estado de mal epiléptico tónico- clónico generalizado numa criança versão original: heinrich...

Estado de mal epiléptico tónico-Estado de mal epiléptico tónico-clónico generalizado numa criançaclónico generalizado numa criança

Versão Original:Versão Original:

Heinrich Werner, MDHeinrich Werner, MDPediatric Critical CarePediatric Critical CareUniversity of Kentucky Children’s University of Kentucky Children’s HospitalHospital

Versão Portuguesa:Versão Portuguesa:

Cláudia Neto, MDCláudia Neto, MDClara Vieira, MDClara Vieira, MDMaria José Oliveira, MDMaria José Oliveira, MDUnidade de Cuidados Intensivos Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H. G. S. AntónioPediátricos e Neonatais – H. G. S. AntónioPorto - PortugalPorto - Portugal

Estado de Mal Epiléptico

ObjectivosObjectivosObjectivosObjectivos O participante irá aumentar a sua/seu:O participante irá aumentar a sua/seu:

Capacidade de definir o estado de mal Capacidade de definir o estado de mal epiléptico usando uma abordagem prática.epiléptico usando uma abordagem prática.

Capacidade de discriminar causas prováveis Capacidade de discriminar causas prováveis para um estado de mal epiléptico na criança.para um estado de mal epiléptico na criança.

Conhecimento dos eventos fisiopatológicos.Conhecimento dos eventos fisiopatológicos. Conhecimento das estratégias terapêuticas Conhecimento das estratégias terapêuticas

para o estado de mal epiléptico na criança.para o estado de mal epiléptico na criança.

O participante irá aumentar a sua/seu:O participante irá aumentar a sua/seu:

Capacidade de definir o estado de mal Capacidade de definir o estado de mal epiléptico usando uma abordagem prática.epiléptico usando uma abordagem prática.

Capacidade de discriminar causas prováveis Capacidade de discriminar causas prováveis para um estado de mal epiléptico na criança.para um estado de mal epiléptico na criança.

Conhecimento dos eventos fisiopatológicos.Conhecimento dos eventos fisiopatológicos. Conhecimento das estratégias terapêuticas Conhecimento das estratégias terapêuticas

para o estado de mal epiléptico na criança.para o estado de mal epiléptico na criança.


O estado de mal epiléptico (EME) apresenta-se O estado de mal epiléptico (EME) apresenta-se de de múltiplas formasmúltiplas formas, dependendo da etiologia e , dependendo da etiologia e da idade do doente (mioclónica, tónica, subtil, da idade do doente (mioclónica, tónica, subtil, tónico-clónica, ausências, parcial complexa,..)tónico-clónica, ausências, parcial complexa,..)

Generalizada, tónico-clónica é a forma mais Generalizada, tónico-clónica é a forma mais comum de EMEcomum de EME

A presente apresentação refere-se a estado de A presente apresentação refere-se a estado de mal epiléptico tónico-clónico generalizadomal epiléptico tónico-clónico generalizado (EME TCG).(EME TCG).

O estado de mal epiléptico (EME) apresenta-se O estado de mal epiléptico (EME) apresenta-se de de múltiplas formasmúltiplas formas, dependendo da etiologia e , dependendo da etiologia e da idade do doente (mioclónica, tónica, subtil, da idade do doente (mioclónica, tónica, subtil, tónico-clónica, ausências, parcial complexa,..)tónico-clónica, ausências, parcial complexa,..)

Generalizada, tónico-clónica é a forma mais Generalizada, tónico-clónica é a forma mais comum de EMEcomum de EME

A presente apresentação refere-se a estado de A presente apresentação refere-se a estado de mal epiléptico tónico-clónico generalizadomal epiléptico tónico-clónico generalizado (EME TCG).(EME TCG).


DefiniçãoDefiniçãoDefiniçãoDefinição

Livros de texto convencionais definem o estado Livros de texto convencionais definem o estado de mal epiléptico como:de mal epiléptico como: Convulsão única com duração superior a 30 Convulsão única com duração superior a 30

minutosminutos

Várias convulsões num intervalo de 30 minutos Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem recuperação completa de consciênciasem recuperação completa de consciência

Livros de texto convencionais definem o estado Livros de texto convencionais definem o estado de mal epiléptico como:de mal epiléptico como: Convulsão única com duração superior a 30 Convulsão única com duração superior a 30

minutosminutos

Várias convulsões num intervalo de 30 minutos Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem recuperação completa de consciênciasem recuperação completa de consciência


Porquê 30 minutos ?Porquê 30 minutos ?Porquê 30 minutos ?Porquê 30 minutos ?

Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que …. que ….

…….a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 .a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da respiração e da circulaçãomanutenção da respiração e da circulação

Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.

Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que …. que ….

…….a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 .a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da respiração e da circulaçãomanutenção da respiração e da circulação

Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.


Mais prático: definição mecanicistaMais prático: definição mecanicistaMais prático: definição mecanicistaMais prático: definição mecanicista

EME TCG é uma condição que provavelmente EME TCG é uma condição que provavelmente não vai terminar rapidamente e/ou não vai terminar rapidamente e/ou espontaneamente.espontaneamente.

EME TCG é uma condição que requer uma EME TCG é uma condição que requer uma intervenção imediataintervenção imediata

Lowenstein DH. Epilepsia 1999Lowenstein DH. Epilepsia 1999

EME TCG é uma condição que provavelmente EME TCG é uma condição que provavelmente não vai terminar rapidamente e/ou não vai terminar rapidamente e/ou espontaneamente.espontaneamente.

EME TCG é uma condição que requer uma EME TCG é uma condição que requer uma intervenção imediataintervenção imediata

Lowenstein DH. Epilepsia 1999Lowenstein DH. Epilepsia 1999


Quanto mais longo for o EMEQuanto mais longo for o EME,,

Menor é a probabilidade de cessação espontâneaMenor é a probabilidade de cessação espontâneaMais difícil é de controlarMais difícil é de controlarMaior é o risco de morbilidade e mortalidadeMaior é o risco de morbilidade e mortalidade

Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6

The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.

Quanto mais longo for o EMEQuanto mais longo for o EME,,

Menor é a probabilidade de cessação espontâneaMenor é a probabilidade de cessação espontâneaMais difícil é de controlarMais difícil é de controlarMaior é o risco de morbilidade e mortalidadeMaior é o risco de morbilidade e mortalidade

Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6

The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.


Duração típica de uma convulsãoDuração típica de uma convulsãoDuração típica de uma convulsãoDuração típica de uma convulsão

Crianças > 5 anosCrianças > 5 anosTipicamente uma convulsão tónico-clónica Tipicamente uma convulsão tónico-clónica

generalizada demora < 5 minutosgeneralizada demora < 5 minutos

Lactentes e crianças < 5 anosLactentes e crianças < 5 anosPoucos dados. O tempo sugerido para uma convulsão Poucos dados. O tempo sugerido para uma convulsão

tónico-clónica típica < 10-15 minutos.tónico-clónica típica < 10-15 minutos.

Reviewed in: Lowenstein DH. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia Reviewed in: Lowenstein DH. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.1999;40(1):120-2.

Crianças > 5 anosCrianças > 5 anosTipicamente uma convulsão tónico-clónica Tipicamente uma convulsão tónico-clónica

generalizada demora < 5 minutosgeneralizada demora < 5 minutos

Lactentes e crianças < 5 anosLactentes e crianças < 5 anosPoucos dados. O tempo sugerido para uma convulsão Poucos dados. O tempo sugerido para uma convulsão

tónico-clónica típica < 10-15 minutos.tónico-clónica típica < 10-15 minutos.

Reviewed in: Lowenstein DH. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia Reviewed in: Lowenstein DH. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.1999;40(1):120-2.


Definição revistaDefinição revistaDefinição revistaDefinição revistaO O estado de mal epilépticoestado de mal epiléptico generalizado nas generalizado nas

crianças maiores (>5 anos) refere-se a crianças maiores (>5 anos) refere-se a > 5 minutos > 5 minutos de convulsão contínuade convulsão contínua ou ≥ 2 convulsões breves ou ≥ 2 convulsões breves com recuperação incompleta da consciênciacom recuperação incompleta da consciência

Os doentes com actividade convulsiva Os doentes com actividade convulsiva generalizada à chegada ao serviço de urgência são generalizada à chegada ao serviço de urgência são tratados imediatamente independente da duração tratados imediatamente independente da duração préviapréviaLowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.Epilepsia 1999;40(1):120-2.

O O estado de mal epilépticoestado de mal epiléptico generalizado nas generalizado nas crianças maiores (>5 anos) refere-se a crianças maiores (>5 anos) refere-se a > 5 minutos > 5 minutos de convulsão contínuade convulsão contínua ou ≥ 2 convulsões breves ou ≥ 2 convulsões breves com recuperação incompleta da consciênciacom recuperação incompleta da consciência

Os doentes com actividade convulsiva Os doentes com actividade convulsiva generalizada à chegada ao serviço de urgência são generalizada à chegada ao serviço de urgência são tratados imediatamente independente da duração tratados imediatamente independente da duração préviapréviaLowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.Epilepsia 1999;40(1):120-2.


CausasCausasCausasCausasFebre Febre Alteração de medicaçãoAlteração de medicaçãoDesconhecida Desconhecida Metabólica Metabólica Congénita Congénita Anóxica Anóxica Outras( Outras( traumatismo, vascular,traumatismo, vascular, Infecções, tumor, drogas)Infecções, tumor, drogas)

Febre Febre Alteração de medicaçãoAlteração de medicaçãoDesconhecida Desconhecida Metabólica Metabólica Congénita Congénita Anóxica Anóxica Outras( Outras( traumatismo, vascular,traumatismo, vascular, Infecções, tumor, drogas)Infecções, tumor, drogas)

36%36%

20%20%

9%9%

8%8%

7%7%

5%5%

15%15%

36%36%

20%20%

9%9%

8%8%

7%7%

5%5%

15%15%

DeLorenzo RJ. Epilepsia 1992;33 Suppl 4:S15-25DeLorenzo RJ. Epilepsia 1992;33 Suppl 4:S15-25


Drogas que podem causar convulsõesDrogas que podem causar convulsõesDrogas que podem causar convulsõesDrogas que podem causar convulsões

AntibióticossAntibióticoss PenicilinasPenicilinas IsoniazidaIsoniazida MetronidazolMetronidazol

Anestésicos, narcóticosAnestésicos, narcóticos Halotano, enfluraneHalotano, enflurane Cocaína, fentanilCocaína, fentanil KetaminaKetamina

AntibióticossAntibióticoss PenicilinasPenicilinas IsoniazidaIsoniazida MetronidazolMetronidazol

Anestésicos, narcóticosAnestésicos, narcóticos Halotano, enfluraneHalotano, enflurane Cocaína, fentanilCocaína, fentanil KetaminaKetamina

PsicofármacosPsicofármacos AntihistamínicosAntihistamínicos AntidepressivosAntidepressivos AntipsicóticosAntipsicóticos FenciclidinaFenciclidina Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos

PsicofármacosPsicofármacos AntihistamínicosAntihistamínicos AntidepressivosAntidepressivos AntipsicóticosAntipsicóticos FenciclidinaFenciclidina Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos


MortalidadeMortalidadeMortalidadeMortalidade

AdultosAdultosCriançasCrianças

AdultosAdultosCriançasCrianças

15 to 22%15 to 22%

3 to 15%3 to 15%

15 to 22%15 to 22%

3 to 15%3 to 15%

Reviewed in: Fountain NB. Epilepsia 2000;41 Suppl 2:S23-30Reviewed in: Fountain NB. Epilepsia 2000;41 Suppl 2:S23-30Reviewed in: Fountain NB. Epilepsia 2000;41 Suppl 2:S23-30Reviewed in: Fountain NB. Epilepsia 2000;41 Suppl 2:S23-30


MortalidadeMortalidadeMortalidadeMortalidade

O principal determinante da mortalidade e O principal determinante da mortalidade e morbilidade do EME nas crianças é a sua etiologia.morbilidade do EME nas crianças é a sua etiologia.

A maior mortalidade e maior risco de défices A maior mortalidade e maior risco de défices neurológicos ocorrem quando o EME é causado por neurológicos ocorrem quando o EME é causado por condições neurológicas agudas (infecção, condições neurológicas agudas (infecção, traumatismo, AVC).traumatismo, AVC).

O principal determinante da mortalidade e O principal determinante da mortalidade e morbilidade do EME nas crianças é a sua etiologia.morbilidade do EME nas crianças é a sua etiologia.

A maior mortalidade e maior risco de défices A maior mortalidade e maior risco de défices neurológicos ocorrem quando o EME é causado por neurológicos ocorrem quando o EME é causado por condições neurológicas agudas (infecção, condições neurológicas agudas (infecção, traumatismo, AVC).traumatismo, AVC).

Mitchell WG. J Child Neurol 2002;17 Suppl 1:S36-43.Mitchell WG. J Child Neurol 2002;17 Suppl 1:S36-43.


Convulsões prolongadasConvulsões prolongadasConvulsões prolongadasConvulsões prolongadas

Duração da ConvulsãoDuração da Convulsão

Alterações Alterações sistémicassistémicaspotencialmente potencialmente fataisfatais

MorteMorteAlterações Alterações sistémicassistémicastemporáriastemporárias


RespiratórioRespiratórioRespiratórioRespiratório

Hipoxia e hipercapniaHipoxia e hipercapnia VentilaçãoVentilação

• (rigidez torácica devido ao espasmo (rigidez torácica devido ao espasmo muscular)muscular)

HipermetabolismoHipermetabolismo• (( consumo O consumo O22, , produção CO produção CO22))

Dificuldade de eliminar secreçõesDificuldade de eliminar secreções Edema pulmonar neurogénico?

Hipoxia e hipercapniaHipoxia e hipercapnia VentilaçãoVentilação

• (rigidez torácica devido ao espasmo (rigidez torácica devido ao espasmo muscular)muscular)

HipermetabolismoHipermetabolismo• (( consumo O consumo O22, , produção CO produção CO22))

Dificuldade de eliminar secreçõesDificuldade de eliminar secreções Edema pulmonar neurogénico?


HipoxiaHipoxiaHipoxiaHipoxia

Hipoxia/anóxia aumentam marcadamente Hipoxia/anóxia aumentam marcadamente (triplo?) o risco de mortalidade no EME(triplo?) o risco de mortalidade no EME

Convulsões (sem hipoxia) são muito menos Convulsões (sem hipoxia) são muito menos perigosas que as convulsões que cursam com perigosas que as convulsões que cursam com hipoxiahipoxia

Towne AR. Epilepsia 1994;35(1):27-34Towne AR. Epilepsia 1994;35(1):27-34

Hipoxia/anóxia aumentam marcadamente Hipoxia/anóxia aumentam marcadamente (triplo?) o risco de mortalidade no EME(triplo?) o risco de mortalidade no EME

Convulsões (sem hipoxia) são muito menos Convulsões (sem hipoxia) são muito menos perigosas que as convulsões que cursam com perigosas que as convulsões que cursam com hipoxiahipoxia

Towne AR. Epilepsia 1994;35(1):27-34Towne AR. Epilepsia 1994;35(1):27-34


Edema pulmonar neurogénicoEdema pulmonar neurogénicoEdema pulmonar neurogénicoEdema pulmonar neurogénicoComplicação rara nas Complicação rara nas

crianças com EMEcrianças com EMENormalmente ocorre Normalmente ocorre

como uma consequência como uma consequência de aumento marcado da de aumento marcado da pressão vascular pressão vascular pulmonar durante o pulmonar durante o EMEEME

Complicação rara nas Complicação rara nas crianças com EMEcrianças com EME

Normalmente ocorre Normalmente ocorre como uma consequência como uma consequência de aumento marcado da de aumento marcado da pressão vascular pressão vascular pulmonar durante o pulmonar durante o EMEEME

Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires pulmonary vascular pressure increases. Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires pulmonary vascular pressure increases. Epilepsia 1996;37(5):428-32Epilepsia 1996;37(5):428-32Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires pulmonary vascular pressure increases. Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires pulmonary vascular pressure increases. Epilepsia 1996;37(5):428-32Epilepsia 1996;37(5):428-32


AcidoseAcidoseAcidoseAcidose

RespiratóriaRespiratóriaLácticaLáctica

Oxigenação tecidular diminuída Oxigenação tecidular diminuída Gasto de energia aumentadoGasto de energia aumentado

RespiratóriaRespiratóriaLácticaLáctica

Oxigenação tecidular diminuída Oxigenação tecidular diminuída Gasto de energia aumentadoGasto de energia aumentado


HemodinâmicaHemodinâmicaHemodinâmicaHemodinâmicaHiperestimulação Hiperestimulação

simpáticasimpática Libertação autonómica Libertação autonómica

massiva de catecolaminasmassiva de catecolaminas HipertensãoHipertensão TaquicardiaTaquicardia Aumento PVCAumento PVC

Hiperestimulação Hiperestimulação simpáticasimpática Libertação autonómica Libertação autonómica

massiva de catecolaminasmassiva de catecolaminas HipertensãoHipertensão TaquicardiaTaquicardia Aumento PVCAumento PVC

ExaustãoExaustão HipotensãoHipotensão HipoperfusãoHipoperfusão

ExaustãoExaustão HipotensãoHipotensão HipoperfusãoHipoperfusão

0 min0 min 60 min60 min


Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades cerebrais de O2cerebrais de O2

Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades cerebrais de O2cerebrais de O2

PressãoPressão arterial arterial

FluxoFluxo sanguíneosanguíneo

NecessidadesNecessidades de de OO22

Duração da convulsão

Hiperdinâmico Exaustão

Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.

Fase hiperdinâmicaFase hiperdinâmica

Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo

cerebral cobre as cerebral cobre as necessidades de O2necessidades de O2

ExaustãoExaustão Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo

cerebral diminui à cerebral diminui à medida que se instala medida que se instala hipotensãohipotensão

Exaustão dos Exaustão dos mecanismos de auto mecanismos de auto regulaçãoregulação

Inicio da lesão cerebral Inicio da lesão cerebral

Fase hiperdinâmicaFase hiperdinâmica

Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo

cerebral cobre as cerebral cobre as necessidades de O2necessidades de O2

ExaustãoExaustão Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo

cerebral diminui à cerebral diminui à medida que se instala medida que se instala hipotensãohipotensão

Exaustão dos Exaustão dos mecanismos de auto mecanismos de auto regulaçãoregulação



GlicoseGlicoseGlicoseGlicoseG

lico

se

Duração da convulsão

30 min

EMEEME

EMEME + hE + hipoipoxiaxia

Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.

Fase hiperdinâmicaFase hiperdinâmica HiperglicemiaHiperglicemia

Fase exaustãoFase exaustão Desenvolvimento de Desenvolvimento de

hipoglicemiahipoglicemia Hipoglicemia aparece Hipoglicemia aparece

precocemente precocemente na na presença de presença de hipoxiahipoxia


Fase hiperdinâmicaFase hiperdinâmica HiperglicemiaHiperglicemia

Fase exaustãoFase exaustão Desenvolvimento de Desenvolvimento de

hipoglicemiahipoglicemia Hipoglicemia aparece Hipoglicemia aparece

precocemente precocemente na na presença de presença de hipoxiahipoxia



HiperpirexiaHiperpirexiaHiperpirexiaHiperpirexia

Hiperpirexia pode surgir durante estado de Hiperpirexia pode surgir durante estado de mal epiléptico prolongado, podendo agravar o mal epiléptico prolongado, podendo agravar o desequilíbrio entre as necessidades metabólicas desequilíbrio entre as necessidades metabólicas cerebrais e o fornecimento do substrato cerebrais e o fornecimento do substrato energético.energético.

Tratar a hiperpirexia de forma agressiva Tratar a hiperpirexia de forma agressiva Antipiréticos, arrefecimento físicoAntipiréticos, arrefecimento físico Considerar entubação, relaxamento muscular, ventilaçãoConsiderar entubação, relaxamento muscular, ventilação

Hiperpirexia pode surgir durante estado de Hiperpirexia pode surgir durante estado de mal epiléptico prolongado, podendo agravar o mal epiléptico prolongado, podendo agravar o desequilíbrio entre as necessidades metabólicas desequilíbrio entre as necessidades metabólicas cerebrais e o fornecimento do substrato cerebrais e o fornecimento do substrato energético.energético.

Tratar a hiperpirexia de forma agressiva Tratar a hiperpirexia de forma agressiva Antipiréticos, arrefecimento físicoAntipiréticos, arrefecimento físico Considerar entubação, relaxamento muscular, ventilaçãoConsiderar entubação, relaxamento muscular, ventilação


Leucocitose (50% das crianças)Leucocitose (50% das crianças)Pleocitose no LCRPleocitose no LCR (15% das crianças) (15% das crianças) KK++

creatinina cinase creatinina cinase MioglobinúriaMioglobinúria

Leucocitose (50% das crianças)Leucocitose (50% das crianças)Pleocitose no LCRPleocitose no LCR (15% das crianças) (15% das crianças) KK++

creatinina cinase creatinina cinase MioglobinúriaMioglobinúria

Outras alteraçõesOutras alteraçõesOutras alteraçõesOutras alterações


Oxigénio, via aérea, sucção. Evitar hipoxia! Oxigénio, via aérea, sucção. Evitar hipoxia!

Considerar ventilação com autoConsiderar ventilação com auto--insuflador insuflador manualmanual

Considerar entubaçãoConsiderar entubação

Acesso venoso/intra ósseo. Tratar hipotensão, Acesso venoso/intra ósseo. Tratar hipotensão, mas NÃO a hipertensãomas NÃO a hipertensão

Oxigénio, via aérea, sucção. Evitar hipoxia! Oxigénio, via aérea, sucção. Evitar hipoxia!

Considerar ventilação com autoConsiderar ventilação com auto--insuflador insuflador manualmanual

Considerar entubaçãoConsiderar entubação

Acesso venoso/intra ósseo. Tratar hipotensão, Acesso venoso/intra ósseo. Tratar hipotensão, mas NÃO a hipertensãomas NÃO a hipertensão

AAAA

BBBB

CCCC


TratamentoTratamentoTratamentoTratamento

Gasimetria arterial?Gasimetria arterial? Todas as crianças em estado de mal epiléptico desenvolvem Todas as crianças em estado de mal epiléptico desenvolvem

acidose. Geralmente resolve rapidamente com o término do acidose. Geralmente resolve rapidamente com o término do EME.EME.

Entubação Entubação ?? Difícil em crianças a convulsivarDifícil em crianças a convulsivar Inicialmente, parar ou diminuir as convulsões, administrar Inicialmente, parar ou diminuir as convulsões, administrar

O2 e considerar ventilação por auto-insuflador manualO2 e considerar ventilação por auto-insuflador manual Se forem administrados fármacos paralisantes para a Se forem administrados fármacos paralisantes para a

entubação, assumir que o estado de mal epiléptico persisteentubação, assumir que o estado de mal epiléptico persiste

Gasimetria arterial?Gasimetria arterial? Todas as crianças em estado de mal epiléptico desenvolvem Todas as crianças em estado de mal epiléptico desenvolvem

acidose. Geralmente resolve rapidamente com o término do acidose. Geralmente resolve rapidamente com o término do EME.EME.

Entubação Entubação ?? Difícil em crianças a convulsivarDifícil em crianças a convulsivar Inicialmente, parar ou diminuir as convulsões, administrar Inicialmente, parar ou diminuir as convulsões, administrar

O2 e considerar ventilação por auto-insuflador manualO2 e considerar ventilação por auto-insuflador manual Se forem administrados fármacos paralisantes para a Se forem administrados fármacos paralisantes para a

entubação, assumir que o estado de mal epiléptico persisteentubação, assumir que o estado de mal epiléptico persiste


Investigação InicialInvestigação InicialInvestigação InicialInvestigação Inicial

Laboratorial Laboratorial Na, Ca, Mg, PONa, Ca, Mg, PO4 4 , glicose, glicose HemogramaHemograma Função hepática, amóniaFunção hepática, amónia Níveis séricos de Níveis séricos de

anticonvulsivantesanticonvulsivantes ToxicologiaToxicologia

Laboratorial Laboratorial Na, Ca, Mg, PONa, Ca, Mg, PO4 4 , glicose, glicose HemogramaHemograma Função hepática, amóniaFunção hepática, amónia Níveis séricos de Níveis séricos de

anticonvulsivantesanticonvulsivantes ToxicologiaToxicologia


Investigação InicialInvestigação InicialInvestigação InicialInvestigação Inicial

Punção lombarPunção lombar Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o

inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem indicadosindicados

Tomografia axial computorizada cerebralTomografia axial computorizada cerebral Indicado se: convulsões focais, défices focais, focalização no Indicado se: convulsões focais, défices focais, focalização no

EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias sanguíneassanguíneas

Punção lombarPunção lombar Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o

inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem indicadosindicados

Tomografia axial computorizada cerebralTomografia axial computorizada cerebral Indicado se: convulsões focais, défices focais, focalização no Indicado se: convulsões focais, défices focais, focalização no

EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias sanguíneassanguíneas

Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-9.America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-9.



Administrar glicose Administrar glicose (2-4 ml/kg SG25%, lactentes (2-4 ml/kg SG25%, lactentes

5ml/Kg SG10%),5ml/Kg SG10%), excepto em situações de normo excepto em situações de normo ou hiperglicemia. ou hiperglicemia.

Hiperglicemia não representa nenhum efeito Hiperglicemia não representa nenhum efeito negativo no estado de mal epiléptico negativo no estado de mal epiléptico ( desde que se evit( desde que se evitee hiperosmolaridade significativa). hiperosmolaridade significativa).

Administrar glicose Administrar glicose (2-4 ml/kg SG25%, lactentes (2-4 ml/kg SG25%, lactentes

5ml/Kg SG10%),5ml/Kg SG10%), excepto em situações de normo excepto em situações de normo ou hiperglicemia. ou hiperglicemia.

Hiperglicemia não representa nenhum efeito Hiperglicemia não representa nenhum efeito negativo no estado de mal epiléptico negativo no estado de mal epiléptico ( desde que se evit( desde que se evitee hiperosmolaridade significativa). hiperosmolaridade significativa).



Quanto mais se protelar o início da Quanto mais se protelar o início da administração de fármacos anti administração de fármacos anti convulsivantes, mais anticonvulsivantes convulsivantes, mais anticonvulsivantes serão necessários para reverter o estado de serão necessários para reverter o estado de mal epiléptico. mal epiléptico.

Os erros mais comuns prendem-se com a Os erros mais comuns prendem-se com a administração de doses sub-terapêuticasadministração de doses sub-terapêuticas

Quanto mais se protelar o início da Quanto mais se protelar o início da administração de fármacos anti administração de fármacos anti convulsivantes, mais anticonvulsivantes convulsivantes, mais anticonvulsivantes serão necessários para reverter o estado de serão necessários para reverter o estado de mal epiléptico. mal epiléptico.

Os erros mais comuns prendem-se com a Os erros mais comuns prendem-se com a administração de doses sub-terapêuticasadministração de doses sub-terapêuticas


AnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

Acção rápidaAcção rápida

maismais

AcçãoAcção prolongadaprolongada

Acção rápidaAcção rápida

maismais

AcçãoAcção prolongadaprolongada


Anticonvulsivantes- Acção rápidaAnticonvulsivantes- Acção rápida Anticonvulsivantes- Acção rápidaAnticonvulsivantes- Acção rápida

BenzodiazepinasBenzodiazepinas Lorazepam 0,1 mg/kg e.v. em 1-2 minutesLorazepam 0,1 mg/kg e.v. em 1-2 minutes Diazepam 0,2 mg/kg e.v. em 1-2 minutesDiazepam 0,2 mg/kg e.v. em 1-2 minutes

SE SE o estado de mal epiléptico persistir, o estado de mal epiléptico persistir, repetir a cada 5-10 minutosrepetir a cada 5-10 minutos

BenzodiazepinasBenzodiazepinas Lorazepam 0,1 mg/kg e.v. em 1-2 minutesLorazepam 0,1 mg/kg e.v. em 1-2 minutes Diazepam 0,2 mg/kg e.v. em 1-2 minutesDiazepam 0,2 mg/kg e.v. em 1-2 minutes

SE SE o estado de mal epiléptico persistir, o estado de mal epiléptico persistir, repetir a cada 5-10 minutosrepetir a cada 5-10 minutos


BenzodiazepinasBenzodiazepinasBenzodiazepinasBenzodiazepinas

DiazepamDiazepam Muito lipossolMuito lipossolúúvelvel Inicio de acção imediatoInicio de acção imediato Rápida redistribuição Rápida redistribuição Perda rápida da actividade Perda rápida da actividade

anti convulsivanteanti convulsivante Efeitos laterais persistentes: Efeitos laterais persistentes:

• HipotensãoHipotensão

• Depressão respiratóriaDepressão respiratória

DiazepamDiazepam Muito lipossolMuito lipossolúúvelvel Inicio de acção imediatoInicio de acção imediato Rápida redistribuição Rápida redistribuição Perda rápida da actividade Perda rápida da actividade

anti convulsivanteanti convulsivante Efeitos laterais persistentes: Efeitos laterais persistentes:

• HipotensãoHipotensão

• Depressão respiratóriaDepressão respiratória

LorazepamLorazepam Pouco lipossoluvelPouco lipossoluvel Inicio de acção de 2 minutosInicio de acção de 2 minutos Efeito anticonvulsivante Efeito anticonvulsivante

durante 6-12 horas durante 6-12 horas Menor depressão respiratória Menor depressão respiratória

que o diazepamque o diazepam

MidazolamMidazolam Pode ser administrado Pode ser administrado IMIM

LorazepamLorazepam Pouco lipossoluvelPouco lipossoluvel Inicio de acção de 2 minutosInicio de acção de 2 minutos Efeito anticonvulsivante Efeito anticonvulsivante

durante 6-12 horas durante 6-12 horas Menor depressão respiratória Menor depressão respiratória

que o diazepamque o diazepam

MidazolamMidazolam Pode ser administrado Pode ser administrado IMIM


Benzodiazepinas - RectalBenzodiazepinas - RectalBenzodiazepinas - RectalBenzodiazepinas - Rectal

Diazepam rectal Diazepam rectal 0,3 to 0,5 mg/kg gel rectal, tipicamente 0,3 to 0,5 mg/kg gel rectal, tipicamente alcança níveis alcança níveis

anticonvulsivantes em anticonvulsivantes em 5-10 minutes5-10 minutes Solução intravenosa administrada via rectal, tem o Solução intravenosa administrada via rectal, tem o

mesmo efeito anticonvulsivante (com menores custos)mesmo efeito anticonvulsivante (com menores custos) Seigler RS. J Emerg Med1990;8(2):155-9.Seigler RS. J Emerg Med1990;8(2):155-9.

Custos : Custos : • 5 mg diazepam gel rectal 5 mg diazepam gel rectal $ 78.00$ 78.00• 5 mg diazepam e.v. 5 mg diazepam e.v. $ 1.40$ 1.40

Diazepam rectal Diazepam rectal 0,3 to 0,5 mg/kg gel rectal, tipicamente 0,3 to 0,5 mg/kg gel rectal, tipicamente alcança níveis alcança níveis

anticonvulsivantes em anticonvulsivantes em 5-10 minutes5-10 minutes Solução intravenosa administrada via rectal, tem o Solução intravenosa administrada via rectal, tem o

mesmo efeito anticonvulsivante (com menores custos)mesmo efeito anticonvulsivante (com menores custos) Seigler RS. J Emerg Med1990;8(2):155-9.Seigler RS. J Emerg Med1990;8(2):155-9.

Custos : Custos : • 5 mg diazepam gel rectal 5 mg diazepam gel rectal $ 78.00$ 78.00• 5 mg diazepam e.v. 5 mg diazepam e.v. $ 1.40$ 1.40


Benzodiazepinas - IntramuscularBenzodiazepinas - IntramuscularBenzodiazepinas - IntramuscularBenzodiazepinas - Intramuscular

Midazolam intramuscular Midazolam intramuscular 0,2 mg/kg i.m. 0,2 mg/kg i.m. Solução aquosa é rapidamente absorvida, início de efeito Solução aquosa é rapidamente absorvida, início de efeito

anticonvulsivante após 2 minutosanticonvulsivante após 2 minutos

Lorazepam intramuscularLorazepam intramuscular Poderá ser administrado mas devido à sua fraca Poderá ser administrado mas devido à sua fraca

hidrossolubilidade, tem um início de acção mais tardio que o hidrossolubilidade, tem um início de acção mais tardio que o midazolammidazolam

Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care 1997;13(2):92-4.Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care 1997;13(2):92-4.

Towne AR. J Emerg Med 1999;17(2):323-8.Towne AR. J Emerg Med 1999;17(2):323-8.

Midazolam intramuscular Midazolam intramuscular 0,2 mg/kg i.m. 0,2 mg/kg i.m. Solução aquosa é rapidamente absorvida, início de efeito Solução aquosa é rapidamente absorvida, início de efeito

anticonvulsivante após 2 minutosanticonvulsivante após 2 minutos

Lorazepam intramuscularLorazepam intramuscular Poderá ser administrado mas devido à sua fraca Poderá ser administrado mas devido à sua fraca

hidrossolubilidade, tem um início de acção mais tardio que o hidrossolubilidade, tem um início de acção mais tardio que o midazolammidazolam

Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care 1997;13(2):92-4.Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care 1997;13(2):92-4.

Towne AR. J Emerg Med 1999;17(2):323-8.Towne AR. J Emerg Med 1999;17(2):323-8.


Anticonvulsivantes - Acção prolongadaAnticonvulsivantes - Acção prolongadaAnticonvulsivantes - Acção prolongadaAnticonvulsivantes - Acção prolongada

FenitoínaFenitoína 20 mg/kg e.v. em 20 min20 mg/kg e.v. em 20 min

pH 12pH 12

IInfiltração causa lesão nfiltração causa lesão tecidular severatecidular severa

Inicio de acção Inicio de acção 10-30 min10-30 min Pode causar hipotensão, Pode causar hipotensão,

disritmiasdisritmias BaratoBarato

FenitoínaFenitoína 20 mg/kg e.v. em 20 min20 mg/kg e.v. em 20 min

pH 12pH 12

IInfiltração causa lesão nfiltração causa lesão tecidular severatecidular severa

Inicio de acção Inicio de acção 10-30 min10-30 min Pode causar hipotensão, Pode causar hipotensão,

disritmiasdisritmias BaratoBarato

Fosfenitoína Fosfenitoína 20 mg EF/kg e.v. durante 5-7 20 mg EF/kg e.v. durante 5-7

min min EF = EF = equivalente da fenitoínaequivalente da fenitoína

pH 8.6pH 8.6

IInfiltração bem toleradanfiltração bem tolerada Inicio de acçãoInicio de acção 5-10 min 5-10 min Pode causar hipotensãoPode causar hipotensão Caro Caro

Fosfenitoína Fosfenitoína 20 mg EF/kg e.v. durante 5-7 20 mg EF/kg e.v. durante 5-7

min min EF = EF = equivalente da fenitoínaequivalente da fenitoína

pH 8.6pH 8.6

IInfiltração bem toleradanfiltração bem tolerada Inicio de acçãoInicio de acção 5-10 min 5-10 min Pode causar hipotensãoPode causar hipotensão Caro Caro


Na dúvida, dosear a Fenitoína livre!Na dúvida, dosear a Fenitoína livre!Na dúvida, dosear a Fenitoína livre!Na dúvida, dosear a Fenitoína livre!

Fenitoína tem grande afinidade para a ligação ás Fenitoína tem grande afinidade para a ligação ás proteínas proteínas (> 90%, varia com a concentração das proteínas séricas)(> 90%, varia com a concentração das proteínas séricas)

Fenitoína livre = Fenitoína activaFenitoína livre = Fenitoína activa(efeitos anticonvulsantes e tóxico)(efeitos anticonvulsantes e tóxico)

Maior risco de toxicidade com hipoalbuminemia Maior risco de toxicidade com hipoalbuminemia (geralmente se < 2 g/dL)(geralmente se < 2 g/dL)

Níveis terapêuticosNíveis terapêuticos FenitoFenitoíínana Total Total : 10 - 20 mcg/ml : 10 - 20 mcg/ml FenitoFenitoíínana Livre Livre: 0: 0,,8 – 18 – 1,,6 mcg/ml6 mcg/ml

Fenitoína tem grande afinidade para a ligação ás Fenitoína tem grande afinidade para a ligação ás proteínas proteínas (> 90%, varia com a concentração das proteínas séricas)(> 90%, varia com a concentração das proteínas séricas)

Fenitoína livre = Fenitoína activaFenitoína livre = Fenitoína activa(efeitos anticonvulsantes e tóxico)(efeitos anticonvulsantes e tóxico)

Maior risco de toxicidade com hipoalbuminemia Maior risco de toxicidade com hipoalbuminemia (geralmente se < 2 g/dL)(geralmente se < 2 g/dL)

Níveis terapêuticosNíveis terapêuticos FenitoFenitoíínana Total Total : 10 - 20 mcg/ml : 10 - 20 mcg/ml FenitoFenitoíínana Livre Livre: 0: 0,,8 – 18 – 1,,6 mcg/ml6 mcg/ml


Anticonvulsivantes - Anticonvulsivantes - Longa AcçãoLonga AcçãoAnticonvulsivantes - Anticonvulsivantes - Longa AcçãoLonga Acção

FenobarbitalFenobarbital 20 mg/kg e.v. em 10 - 15 min20 mg/kg e.v. em 10 - 15 min Início de acçãoInício de acção: 15-30 min: 15-30 min Pode causar hipotensão, depressão respiratória Pode causar hipotensão, depressão respiratória

FenobarbitalFenobarbital 20 mg/kg e.v. em 10 - 15 min20 mg/kg e.v. em 10 - 15 min Início de acçãoInício de acção: 15-30 min: 15-30 min Pode causar hipotensão, depressão respiratória Pode causar hipotensão, depressão respiratória


Escolha Inicial de Anticonvulsivantes – Escolha Inicial de Anticonvulsivantes – Longa Acção no EMELonga Acção no EME

Escolha Inicial de Anticonvulsivantes – Escolha Inicial de Anticonvulsivantes – Longa Acção no EMELonga Acção no EME

O doente é um lactente ?O doente é um lactente ?Já foi administrada Fenitoína ao doente?Já foi administrada Fenitoína ao doente?O doente é um lactente ?O doente é um lactente ?Já foi administrada Fenitoína ao doente?Já foi administrada Fenitoína ao doente?

SimSimNãoNão

Existe um risco elevado de extravasamento ?Existe um risco elevado de extravasamento ? (veia pequena, dificuldade no acesso, etc)(veia pequena, dificuldade no acesso, etc)

FenobarbitalFenobarbital

YesYesNoNo

FenitoínaFenitoína FosfenitoínaFosfenitoína


Se EME persiste:Se EME persiste:Se EME persiste:Se EME persiste:Perfusão de Perfusão de PropofolPropofol 5 -10 mg/kg/hora depois de 5 -10 mg/kg/hora depois de

bólus de 2mg/kgbólus de 2mg/kg Perfusão de Perfusão de MidazolamMidazolam 1-10 mcg/kg/min após 1-10 mcg/kg/min após

bólus de 0,15mg/kg bólus de 0,15mg/kg Perfusão de Perfusão de PentobarbitalPentobarbital 1 - 3 mg/kg/h após 1 - 3 mg/kg/h após

bólus de 10mg/kgbólus de 10mg/kgParaldeído: o seu uso deixou de ser permitido no Paraldeído: o seu uso deixou de ser permitido no

Homem.Homem.Isoflurano Isoflurano

Perfusão de Perfusão de PropofolPropofol 5 -10 mg/kg/hora depois de 5 -10 mg/kg/hora depois de bólus de 2mg/kgbólus de 2mg/kg

Perfusão de Perfusão de MidazolamMidazolam 1-10 mcg/kg/min após 1-10 mcg/kg/min após bólus de 0,15mg/kg bólus de 0,15mg/kg

Perfusão de Perfusão de PentobarbitalPentobarbital 1 - 3 mg/kg/h após 1 - 3 mg/kg/h após bólus de 10mg/kgbólus de 10mg/kg

Paraldeído: o seu uso deixou de ser permitido no Paraldeído: o seu uso deixou de ser permitido no Homem.Homem.

Isoflurano Isoflurano


Estado de mal Epilético não convulsivoEstado de mal Epilético não convulsivoEstado de mal Epilético não convulsivoEstado de mal Epilético não convulsivo

Como se pode afirmar que o doente deixou de Como se pode afirmar que o doente deixou de ter convulsões?ter convulsões?

Como se pode afirmar que o doente deixou de Como se pode afirmar que o doente deixou de ter convulsões?ter convulsões?



Sinais Neurológicos pós término do EME são Sinais Neurológicos pós término do EME são comuns:comuns: Alterações pupilares Alterações pupilares Tónus anormal Tónus anormal Reflexo de Babinski anormalReflexo de Babinski anormal Postura Postura ClónusClónus Pode ser assimétrica Pode ser assimétrica

Sinais Neurológicos pós término do EME são Sinais Neurológicos pós término do EME são comuns:comuns: Alterações pupilares Alterações pupilares Tónus anormal Tónus anormal Reflexo de Babinski anormalReflexo de Babinski anormal Postura Postura ClónusClónus Pode ser assimétrica Pode ser assimétrica



Até 20% das crianças com EME têm um EME Até 20% das crianças com EME têm um EME não convulsivo após EME tónico-clóniconão convulsivo após EME tónico-clónico

Particularmente comum nos lactentes < 2 Particularmente comum nos lactentes < 2 mesesmeses

Até 20% das crianças com EME têm um EME Até 20% das crianças com EME têm um EME não convulsivo após EME tónico-clóniconão convulsivo após EME tónico-clónico

Particularmente comum nos lactentes < 2 Particularmente comum nos lactentes < 2 mesesmeses

Mitchell WG. J Child Neurol 2002;17 Suppl 1:S36-43.Mitchell WG. J Child Neurol 2002;17 Suppl 1:S36-43.


EME não convulsivo ?EME não convulsivo ?EME não convulsivo ?EME não convulsivo ?

Se a criança não responde aos estímulos Se a criança não responde aos estímulos dolorosos após 20-30 min do término do EME dolorosos após 20-30 min do término do EME tónico-clónico, suspeitar de EME não tónico-clónico, suspeitar de EME não convulsivo convulsivo EEG urgenteEEG urgente

Se a criança não responde aos estímulos Se a criança não responde aos estímulos dolorosos após 20-30 min do término do EME dolorosos após 20-30 min do término do EME tónico-clónico, suspeitar de EME não tónico-clónico, suspeitar de EME não convulsivo convulsivo EEG urgenteEEG urgente


Caso Clínico (1a)Caso Clínico (1a)Caso Clínico (1a)Caso Clínico (1a)

Um rapaz de 2 anos chega ao SU, via Um rapaz de 2 anos chega ao SU, via ambulância, a convulsivar. Os pais chamaram ambulância, a convulsivar. Os pais chamaram o 112, quando chegaram encontraram-no com o 112, quando chegaram encontraram-no com uma convulsão tónico-clónica generalizada. uma convulsão tónico-clónica generalizada.

Nenhuma droga foi administrada Nenhuma droga foi administrada Quais são as prioridades?

Um rapaz de 2 anos chega ao SU, via Um rapaz de 2 anos chega ao SU, via ambulância, a convulsivar. Os pais chamaram ambulância, a convulsivar. Os pais chamaram o 112, quando chegaram encontraram-no com o 112, quando chegaram encontraram-no com uma convulsão tónico-clónica generalizada. uma convulsão tónico-clónica generalizada.

Nenhuma droga foi administrada Nenhuma droga foi administrada Quais são as prioridades?


Caso Clínico (1b)Caso Clínico (1b)Caso Clínico (1b)Caso Clínico (1b)

A,B,C. Parar a convulsão. A,B,C. Parar a convulsão. Com O2 suplementar, o sinal de saturação é Com O2 suplementar, o sinal de saturação é

intermitente, mas lê-se 100% quando o traçado intermitente, mas lê-se 100% quando o traçado pletismográfico é aceitável. Os lábios estão corados. A pletismográfico é aceitável. Os lábios estão corados. A criança está a respirar com posicriança está a respirar com posicionamento correcto cionamento correcto dada cabeça apropriada e protusão mandibular. cabeça apropriada e protusão mandibular.

FC 145 cpm; TA 130/85mmHFC 145 cpm; TA 130/85mmHggSem sucesso no acesso EV, as tentativas prolongam-se Sem sucesso no acesso EV, as tentativas prolongam-se

por mais 5 min. A actividade convulsiva continua.por mais 5 min. A actividade convulsiva continua.

A seguir?A seguir?

A,B,C. Parar a convulsão. A,B,C. Parar a convulsão. Com O2 suplementar, o sinal de saturação é Com O2 suplementar, o sinal de saturação é

intermitente, mas lê-se 100% quando o traçado intermitente, mas lê-se 100% quando o traçado pletismográfico é aceitável. Os lábios estão corados. A pletismográfico é aceitável. Os lábios estão corados. A criança está a respirar com posicriança está a respirar com posicionamento correcto cionamento correcto dada cabeça apropriada e protusão mandibular. cabeça apropriada e protusão mandibular.

FC 145 cpm; TA 130/85mmHFC 145 cpm; TA 130/85mmHggSem sucesso no acesso EV, as tentativas prolongam-se Sem sucesso no acesso EV, as tentativas prolongam-se

por mais 5 min. A actividade convulsiva continua.por mais 5 min. A actividade convulsiva continua.

A seguir?A seguir?


Caso Clínico (1Caso Clínico (1cc))Caso Clínico (1Caso Clínico (1cc))

Uso de via alternativa para uma dose inicial de Uso de via alternativa para uma dose inicial de Benzodiazepinas (BZD)Benzodiazepinas (BZD)

Poucos minutos após 7,5mg de Midazolam IM, Poucos minutos após 7,5mg de Midazolam IM, as convulsões paramas convulsões param;; mas recomeçam mas recomeçam novamente. novamente. HouveHouve tempo suficiente para uma tempo suficiente para uma das melhores enfermeiras inserir um cateter de das melhores enfermeiras inserir um cateter de 2424GG EV na mão do doente. EV na mão do doente.

Os sinais vitais não se alteraram.Os sinais vitais não se alteraram.Toda a gente olhou para si para novas ordens!Toda a gente olhou para si para novas ordens!

Uso de via alternativa para uma dose inicial de Uso de via alternativa para uma dose inicial de Benzodiazepinas (BZD)Benzodiazepinas (BZD)

Poucos minutos após 7,5mg de Midazolam IM, Poucos minutos após 7,5mg de Midazolam IM, as convulsões paramas convulsões param;; mas recomeçam mas recomeçam novamente. novamente. HouveHouve tempo suficiente para uma tempo suficiente para uma das melhores enfermeiras inserir um cateter de das melhores enfermeiras inserir um cateter de 2424GG EV na mão do doente. EV na mão do doente.

Os sinais vitais não se alteraram.Os sinais vitais não se alteraram.Toda a gente olhou para si para novas ordens!Toda a gente olhou para si para novas ordens!


Caso Clínico (1Caso Clínico (1dd))Caso Clínico (1Caso Clínico (1dd)) Após 2 doses de Lorazepam e início de 20mg/Kg de Após 2 doses de Lorazepam e início de 20mg/Kg de

Fosfenitoína, a criança parou de convulsivar.Fosfenitoína, a criança parou de convulsivar.Ele encontra-se arreactivo. FR 12cpmin; SatO2 Ele encontra-se arreactivo. FR 12cpmin; SatO2

100%; FC 115/min, TA 105/60mmHg.100%; FC 115/min, TA 105/60mmHg.Gasimetria arterial (enviada pelo Enfermeiro e que tu Gasimetria arterial (enviada pelo Enfermeiro e que tu

não solicitaste):não solicitaste): pH 7,02 pCO2 76 pO2 95 BE – 8. pH 7,02 pCO2 76 pO2 95 BE – 8.O que fazer? Entubar (estado mental, pCO2)? O que fazer? Entubar (estado mental, pCO2)?

Administrar bicarbonato? Repetir a gasimetria?Administrar bicarbonato? Repetir a gasimetria?

Após 2 doses de Lorazepam e início de 20mg/Kg de Após 2 doses de Lorazepam e início de 20mg/Kg de Fosfenitoína, a criança parou de convulsivar.Fosfenitoína, a criança parou de convulsivar.

Ele encontra-se arreactivo. FR 12cpmin; SatO2 Ele encontra-se arreactivo. FR 12cpmin; SatO2 100%; FC 115/min, TA 105/60mmHg.100%; FC 115/min, TA 105/60mmHg.

Gasimetria arterial (enviada pelo Enfermeiro e que tu Gasimetria arterial (enviada pelo Enfermeiro e que tu não solicitaste):não solicitaste): pH 7,02 pCO2 76 pO2 95 BE – 8. pH 7,02 pCO2 76 pO2 95 BE – 8.

O que fazer? Entubar (estado mental, pCO2)? O que fazer? Entubar (estado mental, pCO2)? Administrar bicarbonato? Repetir a gasimetria?Administrar bicarbonato? Repetir a gasimetria?


Caso Clínico (1Caso Clínico (1ee))Caso Clínico (1Caso Clínico (1ee))Acidose respiratória + Acidose metabólica é de Acidose respiratória + Acidose metabólica é de

esperar durante EME. Isso não indica a necessidade esperar durante EME. Isso não indica a necessidade de entubação ou a administração de bicarbonato. de entubação ou a administração de bicarbonato.

Desde que o doente esteja bem oxigenado, pode-se Desde que o doente esteja bem oxigenado, pode-se aguardar pela resolução do estado pós-ictal, sem aguardar pela resolução do estado pós-ictal, sem necessidade de nova gasimetria.necessidade de nova gasimetria.

Se o doente permanecer arreactivo após 30min do Se o doente permanecer arreactivo após 30min do término do EME tónico-clónico generalizado término do EME tónico-clónico generalizado (CTCG), suspeitar de um EME não convulsivo. (CTCG), suspeitar de um EME não convulsivo.

Acidose respiratória + Acidose metabólica é de Acidose respiratória + Acidose metabólica é de esperar durante EME. Isso não indica a necessidade esperar durante EME. Isso não indica a necessidade de entubação ou a administração de bicarbonato. de entubação ou a administração de bicarbonato.

Desde que o doente esteja bem oxigenado, pode-se Desde que o doente esteja bem oxigenado, pode-se aguardar pela resolução do estado pós-ictal, sem aguardar pela resolução do estado pós-ictal, sem necessidade de nova gasimetria.necessidade de nova gasimetria.

Se o doente permanecer arreactivo após 30min do Se o doente permanecer arreactivo após 30min do término do EME tónico-clónico generalizado término do EME tónico-clónico generalizado (CTCG), suspeitar de um EME não convulsivo. (CTCG), suspeitar de um EME não convulsivo.


Caso Clínico (Caso Clínico (2a2a))Caso Clínico (Caso Clínico (2a2a))

Lactente de 3 meses com uma história de vómitos e Lactente de 3 meses com uma história de vómitos e diarreia desde há 4 dias. Os pais tentaram mantê-lo diarreia desde há 4 dias. Os pais tentaram mantê-lo hidratado com uma fórmula diluída, soda e água de hidratado com uma fórmula diluída, soda e água de

arroz.arroz. Esteve letárgico todo o dia, depois começou a Esteve letárgico todo o dia, depois começou a

convulsivar. convulsivar. Chegou ao SU em CTCG.Chegou ao SU em CTCG.Quais são as tuas atitudes iniciais?Quais são as tuas atitudes iniciais?Causa possível? Causa possível?

Lactente de 3 meses com uma história de vómitos e Lactente de 3 meses com uma história de vómitos e diarreia desde há 4 dias. Os pais tentaram mantê-lo diarreia desde há 4 dias. Os pais tentaram mantê-lo hidratado com uma fórmula diluída, soda e água de hidratado com uma fórmula diluída, soda e água de

arroz.arroz. Esteve letárgico todo o dia, depois começou a Esteve letárgico todo o dia, depois começou a

convulsivar. convulsivar. Chegou ao SU em CTCG.Chegou ao SU em CTCG.Quais são as tuas atitudes iniciais?Quais são as tuas atitudes iniciais?Causa possível? Causa possível?


Caso Clínico (Caso Clínico (2b2b))Caso Clínico (Caso Clínico (2b2b))

Meningoencefalite? Sépsis? Distúrbio electrolítico?Meningoencefalite? Sépsis? Distúrbio electrolítico? Após dar O2 por máscara de alto débito, aspirado as Após dar O2 por máscara de alto débito, aspirado as

secreções e posicionar a cabeça em ligeira secreções e posicionar a cabeça em ligeira hiperextensão com protusão mandibular, a saturação hiperextensão com protusão mandibular, a saturação de O2 atinge cerca de 60% e a criança está cianosada. de O2 atinge cerca de 60% e a criança está cianosada. Ainda está a convulsivar, não se vê expansibilidade Ainda está a convulsivar, não se vê expansibilidade torácica e não se ouve nenhuma entrada de ar. torácica e não se ouve nenhuma entrada de ar.

Qual é o teu plano de acção? Qual é o teu plano de acção?

Meningoencefalite? Sépsis? Distúrbio electrolítico?Meningoencefalite? Sépsis? Distúrbio electrolítico? Após dar O2 por máscara de alto débito, aspirado as Após dar O2 por máscara de alto débito, aspirado as

secreções e posicionar a cabeça em ligeira secreções e posicionar a cabeça em ligeira hiperextensão com protusão mandibular, a saturação hiperextensão com protusão mandibular, a saturação de O2 atinge cerca de 60% e a criança está cianosada. de O2 atinge cerca de 60% e a criança está cianosada. Ainda está a convulsivar, não se vê expansibilidade Ainda está a convulsivar, não se vê expansibilidade torácica e não se ouve nenhuma entrada de ar. torácica e não se ouve nenhuma entrada de ar.

Qual é o teu plano de acção? Qual é o teu plano de acção?


Caso Clínico (Caso Clínico (2c2c))Caso Clínico (Caso Clínico (2c2c)) A saturação melhora para 85% ventilando com auto-A saturação melhora para 85% ventilando com auto-

insuflador com máscara o doente parece menos cianosado insuflador com máscara o doente parece menos cianosado

mas não rosado. Mantém actividade convulsiva continua.mas não rosado. Mantém actividade convulsiva continua. Por tua ordem a 1º dose de lorazepam está a ser Por tua ordem a 1º dose de lorazepam está a ser

administrada ev mas o doente continua a convulsivar e está administrada ev mas o doente continua a convulsivar e está

cianótico.cianótico. Seguidamente dás Rocurónio 1mg/kg Ev rápido e entubas a Seguidamente dás Rocurónio 1mg/kg Ev rápido e entubas a

criança. Agora está ventilado, rosado e sem convulsõescriança. Agora está ventilado, rosado e sem convulsões Bom trabalho!!! Alguma coisa mais a fazer? Que

informação estás tu avidamente à espera?

A saturação melhora para 85% ventilando com auto-A saturação melhora para 85% ventilando com auto-insuflador com máscara o doente parece menos cianosado insuflador com máscara o doente parece menos cianosado

mas não rosado. Mantém actividade convulsiva continua.mas não rosado. Mantém actividade convulsiva continua. Por tua ordem a 1º dose de lorazepam está a ser Por tua ordem a 1º dose de lorazepam está a ser

administrada ev mas o doente continua a convulsivar e está administrada ev mas o doente continua a convulsivar e está

cianótico.cianótico. Seguidamente dás Rocurónio 1mg/kg Ev rápido e entubas a Seguidamente dás Rocurónio 1mg/kg Ev rápido e entubas a

criança. Agora está ventilado, rosado e sem convulsõescriança. Agora está ventilado, rosado e sem convulsões Bom trabalho!!! Alguma coisa mais a fazer? Que

informação estás tu avidamente à espera?


Caso Clínico (Caso Clínico (2d2d))Caso Clínico (Caso Clínico (2d2d))

Tens que assumir que mantém convulsões Tens que assumir que mantém convulsões eléctricas. Como está o sódio?eléctricas. Como está o sódio?

Glicose – 180mg/dl. Na+ - 118 mEq/LGlicose – 180mg/dl. Na+ - 118 mEq/LO bloqueio neuromuscular está quase a acabar, O bloqueio neuromuscular está quase a acabar,

mas ainda existe actividade convulsiva mas ainda existe actividade convulsiva

E agora?E agora?

Tens que assumir que mantém convulsões Tens que assumir que mantém convulsões eléctricas. Como está o sódio?eléctricas. Como está o sódio?

Glicose – 180mg/dl. Na+ - 118 mEq/LGlicose – 180mg/dl. Na+ - 118 mEq/LO bloqueio neuromuscular está quase a acabar, O bloqueio neuromuscular está quase a acabar,

mas ainda existe actividade convulsiva mas ainda existe actividade convulsiva

E agora?E agora?


Caso Clínico (Caso Clínico (2e2e))Caso Clínico (Caso Clínico (2e2e))

Após 20mg/kg de Fenobarbital, e metade da Após 20mg/kg de Fenobarbital, e metade da perfusão de NaCl a 3%, a actividade perfusão de NaCl a 3%, a actividade convulsiva abrandou e depois parou. convulsiva abrandou e depois parou.

Considerar fazer um TAC, planear uma PL e Considerar fazer um TAC, planear uma PL e iniciar antibióticos iniciar antibióticos

Tens um elevado índice de suspeita para Tens um elevado índice de suspeita para convulsões eléctricas (EME não convulsivo) convulsões eléctricas (EME não convulsivo) nesta criança nesta criança

Após 20mg/kg de Fenobarbital, e metade da Após 20mg/kg de Fenobarbital, e metade da perfusão de NaCl a 3%, a actividade perfusão de NaCl a 3%, a actividade convulsiva abrandou e depois parou. convulsiva abrandou e depois parou.

Considerar fazer um TAC, planear uma PL e Considerar fazer um TAC, planear uma PL e iniciar antibióticos iniciar antibióticos

Tens um elevado índice de suspeita para Tens um elevado índice de suspeita para convulsões eléctricas (EME não convulsivo) convulsões eléctricas (EME não convulsivo) nesta criança nesta criança


Bibliografia: Bibliografia: Bibliografia: Bibliografia: 1. Fountain NB. Status epilepticus: risk factors and complications. Epilepsia

2000;41 Suppl 2:S23-30.2. Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy

Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-9.

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