estatus epiléptico e implicaciones anestésicas

SINDROME CONVULSIVO EN EMBARAZO E

IMPLICACIONES ANESTÉSICAS

JIMENA BOTERO ARBELÁEZ

POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA Y MEDICINA PERIOPERATORIA

ÍNDICE

1) Presentación de caso clínico

2) Definición

3) Clasificación

4) Epidemiología

5) Fisiopatología

6) Embarazo y epilepsia

7) Implicaciones anestésicas.

CASO CLÍNICO

• Mujer 30 años C.C: 52847362

• MC: Episodio de pérdida de la conciencia,

movimientos TCG, sialorrea y desviación de la mirada.

• EXAMEN FISÍCO: Normal

**Embarazo de 38 semanas

• Antecedentes Patológicos:

– Neurocisticercosis desde los 8 años en manejo con DAE hasta hace 2 años

– G3P1A1V1. Embarazo actual con 38semanas con controles prenatales.

• Antecedentes Quirúrgicos: Cesárea (2 años)

CASO CLÍNICO

• En urgencias:

Nuevo episodio convulsivo TCG manejado con MDZ y Fenitoina.

Duración???

Post-ictal de 30 minutos.

• Neurología: • Epilepsia sintomática

• Alto riesgo de estatus convulsivo

*Impregnación con fenitoina *SS TAC *Traslado a UCI

CASO CLÍNICO

• UCI Estatus epiléptico Neurocisticercosis 6 horas después: Nuevo episodio convulsivo TCG

duración 2 minutos. Resolución espontánea y recuperación de conciencia.

No se modificó FC Gases Arteriales: equilibrio ácido-base. • Valoración por Ginecobstetricia: Desembarazar

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO ??

CRISIS CONVULSIVA

Vs

ESTATUS EPILÉPTICO

CASO CLÍNICO

FENITOINA ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR

EXAMEN FÍSICO

???

ANMNESIS ?????

CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA

ASA

PUPILAS FONDO DE OJO- DEFICIT NEUROLÓGICO

PARACLÍNICOS

TAC

III E

TÉCNICA ANESTÉSICA??

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

FENITOINA ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR

EXAMEN FÍSICO

???

ANMNESIS ?????

CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA

ASA

PUPILAS FONDO DE OJO- DEFICIT NEUROLÓGICO

PARACLÍNICOS

TAC

III E

TÉCNICA ANESTÉSICA??

INDUCTOR?? RELAJANTE NM??

CONVULSIONES: “Manifestaciones clínicas

de una excesiva actividad de la corteza

cerebral”

EPILEPSIA “Desorden clínico paroxístico con

convulsiones, que puede ser causado

por múltiples procesos patológicos

Newfield, Philippa; Cottrell, James E. Title: Handbook of Neuroanesthesia, 4th Edition

DEFINICIONES

Newfield, Philippa; Cottrell, James E.Neuroanesthesia, 4th Edition

CONVULSIONES

PARCIALES

SIMPLES COMPLEJAS

GENERALIZADAS

NO CONVULSIVAS EXITATORIAS

CLASIFICACIÓN

ESTATUS EPILÉPTICO:

– Convulsiones que duran más de 30 minutos

– Convulsiones intermitentes (30’) sin recuperar conciencia

Lowenstein : 1999 : Al menos 5 minutos de:

1. Convulsiones continuas

2. ≥ 2 convulsiones sin recuperación total de la conciencia

DEFINICIONES

• Estatus Epiléptico Generalizado

• Estatus Epiléptico Motor Focal: 25%

• Estatus Epiléptico no Convulsivo : 4-26%

• *Estatus Refractario

TIPOS DE STATUS EPILÉPTICO

EPILEPSIA

Incidencia Mundial de Epilepsia: 0.5-2%

25-30% de epilépticos al menos 1 convulsión por mes

ESTATUS EPILEPTICO:

3-5% en urgencias y 2-16% en epiléticos

EEUU: 125 -195 mil /año. Europa: GCSE: 3,6 A 6,6 por 100 mil

EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of Neurology 2010

EPIDEMIOLOGÍA

Asociado con alta morbimortalidad.

Emergencia neurológica causa Muerte o Lesión permanente

Mortalidad: 3-33%.

Relacionada con:

• Edad Ventilación mecánica

• ECV Sexo femenino

EPIDEMIOLOGÍA

EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of Neurology 2010

DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:1029–1035.

CAUSAS DE STATUS EPILÉPTICO

MECANISMOS INHIBITORIOS MECANISMOS EXCITATORIOS


FISIOPATOLOGÍA

MECANISMOS INHIBITORIOS

• Disminución de GABA

• Disminución de expresión de Rec. GABA

MECANISMOS EXCITATORIOS

•Excesivo de receptores NMDA- Glutamato

•Aumento de expresión P-glicoproteínas

EXCITOTOXIDAD

DESPOLARIZACIÓN ENTRADA DE CALCIO

ACTIVACIÓN DE PROTEASAS

LESIÓN NEURONAL

DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996,

FISIOPATOLOGÍA DE STATUS EPILÉPTICO

FASE 1: <30 minutos

Aumento de FSC

Aumento de Catecolaminas

Hiperglicemia- Hipertermia

Hipertensión-Taquicardia

Acidosis Mixta


FASE 2: > 30 minutos

Hipotensión

Falla cardiaca. Arritmias

Edema pulmonar

IRA

Trastornos electrolitos

Coagulopatia e Hipetermia

CAMBIOS SISTÉMICOS FISIOPATOLOGÍA DE STATUS

EPILÉPTICO

• 0,3-0,4% (0,7%) de embarazos

• Afecta 3 millones de personas

en EU

• Trastorno más frecuente

• Curso benigno sin complicaciones

Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009

EPILEPSIA Y EMBARAZO

• Hipervolemia

• Aumento de estrógenos

• Alcalosis por hiperventilación

• Ansiedad--deprivación del sueño

• Malabsorción intestinal

• Disminución de fijación proteica

• Aumento de aclaramiento renal

• Incumplimiento terapéutico

NIVELES SUBTERAPEUTICOS DE ANTICONVULSIVANTES Y AUMENTO DE CRISIS CONVULSIVAS

Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33: 1179-1185

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE CRISIS CONVULSIVAS

¿¿EVIDENCIA??

• No hay estudios que comparen frecuencia de Convulsiones en

embarazo y no embarazo

• Todos los estudios son evidencia IV

• Frecuencia de convulsiones

– 54 a 80% no cambió la frecuencia

– 3- 24% disminuyó

– 14- 32% aumento


EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE CRISIS CONVULSIVAS


EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE EMBARAZO

Cesárea: Posible aumento de incidencia (Evidencia III)

Preeclampsia- HTIE: Evidencia insuficiente

Parto pretérmino: no aumenta incidencia (Evidencia I)

Hemorragia: HTIE: No aumenta, pero no se descarta

Aborto: No hay evidencia

• Aumento de cesáreas

• Aumento de THIE

• Aumento de PPT

• Hemorragias

• Crisis

• Trauma por caídas

• Asfixia Transitoria

• EFI

MORTALIDAD FETAL > 3 VECES


EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE EMBARAZO

• Entre 5-7%. Mayor incidencia con crisis en el 1 trimestre.

• Mayor riesgo con dosis altas y poli-terapia

• No existe consenso sobre el fármaco más teratogénico.

• Principalmente defecto de:

– Tubo neural

– Cardiovasculares

– Orofaciales

– Atresia intestinal


MALFORMACIONES FETALES

“Estudios Grado Evidencia IV: establecen que el embarazo

no aumenta el riesgo de presentar Estatus, sin embargo

la ausencia de grupo control hace imposible estimar el

riesgo”.


EMBARAZO Y ESTATUS CONVULSIVO

• Clínico.

• Diagnóstico diferencial:

– Convulsiones de tipo eclámptico,

– Epilepsia idiopática

– Lesión ocupativa cerebral,

– Enfermedad infecciosa tipo encefalitis o meningitis,

– Intoxicación o abstinencia farmacológica

– Afecciones cerebro vasculares


DIAGNÓSTICO EN EMBARAZO

• Los principios terapéuticos

– Detenerlas a la mayor brevedad

– Mantener vía aérea permeable

– Prevenir la broncoaspiración

– Asegurar oxigenación y ventilación del

binomio madre producto.


MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO

• Investigar el origen solicitando TAC o RNM, así como una valoración neurológica materna y fetal



• CRISIS CONVULSIVAS

• Benzodiacepinas

– RN se observan después

del uso: hipotensión

arterial, hipotermia,

letargo y apnea.

• Fenitoina: 15 mg/kg


• CRISIS CONVULSIVAS POR ECLAMPSIA

• Sulfato de Magnesio

– 3-4 gramos IV bolo y

continuarlo a 1-2 gr/ Hora

– Suspender 24 horas

posterior a la ultima

convulsión


• LORACEPAM 0,1 MG/KILO (NIVEL A)

• DIACEPAM 10 MG/IV SEGUIDO DE FENITOINA 18 MG/KILO (NIVEL A)

ANTICONVULSIVANTES

Primera generación

Fenitoina- Benzodiacepinas

Carbamazepina

Ácido valproico

Fenobarbital-Primidone

Segunda generación

Felbamato-lamptrignina

Vigabatrin-topiramato

Gabapentín-pregabalina

oxcarbamazepina

Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399

Minima fijación a proteínas Mejor biodisponibilidad V.O Tiempo de vida media: 12-24 h

IMPLICACIONES ANESTÉSICAS IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y DAE

IMPLICACIONES ANESTÉSICAS

1. Habilidad de los anestésicos para modular o potenciar

actividad convulsiva

2. Efectos e interacciones de anticonvulsivantes

3. Problemas médicos asociados a Epilepsia


IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y DAE


ANESTÉSICOS Y ACTIVIDAD EPILEPTOGÉNICA


REACCIONES ADVERSAS


• INDUCTORES DE CP450 – FENITOINA

– CARBAMAZEPINA

– FENOBARBITAL

– PRIMIDONA

• INHIBIDORES DE CP450 – ACIDO VALPROICO

– TOPIRAMATO

Disminuye concentración Plasmática de otros

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS


FENITOINA

CARBAMAZEPINA

FENOBARBITAL

Relajantes neuromusculares

opiodes y barbitúricos Requerimientos

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS

estatus epiléptico e implicaciones anestésicas

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