convulsiones emergencias pediatricas (casos clinicos estatus epiléptico, crisis febriles)
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Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Médicas
Carrera de MedicinaCátedra de Emergencias Pediátricas
Crisis Convulsivas
Molina Cisneros Katherine
Noveno SemestreGrupo 3
Historia Clínica 1
Datos de Filiación:Paciente: MasculinoEdad: 8 años.
Motivo de Consulta:
Pérdida de conciencia Movimientos tonico clónicos generalizados
Enfermedad Actual:
Paciente de 8 años de edad que acude con un cuadro de pérdida súbita del conocimiento, con movimientos tonico clonico generalizado, perdida de control de esfinteres, sialorrea por 1 ocasión desde hace 10 minutos con duración de 5 minutos.
Como antecedente previos la madre refiere 2 episodio de sincope en los últimos 5 meses.
Se toman exámenes de la muestra crítica.
Antecedentes personales:
2 Síncopes (5 meses)
Antecedentes patológicos familiares:
No refiere
Antecedentes:
Signos Vitales:
PA: 90/55FC: 80x´FR: 18 x´T°: 37,5° (axilar)Sat O2 : 97
Paciente somnoliento, hidratado.
Examen físico:
• Ojos:Pupilas isocoricas normaoreactivas a luz y acomodación.
• ORL:Nariz: Fosas nasales Permeables, tabique sin desviaciones.Boca: Mucosa oral: humeda, lengua, carrizos y encias rosadas.Oidos: Otoscopia Normal.
• Cardiocirculatorio:Corazón rítmico, no presencia de soplos.
• Tórax:Murmullo vesicular y expansibilidad conservados, no retracciones intercostales, no cicatrices.
• Abdomen: Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda, RH(+), no masas, no visceromegalia.
• Extremidades: No edemas, presencia de pulsos distales.
Examen físico:
Examen Neurológico:
Paciente somnoliento. Glasgow 13/15 M:5, O:4, V:4.Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz , no se evidencia asimetrías faciales, no rigidez de nuca, no Brudsinsky.
Reflejos osteotendinosos normales, reflejo plantar normal, no Babinsky.
Paciente 8 años de edad
Somnoliento
Crisis Convulsivas Tónico Clonicas Generalizadas, con pèrdida de la conciencia
Sialorrea
Relajación de esfínteres
Glasgow 13/15
Antecedentes
Lista de Problemas
Diagnóstico Diferencial
SINCOPE CRISIS CONVULSIVAS
Inicio Gradual Brusco
Duración Segundos Minutos
Recuperación Rápida Lenta
Frecuencia Ocasional Variable
Factores predisponentes Bipedestación prolongadaDolorMicciónTos
Privación del sueño HiperventilaciónLuces IntermitentesHipertermia
Pérdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas
Sacudidas tónico – clónicas, mordedura de la lengua, incontinencia
Coloración de la piel No variable Palidez
Daño físico Raro Variable
Signos y Síntomas: Crisis Febril Crisis no Febril Síndrome de Dravet
Convulsión secundaria a Meningitis
Pérdida de la conciencia +++ +++ +++ +++
Edad 8 años +++ +++ ++ +++
Relajación de Esfínteres ++ +++ ++
Sialorrea +++ +++ +++ +++
Crisis TCG +++ +++ + +++
Convulsiones dentro de las 24 hrs de fiebre
+++ +++ + +++
Exámenes Complementarios
Diagnostico Presuntivo:Crisis Convulsivas Afebriles
Exámenes de Laboratorio:BIOMETRÍA HEMÁTICA
• No realizar de forma rutinaria
• Medir la glucemia en lactantes o periodo postcrítico prolongado
• Diarrea , Deshidratación o afectación progresiva o persistente del estado de conciencia
PUNCIÓN LUMBAR
• Recomendada en < 12 meses con una primera CF
• Considerarla entre los 12 y 18 meses
• >18 meses se realizará si tienen signos meníngeos positivos o aspecto clínico
• < 18 meses : irritabilidad o letargia, no recuperación de sensorio, signos de meningitis.
• No en CF típica• Observación en 4 horas
Estudios Metabólicos:
• Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica.
• Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco.
EEG
• No realizar en un niño neurológicamente normal
• Sin utilidad para predecir la aparición posterior de crisis afebriles ni febriles
• Si en crisis febril compleja o secundaria
Neuroimagenes
• No de rutinaria en una primera CF simple
• Se recomienda en :• Crisis convulsiva con datos de
focalización • Status febril o déficit
neurológico persistente
Exámenes de Laboratorio:
Isabel Pinto Fuentes Servicio de Pediatría, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
CONVULSIÓN NO FEBRIL
Primera crisis es un evento de aparición súbita, con manifestaciones motoras, sensitivas o psíquicas, originada por una alteración eléctrica en el cerebro. Las crisis no provocadas son aquellas en las cuales no se encuentra enfermedad de base; puede ser la primera manifestación de una epilepsia idiopática.
Las crisis se clasifican en:• Generalizadas, • Parciales simples,• Parciales complejas.
Crisis Convulsivas Afebriles:
International League Against Epilepsy, Statistics 2011, published september 23, 2011; 10th edition.
Tónico-clónicas Tónicas
AtónicasClónicas de inicio focal
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
80%
13%
3%4%
Epidemiología según el Tipo de Crisis:
Factores de Riesgo:
Fisiopatología
• Inmadurez de la organización cerebral.• Mayor densidad neuronal.• Mayor número de conexiones sinápticas pero poco
desarrollo de sinaptogenesis.• Pobre mielinización de vias que comunican el tallo
cerebral y corteza cerebral.• Mayor expresión de receptores excitatorios.• Mayor nivel excitatorio ( Glutamato y Aspartato ).• Mayor cantidad de Receptores GABA.• Los astrocitos muy inmaduros.
Bases Neurobiológicas:
Desbalance entre neurotransmisores
excitatorios e inhibitorios
niveles de receptores para GABA pre y post-
sináptico
Genera un balance positivo a favor de la
neurotransmisión excitatoriaIL-1
CF en niños:-Pobre mielización de la sustancia blanca cerebral.-La migración neuronal no se ha completado.-Menor número de conexiones dendríticas.-Un consumo mayor de oxígeno.
Alteración de la Síntesis Energética
Desbalance entre neurotransmisores exitatorios e Inhibitorios
Deficiencia de Neurotransmisores inhibitorios Alteraciones de la
Membrana celular
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CRISIS CONVULSIVA EN URGENCIAS
Historia Clínica 2
Datos de Filiación:Paciente: MasculinoEdad: 2 años.
Motivo de Consulta:
Alza térmica Pérdida de conciencia Movimientos tonico clónicos generalizados
Enfermedad Actual:
Paciente de 2 años de edad con un cuadro de alza térmica de 48 horas de evolución no cuantificada la madre acudió a un médico particular quien indicó paracetamol a dosis adecuada cada 4 horas.
Hace 2 horas presenta un cuadro de pérdida súbita de la conciencia durante un pico de fiebre, con movimientos tonicos por aproximadamente 3 minutos en su casa, por lo cual la madre llama a servicios de auxilio quienes proceden a movilizar al paciente a esta casa de salud, el paciente mientras ingresa a esta casa de salud presenta un nueva crisis de similares características a las anteriores pero con duración de 30 minutos.
Se toman examenes para muestra crítica.
Antecedentes personales:
No refiere
Antecedentes patológicos familiares:
No refiere
Antecedentes:
Signos Vitales:
PA: 90/55FC: 90x´FR: 18 x´T°: 38,5° (axilar)Sat O2 : 97
Examen físico:
• Ojos:Pupilas isocoricas normaoreactivas a luz y acomodación.
• ORL:Nariz: Fosas nasales Permeables, tabique sin desviaciones.Boca: Mucosa oral: humeda, lengua, carrizos y encias rosadas.Oidos: Otoscopia Normal.
• Cardiocirculatorio:Corazón rítmico, no presencia de soplos.
• Tórax:Murmullo vesicular y expansibilidad conservados, no retracciones intercostales, no cicatrices.
• Abdomen: Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda, RH(+), no masas, no visceromegalia.
• Extremidades: No edemas, presencia de pulsos distales.
Examen físico:
Paciente 2 años de edad
Crisis Convulsivas Tónicas, con pèrdida de la conciencia
Lista de Problemas
Diagnóstico Diferencial
SINCOPE CRISIS CONVULSIVAS
Inicio Gradual Brusco
Duración Segundos Minutos
Recuperación Rápida Lenta
Frecuencia Ocasional Variable
Factores predisponentes Bipedestación prolongadaDolorMicciónTos
Privación del sueño HiperventilaciónLuces IntermitentesHipertermia
Pérdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas
Sacudidas tónico – clónicas, mordedura de la lengua, incontinencia
Coloración de la piel No variable Palidez
Daño físico Raro Variable
Signos y Síntomas: Crisis Febril Meningitis Síndrome de Dravet
Convulsión secundaria a Meningitis
Fiebre +++ ---- ++ +++
Pérdida de la conciencia +++ +++ +++ +++
Edad 2 años +++ +++ ++ ++
Crisis tónicas +++ + + +
Convulsiones dentro de las 24 hrs de fiebre
+++ + + +++
CRISIS FEBRIL SIMPLE CRISIS FEBRIL COMPLEJA
Episodio con duración a 15 minutos o menos.
Episodio con duración > 15 minutos.
Crisis generalizada. Crisis focal.
Ocurre dentro de las 24 horas de fiebre elevada > 38.5 grados centígrados.
Ocurre posterior a las 24 horas de fiebre elevada > 38.5 grados centígrados.
No hay antecedente de problema neurológico previo.
Hay antecedente de problema neurológico previo.
Crisis febril simple vs compleja
Adapted with permission from Millar JS. Evaluation and treatment of the child with febrile seizure. Am Fam Physician. 2006;73(10):1761
Diagnostico Presuntivo:Estatus Epiléptico Febril
Exámenes de Laboratorio:BIOMETRÍA HEMÁTICA
• No realizar de forma rutinaria
• Medir la glucemia en lactantes o periodo postcrítico prolongado
• Diarrea , Deshidratación o afectación progresiva o persistente del estado de conciencia
PUNCIÓN LUMBAR
• Recomendada en < 12 meses con una primera CF
• Considerarla entre los 12 y 18 meses
• >18 meses se realizará si tienen signos meníngeos positivos o aspecto clínico
• < 18 meses : irritabilidad o letargia, no recuperación de sensorio, signos de meningitis.
• No en CF típica• Observación en 4 horas
Estudios Metabólicos:
• Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica.
• Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco.
EEG
• No realizar en un niño neurológicamente normal
• Sin utilidad para predecir la aparición posterior de crisis afebriles ni febriles
• Si en crisis febril compleja o secundaria
Neuroimagenes
• No de rutinaria en una primera CF simple
• Se recomienda en :• Crisis convulsiva con datos de
focalización • Status febril o déficit
neurológico persistente
Exámenes de Laboratorio:
Isabel Pinto Fuentes Servicio de Pediatría, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:Estatus Epiléptico Febril
Definición:
Aquella crisis que ocurre en la niñez luego del mes de vida, asociada a una enfermedad febril, no causada por una enfermedad infecciosa del sistema nervioso central ni otro trastorno tóxico o metabólico y sin crisis previas afebriles.
Por definición, el niño debe presentar fiebre y, muchas veces, la crisis es la manifestación inicial del síndrome febril.
Se discute si la temperatura por sobre la cual se puede hablar de convulsiones febriles es mayor de 38 o 38,4 grados, al igual que si el ascenso abrupto de la temperatura es más importante que el pico de temperatura final
International League Against Epilepsy, Statistics 2011, published september 23, 2011; 10th edition.
Crisis febriles pediátricas:
- Edad mayor de 6 meses y menor de 5 años
- La temperatura rectal mínima necesaria para producir las crisis es de 38º C
- Crisis tónico-clónicas generalizada
- Duración inferior a 15 min
- Estado postcrítico inferior a 1 hora
- Una sola crisis en cada episodio febril
- Durante las primeras 24 horas de fiebre
- No antecedentes personales de epilepsia
Debe cumplir con todos los parámetros para ser CF típica:
Epidemiología:4-6% niños padecen de CF
Mayor incidencia en varones.2:1
Causa mas Frecuente de convulsión en la infancia.
50% se presentan de los 6 meses a 3 años.25% >4 años.
Pico de incidencia es mayor a los 18 meses.
Pronóstico es benigno.
10-12 secuelas neurológicas..CCF Prologadas >5minutos.
Convulsión Febril. Padilla E, García C, De la Fuete A. Pediatría integral 2011-,XV(9): 835-845
ETIOLOGÍA CRISIS FEBRILES
VIRALESInfecciones de la vía respiratoria
superiorRoseola
Virus influenza tipo A
BACTERIANASOtits media aguda
INMUNIZACIONES
International League Against Epilepsy, Statistics 2011, published september 23, 2011; 10th edition.
Tónico-clónicas Tónicas
AtónicasClónicas de inicio focal
80%
13%3%
4%
Porcentaje de Presentación
Epidemiología según el Tipo de Crisis:
Las crisis se pueden repetir en la misma enfermedad
febril en un 16%
Factores de Riesgo:
ESTATUS EPILÉPTICO
El estatus epiléptico (EE) es una manifestación de una lesión primaria del sistema nervioso central (SNC) o de un desorden sistémico con efectos secundarios sobre el SNC. Una condición caracterizada por una crisis epiléptica que se repite tan frecuentemente o tan prolongada que crea una condición fija y duradera”
Fisiopatología
• Inmadurez de la organización cerebral.• Mayor densidad neuronal.• Mayor número de conexiones sinápticas pero poco
desarrollo de sinaptogenesis.• Pobre mielinización de vias que comunican el tallo
cerebral y corteza cerebral.• Mayor expresión de receptores excitatorios.• Mayor nivel excitatorio ( Glutamato y Aspartato ).• Mayor cantidad de Receptores GABA.• Los astrocitos muy inmaduros.
Bases Neurobiológicas:
Desequilibrio Metabolico, vascular y
electrolitico
Aumento del consumo de O2,
Glucosa
Disminuyendo el umbral de
Despolarización Neuronal
Desbalance entre neurotransmisores
excitatorios e inhibitorios
niveles de receptores para GABA pre y post-
sináptico
Genera un balance positivo a favor de la
neurotransmisión excitatoriaIL-1
CF en niños:-Pobre mielización de la sustancia blanca cerebral.-La migración neuronal no se ha completado.-Menor número de conexiones dendríticas.-Un consumo mayor de oxígeno.
Alteración de la Síntesis Energética
Desbalance entre neurotransmisores exitatorios e Inhibitorios
Deficiencia de Neurotransmisores inhibitorios Alteraciones de la
Membrana celular
Respuesta exagerada a determinadas citoquinas proinflamatorias
La (IL -1b) puede provocar cambios en la fosforilación del receptor N-metil-D aspartato
Inhibiendo la recaptación astrocítica del neurotransmisor excitatorio glutamato
Aumentando su liberación por células de la glía y otras neuronas.
TRATAMIENTO
Remitir a Neuropediatria:
TRATAMIENTO CRISIS CONVULSIVA EN URGENCIAS
Artículos
TITULO Diagnóstico y tratamiento de Primera Crisis Convulsiva en niños.
AUTORESDrs. Matinez Luis, Valenzulea Adriana, Rábado María, Romero
Milton, Santiago José, Rueda Jorge, Sanchez Gerardo.
AÑO 2009
REVISTA DE PUBLICACIÓN Gobierno Federal de México Guía de Practica Clínica
TIPO DE ARTICULO Guía Clinica
OBJETIVOS Determinar el manejo más efectivo en niños y lactantes que presentan la primera crisis convulsiva y disminuir el riesgo de
recurrencias y epilepsia.