Enfoque de las crisis epilépticas en el servicio de urgencias

Diego Alberto Castaño Betancur Neurólogo-Epileptólogo

U.de.A - UNICAMP

Objetivos

Fisiopatología

Actuales Guías

Clasificación del estatus epiléptico convulsivo de acuerdo al momento del tratamiento

Estatus epiléptico temprano (< 30 minutos)

• La piedra angular del tratamiento de la fase aguda• La única parte del tratamiento que tiene respaldo sólido

basado en la evidencia• Por lo menos tres estudios bien estructurados e

independientes

Benzodiazepinas

• Estudio aleatorizado, doble ciego y multicéntrico de cuatro esquemas IV

• Los pacientes fueron clasificados como estatus franco o sutil

• Fue considerado exitoso si toda actividad motora y EEG cesaba en los 20 minutos posterior al comienzo y no había recurrencia de la actividad en los siguientes 40 minutos

• Como tratamiento intravenoso inicial para el estatus epiléptico convulsivo generalizado, Lorazepam es más efectivo que Fenitoína.

• Aunque Lorazepam no es más eficaz que Fenobarbital o Diazepam + Fenitoína, ésta es más fácil de usar.

• Estudio doble ciego, aleatorizado, de no inferioridad.

• Comparó la eficacia de Midazolam IM Vs Lorazepam IV para niños y adultos en estatus epiléptico.

• Eficacia fue considerada como ausencia de crisis al momento de la llegada a urgencias, sin necesidad de tratamiento de rescate.

• Para personas en estatus epiléptico el Midazolam intramuscular es al menos tan seguro y efectivo como el Lorazepam intravenoso para la interrupción pre-hospitalaria de las crisis.

Tratamiento del Estatus epiléptico temprano

Y qué hacer si falla el tratamiento de ésta fase del estatus?

Estatus epiléptico establecido ( 30-120 minutos)

• Si el estatus no se controla con la primera dosis de BDZ, se recomienda administrar una segunda dosis.

• Sin importar si el estatus es controlado con BDZ, se recomienda inmediatamente iniciar un segundo anticonvulsivante para evitar la recurrencia.

• Y cuál elegir?

• Usada para prevenir crisis en POP de intervenciones neurológicas.

• No es sedante.

• Sustancia útil para el control de estatus epiléptico cuando se da intravenosa.

• No se observaron efectos secundarios.

• Dosis altas permiten la rápida consecución y mantenimiento de niveles sanguíneos anticonvulsivantes

• La mayor ventaja sobre los otros anticonvulsivantes es el mínimo cambio del nivel de conciencia.

• La principal desventaja es la depresión cardiovascular la cual ocurre con infusiones rápidas o pacientes ancianos.

• El 85.6 % de los pacientes lograron control de crisis.• Rápido efecto anticonvulsivante.• No hubo evidencia de depresión cardiovascular ni

sedación. • Uso intravenoso parece fácil.• Útil en todo tipo de crisis incluyendo estatus epiléptico.

• Eficaz en el 63.3% de los pacientes (incluso cuando se usó como primer, segundo, tercer o cuarto anticonvulsivante)

• La administración IV rápida fue segura (hasta 45mg/Kg)• No hubo alteración en la presión sanguínea, frecuencia cardíaca,

respiratoria ni depresión del estado de conciencia.• ¿Eficacia similar a otros FAE?, ¿ Ofrece ventaja sobre los otros FAE

cuando se usa como segunda o tercera opción?, ¿Más seguro que otros FAE?, ¿Difiere la eficacia en estatus epiléptico convulsivo Vs Sutil?

¿Qué hacer?

• Pacientes sucesivos con estatus epiléptico convulsivo.• Asignación aleatoria a VPA ó PHT.• PHT 18mg/Kg en 100ml de SSN; VPA 30mg/kg en 100ml de

SSN.• El no control de las crisis luego de la infusión obligó al uso

del otro fármaco.

• Valproato fue más efectivo que PHT en el control del estatus epiléptico convulsivo tanto en primera como en segunda elección .

• No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a los efectos secundarios (pequeño tamaño de muestra?).

• Pacientes con estatus epiléptico refractario a Diazepam.

• Asignación aleatoria a VPA (Grupo A) ó PHT (Grupo B).

• PHT 20mg/Kg (Velocidad máxima 50mg/min); VPA 20mg/kg (Velocidad

máxima 40mg/min).

• El pronóstico se midió hasta 7 días después de las crisis.

• El Valproato IV fue tan efectivo como la PHT, pero con mejor tolerabilidad que ésta última.

• Puede usarse en estatus epiléptico convulsivo como alternativa a PHT en caso de pacientes con enfermedad cardio-pulmonar.

• La respuesta al tratamiento fue significativamente mejor en pacientes con crisis de duración < a 2 horas

• Análisis retrospectivo en un registro prospectivo de cuatro años.

• El protocolo consiste en tratar inicialmente con BDZs(Clonazepam 0.015mg/Kg ó Lorazepam 0.1mg/kg) seguidos (1-30 minutos después) por una elección entre PHT (20mg/kg), VPA (20mg/kg) o LEV (20mg/Kg).

• Se analizaron múltiples variables entre ellas la clasificación STESS.

• Las fallas terapéuticas atribuibles a LEV correspondieron a 16.8%. Es decir un 16.8% de las fallas del tratamiento de segunda línea se pudieron haber evitado usando VPA en lugar de LEV.

• PHT no presentó diferencias significativas.

• LEV debe usarse con precaución

• El principal indicador del pronóstico fue el STESS

Tratamiento del Estatus epiléptico establecido

Estatus epiléptico refractario (> 120 minutos)

• La definición adoptada en las guías es aquel estatus epiléptico que no responde a dos anticonvulsivantes.

• Ocurre en hasta el 40% de los casos. Mortalidad del 16-39 %

• Los predictores incluyen encefalitis , causas no estructurales (encefalopatía hipoxico-isquémica), diagnóstico y tratamiento tardíos y estatus epiléptico sutil.

Estatus epiléptico convulsivo

• A medida que progresa el estatus, los cambios biológicos hacen que cada vez salir de él sea más complejo.

• Se recomienda que ante la falla terapéutica del fármaco de primera línea y uno de segunda línea, inmediatamente se pase a un tratamiento agresivo (Midazolam, Propofol, Pentobarbital)

• Pero OJO!!... No así en todo tipo de estatus.

Muy poca evidencia para la elección del fármaco

Midazolam

• Búsqueda en la literatura desde 1970 a 2001

• Midazolam, Propofol o Pentobarbital en estatus epiléptico refractario a por lo menos dos anticonvulsivantes.

• 28 estudios con un total de 193 pacientes cumplieron criterios de inclusión.

• Los dos desenlaces principales fueron frecuencia de falla terapéutica y mortalidad.

• El pronóstico no se afecta por el anticonvulsivante elegido• El Pentobarbital (cuando se tituló hasta la supresión EEG) se asoció a

menor frecuencia de fallo a corto plazo, crisis esporádicas o necesidad de cambiarse a otro fármaco. Pero se relacionó a mayor presencia de hipotensión.

• Las tasas de crisis “de rebote” fueron muy similares en los tres grupos

Quedan interrogantes…

1 Cuál es el medicamento con mejor perfil seguridad/eficacia?

2 Cuál debe ser la profundidad (EEG) y duración de la sedación?

Tratamiento del Estatus epiléptico refractario

Estatus epiléptico super-refractario (> 24 horas)

• Estatus que no responde a ninguna medida convencional

• 20% de los estatus epilépticos refractarios

• “El tratamiento de esta entidad es tierra de nadie”

Tratamiento del Estatus epiléptico super- refractario