esquizofrenia e os antipsicóticos dispensados na rede pública de paranaíba ms
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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DEFERNANDÓPOLIS
ANA CRISTINA DA CRUZ GARCIA
ELAINE FORTUNATO OLIVEIRA ZANINI DOS PASSOS
JOSIANE NARA DOMINGUES MARIANO
MARIA PAULA DE SANT’ANNA DO CARMO
ESQUIZOFRENIA E OS ANTIPSICÓTICOS DISPENSADOS NA REDE
PÚBLICA DE PARANAÍBA-MS
FERNANDÓPOLIS 2011
ANA CRISTINA DA CRUZ GARCIA
ELAINE FORTUNATO OLIVEIRA ZANINI DOS PASSOS
JOSIANE NARA DOMINGUES MARIANO
MARIA PAULA DE SANT’ANNA DO CARMO
ASPECTOS GERAIS SOBRE A ESQUIZOFRENIA E MEDICAMENTOS
DISPENSADOS NA REDE PÚBLICA DE PARANAÍBA.
FERNANDÓPOLIS 2011
Monografia apresentada ao curso de Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como parte das exigências para a conclusão do curso de graduação em Farmácia. Orientadora: Prof.Esp. Vanessa Maira Rizzato Silveira
ANA CRISTINA DA CRUZ GARCIA
ELAINE FORTUNATO OLIVEIRA ZANINI DOS PASSOS
JOSIANE NARA DOMINGUES MARIANO
MARIA PAULA DE SANT’ANNA DO CARMO
ASPECTOS GERAIS SOBRE A ESQUIZOFRENIA E MEDICAMENTOS
DISPENSADOS NA REDE PÚBLICA DE PARANAÍBA.
Monografia apresentada ao curso de Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como parte das exigências para a conclusão do curso de graduação em Farmácia. Orientadora: Prof.Esp. Vanessa Maira Rizzato Silveira
Aprovada em 31 de Outubro de 2011
Examinadores: _____________________________________________ Prof. Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta Curso: Farmácia _____________________________________________ Prof. MSc. Jeferson de Leandro de Paiva Curso: Farmácia _____________________________________________ Prof. Esp.Vanessa Maira Rizzato Silveira Curso: Farmácia
Dedico essa minha vitória a meu esposo e minha querida mãe que me apoiaram a todo o momento, amo vocês. (Ana Cristina)
Dedico esse trabalho as pessoas que lutaram todos os dias ao meu lado, transmitindo amor, fé, alegria e muita prosperidade. Ao meu esposo Sanderson por ter tido paciência, compreensão e principalmente pelo carinho para comigo. E pelo amor de Deus presente em todos os momentos da minha vida. (Elaine Fortunato) Em primeiro lugar, quero dedicar este trabalho á Deus, por ter me dado forças e me capacitado para chegar até aqui. Em segundo lugar, quero dedicá-lo aos meus pais, que sempre me apoiaram e incentivaram a estudar, e que estão me deixando aquilo que é maior que muitas riquezas: o estudo. E por último quero dedicá-lo ao meu amado esposo Marcos, que sempre esteve ao meu lado em todos os momentos e não mediu esforços para me ajudar... Amo muito você meu querido. (Josiane Nara) Este trabalho é dedicado a todos os meus familiares e pessoas intimamente ligadas à minha vida, que no período de desenvolvimento deste trabalho me ajudaram com paciência, carinho e compreensão, demonstrando que a superação nos momentos difíceis vale à pena, por estarmos ao lado de quem realmente se importa com nosso sucesso. (Maria Paula)
Em primeiro lugar agradeço a Deus, por ter me abençoado e me ajudado a chegar
até aqui. Agradeço a nossa querida professora Vanessa Maira Rizzato Silveira pela
orientação nesse trabalho. Quero agradecer também a meu amor Claudemir, meus
pais, minhas filhas e minha irmã pela força e por terem acreditado em mim. (Ana
Cristina)
Agradeço primeiramente a Deus, por mesmo eu tendo me afastado dele na maior
parte da faculdade Ele nunca me desamparou. Agradeço a toda minha família e
principalmente ao meu filho Junior que com seu lindo sorriso me fez tirar forças da
onde não tinha e me fez forte com o brilho dos seus olhos, me ajudando a vencer
todas as barreiras. Amo você. E á você, Sanderson, meu lindo esposo por ter me
ajudado em tudo. A professora Vanessa Maira Rizzato Silveira pelo tempo,
paciência, ensino e pela confiança na nossa equipe. E pelas orações da minha
querida Mamãe. E agradeço também as minhas companheiras do grupo desse
período da faculdade. (Elaine Fortunato)
Agradeço a professora Vanessa Maira Rizzato Silveira por seu companheirismo e
carinho durante o decorrer do nosso trabalho. Agradeço aos meus pais, que me
proporcionaram a oportunidade de estudar, sempre me incentivando e me apoiando
em tudo, fazendo o melhor que podiam para que eu pudesse completar o meu
curso. Se hoje eu cheguei até aqui, foi porque vocês me educaram e com a graça de
Deus vocês me ensinaram tudo o que sou hoje. Amo muito vocês. Agradeço
também ao meu amor, meu querido esposo Marcos, que sempre esteve ao meu
lado, me ajudando, me apoiando, em todos os momentos; pelo seu amor, carinho e
paciência durante todo este tempo de estudo... Amo muito você meu amor... E
encerrar agradecendo aos meus amigos, familiares e meus irmãos da minha amada
Segunda Igreja Batista, que sempre me apoiaram e oraram por mim, pedindo a
benção de Deus sobre a minha vida. A todos, meus sinceros agradecimentos.
(Josiane Nara)
Agradeço primeiramente a Deus, pela saúde, fé e perseverança que tem me dado. A
minha mãe e ao meu esposo, fiéis companheiros na hora da tribulação. Aos meus
irmãos, amigos e familiares pelo incentivo a busca de novos conhecimentos. A todos
os professores e professoras que muito contribuíram para a minha formação, em
especial a professora Vanessa que nos orientou neste trabalho. Enfim agradeço a
todas as pessoas do meu convívio que acreditaram e contribuíram, mesmo que
indiretamente, para a conclusão deste curso. (Maria Paula)
O Senhor é a minha luz e a minha salvação, a quem temerei? O Senhor é a força da minha vida, de quem me recearei? Salmos: 27.1
RESUMO O presente trabalho teve como objetivo mostrar os principais medicamentos antipsicóticos para o tratamento da esquizofrenia distribuído na rede pública de Paranaíba-MS. Os dados foram coletados diretamente do CAPS-Centro de Atendimento Psicossocial, órgão filiado á prefeitura municipal de Paranaíba e secretaria municipal de saúde. Foi feito também uma revisão da literatura sobre a patologia, apresentada de maneira clara e sucinta com objetivo de conhecer mais sobre a doença. Os medicamentos antipsicóticos revelaram um grande avanço no tratamento da esquizofrenia. A psicoterapia passou a ser uma importante aliada na intervenção, auxiliando á adaptação do doente em seu ambiente, revertendo prejuízos sociais e interpessoais. Porém, erros de diagnósticos entre os profissionais da área são frequentes, por ser uma patologia de difícil diagnóstico e também a falta de atualização destes. Também existem dados conflitantes em estudos feitos sobre a melhor forma de tratamento medicamentoso, entre antipsicóticos típicos e atípicos, com um enfoque negativo na parte dos típicos relacionados aos efeitos extrapiramidais. Palavras-Chave: Esquizofrenia. Antipsicóticos. Rede pública.
ABSTRACT This study aimed to show the main antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia distributed in public Paranaíba-MS. The data were collected directly from CAPS, Psychosocial Care Center, an agency affiliated with the Municipality of Paranaíba and the municipal health department. It was also made a review of the literature on the pathology, presented clearly and succinctly in order to know more about the disease. Antipsychotic drugs have revealed a breakthrough in the treatment of schizophrenia. Psychotherapy has become an important ally in the intervention, helping the patient will adapt to your environment, changing social and interpersonal losses. However, errors in diagnoses among the professionals are frequent, as it is a difficult to diagnosis and also the lack of update. There are also conflicting data in studies on the best form of drug treatment, including typical and atypical antipsychotics, with a focus on the negative related to the typicalextrapyramidal effects. Keywords: Schizophrenia. Antipsychotics. Public network.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Vias dopaminérgicas centrais e suas ações ............................................. 20
Tabela 2: Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para esquizofrenia ......................... 25
LISTA DE ABREVIATURAS
Antipsicótico de Primeira Geração- APG
Antagonistas da Serotonina-Dopamina - ASDs
Antipsicótico de Segunda Geração- ASG
Centro de Atendimento Psicossocial- CAPS
Classificação Internacional de Doenças- CID 10
Ácido desoxirribonucléico- DNA
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno- DSM-IV-TR
Organização Mundial da Saúde- OMS
Fenciclidina- PCP
Intervalo Corrigido pela Frequência Cardíaca- QTc
Sintomas Extrapiramidais- SEP
Sistema Único de Saúde- SUS
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2 OBJETIVO ............................................................................................................. 16
3 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 17
3.1 ASPECTOS GERAIS .......................................................................................... 17
3.2 FISIOPATOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA .......................................................... 18
3.3 TEORIAS ETIOLÓGICAS DA ESQUIZOFRENIA ............................................... 19
3.4 SINAIS E SINTOMAS.......................................................................................... 21
3.4.1 Sintomas Positivos e Negativos ................................................................... 23
3.5 SUBTIPOS DA ESQUIZOFRENIA ...................................................................... 23
3.6 FORMAS DE DIAGNÓSTICO ............................................................................. 24
3.7 FORMAS DE TRATAMENTO ............................................................................. 26
3.7.1 Tratamento Farmacológico ........................................................................... 27
3.7.1.1 Antipsicóticos Típicos ................................................................................ 29
3.7.1.2 Antipsicóticos Atípicos ............................................................................... 30
3.8 TRATAMENTO PSICOLÓGICO .......................................................................... 31
3.9 PRINCIPAIS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS DISTRIBUÍDOS PARA
TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA USADO NA REDE PÚBLICA DE PARANAÍBA
.................................................................................................................................. 32
3.9.1 Haloperidol Comprimidos .............................................................................. 33
3.9.1.1 Interações Medicamentosas ....................................................................... 34
3.9.2 Haldol Decanoato Solução Injetável ............................................................. 35
3.9.3 Clorpromazina ................................................................................................ 36
3.9.3.1 Interações Medicamentosas ....................................................................... 37
3.9.3.2 Efeitos Colaterais ........................................................................................ 38
3.9.4 Risperidona ..................................................................................................... 38
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS............................................................... 40
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 41
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 44
INTRODUÇÃO
Esquizofrenia é uma psicose crônica idiopática, apresentando-se como um
conjunto de diversas doenças com sintomas que se parecem e se justapõem. A
esquizofrenia é originada por vários fatores onde fatores genéticos e ambientais se
coligam ampliando o risco de aumentar a doença (SILVA, 2006).
A esquizofrenia atinge cerca de 1% da população e normalmente inicia antes
dos 25 anos de idade, persiste por toda a vida e afeta pessoas de todas as classes
sociais (SADOCK B.; SADOCK V, 2007).
A incidência mediana de esquizofrenia é de 15,2/100.000 pessoas, sendo que as estimativas podem variar até cinco vezes conforme a área geográfica, de 7,7 a 43,0/ 100.000. A esquizofrenia é mais frequente em homens, sendo a proporção homem: mulher de 1,4: 1 (KAYO, 2010).
A esquizofrenia é, mesmo hoje, a doença mental avaliada como a mais
incapacitante. Em 1896, foi proposta por Emil Kraepling como Demência Precoce.
Somente em 1911 sua característica principal de sintoma foi à desorganização do
pensamento. O termo esquizofrenia significa “mente partida” (TEIXEIRA, 2005).
Mesmo com a baixa incidência, sendo uma doença de longa duração,
acumula-se, ao longo dos anos, uma parcela de indivíduos com esse transtorno, em
graus diferentes de comprometimento e necessidades (GIACON; GALERA, 2006).
Conforme os autores citados acima a esquizofrenia é um transtorno
ocasionado por fatores biopsicossociais que interagem, criando circunstâncias,
favoráveis ou não ao aparecimento do transtorno. Os fatores biológicos são ligados
á genética ou aqueles devidos a uma lesão ou anormalidade nas estruturas
cerebrais e deficiência de neurotransmissores. Os fatores psicossociais são ligados
á pessoa, em vista para o psicológico e sua relação com o ambiente social, como
por exemplo: ansiedade intensa, estresse elevado, fobia social, causas sociais e
emocionais intensos. Pessoas com predisposição podem desenvolver a doença
quando estimulados por fatores biológicos, ambientais ou emocionais.
A esquizofrenia apresenta sintomas diferentes em múltiplos domínios, de
forma muito heterogênea em diferentes indivíduos e também variabilidade nos
mesmos indivíduos ao longo do tempo (FALKAI et al., 2006).
14
Em fase aguda, a esquizofrenia pode ser dividida em três grandes grupos:
positivos ou psicóticos (delírios e alucinações), negativos embotamento afetivo,
diminuição da volição e de desorganização (desorganização conceitual do
pensamento, comportamento bizarro). Fora estes três grupos de sintomas existem
também os sintomas cognitivos e de humor. É ocasionada na fase crônica da
esquizofrenia a perda da capacidade de iniciativa e deterioração cognitiva. Os
sintomas de humor e ansiedade apresentam-se especialmente em episódios de
transtornos de ansiedade e depressão, prevalecendo o suicídio (KAYO, 2010).
Atualmente a esquizofrenia é um dos problemas principais de saúde,
causando grandes investimentos no sistema de saúde. Quando há interferência no
primeiro episódio do transtorno é possível ter uma oportunidade exclusiva no
tratamento da doença, influenciando no seu andamento (GIACON; GALERA, 2006).
Dados do Ministério de Saúde advertem que de 0,7% a 1% da população
brasileira já passou por um surto de esquizofrenia. Os gastos por ano através do
Sistema Único de Saúde (SUS) como hospitalização e tratamento de 131 mil
pacientes com esquizofrenia consomem elevadas quantias á saúde pública
(LUKASOVA et al., 2007).
Por volta de 1% da renda nacional é usada no tratamento de doenças
mentais (eliminando os transtornos relacionados às substâncias), sendo que a
esquizofrenia resulta por 2,5% de todos os consumos com saúde. A grande parte
dos estudos relatou que mais de 75% dos pacientes com esquizofrenia fumam se
comparado com menos da metade dos indivíduos com problemas psiquiátricos em
geral. Por volta de 30 a 50% das pessoas com esquizofrenia atendem os critérios
diagnósticos para excesso ou dependência de álcool. Outras substâncias muito
usadas com freqüência são a maconha (cerca de 15 a 25%) e a cocaína (cerca de 5
a 10%). Pacientes dizem que fazem uso destas substâncias para terem mais prazer,
diminuindo a depressão e a ansiedade (SADOCK B.; SADOCK V, 2007).
Não existe um curso típico da esquizofrenia devido á grande sintomatologia
apresentada, que varia de indivíduo para indivíduo (GIACON; GALERA, 2006).
Novos episódios de esquizofrenia raramente acontecem antes da
adolescência e acima dos 50 anos. A primeira administração hospitalar para homens
é mais cedo (média de 25 anos) do que para as mulheres (média de 30 anos).
Portanto, para o subgrupo de doentes com história familiar positiva de
transtornos psicóticos em parentes de primeiro grau não existiu diferença entre os
15
sexos quanto à idade de início, porém essas demonstraram um começo da doença
mais precoce do que outros sem antecedentes familiares (MARI; LEITÃO, 2000).
No final da adolescência e no início da vida adulta é uma fase bem
conturbada, pois envolve transformações físicas, emocionais, e novas
responsabilidades e papéis, do indivíduo, em seu ambiente social. O surgimento da
psicose neste período se dá, muitas vezes, pela pressão que o jovem sofre,
mediante a essas mudanças (GIACON; GALERA, 2006).
Tem-se conhecimento que o atraso em procurar o tratamento tem uma
grande influência no prognóstico do paciente, levando a ruptura dos níveis psíquico,
físico e da rede social do indivíduo. Consequentemente aumenta o tempo de
remissão do quadro agudo sucedendo os episódios psicóticos (GIACON; GALERA,
2006).
Diante do que foi apresentado, de uma patologia de grande complexidade,
tivemos o intuito de realizar um levantamento de quais medicamentos são utilizados
no tratamento da Esquizofrenia no município de Paranaíba-MS, abordando a
patologia como um todo e enfocando o tratamento farmacológico, pois representam
o fundamental tratamento para esta patologia.
16
2 OBJETIVO
Objetivo geral:
O objetivo deste trabalho foi fazer um levantamento de dados sobre os
medicamentos que são dispensados para o tratamento da esquizofrenia na rede
pública do município de Paranaíba-MS e dar ênfase no impacto destes no controle
da doença.
Objetivos específicos:
Aspectos gerais
Fisiopatologia da esquizofrenia
Teorias etiológicas da esquizofrenia
Sinais e sintomas
Formas de tratamento – Farmacológico e Psicológico
17
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 ASPECTOS GERAIS
A esquizofrenia é uma doença complicada de compreender, saber o que
afeta a mente do doente, pois estes doentes por ocasiões são visivelmente pessoas
normais, com uma mente confundida por períodos ou consecutivamente, em que
eles próprios padecem bastante, pois não se percebe ou têm consciência que
socialmente estão a errar e a perturbar o próximo ou os demais á sua volta
(LOURENÇO, 2007).
Os indivíduos portadores da esquizofrenia doença essa de longa duração,
sendo incapacitante, requer em quase todos os casos um acompanhamento familiar
sem interrupções, o que acarreta uma dedicação total ao paciente, sempre muito
exaustivo (TEIXEIRA, 2005).
Ainda segundo o autor citado acima, os doentes esquizofrênicos apresentam
recaídas freqüentes, portanto se cumprirem o tratamento tem grandes chances
retornarem a sua vida e integrar-se na sociedade, em outros casos contrários nunca
chegam a reintegrar-se socialmente.
Segundo Shirakawa (2000), “A esquizofrenia é um transtorno de evolução
crônica. Costuma comprometer a vida do paciente, torná-lo frágil diante de situações
estressantes e aumentar o risco de suicídio”.
Os pacientes com esquizofrenia apresentam maiores risco de
comportamento suicida. Por volta de um terço deles vai tentar o suicídio e cerca de
um em cada 10 vai se matar (HALES; YUDOFSKY, 2006).
Já para Ayres (2009), os transtornos psiquiátricos denominados psicose
funcional tem características como à perda de capacidade de julgar apropriadamente
a realidade em consequência de alterações no campo do pensamento, percepção,
emoção, movimento e comportamento.
De acordo com Teixeira (2005), a esquizofrenia pode aparecer de forma
brusca ou lentamente. Quando se inicia lentamente pode passar alguns meses até
que a família ou o próprio doente o perceba e procure um tratamento médico. O
paciente permanece mais isolado dos demais, fica desinteressado pelas coisas que
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gostava desmotivado para tudo, separa-se das pessoas. Quando seu início é
brusco, o doente pode apresentar perplexidade, ansiedade e a percepção. A
esquizofrenia afeta muito os setores da vida do paciente e têm-se conhecimento que
sua reintegração na sociedade, na família e nas atividades profissionais é muito
complicada.
3.2 FISIOPATOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA
Segundo Neto, Bressan e Filho (2007), as dificuldades de metodologias
inseparáveis aos estudos neuropatológicos, os achados incoerentes e o surgimento
dos antipsicóticos na década de 1950, fizeram com que as pesquisas passassem a
enfocar os neurotransmissores como elementos centrais na gênese da
esquizofrenia.
A formulação mais simples da hipótese da dopamina na esquizofrenia
postula que o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica (SADOCK
B.; SADOCK V, 2007).
Ainda segundo o autor citado acima, ainda que a dopamina receba maior
atenção nas pesquisas sobre a esquizofrenia, outros neurotransmissores também
têm sido estudados os quais são:
Serotonina: O antagonismo no receptor 5 HT2 foi colocado como importante
em reduzir os sintomas psicóticos e abrandar o desenvolvimento de
transtornos de movimentos incluídos ao antagonismo de D2. A atividade da
serotonina foi indiciada no comportamento suicida e impulsivo que também
pode estar presente em pacientes com esquizofrenia.
Noradrenalina: Através de relatos de administração de fármacos
antipsicóticos em longo prazo, nota-se que diminuiu a atividade dos
neurônios noradrenérgicos e que os efeitos terapêuticos de alguns fármacos
envolvem atividades em receptores α1 e α2.
Gaba: O aminoácido neurotransmissor inibitório ácido ץ-aminobutírico
(GABA) foi inserido na fisiopatologia da esquizofrenia. Alguns doentes têm
perdas de neurônios GABAérgicos no hipocampo. Como conseqüência pode
levar á hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos e noradrenérgicos.
19
Glutamato: Ao seu respeito, foi colocado como proposta a hiperatividade, a
hipoatividade e a neurotoxicidade induzidas por ele. Ele foi incluído porque a
ingestão de fenciclidina (PCP), um antagonista do glutamato, produz uma
síndrome aguda semelhante é esquizofrenia.
Neuropeptídeos: A colecistocinina e a neurotensina, encontram-se em várias
regiões cerebrais implicadas na esquizofrenia, e suas concentrações se
tornam alteradas nos estados psicóticos.
3.3 TEORIAS ETIOLÓGICAS DA ESQUIZOFRENIA
Nos dias de hoje, existe uma concordância entre muitos investigadores de
que o melhor conceito para a esquizofrenia é por ser uma doença de determinantes
múltiplos semelhante ao câncer. Os pacientes podem ter uma predisposição
genética, mas esse aspecto de vulnerabilidade não é “desencadeado” sem a
intervenção de outros fatores. Ainda que a maioria desses fatores seja considerada
de caráter ambiental, sendo que não estão codificados no ácido desoxirribonucléico
(DNA) e têm potencial para produzir mutações ou influenciar a expressão genética,
muito deles são biológicos, mais do que psicológicos e incluem características como
lesões no parto ou nutrição (HALES; YUDOFSKY, 2006).
A causa da esquizofrenia é desconhecida. Nos últimos dez anos, uma
quantidade crescente de pesquisas indicou um papel fiosipatológico para determinar
áreas do cérebro, incluindo o sistema límbico, o córtex frontal, o cerebelo e os
gânglios basais. Esta quatro áreas são interligadas, porém uma disfunção em uma
delas pode arrastar um processo patológico primário em outra (SADOCK B.;
SADOCK V, 2007).
Dentre os sistemas dopaminérgicos cerebrais nos quais os antipsicóticos
atuam, o mesocortical e o mesolímbico são os que mais prováveis se relacionam
com a fisiopatologia da esquizofrenia. O bloqueio de receptores dopaminérgicos do
sistema nigroestriatal é visto como responsável pelos efeitos extrapiramidais dos
neurolépticos, enquanto a ação no sistema túberoinfundibular parece ser
responsável pelos efeitos endocrinológicos (SILVA, 2006).
20
Tabela 1 Vias dopaminérgicas centrais e suas ações
VIAS FUNÇÕES
Mesolímbica
Relacionada a comportamentos e emoções. Sua hiperatividade relaciona-se aos sintomas psicóticos positivos.
Mesocortical
O papel na mediação de sintomas psicóticos ainda é controverso, mas parece que seu bloqueio associa-se a piora de sintomas negativos.
Nigroestriada
Coordenação de movimentos voluntários. Seu bloqueio está associado a distúrbios motores com acatisia, distonia, tremores, rigidez e acinesia/bradicinesia e em longo prazo pode levar a discinesia tardia.
Tuberoinfundibular
Relacionada à inibição da secreção de prolactina. Seu bloqueio associa-se a aumento dos níveis desse hormônio.
Meduloperiventricular Relacionado com o comportamento
alimentar
Fonte: Silva, 2006
Ainda segundo o autor citado acima, estudos atuais implicam que os
cérebros de alguns pacientes esquizofrênicos são mais leves e menores em se
comparando a indivíduos normais. Além disso, as alterações cerebrais mais
localizadas têm sido identificadas. Áreas mais consistentemente implicadas são as
porções mediais dos lobos temporais, sobretudo hipocampo e giro para-hipocampal.
A Diminuição de volume em áreas frontais, tálamo, gânglios da base e corpo caloso
têm sido também indicadas (SILVA, 2006).
21
3.4 SINAIS E SINTOMAS
Sobre os sinais e sintomas clínicos da esquizofrenia apresentam-se três
questões chaves: Em primeiro lugar, não existe um sinal ou sintoma certo, todos os
sinais ou sintomas vistos na esquizofrenia ocorrem em outros transtornos
psiquiátricos e neurológicos. No entanto, a história do paciente é essencial para
diagnosticar o transtorno, e sua existência não pode se confirmar a partir dos
resultados de um exame do estado mental, pois estes podem ter variações. Em
segundo lugar, os sintomas alteram-se com o passar do tempo. O paciente pode ter
alucinações que desaparece e reaparece, e competência variada no comportamento
adequado em situações sociais, ou sintomas de transtorno de humor podem ir e vir
durante a esquizofrenia. Em terceiro lugar, deve ser analisados o nível de
escolaridade do paciente, seu potencial intelectual e filiação cultural e subcultural.
Quando há pouca capacidade de se conhecer conceitos abstratos, pode indicar sua
escolaridade ou inteligência (SADOCK B.; SADOCK V, 2007).
Ainda segundo o autor citado acima, a aparência de uma pessoa com
esquizofrenia pode variar desde um indivíduo completamente desleixado, aos gritos
e agitado ou até alguém obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel.
Os sinais e sintomas iniciais da doença aparecem frequentemente no
período da adolescência ou no começo da idade adulta. Não obstante, pode
aparecer de forma abrupta, e o quadro mais repetido começa de modo astucioso.
Sintomas de aproximação da doença pouco característicos, compreendendo perda
de energia, iniciativa e interesses, humor depressivo, afastamento, comportamento
impróprio, relaxamento com a exterioridade e higiene, podem aparecer e continuar
por algumas semanas ou meses antes da manifestação de sinais mais
característicos da doença (SILVA, 2006).
Os sintomas psicóticos, alucinações e delírios podem ser capazes de afetar
a habilidade de trabalho e de relações interpessoais por toda a vida. Essas
condições se explicam, pois os pacientes psiquiátricos apresentam menor
variabilidade de desempenho diante de mudanças em situações sociais. A
esquizofrenia tem como traço fundamental o dano nas funções cognitivas, senso-
perceptivas e afetivas das populações afetadas (COSTA; CALAIS, 2010).
22
As alucinações e os delírios são sempre observados em algum momento
durante o curso da esquizofrenia. As alucinações visuais incidem em 15%, as
auditivas em 50% e as táteis em 5% de todos os pacientes, e os delírios em mais de
90% deles. Aspectos mais característicos da Esquizofrenia são alucinações e
delírios, transtornos de pensamento e fala, perturbações das emoções e do afeto,
déficits cognitivos e avolição. Os distúrbios do comportamento na esquizofrenia
incluem comportamento grosseiramente desordenado e comportamento catatônico.
Define-se catatonia como um conjunto de movimentos, posturas e ações complexas
involuntárias. Fenômenos catatônicos compreendem estupor, catalepsia,
automatismo, maneirismo, esteriotipias, fazer posturas e caretas, negativismo e
ecopraxia. Entre 5 e 10% dos pacientes com esquizofrenia encontram-se fenômenos
catatônicos. No entanto, esses sintomas não são específicos para esquizofrenia,
podendo sobrevir mania (SILVA, 2006).
Ainda segundo o mesmo autor, a anedonia ou perda da habilidade de sentir
prazer foi colocada como característica central da esquizofrenia. A anedonia física
concentra na perda de sentir prazer como admirar a beleza do pôr-do-sol, comer,
beber, cantar, e receber uma massagem. A anedonia social envolve a perda de
prazeres como estar entra amigos e ficar ao lado de outras pessoas.
Pacientes esquizofrênicos se caracterizam pela perda de associações de
idéias, alucinações, afeto embotado, riso imotivado ou inapropriado, avolição, alogia,
delírios proeminentes, deterioração global do funcionamento, associações frouxas,
desorganização da sintaxe, pensamento ilógico e, especialmente, pobre em
acontecimentos (GIACON; GALERA, 2006).
Os doentes com esquizofrenia demonstraram um déficit cognitivo
generalizado, ou seja, eles tendem a desempenharem níveis mais baixos do que
controles normais em um grande número de testes cognitivos. Também apresentam
múltiplos déficits neuropsicológicos em testes de raciocínio conceitual, complexas
velocidade psicomotora, memória de aprendizagem nova e incidental e habilidades
motoras, sensoriais e percentuais (SILVA, 2006).
23
3.4.1 Sintomas positivos e negativos
O conceito sobre os sintomas positivos e negativos foi formulado
originalmente pelo neurologista britânico John Hughlings Jackson (1931). Os
sintomas negativos, no entanto, simplesmente representavam uma “dissolução” ou
perda da função cerebral (HALES; YUDOFSKY, 2006).
Ainda segundo o mesmo autor, os sintomas positivos, incluindo alucinações,
delírios, transtorno acentuado e positivo do pensamento formal (manifestado por
incoerência acentuada, descarrilamento, tangencialidade ou ilogicidade) e
comportamento bizarro ou desorganizado, vêm mostrar distorção ou exagero de
funções que estão presentes normalmente. Como exemplo, as alucinações são a
distorção ou o exagero da função dos sistemas perceptivos do cérebro, fazendo com
que o indivíduo experimente a percepção na ausência de estímulo externo. Os
sintomas negativos nos mostram uma deficiência de função mental que
normalmente está presente. Um exemplo, é que alguns pacientes exibem alogia.
Outros mostram embotamento afetivo, anedonial associalidade, abulia/apatia e
comprometimento da atenção. Esses sintomas negativos ou deficitários não são
apenas difíceis de tratar como correspondem menos aos neurolépticos do que os
positivos como também são os mais devastadores, pois deixam o paciente inerte e
desmotivado. O paciente esquizofrênico com sintomas negativos acentuados pode
melhorar seu desempenho sob supervisão, mas não consegue mantê-lo quando ela
é removida.
3.5 SUBTIPOS DA ESQUIZOFRENIA
O DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais)
reconhece cinco subtipos clássicos de esquizofrenia: 1) paranóide, 2)
desorganizada, 3) catatônica, 4) indiferenciada e 5) residual. Os objetivos principais
dessa divisão em subtipos são ajudar a validade preditiva, auxiliar o médico a
escolher o tratamento e fazer previsões de resultados. Os subtipos são:
Esquizofrenia Paranóide
24
Têm como característica um ou mais delírios e alucinações auditivas
freqüentes. Fala e comportamento desorganizado, catatônico e afeto embotado ou
impróprio não são acentuados.
Esquizofrenia Desorganizada
Suas características são fala e comportamento desorganizados, afeto
embotado ou impróprio, porém não satisfaz os critérios para esquizofrenia
catatônica. No modo geral, se tiver delírios e alucinações eles são fragmentados, ao
contrário de delírios bem-sistematizados do esquizofrênico paranóide.
Esquizofrenia Catatônica
É definida como um tipo de esquizofrenia denominada pelos sintomas:
imobilidade motora, em evidência a catalepsia ou estupor, agitação e negativismo
extremos ou mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntários como
estereotipias, maneirismos, trejeitos faciais, e ecolalia ou ecopraxia.
Esquizofrenia Indiferenciada
O subtipo indiferenciado que é uma categoria residual foi incluído para
pacientes que satisfazem os critérios para esquizofrenia, mas não se classifica em
subtipos paranóide, desorganizado ou catatônico. Esse subtipo é mais comum entre
os diagnósticos.
Esquizofrenia Residual
Este tipo de subtipo esquizofrênico é aplicado aos pacientes que não tem
mais sintomas psicóticos acentuados, mas que já satisfizeram os critérios da doença
e ainda têm evidências da patologia. Podem ser indicadas pelos sintomas negativos
ou de forma diminuída crenças bizarras, experiências perceptivas incomuns
(HALES; YUDOFSKY, 2006).
3.6 FORMAS DE DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico de esquizofrenia depende de excluir a doença cerebral
orgânica e sua ocorrência de um conjunto de sintomas característicos, que devem
ser presentes na maior parte do tempo no último mês ou em um período menos se o
episódio foi tratado com sucesso, se acordo com a Classificação internacional de
25
doenças (CID10), ou pelo menos seis meses, segundo os critérios do DSM-IV-TR
(FALKAY et al., 2006).
Segundo o DSM-IV-TR, a esquizofrenia consiste na apresentação de
sintomas positivos e negativos caracterizando pelo menos um mês de duração
(exceto quando tratados com sucesso), deterioração no trabalho, nas relações
interpessoais ou nos cuidados pessoais, sinais contínuos de perturbação por, pelo
menos, seis meses, exclusão de transtorno esquizoafetivo e do humor com
características psicóticas, determinando que a perturbação não é por uma condição
médica geral ou efeitos fisiológicos diretos de uma substância, e, enfim, se tiver um
transtorno autista ou outro global do desenvolvimento, alucinações e delírios
proeminentes, devem ser presentes por um período mínimo de um mês. A
esquizofrenia é classificada ainda segundo o curso da doença, como é mostrado na
tabela (HALES; YUDOFSKY, 2006).
Tabela 2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para esquizofrenia
A. Sintomas característicos: No mínimo dois dos seguintes quesitos, cada qual por uma porção significativa de tempo durante o período de um mês (ou menos, se tratado com sucesso):
(1) delírios
(2) alucinações
(3) fala desorganizada (p. ex., descarrilamento frequente ou incoerência)
(4) comportamento acentuadamente desorganizado ou catatônico
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou abulia
Nota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário quando os delírios são bizarros ou as alucinações consistem em vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos do indivíduo, ou múltiplas vozes conversando entre si.
B. Disfunção social/ocupacional: Por uma porção significativa de tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou quando o início ocorre na infância ou adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou profissional).
C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem pelo período mínimo de seis meses, que deve incluir pelo menos um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durantes esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no critério A presentes de forma acentuada (p. ex., crenças estranhas, experiências perceptivas incomuns).
D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno do humor. O transtorno esquizoafetivo e o do humor com características psicóticas foram descartados porque (1) nenhum episódio depressivo maior, maníaco ou misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios do humor
26
ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve com relação á dos períodos ativo e residual.
E. Exclusão de substância/condição médica: A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou uma condição médica geral.
F. Relação com um transtorno global do desenvolvimento: Se existe uma história de transtorno autista ou de outro transtorno global do desenvolvimento, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações estiverem presentes pelo período mínimo de um mês (ou menos, se tratados com sucesso)
Fonte: Hales; Yudofsky, 2006
Ainda de acordo com ao autor citado acima, a esquizofrenia continua a ser
um diagnóstico clínico embasado em informações da anamnese e no exame
criterioso do estado mental, e não há anormalidades laboratoriais visíveis que sejam
possíveis diagnósticas do transtorno. O primeiro passo é obter uma anamnese
minuciosa e realizar o exame físico para excluir certas psicoses com causas
médicas conhecidas.
3.7 FORMAS DE TRATAMENTO
Segundo Falkai et al. (2006), o atendimento da maior parte dos pacientes
que sofrem desta doença envolve esforços múltiplos e a abordagem de uma equipe
multidisciplinar para minimizar a freqüência, a duração e a gravidade dos episódios;
diminuir a morbidade e a mortalidade globais este distúrbio, ajudar a melhorar a
função psicossocial, a independência e a qualidade de vida.
Ainda segundo o autor citado acima, as metas principais do tratamento se
devem a participação do paciente e de todos aqueles que estão juntos no processo
de tratamento, a colaboração dos familiares, a coordenação e a cooperação das
instituições de tratamento no caso de atendimento integrado e a inclusão de ajuda
não-profissional e de sistemas de auto-ajuda.
27
3.7.1 Tratamento Farmacológico
Os antipsicóticos representam o fundamental tratamento para portadores de
esquizofrenia. O descobrimento dos antipsicóticos de primeira geração (APG), na
década de 1950, trouxe grande melhoramento para os doentes com esquizofrenia,
no conceito em que tais medicamentos indicaram eficácia no combate aos sintomas
psicóticos e, como resultado, probabilidade de tratamento em regime ambulatorial e
diminuição da permanência hospitalar, bem como do número de internações (ELKIS;
LOUZÃ, 2007).
Os antipsicóticos mais antigos, atualmente chamados de antipsicóticos
típicos ou de primeira geração tem suas características pelo forte bloqueio dos
receptores dopaminérgicos D2 e pelo maior risco de sintomas extrapiramidais (SEP),
quando se comparam aos antipsicóticos mais atuais, conhecidos como antipsicóticos
atípicos ou de segunda geração (ASG), que além dos receptores de dopamina D2,
apresentam atividade antagonista nos receptores de serotonina 5 HT2 (KAYO,
2010).
Ainda segundo o mesmo autor, não existe até o momento uma evidência
que seja favorável ao uso de associação de antipsicóticos no tratamento da
esquizofrenia. Assim, quando um paciente não responde ao tratamento com um
determinado antipsicótico, os algoritmos de tratamento mais conhecidos
recomendam a mudança do antipsicótico.
Num primeiro episódio psicótico, o tratamento farmacológico deve ser
introduzido com cautela pelo maior risco de desenvolvimento de sintomas
extrapiramidais. Recomenda-se a introdução da medicação antipsicótica em baixas
doses, seguida de ajuste gradual, sempre com cuidadosa explicação ao paciente
(FALKAI et al; 2011).
Ao que se refere ao paciente, diversos aspectos são observados, por
exemplo, as condições intrínsecas à própria psicopatologia (desorganização, idéias
delirantes – principalmente de cunho paranóide – hostilidade, déficit cognitivo, falta
de motivação e de iniciativa) e a gravidade da doença. A dificuldade em
compreender e distinguir os sintomas e a doença leva muitos pacientes a analisarem
que não necessitam de tratamento (BECHELLI, 2003).
28
No momento, não existe precaução particular para a esquizofrenia. Assim, o
foco está no tratamento precoce e contínuo, e na reabilitação do paciente. Apesar de
não curativas, os fármacos neurolépticos, ou antipsicóticos se constituíram como o
tratamento principal para todos os estágios de evolução da doença (PÁDUA, et al
2005).
Os pacientes psiquiátricos submetidos ao tratamento com neurolépticos
apresentaram uma melhora da sintomatologia, o que permitiu maior interação entre
pacientes e profissionais de saúde (CARDOSO E GALERA, 2006).
É frequente a teoria de uma linha de sugestões do doente, sem que se leve
em conta a complicação dos processos, disposição de sua aplicação, valor e
prováveis reações adversas ao medicamento. Como conseqüência, é comum o
pequeno grau de aderência individualmente; quando se exigem processos de
tratamento ou uso contínuo de medicamento durante um longo período. Dessa
maneira, a taxa de aderência gira em torno de 50%. Essa porcentagem fica menor
ainda nas terapêuticas longas ou profiláticas, em condições clínicas discretas ou
assintomáticas e nas patologias cujas decorrências da interrupção demoram a
aparecer. Nos pacientes psiquiátricos á aderência pretende a ser menor (BECHELLI,
2003).
O impacto extraordinário do tratamento das doenças mentais com estes
medicamentos foi por só um momento. Contrariando as esperanças de benefícios
constantes e estáveis, logo se viu que as recaídas e conseqüentes internações
tornaram-se mais frequentes. Após a melhoria dos sintomas, os pacientes tomavam
seus medicamentos de forma irregular, chegando a interromper o tratamento,
demonstrando o uso descontínuo dos neurolépticos prescritos (CARDOSO;
GALERA, 2006).
Os antipsicóticos têm sido à base no tratamento da esquizofrenia nos
últimos cinqüenta anos. Em termos de estrutura química, os antipsicóticos,
conhecidos também como neurolépticos, são um grupo heterogêneo de drogas
psicoativas (como fenotiazina, tioxantina, butirofenona, difenilbutilpiperidina,
benzamida, benzisoxazol e dibenzepina) mais utilizado na fase aguda do tratamento,
na terapia de manutenção e na precaução da reincidente esquizofrenia em longo
prazo (FALKAI et al, 2006).
Altas doses de antipsicóticos convencionais podem ser necessárias para
alguns pacientes, porém estudos controlados não apresentaram vantagens nem nas
29
doses de ataque rápido nem em dosagens altas sustentadas. Além disso, as doses
mais altas aumentam a possibilidade de efeitos colaterais adversos (HALES;
YUDOFSKY, 2006).
Nos dias de hoje, em benefício de suas vantagens farmacológicas,
especialmente na melhora dos sintomas negativos, qualidade de vida e
tolerabilidade, vários autores apreciam os antipsicóticos atípicos como primeira linha
no tratamento da esquizofrenia (OLIVEIRA et al, 2011)
Ainda segundo o mesmo autor, a adesão dos pacientes é algo
importantíssimo, entretanto, de algum modo, negligenciado nos regimes
terapêuticos. A adesão aos antipsicóticos é melhor em razão de terem menores
quantidades de efeitos colaterais. Em casos diferentes, de dificuldade no uso de
medicações orais,ou pela não aceitação do paciente, ou pela dificuldade do controle
familiar no uso regular as medicação, pode-se optar pelo uso de antipsicóticos na
forma de injetáveis de ação prolongada.
3.7.1.1 Antipsicóticos Típicos
Os antipsicóticos foram ao início chamado de neurolépticos, devido a sua
capacidade de induzir catalepsia em ratos. A atividade antipsicótica da
clorpromazina foi por acaso, e sua atividade era devido ao bloqueio do receptor
dopaminérgico D2. Desse modo, foram-se elucidados a hiperatividade dopaminérgica
da esquizofrenia, e vários outros antipsicóticos foram introduzidos, como o
haloperidol e a flufenazina. As doses de haloperidol e flufenazina eram menores
para bloquear o efeito D2 mais intenso, por isso chamados de neurolépticos de alta
potência, enquanto aqueles semelhantes a clorpromazina de baixa potência (KAYO,
2010).
Já para Silva (2006) os antipsicóticos levam dias a semanas para
alcançarem seus efeitos terapêuticos máximos. Eles são divididos conforme as suas
potências: halperidol, flufenazina, trifluoperazina, tioxene) alta potência e
(clorpromazina, tioridazina) de baixa potência. Além dos efeitos terapêuticos, eles
causam efeitos colaterais típicos. A via dopaminérgica nigroestriatal participa da
30
atividade motora. Devido ao bloqueio de receptores dopaminérgicos estriatais, esses
antipsicóticos podem produzir o aparecimento de efeitos adversos extrapiramidais.
3.7.1.2 Antipsicóticos Atípicos
Na década de 1970 foi descoberta a clozapina, um antipsicótico bastante
eficaz que praticamente não se desenvolvia efeitos adversos extrapiramidais.
Surgiram outros antipsicóticos diferentes dos convencionais que já existiam, não
causando os efeitos extrapiramidais, e por isso foram chamados de áticos (KAYO,
2010).
Os antipsicóticos atípicos são fármacos associados à menores
acontecimentos de sintomas extrapiramidais. Esses sintomas são os mais
perturbadores entre os efeitos colaterais dos antipsicóticos, e o advento desses
novos agentes constituiu um grande avanço na psicofarmacoterapia. (OLIVEIRA et
al., 2011)
Os esforços foram concentrados na busca de antipsicóticos com menos
efeitos extrapiramidais e que sejam eficazes também no tratamento dos sintomas
negativos da esquizofrenia, levaram aos denominados antipsicóticos atípicos, como
exemplo a clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e mais recente
o aripiprazol (SILVA, 2006).
Segundo Oliveira (2000), a risperidona ou a olanzapina são as drogas
recomendadas como primeira escolha da esquizofrenia, em decorrência dos ensaios
clínicos e da experiência clínica acumulada.
Ainda segundo o mesmo autor, os antipsicóticos convencionais ainda são de
primeira escolha quando se consideram as questões relativas ao custo do
tratamento. Isso ainda acontece em nosso meio.
31
3.8 TRATAMENTO PSICOLÓGICO
As principais funções cognitivas são: percepção, atenção, memória,
linguagem e funções executivas. Partindo da relação entre essas funções que
entendemos a grande parte dos comportamentos, desde o mais simples até os
complexos, exigindo atividades cerebrais mais formadas (NEUROPSICOLOGIA...,
2006).
A intervenção psicossocial em famílias de indivíduos esquizofrênicos tem
dois objetivos principais: reduzir, prevenir, os sintomas da esquizofrenia e melhorar a
qualidade de vida de todos. Busca-se cooperar para que o paciente tenha o mínimo
de incapacidades ligadas á esquizofrenia e para que seus familiares compreendam
e lidem melhor com os problemas relacionados à doença do parente, e com
emoções ocasionadas por causa desse contato (SCAZUFCA, 2000).
Ainda segundo o autor citado acima, a esquizofrenia é uma doença que
tende a se manifestar em pessoas biologicamente vulneráveis, em que o ambiente
afetivo familiar pode colaborar para ocasionar a doença ou a ter recaídas. A família
não é responsável ou culpada pela doença. É necessário reconhecer as dificuldades
que a família passa com um de seus membros com grave incapacitação mental.
Os programas de intervenções possuem pontos que têm obtido sucesso
como: elementos de educação sobre a esquizofrenia, apoio dos terapeutas á família,
auxílio nos problemas atuais, negociando soluções e formas de lidar com os
problemas, e esclarecimento á família da importância da medicação no tratamento.
Componentes psicoeducacionais são utilizados como intervenção, técnicas
cognitivo-comportamentais, redução de tensões na família visando solução de
problemas e estratégias para situações difíceis. Os programas com familiares se
destinam as pessoas que convivem sempre perto do doente, em geral, pais, irmão,
cônjuges, e filhos (SCAZUFCA, 2000).
A psicoterapia passou a ser uma importante aliada na intervenção,
auxiliando á adaptação do doente em seu ambiente, revertendo prejuízos sociais e
interpessoais. Tais intervenções criam situações que proporcionam adequação nos
relacionamentos (COSTA; CALAIS, 2010).
Alguns dos sintomas mais típicos da esquizofrenia envolvendo os
relacionamentos interpessoais, são demonstrados por meio de encenações de
32
papéis em terapia (ensaio comportamental) e tarefas de casa nas habilidades
sociais, demonstram o fraco contato visual, demora em responder, não tem
espontaneidade em situações sociais e não percebe coisas certas e as emoções de
outras pessoas (COSTA; CALAIS, 2010).
Essas intervenções psicossociais representam importante papel no cuidado
de esquizofrênicos, integrados á farmacoterapia, adequadas a cada paciente. A
adequação do doente vai depender dele, do curso da doença e como está a sua
vida. Como exemplo, doentes que moram com suas famílias podem ir à terapia
familiar, e os que vivem sós, tem a opção de estimulação social de programas de
hospital-dia e contato com enfermeiros em visitas em casa. Alguns pacientes têm
empregos e cuidam de si mesmos outros precisam de 24 horas de atendimento por
muitos dias de hospitalização. Esses pacientes precisam de algum tipo de
intervenção no início da doença e outras em estágios posteriores, quando houver
sintomas alterados. Os benefícios ao paciente são mais independência e
participação na vida social (HALES; YUDOFSKY, 2006).
As famílias em que o doente é casado ou tem filhos pequenos apresentam
problemas no relacionamento do casal e dificuldades dos filhos em entender a
doença. A família aprova estas intervenções, pois demonstram sua eficácia na
melhora de vida de todos (SCAZUFCA, 2000).
3.9 PRINCIPAIS ANTIPSICÓTICOS DISTRIBUÍDOS PARA TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA USADO NA REDE PÚBLICA DE PARANAÍBA.
Os medicamentos antipsicóticos, inseridos no início do ano de 1950,
revolucionaram o tratamento da esquizofrenia. Em número, a estimativas são de 2 a
4 vezes maior de pacientes que tem recaídas quando tratados com placebo,
comparado aqueles tratados com fármacos antipsicóticos. Estes medicamentos,
porém, se atêm aos sintomas da doença, mas não a curam. Os medicamentos
antipsicóticos dividem-se em duas classes principais: antagonistas do receptor da
dopamina (p. ex., clorpromazina e haloperidol e ASDs (p. ex., risperidona e
clozapina) (SADOCK B.; SADOCK V, 2007).
33
Todos os antipsicóticos são elevados ao placebo no tratamento da
esquizofrenia. Estudos controlados não confirmaram o uso de um medicamento
específico para um subtipo apontado de esquizofrenia, e também não existem
melhoramentos em prescrever mais do que um antipsicótico por vez (HALES;
YUDOFSKY, 2006).
Ao começar o tratamento, o mais adequado é que os doentes estejam
controlados clinicamente com o medicamento de atuação curta, pois o tempo para
ser alcançado o nível plasmático estável é mais longo com os medicamentos
antipsicóticos de ação prolongada (BECHELLI, 2003).
Os medicamentos neurolépticos podem ser separados em dois grupos de
acordo com a sua potência. Sendo desta maneira, temos os antipsicóticos de alta
potência (como haloperidol, flufenazina, trifluoperazina, tioxene) e de baixa potência
ou sedativos (como a clorpromazina, tioridazina etc) (SILVA, 2006)
Na rede pública de Paranaíba são dispensados para o tratamento da
esquizofrenia: Haloperidol, Haldol decanoato, Clorpromazina e Risperidona
3.9.1 Haloperidol Comprimidos
A maioria dos pacientes esquizofrênicos com psicose aguda vai responder a
uma dose diária entre 10 e 15 mg de haloperidol (ou equivalente) dentro de alguns
dias ou semanas (HALES; YUDOFSKY,2006).
Haldol é um medicamento neuroléptico do grupo das butirofenonas. É um bloqueador potente dos receptores dopaminérgicos centrais, e classificado como um neuroléptico incisivo. Como resultado direto do bloqueio dopaminérgico, haldol apresenta uma ação incisiva sobre os delírios e alucinações(provavelmente a nível mesocortical e límbico) e uma ação sobre os gânglios da base (via Nigro-estriatal). Haldol causa sedação psicomotora eficiente, o que explica seus efeitos favoráveis na mania, agitação psicomotora e outras síndromes de agitação. A atividade em nível dos gânglios de base é provavelmente responsável pelos efeitos extrapiramidais (distonia, acatisia e parkinsonismo) (HALOPERIDOL, 2009).
Absorção e distribuição
34
A maior parte dos fármacos antipsicóticos sofre uma rápida absorção, porém
incompleta. Mesmo assim, muitas dessas drogas são submetidas a um metabolismo
significativo de primeira passagem. Por imediato, as doses orais de clorpromazina e
tioridazina oferecem uma biodisponibilidade sistêmica de 25 a 35%, já o haloperidol,
que tende a ser menos metabolizado, tem sua disponibilidade sistêmica média de
65%. Os agentes antipsicóticos são, na sua maioria, altamente lipossolúveis e
ligados ás proteínas (92-99%). Podem vir a ter grandes volumes de distribuição
(habitualmente >7 L/Kg). De um modo geral, essas drogas têm uma duração de
ação clínica muito mais prolongada do que se poderia estimar pela sua meia-vida
plasmática, possivelmente pelo acontecimento de serem seqüestradas em
compartimentos lipídicos do corpo e apresentarem afinidade muito alta por
receptores selecionados de neurotransmissores. Isso é comparado á ocupação
prolongada dos receptores dopamínicos D2 no cérebro. Os metabólitos da
clorpromazina podem ser excretados na urina dentro de várias semanas após a
última dose de droga administrada em base crônica. De forma parecida, pode não
ocorrer reincidente completa até dentro de seis semanas ou mais após a suspensão
de muitas drogas antipsicóticas.
Metabolismo
Os medicamentos antipsicóticos são, em sua grande parte, quase totalmente
metabolizados por uma variedade de processos. Embora alguns metabólitos reterem
sua atividade, como, por exemplo, a 7-hidroxiclorpromazina e o haloperidol reduzido,
os metabólitos não são considerados tão importantes para a ação desses fármacos.
Excreção
Uma quantidade muito pequena dessas drogas é excretada na forma
inalterada, visto que são quase totalmente metabolizadas a substâncias mais
apolares (KATZUNG, 2005).
3.9.1.1 Interações Medicamentosas
Haloperidol/ Antiinflamatórios Não-Esteróides
Os antiinflamatórios como Ácido Mefenânico; Ácido Tiaprofêncio;
Celecoxibe; Cetoprofeno; Cetorolaco; Diclofenaco; Diflunisal; Etodolaco tendem a
35
aumentar seu efeito adverso/tóxico do Haloperidol, especialmente a tontura e
confusão mental (BACHMANN et al, 2006 ).
Os estudos avaliaram o tratamento junto com Haloperidol (5 mg/dia) e
Indometacina (75 mg/dia) para tratar a dor relacionada á osteoartrite, e 6 dentre 11
pacientes apresentaram tontura, cansaço e confusão mental exacerbados
(BACHMANN et al, 2006 ).
Haloperidol/ Carbamazepina
A concentração sérica do Haloperidol diminuiu de 50 a 60% após a
administração de Carbamazepina, e sintomas relacionados á concentração
subterapêutica do Haloperidol foi notada durante o uso de carbamazepina
(BACHMANN et al, 2006 ).
Haloperidol/ Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina
Os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina como Citalopram;
Escitalopram; Fluoxetina; Fluvoxamina; Paroxetina; Sertralina tendem a diminuir
metabolismo do Haloperidol, através de isoenzimas CYP. Os efeitos vistos tem
possibilidade de serem devidos a inibição da CYP2D6 pelo Inibidor Seletivo da
Recaptação da Serotonina, da qual o haloperidol é um substrato (BACHMANN et al,
2006 ).
Haloperidol/ Quinidina
A Quinidina pode aumentar a concentração sérica do Haloperidol. O
mecanismo dessa interação é desconhecido (BACHMANN et al, 2006 ).
3.9.2 Haldol Decanoato Solução Injetável
Haldol decanoato é o éster do haloperidol com o ácido decanóico. Trata-se de um neuroléptico de ação prolongada, uma vez que o éster é gradativamente liberado do tecido muscular e, por meio de hidrólise enzimática, o haloperidol penetra na circulação sanguínea. Tal liberação se faz de forma progressiva, permitindo a obtenção de curvas plasmáticas uniformes sem ocorrência de picos irregulares. A administração de uma dose adequada produz efeito terapêutico estável, que permanece durante 4 semanas. Verificou-se que, com o tratamento por Haldol decanoato, a medicação anti-parkinsoniana associada ao tratamento com neurolépticos pode ser reduzida ou mesmo suspensas em certos casos. Em pacientes deprimidos
36
foiobservado um efeito de ressocialização (HALDOL DECANOATO, 2009).
Através de sua administração por via intramuscular este medicamento
produz um bloqueio seletivo no sistema nervoso central, por causa de bloqueios
competitivos dos receptores dopaminérgicos pós-sinápticos, no sistema
dopaminérgico mesolímbico e um aumento no intercâmbio da dopamina no nível
cerebral para produzir ação antipsicótica. O haloperidol (Haldol) é um importante
sedativo, antipsicótico, causando: diminuição de iniciativa, redução em demonstrar
afeto, respostas lentas, sonolência, reduz comportamentos agressivos, impulsos e
agitação psicomotora (CARDOSO, 2006).
Para o início do tratamento em pacientes muito agitados ou agressivos, é
necessário o uso de antipsicóticos por via intramuscular (IM), por causa início de
ação mais rápido. Apenas alguns antipsicóticos tradicionais encontram-se
disponíveis na forma de apresentação injetável, como exemplo haloperidol,
clorpromazina, levomeprazina, dorperidol, zuclopentixol, risperidona, ziprasidona,
olanzapina (PÁDUA et al., 2005).
3.9.3 Clorpromazina
O emprego da clorpromazina revolucionou o tratamento dos pacientes
esquizofrênicos e já obteve uma melhora de 50-75% e quase 90% destes pacientes
apresentaram algum melhoramento clínico através do uso desse fármaco (SILVA,
2006).
Após observar os efeitos da clorpromazina em pacientes com esquizofrenia,
notou-se que eles ficavam em estados característicos, e passou a ser conhecido
como síndrome neuroléptica, com aspectos de indiferença emocional. Assim, a
clorpomazina foi administrada a pacientes internados de longo tempo, em hospitais
psiquiátricos. Muitos pacientes apresentaram melhora estimável, e puderam retornar
a sociedade. Os sintomas psicóticos mais destacados na esquizofrenia eram
suavizados após algum tempo de uso da droga (SILVA, 2006).
37
A clorpromazina é um derivado alifático. As teorias baseadas na capacidade de antagonizar as ações da dopamina como neurotransmissor nos gânglios da base e nas regões límbicas do proencéfalo tornaram-se mais proeminentes e são apoiadas por inúmeras evidências. O antagonismo da neurotransmissão sináptica mediada por dopamina é uma ação importante dos neurolépticos. (CLORPROMAZINA, 2011).
Farmacocinética
A Clorpromazina é rapidamente absorvida por via oral e a sua
biodisponibilidade relativa em relação à via intramuscular é em média de 50%. A
clorpromazina apresenta boa passagem em todos os tecidos, ligando-se fortemente
às proteínas plasmáticas (90%). Possui meia-vida plasmática curta (algumas horas),
mas a eliminação é lenta e prolongada (4 semanas ou mais). Nota-se variações
individuais nas concentrações plasmáticas. A clorpromazina passa pelo efeito de
primeira passagem no trato gastrintestinal e intensa metabolização hepática,
formando metabólitos tanto ativos quanto inativos, com reciclagem êntero-hepática.
A excreção é feita pela urina e pelas fezes, onde aparece principalmente sob a
forma de metabólitos. (CLORPROMAZINA, 2011)
3.9.3.1 Interações Medicamentosas
Clorpromazina / Haloperidol
O haloperidol pode aumentar o efeito de prolongamento do QTc (intervalo
corrigido pela freqüência cardíaca) da Clorpromazina. A Clorpromazina é capaz de
diminuir o metabolismo do haloperidol, através de isoenzimas CYP. A concentração
sérica do Haloperidol aumentou 28,5% em um grupo de pacientes do sexo
masculino, quando administrado juntamente com a Clorpromazina. O Haloperidol e a
Clorpromazina são considerados inibidores fracos da CYP2D6 e ambos são
substratos da mesma isoenzima, julgando-se que os efeitos sobre essa isoenzima
colaboram para a interação (BACHMANN et al, 2006).
38
3.9.3.2 Efeitos Colaterais
Além do efeito terapêutico do medicamento eles causam efeitos colaterais
típicos. Como já foi apresentado, à via dopaminérgica nigroestriatal participa da
regulação da atividade motora. Como conseqüência, ao bloquearem os receptores
dopaminérgicos estriatais, os antipsicóticos típicos tendem a causar o aparecimento
de efeitos adversos extrapiramidais. Incluem, portanto a síndrome de Parkinson,
reações distônicas agudas, acatisia, acinesia e síndrome neuroléptica maligna. A
estimativa desses efeitos é bem elevada, chegando até a 90% em alguns estudos, e
costuma acontecer nas primeiras semanas de tratamento.
A síndrome de Parkinson tem como características a lentidão dos
movimentos (bradicinesia), tremor variável das extremidades aumentando com a
movimentação e não está presente no sono, imobilidade da expressão facial,
alteração de passo e postura rígida. Reações distônicas agudas também podem
ocasionar como espasmos dos músculos da face, pescoço e língua. A acatisia indica
o estado de desconforto intenso nos membro inferiores, acompanhado de
incapacidade de ficar com as pernas paradas. Porém, o efeito adverso motor mais
temido dos neurolépticos é a discinesia tardia. Ela se mostra através de movimentos
esteriotipados involuntários, principalmente da face, como a sucção com os lábios,
movimentos laterais da mandíbula e movimentos anormais da língua. Outros efeitos
adversos também de origem central são aqueles que comprometem o sistema
neuroendócrino causando ginecomastia, galactorréia e amenorréia (SILVA, 2006).
3.9.4 Risperidona
A risperidona é um derivado dos benzisoxazoles, diferente da estrutura
química de outros antipsicóticos. Sua potência se caracteriza por bloquear os
receptores serotonérgicos, que podem estar envolvidos nos sintomas negativos da
esquizofrenia. Bloqueia os receptores tipo D2 em menor grau do que o haloperidol. O
bloqueio de D2, é de preferência na via mesolímbica, sendo menor que o bloqueio 5
HT2 (OLIVEIRA et al, 2011).
39
É um antipsicótico eficaz com leve apresentação de efeitos adversos. Nas
doses habituais, não está associada a sintomas extrapiramidais, comparando-se
com os antagonistas do receptor de dopamina. As evidências confirmam seu papel
como fármaco de primeira linha para pacientes com doença leve a moderada em
seu primeiro episódio (SADOCK B.; SADOCK V, 2007).
A risperidona mostrou uma resposta significativamente elevada nos
sintomas negativos que o haloperidol e o placebo apenas com a dose de 6 mg/dia.
No tratamento de manutenção, em relação ao haloperidol, os efeitos foram
favoráveis sobre risperidona sobre a sintomatologia negativa. Observou-se que a
risperidona ocasionou uma melhora significativa superior dos sintomas negativos
(FALKAI et al, 2006).
Efeitos colaterais
Alguns outros efeitos colaterais comuns à risperidona são insônia, agitação,
sedação, tontura, rinite, hipotensão, ganho de peso e distúrbios menstruais.
galactorréia pode estar presente (OLIVEIRA, 2000).
Farmacocinética
A Risperidona é facilmente absorvida. A biodisponibilidade máxima oral da
Risperidona é de 70% e a biodisponibilidade respectiva de um comprimido deste
fármaco é de 94%. A Risperidona, quando absorvida, é rapidamente distribuída. O
volume da distribuição é 1-2 L/kg. A Risperidona é metabolizada no fígado. A
principal via metabólica é a hidroxilação da Risperidona a 9-hidroxi-risperidona pela
enzima CYP 2D6. A Risperidona e seus metabólitos são eliminados praticamente
todos pela urina e em pequena extensão pelas fezes (U. PORTO, 2007).
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4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Foi feito um levantamento sobre quais os antipsicóticos utilizados no
tratamento da esquizofrenia são distribuídos pela rede pública de Paranaíba-MS,
onde os dados coletados foram direto do CAPS- Centro de Atendimento
Psicossocial. Este órgão é filiado á Prefeitura Municipal de Paranaíba e Secretaria
Municipal de Saúde, situado na Av. Três Lagoas n° 1491 Centro CEP: 79500-000.
Através da entrevista com a farmacêutica responsável pelo controle e distribuição
dos medicamentos, foi relatado que os medicamentos disponíveis para esquizofrenia
eram somente Haloperidol, Haldol decanoato (injetável), Clorpromazina e
Risperidona.
41
5 RESULTADOS
Os resultados apresentados na pesquisa feita sobre os medicamentos da
rede pública de Paranaíba deixam claro que existem poucos medicamentos porém
suficientes usados para o tratamento da esquizofrenia. Os medicamentos
dispensados na rede pública de Paranaíba- MS para o tratamento da esquizofrenia
pertencem à classe dos antipsicóticos típicos e atípicos.
Como antipsicóticos típicos são dispensados no tratamento da esquizofrenia
os seguintes medicamentos: Clorpromazina e Haloperidol (comprimido e injetável).
Como antipsicóticos atípicos é dispensado no tratamento da esquizofrenia somente
a risperidona que é considerado um medicamento especializado ou de alto custo.
Como vimos em artigos recentes, os antipsicóticos atípicos, principalmente a
risperidona ou também a olanzapina são as drogas recomendadas como primeira
escolha no tratamento da esquizofrenia, em decorrência dos ensaios clínicos e da
experiência clínica. Porém são dois medicamentos de alto custo.
No entanto, encontramos dados conflitantes, pois alguns autores dizem que
os antipsicóticos atípicos são mais eficazes que os antipsicóticos típicos, e outras
pesquisas, no entanto demonstram que se houver uma adequação correta da dose
seriam tão eficazes quanto os antipsicóticos atípicos. O que podemos concluir é que
os pacientes esquizofrênicos da rede pública de Paranaíba-MS dispõem de
medicamentos para o tratamento da esquizofrenia (tanto os antipsicóticos típicos
como os atípicos), e que são suficientes para o controle e tratamento dos diversos
subtipos da esquizofrenia, uma vez que diversos estudos correlacionam a eficácia
da associação dos antipsicóticos como uma maneira de controlar os surtos.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os medicamentos antipsicóticos embora não curem, foram estabelecidos
como primeiro tratamento para todo o curso da doença. O uso prolongado em doses
adequadas individualmente permite uma redução no tempo de hospitalização e a
permanência dos doentes por mais tempo em seus lares (PÁDUA et al., 2005).
Os antipsicóticos utilizados na esquizofrenia na rede pública de Paranaíba
são bastante eficazes, atuando predominantemente nos sintomas positivos
(alucinações e delírios) e em grau neutro menor, nos sintomas negativos (apatia,
embotamento e desinteresse).
Diante da diversidade e complexidade que é a patologia em si; e também
dos dados das pesquisas que são conflitantes e da necessidade de pesquisas que
trouxessem dados mais conclusivos, uma vez que o índice de erros no diagnóstico
também é alto devido ao grande número de sintomas e da dificuldade em alguns
casos de enquadrar o esquizofrênico em um protocolo correto de medicamento,
podemos dizer que o tratamento da esquizofrenia no município de Paranaíba-MS,
pode ser eficaz com os medicamentos disponibilizados; porém temos que levar em
consideração que existem outras drogas como clozapina, olanzapina, quetiapina,
ziprasidona e mais recente o aripiprazol que também poderiam estar sendo
utilizadas.
O uso de outros antipsicóticos com ação prolongada seria um exemplo a ser
dado, mas acreditamos que o entrave disso se deve ao fato que a maioria pertence
a classe de medicamentos de alto custo, o que estaria gerando um custo elevado
para o estado.
Podemos então dizer que os antipsicóticos típicos apesar da difícil adesão
dos pacientes ao tratamento devido aos efeitos extrapiramidais, ainda permanecem
como primeira escolha quando se consideram estritamente questões relativas ao
custo do tratamento.
Ainda podemos salientar que a saúde mental no sistema único de saúde,
muitas vezes são negligenciados pelos profissionais uma vez que se tratando de
uma patologia incurável e de difícil tratamento, que na maioria das vezes depende
da adesão e colaboração da família no seu controle.
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Fica claro então, que o entrave burocrático também afeta o sucesso do
tratamento. Ainda podemos dizer que existem drogas novas, potentes e de ação
prolongada que poderia controlar de forma mais eficiente os diversos quadros da
esquizofrenia que fazem parte da lista de medicamentos de alto custo, portanto
disponível no SUS, mas que são negligenciados ou pela questão do custo, ou ainda,
infelizmente, pela falta de conhecimento, atualização e imprudência de muitos
psiquiatras.
E por último, não menos importante, as intervenções psicossociais têm sido
utilizadas como uma alternativa usada para o tratamento de pacientes
esquizofrênicos, integrados a farmacoterapia. Essas intervenções têm obtido grande
sucesso, levando elementos da educação sobre a esquizofrenia, apoio a família por
parte dos terapeutas, auxilio em problemas cotidianos, dando suporte a aqueles que
lidam diretamente com o paciente.
Sua reintegração na sociedade e sua vida “normal” também são trabalhadas
dentro das intervenções, que procura restabelecer ao máximo sua independência e
além de melhorar sua qualidade de vida.
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