escroto agudo e retenção urinária aguda
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urgencia urológicaTRANSCRIPT
Escroto Agudo• Definição
• O aumento súbito, ou em curto espaço de tempo, do volume escrotal, acompanhado de dor.
• Náuseas, sudorese, inquietação e, às vezes, febre, junto com o edema e a dor, compõem o quadro clínico do que se chama Escroto Agudo
• 0,5% dos atendimentos de urgência.
Classificação
• Orquiepididimite/Torção Testicular
• Torção dos Apêndices Testiculares/Edema Idiopático do Testículo
• Hérnias inguinoescrotais/Hidroceles
• Púrpura de Henoch-Schöenlein/Trauma escrotal http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/19-EscrotoAgDiagTra.pdf
Afecções escrotaisencontradas
Número de pacientes Porcentagem
Torção de testículo 74 57,36 %
Torção de anexostesticulares
27 20,93%
Orquiepididimite/Epididimite
13 10,07%
Infarto testicular porhérnia estrangulada
5 3,87%
Infecções escrotais 3 2,32%
Hematocele 3 2,32%
Edema escrotalidiopático
3 2,32%
Doença abdominoescrotal
2 1,55%
Vasculite – Púrpura deHenoch Schoenlein
1 0,77%
Gangrena de Fournier 1 0,77%
Escroto Agudo
Escroto Agudo
Escroto Agudo
Fig. 4 – Hérnia inguinoescrotal
Fig. 3– Hérnia inguinais
Fig. 5 – Realização de Transiluminação em paciente com Hidrocele
Escroto Agudo
Fig. 6 – Ultrassonografia demonstrando ruptura de túnica albugínea pós traumática
Fig. 7 – Trauma testicular com ruptura de túnica albugínea
Torção Testicular• Generalidades
• Quadro de Escroto Agudo deve ser considerado Torção Testicular até prova em contrário• Melhor operar uma orquiepididimite à tratar clinicamente uma torção testicular
• Torção pode ser intravaginal ou extravaginal• Torção Extravaginal ocorre principalmente em recém nascidos• Torção Intravaginal é a mais freqüente e seu pico é na puberdade (fixação incompleta do
testículo/epidídimo aos escroto/em badalo de sino/12% das autópsias)• É a principal causa de dor escrotal aguda: na infância 25% a 30% e na adolescência 60%,
sendo mais comum entre os 12 e 18 anos.• As incidências de torção testicular, torção do apêndice testicular, epididimite e foram 16%,
46% e 35%, respectivamente. • <1% das entradas em emergências• 8,6/100000 homens entre 10-19 anos
TORÇÃO DE TESTÍCULO
Trauma,sexo,exercício e frio > contração cremastérica súbita
Puberdade – influência hormonal (aumento do nível da testosterona e resposta excitatória sexual noturna)
Fatores desencadeantes
Escroto agudo
Torção do cordão espermático• Mais frequente entre 12 e 18 anos
• Perda da fertilidade até 6 horas
• Necrose 6 a 12
Escroto agudo
Torção do cordão espermático
Considerações:
Bilateral em 2% dos casos
Lado esquerdo > direito
Intravagina > Extravagvinal
Anomaliade da suspensão testicular
“Bdalo de sino”
TORÇÃO DE TESTÍCULOTorção de testículo no recém-nato
Aumento de volume de uma das hemibolsas
Tumor escrotal indolor endurecido Coloração violácea não transilumina
Das S & Singer A. Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: a review, survey and recomendations. J Urol 143:231, 1990
TORÇÃO DE TESTÍCULOTorção testicular tardia
Tumor testicular indolorCintilografia testicular normalHistória prévia de quadro agudoEF : testículo endurecido, indolor Histopatologia: necrose isquêmica
Torção Testicular• Quadro clínico
• Dor intensa em bolsa testicular, súbita e não associada com traumas ou exercícios físicosfase arterial
• Sinais de flogose(edema e hiperemia)fase venosa inicial• Náuseas e vômitos10-60%• Testículo pode se encontrar elevado e lateralizado(Angel)• Em geral o epidídimo está mais anteriorizado• Sinal de Prehn• Reflexo cremastérico, em geral, ausente Urologia Diagnóstico e Tratamento, Capítulo 4, Flávio Luiz Ortiz Hering, 1998
• Sinal de Angel(testículo horizontal)• Sinal de Prehn(alivio da dor a elevação)• Testis redux• Sinal de Rabinowitz-ausência reflexocremasterico• Transiluminação negativa
• Sinal da Mancha azul – “blue dot”• História de crises anteriores• Fatores desencadeantes• Fatores predisponentes
Torção Testicular
Escroto agudo - Afecções agudas da bolsa escrotal
Sinal de Angel
Sinal de Prehn
Testis redux
Dados auxiliares no diagnóstico da torção testicular
Torção Testicular
Fig. 8 – Torção testicular à direita Fig. 9 – Torção testicular à esquerda
Torção Testicular• Exames Complementares
• EAS
• Mapeamento testicular (Sensibilidade de 90%)• Ultrassonografia com Doppler de Bolsa Testicular(diminuição fluxo 63-
90%)demonstram fluxo 25%• Cintilografiasensibilidade =USG/exposição à radiação Urologia Diagnóstico e Tratamento, Capítulo 4, Flávio Luiz Ortiz Hering, 1998
Escroto agudo
Torção do cordão espermáticoDiagnóstico:
-Anamnese-Exame fisico-Inspeção-Palpação-Reflexo cremastéricoLABORATÓRIO- Urina (hematúria e piúria)- Sangue (leucocitose)IMAGENS
- Eco-doopler de testiculos e cordão espermático
- Cintilografia testicular
Escroto agudo
Torção do cordão espermáticoDiagnóstico diferencial:
Condição Início Idade Sensibilidade EAS R. cremastérico Torção cordão agudo puberdade difusa ( - ) ( - ) Torção anexo subagudo pré-puberdade polo superior ( - ) ( + ) Epididimite insidioso adolescência epidídimo ( + ) ou ( - ) ( + )
• Contração cremasterica-Sonda e Lapides 1961 – gravidade grau de rotação• 3-4 voltas : necrose após 2 horas• 1 volta (360º): necrose após 24 horas• 90º: tolerado durante 7 dias
Causas vascularesTorção testicular intravaginal ou extravaginal
Clinicamente é caracterizado por dor aguda, vermelhidão e edema escrotal. No exame físico testículo esta rígido e retraído.
Ecograficamente vai variar com o tempo:Primeiras horas- normalApós 4-6h- aumento de volume e hipoecogenicidade focal ou difusa(edema).Após varias horas-Heterogêneo(lesão irreversível)
Doppler colorido mostra ausência de vascularização. Primeiras 6 horas -100% 6 a 12h-70% Após 24 h- irreversível
Aumento do tamanho, heterogêneo e leve hidrocele reativa
Aumento do tamanho com áreas hipoecóicas mal definidas e ausência de fluxo
Ausência de fluxo ao Doppler
Diagnóstico Diferencial
Torção do apêndice testicular(remanescentes embrionários)DIAG: Nódulo sólido esférico hipoecogênico medindo cerca de 1,0 cm fixo na parede súpero-anterior do testículo e com hiperecogenicidade adjacente.Doppler mostra ausência de fluxo. Tratamento com analgésicos e ATB.
Epidídimo normal.Apêndice aumentado de tamanho com ausência de fluxo.
Orquite aguda: Aumento do fluxo a esquerda.
Orquite focal: Área focal hipoecóica
Epididimite aguda:Aumentado de volume e heterôgeneo.
Epididimite aguda:Aumento do fluxo
Abscesso testicular:Massa heterogênea com aumento de fluxo perilesional.
Torção Testicular
Fig. 10 – Ultrassonografia com Doppler mostrando fluxo em testículo direito e ausência de Fluxo em Testículo esquerdo
Fig. 11 – Cintilografia mostrando má perfusão no testículo direito
Torção Testicular• Tratamento
• Abordagem cirúrgica com distorção (maioria medial para lateral 67%)e fixação do testículo acometido e do contralateral
• Caso testículo necrosado realizar orquiectomia e fixação contralateral + prótese
• Tratamento até 8 horas das manifestações clínicas poucas alterações morfológicas e até 4horas metade dos pacientes terão análise seminal anormal
Bartsch and colleagues (1980)
• Correção após 24h pouca chance de preservação testicular Urologia Diagnóstico e Tratamento, Capítulo 4, Flávio Luiz Ortiz Hering, 1998
Escroto agudo - Afecções agudas da bolsa escrotal
TORÇÃO DE TESTÍCULOTempo entre o início dos sintomas e a operação
RETARDO PROIBITIVO DE
53/65(81%)
4
3
3
6
53
0 20 40 60
OrquidopexiaprofiláticaAté 2horas
De 2 a 6 horas
De 6 a 12 horas
+ de 24 horas
Torção TesticularFig. 12 A – Torção intravaginal e B – Torção extravaginal
Fig. 13- Torção intravaginal com testículo viável
Fig. 14- Torção intravaginal com testículo inviável
TORÇÃO DE TESTICULOTRATAMENTO
1 - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA PRECOCE• DESTORÇÃO E FIXAÇÃO
• ORQUIECTOMIA
2 - TENTATIVA DE REDUÇÃO MANUAL (externa)com auxilio do doppler e orquidopexia programada
3- ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL
TORÇÃO DE TESTÍCULOTratamento
Exploração cirúrgica, acessos: Inguinal (RN e forma tumoral) Escrotal:
TransversaOblíquaNa rafe mediana
TORÇÃO DE TESTICULOTratamento
Achados operatórios
Tratamento Incisão na rafe ou hemibolsa Abordagem do testículo torcido e avaliação da viabilidade USG / incisão da albugínea Orquiectomia 30-70%(média de 540) Orquidopexia(média de 360) Orquidopexia contralateral-Deformidade Bellclapper/Torção metacrônica
TORÇÃO DE TESTICULOTratamento
Técnicas de orquidopexia•Orquidopexia à Morse(window
orquiopexy)
•Eversão da vaginal(Lord ou
Jaboulay)
TORÇÃO DE TESTICULOTratamento
Orquidopexia contralateral obrigatória
TORÇÃO DE TESTÍCULODisfunção Gonadal Pós Torção de Testículo
Pacientes orquiectomizados tem disfunção testicular maior do que aqueles que tiveram atrofia testicular por preservação de um testículo isquêmico de viabilidade duvidosa
FISCH, H., LAOR, E., REID,P.E.et al. Gonadal dysfunction after testicular torsion: luteinizi
TORÇÃO DE TESTÍCULO
Alterações contralaterais:mecanismo neuronal precoce!
TORÇÃO DE TESTÍCULOFollow-up testículos fixados
Atrofia
TORÇÃO DE TESTÍCULOEm resumo:
destorção e fixação precoce e orquidopexia contralateral imediata
orquiectomia nos francamente necrosados e orquidopexia contralateral
na dúvida: preservar (pubere e pré) o ideal: orquido pexia profilática nos pacientes
com evidência de horizontalização testicular e com história pessoal ou familiar de torção gonadal
Torção dos Apêndices Testiculares
• Generalidades• Apêndice testicular – remanescente do ducto Mülleriano• Apêndice epididimário – remanescente do ducto de Wollfian• Acomete principalmente jovens Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007
Torção dos Apêndices Testiculares
Fig. 15- Apêndice epididimário torcido
Fig. 16- Apêndice epididimário torcido
Torção dos Apêndices Testiculares• Quadro Clínico
• Vária desde desconforto em região escrotal, até dor forte e súbita semelhante à da torção testicular(cabeça epidídimo e polo superior rim)
• Nódulo palpável em extremidade do testículo ou epidídimo• Sinal do ponto azul• Reflexo cremastérico presente/delimitação do epidídimo mantido• Testículo móvel• Blue Dot sign(0-52%patognomonico)• US com doppler:hiperperfusão do epidídimo com ou sem apêndice testicular
aumentado(hipo ou hiperecoico ou heterogeneo sem fluxo)
Torção dos Apêndices Testiculares
Fig. 17- Sinal do ponto azul Fig. 18- Sinal do ponto azul
Torção dos Apêndices Testiculares
• Tratamento• Em geral clínico, com analgesia com anti-inflamatórios• Cirurgia caso suspeita de torção testicular ou intratabilidade clínica• Ressecção do apêndice torcido Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007
Orquiepididimite• Generalidades
• Raro na faixa etária pediátrica Siegel and associates (1987)
• Pacientes com menos de 35 anos em geral são devidos à organismos sexualmente transmitidos
• Em crianças e homens mais velhos o patógeno mais comum é a Escherichia coli
Urologia Geral DE SMITH, Infecções Bacterianas do Trato Geniturinário, Hiep T. Nguyen, 2010
• Orquite viral pela caxumba
Escroto agudo
Orquiepididimite agudaBACTERIANAAgente causal mais frequentes:
Até 40 anos: UG e UGN (Clamydia tracomatis)
Após 40 anos: UNG (E. Coli, Klebissiela, Psudomonas e Proteus) VIRAISCoxsackie, Echo, Influenza, o vírus da mononucleose e o mixovírus (parotidite)/trauma/granulomatosa
Obs: Paciente portadores de HIV: Citomegalovírus, Toxoplasmose, M. Tuberculosis e Mycobacterium atypical
Epididimite• Forma mais comum de infecção aguda intraescrotal. • São raras na infância (> adultos jovens). • Agentes mais comuns em crianças são coliformes e micoplasma.
OrquipididimiteEtiologia viral:• A orquite viral: causa mais comum de infecção testicular isolada
( vírus da caxumba: agente etiológico de maior destaque.)• Doença auto-limitada• Complicação da caxumba em 1/5 dos casos• ATROFIA TESTICULAR em metade dos casos e infertilidade 7-10%• Complicação mais comum em cçs >10 anos
OrquipididimiteEtiologia viral:• 30% acometimento bilateral – adolescentes e adultos
jovens, 1/3 destes com AZOSPERMIA• Outros vírus: a) Coxsahie b)Echo c) Influenza d)Mononucleose
Escroto agudo
Orquiepididimite agudaVias de contaminação
Via canalicular descendente (refluxo)mais comum(ducto deferente)
Hematogênica
Linfática
Orquiepididimite• Quadro Clínico
• Edema escrotal• Eritema/hidrocele reacional/cistite/prostatite e uretrite• Dor escrotal intensa, com irradiação ao cordão espermático e abdomen/flanco• Geralmente o processo é indolente• Pode se acompanhar de disúria e febre• História prévia de uretrite, manipulação do trato urinário, descarga uretral favorecem este
diagnóstico• Exame físico pode revelar aumento do epidídimo ou até edema em toda hemibolsa escrotal• Reflexo cremastérico costuma estar presente • Início 1-2 dias
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007
OrquiepididimiteFig. 19 – Orquite à direita com aumento de volume testicular
Fig. 19 – Orquite à esquerda com hiperemia e aumento de volume em bolsa testicular
Orquiepididimite
• Exames complementares• EAS – Leucocitúria e bacteriúria(20-40%)• Urocultura • Ultrassonografia com Doppler
• Aumento de volume testicular e espessamento de epidídimo• Hipervascularização http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/19-EscrotoAgDiagTra.pdf
• Cintilografia
Orquiepididimite
Fig. 21 – Orquite esquerda Fig. 22 – Orquite vista ao Doppler com hipervascularização
Fig. 23 – Epididimite com formação de abscesso
DiagnósticoUS:Epididimite aguda:• Epididimo / testículoaumentado s de volume, heterogénios, hipoecóicos,
hidrocele reactivo, espessamento do escroto, Aumento do fluxo no doppler• Abcesso
Epididimite crónica• Epididimo hiperecóico • Calcificações
Orquiepididimite
• Tratamento• Repouso• Suspensório escrotal• Calor local• Analgesia• Antibioticoterapia apropriadaquinolonas/ceftriaxona e teraciclinas• Cirurgico-epididimite recidivante e abscessos/orquite xantogranulomatosa Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum,
2007
Fig. 24. Suspensório escrotal
Orquiepididimite
• Complicações• Infertilidade• Atrofia testicular• Formação de abscesso• Sepse/fístula escroto-cutânea/epididimite crônica• Perda testicular
• QUADRO 1 - Diagnóstico diferencial entre epididimite e torção testicular
Escroto AgudoEpididimite Torção testicular
Idade sexualmente ativosabaixo de 35 anos
primeiro ano de vida, e puberdade
Dor início gradual súbita, unilateral
Sintomas urinários presente ausente
Sinal de Prehn presente ausente
Reflexo cremastérico presente ausente
Etiologia <35 anos DST ; ViralNeisseria gonorrhoeaeChamydia trachomatis
>35 anos+ freq forma não sexualmente transmitidaRefluxo de urina infectadaEnterobacteriaceae; Pseudomonas
ImunossuprimidosTuberculose, cryptococcus, brucella
Fimose• Contactura fibrótica do prepúcio que impede a sua retração sobre a
glande• Aos 6 meses somente 20% dos meninos conseguem retrair totalmente o
prepúcio e 90% conseguem aos 3 anos.• 50-60% têm algum grau de fimose aos 10 anos. Após a puberdade é
rara.• Fisiológica e patológica
Fimose
Fimose
• Etiologia: Prepúcio redundante, higiene deficitária, microtraumatismos, dermatites e balanopostites
• Complicações: RUA, infecção e parafimose e cancro do pênis ?
• Tratamento: corticóides tópicos e circuncisão (7 a 10nos); risco cirúrgico mínimo- 1/5000 anestesias, 1 óbito/200.000 anestesias)
Aderências prepuciais
• Epitélio interno do prepúcio e da glande são inicialmente estratificados escamosos e inicialmente fundidos
• 20% são retráteis aos 6 meses de idade• 10% não serão retráteis aos 3 anos• Acúmulo de esmegma no prepúcio• Não é sinal de infecção!• Massagem entre 12 e 18 meses
Fimose
Tentativas agressivas de exposição causam dor, laceração, abrasão e sangramento
Cicatriz – fimose verdadeira
Parafimose – retração forçada
Fimose
• Inabilidade de retrair o prepúcio• Acúmulo de urina no prepúcio durante a micção
• Parafimose• Redução
Fimose
• Balanopostite• Antibioticoterapia e banho de assento
• Infecção ascendente• ITU• Pielonefrite
• MF do trato urinário
Fimose
• Operação convencional• Plastibell®• Incisão dorsal
• Tratamento medicamentoso• Aplicação de corticóide tópico
Fimose
• Complicações• Sangramento• Infecção• Ulceração de meato• Estenose de meato• Fístula uretro-cutânea• Linfedema• Retenção urinária• Fimose pós-operatória• Necrose peniana
Fimose
• Complicações• Parafimose• Deslocamento do Plastibell®
• Cuidado!• Operação inadequada em paciente com hipospádia ou encurvamento
peniano
Fimose
• Diagnósticos diferenciais• Anasarca• Angioedema• Mordedura de inseto• Celulite• Dermatite de contato• Torniquete por cabelo ou fio
Parafimose• Dor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retracção do prepúcio
com anel estenótico para trás da glande• Infecção, ulceração e necrose do prepucio distal• Tratamento: analgesia, gelo local, redução manual e dorsal slip-circuncisão.
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Parafimose:
• Conduta
• Redução manual• Incisão dorsal do prepúcio
• Injeção de hialuronidase
PARAFIMOSE
• Incidência: 5 – 70%.
• Def.: Incapacidade de urinar na presença de uma bexiga cheia.
• Causa: Multifatorial.
• Hiperdistensão Vesical: Inibe a função do Detrusor. Inibe o reflexo de Micção Normal.
Mecanismo da micção• Capacidade da Bexiga: 400 – 600 mL.• Músculos: Detrusor(m.liso) Esfíncter Uretral Interno(m.liso) Esfíncter Uretral Externo(m.esquelético)• Inervação: Fibras Aferentes:Viscerais (receptores de estiramento – Aδ e C) Fibras Eferentes: Somática
Simpático: Relaxamento do Detrusor Viscerais Contração do EUI Parassimpático: Contração do Detrusor Relaxamento do EUI
Fisiologia• A micção normal ocorre em resposta aos sinais aferentes originários
do trato urinário inferior Shefchyk, 2002; Holstege, 2005; Sugaya et al, 2005; Groat, 2006
• O cérebro, a medula espinhal e os gânglios periféricos • Coordenam a atividade da musculatura lisa do detrusor da bexiga e da uretra
com a atividade dos músculos estriados do esfíncter uretral e do assoalho pélvico
Karl-Erik, 2010
Fisiologia• O enchimento da bexiga e a micção envolvem um padrão complexo
de sinais aferentes e eferentes gerados pelas vias:• Parassimpáticos (pélvicos) • Simpáticos (hipogástricos)• Somáticos (pudendos)
Karl-Erik, 2010
• Centros Pontinos: Centro de Armazenamento.
Centro da Micção.
• Fases da Micção: Armazenamento.
Esvaziamento.
Fase de Armazenamento:
0 – 150 mL
150 mL -> Primeiro Impulso
300 mL -> Sensação de Plenitude
Receptores de tensão da bexiga ativados
Ativação do Sistema Parassimpático
Contração do Detrusor (Pressão Intravesical: 40 -> 100 mmH₂O)
Se micção não é desejada? Ativação do Sistema Simpático.
Ativação do neurônio motor do EUE.
Inibição do Sistema Parassimpático.
Volume > 270 ml = Fator de Risco para POUR.
Fase de Esvaziamento
Diagnóstico de POUR• Exame Clínico: Dor e desconforto na parte inferior do abdome. MASCARADOS: Anestesia Regional, Lesão de ME ou AVC, Sedação. Palpação e Percussão.• Cateterismo Vesical: Diagnóstico e Terapêutico. Complicações: Infecções, Trauma, Prostatite e Desconforto.
• Ultrassonografia: Monitorizar o Volume da Bexiga.
Fatores de Risco • Idade: pct > 50 anos 2,4x.• Sexo: Homens (4,7%) HPB. Mulheres(2,9%)• Comorbidades: Doenças neurológicas.• Tipo de Cirurgia:Cirurgias em geral: 3,8%.Anorretal: 1 - 52%.Hérnia: 5,9 – 38%.• Cirurgias Pélvicas Prévias: Lesão de nervos do Trato Urinário Inferior.• Duração da Cirurgia
Drogas que interferem com a função da bexiga
• Agonistas muscarínicos: Carbacol e Betanecol. Pressão intravesical -> Contrações do Detrusor.
• Anticolinérgicos: Atropina e Glicopirrolato. Bloqueiam a contração do Detrusor + Hipotonia Vesical.
• Prazosin( α1 antagonista): Movimentos peristálticos do ureter. Amplitude de contração do Detrusor.
Fluidos Intravenosos• Herniorrafia e Cirurgias Anorretais (Alto Risco): Vol > 750 ml -> 2,3x risco POUR.
• Cirurgias de Baixo Risco: Não incidência.
Cuidado: Anestesia Regional!Percepção do Enchimento da Bexiga está Abolida.
Agentes de Anestesia Geral Agem inibindo o centro pontino da micção e o controle voluntário da bexiga pelo
córtex.• Diazepam e Propofol: Contrações do Detrusor.
• Halotano e Isoflurano: Suprimem a Contração do Detrusor.
Bloqueio do Neuroeixo - ALs• S₂-S₄ : Fibras nervosas aferentes e eferentes da Bexiga. Raquianestesia:• Início do Bloqueio do Detrusor: 2 – 5 min.• Regressão do bloqueio para S₃: 7 – 8 hr. ( Bupivacaína Isobárica 20 mg ou Hiperbárica 21,5 mg).• Força Completa do Detrusor: 1 - 3,5 hr após deambulação.• Als de longa duração : Maior incidência de POUR.• Nenhum estudo comparando Baricidade dos ALs vs Função da Bexiga foi conduzido. Peridural:• Incidência de POUR.
Opióides Intratecais• Ação: Receptores Opióides(µ e δ)na ME e nas estruturas cerebrais. Estímulo Parassimpático na Região Sacral. Os impulsos aferentes da bexiga para a ME.
• Sensação de Urgência e Contração do Detrusor.• Capacidade da Bexiga e o Volume Residual.
• Depende do Tipo/Dose Opióide.
• Morfina/Sufentanil: Inibição do Detrusor. Início: 1hr/ Duração:24hrs• Fentanil: Não afeta a capacidade de urinar.Relaxamento do Esfincter Uretral. ( inibição potente das fibras simpáticas T10 – L2).
Baixa Dose de Als isolados ou em combinação com uma baixa dose de Fentanil pode ser a melhor via para minimizar a POUR e facilitar
alta de pcts ambulatoriais sem terem urinado.
Opióides Epidurais• Ação: Propagação Rostral para Centro Pontino da Micção.
• Incidência: Morfina IT (13%) Morfina Epidural (38%)
• Nível do Bloqueio: Torácico Lombar -> POUR.
• Morfina Epidural: Início -> 5 -15 min (Bloqueio do Detrusor) Efeito Máximo -> 30 – 120 min Duração-> 10 – 15 hr• Não são dose-dependentes.
Opióides Sistêmicos• Ação: Inibem a liberação de Ach dos neurônios parassimpáticos sacrais que controlam a
contração do Detrusor.
• Colecistectomia: POUR com opióides IV no período pós-operatório.
• PCA IV: POUR Concentração de opióide constante prolonga o efeito na função da bexiga.
• Cetamina, AINEs, paracetamol usados junto com a morfina (pelo PCA) tem um efeito poupador da morfina e incidência de POUR em 20%.
Complicações• Resposta Autonômica: Vômitos, Bradicardia, Hipotensão, Hipertensão e Arritmias
• ITU: Complicação Direta da POUR persistente. Incidência após cateterização única: 8%.
• Disfunção miccional persistente: Vol > 500 – 1000 mL, por mais de 2 hr.
Fatores de Risco
Manejo Clínico
Cateterismo Vesical Perioperatório• Cirurgias de Grande Porte: Monitorizar Débito Urinário.• Respeitar Indicações Cirúrgicas.• Profilaxia ATB ( Menor incidência Bacteriúria).
• Cirurgias Ambulatoriais: NÃO Cateterismo de alívio SOS
• BAIXO risco p/ POUR: NÃO.
• ALTO risco p/POUR: Individualizar cada caso. Monitorização Clínica Rigorosa.
Cuidado: Cirurgias Articulares Ortopédicas! ITU -> 3 – 6 x Infecção de Prótese. (Via: Hematogênica)
Pressão e fluxo de urina no trato urinário
Obstrução Urinária
Redução do fluxo urinário
Hidronefrose
Infecção Perda funcional reversível ou não
I R C
Ocorre quando a força de contração detrusora é inferiorà resistência uretral durantea micção ou tentativa de micção
primáriaEtiologia – congênita / adquirida secundáriaDuração – aguda ou crônica
Classificação
Grau – parcial ou completa
Nível – trato urinário superior / inferior
Causa – intrínseca ou extrínseca
Lateralidade – uni ou bilateral
Sintomasassintomática (achado incidental)
quadro clássico de cólica renal
.Cólica – náusea e vômito. Febre = infecção
.Obstrução bilateral – anuriafadiga, edema, anorexia (uremia)
.Obstrução crônica - dor no flanco com estímulo à diurese .Sintomas do trato urinário inferior.Sintomas ligados às causas extrínsecas.Aumento do débito urinário
capacidade de concentração urinária
Obstrução Urinária
Dilatação à montante com alterações anatômicas e estruturais no trato urinário, dependendo do local e tempo de obstrução.
Histologia
Hiperplasia e hipertrofia muscularAumento na produção de colágeno
altera o peristaltismodificulta a distensão do órgão
Dilatação tubular e atrofia celular (experim)7 dias – comprometimento distal do nefron14 dias – atrofia cels. túbulos proximais30 dias – perda de 50% da medula renal
(alt. glomerulares)
Repercussão para o trato urinário médio e inferior
(ex) HPB, adenoCa próstata, estenoses (colo vesical, uretra)
Fase “compensada” - hipertrofia muscular trabeculação da parede vesical e pseudo-divertículos "bexiga de esforço"
Fase “descompensada”- queda na contração muscular
dilatação vesical urina residual
Patogênese
UretrocistografiaMiccional (UCM)
(normal)
Colo vesicaluretra prostática
membranosa-esfincter-
uretra bulbarpeniana
Trato Urinário Médio e Inferior estenose de uretra
bexigapseudo
divertículo
estenoseuretra
dilatada
Uretrocistografia Injetora
uretra penianauretra bulbar
estenose
esfincter
Uretrocistografia Injetora
Implicações para o trato urinário superior (ex. – estenose de uretra ou ureter, HPB, JUP,
bexiga neurogênica, litíase)
uretero-hidronefrose progressiva- estase urinária (infecção, litíase)
- refluxo vésico-ureteral
Patogênese
(ex. – HPB)
Implicações para o trato urinário superior
(ex. - HPB)
Patogênese – trato superior
Hiperplasia Prostática Benigna
H P B - UGE Bexiga neurogênica - UCM
Alteração do trato urinário superior
Obstrução intra-uterina
displasia renal e/ou hidronefrosedepende da intensidade e época de aparecimento
do processo obstrutivo
Obstrução pós-natal - hidronefrose
Patogênese
Displasia renal Estenose do meato ureteral (megaureter
primário)
Displasia renal obstrução ureteral total (displasia renal
multicística)
Trato urinário superior estenose JUP
Displasia Renal
Síndrome prune belly
Síndrome prune belly
Síndrome prune belly
Imperfuração anal
Modelo experimental de obstrução ureteral unilateralRelação trifásica entre FSR e pressão ureteral
1ª fase1 1/2 h
pressão ureteral fluxo sanguíneo renal
dilatação da arteríola aferente
2ª fase3 1/2 h
pressão ureteral fluxo sanguíneo renal
constrição da arteríola eferente
3ª fase5 a 18 h
FSR e pressão ureteral (progressiva)constrição da arteríola aferente
Modelo experimental de obstrução ureteral unilateralRelação trifásica entre FSR e pressão ureteral
Ação de mediadores nas arteríolas glomerulares
Mediadores vasoativos
ProstaglandinasRenina-angiotensinaFator natr. atrialÓxido nítricoEndotelinaTGF-beta
Infiltrado inflamatório mononuclear – fibrose intersticial progressiva
Obstrução Urinária
Redução do Fluxo Sanguíneo Renal
Atrofia isquêmica do parênquima
Obstrução UrináriaExames Diagnósticos
Radiografia simples do abdome
Ultrassonografia
Uretrocistografia
Urografia excretora
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
Obstrução Urinária
Redução do fluxo urinário
Hidronefrose
Infecção Perda funcional reversível ou não
I R C
Obstrução urinária Retorno da função renal
. Tempo de obstrução
. Obstrução completa ou parcial
. Uni ou bilateral
. Infecção urinária
. Dinâmica da hidronefrose
. Anatomia do sistema (bacinete extra-renal)
Obstrução UrináriaEstado dinâmico da hidronefrose (reabsorção de urina)
.refluxo piélico-linfático
.refluxo piélico-venoso
.extravasamento peri-renal
Hipertrofia renal compensatória
.hiperplasia e hipertrofia de cels. tubulares
.glomérulos com maior diâmetro
Obstrução UrináriaHidronefrose
Atrofia do parênquima renal
aumento da pressão piélica redução do fluxo sanguíneo renal
Redução funcional
• Fisiologia
Componentes do esfíncter urinário: 2. Musculatura estriada
• Fisiologia
Duas fases:1 – Enchimento vesical e acúmulo de urina
Estímuloreceptores α
Bloqueio dosreceptores β
Ação do nervopudendo
• Fisiologia
Duas fases:2 – Esvaziamento vesical
Inibição daação
esfincterianaAumento depressão
Sensação dedistensão
Relaxamentoprogressivo
Contraçõesvoluntárias
• Classificação
1 – Comprometimento da inervação
Diabetes
Traumas
Infecções
Tumores
Cirurgias
• Classificação
2 – Obstrução infra-vesical
Rim
Ureter
LitíaseUretra
• Diagnóstico
1. Quadro Clínico Dor Agitação Anúria Urgência Incontinência urinária Poliúria Tremores Sudorese
• Diagnóstico
2. Exame físico
globo vesical palpáveldistensão abdominal
• Diagnóstico
3. Exames de imagem
• Diagnóstico
4. Cateterismo vesical
• Diagnóstico
5. Estudo Urodinâmico
• Tratamento
1. Imediato (emergencial)
• Tratamento
2. Posterior
a) com necessidade de drenagem
• Tratamento
2. Posterior
a) com necessidade de drenagem
• Tratamento
2. Posterior
a) com necessidade de drenagem
• Tratamento
2. Posterior
b) sem necessidade de drenagem contínua
Visa facilitar o esvaziamento vesical
Manobras
Credé
Medicamentoso
Betanecol
Cirúrgico
• Tratamento
2. Posterior
b) sem necessidade de drenagem contínua
Visa diminuir a resistência uretral
Nãoesfincteriana Esfincteriana
Prostática Estenose uretral Litíase Corpo estranho
• Tratamento
2. Posterior
b) sem necessidade de drenagem contínua
Visa diminuir a resistência uretral
Esfincteriana Musculatura Lisa
Musculatura estriada
• Tratamento
Esfincteriana Musculatura Lisa:
Medicamentoso Cirúrgico
• Tratamento
Esfincteriana Musculatura Lisa:
Medicamentoso
bloqueadores alfa-adrenérgicos
• Tratamento
Esfincteriana Musculatura Lisa:
Cirúrgico
incisão colo vesical, Y-V plastia
• Tratamento
Esfincteriana
Musculatura estriada: Medicamentoso Musculatura Lisa:
Cirúrgico
Ação anti-espástica como:• benzodiazepínicos, • toxina botulínica, • baclofen
• Tratamento
Esfincteriana
Musculatura estriada: Cirúrgico Musculatura Lisa:
Cirúrgico
EsfincterotomiaNeurectomia pudendo
• Identificação de Fatores de Riscos
• Identificação de Fatores de Riscos
1. Drogas (idosos)
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinasAgonistas
beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticosBloqueadores
canal de cálcio OpióidesRelaxantes musculotrópicosAnti-depressivos
tricíclicos Anticolinérgicos
Atropina Noradrenalina Isopropamida Hiosciamina
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinasAgonistas
beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticosBloqueadores
canal de cálcio OpióidesRelaxantes musculotrópicosAnti-depressivos
tricíclicos
Amitriptilina Imipramina Clomipramina
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinasAgonistas
beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticosBloqueadores
canal de cálcio OpióidesRelaxantes musculotrópicos
Diciclomina Oxibutinina Flavoxato
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinasAgonistas
beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticosBloqueadores
canal de cálcio Opióides
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinasAgonistas
beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticosBloqueadores
canal de cálcio Amlodipina Nifedipina
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinasAgonistas
beta-adrenérgicosInibidorespoli-sinápticos
Efedrina Pseudoefedrina
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinasAgonistas
beta-adrenérgicos Terbutalina
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Inibidores deprostaglandinas
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
Ativadorescanal depotássio
Cromacalina
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
Antagonistaalfa-adrenérgico
1. Drogas (idosos)
• Identificação de Fatores de Riscos
2. Cirurgias
Ginecológicas Proctológicas Urológicas
Efeito anestésico Dor Retenção no leito Hiperdistensão vesical
• Identificação de Fatores de Riscos
3. Restrição ao leito
• Identificação de Fatores de Riscos
4. Obstrutivos
Hipertrofia de próstata Litíase Corpo estranho Estenoses Tumor Coágulos
• Identificação de Fatores de Riscos
4. Obstrutivos
Hipertrofia de próstata Litíase Corpo estranho Estenoses Tumor Coágulos
• Identificação de Fatores de Riscos
4. Obstrutivos
Hipertrofia de próstata Litíase Corpo estranho Estenoses Tumor Coágulos
• Identificação de Fatores de Riscos
4. Obstrutivos
Hipertrofia de próstata Litíase Corpo estranho Estenoses Tumor Coágulos
• Identificação de Fatores de Riscos
4. Obstrutivos
Hipertrofia de próstata Litíase Corpo estranho Estenoses Tumor Coágulos
• Identificação de Fatores de Riscos
5. Lesões medulares
• Identificação de Fatores de Riscos
6. Outros
ITU Retenção prolongada da
micção
• Condutas especiais
Hipertrofia Benigna da Próstata Cirurgias Retenção prolongada no leito Bexiga Neurogênica
• Condutas especiais
Hipertrofia Benigna da Próstata
65 a 70% evolui para cirurgia;
• Condutas especiais
Hipertrofia Benigna da Próstata
65 a 70% evolui para cirurgia;
Cateterismo vesical alívio + droga alfa-bloqueadora;
• Condutas especiais
Hipertrofia Benigna da Próstata
65 a 70% evolui para cirurgia;
Cateterismo vesical alívio + droga alfa-bloqueadora;
Cateterismo vesical de demora por 7 dias, com droga alfa- bloqueadora;
• Condutas especiais
Hipertrofia Benigna da Próstata
65 a 70% evolui para cirurgia;
Cateterismo vesical alívio + droga alfa-bloqueadora;
Cateterismo vesical de demora por 7 dias com droga alfa- bloqueadoras;
Finasterida*.
* a longo prazo
• Condutas especiais
Cirurgias
Cateterismo vesical de demora em cirurgias de duração superior a 2 horas;
• Condutas especiais
Cirurgias
Cateterismo vesical de demora em cirurgias de duração superior a 2 horas;
Aguardar início da deambulação para retirada do cateter vesical quando > 50 anos.
• Condutas especiais
Retenção prolongada no leito
Cateterismo vesical intermitente;
• Condutas especiais
Retenção prolongada no leito
Cateterismo vesical intermitente;
Cistostomia?
• Condutas especiais
Bexiga Neurogênica
Cateterismo vesical intermitente;
Cérebro
Medula
Centro de Controle Vesical
Bexiga
Esfíncter
Parede Vesical
• Condutas especiais
Bexiga Neurogênica
Cateterismo vesical intermitente;
Motora: Manobras Credé/ Valsalva, Betanecol cloride quando há alguma resposta muscular;
Cérebro
Medula
Centro de Controle Vesical
Bexiga
Esfíncter
Parede Vesical
• Condutas especiais
Bexiga Neurogênica
Cateterismo vesical intermitente;
Motora: Manobras Credé/ Valsalva, Betanecol cloride quando há alguma resposta muscular;
Sensitiva: Forçar a micção periodicamente, manobras Credé/ Valsalva.
Cérebro
Medula
Centro de Controle Vesical
Bexiga
Esfíncter
Parede Vesical
Etiologias
• Obstrução do trato urinário• Problemas neurológicos• Infecções• Cirurgias• Medicações• Constipação http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf
Fisiopatogenia da obstrução infra-vesical
• Fase de Compensação• Estágio de irritabilidade
• Hipertrofia da musculatura vesical• Equilíbrio entre a capacidade expulsiva vesical e a resistência uretral• Bexiga parece ser hipersensível• Primeiros sintomas são os irritativos: urgência e frequência Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11
Fisiopatogenia da obstrução infra-vesical
• Estágio de compensação• Aumento da hipetrofia das fibras musculares• Manutenção da capacidade de esvaziamento vesical completo• Paciente inicia quadro de hesitância, diminuição da força e tamanho do jato
Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11
Fisiopatogenia da obstrução infra-vesical • Fase de Descompensação
• Desequílibrio, presença de urina residual• Descompensação aguda
• Tônus do músculo vesical é afetado temporariamente• Alta ingesta líquida• Adiamento voluntário da micção
• Hesitância acentuada, esforço miccional, jato fraco, esvaziamento incompleto e retenção urinária aguda e súbita
Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11
Fisiopatogenia da obstrução infra-vesical
Descompensação crônica• Desequílibrio entre a capacidade da musculatura vesical e a resistência uretral• Sintomas de obstrução se acentuam• Volume de urina residual aumenta gradualmente• Bexiga distendida – 1000 à 3000 mL• Incontinência por transbordamento Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11
Quadro clínico – Retenção urinária aguda• Dor e tensão em hipogástrio• Forte desejo miccional• Agitação• Anúria• Tremores• Sudorese• TR: Atonia esfincteriana, endurecimento ou aumentoprostático • Globo vesicalpalpável Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11
Quadro clínico – Retenção urinária crônica
• Quadro insidioso• Dificuldade miccional• Sensação de esvaziamento vesical incompleto• Esforço miccional• Hesitância• Jato fraco e/ou fino• Oligo/anúria• Urgência • Incontinência urinária• Insuficiência renal• TR: Atonia esfincteriana,HBP, endurecimentoprostático • Globo vesical palpável Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11
Exames complementares• Exames de imagem
• Cateterização vesical
Exames complementares• Estudo urodinâmico
• Sensibilidade• Complacência• Capacidade• Estudo fluxo-pressão• Resíduo pós-miccional
• Cistoscopia• UCM• EAS, hemograma, bioquímica sanguínea Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11
Obstrução do trato urinário inferior• Hiperplasia benigna de próstata• Câncer de Próstata• Câncer de bexiga• Câncer de pênis• Estenose uretral• Cálculos urinários
• Corpo estranho em trato urinário inferior
• Tamponamento vesical por coágulos
• Estenose de meato uretral• Fimose
Obstrução do trato urinário inferior
Hiperplasia Benigna da próstataCálculo uretral
Obstrução do trato urinário inferior
Estenose de uretra Corpo estranho em uretra
Obstrução do trato urinário inferior
Estenose meato uretral Fimose
Causas neurológicas• Parto traumático• Infecção do cérebro e coluna
espinhal• Diabetes• Acidente Vascular Encefálico
• Traumatismo Crânio Encefálico e/ou Raquimedular
• Esclerose Múltipla• Doença de Parkinson• Traumatismo pélvico
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf
Manobras de Valsalva e Credé
Manobra de Credé
Manobra de Valsalva
Auto cateterismo
Indicações do cateterismo intermitente temporário• Retenção urinária pós-operatória:
• Pós-cirurgias de suspensão vesical• Colporrafia anterior• Histerectomia• Cirurgias proctológicas orificiais• Cirurgias neurológicas• Ressecção abdomino-perineal• Retenção puerperal
• Choque medular
http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf
Indicações do cateterismo intermitente a longo prazo• Bexiga neurogênica:
• Arreflexia• Dissinergia• Pressão de esvaziamento elevada• Deterioração do trato urinário superior• Baixa complacência
• Detrusor hipoativo• Reconstruções vesicais que requeiram cateterismo intermitente via
uretra ou via estoma continente
http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf
Medicações• Antidepressivos triciclicos
• Imipramina, amitriptilina e nortriptilina
• Anticolinérgicos• Hiosciamina, oxibutinina, tolterodina e propantelina
• Opióides• Simpatomiméticos (Agonistas alfa-adrenérgicos)
• Efedrina e pseudoefedrina
• Agonistas beta-adrenérgicos• Terbutalina e Isoproterenol Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Chapter 56
Outras causas• Infecções
• Inflamação, edema e irritação
• Cirurgias (ginecológicas, proctológicas e urológicas)• Efeito anestésico• Dor• Restrição ao leito• Distensão vesical
• Constipação http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf
Tipos de cateteres
Cateter de Látex tipo Foley de 02 e 03 vias
Cateter de silicone tipo Foley de 03 vias
Tipos de cateteres
Cateter de Robinson
Cateter de Council
Cateter de Coude
Tipos de cateteres
Cateter de Malecot(urina grossa e espessa)
Cateter de Pezzer