09.10.11

1

Er det revmatisme doktor?

Roald Omdal Seksjon for klinisk immunologi

Medisinsk divisjon Stavanger Universitetssjukehus

Disposisjon

•  Terminologi •  Immunforsvaret – min venn og min fiende •  Diffusitas – symptomer og funn •  Blodprøver – til hjelp og til forvirring •  Bilde-diagnostikk •  Eksempler

09.10.11

2

Hva er revmatisme?

Hva er gikt?

09.10.11

3

Hva er:

•  Bindevevssykdommer? •  Kollagenoser? •  Immunopatier? •  Autoimmune sykdommer? •  Systemiske revmatologiske sykdommer? •  Kronisk inflammatorisk sykdom?

Revmatologiske sykdommer

•  Artritt (leddgikt) •  Immunopatier (”bindevevssykdommer”, ”kollagenoser”)

•  Vaskulitt (inflammasjon i blodårer) •  Artrose (”slitasjegikt” - ”forkalknings-gikt”) •  Kroniske smertesyndromer (bl.a. fibromyalgi) •  Andre

09.10.11

4

”Looking for trouble…”

Dendrittisk celle Makrofager

Delves P and Roitt I. N Engl J Med 2000;343:37-49

Dendrittiske celler fanger patogener og er bindeledd mellom det innate og adaptive immunsystemet

PAMP = Pathogen-Associated Molecular Pattern

09.10.11

5

Fra venn til fiende

Begreper

•  Tap av immunologisk toleranse •  Autoimmunitet •  Antistoffer

09.10.11

6

Autoimmune sykdommer er vanligere enn du tror!

Sykdom Prevalens

Thyroiditt ~1 - 2 % Ulcerøs colitt ~1% Rheumatoid artritt ~ 0,7 % Primært Sjögren’s syndrom ~ 0,5 Cøliaki ~ 1% Vitiligo ~ 0,4 % Pemphigus 0,01 - >3 % Diabetes type 1 0,2 - 0,4 % SLE ~ 0,1 % MS ~ 0,1 % Etc

Fritt etter BL Kotzin 2003

Generelle fenomener ved kronisk inflammatorisk sykdom

•  Generell sykdomsfølelse •  Fatigue •  Akutt-fase reaksjon (laboratorieprøver) •  Vekttap •  Feber

09.10.11

7

Mange sykdommer der immunforsvaret er aktivert har leddsmerte/muskelsmerte som del-fenomen Eksempler: Cøliaki, IBD, immunhepatitt, thyroiditt

Eksempel på pasient

•  Kvinne 70 år •  Føler seg syk •  Gått ned i vekt •  Ingen matlyst •  Utmattet •  SR 50 •  Hb 10.0

09.10.11

8

Tenke på:

•  Kreft? •  Infeksjon? •  Kronisk inflammatorisk sykdom?

”Diffuse revmatiske symptomer”

•  Vondt i muskler? •  Vondt i ledd? •  Eller mener vi uklare

tilstander generelt?

09.10.11

9

Muskler

Hva er de karakteristiske fenomenene ved:

Myositt? Polymyalgia rheumatica? Fibromyalgi?

Ledd •  Leddsmerter

– Mønster? –  Ikke mønster?

•  Leddhevelse – Degenerativt (forbening)? – Traume? –  Inflammatorisk?

09.10.11

10

Morgenstivhet?

Hvordan skille snørr og barter?

09.10.11

11

Når du lurer på om pasienten kan ha immunopati / kronisk inflammatorisk sykdom: Se etter det typiske mønster av symptomer, funn og laboratorieprøver

Laboratorieprøver

Mest hjelp av ”enkle” laboratorieprøver

09.10.11

12

Laboratorieprøver

•  Hematologi •  Biokjemi •  Immunologi •  Infeksjon

Hematologi

Anemi? Leukocytose - leukopeni? Trombocytose - trombocytopeni? Differensial-telling

A

09.10.11

13

Biokjemi

•  Inflammasjon –  SR –  CRP

•  Organ-prøver –  Hemolyse - LD, haptoglobin –  Muskel - CK –  Lever - ALAT, ALP –  Thyroidea - TSH, fri T4 –  Serumelektroforese

09.10.11

14

Immunologi

Immunologiske prøvesvar stiller ingen diagnoser

Prøvesvar må alltid sees i sammenheng med klinikk og/eller andre prøver

09.10.11

15

09.10.11

16

Urinprøver...

Resymé: ved uklare tilstander:

•  Hematologi – Hgb, lkc, trc

•  SR og/eller CRP •  Transaminaser, ALP, amylase, CK •  Ca, fosfat •  TSH, friT4 •  Urinstix •  Evt serumjern, cancermarkører •  Elfo (dersom jeg kan tolke den)

09.10.11

17

Bildediagnostikk •  Konvensjonell tomrøntgen •  CT •  MR •  Ultralyd •  Skjelettscintigrafi •  PET – positron emisjon tomografi •  DEXA – dual energy x-ray

absorptiometry

Konvensjonell tomrøntgen

•  Fordeler – Billig, lett tilgjengelig – Fremstiller erosjoner, redusert leddspalte,

feilstillinger – Mye brukt i studier

•  Ulemper – Fremstiller bløtdeler dårlig – Tar tid før sikre artritt-tegn opptrer

09.10.11

18

MR og CT

MR

•  Påviser artritt i tidlig fase –  Benmargsødem –  Bløtdelsvev

•  Spondylartritter (columna/IS-ledd)

•  Dyrt og tar lang tid

CT

•  God framstilling av kortikalt og trabekulært beinvev og forkalkninger

•  Liten sensitivitet for endringer i bløtdelsvev

•  Stråling

Ultralyd

Fordeler

•  Ingen stråling •  Real-time vurdering,

pasienten aktiv medspiller •  Rask •  Billig •  Lett tilgjengelig

Ulemper

•  Operatøravhengig •  Kan ikke identifisere

beinmargsødem

09.10.11

19

CT, MRI, ultralyd, og vanlig røntgen

Leddgikt - artritt

•  Flere typer leddgikt •  RA den viktigste

– 0,5 – 1% av befolkningen – Progressiv – Destruktiv –  Invalidiserende – Revmatoid faktor – Anti-CCP

09.10.11

20

Revmatoid artritt

Revmatoid artritt

09.10.11

21

09.10.11

22

09.10.11

23

09.10.11

24

Hvordan får jeg mistanke om RA?

•  Symmetriske distale artritter (leddhevelser og smerte)

•  Smerter under tåballene ved gange (grunnledd av tær)

•  Vansker med fingerbevegelser (holde ting, kneppe knapper, skrive, etc)

•  Morgenstivhet (>1 time) •  Sykdomsfølelse

09.10.11

25

Hva gjør jeg?

•  Familieanamnese på autoimmun sykdom?

•  Vanlige blodprøver – Hematologi, CRP, SR, etc

•  Immunologiske prøver – ANA, anti-CCP, revmatoid faktor

•  Bilde-diagnostikk •  Henvise til spesialist dersom mistanken

opprettholdes

Mb Bekhterew – ankyloserende spondylitt"

09.10.11

26

Ankyloserende spondylitt

•  Inflammatoriske ryggsmerter •  Unge voksne •  Menn : kvinner 5 : 1 •  HLA-B27 •  Sacroileitt (skjelettrøntgen, CT, MR) •  Senefestebetennelse (entesitt) •  Laboratorieprøver stort sett normale

inkludert SR/CRP

09.10.11

27

Psoriasis artritt

09.10.11

28

09.10.11

29

09.10.11

30

Problem:

•  Pasient med psoriasis •  Utvikler leddhevelse og –smerte i en

rekke fingerledd •  RA-latex moderat positiv •  Hva er dette, og hva gjør jeg?

Forslag

•  Må jeg gjøre noe? •  Hvilke fingerledd er affisert?

– Grunnledd? Ytterledd? •  Ta anti-CCP •  Rekvirér tomrøntgen eller MR

09.10.11

31

Spondylartropatier

Udifferensiert

Psoriasis artritt

Reaktiv

artritt

IBD relatert

Neste…

•  Gjør ekstremt vondt •  Kommer i løpet av timer •  Affiserer få ledd •  Gir høy CRP •  Er RF og anti-CCP negativ •  Forsvinner spontant i løpet av dager

09.10.11

32

09.10.11

33

Hvordan får jeg mistanke om en reaktiv artritt? (postinfeksiøs artritt, Reiters sykdom/syndrom)

•  Asymmetrisk artritt •  Ledd under beltestedet •  Dysuri/uretritt •  Diarré •  Anamnese på eksposisjon •  Adekvat tidsperiode mellom eksposisjon

og artritt •  Positivt dyrkingsresultat

09.10.11

34

Hva så? •  De fleste er milde og forsvinner av seg

selv innen dager – måneder •  Evt bruke antiflogistika •  Noen er høyaktive med CRP i 200-300

og kan behøve prednisolon •  Kan da være vanskelig å skille fra en

bakteriell artritt •  Antibiotika?

Kroniske smertesyndromer (”bløtdels-revmatisme”)

•  Fibromyalgi •  Somatoformt smertesyndrom •  Whiplash syndrom •  Andre

09.10.11

35

HVA GJØR JEG FOR Å FINNE UT OM EN PASIENT HAR ET KRONISK SMERTESYNDROM?

Kroniske smertesyndromer

•  Mønster av symptomer og kliniske funn – Kan være vanskelig – krever erfaring

•  Laboratorieprøver –  Ingen tegn til inflammasjon – Normale ”organprøver” – biokjemiske

prøver •  Bilde-diagnostikk

– Obs på normale aldersforandinger på skjelettrøntgen

09.10.11

36

Problem: skille mellom fibromyalgi og primært Sjøgrens syndrom?

Pasient 1 •  Diffuse smerter i

muskler og ledd •  Subjektiv tørrhet i munn

og øyne •  Utmattet og trøtt om

dagen •  Sover dårlig •  Normale ”vanlige”

blodprøver”

Pasient 2 •  Diffuse smerter i

muskler og ledd •  Subjektiv tørrhet i munn

og øyne •  Utmattet og trøtt om

dagen •  Varierende søvnkvalitet •  Normale ””vanlige”

blodprøver”

Noen tips… •  Er det et klart søvnmønster? •  Er ANA positiv? •  Dersom ja – skyldes det anti-SSA og

eller –SSB antistoffer? •  Er det objektivt nedsatt tåre- og

spyttsekresjon? – Schirmers test og ustimulert spyttsekresjon

•  Leppebiopsi (munnslimhinne)?

09.10.11

37

Vaskulitter •  Arteritis temporalis •  Polyarteritis nodosa •  Wegeners

granulomatose •  Takayasus sykdom •  Churg-Strauss

vaskulitt •  Små-kars vaskulitt •  Etc.

Hva er forskjellen på arteritis temporalis (temporal arteritt - kjempecelle arteritt) og

polymyalgia rheumatica?

Hvordan skal dette behandles?

09.10.11

38

Kasuistikk 1 Kvinne, 47 år, seropositiv RA. Hun er godt behandlet med methotrexate 17,5 mg per uke, prednisolon 5 mg daglig, og siste måneder Enbrel 50 mg per uke. Hun tar kontakt pga nyoppstått lett småprikket utslett i brystregionen og økende leddsmerter. Laboratorieprøver viser positiv ANA som tidligere har vært negativ. Hva kan dette være?

Kasus 2 En ung mann oppsøker legen fordi han ”ikke føler seg helt frisk”. Dette har kommet gradvis. Han klager over vondt i føttene. Ved undersøkelsen har han lett hevelse (synovitt) i begge ankler. Andre ledd er upåfallende. Det er kanskje et lett erythem i ankelpartiet. Blodprøver viser en SR på 42, CRP 35, Hb 11,2, lkc 11,5. Det er en lett forhøyet ALP. RF er 52 (moderat positiv), ANA negativ. Hva er dette? Hvordan kommer vi videre?

09.10.11

39

09.10.11

40

Resymé

•  Litt terminologi •  Immunforsvaret •  Diffuse symptomer og funn •  Laboratorieprøver •  Bilde-diagnostikk •  Enkelte eksempler