UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINAPRACTICAS DE SALUD COMUNITARIA

SEMANA 2. “EPILEPSIA”

ALUMNO: José María Díaz Miranda (N° Cuenta: 0711647)

DOCENTE: Dra. Jeannette Acevedo Bonilla

TOLUCA, México. FEBRERO 2014

EPILEPSIA.

Definición y concepto de epilepsia.

La Epilepsia es una alteración del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por un incremento y sincronización anormales de la actividad eléctrica neuronal, que se manifiesta con crisis recurrentes y espontáneas así como por cambios electroencefalográficos.

Las crisis epilépticas, son la manifestación clínica de una descarga anormal de una población neuronal, generalmente pequeña, localizadas ya sea en la corteza cerebral o bien en la profundidad del parénquima cerebral.

En condiciones normales, la actividad nerviosa se mantiene en un estado de equilibrio dinámico regulado por procesos neuronales inhibitorios y excitatorios. Un desequilibrio entre estos mecanismos puede producir epilepsia.

EPILEPTOGÉNESIS: La mayoría, si no es que todas las formas de epilepsia, se desarrollan en un determinado período de tiempo. Es decir, en algún momento de la vida, el cerebro funciona normalmente, pero después de cierta secuencia de desarrollo o en respuesta a algún tipo de daño, se genera un estado nuevo en el cual los circuitos neuronales llegan a ser hiperexcitables, originando crisis recurrentes y espontáneas. La epileptogénesis es el proceso dinámico por el cual el cerebro se convierte en epiléptico y comienza a generar crisis epilépticas espontáneas y recurrentes.

Incidencia y prevalencia de la epilepsia.

Se entiende por prevalencia, el número de casos existentes en una población dada y en un momento determinado. La prevalencia de la epilepsia a nivel mundial revela que se encuentran afectados 5 de cada 1 000 habitantes. En México, la prevalencia de pacientes con epilepsia es de 10 a 20 por cada 1 000, lo cual sugiere que en nuestro país existen por lo menos un millón de personas con alguna forma de epilepsia

Incidencia, es el número de casos nuevos que aparecen en una población determinada, en un intervalo de tiempo determinado. La incidencia de la epilepsia a nivel mundial se halla entre los 17 y 70 casos por cada 100 000 habitantes.

Causas de la epilepsia.

Causas hereditarias: Son epilepsias genéticamente determinadas. Causas congénitas:

o Tumores cerebrales.

o Lesiones intrauterinas.

o Malformaciones vasculares.

o Síndromes neurocutáneos (neurofibromatosis, Sturge-Weber,

esclerosis tuberosa).o Anomalías cromosómicas (Síndrome de Down, Síndrome de

Angelman).o Trastornos congénitos del metabolismo (aminoacidurias,

leucodistrofias).o Miopatías congénitas.

o Epilepsias mioclónicas.

Causas adquiridas:o Traumatismos.

o Lesiones postquirúrgicas.

o Lesiones post-infecciosas (secuela de meningitis bacteriana o

encefalitis viral).o Infarto y hemorragia cerebral.

o Tumores (astrocitomas, meningiomas, oligodendrogliomas).

o Esclerosis del hipocampo (del lóbulo temporal).

o Tóxicos (alcohol y otras drogas).

o Enfermedades degenerativas (demencias y otras).

o Enfermedades metabólicas adquiridas.

Clasificación.

Existen dos grandes grupos de crisis epilépticas: las crisis epilépticas focales (o parciales) y las crisis epilépticas generalizadas.

Las generalizadas, que son las más frecuentes, pueden ser:

1. Convulsivas: a. Míoclónicas: Son sacudidas musculares breves, como un choque

eléctrico. Aparecen espontáneamente o provocadas por estímulos sensitivos o sensoriales, y facilitadas por la fatiga, el estrés, el alcohol o la falta de sueño.

b. Atonicas: Se produce una pérdida del tono postural. Provocan la caída del paciente. Pueden durar desde unos segundos a varios minutos.

c. Tónicas: Producen un espasmo muscular prolongado. La contracción muscular se incrementa y se extiende progresivamente por el tronco y las extremidades. Es frecuente que al inicio de la crisis el paciente tenga los ojos y la boca abiertos y emita ruido. Los brazos se doblan y las piernas y el tronco se extienden. Estas crisis son muy breves, de menos de 1 minuto, y a menudo provocan la caída del paciente.

d. Clónicas.e. Tónico-clónicas: Esta forma es la más frecuente. “Crisis de gran

mal”. Se trata de movimientos tónico-clónicos generalizados, de presentación abrupta, con alteración aguda de la conciencia, que duran pocos minutos y que generalmente cursan con tres fases definidas: 1) Fase tónica (con pérdida de conocimiento, caída e hipertonía muscular generalizada), 2) Fase clónica (con movimientos alternativos de flexo-extensión, con sacudidas rítmicas a nivel cefálico y los cuatros miembros simultáneamente, es habitual que se acompañe de mordedura de lengua y labios e incontinencia urinaria), y 3) Fase pos-crítica (recuperación paulatina de la conciencia, con amnesia de lo ocurrido, cefalea, dolores musculares difusos; al cabo de una hora el paciente se halla recuperado).

2. No convulsivas: a. Ausencias: Las más frecuentes. “Como que se va”, “como ida”,

“como que se desconecta”. Se presentan en la edad escolar y se caracterizan por múltiples crisis durante el día que básicamente se caracterizan por una alteración breve de conciencia, sin caída al suelo, pérdida de contacto con el ambiente que lo rodea a veces con un parpadeo rítmico muy evocador. Su pronóstico es favorable, aunque algunas veces puede cursar con trastorno de aprendizaje.

b. Petit mal: Se manifiestan por una pérdida brusca de consciencia sin pérdida del tono postural. El comienzo y fin de la crisis es brusco. La mayoría dura menos de diez segundos. La crisis se manifiesta como una desconexión del paciente con su entorno. El enfermo interrumpe la actividad que estaba realizando en ese momento y mantiene la vista fija, el rostro inexpresivo, y los párpados entornados. Cuando recupera la consciencia reanuda la actividad interrumpida y la mayoría de las veces no recuerda lo sucedido. Pueden ser frecuentes al despertar o ser facilitadas por la fatiga, el sueño y la fotoestimulación intermitente. Son sensibles a la hiperventilación.

Las parciales pueden ser:

1. Simples: Sin pérdida de conciencia.a. Con signos motores: Aquí el foco se halla en la corteza frontal

prerrolándica, la expresión clínica está dada por contracciones musculares, en forma de crisis, involuntarias, localizadas en territorio del hemicuerpo contralateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocan desplazamiento de los segmentos afectados.

b. Con signos sensitivos: El foco se localiza en áreas parietales y occipitales. La expresión clínica se caracteriza por compromiso de uno o más de los cinco sentidos, además de vértigos y alucinaciones.

c. Con síntomas psíquicos: El foco se localiza en áreas temporales y secundariamente en áreas frontales anteriores. Su expresión clínica se caracteriza por fenómenos psíquicos dado por experiencias que afectan la memoria, compromiso afectivo; ilusiones y alucinaciones.

d. Con signos autonómicos: El foco se localiza en áreas temporales. Las manifestaciones clínicas están constituidas por crisis de sudoración, sensaciones epigástricas, midriasis, fenómenos vasomotores, etc.

2. Complejas: Con alteración de conciencia. Se expresan con automatismos que consisten en movimientos involuntarios con una actividad motora coordinada, repetitiva y que no tiene sentido. Los automatismos más comunes son: movimientos de masticación, movimientos orales de chupeteo, caminar, automatismos gestuales. El foco epìleptogénico se localiza habitualmente en zonas temporo-frontales. Pero su localización puede ser diversa.

a. Parciales simples que evolucionan a generalizadas.b. Parciales complejas que evolucionan a generalizadas.c. Parciales simples que evolucionan a parciales complejas y

posteriormente a generalizadas.

Concepto de crisis febriles.

Comprenden el 50% de las crisis por lo que será consultado el Médico. Se presentan entre los 6 meses y cinco años y son más frecuentes en varones, habitualmente están ligadas a factores hereditarios.

Como su denominación lo indica son desencadenadas por fiebre: en el 80% de los casos son generalizadas, pudiendo ser focales y seguirse de un déficit transitorio. Tras una primera crisis, éstas recidivan en un 20-50% de los casos.

En la mayoría de los casos desaparecen sin secuelas antes de los 5 años, convirtiéndose en epilépticos un 1,4-3,4% de los pacientes.

Son factores de riesgo: aparición precoz, duración mayor de 30 minutos, historia familiar, alteraciones cerebrales previas y las crisis focales.

Su tratamiento consiste básicamente en bajar la fiebre con medios físicos (baños, paños fríos) y a veces farmacológicos (paracetamol). En caso de persistencia se puede usar diazepan por vía rectal En niños con crisis febriles recidivantes, muy frecuentes, se puede usar tratamiento profiláctico con fenobarbital partiendo de una dosis de 5 mg. por kilo de peso y día, pero se debe usar muy selectivamente porque está comprobado que el fenobarbital genera problemas de atención y conlleva a una disminución del rendimiento escolar.

Diagnostico diferencial de las distintas formas de epilepsia

Las crisis epilépticas, en general, son de presentación paroxística y se caracterizan por:

Crisis de presentación brusca, ictal. Episodios de muy corta duración ( segundos, minutos) Recuperación inmediata y total

Estas crisis se deben diferenciar de otras situaciones paroxísticas tales como:

Lipotimias Sincope Crisis isquemicas transitorias Hipoglucemia Vértigo paroxístico Seudo-crisis (Histeria de conversión)

El diagnóstico del tipo de crisis es principalmente clínico: crisis parcial, generalizada, crisis del lóbulo frontal, crisis temporal, crisis occipital, ausencia etc., aunque en ocasiones necesitemos de pruebas complementarias para discriminar el origen focal o generalizado de una crisis El diagnóstico del síndrome epiléptico lo haremos sobre la base de la clínica, apoyándonos principalmente en dos pruebas complementarias: el EEG y las neuroimagenes.

Electroencefalograma. Es la prueba de elección para demostrar el carácter epiléptico de un paroxismo y es insustituible para definir muchos síndromes epilépticos. Un EEG convencional suele mostrar alteraciones epileptiformes en la mitad de los epilépticos, aunque no debemos olvidar que un 10-15% de la población normal puede tener alguna anomalía electroencefalográfica,

por lo que un paciente con un EEG anormal sin síntomas nunca debe ser tratado. Los estudios de EEG con privación parcial de sueño, foto estimulación y/u otras activaciones son útiles para discriminar actividad epileptiforme no visible en el EEG convencional.

Neuroimagenes. La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de elección para detectar lesiones estructura les del SNC, siendo la segunda más sensible y específica, especialmente para el estudio de la esclerosis temporal

Video electroencefalografía método que resulta de la asociación y sincronización del registro electroencefalográfico y vídeo.

Permite identificar; descartar y clasificar las crisis epilépticas.

Que hacer y qué no hacer en presencia de una crisis.

Toda perdida completa o parcial de la conciencia coloca al individuo en un estado de vulnerabilidad al ambiente que lo rodea, los daños físicos tales como quemaduras, heridas, contusiones son acompañantes habituales Su reiteración provoca importantes discapacidades psico-sociales y laborales, incluso, tras una única crisis. La segregación sigue siendo una actitud frecuentemente observada y por cierto lamentada El tratamiento antiepiléptico intenta prevenir la aparición de nuevas crisis y lograr con ello mejorar de forma global la calidad de vida de los pacientes.

Por estas razones que hacer frente a un paciente con crisis:

1. Primera o segunda crisis: a. Es imprescindible diferenciar la epilepsia de otros episodios

paroxísticos de índole no epiléptico, principalmente en la infancia.b. Si estamos en presencia de la crisis: observar las características

semiológicas de la misma c. Reconocimiento del tipo de crisis epiléptica.d. Identificar síndrome epiléptico.e. No al tratamiento compulsivo de la misma, en particular si es de

corta duración.f. Actitud no farmacológica:

i. Colocar al paciente sobre una superficie dura.ii. Cabeza rotada.iii. Aspirar secreciones.iv. Evitar mordedura de lengua y labios.

g. Actitud farmacológica. Administrar:i. Diazepan 1 amp. I/v. lenta.

ii. Lorazepan 1 amp. I/v. lenta.iii. Una vez yugulada la crisis, controlar al paciente ante la

posibilidad de una segunda crisis.iv. Informar al paciente sobre su afección y la necesidad de una

consulta a profesional especializado.2. Paciente con diagnóstico cierto de epilepsia.

a. Actitud no farmacológica:i. Identificar tipo de crisis y síndrome.ii. Identificar causas por las cuales repite las crisis.

1. Abandono de medicación.2. Privación de sueño.3. Relación con el ciclo menstrual.4. Síndrome febril.5. Otras patologías agregadas.

iii. Cuidados generales.iv. Controlar la función respiratoria.v. Controlar la función cardiovascular.

b. Actitud farmacológica.i. Evitar la recurrencia de las crisis o su extensión en el tiempo.ii. Controlar el tiempo de duración de la crisis.iii. Administrar: (dosis para adultos)

1. Tiamina 100 mg i/v.2. Diazepan 1 amp. de 10mg. i/. lento.3. Lorazepan 1 amp. i/v lenta.4. Fenitoina 1 amp. de 100mg. i/v para evitar la

recurrencia.

Principios generales del tratamiento de la epilepsia.

El tratamiento antiepiléptico intenta prevenir la recurrencia de nuevas crisis epilépticas. Su algoritmo comprende una serie de pasos a seguir:

1. Diagnostico certero de crisis epilépticas.2. Prevenir los factores precipitantes.3. Informar al paciente del tratamiento.4. Monoterapia con fármacos antiepilépticos de 1º línea.5. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 2º droga de 1º línea.6. Reconsiderar el diagnóstico.7. Si se logra yugular las crisis con una 2º droga; reiniciar la monoterapia

solamente con la 2º droga.8. Si persisten las crisis considerar el empleo de una 3º droga de 1º línea.9. Reconsiderar el diagnóstico.

10.Si persisten las crisis recurrir a drogas de 2º línea.

Drogas de elección para cada tipo de crisis.

1. Crisis epilépticas generalizadas:a. No convulsivas. Ausencias Típicas y atípicas:

i. Etosuximida. 20-30 mg/kilo/dia, fraccionada c / 8 hs.b. Convulsivas

i. Fenitoina. 5-10 mg/kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Cápsulas de 100 mg.

2. Crisis epilépticas parciales:a. Simples:

i. Carbamacepina. 10 mg./kilo/dia fraccionada cada 8 hs. Comprimidos de 200 y 400 mg

b. Complejasi. Ácido valproico. 20-30 mg/kilo/dia fraccionada cada 8 o 12 hs.

Definición del estado de mal epiléptico: El “Estado de mal epiléptico o Status epilépticus” es una condición de crisis epiléptica persistente en el tiempo, no permitiendo la recuperación de la conciencia o la normalidad intercrítica.

Debe ser considerado una “Emergencia Médica”:

Si la crisis es única, su duración debe ser superior a los 30 minutos. Si son múltiples crisis de corta duración las mismas deben ser persistentes

sin recuperación de la conciencia entre crisis y crisis.

FUENTES:

“Epilepsia: Causas de la epilepsia”. WebConsultas.com. Ultima actualización el 30 de Octubre del año 2012. Disponible en: http://www.webconsultas.com/epilepsia/causas-de-la-epilepsia-298

“Epilepsia”. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucuman. Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/EPILEPSIA.PDF

GOMEZ-ALONSO, Juan; BELLAS-LAMAS, Paula. “Nueva clasificación de las epilepsias de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): ¿un paso en dirección equivocada?” Articulo de Revisión. Revista Neurología. Año 2011, Vol. 52, N° 9. Pp. 541-547. Disponible en: http://www.neurologia.com/pdf/Web/5209/bf090541.pdf

LOPEZ-MERAZ, María Leonor; et al. “Conceptos básicos de la epilepsia” Articulo de Revisión. Revista Universidad Veracruzana. Julio-Diciembre 2009. Disponible en:

http://www.uv.mx/rm/num_anteriores/revmedica_vol9_num2/articulos/conceptos.pdf