Epidémiologie des bactéries multirésistantes aux antibiotiques au Centre Hospitalier

Régional Félix-Guyon de Saint Denis de la Réunion en 2009

et Etude des connaissances et des pratiques des médecins généralistes de la Réunion pour la prévention et la prise en charge des patients

porteurs de bactéries multirésistantes

Auteur:

Dr Justine MILLON Journées réunionnaises d’infectiologie 2011

PLAN • Motif de ce travail

• Contexte

• Objectif de la thèse

• Méthode

• Résultats étude épidémiologique : Pour les 283 patients

Pour les 410 prélèvements

• Résultats étude des connaissances et des pratiques des MG : Hygiène

BMR

• Discussion

• Conclusion

Motif de ce travail

• Lutter contre les Bactéries Multirésistantes (BMR) : – enjeu de santé publique

– sujet d’actualité

• Connaître le lien ville- hôpital

• Peu de travaux en médecine générale

L’île de La Réunion, département français situé dans l’Océan Indien, est confrontée aux BMR, peu d’étude sur l’épidémiologie locale.

Contexte

• Plans nationaux depuis 2001

• BMR = infection liée ou associée aux soins : à l’hôpital et en ville

• Structure hospitalière en matière de lutte contre les infections associées aux soins et rôle bien défini : – pas de structure en ville

– pas de suivi des patients en extrahospitaliers

• Réunion = Référence santé dans l’Océan Indien ( zone de passage/convergence)

Objectif de la thèse

Double:

– connaitre les caractéristiques des BMR réunionnaises et des patients porteurs de BMR au CHR Félix Guyon de St Denis de la Réunion

– évaluer les connaissances sur l’hygiène, les BMR et la prise en charge extra hospitalière par les médecins généralistes (MG) de ces patients porteurs de BMR.

Méthode • 1ère partie:

– Lieu: CHR Félix Guyon de St Denis

– Etude: analyse descriptive et recueil rétrospectif de données médicales

– Population: patients porteurs de BMR ( 410 prélèvements et 283 patients)

– Période: année 2009

• 2ème partie:

– Lieu: Ile de la Réunion (pas de sélection d’âge, ni de localisation)

– Etude: questionnaire sur « l’hygiène et la prise en charge des BMR en ville »

– Population: chaque médecin traitant des patients porteurs de BMR (n=165)

– Période: 5 mois

Résultats étude épidémiologique (1): Pour les 283 patients

• Moyenne d’âge: 51,31 ans (médiane : 60 ans).

Patient de plus de 65 ans : 40,28 %

•Patient porteur de BMR : 1 patient sur 86 patients hospitalisés

Résultats étude épidémiologique (2): Pour les 283 patients

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Insuffisant Hépatique

Dénutrition

Prématurité

Dialyse

Obésité

Insuffisant Respiratoire

Immuno-dépression

Alcoolisme

Insuffisant Cardiaque

Transfert zone OI

Insuffisant Rénal

Cancer

Diabétique

Hospitalisation Récente (moins de 6 mois)

1% (n=4)

4% (n=10)

4% (n=10)

5% (n=13)

7% (n=19)

8% (n=22)

10% (n=27)

13% (n=36)

13% (n=37)

18% (n=50)

23% (n=66)

24% (n=68)

31% (n=89)

50% (n=142)

RÉPARTITION DES FACTEURS FAVORISANTS CHEZ LES PATIENTS PORTEURS DE BMR

Résultats étude épidémiologique (1): Pour les 410 prélèvements

Médecine 28%

(n=117)

Chirurgie 19% (n=76)

Pédiatrie 3% (n=13)

Gynéco-obstétrique

1% (n=4)

Urgences 5% (n=19)

Onco-hématologie 13% (n=52)

Réanimation adulte

21% (n=87)

Réanimation pédiatrique 5% (n=21)

Grand brulé 1% (n=6)

Soins de suite

rééducation 4% (n=15)

RÉPARTITION DES BMR SELON LES SERVICES

Taux de BMR par service (Services pourvoyeurs de BMR)

service Nombre de séjours en hospitalisation

complète

Nombre de séjours où découverte

d’une BMR

EN %

Grands Brûlés 52 6 11,54

Réanimation Adultes 812 87 10,71

Onco-Hémato 847 52 6,14

Réanimation Pédiatrique 342 21 6,14

Soins Suite Rééducation 554 15 2,71

Médecine 9344 117 1,25

Chirurgie 5827 76 1,3

Pédiatrie 2707 13 0,48

Gynéco-Obstétrique 6462 4 0,06

Urgences 3508 19 0,2

Résultats étude épidémiologique (2): Pour les 410 prélèvements

Enterobactérie Productrice BLSE 72%

SARM 18%

Acinétobacter 6%

BGN résistant C3G et Imipénème 3%

klebsiella hyper-productrice de

céphalosporinase 0,01%

Distribution des BMR recensées en 2009

Résultats étude épidémiologique (3): Pour les 410 prélèvements

Non connu 3%

Transfert hospitalier Réunion

3%

Transfert hospitalier Métropole

3%

Transfert hospitalier Océan Indien

5%

Convalescence/ré-education

8%

Décès 12%

Domicile en HAD

15%

Domicile 51%

Mode de sortie des patients porteurs de BMR

Résultats étude des connaissances et des pratiques des MG (1):

Hygiène • 87 % ne connaissent pas les dernières recommandations en

terme d’hygiène au cabinet médical

• 97 % des cabinets équipés d’un lavabo dans la salle de consultation et 71 % utilisent des serviettes en papiers

• Le petit matériel n’est généralement pas nettoyé quotidiennement. Le produit majoritairement utilisé pour le nettoyage du matériel est l’alcool sauf pour la table d’examen.

• 66 % utilisent le Poupinel pour stériliser leur matériel réutilisable (notamment les seniors p<0,01)

Résultats étude des connaissances et des pratiques des MG (2):

Hygiène

• 59% se lavent systématiquement les mains entre chaque patient

100% des médecins se lavent les mains si celles-ci sont souillées

• Lavage des mains généralement fait avec : – Une Solution Hydro-Alcoolique: SHA (55%)

– Un savon doux distribué à la pompe (47%)

• 71% des médecins utilisent les SHA (24% les utilise aussi quand leurs mains sont souillées)

Mais seul 56% arrivent à quantifier leur consommation de SHA (156 cc en moyenne/mois)

Résultats étude des connaissances et des pratiques des MG (3):

Hygiène

Méthode la plus efficace pour la désinfection des mains selon les médecins généralistes

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Lavage soigneux avecun savon antiseptique

Friction avec unesolution hydro-

alcoolique

lavage soigneux avec unsavon doux

les trois sontéquivalentes

48%

23%

11%

19%

Résultats étude des connaissances et des pratiques des MG (5)

BMR

• 75% déclarent connaitre la définition des BMR

(Peu de noms de BMR courantes citées)

• Facteurs favorisants apparition de BMR et les facteurs limitant leur diffusion : identifiés mais pas clairement

• Seul 1 médecins sur 2 fait la différence entre patient infecté et colonisé par une BMR

Résultats étude des connaissances et des pratiques des MG (6)

BMR

• Médecin informé essentiellement par le courrier de sortie

64% des courriers de sortie informent du portage de BMR

Mais seul 42% déclare avoir été informé

• La moitié des médecins informés a pris des précautions complémentaires

• 64% informent les paramédicaux

Résultats étude des connaissances et des pratiques des MG (7)

BMR

• AUCUNE fiche d’information sur la BMR distribuée (100% des cas)

• 99% jugent utile d’avoir une fiche

• Peu de formations sur le sujet par les FMC ou autres.

Discussion (1)

• Différence de répartition des BMR réunionnaises avec la métropole: – Essentiellement des EBLSE

– peu de SARM

• Facteurs favorisants: Nombreux ATCD d’hospitalisation ou provenance de la Zone Océan Indien

-> Limiter la diffusion des EBLSE : Intérêt du dépistage systématique des patients provenant de la zone Océan Indien

(recommandations du HCSP : type de dépistage?)

Discussion (2)

• Mode d’information prioritaire du MG : courrier de sortie

• Majorité des porteurs de BMR sortent à domicile : perte d’information entre le prélèvement ET le médecin traitant

• Importance de la signalisation des patients porteurs de BMR : patient dans une filière de soins

-> Chaine d’information à respecter et le MG est le pivot de l’information en post-hospitalier

-> intérêt d’une fiche d’information accompagnant le courrier de sortie ET donnée (et expliquée!) au patient dès sa sortie

FICHE INFORMATION BMR

POUR LE MEDECIN TRAITANT

NOM du Patient : …………………………………………………………………

Date de Naissance :………………………………

Antibiothérapie en cours :………………………………(antibiogramme)

Service : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Médecin référent : …………………………………………. Tél. : ………………………………………………

1/ Votre patient est porteur d’une Bactérie Multi- Résistante (BMR) :

Son nom : …………………………………….…………………………………………………………….

Localisation: …………………………………………………………………….………………………...

Colonisé ou Infecté par cette BMR (rayer la mention inutile)

Respecter les précautions standards :

Utilisation de Solution Hydro-Alcoolique (SHA) AVANT et APRES un contact avec le patient (sauf si mains souillées)

si mains souillées : Lavage des mains avec savon doux liquide puis SHA

Nettoyer vos outils médicaux (table d’examen, stéthoscope…) APRES utilisation pour un patient porteur de BMR avec un produit

détergent-désinfectant

Prévenir l’équipe paramédicale et autres médecins impliqués dans la prise en charge

Et prendre des précautions complémentaires :

De type : CONTACT ou AIR ou GOUTELLETTES, avec:

- Port de masque chirurgical par le patient oui non

- Port de masque chirurgical par le personnel de santé oui non

- Port de masque FFP1 par le personnel de santé oui non

- Port d’une blouse à changer après contact avec le patient oui non

- Port de gants (si contact avec : …….…………………………………) oui non

2/ Pour l’entourage : respecter les règles d’hygiène de base et insister sur un lavage régulier des mains avant et après contact avec le patient

(avec des SHA, si possible), éviter les contacts rapprochés avec des personnes fragiles.

3/ En cas de problème (ex : pour la prescription d’une antibiothérapie ultérieure) Contactez le médecin référent hospitalier.

Les sites utiles :

SFHH : Recommandation pour le lavage des mains 2009

www.sfhh.net/telechargement/recommandations_hygienemain2009.pdf

SFHH: Recommandation pour les précautions complémentaires de type contact 2009

www.sfhh.net/telechargement/recommandations_preventiontransmissioncroiseeSFHH.pdf

HAS : Recommandation pour hygiène et risque infectieux en cabinet de médecine générale 2007 : www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hygiene_au_cabinet_medical_-_recommandations_2007_11_27__18_45_21_278.pdf

Discussion (3)

• Observance du lavage des mains à renforcer

• Technique de lavage/friction : méconnaissance de la supériorité des SHA et de ses indications

• Application des recommandations HAS 2007 partiellement

Peu de désinfection quotidienne du matériel et produit de désinfection non adapté

-> intérêt d’informer les MG des dernières recommandations HAS

-> intérêt de former les MG à la friction par une SHA et promouvoir son utilisation (côté pratique et efficace)

Procédure standardisée de friction des mains par une SHA

NF EN 1500

.

Discussion (4)

• Connaissances peu précises sur les BMR : facteurs favorisants, moyen pour limiter la diffusion, difficulté d’identification des BMR

• Importance de limiter la pression de sélection

-> nécessité d’information au sujet des BMR et de diffusion de protocoles d’antibiothérapie adaptés à la pratique de ville

-> éventuellement mettre en place un référent d’antibiothérapie pour la ville (ex: Antibiolor)

Conclusion

• Renforcer le réseau ville/hôpital:

– Fiche d’information sur les BMR destinée au médecin généraliste

• Limiter la diffusion des BMR:

– Renforcer l’information et la formation des médecins généralistes au sujet des BMR

– Promouvoir l’utilisation des SHA

• Diminuer la pression de sélection:

– Proposer des protocoles d’antibiothérapie pour la médecine de ville

Merci de votre attention