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Infection – ColonisationBactéries multirésistantes aux

antibiotiques (BMR)

Les ateliers du Resclin

Gestion du risque infectieux associé aux soins

Module “encadrement EOHH” des établissements de santé

4ème trimestre 2008

resclin@chu-reims.frwww.resclin.fr

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Différence entre

infection et colonisation

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L’infection

Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)

………..aux dépends de hôte!!! Symptômes:

Boutons, ulcérations, douleur, pus…Fièvre, fatigue

Déshydratation, dénutrition…

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La colonisation

Simple portage d’un micro organisme sur un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)

Aucun symptôme

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Exemple des plaies chroniques

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Peau normale et flores commensales font bon ménage

La peau

- Protection mécanique, chimique, calorique, immunologique..- Sécrétions sébacée..- Renouvellement couches sup.

Flores commensalesécosystèmes

équilibre

- Nombreuses espèces (CG+, BG+)- Variabilité selon les « climats »: 10.2 à 10.6/cm2- Résidante, transitoire « les microbes sont nos partenaires socioprofessionnels »

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Le bactériocycle des plaies chroniques(Pometan JP, 1989)

Gram -

Gram +

nécrose détersion réépidermisation

Q bac

t« Chaque plaie a les germes qu’elle mérite »

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Ulcère fibreux etnécrotique

Ulcère bourgeonnant Ulcère bourgeonnantavec épidermisation

Le bactériocycle des plaies chroniques en images

Pseudomonas

Colibacille…

Staphylocoques

Coryné…

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Les relations hôte-bactéries

• Sur peau saine: commensalisme, voire symbiose

• Sur peau lésée et plaies : - contamination: présence de bactéries - colonisation: multiplication de ces bactéries sans dommage visible pour l’hôte - infection: réponse de l’hôte qui ne tolère plus la multiplication bactérienne. signes inflammatoires locaux et généraux

Q(bactéries) x virulence Infection = résistance de l’hôte

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Colonisation ou infection ?

Définition classique d’une escarre infectée:

• présence de 2 des signes suivants: - rougeur - douleur - œdème

• et 1 des signes suivants: - bactérie(s) isolée(s) après avoir éliminé les flores de surface ( biopsie, aspiration à l’aiguille…) - bactérie isolée par hémoculture +++

Aspects quantitatifs: Infection = > 10.5 bactéries / g de tissu

biopsié ( sauf Strepto A > 10.3 / g )

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Nouveau concept: colonisation critique

Existe-t-il un seuil permettant de prédire une évolution presque inéluctable vers l’infection ?

colonisationinfection

Colonisationcritique

Q bact

t

Et de pouvoir mettre en œuvre un traitement local ?

Conjuguer des signes cliniques locaux pas toujours univoques et des prélèvements bactério difficiles

(Dondelinger R, SFHH 2005)

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Plaies chroniques et BMR

• Les principales BMR retrouvées dans les plaies chroniques - S. aureus résistant la méticilline (SARM) - Pseudomonas aeruginosa multiR - Entérobactéries BLSE - Acinetobacter, Entérocoques vancoR

• Les BMR ne semblent pas plus virulentes pour les tissus• La prise en charge des patients porteurs nécessite des mesures particulières• Encore faut-il le savoir: dépistage systématique (surface de la plaie + nez)

• Il faut isoler la bactérie et non obligatoirement le patient

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Conclusion écologie des plaies chroniques

• Les bactéries et peau saine font toujours bon ménage, il faut seulement éliminer de nos mains de soignants les « touristes » en excès (main = transport en commun).

• Peau lésée ou plaie chronique modifient les conditions écologiques = nouvel équilibre en fonction des conditions locales ( ménage à trois : bactéries - plaie - pansement).

• L’infection est le résultat d’un conflit, d’une scène de ménage entre virulence des bactéries et défenses de l’hôte.

« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté »

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Mais où sont les microorganismes ?

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Dans le tube Digestif :1014

Xf<sCellules du corps : 1013

Sur la peau :1012

Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400Eau/ml: < 10

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60 000 milliards de cellules 100 000 milliards de bactéries

??? milliards de virus ??? milliards de ???

Les bactéries vivent avec nousau sein de flores commensales constituant des écosystèmes

L’ écologie microbienne du corps humain

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Quels sont ces microorganismes ?

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Espèces résidentes

Flore aérodigestive

supérieure

Streptocoques

Anaérobies

Corynébactéries, etc…

Flore cutanée Streptocoques

Staphylocoque epidermidis

Flore intestinale

95 % bactéries anaérobies

5 % aéro-anaérobies :

- entérobactéries

- entérocoques

Flore vaginale 90 % bacille de

Döderlein (lactobacillus)

10 % flore intestinale

Constituent notre flore permanente

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Espèces transitoires

Flore aérodigestive

supérieure

Staphylocoque aureus

Pseudomonas aeruginosa

Levures

Flore cutanée Staphylocoque aureus

Levures

Flore intestinale

Staphylocoque aureus

P.aeruginosa

Levures

Flore vaginale Staphylocoque aureus

Pseudomonas aeruginosa

Levures

Constituent notre flore acquise (au contact de notre environnement)

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Bacilles gram - genre entérobactérieEx : Escherichia coli

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Bacilles au microscope électronique

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Parasite : uni ou pluri-cellulaire organisé eucaryote (mb. nucléaire)

Bactérie : unicellulaire, procaryote, chromosome unique structure particulière ( cf ), taille= micron

Virus : un seul ac. nucléique (ADN ou ARN) ds une coque

(capside) pas autonome : utilise pour sa replication le système

de synthèse de la cellule qu’il infecte (parasite obligatoire d’une cellule), taille= nanomêtre

Prion : Agent Transmissible Non Conventionnel (ATNC) lié à une protéine modifiée, résistance physico-

chimique ++

Les microbes transmissibles

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Relations hôte-bactériesBactéries de la nature:

99% : indépendantesvivent dans le milieu extérieur saprophytes1% : croissance grâce à un autre être vivant

symbiose: hôte et bactéries s’aident mutuellement et tirent bénéfice l’un de l’autre (luzerne, vit.K )commensalisme: association étroite et constante sans bénéfice ni désavantageparasitisme: tire bénéfice de l’hôte sans réciprocité

Le parasite « pathogène » :provoque des troubles chez l’hôte (qui oppose ses propres mécanismes de défense Maladie infectieuse : résultante entre pouvoir

agressif du germe pathogène et défenses de l’organisme.

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Quelle est l’origine de la

contamination ?

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Contamination à partir de sa propre flore

=Contamination endogène +++

Exemple: escarre sacrée colonisée ou infectée à E. Coli en provenance du tube digestif du patient.

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Contamination à partir de la flore extérieure

=Contamination exogène

Flore extérieure en provenance– Autre patient

– Soignant

– Environnement (surfaces, eau, alimentation, air,…)

TRANSMISSION CROISEE

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Quelles sont les voies de transmission ?

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Les microorganismes sont transmis:Par contact

Contact direct de personne à personne

Contact indirect vecteur : personne (soignant), objet,

environnement….

Ex : gale, diarrhée, grippe,...

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La main : le vecteur par excellence(Empreinte de main sur boîte de Pétri)

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Les microorganismes sont transmis: Par gouttelettes

Salive Sécrétions des voies aériennes émises lors

de la toux, éternuement et de la parole (gouttelettes de Pflügge)

Ex : la grippe

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Les microorganismes sont transmis:Par l’air

Sécrétions des voies aériennes ou dispersion de microorganismes résistants dans l’air

Ex : tuberculose pulmonaire, rougeole

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Les différentes composantesdu risque

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Le risque lié à la structure

Collectivité (épidémie, endémie, BMR) Transfert (vecteur d'importation,d'

acquisition de germes) Intervenants multiples (vecteur de

transmission) Projet de vie, soin... (compatibilité avec

les mesures barrière ? ) Architecture (respect des circuits ?) Budget (moyens humains et matériels ?)

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Le risque lié aux soins

Sondage urinaire à demeure Aspiration bronchique Perfusion…

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La prévention

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Mesures générales de prévention (1)

Respecter les précautions “standard” Respecter les mesures d’hygiène de base

des patients Respecter les mesures d’hygiène

applicables aux professionnels et intervenants

Mettre en place des précautions complémentaires adaptées si nécessaire

Veiller au bon usage des antibiotiques Assurer une hygiène de l’environnement..

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Mesures générales de prévention (2)

Informer et communiquer Résident et sa famille Professionnels et tous les intervenants

Donner confiance

Faire adhérer à une politique

Faire participer aux actions de prévention

Dans le respect de la confidentialité !!!

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Mesures spécifiques de prévention : En cas d’épidémie (ou de risque…)

Anticiper et surveiller Identifier et agir le plus tôt possible :

nb patients touchés,gravité, sites anatomiques touchés, germes en cause, voies de transmission…..

précautions adaptées (fonction de la localisation et des voies de transmission)

Traitement adapté Signaler : événement rare, grave, évitable

DdassCClin Est

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Et en plus………….

Surveiller les infections dans l’établissement Auditer et évaluer ses pratiques Etudier ses échecs (culture positive de l’échec) Travailler en réseau

Au sein de son propre établissement Avec d’autres établissements

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Cas particulier des bactéries

multirésistantes aux antibiotiques (BMR)

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BMR les plus fréquentes :

SARM (staphylocoque doré résistant à la méticilline)

EBLSE (entérobactérie productrice de B lactamase à spectre élargi)

Escherichia coli LSE Enterobacter cloacae LSE

Cas particulier de l’ERG (entérocoque résistant aux glycopeptides)

Épidémies de colonisation

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Repenser le concept d’isolement

Stratégie pour la maîtrisede la diffusion des BMR

Equilibre précaire

Isoler le germe et non le patient

« Précautions complémentaires»

Respect strict des précautions « standard »

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Si les précautions “standard” sont respectéesSi les barrières techniques sont correctement

mises en place

Le patient peut quitter sa chambre Vêtements non souillés Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA)

Avant de manger Avant de quitter sa chambre Après tout contact contaminant

En lieu de vie, provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques

Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Diffusion +++

Désinfection environnement du patient +++

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La cas du patient déambulant

Le massage des mains du patient par tout

soignant* est réalisé « sans compter », lors de

chaque rencontre….

Avec une dose de SHA!!!

Le flacon de SHA est en permanence

dans la poche des soignants!!!

* Soignants = médecin, IDE, AS, AMP, privé, psy, stagiaires,…

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La présence de BMR ne doit pas conduire

à une perte de chance

médicale ou affective