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  • Pouvoir pidmiogne des bactries multirsistantes aux antibiotiques (BMR)

    N. MARTYLaboratoire de Bactriologie-Hygine

    CHU - TOULOUSE

  • HISTORIQUE 1970 : les S. aureus multirsistants deviennent endmiques

    dans les hpitaux 1983 : Apparition des -lactamases spectre tendu 1986 : Epidmie d' entrocoques Vancomycine rsistants aux USA

    1990 : Dbut de l're post-antibiotique1999 : Matrise de la diffusion des BMR (CTIN)

    2003 : Epidmie nationale Acinetobacter baumannii 2004 : Epidmies rgionales ERV en France 2006 : Epidmies locales C. difficile

    2010 : Prvention transmission croise des microorganismes

    par contact (CTINILS - SF2H ) 2011 : Emergence de carbapnmases circulaire du 6-12-10

  • Qu'est-ce qu'une bactrie multirsistante

    Une bactrie est multirsistante (BMR) lorsque, du fait de rsistances naturelles ou acquises, elle n'est sensible qu' un petit nombre de familles ou de sous- familles d'antibiotiques

    Le nombre dATB actifs tant de 0 3 (?) Le nombre dATB inactifs tant 1 dans au

    moins 3 classes diffrentes (?) MDR, XDR, PDR (?)

  • Comment apparaissent ces bactries ? Sous la pression de slection des antibiotiques : mauvais usage,

    utilisation excessive, large spectre, .

    Plusieurs mcanismes de rsistance acquise :Modification de cible, production denzyme, efflux, impermabilit

    Sous la dpendance de plusieurs mcanismes gntiques : Mutation chromosomique Acquisition de plasmide, transposon, (multi-rsistance)

    Amplification du phnomne par transmission croise :

    Il est fortement recommand de dpister les BMR sous la dpendance principale de la transmission croise, le premier reprsentant tant le SARM. A linverse, les bactries sous la forte dpendance de la pression de slection par les antibiotiques (exemple : entrobactries hyper-productrices de cphalosporinases) ne doivent pas ltre.

    Matrise de la transmission croise par contact, CTINILS SF2H, 2010

  • Do viennent ces bactries ?

    Introduction dans la population sensible - par l'intermdiaire d'une personne porteuse,

    colonise ou infecte (SARM, ERG)- par l'intermdiaire d'un "objet/matriel" contamin

    (Pyo)Retour de voyages (EPC)Alimentation, supplmentation animaleex : Avoparcine (ERG)

  • Comment deviennent-elles pidmiques ? Diffrentes voies de transmission croise :

    par contact (C) : mains +++ Par gouttelettes (G) : parole, toux Par voie arienne (A) : gouttelettes assches en suspension

    dans lair (ex : tuberculose)

    Certains pathognes ont plusieurs voies de transmission : ex : VRS (C et G),

    grippe (G et A)

    Les prcautions prendre dcoulent de ces voies de transmission : prcautions complmentaires aux prcautions standard

  • Plusieurs facteurs sont responsables de laugmentation de la rsistance des

    bactries aux antibiotiques Etat du patient

    certaines pathologies chroniques, immunodpression, matriel demeure....

    Mauvais contrle des infections, hygine des mains insuffisante, pas de pratiques d'isolement

    Augmentation de l'utilisation des antibiotiquesen probabiliste, en prophylaxie

    Micro-organismes " communautaires : consommation accrue des antibiotiques en ville

  • Chaque hpital doit choisir quelles sont les BMR particulirement importantes / cologie

    Signalement interne (labo, service clinique, EOHH) Signalement externe (dcret 26-7-2001)

    - pour identifier les patients mettre en isolement (prcautions complmentaires)

    - parce qu'ils peuvent tre un rservoir important pour la transmission et ventuellement pour l infectionAttention : le laboratoire doit surveiller les souches dont la CMI est leve alors quencore sensible

    SHEA, Inf Control and Hosp Epidemiol 1997, 18-4

  • A l'hpital : bactries cibles SARM : S. aureus rsistant la mticilline E.BLSE : Entrobactries rsistantes aux

    cphalosporines de troisime gnration (E. coli) Pseudomonas aeruginosa rsistant (IMP + autres R) Acinetobacter baumannii rsistant (IMP en particulier)

    Entrocoques rsistants aux glycopeptides (ERG)

    EPC : Entrobactries productrices de carbapnmases

    Bactries sensibles aux antibiotiques mais responsables dpidmies (SASM)

  • Frquence Caractristiques fonctionnelles

    Mcanisme Autres caractristiques

    SARM ++(diminution)

    commensal Transm. croise >> p slection

    Endmie anciennemergence communautaire

    EBLSE ++(augmentation)

    commensal Transm. croise + p slection

    Origine communautaire possible (E.coli)

    AB R + saprophyte Transm. croise >> p slection

    pidmie en ranimation

    ERG mergent commensal Transm. croise >> p slection

    Ratio portage/infection : 10

    E HPCases + commensal P de slection seule

    pidmie en nonatologie

    PA R + saprophyte Transm. croise + p slection

    Rservoir environnement possible

    Surveiller et prvenir les infections associes aux soins, septembre 2010

  • Frquence des SARM dans les tablissements de sant du Sud Ouest, CCLIN SO 1993 - 2010

  • volution de la densit d'incidencedes SARM pour 1000 JH

  • volution de lincidence des EBLSE pour 1000 JH, tous sjoursconfondus, hors psychiatrie. Inter-rgion Sud Ouest 1999 2010

    Surveillance des EBLSE

    0,02 0,02 0,020,03 0,03

    0,05 0,050,07

    0,09

    0,04 0,040,03

    0,05 0,050,04

    0,02 0,02 0,02 0,02

    0,11

    0,14

    0,18 0,17

    0,21

    0,18

    0,25

    0,330,35

    0,45

    0,03

    0,00

    0,05

    0,10

    0,15

    0,20

    0,25

    0,30

    0,35

    0,40

    0,45

    0,50

    1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

    K. pneumoniae

    E. aerogenes

    Total BLSE (E. coli : 57 %)

  • Infections nosocomialesou communautaires

    Epidmie ou non

    BMR

  • La frquence des BLSE communautairesEnqute ONERBA 2006 en ville

    Sur 6771 souches dentrobactries urinaires de 25laboratoires de ville

    1,1% de souches BLSE + (0.3 en 1999) 67% dE.coli 83% des E. coli ont une CTX-M Rsistances associes Fluoroquinolones (Oflo) 80% Aminosides (Genta) 30%

    C. Arpin,C. Quentin, F. Grobost, E. Cambau, J. Robert -RICAI 2007

  • EnquteNationale de prvalencedes IN, 2006

  • BMR mergentes chez Entrobactries

    Deux problmes actuellement :

    E. coli BLSE (communautaire/nosocomial)

    E. coli : 1re pathogne responsable infection urinaire

    responsable de diarrhe

    1er responsable infections

    nosocomiales/communautaires

    Carbapnmases

    Difficiles dtecter

    Associes de nbx autres mcanimes de rsistance

    Pb de prise en charge thrapeutique

  • Figure 1. Nombre dpisodes impliquant des entrobactries productrices de carbapnmases en France signals lInVS entre 2004et 2011, bilan du 7 janvier 2011 (N=42)

  • Les bactries en cause sont rapportes dans le tableau suivant :

    Bactrie Nombres dpisodes

    Klebsiella pneumoniae 28* Escherichia coli 8* Enterobacter cloacae 4*

    Enterobacter aerogenes 2

    Citrobacter freundii 2*

    Proteus mirabilis 1

    Total 42

    * Deux bactries associes dans trois pisodes.

  • La rpartition par mcanisme de rsistance est rapporte dans le tableau suivant :

    Mcanisme de rsistance Nombres dpisodes

    OXA-48 16 KPC 15 VIM 6*

    NDM-1 5

    IMP 1*

    Total 42

    * Deux mcanismes de rsistance identifis pour un mme pisode.

  • Cas imports de ltranger

    Un lien avec un sjour en pays tranger a t retrouv pour 33 (79 %) des 42 pisodes.

    Les pays cits sont rapports dans le tableau suivant :

    Pays cit Nombres dpisodes

    Grce 12 Maroc 5 Italie 4 Inde 4 Algrie 3 Turquie 2 Etats-Unis 1 Egypte 1 Irak 1 Total 33

  • Rpartition gographiqueCes pisodes ont t signals dans les interrgions suivantes :

    Interrgions Nombres dpisodes

    Paris Nord 32 Sud Est 6

    Est 2

    Ouest 1

    Sud Ouest 1

    Total 42

  • Signalement

    Les pisodes ont t rapports lInVS par le biais du signalement des infections nosocomiales pour 39 dentre eux (93%).

    Les pisodes signals correspondent trs majoritairement des cas sporadiquesimports de ltranger dans un contexte de transfert

    direct dhpital hpital suite un rapatriement sanitaire ou dantcdentdhospitalisation ltranger.

    Au total, 55 signalements ont concern ces pisodes.

  • 1er axe de la prvention :

    veille pidmiologiqueSurveillance des souches

    responsables dinfections

  • Lantibiogramme Analyse de lantibiogramme

    Savoir dtecter les principaux

    mcanismes de rsistance

    Mais : niveau dexpression trs

    variable !!!

    Nordmann et al., Arch Ped, 2010

    CMI (mg/L)

    Imipnme Mropnme ErtapnmeKPC 0,5 > 64 1 64 0,5 > 64MBL 0,5 > 64 0,25 > 64 0,5 > 32

    OXA48 1 > 64 0,5 64 4 > 64

  • 2me axe de la prvention : dpistage et procdures

    dhygineApproche multidisciplinaire

    Rle central laboratoire de

    Bactriologie

  • Circulaire DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 dcembre 2010relative la mise en uvre de contrles des cas imports dentrobactries productrices de carbapnmases (EPC)

  • ERG mergents

    Problmatiques :

    Epidmies rgionales encore aujourdhui

    Mesures complmentaires type cohorting comme EPC

    Risque de transmisssion de la R aux glycopeptides

    aux SARM (?)

  • ERV et caractristiques microbiologiques

    Prsents dans le tube digestif (= Streptocoques fcaux) Elimination dans les matires fcales en trs grand nombre

    Dveloppement de rsistance aux glycopeptides souspression de slection (Avoparcine dans levage devolai

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