Epidemiología de la Tuberculosis

Hospital Policial Actualización de la situación epidemiológica

Nuevos desafíos en su manejo clínico Actualización del tratamiento

Prof. Agda. Mónica Pujadas 17.09.13

POLICIA NACIONAL Dirección Nacional de Sanidad Policial

HOSPITAL POLICIAL “INSP. GRAL.® Uruguay GENTA”

Objetivos

• Tuberculosis como problema de salud pública mundial

• Características epidemiológicas de la tuberculosis en menores de 15 años

• Conceptos y definiciones epidemiológicas

Tuberculosis un problema de salud pública

• 20 a 45 % de la población mundial ( 2 billones de personas) están infectadas con M. tuberculosis

• Ocurren 8 millones de nuevos casos por año

• 2 millones de muertes anuales ( 5479 muertes por día)

• La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso.

• 11 % de los nuevos casos anuales ( 884.000) ocurren en menores de 15 años

• 5% de las muertes: menores de 15 años OMS

Tuberculosis en pediatría

• Marcador de reciente transmisión

de la enfermedad

• Lactantes y niños pequeños : mayor riesgo de enfermedad severa

• Una vez infectados pueden evolucionar más rápidamente a etapa de enfermedad tuberculosa

• Difícil diagnóstico: dificultades en recolectar secreciones respiratorias, los test utilizados habitualmente presentan menor rendimiento (son paucibacilares)

Tuberculosis en menores de 15 años: una enfermedad reemergente

Causas de la reemergencia en USA • Co-epidemia con infección VIH • Aumento de tasas de TBC en nacidos fuera de USA

Niños adoptados/inmigrantes ilegales • Aumento de la transmisión entre adultos en

distintas comunidades: cárceles, hogares de cuidados, asilos para indigentes, centros de tratamiento para pacientes con HIV, hospitales, escuelas

• Brechas en la salud pública Feigin, Cherry,Demler-Harrison,Kaplan

Textbook of Pediatrics Infectious Diseases 6th Edition

Definiciones -“Estados” de Tuberculosis

Exposición Persona que ha presentado un contacto significativo con

alguien con potencial de transmitir bacilos (en general con tuberculosis pulmonar)

• Lugares de exposición: contactos en el hogar (convivientes); menos frecuente: escuelas, centros de cuidados diurnos, centros cerrados, ómnibus de transporte escolar, hogares de ancianos (abuelos)

• Contacto: persona con potencial de contagiar Persona expuesta ExF normal, RxTx sin elementos sugestivos

de TBC, intradermorreacción tuberculínica no reactiva-2 a 10 semanas después de la infección-)

• Persona expuesta: puede o no adquirir infección

Definiciones -“Estados” de Tuberculosis

• Infección : luego de la inhalación de gotas

conteniendo M. tuberculosis invasión a pulmón y ganglios linfáticos

• Infección latente (ITBCL): sin signos ni síntomas

• PPD reactivo

• RxTx puede ser normal o mostrar signos de infección curada (granuloma, calcificaciones pulmonares, linfonodos regionales o ambas)

Definiciones -“Estados” de Tuberculosis

• Enfermedad tuberculosa (Tuberculosis)

• Enfermedad en una persona infectada que presenta

síntomas y/o signos o manifestaciones Rx causados por complejo M. tuberculosis

• Puede ser pulmonar, extrapulmonar o asociada

• NO TODOS LAS PERSONAS INFECTADAS TIENEN EL MISMO RIESGO DE ENFERMAR

Riesgo ( Probabilidad) de enfermedad

• Adulto inmunocompetente con Infección NO tratada: 5 a 10% de desarrollar enfermedad a lo largo de su vida ( la mitad de ese riesgo en los 2 a 3 años siguientes a la infección)

• Lactantes inmunocompetentes con Infección NO tratada: 40 % de riesgo de desarrollar formas de enfermedad severa en los 2 años siguientes a la infección

Feigin, Cherry,Demler-Harrison,Kaplan Textbook of Pediatrics Infectious Diseases 6th Edition

Factores de riesgo para tuberculosis

• Bajo nivel socioeconómico • Trabajo migrante • HIV • Uso de drogas ilegales • Personas sin hogar • Viajeros a países de alta prevalencia • Historia de prisión previa • Ocupaciones que impliquen contacto con

población de alto riesgo • Raza ( posible susceptibilidad genética)

Prisiones: reservorio de TBC que se traslada a la comunidad

Dres. P. Laserra; J. Baquero

Cadena epidemiológica

Fuente: OMS

Agente Reservorio

Puerta de salida

Mecanismo de transmisión

Puerta de entrada

Huésped susceptible

Humano/animal

aerógena/digestiva/cutaneomucosa /

transplacentaria

Susceptibilidad universal

Complejo Mycobacterium tuberculosis ,M.bovis y africanum

Ap. respiratorio Ap. respiratorio

Algunas consideraciones sobre los niños infectados y su rol como reservorio

• Niño infectado: reservorio de larga duración en la población (potencial reativación como inf. Pulmonar muchos años después) •Niños rara vez infectan a otros niños ( Wallgren) •Niños con lesiones cavitarias y pacientes intubados: potencialmente infectantes •Niños y adolescentes con TBC pulmonar sintomática debe ser tratada como potencialmente contagiosa

Feigin, Cherry,Demler-Harrison,Kaplan Textbook of Pediatrics Infectious Diseases 6th Edition

Mecanismos de transmisión

• De persona a persona: a través de gotas infectadas ( secreciones) expelidas al toser, estornudar, reír. Pueden mantenerse en suspensión en el aire durante horas

• Contacto directo con secreciones infectadas ( esputo, saliva,orina,drenaje de una cavidad/absceso

• A través de fomites contaminados: tubos de lavado gástrico, broncoscopios,zapatos, golosinas

• Transplante pulmón/riñón

¿Cómo se adquiere la Tuberculosis perinatal (congénita – postnatal)?

1) Transmisión transplacentaria a través de vena umbilical desde madre con TBC hematógena 1ª durante embarazo

2) Aspiración líquido amniótico infectado (endometritis materna o desde la placenta)

Manifestaciones clínicas a las 2- 3 sem

Fiebre, mal ascenso ponderal, dificultad resp, ictericia, hepatoesplenomegalia, secreciones nasales y óticas

Modo de adquisición -Tuberculosis perinatal (congénita – postnatal)

3) Ingesta líquido amniótico infectado durante el parto

4) Inhalación de bacilos luego del nacimiento,desde la madre u otros contactos del neonato

5) Ingestión de leche materna infectada (o leche bovina infectada)

Examen histológico de la placenta (granulomas) y cultivo

Período de incubación

• Desde el momento de la infección hasta la aparición de la lesión primaria ( o PPD significativo) de 3 a 12 semanas

Período de transmisibilidad

Duración ( en paciente tratado) depende de: -farmacosensibilidad del micrororganismo -Cantidad de bacilos en esputo -Frecuencia de la tos

-Pocos días a semanas ( 2 semanas)

Definiciones

• CASO DE TUBERCULOSIS ES AQUELLA PERSONA A QUIEN SE DIAGNOSTICA ENFERMEDAD TUBERCULOSA CON O SIN CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA Y AL CUAL SE INICIA TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

• Caso confirmado

- con presencia de bacilo en expectoración (directo – baciloscopías): bacilífero

MAYOR POTENCIAL DE CONTAGIO

- con presencia de bacilo en cultivo pero no en expectoración

Definiciones - CHLA

Pasaje de estado de infección a estado de enfermedad: cuando existe disminución de la inmunidad

• Caso confirmado: presencia de bacilo de Koch en la/s lesión/es

• Caso no confirmado ≠ de caso sospechoso o probable: Antecedentes epidemiológicos, clínica y/o paraclínica (por ej. Rx) compatible

Definición de Caso - Componentes

Localización de la enfermedad tuberculosa

Categoría bacteriológica de la enfermedad

Severidad de la enfermedad tuberculosa

Historia de tratamiento antituberculoso previo

Localización de la enfermedad tuberculosa

• Tuberculosis pulmonar

• Tuberculosis extrapulmonar

• Tuberculosis asociada

Categoría bacteriológica

• 1)TBC pulmonar baciloscopía positiva

-paciente con dos muestras de esputo positivas para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (baciloscopías positivas)

-paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR y decisión del médico de instituirle tratamiento antituberculoso completo, basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas.

-paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR cuyo cultivo para M. Tuberculosis resultare positivo

• 2)TBC pulmonar baciloscopía negativa -dos series de baciloscopías, tomadas con un intervalo de 1 a 2 semanas, de

por lo menos dos muestras de esputo que resulten negativas en el estudio baciloscópico

-paciente que cumple con los siguientes requisitos: estado grave, dos muestras de esputo negativas para BAAR y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas

Categoría bacteriológica (2)

• 3)TBC extrapulmonar - Paciente con al menos un cultivo positivo de muestras obtenidas de

localizaciones extrapulmonares. (Se incluye la TBC que afecta la pleura como localización extrapulmonar).

- Paciente con estudio directo positivo para BAAR de muestras

obtenidas de localizaciones extrapulmonares y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clínicas,imagenológicas y epidemiológicas.

- Paciente con estudios histopatológicos y/o biológicos compatibles con

el diagnóstico de tuberculosis y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas.

Severidad de la enfermedad

• Casos severos o graves : situación con amenaza inminente para la vida y/o que puede generar secuelas graves.

• Las formas más graves de tuberculosis son: meningoencefalitis, pulmonar miliar, pericarditis, vertebral, génito-urinaria y digestivo-peritoneal, derrame pleural extenso o bilateral

Historia de tratamiento antituberculoso previo

• A considerar cuando se iniciará tto: no recibió previamente o recibió al menos 30 días

• Vigilancia epidemiológica a efectos de diferenciar entre resistencia inicial (paciente

no tratado previamente) y resistencia adquirida (paciente tratado previamente) a las drogas antituberculosas.

CASO NUEVO

RECAÍDA

Caso de TBC pulmonar

Confirmada

• cuando ha sido posible demostrar la etiología tuberculosa del proceso, ya sea por métodos bacteriológicos y/o histopatológicos

No confirmada

• cuando no ha sido posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso en las lesiones o en secreciones provenientes del órgano afectado (por ejemplo,esputos).

Caso de TBC extrapulmonar

Confirmada

• cuando ha sido posible demostrar la etiología tuberculosa del proceso, ya sea por métodos bacteriológicos y/o histopatológicos

No confirmada

• cuando no ha sido posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso en las lesiones o en secreciones provenientes del órgano afectado

Diferencias TBC extrapulmonar entre niños y adultos

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• Se exhorta a todo integrante del Equipo de Salud a considerar la posibilidad del diagnóstico de TB frente a toda persona con tos y expectoración por más de dos semanas, realizando la notificación correspondiente de caso sospechoso y coordinando el estudio de los mismos a fin de descartar o confirmar el diagnóstico.

• Estudio de caso: Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y

Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP). Avda. 18 de Julio 2175. Tel: 2 400 16 22 y todos sus centros periféricos de la red nacional

• Notificación ante caso Sospechoso: Departamento de Vigilancia en

Salud (DEVISA) MSP. Por cualquiera de las siguientes vías: telefónica: 2 409 12 00. Mail: vigilanciaepi@msp.gub.uy. On line: www.msp.gub.uy

• Enfermedad de Notificación Obligatoria Grupo B Notificación semanal

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

División de Epidemiología

Departamento de Vigilancia en Salud _____________________________________________________________________________________________________

Montevideo, diciembre de 2010

Comunicado MSP

Pilares de las enfermedades infecciosas

- Clínica compatible

- Antecedentes epidemiológicos

- Herramientas paraclínicas

- Inmunidad del huésped

- Etiología

“Terminemos con la Tuberculosis durante nuestra generación – Es un

compromiso de todos“ Lema OMS (24/3/2013)