entrenamiento de competencias procedimentales quirúrgicas

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Entrenamiento de competencias procedimentales quirúrgicas básicas en estudiantes de Medicina mediante un modelo de simulación (EPROBA)

RobertoGonzálezL.1,2,HéctorMolinaZ.2,3MaríaGarcía-HuidobroD.2,3, Patricio Stevens M.2,3,RodrigoReyesM.1,2, Felipe Alarcón O.4, Sebastián Barra M.4, ClaudioTolozaA.4,MatíasÁvalosT.4yEduardoFasceH.5

Training of basic surgical procedural skills in medical students using a simulation model (EPROBA)

Background: Simulation models provide controlled environments for the practice and tutor feedback. Facedwithafirstexperience,ourgroupimplementedasimplifiedandreproduciblemodelforthetrainingof basic surgical skills. Aim: Communicate the results of a training workshop based on simulation for the basic surgical skills training in medical students. Materials and Method: Quasi-experimentalstudy,beforeandafter,124fourthyearmedicalstudentsweretrainedwith“EPROBA”methodology,withpriorinformedconsent.Throughtheinstrument“TheObjectiveStructuredAssessmentofTechnicalSkills”(OSATS) the technique of suture before and after the intervention was evaluated. The perception of the studentswasevaluatedthroughavalidatedsurvey.ForstatisticalanalysisSPSS24® was used and the Mann Whitneytestwasusedfornonparametricvariables,itwasconsideredsignificantp<0.05.Results: The groupshowsasignificantaverageprogressinitsproceduralperformance.IntheOSATSChecklisttheyshowaprogressfrom4.1pointsto8.9aftertheintervention(p<0.001).IntheOSATSGlobalScaletheyshowabaselinescoreof13.0points,risingto28.0points(p<0.001).Theinterventionwaswellperceived,obtainingatotalaveragescoreof65.4pointsof68maximums.Conclusion:Inourexperience,asimpli-fiedmodelprovedtobeeffectivefortraininginsimpleproceduralskillssuchassutures.MultipleinstancesofpracticemustbegrantedbytheFacultiesofMedicinefortheretentionandimprovementoftheseskills.Key words: medicaleducation;surgery;simulation;medicalstudents;peer.

Resumen

Introducción:Losmodelosdesimulaciónotorganentornoscontroladospara laprácticay laretroali-mentaciónporpartedeuntutor.Frenteaunaprimeraexperiencia,nuestrogrupoimplementóunmodelosimplificadoyreproducibleparaelentrenamientodehabilidadesquirúrgicasbásicas.Objetivo: Comuni-car los resultados de un taller de entrenamiento basado en simulación para la adquisición de habilidades quirúrgicas básicas en estudiantes de Medicina. Materiales y Método:Estudiocuasiexperimental,antesydespués,124estudiantesdemedicinadecuartoañofueronentrenadosconlametodologíaEPROBA(Entrenamiento Procedimental Básico), previo consentimiento informado. Mediante el instrumento “The Objective Structured Assessment Of Technical Skills” (OSATS)seevaluólatécnicadesuturaprevioyposterior a la intervención. Se evaluó la percepción de los estudiantes mediante una encuesta validada. Para elanálisisestadísticoseutilizóSPSS24®yseusólapruebaMannWhitneyparavariablesnoparamétricasconsiderandosignificativop<0,05.Resultados:Elgrupomuestraunprogresopromediosignificativoensudesempeñoprocedimental.EnlaListadeComprobaciónOSATSmuestraunprogresodesde4,1puntosa8,9(p<0,001).EnlaEscalaGlobalOSATSmuestraunpuntajebasalde13,0puntos,aumentandoa28,0puntos(p<0,001).Laintervenciónfuebienpercibida,obteniendounpuntajetotalpromediode65,4puntosde68máximos.Conclusión:Ennuestraexperiencia,unmodelosimplificadodemostrósereficazpara el entrenamiento en habilidades procedimentales simples como suturas. Múltiples instancias de prác-ticadebenserotorgadasporlasFacultadesdeMedicinaparalaretenciónymejoradeestashabilidades.Palabras clave:educaciónmédica;cirugía;simulación;estudiantesdeMedicina;pares.

Rev.Cir.2020;72(6):523-529

VersióninpressID689

DOI:http://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492020006689

1Centro Cardiovascular, Hospital Clínico Regional de Concepción Dr. Guillermo Grant benavente. Concepción, Chile. 2Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. 3Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Concepción Dr. Guillermo Grant benavente. Concepción, Chile. 4Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. 5Departamento de Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 16 de octubre de 2019 y aceptado para publicación el 14 de enero de 2020.

Correspondencia a:Dr. Roberto González [email protected]

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Introducción

Los modelos de simulación han ganado gran popularidad entre las escuelas de Medicina como herramientapara laenseñanzadehabilidadespro-cedimentales básicas1. Estos tienen el objetivo deentregar destrezas procedimentales nuevas en unperíodo corto de tiempo, donde los estudiantes pue-den practicar múltiples veces en un entorno seguro, menosestresantey,generalmente,conunaretroa-limentación inmediata por parte de un docente2,3. Estudioshandemostradoqueestudiantesexpuestosa talleres de entrenamiento, muestran una mayorconfianzayrendimientoenlashabilidadestrabaja-dasque losexpuestosalaprendizaje tradicional3,4. Delmismomodo,elusodelaretroalimentaciónportutores en programas de entrenamiento ha mostrado superioridad frente a otrosmétodos tales comoeluso de software que corrigen al estudiante a partir del análisis del movimiento5,6.

Numerososyvariadosmodelosdeentrenamientohan sido formulados y publicados, estos se basanen los fundamentos teóricos de la adquisición de habilidades motoras y en el éxito de dichas me-todologías en la transferencia de las habilidades procedimentales.Esteconjuntodeexperienciashapermitido seleccionar ciertas metodologías que han demostrado ser más útiles que otras, tales como el uso de simuladores, el feedbackcontinuoylaense-ñanzaenpequeñosgrupos5-7.

La formulación e implementación de los progra-masdesimulacióndebenserunaconjugacióndelaevidenciaylosrecursosdisponiblesdecadaFacul-tad. Estas deben tomar en consideración, entre otras cosas,lafidelidaddelsimulador,loscostosyladis-ponibilidaddedocentescapacitados,conelobjetivode salvaguardar el desarrollo de las competencias técnicasyprocedimentalesmínimasdelestudiante,quelepermitanvalerseenelámbitoclínicoy/oex-perimentarunatransiciónexitosadesdeelpregradoa una especialidad.

El entrenamiento en procedimientos como sutura de heridas e instalación de vías venosas son considerados dentro de los más importantes que se adquieren en pregrado8. Sin embargo, una encuesta realizadaaestudiantesdeMedicinaenelaño2016,indicóquealiniciodelinternadodeCirugíasoloel44,6%sabíasuturaryun3,2%delos que sabían fueron instruidos por un docente cirujano9.

Desdeelaño2017,nuestraFacultaddeMedicinapuso en marcha un taller de entrenamiento basado en simulación para la enseñanza de habilidadesquirúrgicas básicas tales como suturas simples,

anudado quirúrgico e infiltración anestésica. Losparticipantes corresponden a estudiantes de cuarto año, donde ocurre la transición hacia actividades clínicas,siendoelperiodoidóneoparalaejecucióndel programa.

Frenteaunaprimeraexperiencia,nuestrogruposepropusosimplificarelmodelooriginal,amodode formular un programa simple, reproducible yrelativamentedebajocostoquepuedaserutilizadocomo base en la formación de habilidades proce-dimentales básicas en estudiantes de Medicina. Esta metodología fue presentada en el manual EPROBA (Entrenamiento Procedimental Básico) y es recomendada por la Sociedad de CirujanosdeChile comouna alternativapara la enseñanzaprocedimental de pregrado10.

Nuestroobjetivoescomunicarlosresultadosdeun taller de entrenamiento basado en simulación para la adquisición de habilidades quirúrgicas bási-cas en estudiantes de Medicina.

Materiales y Método

Estudio cuasi-experimental, antes y después.Se describe un modelo de taller de entrenamiento en habilidades procedimentales básicas para es-tudiantes de Medicina basado en la metodología EPROBA10.La implementaciónyestudiodeunaintervencióntutorizadaparalaenseñanzadehabi-lidades quirúrgicas para estudiantes de Medicina fue aprobada por el comité de ética de nuestrainstitución.

ParticipantesTodos los estudiantes que cursaron la asigna-

tura de Cirugía durante el cuarto año de Medicina (n=124)enlaUniversidaddeConcepciónelaño2018.

Los estudiantes firmaron consentimiento infor-madoyseanexóunreglamentoenelquesesolicitólavisualizacióndematerialaudiovisual.Cadapar-ticipante debió adquirir su propio modelo biológico (pata de cerdo) como único costo asociado y seresponsabilizódesueliminación,estosignificóunvaloraproximadoparaelestudiantedeunUSdólarpor sesión.

Los tutores encargados del entrenamiento fue-ron cuatro estudiantes de Medicina, previamente capacitados como monitores de suturas (MS). El curso de formación de los MS se detalla en una publicación previa de nuestro grupo11. Las tutorías serealizaronsiemprebajolasupervisióndelautorprincipal (RGL).

ENTRENaMiENTo DE CoMpETENCiaS pRoCEDiMENTaLES qUiRúRGiCaS báSiCaS EN ESTUDiaNTES DE MEDiCiNa MEDiaNTE ...- R. González L. et al.

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InfraestructuraEl entrenamiento presencial se realizó en las

dependencias del Departamento de Cirugía de laFacultad de Medicina de la Universidad de Concep-ción.Sedispusodecuatrosalasconmesónysillaspara la realizaciónde talleresprácticos engruposdemáximoseisestudiantes,además,deunasaladeexposiciónparaunareunióngrupalpreypostaller.

Modelo de simulación y materialesSe utilizó unmodelo biológico de simulación,

compuesto por una pata de cerdo (cruda, refrigera-daynocongelada).Elmodeloseposicionósobreunatablademaderaenchapadaysefijóconligaselásticas(Figura1A).Sepusoadisposicióndecadaestudiante un set de materiales compuesto por ins-trumentalquirúrgicobásico(portaaguja,tijerarectaroma aguda y pinza quirúrgica), suturas de seda,poliamida y polipropileno, seda para ligar vasos,guantesquirúrgicos,jeringasde10ml,agujas21Gyampollasdesoluciónfisiológicade10ml.Cadasalaseequipóconundepósitodematerialcortopunzanteymaterialdelimpieza.

ProgramaLa intervención consistió de un bloque teórico

compuestopormaterialaudiovisualyunoprácticocompuesto por dos sesiones de cuatro horas aca-démicas, separadas por una semana. Se tutorizóenlastareas:técnicaaséptica,usodeinstrumentalquirúrgico básico, preparación de campo quirúrgico, infiltraciónanestésicalocal,suturacontinua,suturadiscontinuaynudosquirúrgicos.

Bloque teóricoTuvoelobjetivodeentregarconceptosclínicos

yprocedimentalesbásicosamododecontextualizarlas tareas que, posteriormente, fueron abordadas eneltaller.Consistióenlavisualizacióndevideoselaboradospornuestroequipo(Figura1B),conunaduraciónmáximade10minutos,disponiblesparalos participantes en la plataforma digital ARCO de nuestraUniversidad,enellosseexpuso:- Video1:Generalidadesymaterialesde sutura;

conceptosbásicos,clasificación,características,comportamientoyusosde losprincipales tiposde suturas.

- Video 2:Nomenclatura y uso del instrumentalquirúrgico básico, tipos, usos e indicaciones de laanestesialocalencirugíamenorytécnicadeinfiltraciónanestésica.

- Video 3: Demostración tutorial de infiltraciónanestésicaytécnicadesuturacontinuaydiscon-tinua.

Seestableciócomorequisitolavisualizacióndelos videos previo a las sesiones prácticas, lo que se verificómediantelaplataformadigital.

Bloque prácticoCada sesión se inició con una charla donde se

explicitó los objetivos y las tareas abordadas enla sesión, seguido de un periodo de entrenamiento con sus respectivos MS con un coffee-break inter-medioy,finalmente,unanuevareunióndelgrupopara la retroalimentación de los participantes ytutores.

Cada MS estuvo a cargo de un grupo de seis estudiantes,realizódemostracionesyexplicólosas-pectos básicos de cada tarea. Se estableció periodos deprácticaenelmodelodesimulacióny,posterior-mente,eltutorresolviódudasyretroalimentóalosestudiantesen los aspectosclavesparamejorar latécnicadelprocedimiento(Figura1C).

EvaluaciónSe evaluó el desempeño en sutura discontinua

mediante el instrumento “The Objective Structured

Figura 1. A: Modelo biológico y set de simulación; B: Cuadro de video correspondiente a material audiovisual; C: Enseñanza por pares en pequeños grupos en taller práctico.


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Assessment Of Technical Skills” (OSATS)12 el cual consta de dos elementos. La Lista de Comprobación OSATS está destinada a reflejar el conocimientode la secuencia procedimiento y posee un estilochecklistcon10ítemsaevaluar.LaEscalaGlobalOSATS indica la calidad del procedimiento13yestácompuesta por seis ítems con puntajes posiblesdeunoacinco,estoscorrespondena:“manejodetejidos”,“tiempoymotricidad”,“manipulacióndeinstrumentos”, “uso apropiado del instrumental qui-rúrgico”, “planificacióny ritmo”y “conocimientodelprocedimientoespecífico”.

La evaluación previa y posterior a la in-tervención fue llevada a cabo por tutores que no participaron en la enseñanza del estudianteevaluado. En ambos casos a los estudiantes se les presentó un caso clínico simulado debiendo elegir tipo de sutura, diámetro y tipo de agujaapropiadosparaeltejidocorrespondientealcaso(elementos teóricos).

AlfinalizareltallerseaplicóunaencuestatipoLikert validada por expertos del Departamentode Educación Médica de nuestra Facultad14. El instrumentoposee17ítemsconpuntajesposiblesde uno a cuatro, y evalúa los aspectos generales(organización, objetivos, grado de participación),el grado de satisfacción frente a los tutores (co-nocimiento y empatía),materiales (audiovisualesy quirúrgicos) y la percepción de la efectividadde la intervención (satisfacción). Esta encuesta incluyó preguntas generales sobre conocimientosprevios en suturas.

Análisis de la información Se evaluó el progreso de la habilidad procedi-

mentaldelosestudiantescomparandolospuntajespromedioprevioyposterioraltaller.Seusólaprue-badeMannWhitneyparavariablesnoparamétricas.Se describen los resultados de la encuesta aplicada posterior al taller.

Para el análisis estadístico se utilizóMicrosoft Excel® y SPSS24®, se consideró significativo p<0,05.

Resultados

Los124estudiantescumplieronconel100%deasistencia. El universo de estudiantes estuvo com-puestopor77(62,1%)hombresy47(37,9%)mu-jeres.Encuantoalaexposiciónalaprácticapreviaensuturas,55(44,4%)estudianteshabíanrecibidoalgúntipodeinstruccióny17(13,7%)habíanreali-zadosuturasenpacientes.

El grupomostróunprogresopromedio signifi-cativoensudesempeñoprocedimental(Figuras2y3).EnlaListadeComprobaciónOSATSlogróunprogresodesde4,1a8,9puntos(p<0,001).EnlaEscalaGlobalOSATS,unprogresode13,0a28,0puntos(p<0,001).

La encuesta de percepción mostró una buena evaluacióndelaactividad,dandounpuntajetotalde65,4puntosde68máximos.Tantoeldesempeñodelostutoresylasatisfaccióndelosestudiantesfueronlosítemsmejorevaluadosconunpuntajepromediode3,85puntosde4máximos(Figura4).

Figura 2. puntajes promedios y distribución de resultados de la Lista de Comprobación oSaTS, previo y posterior a la intervención.

Figura 3. puntajes promedio y distribución de resultados de la Escala Global oSaTS previo y posterior a la intervención.


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Discusión

Este modelo de entrenamiento para habilidades procedimentales básicas representa una forma sim-plificadadenuestromodelooriginal9yestábasadoen la metodología EPROBA10. Consiste en un mo-delo que se sustenta en estrategias de la Educación Médica tales como la simulación, la enseñanzaporpares,eltrabajoenpequeñosgrupos,elusodepautas estandarizadas, el uso de tecnologías de lainformacióny la comunicación,y laplanificacióncurricular. La intervención se formuló a partir de la necesidad de incluir formación en suturas, que correspondeaunadestrezaadesarrollarenpregradoyunaimportantefuentedeansiedadenelestudianteal momento de efectuarlo en una situación real15. La intervención obtuvo resultados equivalentes al mo-delooriginal,lograndounprogresosignificativodelahabilidadprocedimentalacortoplazoy,porotrolado,fuemuybienpercibidaporlosestudiantes.

La simulación como metodología, frecuentemen-te se asocia a la aplicación de una retroalimentación certeraporpartedeuntutorentrenadoyalaexposi-ción a múltiples instancias de repetición, elementos que han sido descritos como fundamentales para el desarrollo de habilidades motoras16. Además, como beneficio fundamental para el estudiante, permiteobtener una experiencia procedimental previocontacto con las actividades clínicas en un entorno seguroquedisminuyelaansiedaddelestudianteencontrasteconelaprendizajetradicional17,18.

Existen múltiples modelos de simulación parael entrenamiento de procedimientos quirúrgicos básicos,desdelosmodelosmássimplesydemenorfidelidadcompuestospormaterialesdeesponjasosiliconas,hasta losdemayorfidelidad talescomocadáveres,animalesylosmássofisticadossoftware y laboratorios de simulación laparoscópica19. La fidelidaddeunsimulador,definidacomo lacapa-cidad para imitar y enseñar acciones para lograrelobjetivodeseado20, es un tema controversial en los programas de simulación. Cabe destacar que estudios han demostrado un desempeño equivalen-teentremodelosdealtaybajafidelidadcuandoseutilizanenlaadquisicióndeprocedimientosdebajacomplejidad, de estas experiencias se desprendeutilizar el concepto de “fidelidad progresiva” deacuerdoalacomplejidaddelatarea21,22. En nuestra experiencia, lautilizacióndeunmodelobiológicodebajafidelidadhademostradosereficazparaelentrenamiento en suturas simples siendo, además, considerado adecuado por los estudiantes14.

Uno de los desafíos para llevar a cabo un taller deentrenamientoescontarconunnúmerosuficientedecirujanosdocentesparaunaenseñanzapersonali-zada,problemáticadelaquenoestáexentanuestraFacultad. Frente a esto, se llevó a cabo la implemen-tación de un curso de MS, el cual estuvo destinado a entregar amplios conocimientos teórico-prácticos a un grupo reducido de estudiantes que, posterior-mente, se desempeñaron como tutores frente a sus pares11.Laeficaciadelatutoríaporparesfuepuestaa prueba con un grupo previo comparándola con la tutoríadecirujanosdocentes,dandocomoresultadoun desempeño procedimental equivalente en ambos grupos9,23.Delmismomodo,secomparólaeficaciade la tutoría impartida por pares de cursos inferio-res (tercer año) versus pares de cursos superiores (séptimoaño)obteniendoresultadosequivalentes24. Estas experiencias sugieren que la utilización depares correctamente formados representa una opción válidayefectivaparaestefin10,23-25.

La enseñanza por pares ha sido utilizada porlargo tiempo como herramienta en Educación Médica.Secaracterizaporgenerarunambientedebajaformalidad,unamenordistanciaentreeltutor-estudianteyunadisminuciónen laansiedadenelprocesodeaprendizajedeesteúltimo26. Autores han sugeridoqueuntutorquehasidoexpuestoalproce-sodeaprendizajerecientemente,nohaautomatizadoel procedimiento por lo que tiende a dividirlo en etapas,siendoexpresadasconmayorfacilidadhaciaunaprendiznovato13.

La correcta formación del estudiante tutor adquieregranrelevanciaeneléxitodeestameto-

Figura 4. A: puntaje total promedio encuesta de percepción; B: puntajes promedio por área de evaluación de encuesta de percepción.


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dología6. En nuestro estudio, los estudiantes MS fueronexpuestosaunaformaciónteóricasólida,alaprácticaenelmodelodesimulaciónyalaprácti-ca intrapabellón quirúrgico11, a modo de generar la experienciade transferir lahabilidadadquiridaensimulaciónalaexposicióndelescenariorealdeunaintervención quirúrgica.

En vista de nuestros buenos resultados, ciertas limitaciones pueden ser discutidas. Este estudio, apesardegenerarunarápidamejoraenunacom-petencia procedimental mediante un curso corto yrelativamentesimple,noasegurasuretenciónalargoplazo27. Por otro lado, la evaluación centrada enlasuturadeheridas,nopermitelaextrapolaciónde los resultados a todas las tareas abordadas, sin embargo,elusodepautasestandarizadaspermitiríaevaluarydesarrollaruncursomáscomplejoabar-candomayornúmerodecompetenciasprocedimen-talesnecesariasparalaformacióndeunmédiconoespecialista.

Lautilizacióndelostalleresdesimulaciónpre-senta una enorme oportunidad para el desarrollo de habilidades procedimentales en estudiantes. Las intervencionesdebenseradaptadasalosrecursosynecesidadesdecadaUniversidadydebenserinte-gradas en las mallas curriculares para favorecer una continuidadentrelaprácticadesimulaciónyelini-cio de las actividades clínicas. En adición, múltiples instancias de práctica en simulación o en pacientes

reales deben ser otorgadas por las Facultades y/ocampos clínicos, a modo de fomentar la adquisición, retenciónymejoradedichashabilidades7.

En conclusión, podemos señalar que nuestra experiencia demostró buenos resultados al imple-mentar un modelo de taller de simulación basado en la enseñanza por pares, logrando un progresoprocedimentalsignificativoyunabuenapercepciónfrente al modelo.

Agradecimientos

AlosE.Q.SergioZambranoR.yDiegoCaroC.yalasE.U.MónicaGutiérrezN.yLeslieCidV.,porsuconstanteydesinteresadoapoyoeneldesa-rrollodeesteproyecto.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali-zadoexperimentosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflictos de interés:nohay.

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