TRABAJO DE INVESTIGACION

GUIAS QUIRURGICAS

INTRODUCCION

  A pesar de que es mejor una colocación del implante dirigida en función de la prótesis para la simplificación en la elección del pilar, la distribución ideal de la fuerza y del éxito a largo plazo, las limitaciones anatómicas pueden forzar al cirujano a redirigir la angulacion del implante. Cuando se a producido una perdida ósea vestibular, es posible modificar el plan de tratamiento y colocar un injerto óseo para conseguir una mejor angulacion del implante. Pero en otras zonas no se pueden colocar injertos y la única opción es un cambio en las   angulaciones o en la selección de los   implantes. Una radiografía panorámica o peri apical nos muestra una posible concavidad lingual importante, que solo puede descubrirse mediante un examen clínico cuidadoso o imágenes transversales. La colocación de implantes dirigida desde una perspectiva protésica llevaría solo al riesgo de perforación lingual.   Si se sospecha una concavidad, análisis radiográficos mas avanzados (como la tomografía tradicional o la tomografía computarizada), junto con una plantilla radiográfica diagnostica, aclaran el dilema de la angulación y permitirán una comunicación clara entre el odontólogo restaurador   y el cirujano.

        Por tanto, el dentista debe tomar la decisión de modificar la angulación y después dirigir el camino de los implantes con un pilar angulado, colocar un implante mas corto o evitar el sitio. Una exploración clínica cuidadosa de la plantilla diagnostica en posición también habría revelado esta situación, pero la visualización radiográfica es mejor para asegurar el acceso quirúrgico, reducir los problemas y facilitar la comunicación y la discusión del plan de tratamiento. Por desgracia, estas limitaciones anatómicas se desvelan durante la cirugía con frecuencia, cuando es más difícil la toma de decisiones y es imposible el cambio de impresiones. Otras localizaciones comunes para limitaciones similares incluyen una zona premaxilar prominente o la parte anterior de la mandíbula muy reabsorbida. Hay que tener un diagnostico preciso para descartar limitaciones anatómicas puede seguirle un plan preciso y minucioso que puede ser transferido al campo quirúrgico utilizando una guía quirúrgica.

Para establecer una continuidad lógica entre el diagnostico, el plan protésico y las fases quirúrgicas, es esencial el uso de un dispositivo de transferencia.En la fase prequirúrgica se elabora la plantilla de la guía quirúrgica una vez  determinado el diseño protésico final y el tamaño, angulación y localización de los implantes. La guía quirúrgica le dicta al cirujano la colocación del cuerpo del implante que ofrece la mejor combinación de :

1) soporte de las fuerzas repetitivas de la oclusión2) Estética 3) requisitos de higiene.

Un plan bien   desarrollado debe transmitirse con precisión y dejando poca decisión al momento de la cirugía.

La Guía Quirúrgica es una estructura confeccionada con el fin de permitir la correcta colocación de un implante. Es el resultado de una planificación previa a la cirugía:

Modelo inicial Encerado diagnóstico Duplicado

El cirujano utiliza la guía quirúrgica para orientarse en la posición del implante mesio-distal, buco-lingual, con respecto al eje longitudinal del implante.

La colocación de implantes con cirugía guiada asegura tratamientos con resultados más predecibles, por lo que la transferencia de información acerca de posición angulación de los implantes desde los modelos de estudio al lecho quirúrgico adquiere mucha importancia.

Además este paso prequirúrgico ayuda a la preservación del espacio biológico necesario entre el implante y las raíces vecinas y a su vez, la guía quirúrgica controla el espacio entre los implantes.

Importancia de la Guía Quirúrgica:

•Identifica la Posición de los Dientes en la Restauración Sugerida: las guías quirúrgicas se fabrican después del encerado diagnóstico/configuración que representan las posiciones deseadas de los dientes en la restauración sugerida•Proporciona Puntos de Referencia Físicos y Visuales durante la Cirugía Implantológica: la guía quirúrgica es un modelo tri-dimensional de la restauración sugerida en la medida en que se relaciona con la dentición adyacente. Proporciona puntos de referencia físicos y visuales para el cirujano.•Guía la Posición/Colocación del Implante: Basado en el diseño de la guía quirúrgica, puede proporcionar mayor guía clínica. Una guía quirúrgica hecha al vacio tendrá menos guía que una hecha en el laboratorio con resina acrílica con perforaciones pre-fresadas. Algunas guías quirúrgicas pueden tener fundas metálicas del mismo diámetro de las fresas dentro de estas. Esto proporciona una guía para las fresas quirúrgicas. •Necesaria para Aumento Óseo: Ya que una guía quirúrgica se fabrica pre-quirúrgicamente, el cirujano tiene la oportunidad de evaluar la posición de los dientes en la restauración sugerida a medida que se relacionan con el hueso disponible. •Doble Propósito Potencial como Aditamento de Escaneo Radiográfico para Imágenes TC: Frecuentemente, se puede diseñar una guía quirúrgica para que sirva como guía para crear el lecho quirúrgico y como aditamento de escaneo radiográfico durante el proceso de imágenes de TC.

La comunicación entre el cirujano, el clínico restaurador y el técnico de laboratorio es esencial para el desarrollo de una guía quirúrgica apropiada para el paciente. El técnico de laboratorio debe animarse a trabajar directamente con los doctores para asegurarse que el diseño de la guía quirúrgica cumpla con sus requisitos.

BENEFIC IOS POTENCIALES DE UNA GUIA QUIRURGICA

•Dirige la Angulación del Implante: las guías quirúrgicas proporcionan al cirujano con las posiciones adecuadas de los dientes para la restauración definitiva. •Guía la Posición del Implante: la guía quirúrgica se asemeja a los contornos faciales y guía el espacio interproximal para los implantes.

Consideraciones: Para todo tipo de implantes Para implantes colocados en zonas estéticas Como mapeo en vez que el cirujano eleve el colgajo Para ofrecer una restauración funcional estética Para mejorar la posición del implante a través del tejido blando (posición,

angulación y emergencia

REQUISITOS Debe ser estable y rígida cuando está colocada es su situación correcta Involucrar los dientes necesarios para su estabilidad Si la arcada tratada tiene dientes remanentes, la plantilla debe ajustarse

sobre o alrededor de un número suficiente de dientes para estabilizarla en posición

Cuando no hay dientes remanentes, la plantilla debe extenderse sobre las regiones de tejido blando no despegado (como paladar y las tuberosidades del maxilar o los trígonos retro molares de la mandíbula). De esta manera, puede emplearse la plantilla después de haber despegado los tejidos blandos en el lugar del implante.

Sin tejido blando porque es extensible y puede afectar la estabilidad Permita espacio para reflejar el colgajo, permitir la irrigación Indicar el espacio interproximal correcto y las limitaciones del contorno

facial Permita delimitar la unión amelocementaria deseada para la futura

implantación También es importante el tamaño, asepsia quirúrgica, transparencia y

capacidad de revisarla como se ha indicado. La palntilla no debe ser voluminosa ni difícil de insertar ni debe ocultar marcas quirúrgicas circundantes.

La plantilla quirúrgica debe indicar el contorno vestibular ideal. Muchos rebordes desdentados han perdido altura del hueso por el lado vestibular y la plantilla determina la cantidad de aumento necesario para la colocación del implante o para el apoyo de los labios y la cara. La plantilla quirúrgica puede emplearse para un injerto óseo y después esa misma plantilla puede utilizarse para la inserción de los implantes y, después, para su descubrimiento. Una plantilla de estudio permite su re-esterilización y uso varias veces.

Las guías quirúrgicas proporcionan visualización de la posición de los dientes al cirujano al momento de la colocación de los implantes

•Demuestra la Posición Dentaria: Indica al cirujano donde se colocará la restauración definitiva relativamente a los dientes adyacentes y a los espacios edéntulos. La meta del cirujano es colocar el implante dentro del aspecto coronal de la restauración sugerida para permitir al equipo restaurador crear restauraciones naturales y funcionales.

•Ayuda en el Control de la Angulación: Esto es cierto para implanes anteriores y posteriores. Basado en el diseño de la guía quirúrgica, puede dictar el ángulo de la osteotomía ya sea con perforaciones pre-fresadas o con las fundas metálicas en la guía. Las guías quirúrgicas moldeadas al vacío sólo representan un cáscaron de la restauración sugerida y no ofrecen control de la angulación. •Estos dos ejemplos de guías quirúrgicas proporcionan una guía al cirujano acerca de los contornos faciales/bucales de la restauración sugerida. •Sin una guía quirúrgica, hay menos control de la angulación del implante. Los pilares angulados pueden corregir esto, sin embargo, existen limitaciones de aproximadamente 25° a 30° de corrección de la angulación. Para correcciones mayores de 30°, el laboratorio debe fabricar un pilar hecho a la medida, cuyo costo es mayor y crea complejidad en la restauración.

•Ayuda al Espacio: El espacio es importante para los casos individuales y múltiples ya que es muy poco lo que puede hacer el técnico de laboratorio para compensar implantes colocados muy cerca de dientes naturales o a otros implantes. La correción de la angulación de los pilares puede ser útil para modificar la dirección de la restauración.

•Resultados Restaurativos: En general, los pacientes no solicitan los implantes, quieren dientes y los beneficios que conllevan: sonrisa agradable, capacidad de masticar, soporte labial y una calidad de vida mejor.

La implantología es considerada por muchos como una disciplina restaurativa con un componente quirúrgico. Por esta razón la guía quirúrgica actúa como un vehículo que ofrece parámetros restaurativos al cirujano. Las expectativas de los pacientes (estética y función) asociados a los implantes dentales son altas.

Se han de tener en cuenta diversos factores para decidir el diseña de la guía o férula quirúrgica:

La posición futura de los implantes El número de estos La oclusión existente La cantidad de hueso disponible El estado de los tejidos blandos Los diferentes aditamentos de los futuros implantes y el tipo de prótesis

definitiva La guía quirúrgica más simple se fabrica con una resina transparente que

duplica el encerado diagnóstico Esta presenta hendiduras o perforaciones en las potenciales localizaciones

donde se alojarán los implantes.

Estas guías se fabrican acorde a las posiciones originales de los tejidos ausentes; la cantidad de hueso exacta y tejido blando que ha de ser regenerado para proporcionar un contorno biológico saludable, se identifica una vez construida la guía.

        Factores que determinan el diseño de la guía quirúrgico abarcan:•Preferencias del Cirujano•Diseño del Colgajo•Ángulo del Hueso•Doble Propósito: Quirúrgica y Radiográfica

Las guías quirúrgicas puede crearse en el laboratorio dental o en la consulta. Siendo realizadas por vacío con resina acrílica, la cual puede ser termo-curada o auto-polimerizable, usando el encerado diagnóstico de la dentaduraUtilizará el encerado de la dentadura que aprobó el paciente y que revisó el dentista restaurador para ajuste adecuado, colocación de los dientes, forma y color de los dientes, distancia entre arcadas y oclusión.

Ejemplo de una guía quirúrgica con el duplicado del encerado de la dentadura inmediata utilizada para crear la guía.      

Selección del Sitio y Posicionamiento Adecuado del Implante

Quirúrgico: Debe haber un volumen óseo adecuado. El sitio propuesto para el implante no implica raíces adyacentes, concavidades óseas, o el nervio alveolar inferior.La base ósea y el reborde necesitan ser clínicamente analizados para asegurar la presencia de dimensiones adecuadas y la cantidad de hueso requerida para la colocación del implante. Por lo menos 1,5 mm de hueso debe estar presente entre un implante y un diente adyacente; al menos 3,0 mm de hueso entre dos implantes.

Restaurativa: Para asegurar el espacio desdentado es adecuada para la restauración mediante la determinación de donde las aspilleras y contornos coronales de la restauración definitiva será. Esto se logra con patrones de diagnóstico. Además, si el técnico de laboratorio será la creación de agujeros de guía para taladros quirúrgicos, los requisitos de espaciamiento de los implantes adyacentes a dientes naturales e implantes adyacentes deben comunicarse con el técnico.

       TIPOS DE GUÍAS QUIRÚRGICAS

Existen varios tipos de guías quirúrgicas: 1. Guías quirúrgicas de apoyo Óseo 2. Guías quirúrgicas de apoyo Mucoso 3. Guías quirúrgicas de apoyo Dental 4. Guías quirúrgicas para Implantes Especiales

1. Guías Quirúrgicas de apoyo Óseo

Una guía soportada sobre hueso se fabrica de forma que se obtenga un soporte único y firme sobre el hueso del maxilar. Estas guías pueden ser utilizadas en pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos. Durante lacirugía se realiza un colgajo exponiendo la superficie ósea. La Guía quirúrgica es posicionada en la zona ósea, en la posición única y estable para la cual fue creada. Este soporte es así dado que la guía ha sido fabricada en base a la morfología del hueso. Las guías quirúrgicas entonces guiarán las fresas a la posición planificada. El levantamiento de colgajo permite obtener una buena visualización del área quirúrgica durante la intervención.

2. Guías Quirúrgicas de Apoyo MucosoUna guía soportada sobre mucosa se fabrica de forma que se obtenga un soporte único y firme sobre el tejido blando del maxilar del paciente. Es imprescindible el uso de una férula radiológica por parte del paciente durante el proceso de escaneado del TAC. De esta forma se visualizará además el encerado diagnóstico en las imágenes de TAC para una planificación mejorada. Durante la intervención la guía es situada sobre el tejido blando del maxilar en la posición única y estable para la cual fueron creadas. Las guías quirúrgicas guiarán las fresas a la posición planificada. Estas guías están diseñadas para cirugías mínimamente invasivas.

3. Guías Quirúrgicas de Apoyo DentalUna guía soportada sobre dientes se fabrica de forma que se obtenga un soporte único y firme sobre los dientes restantes de la arcada y guía la fresa de forma precisa aún en el caso de una reposición unitaria.Estas guías están indicadas para intervenciones en pacientes parcialmente edéntulos. Son perfectas para realizar cirugías mínimamente invasivas. Dado que toda la planificación ha sido realizadapreviamente, y el hueso ha sido evaluado de forma extensiva, no es necesario realizar un colgajo para introducir las fresas y los implantes. Un pequeño orificio a través de la mucosa es suficiente para posicionar los implantes de forma precisa. El usuario necesita enviar un modelo de escayola del paciente con la disposición dental que existirá al principio de la cirugía de implantes a Materialise junto con la planificación realizada con SimPlant. Materialise hará uso de toda la información para fabricar una Guía quirúrgica precisa que apoye sobre los dientes de forma única y estable, y de esta forma transfiera la planificación virtual de implantes a la cirugía real. Este procedimiento incluso admite la existencia de artefactos moderados en las imágenes de TAC, como por ejemplo metales presentes en obturaciones o brackets.

4. Guías Quirúrgicas para implantes especialesEste tipo de Guía quirúrgica es una guía de fresado personalizada para la colocación de implantes especiales, como por ejemplo los implantes cigomáticos. Se pueden fabricar guías quirúrgicas para implantes especiales tanto con apoyo óseo como apoyo mucoso. En la colocación de estos implantes, un buen posicionamiento y una desviación de angulación mínima es extremadamente importante. La planificación prequirúrgica es transferida a la cirugía mediante el uso de una Guía quirúrgica, obteniendo el mejor resultado posible para la colocación de los implantes. Se entregará un modelo con los implantes diferenciados en un color distinto junto con la Guía quirúrgica. De esta forma,

el cirujano puede comprobar y verificar la planificación y el apoyo de la Guía quirúrgica.

Fabricadas adecuadamente, las guías quirúrgicas soportadas en los dientes pueden ser las más exactas. Si la guía descansa directamente en el tejido blando, puede no ajustar adecuadamente o puede interferir con los colgajos del tejido cerca del sitio del implante.

Las Opciones de Guías Quirúrgicas Incluyen:

•Moldeada al Vacío: Estas son las guías quirúrgicas menos exactas ya que una vez que el cirujano pasa la fresa a través de la superficie oclusal/incisal de la guía quirúrgica, la punta de la fresa no es guiada hacia la cresta del borde.

•Procesada en Laboratorio con Perforaciones: Estas se procesan en resina acrílica, son sólidas y permiten que las perforaciones de acceso sean fresadas, lo cual puede guiar las fresas hacia la cresta del borde.

•Procesada en Laboratorio con Dientes Radiopacos: Estas guías se fabrican comúnmente usando una mezcla de sulfato de bario para el efecto opaco y resina acrílica transparente o se puede incorporar un diente pre-fabricado radiopaco. Estos se pueden radiografiar, lo que demostrará la relación de la restauración sugerida con la cresta ósea. Puede tener perforaciones de acceso que guién la fresa a la cresta del borde.

Procesada en Laboratorio con Fundas Metálicas •Fundas Guía•(Guía estereolitográfica hecha con tecnología CAD/CAM)Estas guías quirúrgicas incorporan fundas guías metálicas que duplican el diámetro de las fresas de inicio. Pueden diseñarse también con fundas de anclaje removibles, para que cuando se necesite una fresa más ancha, la funda de diámetro metálica mas pequeña se retire dejando la siguiente funda de mayor anchura. Fabricadas adecuadamente, las guías quirúrgicas pueden ser muy exactas. Nota: Como se muestra en esta foto, algunos de los escenarios quirúrgicos requieren que las guías quirúrgicas se atornillen en el hueso bucal/facial para prevenir el movimiento.

Ventajas de las Guías Quirúrgicas

Las ventajas que ofrece el uso de Guías Quirúrgicas son:

1. Predictibilidad y SeguridadLa información completa acerca de la cantidad y calidad del hueso hace posible que se determine la posición ideal para los implantes. Esto incrementará la posibilidad de realizar una intervención exitosa. El conocimiento de la posición exacta de la localización de estructuras anatómicas relevantes, como el nervio mandibular y las cavidades sinusales maxilares, proporciona la confianza de que la colocación de los implantes procederá de forma correcta y segura. La Guía quirúrgica ayuda a asegurar que todos los implantes están correctamente emplazados, hacienda uso de toda esta importante información.

2. Resultados EstéticosEstudios científicos demuestran que una planificación tridimensional, en combinación con el uso de guías quirúrgicas, incrementará la tasa de éxitoen la obtención de buenos resultados estéticos. El resultado final es que obtendrá un acabado estético que parecerá natural. Esto estará asegurado por la puesta en consideración de la restauración protética durante el proceso de planificación.

3. Reducido Tiempo de IntervenciónEl uso de una Guía quirúrgica minimice el tiempo empleado en la cirugía dado que el cirujano ha realizado previamente una cirugía usando una planificación de tratamiento tridimensional así como software de simulación. Es más, una Guía quirúrgica usualmente previene complicaciones en los implantes durante la cirugía

dado que el cirujano tiene un extensor conocimiento de la anatomía del paciente. Estos dos factores combinados descenderán el tiempo empleado en la cirugía hasta un 25%. Esto incrementa la confortabilidad e incluso puede marcar la diferencia entre utilizar anestesia general o local.

4. Presupuesto PrecisoUna planificación precisa de la cirugía y una realización exacta conducirá a unos resultados más predecibles y a un presupuesto más preciso para el tratamiento completo.

       

        Un método sencillo para fabricar una guía es completar el encerado diagnostico para prever el tamaño, la posición de los dientes, el contorno y la oclusión en las zonas desdentadas en las que van a colocarse los implantes. No se realiza ningún tallado selectivo ni modificación en ningún diente que no haya sido modificado antes de la cirugía, puesto que, si se hiciera, la plantilla no ajustaría correctamente en la boca. Se toma una impresión completa con un hidrocoloide irreversible del encerado diagnostico y se vacía en yeso piedra. En el modelo duplicado de los dientes del encerado se coloca bajo presión al vacio en una lamina de acrílico (de 1,5 a 2mm) y se recorta para ajustarse al contorno de los dientes y la encía de la parte vestibular del reborde. Si no quedan dientes naturales, debe mantenerse la parte posterior de la plantilla y cubrir los trígonos retro molares o las tuberosidades y el paladar para ayudar en su colocación.

        Se recorta la superficie oclusal sobre los sitios ideales y opcionales para los implantes, manteniendo la línea ángulo vestibular y vestíbulo oclusal de la plantilla quirúrgica . A continuación, se dibuja una línea negra sobre laplantilla con un rotulador para señalar el centro de cada implante y la angulación deseada. Esto proporciona una libertad máxima para la colocación del implante a la vez que comunica la posición y angulación ideales del diente durante la cirugía.

        Una plantilla quirúrgica con agujeros de 2mm a través de la superficie oclusal de los dientes de una prótesis es insuficiente para el cirujano, a pesar de que identifica con precisión la colocación ideal del implante. Mientras que la plantilla esta en posición, debe ser visible la cresta del reborde desdentado para evitar llevarse la tabla vestibular del hueso durante la osteotomía.

        En la arcada desdentada, la forma obtenida al vacío puede ser la de la prótesis removible existente, siempre que se encuentre dentro de las directrices aceptadas. Puede añadirse entonces un rebase de tejido blando a las regiones de la tuberosidad o de los trígonos retro molares, y otras zonas de tejidos blandos no implicadas en la cirugía. Se añade a continuación resina acrílica sobre la porción oclusal de la plantilla en el que no se van a colocar implantes. El paciente ocluye entonces sobre la huella de los dientes antagonistas, después de cubrir estos con vaselina. De esta manera, puede colocarse correctamente la plantilla sobre el reborde desdentados durante la cirugía una vez despegando el tejido. De no ser así,

la posición de la plantilla puede estar demasiado vestibulizada o demasiado lateralizada.

        Una plantilla quirúrgica para la arcada desdentada completa puede engranar también con la parte oclusal de los dientes antagonistas. Se presentan a continuación los pasos para la fabricación sobre un modelo desdentado montado frente a la dentición antagonista según la dimensión vertical oclusal final y con las relaciones oclusales apropiadas:

  1. Se realiza un encerado completo de los dientes perdidos en las zonas desdentadas. Se prepara un agujero a través de la mitad de la fosa central de cada diente pilar posterior futuro y a través de la posición del borde incisal de los dientes anteriores.

  2. En el modelo de yeso de piedra debe perforarse cada sitio elegido hasta una profundidad correspondiente al espesor de tejido blando aproximado medido en una radiografía panorámica (habitualmente, de 2 a 3 mm). Se pasa un alambre de ortodoncia a través de los dientes y hacia el interior de los agujeros. Esto permite que cada alfiler de la plantilla este en contacto con hueso una vez despegado el tejido durante la cirugía sin modificar la dimensión vertical de oclusión y, en consecuencia, la posición de emergencia de los implantes. Se hace un pequeño bucle en el otro extremo del alambre para crear una forma retentiva. El alambre debería aproximarse de 1-3 mm a la arcada antagonista.

  3. En el modelo antagonista, pincelando con separador, se construye una plantilla de resina acrílica sobre las caras oclusales que incluye los bucales de retención de los alfileres indicadores. Cada alfiler debe sumergirse por completo en el acrílico con sus relaciones céntricas y verticales apropiadas .

          Una vez despegado el tejido blando, se coloca la plantilla sobre los dientes de la arcada antagonistas.

      El paciente puede ocluir sobre los alfileres y cada uno de ellos determina la posición ideal del centro del diente (Una fresa piloto puede marcar la posición del cuerpo de cada implante. Con la plantilla puede determinarse también la angulación de la osteotomía. La guía quirúrgica determina fácilmente la posición del implante, por lo que el cirujano puede abrir la zona y fresar el hueso con acceso y visión completos.

      Esta plantilla puede utilizarse también como radiografía panorámica antes de la cirugía para determinar La magnificación vertical o la distorsión horizontal. La plantilla puede utilizarse también en la segunda cirugía, en la que se descubren los implantes, para encontrar la posición de cada fijación cuando este indicado modificar el tejido blando para restauraciones de prótesis fija tipo I (PF-1), mas que el despegamiento completo del mismo.

      Las restauraciones PF-1 y PF-2 requieren una colocación del implante mas ideal. La posición ideal del implante permite la colocación de un pilar recto directamente bajo el borde incisal de la corona definitiva de una prótesis de una

prótesis cementada. Para las prótesis atornilladas, el implante debería emerger hacia el cíngulo del diente anterior, de forma que el orificio de acceso no afecte a la estética. En una restauración PF-3, puede determinarse la posición mesiodistal de los pilares del implante independientemente de la posición real de las coronas debido a que la zona de reemplazo del tejido blando separa las coronas del pilar del implante.

      Un implante colocando adyacente a un diente natural debería estar de 1,5 a 2 mm alejado de la corona en las regiones estéticas, en las que el contorno de la papila interdentales un factor determinante, por tanto, el agujero piloto debe estar alejado, al menos, 4mm del diente natural para colocar un implante de 4,1 mm en el modulo de la cresta. Esto requiere, al menos, un espacio mesiodistal de 7mm. En las regiones no estéticas, en las que la papila interdental no es tan critica, un implante situado, al menos, a 1,5 mm de un diente adyacente, minimiza el riesgo de error quirúrgico y proporciona un acceso mas fácil para la higiene y el mantenimiento a largo plazo.

      Un implante anterior maxilar colocado para una restauración PF-1 requiere el plan de tratamiento previo mas cuidadoso y una colocación precisa de los implantes. El borde incisal de la corona definitiva, el perfil de emergencia y la posición cervical vestibular están relacionados con la posición del implante.

      En el plan de tratamiento para un implante en la posición del primer premolar superior   debe tenerse muy en cuenta la angulación del canino natural, cuando este existe. La inclinación distal media de 11° y la curvatura distal de la raíz del canino llevan el ápice de la raíz casi a la zona del implante del primer premolar. Por tanto, debería angularse el implante para seguir la raíz del camino y evitar el contacto o la perforación de la raíz natural. Suele estar indicado de un implante mas corto, especialmente cuando existe segundo premolar.

MAPEO ÓSEO Y GUÍA QUIRÚRGICA

El mapeo óseo solo es útil en el diagnóstico si el implantólogo es preciso al tomar su impresión y al hacerle registro de las medidas, de otra forma se tendrán errores que se transmitirán a la guía quirúrgica, provocando que esta no tenga ninguna utilidad para el implantólogo al momento de realizar la cirugía.

El mapeo óseo forma parte del estudio que el implantólogo realiza al paciente para el tratamiento, al implantólogo le es útil junto con radiografías porque de esta forma puede saber la cantidad de hueso disponible y la topografía ósea de la zona donde se desea colocar el implante, se puede saber el grosor de la cresta y si hay algún defecto óseo (concavidades en la parte vestibular) que no se pueden apreciar con claridad en una radiografía el mapeo óseo las muestra.Al protesista le sirve para poder ubicar la posición y angulación de los implantes para la guía quirúrgica que le ayudara al implantólogo a colocar los implantes en la posición más ideal posible.

La impresión debe realizarse con alginato ya que este al ser fluido no presionara los tejidos blandos, debe ser corrida en yeso piedra (o un yeso de mayor dureza) en el consultorio inmediatamente para evitar distorsiones, el modelo de yeso obtenido debe mostrar el fondo de saco y ser lo más limpio posible (libre de burbujas) y perfecto posible, si esto no es así el modelo no servirá para realizar el mapeo óseo porque sería inexacto.

Guía de mapeo óseo

Sobre el modelo que manda al laboratorio se realiza una guía de mapeo óseo en acetato, y se hace un duplicado al modelo, en el duplicado se marca seccionando el modelo la ubicación mesio-distal que tendrán los implantes que será al centro de las piezas faltantes, ese será el lugar donde se realizara el mapeo óseo, la guía de acetato tendrá varios orificios a través de los cuales se realizara el mapeo.

Realización del mapeo óseo por el implantólogo

La guía de mapeo óseo se envía al implantólogo junto con el duplicado del modelo, para realizar el mapeo óseo: 1. Se coloca la guía en la boca del paciente 2. Se comienza el mapeo introduciendo una sonda periodontal milimetrada con tope de goma a través del primer agujero de la guía, la sonda se introduce dentro de la encía hasta que la punta toca el hueso 3. Cuando la punta toca el hueso se retira la sonda, el tope de goma va a indicar cuantos milímetros se introdujo la sonda, el tope no debe moverse de la posición que marca. 4. Se retira la guía de la boca del paciente y se coloca sobre el modelo duplicado y se introduce la sonda en el mismo agujero en el que se introdujo en boca(la sonda quedara en donde el modelo esta seccionado), hasta donde marca el tope de goma.5. Se hace una marca en el modelo justamente en donde llega la punta de la sonda.6. se retira la sonda y la guía del modelo, se coloca nuevamente la guía en la boca del paciente y se repite el procedimiento con todos los orificios.

El mapeo se comienza desde el primer agujero vestibular y se termina con el ultimo por lingual o palatino, o viceversa.

Si se quiere evitar retirar la guía del paciente en cada medida que se haga, se pueden anotar las medidas que marca el tope de goma en cada uno de los orificios.

Ejemplo: Mapeo óseo del primer premolar superior izquierdo: de vestibular a palatino

1. 1.5 2. 1.5 3. 1.8 Medidas correspondientes a la parte vestibular4. 2.2

5. 2.3 6. 4.2 7. 4.0 Medidas correspondiente a la cresta alveolar8. 3.09. 3.0 10. 2.711. 2.412. 1.8 Medidas correspondientes a la parte palatina13. 1.014. 1.0

De esta manera el mapeo es más corto para el paciente y más fácil para el implantólogo ya que no tiene que marcar las medidas en el modelo, estas medidas se envían al laboratorio junto con el modelo duplicado y la guía de mapeo óseo.

Mapeo óseo en el modelo

Esta parte corresponde al laboratorio, y es simplemente transferir los datos que obtuvo el implantólogo con el mapeo óseo al modelo duplicado (en caso de que las haya anotado como en el ejemplo), si el implantólogo transfiere los datos al modelo al momento de realizar el mapeo, el protesista no tendrá que transferir ningún dato.

Las marcas que hace cada punto del mapeo óseo se unen con una línea, para apreciar la silueta del hueso, después el protesista retira todo el yeso que corresponde a la encía sin sobrepasar la silueta del hueso que se marco, de esta forma se obtiene en el modelo la forma que tiene el hueso del paciente .

Se puede observar el ancho de la cresta y la cantidad de reabsorción de la zona donde se colocara el implante y también si existe algún defecto que impida colocarlo en ese lugar.

Guía quirúrgica

Una vez que se tiene el modelo la forma del hueso y se observa que el ancho de la cresta y la cantidad de hueso es buena, el protesista comienza la elaboración de la guía quirúrgica.

El protesista hace un encerado ideal de las piezas faltantes en forma, tamaño y función, que serán acrilizadas y usadas en la guía quirúrgica. Servirán también para establecer la mejor ubicación de los implantes en sentido vestíbulo-lingual, sin afectar la forma de las piezas. Junto con este encerado se utiliza el modelo donde se realizo el mapeo para saber donde quedaran los implantes en el hueso, el

protesista cuidara que la ubicación del implante en el hueso sea la mejor y a la vez la mejor para la prótesis y esta tenga éxito.

Si el implantólogo considera que en la ubicación que se dio a los implantes en la guía quirúrgica no es la mejor o la más conveniente, habrá que comentarlo con el protesista para que corrija la ubicación a donde el implantólogo le indique que es la mejor. Esto es importante ya que el protesista ubica los implantes en donde es mejor para la prótesis tomando en cuenta la estética y función, el implantólogo puede tener importantes razones por las cuales no colocarlas en esa ubicación (no dañar estructuras, densidad, etc.) o simplemente conforme a su experiencia clínica considera que hay otra ubicación mejor para los implantes.

Cuando esto ocurre, el protesista debe cambiar la ubicación de los implantes a donde se le indica, y si es que la nueva ubicación de los implantes pudieran afectar a la prótesis se debe comentar con el implantólogo el posible cambio de la forma y tamaño de la prótesis o problemas que pudiera haber con la estética.

Característica de la guía quirúrgica.

· La guía quirúrgica que se realiza esta hecha de acrílico transparente.

· Simula la forma final de las piezas faltantes.

· Se elimina el tercio medio de las piezas para que el implantólogo tenga una buena visión al momento de comenzar la osteotomía y facilitarle la irrigación en ese momento.

· Los orificios de la guía quirúrgica son cilindros metálicos, estos cilindros no son fijos se deslizan en el acrílico, pueden subir y bajar para facilitar la visión cuando sea necesario.

· Debe esterilizarse en frio

Importante: La impresión debe hacerse en la consulta; el modelo que se obtiene debe ser lo más exacto posible.

Guía de mapeo óseo

El duplicado es seccionado en la zona donde ira el implante y se realizara el mapeo óseo.

Ejemplo en modelo de yeso de cómo se realiza el mapeo óseo en boca. Se coloca la guía de mapeo en boca

Con una sonda con tope de goma se comienza el mapeo óseo, siempre comenzando desde el primer orificio

El tope marca la cantidad que la sonda se introdujo hasta tocar el hueso

Se coloca la guía de mapeo sobre el modelo y con la sonda se transfieren los datos al modelo duplicado.

Cuando el implantólogo decide anotar los datos del mapeo, el laboratorio le envía una hoja en donde se anota el lugar donde se realizara el mapeo óseo, nombre del doctor, nombre del paciente y números correspondientes a los orificios en la guía de mapeo. El doctor decide si empieza el mapeo desde el primer orificio vestibular o palatino

Se transfieren los datos al modelo duplicado, se puede observar la silueta del hueso y el grosor de la encía.

En el modelo duplicado se retira el yeso correspondiente a la encía

Aquí se puede comparar el modelo original y el duplicado después de retirar el yeso que corresponde a la encía, se puede apreciar con claridad la cantidad de hueso disponible y ancho de la cresta.

Guía quirúrgica de acrílico, se puede ver con claridad la forma de las piezas faltantes, el implantólogo puede observar el lugar del implante con relación a la prótesis final.

Vista vestibular de la guía quirúrgica sobre el modelo original en donde no se hizo el mapeo, los cilindros metálicos están en contacto con la encía del modelo. Se elimina el tercio cervical de las piezas de acrílico para mejor visibilidad

GUÍA RADIOGRÁFICA

El examen radiográfico panorámico es esencial para el planeamiento de los implantes, pues, además de mostrar evidencias de raíces retenidas u otras patologías, mostrará potencial altura de los maxilares. Un tipo de examen más preciso con relación al análisis de dimensión de estructuras es la tomografía computarizada. Esta permite la obtención de una seria de imágenes y las que nos interesan están en los cortes axiales donde se determina la altura y el espesor de los maxilares.Para evaluar la posición ideal de los futuros implantes es necesario algún tipo de marcador para identificar la disponibilidad ósea en el lugar exacto planeado. Se puede confeccionar una guía radiográfica únicamente para esta función o usando la propia guía quirúrgica modificándola. Como en los marcadores, en general, son usados artefactos metálicos o gutapercha. Debido a la interferencia en las tomografías computarizadas y mayor practicidad, la gutapercha es el material elegido.

Fig. 1 Marcadores metálicos en placa plástica (Guía quirúrgica)Fig. 2. Imagen de los marcadores metálicos presentes en la radiografía panorámica en la futura posición de los implantes

La misma vista pero sobre el modelo duplicado donde se realizo el mapeo, los cilindros metálicos no están fijos, lo que permite deslizarlos en sentido vertical hacia abajo, esto permite bajarlos para que estén en contacto con el hueso.

GUIA QUIRURGICA AVANZADA

      Actualmente, el diagnostico y plan de tratamiento para implantes en casos complejos con limitaciones anatómicas y una mala calidad ósea pueden evaluarse utilizando técnicas radiográficas sofisticadas. Aunque durante mucho tiempo se ha reconocido el posicionamiento preciso como un objetivo importante, la transmisión de información detallada a la fase quirúrgica ha sido, como poco, una tarea difícil. De hecho, un implante unitario requiere también una colocación exacta, incluso cuando el diagnostico es sencillo. Debe utilizarse una guía quirúrgica para garantizar una colocación precisa. De hecho, los estudios muestran que la modificación de la guía radiográfica a una guía quirúrgica permite una precisión de menos de un milímetro en el ápice del implante y un buen control de la angulación. Pero estos estudios preclínicos y clínicos asumen que no hay modificación de la angulación si se compara con la alineación protésica ideal. Como se discutió anteriormente, a menudo ha de modificarse la angulación para compensar las limitaciones anatómicas. Hasta hace poco, no existía ningún método para transferir una posición ideal del implante con precisión a una guía quirúrgica, especialmente si no se podía emplear el eje mayor de los dientes de diagnostico.

      Para refinar la guía quirúrgica, se han aplicado desarrollos innovadores de la tecnología en la tecnología del software, así como técnicas de fabricación recientemente desarrolladas, para confeccionar plantillas muy exactas. Además,se esta considerando la asistencia robótica preoperatoria para aplicación clínicas futuras. Estas tecnologías permiten una posición del implante mas exacta asegurando la transferencia de la planificación del implante al campo quirúrgico y forzando las fresas quirúrgicas en una posición estable. Abren también el campo a técnicas quirúrgicas nuevas, como la osteotomía sin colgajo, que mejoran asu vez el tiempo quirúrgico.

      Las guías quirúrgicas avanzadas requieren la tomografía computarizada (TC) como requisito previo para el análisis, debido a su precisión superior si se compara con otras técnicas radiográficas. Estas guías necesitan también un soporte de software que permita mejorar el plan de tratamiento, empleando una visualización tridimensional, como demostraron Jasón cobs y cols. quienes publicaron que los dentistas que utilizaron secciones transversales bidimensionales hacían numerosas modificaciones durante la fase quirúrgica del tratamiento, mientras que la adición de una representación tridimensional mejora la correlación entre la planificación y la colocación real. Observaron también poca correlación entre las complicaciones anatómicas previas y la presencia de estas complicaciones en el momento de la cirugía cuando solo se utilizan proyecciones planas. Verstreken y cols. Hallaron también que la planificación mejoraba con respecto a la posición, a las consideraciones de comportamiento biomecánico y a la estética. Mas importante que todo esto, las aportaciones del software (que incluyen los datos de la TC y la planificación de implantes) pueden ser exportadas a un software de diseño asistido por ordenador (CAD). Para estas aplicaciones, se recomiendan las plantillas escanográficas con visualización precisa de los dientes de diagnostico para visualizar el plan de tratamiento protésico junto con la topografía ósea.

Además, cuando se considera una guía quirúrgica avanzada, varias técnicas requieren plantillas escanográficas diseñadas específicamente, como se describirá mas adelante. Por tanto, los dentistas que tengan intención de utilizar uno de estos métodos deben de conocer primero toda la secuencia antes de la fase diagnostica.

DISENO ASISTIDO POR ORDENADOR YFABRICACION DE LAS GUIAS QUIRURGICAS

      Existen múltiples técnicas de ingeniería, tales como la sinterización por láser, para fabricar modelos tridimensionales. Uno de los sistemas (comercializado bajo el nombre de Surgiguide, CSI Materialise, Glen Burnie, Maryland) utiliza un proceso de fabricación asistido por ordenador (CAM) denominado estereolitografia . Este proceso rápido de prototipado ha sido utilizado ampliamente en la industria para obtener modelos tridimensionales: se deposita y polimeriza una capa de polímero líquido por un láser dirigido por ordenador. Se colocan capas o secciones adicionales y se polimerizan hasta que se genera un modelo final, para la aplicación medica o dental, la fuente de datos es un archivo de TC. La exactitud de los modelos anatómicos generados mediante este método depende de la calidad del escáner de TC y del método de determinacióndel umbral (proceso del ordenador que determina que es hueso y que es tejido blando), pero hay estudios que han demostrado una estabilidad dimensional en el margen de 0,6 mm. Se han utilizado los modelos anatómicos estereolitograficos para anticipar cirugías reconstructivas. Santler y cols. Y Heissler y cols. Se aprovechan de modelos tridimensionales para preparar mejor grandes reconstrucciones en más de 300 casos de traumatismo y cáncer, mientras que Runter y cols. Utilizaron imágenes ópticas como fuente para construir modelos de los contornos de tejidos blandos y fabricar prótesis faciales. Se ha sugerido también   el uso de un modelo anatómico para el diagnostico antes de la elevación de seno y para la preparación de implantes subperiosticos   o de la rama. Choi y cols. Evaluaron la exactitud de estos modelos acrílicos haciendo mediciones lineales de muchos juegos idénticos y observaron que estaba en el rango de 0,5 mm28. Erickson y cols. realizaron un estudio con cirujanos que utilizan métodos estereolitograficos para el diagnostico de la reconstrucción quirúrgica y la fabricación de implantes individualizados. Encontraron que la mayoría de los cirujanos habían cambiado su abordaje quirúrgico una vez evaluado el modelo y que también habían reducido el tiempo quirúrgico una vez evaluado el modelo y que también habían reducido el tiempo quirúrgico para el procedimiento.

      Para la fabricación de guías quirúrgicas para implantes dentales, se utiliza el plan del dentista para diseñarlas y archivos de TC para preparar las guías tanto para tejidos duroscomo blandos. Los programas de software son capaces de de maximizar la estabilidad y la retención del implante detectando la mejor vía de inserción a la vez que evitan zonas de retención dentro del hueso Los diseños incluyen también los agujeros de irrigación, áreas superficiales suficientes para mantener la presión mientras que se realizan las osteotomías, así como otras características especificas,

tales como las extensiones vestibulares si se quiere poner un tornillo de retención transversal. Además, se fabrican plantillas seriadas que se ajustan a diámetros de fresas cada vez mayores. Una vez completado el diseño, se procesan las guías con el método de estereolitografico y posteriormente se colocan, a presión, tubos de acero inoxidables en su sitio. El dentista recibe el modelo anatómico y las guías quirúrgicas por correo, por lo que puede observar la anatomía antes de proceder a la cirugía

      Debido a que la topografía se obtiene a partir de los datos de los cortes de la TC, este proceso se ajusta mas a la plantilla osteosoportadas con aéreas desdentadas anchas ). Cuando hay dientes, una radiopacidad alta crea contornos borrosos y los apoyos estereolitograficos no pueden ser contorneados con precisión. Esto es incluso más critico cuando hay restauraciones que contienen metal, como coronas, y una gran dispersión enmascara los contornos. De manera similar, suele ser difícil visualizar las superficies de los tejidos blandos en imágenes de TC. Sin embargo, es posible la visualización de los rebordes aportando una plantilla escenográfica que contenga una base radiopaca. Este abordaje es más apropiado para los casos desdentados: se procesa un duplicado de la prótesis con un medio radiopaco, de forma que la base sea visible, lo que representa los tejidos blandos. Por tanto, las guías quirúrgicas pueden estar soportadas por tejidos blandos y pueden evitarse las incisiones, teniendo presente que la estabilidad de la mucosa es inferior a la del hueso. Además, puede utilizarse un método similar para fabricar plantillas para la segunda fase: se prepara una plantilla localizada de tejido blando sin tubos de metal para adaptar la inserción de una punción tisular, evitando de esta manera una gran incisión sobre los implantes en la segunda fase. Pueden fabricarse también las guías quirúrgicas para varios implantes maxilofaciales, tales como los implantes pterigoideos o cigomáticos, cuando el acceso y la visualización son difíciles. Finalmente, una guía quirúrgica similar es aplicable al campo medico, como en el caso de la fusión de vertebras, en el que son necesarias osteotomías precisas para evitar estructuras vitales

      En contraste con el sistema descrito anteriormente, un método alternativo (Compu-Guide, Implant Logic Systems, Cedarhurst, Nueva York) utiliza guias quirúrgicas que llevan los dientes . El método requiere la incorporación de marcadores de metal en localizaciones especificas de la guía escanográficas que, por tanto, han de aportar los fabricantes. Una vez devuelto y utilizando durante el barrido de la TC, el dentista crea un plan quirúrgico utilizando un software (SaimPlant, CSI Materialise) de una manea convencional. El dentista devuelve entonces el plan, el modelo y la plantilla escanográficas para la conservación de la plantilla en la guía quirúrgica. Para conseguir transferir el plan, se coloca el modelo en una maquina de tallado controlada por ordenador, que ajusta las marcas fiables a sus imágenes de TC. Se transfiere entonces el plan a la guía utilizando el prensado de la fresa dirigida por ordenador . Se añaden a continuación las cubiertas de la guía de metal para una guía ideal de las fresas quirúrgicas. En este sistema, solo se fabrica una plantilla, pero se insertan guías de fresas de diámetros crecientes de forma secuencial al recibir los cilindros maestros. Debido a la capacidad de la guía para descansar sobre dientes naturales, este método puede aplicarse a tramos desdentados pequeños. Si es necesario aumentar la estabilidad cuando hay pocos dientes o ninguno, puede añadirse un sistema de anclaje, mas

allá del sitio de los implantes. Finalmente, la guía quirúrgica puede convertirse en una restauración provisional para casos de carga inmediata. Fortín y cols. Han descrito una técnica similar. Estos autores colocaban tubos de referencia en la guía escenográfica. Tras el barrido y el plan de tratamiento, la plantilla se coloca también en una mesa de fresado asistido por ordenador para modificar el aparato y convertirlo en una guía quirúrgica precisa.

      A pesar de que estos métodos avanzados se proponen mejorar la guía quirúrgica, raramente se ha medido objetivamentela exactitud. Datos no publicados por los fabricantes y la experiencia clínica avalan la hipótesis de que la planificación y la colocación real están relacionados mas estrechamente en términos de posición horizontal (mesiodistal y vestibulolingual) y de angulación del implante. Obtuvimos resultados similares utilizando   un diseño de estudio preclínico para comparar las guías quirúrgicas tradicionales modificadas a partir de las plantillas escanograficas con las SurgiGuides. La osteotomía coronal mejoro de una media de 1,5 a 0,9 mm y la posición apical a 10 mm mejoro de 2,1 a 1 mm; esta mejora se debió a una mejor angulacion (de 8 a 4,5 grados). Un aspecto importante es que las mejores medias iban acompañadas por un descenso global en las desviaciones estándar, revelando una minimización de los errores quirúrgicos48. En una publicación reciente, van Steenberghe y cols. 4evaluaron la colocación de implantes cigomáticos de 45 mm de longitud en cadáveres humanos. Publicaron menos de tres grados de desviación y una discrepancia no superior a 2,7 mm en el ápice. Fortin y cols. observaron que el error de transferencia era inferior a 0,2 mm y 1,1 grados.

      Los avances en estas guías quirúrgicas son continuos, en particular para el control de la posición coronoapical. En un avance reciente, Tardieu y Vrielink50 propusieron una modificación del primer método descrito. Estas plantillas nuevas (SAFE, Materialise, Leuven, Bélgica) se fijan a la superficie del hueso utilizando tornillos de anclaje. Solo se utiliza una plantilla y se reemplazan los cilindros.Este protocolo incluye también una secuencia limitada de fresas quirúrgicas con topes diseñadas especialmente, así como transportadores de los implantes que permitan el control de la profundidad de la inserción. Por tanto, otro beneficio potencial de las plantillas quirúrgicas CAD/CAM puede ser la eliminación de las fresas de osteotomía secuencial   debido a que su exactitud eliminaría la necesidad de una corrección de la angulación en los casos de múltiples osteotomías de agrandamiento. Es necesario seguir investigando debido a que osteotomías unitarias hechas con fresas más grandes pueden sobrecalentar, de forma potencial, la superficie osea

CIRUGIA GUIADA POR IMAGEN

      La cirugía guiada por imagen, desarrollada por primera vez para las aplicaciones medicas, ha sido introducida recientemente en la implantología. El campo quirúrgico cerrado y las dificultades en el acceso llevaron a la necesidad de una guía computarizada en aplicaciones médicas como la neurocirugía. Además, la colocación de implantes puede beneficiarse de estas tecnologías ofreciendo una comprobación tridimensional preoperatoria de las osteotomías. De manera similar

a las técnicas descritas anteriormente, es necesaria una TC. La guía escanográfica incluye marcadores fiables de   las posiciones transversales de referencias de las arcadas con los cortes de la TC y se lleva a cabo un plan de tratamiento de implantes virtual utilizando el software. Para la cirugía, la pieza de mano se equipa con un dispositivo de posicionamiento tridimensional, que pueden ser digitalizadoreselectromagnéticos, que pueden ser digitalizadores electromagnéticos52 o diodos emisores de luz53. Son también necesarios los marcadores extraorales unidos a la guía quirúrgica de forma que el ordenador puede analizar las posiciones de las arcadas y de la pieza de mano entre si. La reevaluación continua de las localizaciones y la comprobación de los datos de los cortes de la TC durante la cirugía permiten la visualización de las osteotomías y la comparación de la planificación y el fresado. Algunos sistemas informáticos están equipados con alarmas audibles o visuales cuando las osteotomías se desvían de lo planificado o cuando hay riesgo de entrar en una estructura vital.

      Un ejemplo de dicha aplicación esta comercializada con el nombre de IGI (Image Guided Implantologogy (Implantologia guiada por imagen), DenX, Jerusalen, Israel). Para llevar a cabo una cirugía utilizando este sistema, debe procesarse un corte de TC en presencia de una plantilla escanografica especial. Este aparato incluye un registro de mordida acrílico individualizado unido a un dispositivo de registro con forma de arcada que incluye bolitas cerámicas. A continuación, los datos de la TC se transfieren el software determinado y se hace la planificación de implantes utilizando implantes virtuales. Antes de la cirugía, se reposiciona el dispositivo de registro sobre un modelo de escayola piedra y se lleva a cabo el proceso de cotejo localizando los marcadores cerámicos con una pieza de mano mientras se mantiene una sonda de referencia (denominada cuerpo de referencia). La sonda y la pieza de mano poseen diodos emisores de luz que pueden localizarse en el espacio con cámaras de infrarrojo montadas sobre el sillón dental. Una vez toma este registro, puede iniciarse, puede iniciarse la cirugía utilizando el cuerpo de referencia para localizar la arcada del paciente, y la pieza de mano equipada con el diodo para localizar los movimientos del cirujano. Una pantalla de ordenador   muestra la posición relativa de la fresa en los planos mesiodistal, vestibulolingual y coronoapical. En los pacientes desdentados pueden insertarse implantes temporales debido a la necesidad de obtener una guía de referencia estable que contenga los marcadores.

      Otro sistema similar es el VirtualScope (Areall, Francia), que presenta un método de registro avanzado que permite la eliminación de los marcadores de posición durante el barrido de la TC . La justificación para no utilizar marcas radiopacas fiables en la plantilla escanográfica es que, a pesar de ser posible comprobar los marcadores y su imagen de TC, una distorsión importante a su nivel puede convertirse en una gran desigualdad a distancia de ellos. Por ejemplo, la posición coronal de un implante puede permanecer exacta mientras su ápice este a 2 o 3 mm del sitio en que se quiere colocar. En su lugar, este sistema ofrece una captura tridimensional a tiempo real de la arcada mediante una sonda ultrasónica. El mapeo de la imagen clínica puede compararse con los datos de la TC y ser actualizado continuamente, lo que crea así un registro exacto independiente de una guía. Se unen las bandas a la pieza de mano y a la sonda ultrasónica y se

localiza su posición en el espacio mediante dos juegos de cámaras situadas por encima del cirujano. Durante todo tiempo, el cirujano puede ver, a través de las gafas que lleva, el corte de la TC reformateado, el plan de tratamiento con los implantes y la posición real de la fresa. En versiones futuras, un brazo semirrígido se conectara también a la pieza de mano, de forma que el ordenador guiara la posición y el ángulo mientras el cirujano aplica la presión. Además, un método de registro similar para las radiografías periapicales. La posición del soporte de la película se registrara en relación con un espacio desdentado. Se harán muchas radiografícas en diferentes ángulos y el ordenador será capaz de crear una imagen tridimensional del sitio, lo que eliminara así la necesidad de una tomografía o de un corte de TC para restauraciones con implantes de tramos cortos. Es interesante considerar que se ha desarrollado este sistema para aplicaciones dentales, pero también interesan sus aplicaciones médicas, como para la otorrinolaringología y la neurocirugía.

      Hay otras metodologías similares disponibles, como el sistema publicado por Wanschitz y cols., en el que se posicionan la pieza de mano y la mandíbula utilizando diodos emisores de luz. En la versión más moderna, el cirujano lleva un sistema de rastreo óptico que le permite la visualización simultánea del campo quirúrgico y del plan en las gafas.

      Estas tecnologías guiadas por ordenador tan prometedoras están aun en desarrollo, a pesar de que la mayoría ya están comercializadas. Los fabricantes aseguran una precisión que esta en un rango inferior al milímetro en la entrada de la osteotomía y un control alto de las angulaciones. Utilizando la forma de localización con el diodo emisor de luz y un sistema de rastreo, Wanschitz y cols. realizaron una prueba in vitro de la exactitud y hallaron que era inferior a un milímetro. Son necesarios mas estudios, pero esta comenzando la aplicación clínica, que ira creciendo rápidamente conforme vayan disminuyendo los costos.

    CONCLUSION

En implantología el diagnóstico puede ser realizado con la ayuda de un escáner o con una radiografía panorámica, pero la transferencia de planificación al campo quirúrgico es limitada. Recientemente, nuevas técnicas como las guías quirúrgicas han sido desarrolladas para construir guías quirúrgicas con la intención de mejorar la precisión en la colocación de implantes.

Las Guías Quirúrgicas proporcionan un vínculo entre su planificación y la cirugía mediante la transferencia precisa de la planificación simulada a la propia cirugía.

Los modelos y la guía quirúrgicos han adquirido una nueva dimensión con la integración de la tecnología CAD/CAM y la cirugía guiada por imagen. Ha mejorado la precisión y se han reducido la imprevisión y el tiempo quirúrgico, y se aborda una rehabilitación compleja con más confianza. Además, la posición predecible permite un resultado protésico mejor simplificando la selección del pilar y evitando una fabricación complicada en el laboratorio cuando ha de corregirse una mala alineación de los dientes. Junto con esto, están emergiendo técnicas nuevas que pueden permitir la preparación de la prótesis final antes de la colocación de los implantes. Una guía precisa es crucial en reconstrucciones tan complejas, por lo que solo es necesaria una adaptación mínima después de la cirugía. Los futuros avances técnicos les permitirán, probablemente, a los dentistas acceder a estas tecnologías controlando los costes, reduciendo el tiempo quirúrgico y minimizando los pasos de la restauración.

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