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ARTÍCULO ESPECIAL

INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL "PEDRO KOURÍ"

Enfermedades virales emergentes

Dra. María G. Guzmán,1 Dr. Gustavo Kourí2 y Lic. José L. Pelegrino3

RESUMEN

En los últimos años se ha observado un incremento cada vez más creciente de nuevas enfermedades infecciosas o de otras que yase consideraban controladas. Las llamadas enfermedades emergentes y reemergentes son aquellas infecciones nuevas que hanaparecido en una población o que han existido pero están aumentando rápidamente en incidencia o rango geográfico. Factoressociales y económicos, de la atención médica, producción de alimentos, cambios en el comportamiento del hombre, cambiosambientales, deterioro de los sistemas de salud y adaptación y cambio de los microorganismos se relacionan con el surgimientoo resurgimiento de diferentes entidades. En este trabajo se presentó un análisis de la emergencia y reemergencia de las enfermedadesvirales y de los factores que han influido en esta situación.

DeCs: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/epidemiología; BROTES DE ENFERMEDADES; INCIDENCIA.

REV CUBANA MED TROP 2001;53(1):5-15

ANTECEDENTES

Los avances científico-técnicos ocurridosdurante el presente siglo y sobre todo aquellosrelacionados con la medicina sugerían que lasenfermedades infecciosas podían ser controladas.Desde los experimentos de Jenner en el siglo XVIII

en relación con la vacunación contra la viruela, losavances en el campo de la epidemiología, lamicrobiología y la salud pública ocurridos duranteel siglo XIX entre los que se destacan los estudiosde Koch relativos a la tuberculosis (TB) y los dePasteur relacionados con la rabia y por último, elextraordinario progreso de la medicina ocurrido enel siglo XX que incluye el desarrollo de laanestesiología, los cuidados intensivos, la cirugía yla obstetricia, la biología molecular, la genética, eldesarrollo de las drogas antimicrobianas y de

vacunas, hacían pensar que las enfermedadesinfecciosas disminuirían paulatinamente enimportancia para la salud humana. No obstante, lareciente emergencia de nuevas entidades como elSIDA y la reemergencia de otras que seconsideraban controladas como la TB, han hechoque algunos autores estimen que la historia de lasenfermedades infecciosas quizás sea infinita.

Existe una interrelación muy estrecha entre elhombre y su ecología y el mundo microbiano, tantoel ser humano como los agentes infecciosos hancoevolucionado durante milenios. La historiademuestra que ha existido una confluencia dediferentes enfermedades infecciosas y lasprincipales civilizaciones. Actualmente se aceptaque los cambios globales influyen en el rango y laincidencia de las enfermedades infecciosas, sedestaca el papel de las condiciones políticas,económicas y sociales sobre el patrón de estas.

1 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora e Investigadora Titular.2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor e Investigador Titular.3 Máster en Virología. Licenciado en Biología. Investigador Agregado.

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¿Qué es una enfermedad infecciosa emergentey reemergente?

Son aquellas infecciones nuevas que hanaparecido en una población o que han existido peroestán aumentando rápido en incidencia o rangogeográfico. Dentro de estas se destacan lasidentificadas recientemente cuyo agente infecciosoes nuevo; las conocidas antes pero silentes en lanaturaleza, que reaparecen en forma de epidemiasy brotes; aquellas cuya incidencia va en aumentoen relación con otros factores como deforestación,sobrepoblación, deterioro ambiental, pobreza; yaquellas relacionadas con la resistencia a losantibióticos y medicamentos.1,2

¿Cuáles son los factores que influyen en laemergencia y reemergencia de las enfermedadesinfecciosas?

Los factores que influyen en la emergencia yreemergencia de las enfermedades infecciosas sonde gran complejidad. En general existe unainteracción que condiciona la emergencia oreemergencia de una enfermedad. Estos factorespueden clasificarse en sociales y económicos(empobrecimiento, hambruna, guerras civiles,crecimiento no planificado de la población,migraciones, deterioro urbanístico), relativos a laatención médica (trasplante de órganos y tejidos,utilización de drogas inmunosupresoras, usoindiscriminado de antibióticos), producción dealimentos (globalización del suministro de estos,cambios en la industria alimentaria incluidos elempaque y la preparación), cambios en elcomportamiento del hombre (en la conducta sexual,drogadicción, viajes, dietas, recreación enexteriores, la utilización de las guarderías para niños,los hogares de ancianos y las clínicas de día), loscambios ambientales (deforestación/reforestación,variación en los ecosistemas hídricos, sequías einundaciones, calentamiento global), sistemas desalud (deterioro de los programas de salud, vigilanciaepidemiológica inadecuada, carencia de personalbien entrenado), adaptación y cambio de losmicroorganismos (incremento en la virulencia,producción de toxinas, desarrollo de resistencia na-tural y resistencia adquirida, aparición de gérmenescomo cofactores de enfermedades). En generalse considera que los de mayor importancia son losrelativos a las poblaciones y el ambiente.1-3

Los cambios son inevitables y sus consecuen-cias muchas veces son impredecibles e ineludibles.Varios aspectos merecen una vigilancia constanteque debe permitir detectar los cambios locales ysus posibles consecuencias. Entre los aspectos a

vigilar se encuentran los relativos a la higiene delos alimentos; la calidad del agua de consumo; losniveles de roedores, vectores y parásitos; el gradode resistencia de los agentes a las drogasantimicrobianas y en general los patrones deresistencia de los patógenos más relevantes.

SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADESINFECCIOSAS EN EL MUNDO

Las enfermedades infecciosas ocupan un lugarimportante en el panorama de salud mundial actual.En el año 1998, las enfermedades infecciosas yparasitarias ocuparon el segundo lugar como causade muerte y aportaron 25 % de los fallecidos;aunque esta distribución no fue similar para lospaíses desarrollados que aquellos en vías dedesarrollo, donde constituyó la primera causa demuerte (45 %). En los niños antes de nacer yentre 0 a 4 años fue en el nivel mundial la primeracausa de muerte (fig. 1). En la figura 2 se puedeobservar cómo 6 enfermedades causan 90 % delas muertes por infecciones en el mundo. En latabla 1 se presentan los porcentajes de fallecidospor enfermedades infecciosas en el mundodesarrollado y en desarrollo en 3 momentosdiferentes. Como puede observarse, en el primero,las cifras muestran una franca disminuciónmientras que en el segundo esta disminución esprácticamente virtual.

Fig. 1. Principales causas de muerte en los primeros 4 años devida y muerte materna en el mundo (Organización Mundial de laSalud, 1999).

La tabla 2 refleja el estimado en mortalidad ymorbilidad producidas por diferentes enfermedadesvirales. Entre ellas se destacan el SIDA, el sa-rampión y la hepatitis B.

También las infecciones ocupan el primer lugarentre las principales causas de muerte al nacer,con 34 % en el año 1995 y 15 % de muerte maternamundialmente.4,5

CAMBIOS GLOBALES

Los cambios globales pueden favorecer deforma global o local la aparición de nuevas

Fig. 2. Millones de muertes causadas por 6 enfermedadesinfecciosas (Organización Mundial de la Salud, 1999).

TABLA 1. Porcentajes de fallecidos en el mundo por causa deenfermedades infecciosas y parasitarias

1985 1990 1997

Países desarrollados 5 4 1Países en desarrollo 45 44 43

TABLA 2. Estimados de mortalidad y morbilidad ocurridos en elmundo en el año 1997 como consecuencia de algunas entidadesvirales (x 1 000 habitantes)

Morbilidad Morbilidad Mortalidad (Incidencia) (Prevalencia)

VIH/SIDA 2 300 5 800 30 600Sarampión 960 31 075 -Hepatitis B 605 67 730 -FD/SCD 140 3 100 -Rabia 60 60 -Fiebre amarilla 30 200 -EJB 10 45 -Hepatitis C - - 170 000Poliomielitis 1,8 35 -Otras* 630 -

* Ébola, influenza, fiebre lassa.

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enfermedades y el resurgimiento de otras yaconocidas.

Crecimiento de la población mundial

Entre los principales cambios que se observanen el mundo están los relativos al crecimiento de lapoblación mundial que se incrementó de 2,8 en elaño 1955 a 5,8 en el año 1997 en billones dehabitantes (tabla 3). Si se analiza la tasa anual decrecimiento se observa que en el período 1955-1975la población mundial se incrementó en 1,98 % ydisminuyó a 1,67 % entre 1975 y 1995. Se estimaque esta tasa de incremento disminuirá a 1,16 %en el período de 1995-2025. Hasta el año 2010, elincremento de la población mundial permaneceráestático en 80 000 000 de personas anuales ydeclinará gradualmente a 40 000 000 anuales entrelos años 2045 y 2050. No obstante, esta situaciónno será similar en todos los países, los de menordesarrollo se caracterizán por una mayor mortalidady elevadas tasas de crecimiento de la población.Entre los años 1955 y 1975 la población de los48 países de bajo desarrollo aumentó en 61 %comparado a 59 % de los países desarrollados.Entre 1975 y 1995 estos porcentajes fueron de66 y 47 % respectivamente, y se estima que en elperíodo 1995-2025 será de 100 y 44 %.5

TABLA 3. Crecimiento de la población mundial en los últimos40 años

Años Población en billones de habitantes

1955 2,81975 4,11995 5,71997 5,82025 8

Distribución por edades de la poblaciónmundial

La distribución por edades de la poblaciónmundial también es un factor a tener en cuentacuando se evalúan los cambios que el mundo estásufriendo. La tabla 4 muestra la distribución porgrupos de edades en porcentajes de la población

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mundial en 3 momentos diferentes. Como puedeobservarse, la población menor de 20 años tiendea disminuir mientras que los adultos se incrementan.No obstante estos parámetros no cambiarán enforma similar entre los países desarrollados y lospaíses en vías de desarrollo. En el primer mundo lapoblación infantil disminuirá en 6 000 000, mientrasque aumentará en 54 en el mundo en desarrollo enel período comprendido entre 1995-2025.5 Estoscambios en la distribución de edades de la poblaciónmundial pueden influir en un cambio en el patrónde las enfermedades.

TABLA 4. Distribución por grupos de edades en porcentajes dela población mundial

Grupos de edades 1955 1995 2025

< 20 años 45 40 3220-64 años 50 53 58> 64 años 5 7 10

Urbanización

La urbanización es otro aspecto de granimportancia entre los cambios que está sufriendola población mundial. Se considera que esta no soloes inevitable sino necesaria para lograr unaeconomía adecuada. No obstante, también tienesus desventajas si no se produce en formaplanificada y ordenada.

Hoy día, casi la mitad de la población mundial(45 %) vive en áreas urbanas. En el año 1995 lapoblación urbana del planeta se incrementó en2 600 000 000 000 y se estima que en el año2015 se incrementará en cuatro billones. En el año1955, 32 % de la población mundial vivía en áreasurbanas, esta se incrementó a 38 % en 1975 y a45 % en 1995. Se espera que en el año 2015 seade 54 %.5

En el año 1975 existían 5 megaciudades en elmundo, esta cifra se incrementó a 14 en 1995.Además de las megaciudades, se han incrementadolas ciudades con más de un millón de habitantes.De 90 reportadas en 1955, se incrementaron a324 en 1995 y se estima que será de 408 en elaño 2015. El desarrollo socioeconómico haceinevitable el predominio de la población urbana.El reto para los años futuros será la organizaciónde las grandes urbes y el aseguramiento de las

condiciones saludables de vida en estas para evitarque se produzcan enfermedades estrechamenterelacionadas con las inadecuadas condicionesambientales como el dengue y la enfermedaddiarreica aguda, entre otras.

Por último, debe destacarse que los cambiosque afectan a la población como son la dinámicade población, la urbanización no planificada, lapobreza e inequidad, el desarrollo científico-técnico,los patrones de producción y consumo y eldesarrollo económico influyen todos en la saludambiental.

Cambios en el clima

Están ocurriendo cambios sin precedentes enel clima lo que puede tener serias consecuenciaspara la salud humana. Estos cambios son gradualesy complejos y pueden influir en el incremento de lamorbilidad y mortalidad por enfermedadestransmisibles y no transmisibles. El incremento en1 a 2 °C de la temperatura mundial puede influiren la extensión a nuevas áreas geográficas de losmosquitos y consecuentemente de algunasenfermedades transmitidas por artrópodos. Seestima que para el año 2001, se habrá producidoun incremento de 2 °C en la temperatura mundial.Este cambio influirá en algunas entidades comoaquellas transmitidas por artrópodos. Se conoceque los vectores de sangre fría son muy sensiblesa los cambios de temperatura, humedad ydistribución del agua, lo que tiene comoconsecuencia cambios en su conducta y proli-feración. A modo de ejemplo se sabe que el períodode incubación extrínseco del virus dengue 2, quese transmite principalmente al hombre por la pica-da del mosquito Aedes aegypti, puede variar de12 d a 30 °C, a 7 d cuando la temperatura ambien-tal se eleva a 33-34 °C. Este posibilita que latransmisión viral se incremente en 3 veces. Se esti-ma que la población en riesgo de dengue esde 1 800 000 000 000 de personas y que 50 000 000se infectan por dengue cada año con 25 000 fa-llecidos. Un incremento en 1 a 2 °C en la tem-peratura aumentará la población en riesgo en varioscientos de millones para producir 20 000 a 30 000 fa-llecidos más anualmente.5

Roedores

El incremento en las poblaciones de roedoreses un problema creciente en las Américas yespecíficamente en EE.UU., África, Europa, Asiay Australia. Estos animales se consideran entrelos de mayor rapidez de reproducción, se alimentande cualquier cosa, son capaces de contaminar elagua y los alimentos, son buenos nadadores yademás son capaces de portar enfermedades.Cambios en los factores ambientales ya sea por lapropia acción del hombre (fiebre hemorrágicaargentina y la fiebre hemorrágica boliviana) o porvariaciones climáticas (virus sin nombre en EE.UU.)pueden llevar a su incremento. Se estima que elpatrón de precipitaciones ocurrido entre los años1992 y 1993 por el efecto de El Niño se asoció conun incremento en las poblaciones de roedores, loque pudo haber potenciado el brote del virus sinnombre ocurrido en el año 1993 en EE.UU.6

ENFERMEDADES VIRALES EMERGENTES

Zoonosis y enfermedades de transmisiónpor artrópodos (ETA)

Diferentes factores como los cambios en lospatrones de conducta de la población, factoressociales, de transporte, comerciales, factoresambientales y climáticos y los relativos al agentecomo mutaciones, progreso evolutivo y selecciónnatural influyen en la emergencia y reemergenciade las zoonosis y ETA. El crecimiento tanto de lapoblación humana como animal y el estrechocontacto entre ambas, unido al incremento en eltransporte, los cambios ecológicos y ambientales ylas actividades bioterroristas han llevadoconsecuentemente al incremento acelerado de laemergencia de nuevas zoonosis. La entrada delhombre y los animales domésticos a hábitats delos artrópodos es un fenómeno frecuente observadoen la fiebre amarilla selvática; la deforestación creanuevos asentamientos y expone al hombre y losanimales a nuevos artrópodos y a los virus queestos transmiten como en el caso de Mayaro yOropouche en los cortadores de madera al entrara la selva amazónica en Brasil; la entrada de virusa grupos de individuos vírgenes o no inmunes como

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la entrada del virus ross river proveniente deAustralia en las islas de Fiji y Samoa que produjouna epidemia de un síndrome de mialgias yartralgias.7

El incremento en el número y la rapidez conque se mueven las poblaciones ya sea por mar,aire o tierra facilitan el movimiento de personas yanimales infectados y vectores de un área geo-gráfica a otra. La reintroducción del dengue 3 enCentroamérica en el año 1994 proveniente delSudeste Asiático y la introducción del mosquitoAedes albopictus por neumáticos importados deesta misma zona en EE.UU. son ejemplos de loanterior.8,9 Por esta misma situación es factible quela fiebre hemorrágica crimea congo puedatransportarse de una región geográfica a otra apartir de animales infestados con garrapatasinfectadas con los virus en cuestión.

Las nuevas rutas de migración de aves puedenrepresentar un nuevo riesgo para la extensión hacianuevas áreas geográficas de diferentes arbovirus.Hace poco, se reportó un brote de fiebre del oestedel Nilo en Nueva York. Este agente es miembrodel complejo antigénico de encefalitis japonesa, quese transmite por mosquitos sobre todo del géneroCulex y los principales hospederos son las avessalvajes. En el hombre produce un síndrome febrily encefalitis que puede llevar a la muerte delpaciente. Este brote es ejemplo de lo antesexpuesto. Ya en este año (marzo), aun antes delcomienzo de la primavera se reportó el hallazgo deun ejemplar del orden de los Falconiformesinfectado con el virus del oeste del Nilo. Lasautoridades de salud y en especial del Centro parael Control de Enfermedades (CDC) alertan sobreel fenómeno que demuestra que el virus sobrevivióal invierno y esto puede ser el comienzo de sucirculación por la salida del período de hibernaciónde los mosquitos o por esta ave haber ingerido aotra que fuera reservorio del virus.10 Previamentese ha reportado la reemergencia de esta entidaden Europa, lo que provoca un incremento paulatinode casos en el hombre y en equinos.11

La urbanización no planificada y la poluciónambiental permiten que se establezcan criaderosde artrópodos en neumáticos y recipientes, lo quefavorece la transmisión de diferentes arbovirus.Las grandes ciudades de no contar con lascondiciones de vida adecuadas pueden servir deinmensas incubadoras para zoonosis emergentes.

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Por último, el incremento en la temperaturaambiente y la utilización de químicos ambientales(herbicidas, pesticidas) podrían alterar la relaciónvector/virus en forma directa o indirecta.

En aquellos agentes transmitidos por roedorescomo Arenavirus y Hantavirus, se establece unainfección prolongada que raramente causaenfermedad en el roedor. El virus es capaz dediseminarse al ambiente por la orina, las heces y lasaliva, pues se excreta durante largos períodos.La transmisión al hombre ocurre por inhalación ycontacto con material contaminado. El estudio dela distribución geográfica de los roedores, sus tiposde hábitats, patrones temporo-espaciales, rangogeográfico del patógeno y del hospedero son degran importancia para valorar el riesgo de unaenfermedad transmitida por roedores. Existensensores indirectos que también deben serestudiados: los cambios climáticos influyen en lavegetación y consecuentemente en las poblacionesde roedores, cuyo incremento puede favorecer laaparición de una enfermedad en el hombre.12

Enfermedades emergentes de recienteidentificación

Varias entidades virales han sido identificadasahora con una influencia importante sobre lamorbilidad y mortalidad de las poblaciones. Elsíndrome pulmonar por Hantavirus se detectó porprimera vez en EE.UU. en el año 1993 y despuésen otros países de la región como Argentina, Chile,Brasil, Paraguay y Uruguay. Hasta el año 1997 sehabían reportado 366 casos en las Américas.EE.UU. reportó en ese momento 173 casosacumulados y Canadá 20. Roedores silvestres(ratón Peromyscus, rata Sigmodon hispidus,Calomys laucha y otros) sirven de reservorios aestos agentes. La infección es transmitida poraerosoles a partir de restos frescos o secos de orinao saliva de roedores infectados, por contacto directocon las excreciones de estos animales y pormordedura. Hace poco se ha planteado la po-sibilidad de transmisión de persona a persona.13

Se ha demostrado la existencia de variantesgenéticas entre los diferentes aislamientos rea-lizados en los países americanos. En la figura 3se presenta el número de casos en América Latina.

Recientemente la enfermedad fue reportada porprimera vez en un país centroamericano (Panamá)y esto aumenta el número de reportes de paísescon esta entidad (Promed). Estos agentespertenecen a la misma familia viral productora dela fiebre hemorrágica con síndrome renal, reco-nocida desde hace décadas y cuyos hospederosson roedores de la familia Muridae yArvicolinae.14

Ahora se han descrito nuevas zoonosis comoson el virus Menangle aislado en Australia en 1997y clasificado como un Paramyxoviridae. Este viruses capaz de producir defectos congénitos y muerteen cerdos pequeños. El virus se aísla en pulmón,cerebro y corazón y no se relacionaserológicamente a otros paramyxovirus aunque síen su morfología. Se ha detectado la presencia deanticuerpos neutralizantes en trabajadores degranjas donde se han encontrado animalesenfermos o muertos con un cuadro respiratorio tipoinfluenza.15,16 El virus Hendra, produjo un broteexplosivo y a menudo fatal en el año 1994 enAustralia. Este agente produce una enfermedadrespiratoria o neurológica en caballos y humanos.También se ha clasificado como un paramyxovirusy se considera que su hospedero natural es elmurciélago.

Fig. 3. Casos de síndrome pulmonar por Hantavirus reportadosen América del Sur hasta diciembre de 1998.

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Quizás la entidad más dramática es larelativa al VIH/SIDA, reconocida a principiosde los años 80 en que pasó de una enfermedadmisteriosa a una pandemia global. El virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) es capaz dellevar al individuo a una inmunosupresión total yacumula hasta la fecha 30 000 000 de casos con5 800 000 de nuevos casos en el año 1997. Hastaese año se han reportado 11 000 000 de fallecidoscon 8 000 000 de huérfanos. Para el año 2000 seestima que 13 000 000 de mujeres habrán sidoinfectadas y 4 000 000 habrán muerto, existirán10 000 000 de huérfanos menores de 10 años. Sóloen el año 1997 se produjeron 2 300 000 de muertesy para el año 2000 se espera un acumulado de40 000 000 de casos VIH/SIDA. La variabilidaddel virus, la utilización de drogas, la conducta sexual,influyen en el incremento de la epidemia que seagrava por la dificultad en el tratamiento, su elevadocosto y la ausencia de una vacuna.17

Con anterioridad se han reportado 2 nuevosagentes: el virus Marburgo y el virus Ébola. En elaño 1967 ocurrieron 2 brotes simultáneos de unaenfermedad hemorrágica en Marburgo (Alemania)y en Belgrado (Yugoslavia) en laboratorios decultivos celulares que trabajaban células de riñónde monos procedentes de África. Se produjeron31 casos con 7 fallecidos. Posteriormente se hanreportado brotes en Zimbabwe en el año 1975,Kenya en 1980 y 1987 y recién en Zaire, 1999.Estos brotes han sido producidos por el virusMarburgo, clasificado como filovirus.18

En relación con el virus Ébola, se detectó en elaño 1976 en 2 epidemias ocurridas simultánea-mente en Zaire y Sudán con más de 550 casosy 430 fallecidos. La mortalidad fue de 88 % enZaire y 52 % en Sudán. Después se hanproducido nuevos brotes como el ocurrido enSudán en el año 1979 con 34 casos y 22 fallecidos,el del año 1989 en Reston, EE.UU., donde seafectaron monos pero los humanos infectados nodesarrollaron la enfermedad, en el año 1994 enCosta de Marfil durante una epizootia enchimpancés y en 1995 en Zaire con 250 casos yuna mortalidad de 80 %.

Existen otros agentes virales reconocidos apartir de las décadas de los años 70 u 80 que sehan relacionado con entidades clínicas ya conoci-das o nuevas. Entre ellos el herpesvirus humano

6 (VHH-6) se aisló en 1986 y produce la llamadaroseola infantil o exantema súbito durante lainfección primaria. Este agente produce unainfección latente en los monocitos y linfocitos quepersiste en bajos niveles en células y tejidos. Enla actualidad se reconoce como una causa prin-cipal de infección oportunista en el pacienteinmunocomprometido (paciente de SIDA yreceptores de trasplantes) lo que provoca neu-monitis, encefalitis, encefalopatía, hepatitis, entreotros, y puede llevar al rechazo del trasplante y lamuerte del paciente. Con el desarrollo de latrasplantología y la aparición del SIDA, otros virusde la familia Herpesviridae como herpes simple,citomegalovirus (CMV) y el herpesvirus humano7 (VHH-7) también pueden reactivarse solos oasociados entre ellos y producir enfermedad ymuerte en los pacientes. Hace poco se descubriómediante RCP (reacción en cadena de lapolimerasa) un nuevo agente en la familia, el herpesvirus humano 8 (VHH-8), que se consideraasociado con el sarcoma de Kaposi (enfermedadangioproliferativa multifocal localizada en piel ymembranas así como en vísceras y nóduloslinfoides).19

Los enterovirus son responsables de infec-ciones inaparentes y benignas, aunque ocasio-nalmente pueden producir infección del SNC yresultar en una meningitis aséptica y parálisis enalgunos casos como los poliovirus. Recién sedetectó en Malasia una nueva entidad clínica quellevó a la muerte a varios menores de 5 añoscon inestabilidad respiratoria y cardiovascular yantecedentes de fiebre durante los 3 a 5 dprevios. Comunes en todos los casos fueron losrápidos cambios vasculares seguidos de des-compensación cardíaca y edema pulmonar. Elenterovirus 71 se aisló de la médula y el cordónespinal de 3 fallecidos.20

Variabilidad biológica en los patógenos virales

Entre los agentes donde la variabilidad biológicaha sido de gran importancia en la reemergencia deenfermedades se destaca el virus de la influenza.Este agente se reconoce desde el año 1934 y en laliteratura se recogen numerosas epidemias ypandemias a intervalos regulares. Durante los años

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1918 y 1920 se produjo una pandemia que causó20 000 000 de muertes en todo el mundo. Esteagente se ha reconocido como influenza H1N1 deorigen porcino. En el año 1957 se reconoce otrapandemia producida por el virus H2N2 y en 1968la H3N2 cepa Hong Kong. Las pandemias deinfluenza se han caracterizado por la rápidadiseminación de un nuevo tipo de virus influenzahacia todas las áreas del mundo, lo que resulta enun número elevado de enfermos y muertes durante2 a 3 años.21

En las infecciones por virus influenza se hademostrado que la inmunidad preexistente esinefectiva. Las cepas pandémicas portan nuevashemaglutininas y neuroaminidasas que se adquierenpor recombinación genética de cepas presentes enlos animales (patos y cerdos). Finalmente, en elaño 1997 se reconoció una nueva cepa en HongKong, H5N1. Este agente, aislado de un niño de3 años que fallece con un cuadro respiratorio, sereconoce como un virus muy patogénico en polloscon una tasa de mortalidad de 70 %, y resultó elprimer aislamiento de este subtipo en el hombre.Han sido reconocidos 3 cambios aminoacídicosentre el aislamiento humano y en el de pollo, quehan sido casi similares. En total este agente sereconoció en 18 pacientes, de los cuales 6 falle-cieron (incluido el caso índice) para una tasa demortalidad de 18 % en niños y 57 % en adultos.

Se conoce que las aves acuáticas sonreservorios de 15 subtipos de virus influenza A quese replican en el intestino, se excretan en las hecesen elevadas concentraciones y son capaces depermanecer en el agua y se transmitenposiblemente por contaminación fecal del agua alos patos jóvenes antes de migrar. La naturalezaavirulenta de la infección por virus de influenzaaviar en patos y aves salvajes puede resultar de laadaptación del virus a este hospedero durantemuchos siglos, lo que permitió la creación de unreservorio que asegura su perpetuación. Seconsidera que la transmisión a los cerdos y caballosocurre también por contaminación fecal del agua,y después se efectúa la transmisión por víarespiratoria. Los virus de origen aviar han sidoimplicados en los brotes en mamíferos (cerdos) yen aves domésticas. Siempre están surgiendonuevas variantes antigénicas que producen lasepidemias cada año. Los estudios genómicos de la

nucleoproteína del virus sugieren que los virus deorigen mamífero provienen de virus aviar.

Los estudios filogenéticos de los virus influenzaaviar han demostrado tasas evolutivas bajas paralos cambios aminoacídicos. Casi no se hanobservado cambios en los últimos 60 años en losvirus de origen aviar a diferencia de los de origenmamífero. A pesar de que la frecuencia de loscambios nucleotídicos es similar, estos cambios sonen general silentes en los virus de origen aviar,mientras que en los de origen mamífero sonacumulativos en aminoácidos. Aparentemente losvirus de aves han alcanzado un nivel evolutivodonde los cambios nucleotídicos no representan unaventaja evolutiva. Por lo tanto, la fuente de genesde cepas pandémicas existe sin cambios fenotípicosen el reservorio acuático, fenómeno que ha sidollamado “cuello de botella”. Los virus ancestralesque causaron la pandemia del año 1918 semantienen circulando en aves salvajes con poco oningún cambio aminoacídico.22

Algunas enfermedades virales reemergentes

Entre estas se destaca el dengue y su formasevera el dengue hemorrágico. En la actualidad sereporta en más de 100 países y la población enriesgo es de 2 000 000 000 000 de personas. Suincremento se ha asociado con el rápidocrecimiento de la población, urbanización noplanificada, inadecuado suministro de agua,dificultades en la recogida de residuales con elconsecuente incremento en el mosquito vector, elAedes aegypti. Las migraciones y el incrementoen los viajes facilitan la diseminación de losserotipos virales a nuevas áreas geográficas.23

Otra entidad que en los últimos años se haobservado un incremento paulatino es la fiebreamarilla (FA), arbovirosis también transmitida porel Aedes aegypti que produce un cuadrohemorrágico acompañado por fallo renal y hepático,que puede llevar a la muerte a un número elevadode pacientes. En el año 1942 se reportó el últimocaso urbano de FA en las Américas y en los años1960 y 1962 se reportó en Etiopía el mayor brote deFA conocido hasta hoy, con más de 30 000 muertes.En la actualidad se reportan más de 30 000 muertesen todo el mundo y más de 20 000 enfermos por

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año. La declinación en la política de vacunaciónha tenido como consecuencia un dramáticoincremento de la enfermedad en las Américas yen África a partir del año 1980. Diferentes factoreshan incidido en el incremento de la FA selváticacomo son: abundancia del vector, su longevidad,competencia, período de incubación intrínseca,número de comidas diarias, temperatura, humedad,duración de la estación lluviosa, la caza de monos,la presencia de criaderos artificiales, el crecimientode la población, la urbanización, las migraciones, latala de árboles, la abundancia de hospederosvertebrados, la inmunidad y la duración de laviremia.

La relativa reinfestación actual por Aedesaegypti de la región americana puede tener comoconsecuencia la urbanización de la FA. Países comoBolivia, Perú, Brasil, Colombia, Venezuela yEcuador reportan anualmente un númeroconsiderable de casos de FA selvática. En el año1995 se reportó una epidemia en Perú con440 casos y una tasa de mortalidad de 38 %. Estaocurrió en individuos no vacunados que entraron aáreas selváticas para cortar madera. Recién sehan reportado nuevos brotes en Bolivia y Brasil.En Bolivia hasta ahora se reportaron numerososcasos en la zona del Chapare pero ya en el brotede FA del año 1997 se detectaron 4 casos en laciudad Santa Cruz de la Sierra en los que al menos2 personas no tuvieron posibilidad de infectarseen la selva. Esto ocurre en una ciudad con altosíndices de infestación por Aedes aegypti y dondecircula además dengue y antes lo había hechoMayaro.24-27

Frente al peligro de urbanización de la FA, laOrganización Panamericana de la Salud harecomendado la vacunación de 100 % de lapoblación en áreas enzoóticas así como incorporarla vacunación por FA al esquema de inmunizaciónde los niños de 1 año, realizar campañas masivaspara elevar la cobertura de vacunación (> 80 %),incrementar la vigilancia de casos de fiebre,ictericia, hemorragia de las encías, sangre en losvómitos, heces y orina.28

Otras enfermedades transmitidas porartrópodos que pueden considerarse reemergentesson las encefalitis equinas (encefalitis equina deleste, EEE; del oeste, EEO; y venezolana, EEV).Estas zoonosis virales, transmitidas por mosquitos

son capaces de producir brotes en equinos y a vecesen el hombre, y se mantienen circulando en lanaturaleza en un ciclo silvestre entre vertebradosy vectores (mosquitos del género Culex, Aedes,Psorophora, Mansonia). El deterioro de losprogramas de vigilancia y prevención ha conllevadoque se produzcan brotes como el ocurrido en elaño 1995 en Venezuela, que produjo más de11 000 casos con 16 fallecidos por EEV y seextendió a Colombia y ocasionó más de 14 000casos con 26 fallecidos además de la muerte decaballos, mulas y burros. La vacunación de losanimales y la fumigación permitieron controlarambos brotes. En el año 1996, se produjo otro broteen México que afectó a 32 animales por lo que sevacunaron más de 61 000. También en el año 1996se produjo un brote de EEE en Belice que afectó a106 animales con 92 defunciones.24,29

RESPUESTA GLOBAL A LA EMERGENCIA

En la lucha global contra las enfermedades sedestacan algunos ejemplos exitosos como el relativoa la erradicación mundial de la viruela y de lapoliomielitis en las Américas. Desde la introducciónde la vacunación en el año 1955, el número decasos de poliomielitis ha disminuido en el nivelmundial. En la actualidad el poliovirus salvaje hasido eliminado de las Américas y prácticamenteestá eliminado en el Pacífico Occidental y enEuropa. Los principales reservorios permanecenen África y en el Sudeste Asiático. Otro ejemploreciente de lucha global contra las enfermedadeses el relativo a la eliminación del sarampión.Cada año se producen 42 000 000 de casos con1 560 000 de fallecidos, sobre todo en países endesarrollo. Estas cifras representan más de 10 %de las muertes que ocurren en los menores de5 años. Hoy día la región de las Américas trabajaen la eliminación de esta entidad medianteestrategias concretas que incluyen la investigacióndel fenómeno, la toma de acciones y la vigilanciaclínico-epidemiológica mediante una estrechacolaboración entre países30 (XII Meeting of thePAHO Technical Advisory Group on VaccinePreventable Diseases, Quebec, Canada, April12-16, 1999).

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En la lucha contra las enfermedadesemergentes se necesitan acciones rápidas yefectivas. Dentro de estas se destaca la necesidadde detectar temprano el fenómeno yconsecuentemente instaurar medidas deintervención de salud inmediatas. A su vez esnecesario contar con sistemas de salud concapacidad para detectar las situaciones que seproduzcan, que cuenten con capacidad diagnósticaespecializada y capacidad de investigaciónepidemiológica. Se necesita además identificar lasfuentes de financiamiento, que permitan elestablecimiento de una verdadera colaboracióninternacional entre los países, que ayude alenfrentamiento de las situaciones creadas y quelos Centros de Referencia de la OPS/OMSdesempeñen su papel. Es imprescindible que seestablezca y mantenga una vigilancia global queincluya la asesoría al viajero, a los productores dealimentos, la vigilancia sobre las enfermedades queafectan al hombre y a los animales.24

Entre las prioridades de investigación sedestacan las relativas al desarrollo y la validaciónde vacunas, drogas terapéuticas, el fortalecimientode la infraestructura para reconocer y responder alos brotes, brindar la información útil en el desarrollode estrategias de prevención y tratamiento con elestudio de la susceptibilidad del hospedero a lospatógenos emergentes y reemergentes. Sonprioritarias 4 áreas de investigaciones básicas:diagnóstico, vacunas, drogas y estudios clínicos.

En las investigaciones a desarrollar en la luchafrente a las enfermedades emergentes debenconsiderarse varios factores:

- Aplicar los conocimientos científico-técnicosrelevantes a la detección e identificación,tratamiento y control de estas entidades.

- Extender la investigación al estudio de factoresecológicos y ambientales que influyen en latransmisión de estas enfermedades.

- Estudio de los cambios y las adaptaciones delagente que pueden influir en la emergencia delas enfermedades.

Como consecuencia de la investigación de lasenfermedades emergentes, pueden derivarsediferentes beneficios en el campo diagnóstico,conocimiento de la patogenia de la entidad,desarrollo de vacunas, drogas, entre otros.

Quizás la medida de mayor importancia en lalucha y prevención frente a las enfermedadesemergentes y reemergentes son el necesario yprioritario desarrollo económico y social de lospaíses del mundo en desarrollo, que permita unmayor acceso de las poblaciones de estos países aniveles superiores de calidad de vida y niveles desalud satisfactorios, así como una explotaciónracional y planificada de los recursos naturales queestos poseen. Hay que considerar además laimportancia de la voluntad política, no solo en estospaíses sino en la universalización de los esfuerzosde salud, para atenuar e invertir los efectos que eldesarrollo ocasiona en la proliferación de lasenfermedades emergentes y reemergentes.

SUMMARY

In the last few years an increasing rise of new infectious diseasesor of other diseases considered to be under control has beenobserved. The so called emerging and reemerging diseases arethose new infections that have come up in a population or thoseexisting diseases which incidence and geographic extension areon a rapid increase. Factors such as social and economic situations,medical assistance, food production, changes in humanbehaviours, environmental changes, health systems deterioration,and adaptation and changes of microorganisms are related withthe emergence or reemergence of a number of entities. Thispaper sets forth an analysis of the emergence and reemergenceof viral diseases and of those factors that have had an impact onthis situation.

Subject headings: COMMUNICABLE DISEASES/epi-demiology; DISEASE OUTBREAKS; INCIDENCE.

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Recibido: 14 de agosto del 2000. Aprobado: 4 de octubre del 2000.Dra. María G. Guzmán. Instituto de Medicina Tropical "PedroKourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.Correo electrónico: ciipk@ipk.sld.cu