ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 139-144

Endoftalmitis endógena secundariaa absceso hepático por Klebsiella

pneumoniae

Endogenous endophthalmitis secondary toKlebsiella pneumoniae liver abscess

MESA LUGO F1, REYES RODRÍGUEZ M1, MARRERO SAAVEDRA D1, TANDON CARDENES L1, ESTÉVEZ JORGE B1, LARA RUEDA N

Servicio de Oftalmología. Hospital Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:Fátima I. Mesa LugoHospital Materno InfantilServicio de OftalmologíaAvenida Marítima del Sur, s/nLas Palmas de Gran CanariaEspaña

RESUMEN

Objetivo/Método: Presentamos el caso clínico de un paciente hindú con absceso hepático ysepsis por Klebsiella que a los 3 días del ingreso manifiesta una disminución de la agude-za visual (bultos) e hiperemia de ojo izquierdo diagnosticándose de endoftalmitis endóge-na por esta bacteria. Con el tratamiento antibioterápico intravenoso mejoró su afectaciónsistémica y ocular, alcanzando a los 2 meses una agudeza visual de 0,16 con estenopeico y0,5 con lente negativa de –3.

Discusión: La endoftalmitis endógena por Klebsiella pneumoiae es una complicación rara ygrave asociada a absceso hepático. A pesar de un correcto tratamiento el pronóstico visuales muy malo, con una visión de cuenta dedos o peor. Un diagnóstico y tratamiento precozcon antibióticos intravenosos e intravítreos pueden mejorar la visión del paciente. Por lotanto es importante sospechar este cuadro en pacientes con afectación hepática infecciosaque presentan signos de inflamación ocular asociados.

Palabras clave: Klebsiella pneumoniae, endoftlamitis, absceso hepático.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

La endoftalmitis endógena secundaria asepsis por klebsiella pneumoniae es una raracomplicación que conduce en la mayoría delos casos a una ceguera funcional, inclusocon la instauración de un tratamiento ade-cuado. Ocurre principalmente en el suresteasiático, en pacientes con absceso hepático odiabetes.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varónde 37 años de edad sin antecedentes de inte-rés e intolerancia al paracetamol ingresadoen el Servicio de Digestivo, que a los 3 días

de dicho ingreso sintió molestias y disminu-ción de agudeza visual de ojo izquierdo. Elpaciente viajó a la India 5 meses antes deeste episodio.

Había acudido a urgencias hacía 1 semanapor presentar fiebre persistente de 39-40 gra-dos con escalofríos, dolor lumbar , artromial-gias, vómitos autolimitados de contenidogástrico y coluria. En la exploración seobservó un discreto tinte subictérico, hipo-tensión 95/60, hepatomegalia no dolorosa de3 cm por debajo del reborde costal sin ede-mas en MMII.

Se realizó ECO de abdomen y pelvis apre-ciándose lesión hipodensa de 8*7*10 cmredondeada, de contenido heterogéneo, bor-des irregulares, mal delimitado, existiendoadyacente otras lesiones hipoecoicas demenor tamaño (fig. 1). Se cataloga comoabsceso hepático de etiología infecciosa y secomienza terapia con antibióticos de amplioespectro. Al día siguiente se realizó drenajepercutáneo, obteniéndose material hemáticoturbio, purulento, enviándose muestras paraestudios microbiológico, citológico y bioquí-mico. El cultivo resultó positivo para kleb-siella pneumoniae modificándose el trata-miento antibioterápico con cefotaxima,tobramicina y metronidazol.

En la exploración oftalmológica el OI pre-sentaba una uveítis anterior, con una hipere-mia ciliar, tyndal ++, fibrina en cámara ante-rior y sinequias iridocristalinianas en prácti-

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SUMMARY

Purpose/ Methods: We report a case of an oriental patient with Klebsiella septicaemia andpyogenic hepatic abscess. Three days after admission he developed decreased vision in theleft eye associated with redness. Endogenous Klebsiella endophthalmitis was diagnosed.The septicaemia end ocular infection improved gradually with intravenous antibiotic treat-ment. After 2 months the visual acuity was 0.16 and 0,5 with -3 diopters.

Discussion: Endogenous Klebsiella endophthalmitis is a rare and serius disease associatedwith liver abscess.

Despite appropriate treatment outcome is devastating having a final visual acuity of countingfingers or worse. An early diagnosis and treatment with intravenous and intravitreal anti-biotics may improve the patient’s vision. Klebsiella endophthalmitis must be considered inpatients with acute suppurative liver disease and intraocular inflammation.

Key words: Klebsiella pneumoniae, endophthalmitis, liver abscess.

Fig. 1: Imagenecográfica de

absceso en lóbulohepático derecho.

camente los 360º que impedían la valoraciónde fondo de ojo. PIO normal. AV de 1,25 ODy bultos OI. Se instaura tratamiento midriáti-co y antinflamatorio para uveítis.

Dado el mal estado general del pacientepor su septicemia, no podemos realizar unnuevo examen hasta 12 días más tarde,momento en el que se han roto las sinequiasy apreciamos en fondo de ojo una vitritis, unfoco de coriorretinitis nasal superior, nume-rosos exudados duros y hemorragia subhia-loidea (figs. 2-5). La AFG muestra una zonade hiperfluorescencia correspondiente con elfoco de coriorretinitis y ausencia de afecta-ción vascular (figs. 6 y 7). Se toma muestrade humor acuoso para PCR resultando nega-tivo para herpes virus. Esto nos hace plante-ar el diagnóstico de uveorretinitis secundariaa infección endógena por klebsiella pneumo-niae. En este momento ya han transcurrido15 días de tratamiento intravenoso antibiote-rápico, existiendo una mejoría significativadel cuadro hepático y la serología en sangrees negativa. La visión ha mejorado a cuentadedos a 1 metro, alcanzando 0,16 con este-nopeico, por lo que se decide no inyectarantibióticos en vítreo.

Veinte días más tarde llega a 0,5 con lentenegativa de 3 dioptrías. En el fondo existemenos exudación subretiniana y han desapa-recido las hemorragias (figs. 8 y 9). A los 2meses el cuadro permanece estable, existien-do una alteración pigmentaria a nivel macu-lar (fig. 10).

DISCUSIÓN

La endoftalmitis endógena es menos fre-cuente que la exógena, ocurre en un 2-6% (1)de todos los casos, y se asocia a una enfer-medad subyacente en un 90% (2).

En la endoftalmitis endógena bacterianalos organismos gram — (Klebsiella spp, E.coli, Pseudomona aeruginosa ) son responsa-bles de la mayoría de los casos descritos enlos hospitales del Este de Asia y los gram +son más comunes en Norte América y Euro-pa (3). En la revisión hecha por Wong et al(4) en Asia los organismos gram – fueron losresponsables en un 70% (siendo Klebsiella

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Endoftalmitis endógena por Klebsiella

Figs. 2-5: Focode coriorretinitisnasal superior,exudados duros,hemorragiasubhialoidea yedema macular.

pneumoniae el culpable en un 90%) mientrasque en la serie americana de Okada (2) laimplicación era sólo de un 32%.

Klebsiella pneumoniae es una bacteriagram negativa altamente virulenta que causauna endoftalmitis devastadora. El 89% de losojos afectos tienen una agudeza visual finalde contar dedos o peor a pesar del tratamien-to (5).

Es especialmente raro en países occidenta-les. La mayoría de los casos descritos ocu-rren en Asia. La razón para esta predisposi-ción no está clara, puede ser debido a que laincidencia de Klebsiella en abscesos pióge-nos hepáticos es significativamente mayorentre orientales (6). Nuestro paciente habíahecho un viaje a la India hacía 5 meses. Lospacientes con absceso hepático por klebsiellatienen un riesgo del 3% de desarrollar endof-talmitis endógena (3).

La mayoría de los pacientes con endoftal-mitis endógena no son inicialmente biendiagnosticados y muchos tienen una enfer-medad subyacente que se conoce predisponea infección. En 1971 Jarrett et al describieronel caso de una mujer de 50 años con diabetesy endoftalmitis endógena fulminante porklebsiella tras un absceso perinefrítico (7).Entre 1981 y 1994 se documentaron 44 casosnuevos, 68% de los cuales tenían enfermedadsupurativa del hígado y 61% diabetes melli-tus (5). De los 68 casos descritos hasta el año2000 en la literatura, 71% de los pacientescon endoftalmitis endógena por klebsiellatenían enfermedad supurativa del hígado,18% tenían infección del tracto urinario y13% tenían neumonía (6). La diabetes melli-tus es aparentemente un factor predisponentepara desarrollar una sepsis por klebsiella, seha visto que el 72% de los pacientes con sep-sis tienen esta enfermedad (6) (posiblementeen relación con la rotura de la barrera hema-torretiniana). Es raro verlo en pacientes sindiabetes (8), como en nuestro caso, en el queel paciente presentaba afectación hepática ymetástasis séptica intraocular sin ser diabéti-co.

Una vez que la infección ocular se presentael deterioro visual es rápido. Los síntomas deinflamación ocular normalmente ocurren a los2-10 días de la enfermedad sistémica pero pue-den retrasarse durante varias semanas particu-lamente en pacientes con infección hepatobi-liar (5). La endoftalmitis se manifestó bilate-ralmente en la cuarta parte de todos los casospublicados (5). En nuestro caso el pacienterefirió una pérdida de agudeza visual de ojoizquierdo a los 2 días de su ingreso, siendo laafectación unilateral en todo momento.

El pronóstico de endoftalmitis endógenabacteriana no ha mejorado en 55 años (3). Esmuy malo. Según la literatura revisada desde1986, la visión es de cuenta dedos o peor enun 32%, de ceguera en un 44% y en un 25%requieren enucleación o evisceración. En elmomento del diagnóstico nuestro pacientepresentaba una agudeza visual de bultos quemejoró tras 2 meses a 0,1 con estenopeico.Entre las razones para este mal pronósticopuede destacarse el hecho de la infrecuentepresentación, la similitud con otras manifes-

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Fig. 6 y 7: LaAFG muestra la

hiperfluorescenciadel foco de

coriorretinitis.

taciones oftalmológicas, el retraso en la ins-tauración del tratamiento o la no existenciade estudios serios que determinen los posi-bles beneficios del tratamiento intravítreo ode la vitrectomía.

El diagnóstico y tratamiento precoz esprobablemente el factor que más puede con-tribuir a conseguir una agudeza visual favo-rable. Artículos previos de la literatura mos-traron pobres resultados visuales a pesar deltratamiento y consideran que el retraso en elreconocimiento de la etiología es con fre-cuencia la principal causa (8). En un estudioretrospectivo de 10 años Okada et al (2)encontraron que sólo un 50% de los pacien-tes eran diagnosticados correctamente por elmédico en el momento de la presentación (lamitad de los cuales eran oftalmólogos), conun retraso de cuatro o más días en el 29% delos pacientes. Ang LP et al (6), trataron a unpaciente con implicación bilateral y agudezavisual de cuenta dedos y 0,5 respectivamentea las 8 horas del diagnóstico, recuperándosetotalmente, con un visión final de 1 en ambosojos. Sin embargo el tratamiento precoz nogarantiza un buen resultado visual porque laendoftalmitis por klebsiella puede desarro-llarse en pacientes que ya han recibido untratamiento antibiótico intravenoso durantevarios días debido a su bacteriemia, no evi-tando éste la afectación ocular ni consiguien-do una visión final funcional.

La terapia adecuada es controvertida. Laantibioterapia intravenosa es crucial en el tra-tamiento de la infección ocular así como enla fuente original de infección, previniendoposteriores embolizaciones del microorga-nismo al ojo. Greenwald et al (9) declararonque la administración precoz e intensiva deantibióticos intravenosos era la conducta másimportante en el tratamiento de la endoftal-mitis metastásica bacteriana (6).

Los antibióticos de elección son los ami-noglucósidos y las cefalosporinas de tercerageneración, aunque se puede modificar enfunción del cultivo y antibiograma. Deberíacontinuarse al menos 2-3 semanas o más,hasta que la infección sistémica haya sidoerradicada (2,9).

El papel de la vitrectomía y de los antibió-ticos intravítreos no está claro. Los benefi-

cios de la vitrectomía no han sido sopesadoscontra los riesgos, además, los pacientes tie-nen septicemia y a menudo están gravemen-te enfermos en el momento del diagnóstico,por lo que no es posible realizarla. Existenestudios (2,10) que demuestran que unavitrectomía precoz contribuye a mejorar losresultados visuales, mientras que otros (9,11)refieren que no existen evidencias de que lavitrectomía pueda mejorar el pronósticovisual, al no encontrar diferencia en la agu-deza visual final entre unos y otros.

Los antibióticos intravítreos superarían elproblema de la penetración inadecuada intra-ocular de antibióticos después de la terapiasistémica. Las publicaciones más recientes(6,8,12) recomiendan el uso combinado deantibióticos intravenosos e intravítreos, yaque consideran que los potenciales benefi-cios de la antibioterapia intravítrea en laendoftalmitis por klebsiella tienen más pesoque los posibles riesgos. Sin embargo, en la

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Endoftalmitis endógena por Klebsiella

Fig. 8 y 9: Existemenos exudaciónsubretiniana y handesaparecido lashemorragias.

larga revisión hecha por Wong (4) se realizóun análisis de los resultados funcionales fina-les y no se observó una mejoría del pronósti-co visual a pesar de la administración deantibióticos intravítreos. Aunque en la revi-sión hecha por Jackson et al (3) los ojos querecibían este tratamiento eran eviscerados oenucleados con menor probabilidad.

Al no existir ensayos randomizados sobreel uso de tratamiento intravítreo, su uso debeindividualizarse en base las característicasclínicas de cada caso.

En nuestro caso, dadas las dudas existen-tes en cuanto a un beneficio en la administra-ción de antibióticos intravítreos y la mejoríasubjetiva del cuadro sólo con antibioterápiasistémica, se optó por el tratamiento conser-vador.

CONCLUSIÓN

La endoftalmitis por Klebsiella pneumo-niae es una rara y grave complicación de sep-sis por dicha bacteria. El pronóstico visual esmuy malo a pesar del tratamiento antibiote-rápico intravenoso e intravítreo. Por lo tantoes muy importante tener un alto índice desospecha en pacientes con septicemia quepresentan inflamación intraocular especial-mente en diabéticos con enfermedad supura-tiva del hígado , infección del tracto urinarioo infección pulmonar. Sólo un diagnóstico y

tratamiento precoz pueden mejorar el resul-tado final, incluso cuando la agudeza iniciales de sólo percepción de luz, y preservar unavisión útil.

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Fig. 10:Estabilidad delcuadro 2 meses

después.