ENDOFTALMITIS

Alejandra Barraza MontielR3 Oftalmología CMN La Raza

ÍndiceÍndice ENDOFTALMITIS EXÓGENAS:

Endoftalmitis postoperatoria aguda y crónica. Endoftalmitis postraumàtica.

Endoftalmitis asociada a cirugía filtrante Endoftalmitis asociada a inyecciones intravítreas.

ENDOFTALMITIS ENDÓGENAS:

Endoftalmitis bacterianas endógenas. Endoftalmitis fúngicas endógenas.

Endoftalmitis Exógenas: Postoperatoria aguda

Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479–1496.

-1-2 semanas tras la cirugía (< 1 mes) EVS

-AAO 1-42 días.

- Sintomas (EVS):-Visión borrosa (94.3%)-Ojo rojo (82.1%)-Dolor (74%)-Edema palpebral (34.5%)

-Signos (EVS):-Hipopion (85%)-Turbidez de medios que oscurecen

los vasos retinianos (79%)-Percepción de luz (26%)-Otros: Periblefitis como signo inicial

Endoftalmitis Exógenas: Postoperatoria aguda

EPIDEMIOLOGÍA (AAO):

- Incidencia total oscila entre 0.08% y 0.69%

-90 % tras la extracción de cataratas ( 1963-2003: 0.128 a 2000: 0.265%) Incisión en córnea clara es la que presenta mayor riesgo 0.189%, frente al 0.074% incisión escleral y 0.062% de la incisión límbica.

- Reemplazo 2º de LIO: 0.2%-0.367%

- Vitrectomías via pars plana: 0.03%-0.05% (El más bajo)- Cirugía filtrante 0.2 – 9.6%- Endoftalmitis postraumática 2.4 – 8.0%

MICROBIOLOGÍA (EVS): Sólo el 69.3% dan cultivos positivos

- Bacterias (flora periocular) y hongos (líquidos de irrigación)

- Gram + : 94.2%.70%: Stafilococos coagulasa negativos.9.9%: St. Aureus.9% : Streptococos.2.2%: Enterococos.

- Gram -: 5.8%

EVALUACIÓN:

- Heridas que filtren.

- Dehiscencia de la herida.

- Absceso en la sutura.

- Incarceración del vítreo en herida.

- Erosión por suturas esclerales.

EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

ECOGRAFÍA:- Opacidades vítreas dispersas.- Engrosamiento coriorretiniano- Buscar: DR, DC, CEIO.

ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA

AGUDAAGUDA

CASOS LEVES:

1. Evolución lenta

2. Menos dolorosos

3. Agudeza visual inicial 20/400 o mejor.

4. Sulen manifestarse entre 3 – 14 días después de la cirugía.

5. Staphylococcus Epidermidis y S. Coagulasa (-)

AAO

ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA

AGUDAAGUDA

CASOS GRAVES:

1. 1-4 día después de la cirugía.

2. Visión inferior a 20/400

3. Dolor intenso

4. Vitritis importante que no permite valorar FO

5. Bacterias más virulentas; S. aureus, Streptococcus, Gram – ( Serratia Marcescens), Proteus y Pseudomonas. AAO

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA- Vítrea mejor que acuoso.- Povidona iodada al 5% y enjuagar bien con BSS

MUESTRA ACUOSO: aguja 30 G y jeringa de 2ml => 0.1ml

MUESTRA VÍTREO

- Extracción directa: Aguja 22-27G y jeringa de insulina:

-> Aspirar lentamente por parsplana 0.1-0,3ml

-> Desistir si no se puede aspirar vítreo líquido

- Biopsia vítrea: Sonda de corte unida a jeringa a 3 mm de limbo:

-> Corte lento y aspiración manual lenta: 0.1-0.3ml.

- Vitrectomía: Sin infusión tomar previamente la muestra pero con corte rápido.

SOLICITAR: GRAM, AEROBIOS, ANAEROBIOS, HONGOS y ANTIBIOGRAMA

TRATAMIENTO:

1.-ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS

2.- VITRECTOMÍA

3.ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS

4. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Y SUBCONJUNTIVALES

5. CORTICOIDES INTRAVÍTREOS.6. CORTICOIDES SISTÉMICOS.

VITRECTOMÍA y POSTERIOR APLICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS

VENTAJAS INCONVENIENTES

REDUCE DETRITUS REQUIERE EQUIPO Y QUIRÓFANO

TOMA DE MUESTRA RETRASO DEL TRATAMIENTO AB

MEJOR DISTRUBUCIÓN DEL AB ACLARAMIENTO RÁPIDO DEL AB

MEJORES RESULTADOS SEGÚN ESTUDIOS

PELIGROSA CON MUCHA INFLAMACIÓN

ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS

- Tratamiento principal- Cubrir G+ y G-

VANCOMICINA 1.0 mg/0.1ml

CEFTAZIDIMA 2.25mg/0.1ml

AMIKACINA 0.4mg/ 0.1ml

1 gr en 100ml de SF500 mg en 50 ml de SF

1 gr en 40ml de BSS // reduce riesgo de isquemia macular frente aminogluosidos.

Vial 250mg/mlSacar 0.8ml de 50 ml de SFInyectar 0.8ml (200mg) del víal en el SF

200mg en 50ml son: 4mg/ml o 0.4mg/ml

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS- Lentos en llegar al ojo.- No usar aislados.- Pueden prolongar tiempo entre inyecciones y disminuir su número- EVS: no mostró diferencias entre tratar o no tratar con AB sistémicos

OPCIONES:- Buena penetración vítrea.

-Moxifloxacino y Gatifloxacino 400mg oral. (No para Pseudomona ni Bacteroides)

-Imipenem (Para S.aureus) y Vancomicina intravenosa VANCOMICINA 1 gr cada 12 horas CEFTAZIDIMA 1 gr cada 8 horas

ANTIBIOTICOS SUBCONJUNTIVALES Y TÓPICOS- Sólo niveles terapéuticos en camara anterior. - Reforzados o Fluoroquinolonas de 4ª generación- Coadyuvan si hay patología de segmento anterior

CORTICOIDES- Objetivo: Minimizar daño ocular por inflamación- Útil: Corticoides subconjuntivales y tópicos.- Controversia: CORTICOIDES INTRAVÍTREOS- CORTICOIDES SISTÉMICOS:

EVS: Prednisona 30mg/12 5-10 días

Retrospectivo no Randomizado

n:62Beneficio

A FAVOR EN CONTRA

Prospectivo Randomizado n: 63

Disminuye inflamaciónNo mejora resultado AV final

Restrospectivo n: 14Sugiere posible beneficio

Restrospectivo no randomizado n: 57 pacientes

Peor AV

CORTICOIDES INTRAVÍTREOS

PRONÓSTICO VISUAL- Predictor más fuerte: PL doble de riesgo de mala visión que con MM o

mejor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Retención de restos cristalinianos

- Uveítis con hipopion

- Infecciones de segmento anterior.

- TASS (Toxic anterior segment syndrome)-> Postoperatorio inmediato (12-24)-> Gram no se detecta.-> Predomina la reacción en cámara anterior.-> Edema corneal predominante

Toxic anterior segment syndrome.Journal of Cataract & Refractive Surger. Nick Mamaliy. Volume 32, Issue 2, February 2006, Pages 324-333

- Inflamación insidiosa tras cirugía de cataratas- De 6 semanas a varios meses tras la cirugía.-Etiología EVS:

-> Propionibacterium acnes: 63%-> S.epidermidis: 16%-> Cándida parapsilosis: 16%-> Corynebacterium: 5%

-Clínica AAO:-> Visión buena.-> Dolor mínimo.->Inflamación que cede con corticoides. (empeora en fúngicas)-> Precipitados queráticos granulomatosos.-> Microhipopion en un ojo con inflamación postoperatoria crónica.-> Uveítis granulomatosa con placa blanquecina intracapsular ( p. Acnes)-> Collar de perlas en los remanentes capsulares (hongos)-> Vitritis leve (St.epidermidis más severa)

MANEJO:1.Clave: Identificar al microorganismo

- Inoculación cuidadosa para anaerobios- Tomar la placa blanca (vitrectomía)- Crecimiento lento (10 días a semanas): Si falla PCR (P.acnes).

2. Tratamiento: EVS no son aplicables por las distintas virulencias 1ª Eleccíón AB intravítreos

- Si la inflamación no es severa esperar a cultivos-> Vancomicina 1mg/0.1ml si G+ (P.acnes)->Anfotericina B 0.01 mg -0.005mg/ 0.1ml (Sino Voriconazol o

miconazol)

2º Vitrectomía:- Para cuando se sospecha propionibacterium. (tomar la placa)- Si persiste eliminar restos capsulares y extraer LIO3. Pronostico Visual: >50% con > 20/40

- Entrada de microorganismos por la ampolla de filtración.- Meses o años después (19 meses)- Incidencia: 0.2% -> 1.7% a 2.6% con uso de antimetabolitos.

- Adelgazamiento de conjuntiva.- Quistes.-Bula avascular.

- Otros factores de riesgo: ->Ampolla inferior.-> Lisis de suturas con láser.-> Uso de suero autólogo. -> Repermeabilización de la ampolla con aguja.

-Cuando ocurre de forma aguda es igual a la endoftalmitis postoperatoria aguda

- La crónica: MICROORGANISMOS MÁS VIRULENTOS: Streptococos y Haemophilus Influenzae , Gram – Inflamación grave con perdida de la visión.

Pronóstico visual muy pobre

13%: AV >20/4068%: AV < 20/400

Clínica:- Inflamación brusca y progresiva- Dolor, enrojecimiento y disminución de AV- Ampolla purulenta (Blebitis) - Importante diferenciar de Ampollitis.

Manejo:- Sólo blebitis: AB tópicos y sistémicos- Cultivos e intravítreas (protocolo)- No aspirar secreción de la ampolla- Antibiótico sistémico: fluoroquinolonas 4ª- Vitrectomía:

Protocolo preinyección1.3 días previos con Ofloxacino.2.Limpieza palpebral Protocolo periinyección

1.Aplicar anestesia tópica.2.Aplicar povidona en párpados, pestañas y conjutiva.(+ofloxacino)3.Colocar el blefarostato con aislado de pestañas4.Aplicar gota adicional de povidona.5.Insertar aguja (27G)6.Inyectar suavemente. Seguimiento tras inyección

1.Advertir sintomas de alarma.2.Antibióticos tópicos3.Monitorizar PIO4.Revisión a la semana

MANEJO-Similar a las endoftalmitis postoperatorias agudas -Diferenciar la ENDOFTALMITIS ESTÉRIL

-> Especialmente por triamcinolona-> Por cultivo negativo-> Por inflamación reactiva a fármaco, vehiculo o toxinas sin bacteria-> Los cristales migran a c.anterior simulando un hipopion

RIESGO-Varía según el agente inyectado:

->Triamcinolona :1.4% excluyendo pseudohipopion y estériles :0.6%-> Ranibizumab: 0.2%-> Pegaptanib 0.16%-> Antivírales: 0.1%

-PRONÓSTICO VISUAL: No muy bueno (70% de 20/400 a PL)

ENDOFTALMITIS ENDOFTALMITIS POSTRAUMÁTICASPOSTRAUMÁTICAS

Puede deberse a cualquier lesión ocular penetrante.

Microorganismos más frecuentes: S. epidermidis, Bacillus y Streptococcus, S. aureus y diferentes hongos.

Bacillus cereus se aisla en el 25% de los cultivos positivos, provocan endoftalmitis fulminante.

ENDOFTALMITIS ENDOFTALMITIS POSTRAUMÁTICASPOSTRAUMÁTICAS

Factores que incrementan la probabilidad de desarrollar endoftalmitis son la reparación de la herida con mñas de 12 hrs de diferimiento, ruptura de la cápsula posterior y la contaminación de la herida.

Se puede dificultar su diagnóstico por la respuesta inflamatoria debida al trauma.

Se sospecha en pacientes con dolor importante que va en aumento, inflamación intraocular o hipopión después del cierre de una herida.

Endoftalmitis EndógenaEndoftalmitis Endógena Se consifera una infección metastásica que ocurre

cuando las bacterias alcanzan el ojo vía hematógena, cruzando la barrera hematoretiniana.

Las manchas de Roth son émbolos sépticos y suceden en el 1% de todos los pacientes con bacteriemia, aunque no todos los pacientes con manchas de Roth evolucionarán a una endoftalmitis endógena.

ESTUDIOSESTUDIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

Los hemocultivos son claves para el diagnóstico pero también se han de cultivar todos los focos posibles de infección incluyendo catéteres y heridas supurantes.

No es infrecuente que los cultivos oculares sean negativos.

Las bacterias grampositivas más frecuentes son S. aureus, estreptococos del grupo B, Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes.

Entre los gramnegativos los más habituales son Klebsiella sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Neisseria meningitidis

CUADROCUADRO CLÍNICOCLÍNICO

En cuanto a la clínica es característico el dolor y la pérdida de visión.

Puede haber inflamación mayor o menor en cámara anterior pero el 100% de los afectados tendrá vitritis y alteraciones retinianas.

El daño tisular es la resultante de la invasión directa de los microorganismos, la liberación de toxinas bacterianas y la respuesta inflamatoria del huésped.

La mayoría de los pacientes además presentarán síntomas y signos sistémicos en el momento de presentación del cuadro.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tratamiento con antimicrobianos intravenosos ya que estamos ante una infección

endovascular.

Vancomicina es de elección.

Para cubrir grampositivos ha de asociarse con amikacina o ceftazidima para los gramnegativos.

Los ojos con infección por gramnegativos tienen menos posibilidades de visión útil (contar dedos o mejor) que por grampositivos, aunque ambos grupos tienen la misma tasa de enucleación o evisceración.

Parece que los ojos tratados con esteroides intravítreos tienen cuatro veces más posibilidades de mantener una visión útil que los no tratados pero se recomienda precaución en su uso.

En cuanto a la realización de vitrectomía posterior, parece que puede triplicar la posibilidad de mantener una visión útil y reducir por tres la probabilidad de enucleación o evisceración

FACTORES PRONÓSTICOS Y FACTORES PRONÓSTICOS Y RESULTADO FINALRESULTADO FINAL

Los factores de peor pronóstico son: retraso en el diagnóstico, uso de antibióticos incorrecto, panoftalmía, microorganismos muy virulentos, infección por gramnegativos y mala agudeza visual en el momento del diagnóstico.

Además hay una mortalidad asociada apreciable de un 5%.

En cuanto a la revisión de lo publicado desde 1986 se observa que el pronóstico sigue siendo terrible con porcentajes de 32% de visión útil, 44% de ceguera y 25% de enucleaciones o evisceraciones.

Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17-year prospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol. 2003; 48: 403-423

BIBLIOGRAFÍA:

• ENDOPHTHALMITIS A Review of Current Evaluation and Management CRAIG A. LEMLEY, MD, DENNIS P. HAN, MD. RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND VITREOUS DISEASES 2007 VOLUME 27 NUMBER 6

• AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, Sección 9 Inflamación intraocular y uveitis, El Servier 2009, Capítulo 9 endoftalmitis pags. 293 -310.