encopresis en el paciente pediátrico

8/19/2019 Encopresis en El Paciente Pediátrico

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Encopresis en el paciente pediátrico

Ernesto Guiraldes C.

1

, Daniela Novillo G.

2

, Paulina Silva P.

2

1. Gastroenterólogo, Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica deChile.2. Internas de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

os trastornos de la defecación son !n pro"lema frec!ente en las edades pedi#tricas.$eg%n p!"licaciones internacionales, representan el &' de las cons!ltas en pediatríageneral ( entre !n 1)' ( !n 2*' de a+!llas en gastroenterología infantil1-&. Dentrode este gr!po de trastornos, la constipación f!ncional es el pro"lema m#s frec!ente. l

ens!ciamiento fecal es otra ca!sa frec!ente de cons!lta, relativa a pro"lemas dedefecación. ste fenómeno se define como la emisión de material fecal, sólido olí+!ido, en momentos ( l!gares inapropiados /ver m#s a"a0o.

l ens!ciamiento fecal p!ede ser sec!ndario a retención fecal, a alteraciones físicas/malformaciones congnitas, trastornos ne!rológicos, defectos pos+!ir%rgicos o conmenor frec!encia a pro"lemas psicológicos ( emocionales.

l trmino 3encopresis3 /+!e proviene del griego 34opros35 deposición f!e ac!6adopor 7eissen"erg, en 1829:, para descri"ir la incontinencia fecal de origen psicológico (no propiamente org#nico, mientras +!e el trmino 3incontinencia fecal3 era reservadopara las patologías org#nicas. M#s tarde, el trmino encopresis f!e e;pandido parareferirse a am"os tipos de incontinencia, a partir de los cl#sicos est!dios de evine (

cols*-


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f!ncional se define como@ deposiciones d!ras o caprinas d!rante la ma(or parte deltiempo, o deposiciones firmes 2 o menos veces por semana, en a!sencia deenfermedad estr!ct!ral, endocrinológica o meta"ólica.

n relación a la epidemiología de la encopresis para países occidentales se calc!la, deac!erdo a la literat!ra sope el tema, !na frec!encia de 1 a &' en ni6os en edad

escolar, con !na media de 1,*'2,*,1)

Del total de estos ni6os, apro;imadamente en el?)' se rec!erdan antecedentes de !na historia previa de constipación. a tasa deencopresis, informada en !na p!"licación reciente, es de 2,?' a los : a6os de edad,1,8' a los 9 a6os ( 1,9' entre los 1) ( 11 a6os11, siendo "astante m#s frec!ente enni6os +!e en ni6as11 n Chile no se conocen las tasas de prevalencia de constipación (de encopresis, pero si se reconoce +!e son !na ca!sa frec!ente de cons!lta enpediatría, tanto a nivel primario como de especialidad.

n esta revisión, presentaremos por separado, la fisiopatología, manifestacionesclínicas, criterios diagnósticos, ( opciones terap!ticas de la encopresis retentiva ( dela encopresis no retentiva. Dada la relevancia de este pro"lema a todo nivel deatención mdica, tanto en la instancia primaria como en gastroenterología pedi#trica,!na act!aliación del tema p!ede ser de inters para +!ienes tra"a0an con pacientespedi#tricos.

ENCOPRESIS RETENTI!

Definición

= la incontinencia fecal asociada a constipación se la denomina encopresis retentiva. asea por prdida grad!al del h#"ito por parte del paciente, o como consec!encia de losintentos repetidos de evitar la defecación de"ido al temor asociado a este proceso, !nagran masa fecal event!almente se ac!m!la en el recto, distendindoloprogresivamente ( entreapiendo el esfínter anal. l ens!ciamiento o esc!rrimiento

/3soiling3 en la literat!ra en ingls oc!rre c!ando, en a!sencia de patología org#nica,cantidades pe+!e6as o moderadas de deposiciones esc!rren alrededor de esta granmasa fecal en forma invol!ntaria, pasando a travs del ano entrea"ierto ( manchandola ropa interior2,8.

De ac!erdo al consenso 3Boma II3, los criterios diagnósticos prop!estos para retenciónfecal f!ncional en pacientes pedi#tricos hasta 19 a6os de"e e;istir !na historia de almenos 12 semanas de evac!aciones consistentes en deposiciones vol!minosas, enintervalos con frec!encia inferior a dos veces semanales ( adopción de post!rasretentivas con la intención de evitar la defecación mediante la contracción vol!ntariade los m%sc!los plvicos. n la medida +!e la m!sc!lat!ra plvica se fatiga, el ni6o!sa los m%sc!los gl%teos, contra(endo los gl%teos !no contra el otro.

stos criterios han sido considerados restrictivos por alg!nos a!tores12, por lo +!e sehan prop!esto cam"ios a esta definición, con el o"0eto de +!e se considere lapresencia de encopresis retentiva, /+!e se evidencia por ens!ciamiento fecal. stos, (otros cam"ios planteados p!eden o no finalmente ser incorporados a la definiciónnormativa. llos son@ a =l menos ? semanas con menos de tres defecacionessemanales en el "a6o en ni6os c!(a edad de desarrollo es al menos de : a6os, ( " almenos !no de los sig!ientes criterios@ historia de post!ras retentivas, al menos !nepisodio de ens!ciamiento fecal, por semana, presencia de masa fecal vol!minosa al

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e;amen a"dominal o al tacto rectal, historia de deposiciones vol!minosas +!e p!edeno"str!ir el "a6o.

n todo caso, de"e tomarse en c!enta +!e es !na materia en la c!al siempre hane;istido controversias en las definiciones, siendo difícil generar !n consenso m!ndiala!tom#tico.

Manifestaciones clínicas y recomendaciones diagnósticas

os ni6os +!e presentan encopresis retentiva generalmente tienen historia deconstipación (Eo de retención fecal f!ncional. n general, la incontinencia fecal semanifiesta por evac!aciones de pe+!e6a o mediana c!antía +!e ens!cian la ropainterior del ni6o de forma invol!ntaria. = diferencia de la encopresis no retentiva, en laencopresis retentiva los episodios se p!eden prod!cir en c!al+!ier sit!ación, sindesencadenantes emocionales2,9. $in em"argo, el s!strato de la retención fecalf!ncional es la cond!cta evitativa del ni6o por el temor a !na defecación dolorosa. stogenera !na verdadera 3espiral viciosa3 +!e perpet%a ( agrava la constipación, llevandofinalmente al c!adro manifiesto de encopresis retentiva1,


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Fisiología

ípicamente, la retención fecal se inicia c!ando los ni6os aprenden a controlaresfínteres, o al comieno de la edad escolar. Con la retención, vol!ntaria o no, +!e seprolonga en el tiempo m#s all# de lo de"ido, las deposiciones se ac!m!lan en el colonllegando a 0!ntarse gran cantidad, con dismin!ción de s! contenido de ag!a, lo +!e lashace de consistencia m!( d!ra. a dific!ltad creciente para el paso ( la evac!ación delas heces lleva a +!e el ni6o, por temor al dolor, las retenga en forma vol!ntaria/adoptando !na post!ra erecta con las piernas 0!ntas, contra(endo foradamente losm%sc!los plvicos ( gl%teos, evitando la defecación. Como consec!encia, el recto se

acomoda al contenido, ( la !rgencia para defecar desaparece. De este modo, las hecesse hacen cada ve m#s difíciles de evac!ar, lo +!e lleva a !n círc!lo vicioso, en el +!eel recto se distiende por el contenido anormalmente vol!minoso ( firme1,2,8. Una vedilatado, el recto red!ce s! f!nción motri ( sensitiva, ( el ni6o necesita cada vema(ores vol%menes en ste para +!e se desencadene la sensación de defecaciónconsciente. l recto constantemente oc!pado lleva, de esta forma, a la incontinenciafecal por re"alse, cada ve +!e el ni6o intenta eliminar gases o c!ando se fatigan losm%sc!los contraídos. l mecanismo +!e e;plica este fenómeno es el esc!rrimiento dedeposiciones de consistencia m#s lí+!ida alrededor de la gran masa fecal d!ra

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ac!m!lada en el recto ( el hecho de +!e el ano se enc!entre entrea"ierto. os ni6oscon constipación severa p!eden presentar encopresis d!rante a6os, la +!e oc!rre enc!al+!ier momento del día, o incl!so de la noche, en los casos en +!e se prod!ceimpactación fecal. am"in p!ede prod!cirse incontinencia !rinaria, de"ido a la presión+!e la gran masa fecal prod!ce en la ve0igaF así como infecciones !rinarias,pro"a"lemente por contigHidad1,2,8.

n estos pacientes, la manometría colónica m!estra !n patrón de "a0a amplit!d, concontracciones sim!lt#neas en el colon distal dilatado, a pesar de ha"er !na motilidadnormal en el colon pro;imal. a porción dilatada del colon no es capa de generar !nacontracción propagada ( efectiva. a eval!ación de la f!nción anorrectal p!ededemostrar +!e se re+!iere de !n gran vol!men de deposiciones para generar el deseode defecación8,11. =lg!nos ni6os no son capaces de reconocer el deseo de defecar hasta+!e el "alón rectal es llenado con &)) ml de aire, lo +!e es 1) veces s!perior a lonormal. a falta de conciencia frente a la presencia de heces en el recto lleva adismin!ir los intentos de defecación (, por lo tanto, facilita el esc!rrimiento fecal8.=dem#s se ha s!gerido +!e el tiempo de tr#nsito colónico total ( segmentario est#prolongado en forma significativa en ni6os constipados1*.

Aspectos Psicológicos

a asociación entre el componente psicológico-emocional ( los trastornos de ladefecación ha sido !n tema de inters ( controversia. os ni6os con ens!ciamientofecal frec!ente presentan deficiente a!toestima ( a men!do son retraídos ( poseenpocas destreas sociales19. Un est!dio reciente demostró +!e los ni6os con encopresisno retentiva ( a+!llos con constipación crónica tienen !na ma(or cantidad depro"lemas cond!ct!ales1


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=%n no ha( evidencia +!e dem!estre +!e determinados factores dietticos alivien laconstipación !na ve +!e la retención fecal ( la encopresis (a se han esta"lecido comopro"lemas11. o +!e si tiene lógica es +!e la ingesta de alimentos ricos en fipa (Eo las!plementación con prod!ctos comerciales con fipa, p!eden ser "eneficiosas en elmane0o de la constipación /( en la prevención de recaídas !na ve res!eltas laencopresis ( la retención fecal2&,2:. Por esto %ltimo, se s!giere incrementar

significativamente el cons!mo de fipa diettica en todo paciente con constipacióncrónica ( retención fecal, en !n esf!ero para mantener las deposiciones "landas, en elf!t!ro. De"e incentivarse la ingestión de !mos de fr!tas, medida +!e p!ede serpartic!larmente %til, especialmente en los menores de !no o dos a6os18.

l !so de la;antes permite mantener evac!aciones diarias desp!s de ladesimpactación. l tipo de la;ante !sado depende de la edad ( peso del paciente (gravedad de la constipación. a elección del medicamento no es tan importante comoel !sar la dosis adec!ada ( +!e tanto el ni6o como s!s padres estn comprometidoscon el tratamiento glo"al. as dosis recomendadas son 1-* mlE4gEdía en 1 a 2 dosispara el aceite mineral, 1-& mlE4gEdía /m#s frec!entemente@ 2 mlE4gEdía en 2 ó &dosis para leche de magnesia, lact!losa ( sor"itol ( ),< a ),? grE4gEdía, /con rango de),& a 1,: grE4gEdía de polietilenglicol &.&*)11,18. a leche de magnesia, lact!losa (sor"itol han sido !sados por varias dcadas, mientras +!e el polietilenglicol &.&*) es!n la;ante osmótico n!evo, sin electrolitos. $e prepara disolviendo 1< gramos delprod!cto en polvo en 2:) ml de ag!a o 0!go de fr!ta. $e ha demostrado +!e esefectivo, seg!ro ( "ien tolerado tanto al corto como al largo plao2),21. am"in se hademostrado la efectividad del aceite mineral /vaselina lí+!ida en el mane0o de laconstipación infantil ( se ha descartado +!e ind!ca depleción de los depósitos devitaminas liposol!"les en los te0idos, ! otras alteraciones, en los ni6os2*. De"ido alriesgo de aspiración ( ne!monía, el aceite mineral est# contraindicado en pacientescon da6o ne!rológico o ni6os vomitadores, así como en menores de 2 a6os ( no de"eser administrado a la f!era11. Jo ha( ning!na evidencia de +!e el !so prolongado delos la;antes mencionados prod!ca pro"lemas serios en ni6os en los c!ales est#nindicados como rec!rso terap!tico. s la responsa"ilidad del mdico tratante el

informar de"idamente de esto a la familia para despe0ar los mitos +!e com%nmentes!"sisten, al respecto.

l entrenamiento con "iofeed"ac4 ha sido pop!lar entre alg!nos gr!pos para tratarpacientes con constipación crónica f!ncional (Eo con encopresis. sta modalidad detratamiento deriva de la teoría psicológica del aprendia0e ( !sa instr!mentos (Eoe0ercicios dise6ados para me0orar el control psicológico. $e la ha prop!esto como partede la terapia de constipación ( encopresis para rec!perar la sensación rectal (fortalecer ( me0orar el control del esfínter anal e;terno. $in em"argo, se hademostrado en diversos est!dios +!e este mtodo no tiene me0or res!ltado +!e laterapia medica integral. $i "ien, en alg!nas e;periencias ha prod!cido res!ltadosalentadores en el corto plao, a la larga, dichos progresos no son sostenidos?,29,2


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p!ede dismin!ir la frec!encia con +!e el ni6o se sienta al "a6o, !na ve +!e se hareg!lariado el h#"ito intestinal ( va al "a6o de forma espont#nea. !ego de +!e estose ha logrado, se p!eden dismin!ir la dosis de la;antes en forma grad!al para +!e elpaciente mantenga al menos !na frec!encia de !na deposición diaria. =l ca"o de 9 a12 meses de tratamiento se p!eden minimiar o incl!so discontin!ar los la;antes, conla preca!ción de mantener al paciente en control ( reiniciando el tratamiento

farmacológico si la constipación rec!rre, sin olvidar +!e la s!spensión preco de laterapia con la;antes es la primera ca!sa de recaída11.

inalmente, los diversos est!dios han arro0ado res!ltados varia"les con respecto aresp!esta a tratamiento ( pronóstico de la encopresis retentiva al mediano a largoplao. n general, se ha visto !na me0oría de entre !n 9) (


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constipación asociada. os episodios de incontinencia p!eden ser de pe+!e6os ograndes vol%menes.

os elementos importantes a consignar en la historia clínica son los sig!ientes@ historiade ens!ciamiento fecal@ edad de inicio, tipo ( cantidad de las deposiciones,características de la deposiciones@ tama6o, consistencia, intervalos entre defecaciones,

historia de constipación /edad de inicio, si es +!e la h!"o, h#"itos alimentarios, dolora"dominal, medicamentos reci"idos, pro"lemas !rinarios@ en!resis, IU, historiafamiliar de constipación, factores de stress familiares o personales

l e;amen físico de"e enfocarse principalmente a@ antropometría /peso ( talla,e;amen a"dominal@ distensión, masas /especialmente masa s!prap%"ica, e;amenrectal /posición del ano, fis!ras anales, tono del esfínter, tama6o de la ampolla rectal,presencia o a!sencia de deposiciones en el recto, masa pelviana ( e;amenne!rológico ac!cioso.

n ni6os con encopresis no retentiva no se enc!entran masas al e;amen físico ni en lasradiografías. =lg!nos clínicos creen +!e p!ede ser necesario realiar !na radiografía de

a"domen antes de descartar indisc!ti"lemente el diagnóstico de retención fecal, de"idoa +!e !n e;amen físico negativo en este sentido no descarta en !n 1))' dichodiagnóstico1:.

Fisiología

st!dios en pacientes con encopresis no retentiva f!ncional han mostrado !nafrec!encia normal de deposiciones, !na f!nción anorrectal normal en la manometría, (!n tiempo de tr#nsito colónico tam"in normal, lo +!e indica !n mecanismofisiopatológico distinto al de a+!ellos pacientes con encopresis sec!ndaria aconstipación /encopresis retentiva. a identificación de estos ni6os de"e estar "asadaen síntomas clínicos, como frec!encia normal de defecaciones, a!sencia de masaa"dominal o rectal palpa"le, en com"inación con e;#menes generales normales ( conla presencia de sensación de defecación en el rango fisiológico en la manometríaanorrectal. De hecho, Lenninga ( cols encontraron +!e el tiempo de tr#nsito colónicototal ( segmentario est# prolongado en forma significativa en ni6os constipados, encomparación con ni6os con encopresis no retentiva1*. odos los par#metrosmanomtricos f!eron compara"les en los 2 gr!pos, e;cepto por el p!nto en el +!e sedesencadena la sensación de defecar, en la manometría. os ni6os con constipaciónre+!ieren de ma(ores vol%menes para presentar deseos de defecar1*,1


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=l ig!al +!e lo +!e oc!rre en la encopresis retentiva, escasean los tra"a0osprospectivos, randomiados ( controlados de opciones de tratamiento en ni6os conencopresis no retentivaF la ma(oría de las g!ías de mane0o ( protocolos de tratamientoact!almente en !so, tienen !na "ase int!itiva ( empírica2?. Por otra parte, la ma(oríade los tra"a0os enfocados en el tratamiento de la encopresis no han hecho diferenciaentre la retentiva ( la no retentiva. Una revisión reciente demostró +!e no e;iste

evidencia s!ficiente +!e apo(e la psicoterapia o el entrenamiento de "iofeed"ac4 delesfínter anal en el tratamiento de las disf!nciones de la defecación, por sope los"eneficios +!e se logran con !na intervención mdica integral28. a misma revisióndemostró +!e la contracción paradó0ica del esfínter anal e;terno no tiene impacto enlos res!ltados del tratamiento entre am"os tipos de intervenciones. Un protocolo detratamiento m!ltidisciplinario en pacientes con encopresis no retentiva, +!e comparó el!so de la;ante con o sin entrenamiento de "iofeed"ac4 del esfínter anal, mostró popesres!ltados clínicos en am"os gr!pos al final del período de intervención /&8' ( 18'respectivamente29. $e ha concl!ido +!e los la;antes parecen no tener efecto en eltratamiento de la encopresis no retentiva, en contraste con lo +!e oc!rre en ni6os conencopresis retentiva&),&1.

Uno de los o"0etivos del tratamiento es a(!dar a los padres a comprender +!e noe;iste ning!na enfermedad org#nica de "ase ( a aceptar +!e s!s hi0os sean referidos a!na !nidad de sal!d mental. =l ig!al +!e lo +!e oc!rre en los casos de encopresisretentiva, los padres de los ni6os con encopresis no retentiva, ha"it!almente sientenra"ia hacia ellos de"ido a +!e interpretan el síntoma como algo vol!ntariamentecreado. s por esto +!e los padres necesitan !na g!ía para entender +!e laincontinencia fecal se asocia a alteraciones emocionales, ( no es simplemente !n malcomportamiento. =l ig!al +!e en el caso de la encopresis retentiva, se de"e tener !nacercamiento no ac!satorio hacia el ni6o ( controlar el !so del "a6o con sistema derecompensas11 os ni6os +!e han sido víctimas de a"!so se;!al se "enefician de apo(opsicológico profesional. stos pacientes son m#s propensos a la depresión, trastornosde ansiedad, pro"lemas cond!ct!ales ( stress postra!m#tico.

inalmente, en c!anto al pronóstico, se ha s!gerido +!e la encopresis no retentivap!ede ser !n factor de riesgo para incontinencia fecal persistente&2,&& ( +!e loshallagos en la manometría anorectal no son %tiles para predecir la resp!esta altratamiento&&,&:.

RE"ERENCI!S

1.- Loening-Baucke V: Chronic constipation in children. Gastroenterolog( 188&F 1)*@1**


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*.- Le(ine ): Children Rith encopresis@ a descriptive anal(sis. Pediatrics 18


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Etiología

La encopresis con frecuencia es derivada de una compleja interacción ente factores fisioló!icos psicoló!icos. Entre los mecanismos fisiopatoló!icos se encuentran< una alteración del movimientodel colon de los patrones de contracción, elasticidad adel!a"amiento de las paredes del colon(me!acolon) disminución de la sensación o percepción.

En la infancia, la encopresis puede ser resultado de una erupción cutánea de$ida al pañal, cuandose produce la retención fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas m%dicas de manchas deheces e9cluen el dia!nóstico de encopresis funcional. La encopresis puede ser el resultado de unentrenamiento del control de esfínteres inadecuado o punitivo (doloroso, coercitivo, a!resivo), deuna alteración física asociada a una auda inadecuada durante el entrenamiento en el uso, delinodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo incorrecto de los miedos relacionados con ellava$o.

Los factores relacionados con el estr%s parecen ser la causa de la mitad de los casos deencopresis secundaria. E9iste una !ran prevalencia de psicopatolo!ía individual familiar en laencopresis funcional. &in em$ar!o, a diferencia de la enuresis, no e9iste la evidencia de un factor

!en%tico en la etiolo!ía de la encopresis, incluso en las formas familiares.

Evaluación

Es necesaria una evaluación m%dica inicial para descartar enfermedades m%dicas como elme!acolon a!an!liónico o enfermedad de =irschsprun! evaluar posi$les anomalías estructurales(por ej., fisura anal), puede suponer un enema de $ario.

La evaluación psiquiátrica inclue una valoración de los trastornos psiquiátricos asociados,incluendo el retraso mental, el trastorno de ne!ativismo desafiante, el trastorno de conducta, lostrastornos afectivos las psicosis. >o e9isten estudios lon!itudinales importantes, pero la

psicopatolo!ía asociada a los trastornos m%dicos pueden ser la principal determinante delpronóstico. El trastorno disocial, el uso de la encopresis como una e9presión directa de la ira eldesinter%s de los padres hacia el pro$lema, parecen predecir un curso complicado.

TratamientoEl manejo fisioló!ico de los casos leves puede incluir la limpie"a del intestino (la9antes, enemas),mantenimiento diario con aceite mineral, consejos (educación, reducción de los conflictosinterpersonales los efectos ne!ativos, recompensas) se!uimiento. En la práctica,apro9imadamente del *1 al /*+ de los casos mejora.

En los casos resistentes, está indicada una intervención psiquiátrica psicoló!ica individual

familiar. El centro del tratamiento cam$ia entonces de la atención a la encopresis a un tratamientomás !eneral de los trastornos psicopatoló!icos asociados. La maoría de los casos pueden sertratados con tratamiento conductual, pero la psicoterapia de apoo las t%cnicas de relajaciónresultan mu útiles en el tratamiento de la ansiedad, $aja autoestima aislamiento social en losniños encopr%ticos. ?am$i%n son importantes las intervenciones familiares, para eliminar lastensiones de la familia crear una atmósfera no punitiva. Estos esfuer"os tam$i%n son necesariosen el ám$ito escolar.

encopresis en el paciente pediátrico

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