encefalopatía por vih en el niño

INTRODUCCIÓN

La utilización de terapia antirretroviral dealta eficacia ha sido un hito crucial para dis-minuir la morbilidad y mortalidad asociada ala infección VIH perinatal. La mayor accesi-bilidad a un tratamiento antirretroviral y laimplantación de programas preventivos de latransmisión madre-hijo ha conducido en losúltimos años a un decremento de la tasa de latransmisión vertical, siendo actualmente lavía de transmisión con riesgo menor. Estos

datos ya fueron predichos durante el año2000 en capítulo “Encefalopatía por VIH enel niño” de los Protocolos clínicos y terapéu-ticos de Neurología Pediátrica, así como en elcapítulo 12 de Neurología Pediátrica. Ma-drid: Ed Ergon; 2000.1-3.

EPIDEMIOLOGÍAA

A nivel mundial, el número estimado deadultos y niños infectados con VIH a finales

Neuro-Sida en el niñoJosé Antonio Muñoz Yunta

Sección de Neuropediatría. Hospital Ntra. Sra. del Mar, Barcelona

23

Tabla I. Número estimado de población mundial infectada con VIH a finales de 2006

Número de población infectada

Área geográfica

América del NorteCaribe

América Latina

Oriente Medio yÁfrica del Norte

África Subsahariana

Europa Occidental yCentral

Europa Oriental yAsia Central

Asia OrientalAsia Meridional y

Suboriental

Oceanía

TOTAL

Intervalo de variación

1.400.000250.000

1.700.000

460.000

24.700.000

740.000

1.700.000

750.000

7.800.000

81.000

39.500.000

880.000 - 2.200.000190.000 - 320.000

1.300.000 - 2.500.000

270.000 - 760.000

21.800.000 - 27.700.000

580.000 - 970.000

1.200.000 - 2.600.000

460.000 - 1.200.000

5.200.000 - 12.000.000

50.000-170.000

34.100.000-47.100.000

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165 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica

del año 2006 era de 39,5 millones (34,1-47,1). En este mismo año, el número estima-do de nuevos casos de infección por el VIHen adultos y niños fue de 4,3 millones (3,6-6,6) (Tablas I y II). En edad infantil, las ma-yores tasas de afectación se encuentran enÁfrica Subsahariana y Asia meridional.

En Europa en el año 2005, la incidencia decasos de SIDA por millón de población diag-nosticada fue de más de 50 casos en Portugaly Ucrania; entre 20 y 49 casos en España, Ita-lia, Suiza, Estonia y Letonia; entre 5 y 19 ca-sos en Francia, Reino Unido, Irlanda, Bélgi-ca, Holanda, Alemania, Austria, Eslovenia,Grecia, Dinamarca, Suecia, Finlandia y Bela-rús; y en el resto de Europa, Rusia y Turquíase detectaron menos de 5 casos.

La tasa de nuevos casos diagnosticados de in-fección por VIH por millón de población fuede más de 200 casos en Portugal, Ucrania, Es-tonia y Rusia; de entre 100 a 199 casos enReino Unido, Bélgica, Letonia; de entre 20 a99 casos en Francia, Irlanda, Islandia, Holan-da, Alemania, Suiza, Austria, Dinamarca,Noruega, Suecia, Finlandia, Lituania, Bela-rús, Grecia; menos de 20 casos en el resto deEuropa. No existen datos de España e Italia.

En nuestro país en la última actualización delRegistro Nacional de SIDA del 30 de Juniode 2007 respecto a la incidencia anual deSIDA, se registra unos 1500 nuevos casos enel año 2006. En el estudio de los sucesivosaños a partir del año 1994 se puede observaruna disminución progresiva de la incidencia,

Tabla II. Número estimado de nuevos casos de infección por el VIH en población mundial a finales de 2006

Número de población infectada

Área geográfica

América del NorteCaribe

América Latina

Oriente Medio yÁfrica del Norte

África Subsahariana

Europa Occidental yCentral

Europa Oriental yAsia Central

Asia OrientalAsia Meridional y

Suboriental

Oceanía

TOTAL

Intervalo de variación

43.00027.000140.000

68.000

2.800.000

22.000

270.000

100.000

860.000

7.100

4.300.000

880.000 - 2.200.000190.000 - 320.000

1.300.000 - 2.500.000

270.000 - 760.000

21.800.000 - 27.700.000

580.000 - 970.000

1.200.000 - 2.600.000

56.000 - 300.000

550.000 - 2.300.000

3.400 - 54.000

3.600.000 - 6.600.000


Neurosida en el niño 166

siendo esta disminución más acentuada entrelos años 1996 y 1998.

Por grupos de riesgo, el principal grupo en elcual se detecta un mayor número de nuevoscasos infectados por año son los usuarios dedrogas inyectadas por vía parenteral, seguidode la transmisión heterosexual, de los hom-bres con prácticas homosexuales y finalmen-te de la transmisión madre-hijo, grupo en elcual la incidencia ha experimentado un des-censo mayor. Por tanto, actualmente el ma-yor número de casos de SIDA notificados se-gún la vía de transmisión son los usuarios dedrogas por vía parenteral, seguido de la vía detransmisión heterosexual, a continuación lavías de transmisión homosexual / bisexual yfinalmente la transmisión madre-hijo y víatransfusiones.

Los casos diagnosticados en cada una de estascategorías de transmisión varían dependien-do del sexo. En los varones, de un total de1091 casos diagnosticados de SIDA en Espa-ña en 2006, el 45,9% la vía de transmisión hasido por vía parenteral en usuarios de drogas,el 24,4% por prácticas heterosexuales, el 21,8% por prácticas homosexuales, el 0,4% por

transfusiones, el 0,3 % por vía madre-hijo y el7,2 por otras vías.

En las mujeres, de un total de 319 casos diag-nosticados de SIDA, el 57,7% la vía de trans-misión ha sido prácticas heterosexuales, el32,9% por vía parenteral en usuarios de dro-gas, el 0,3 % por vía madre-hijo y el 9,1% porotras vías.4 (Tabla III).

En la actualidad la principal vía de contagioes la transmisión sexual, es una vía de difícilcontrol.

Los casos de transmisión madre-hijo o trans-misión vertical han disminuido de formamuy evidente desde la instauración del trata-miento antirretroviral de alta eficacia en elaño 1997. Actualmente los casos de SIDA detransmisión madre-hijo están alrededor de 4-5 casos (en el año 2006).

La transmisión vertical puede darse en tresmomentos: durante la gestación (25%), en elmomento del parto, donde el riesgo es máselevado (62%-85%) y durante la lactanciamaterna (14-29%).

Un primer paso es la identificación del VIHen mujeres embarazadas mediante serología

Tabla III. Casos de SIDA diagnosticados en España en 2006. Distribución por vías de transmisión según sexo. (Fuente: Registro Nacional de SIDA. Actualización 30 junio 2007)

% casos diagnosticados según vía de transmisión

Vía de transmisión Varones N =1091 Mujeres N=319

Usuarios de drogas vía parenteral 45,9 57,7

Prácticas heterosexuales 24,4 32,9

Prácticas homosexuales 21,8 0

Otros /desconocido 7,2 9,1

Transfusiones 0,4 0

Madre-Hijo 0,3 0,3

del VIH que se practica en el primer controlde embarazo a todas las mujeres, y en caso deexistir factores de riesgo se practica cada tresmeses, o bien mediante un test rápido deVIH durante el parto o en embarazos no con-trolados, en los cuales no se ha realizado deforma rutinaria y también en el recién naci-do si se desconoce la situación serológica dela madre.

Los factores de riesgo para la transmisión ver-tical pueden clasificarse bajo cuatro vertien-tes diferentes: factores de riesgo maternos,factores de riesgo obstétricos, factores de ries-go virales y factores de riesgo pediátricos.

Los factores de riesgo maternos son el presen-tar la enfermedad en estado avanzado, teneruna alta carga viral, si la carga es superior a100.000 copias / ml, existe un 40,6% de ries-go de transmisión, en cambio si la carga es in-ferior a 1.000 copias / ml, el riesgo se reduceal 0%. Otros factores de riesgo maternos sonadicción a drogas por vía parenteral con con-taje de linfocitos CD4 bajo y la presencia dehábito de tabaquismo en la madre.

En los factores de riesgo obstétrico debe te-nerse en cuenta que un parto por cesáreaelectiva puede disminuir en un 50% la trans-misión madre-hijo, y que unido a un trata-miento antirretroviral con zidovudina(ZDV) (perinatal, intraparto y neonatal)puede disminuir el riesgo hasta un 78%.Otros factores de riesgo son corioamnionitisy úlceras genitales, desprendimiento de pla-centa, práctica de episiotomía y uso de fór-ceps.

Los factores de riesgo virales son el nivelARN-VIH, el genotipo y fenotipo viral, larelación entre la carga viral plasmática y lacarga viral genital y la resistencia genotípica.

Los factores de riesgo pediátrico son la pre-maturidad (prematuros o con muy bajo

peso), también se ha visto que existe diferen-te riesgo de infección según el orden de naci-miento de los gemelos, otro factor es la lac-tancia materna que incrementa latransmisión del 14 al 29% y por último lamastitis y la lactancia mixta.

Para evitar y mantener controlados estos fac-tores de riesgo para la transmisión vertical esde suma importancia llevar a cabo una pre-vención efectiva que debe abarcar: una ade-cuada educación sexual, prevención de lasdrogodependencias, seguir las consultas mé-dicas prenatales de forma muy estricta reali-zando, además de los exámenes habituales,un recuento de CD4+ y de la carga viral. Es-tos controles médicos durante la gestacióndeben realizarse cada tres meses. Otras medi-das de prevención son valorar el tipo de par-to (vaginal vs. cesárea), evitar la lactancia,profilaxis o tratamiento antirretroviral enmujeres gestantes y el tratamiento del reciénnacido, para el cual se recomienda seis sema-nas con ZDV.

PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓNVERTICAL EN EL RECIÉN NACIDOEXPUESTO AL VIHLa situación serológica de la madre y el cum-plimiento terapéutico previo al momento delparto son fundamentales a la hora de practi-car la profilaxis al recién nacido5.

A continuación se analizan cinco supuestosrespecto a la situación materna que haránadoptar distintas prácticas médicas y proto-colos terapéuticos.

a- Mujer embarazada sin tratamiento anti-rretroviral previo.

Las medidas profilácticas a seguir son: un tra-tamiento antirretroviral evitando fármacosteratogénicos o con toxicidad fetal. De ma-nera preferente se incluye ZDV (200mg/3 do-



sis o 300mg/2dosis), una cesárea programadaen el caso de no conseguir carga viral (CV)indetectable o no acepta el tratamiento, ad-ministración de ZDV durante el parto o cesá-rea, así como administrar al recién nacidoZDV vía oral 2mg/Kg/6h durante 6 semanas.

b- Mujer embarazada con VIH, controladay tratada, carga viral indetectable y sin in-munodepresión grave.

Las medidas profilácticas a seguir son: conti-nuar el tratamiento (sin teratogénicos), in-cluir ZDV después del primer trimestre, ad-ministrar ZDV durante el parto y en el reciénnacido independientemente de tratamientoantirretroviral.

c- Mujer embarazada sintomática con cargaviral detectable, inmunodepresión grave y/omal cumplimiento terapéutico.

Las medidas profilácticas a seguir son: cesá-rea electiva, administración de ZDV durantela cesárea, así como administrar al recién na-cido una dosis de nevirapina (NVP) antes delas 72 horas de vida y ZDV las primeras 6 se-manas de vida.

d- Mujer embarazada no controlada o iden-tificada en el momento del parto.

Las medidas profilácticas a seguir son: prac-ticar cesárea si es posible, administrar ZDVintravenosa y ZDV durante seis semanas yuna dosis de NVP antes de las 72 horas devida, administrar ZCV, NVP y lamivudina(3TC) al recién nacido durante seis semanasen el caso de ruptura prematura de membra-nas, sangrado intenso de la madre o infeccióndel tracto genital de la madre.

e- Recién nacido con madre infectada, noidentificada ni tratada durante el embarazo.

Las medidas profilácticas a seguir son: instau-ración de tratamiento con tres antirretrovira-

les: ZDV por vía oral antes de las 8 horas devida y durante 6 semanas; NVP (2mg/Kg)una dosis antes de las 12 horas de vida y otraantes de las 72 horas de vida y desde el sépti-mo día de vida a las seis semanas administraruna dosis de 4mg/Kg/día; 3TC (2mg/Kg/12h)durante las primeras 6 semanas de vida.

Al mes de vida se valora si se suspende el tra-tamiento en función de si las pruebas diagnós-ticas de infección, PCR-ARN a las 48 horas ya los 15 días son negativas, asimismo debe re-alizarse un seguimiento continuado tanto a lamadre como al bebé.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LAINFECCIÓN

La presencia de anticuerpos anti-VIH en elrecién nacido no es condición sine quan nonde infección, debido a que son anticuerpostransferidos por la madre, por tanto las técni-cas de laboratorio como ELISA, Western blote inmunofluorescencia no son útiles en estecaso, sino que se han de practicar tests viroló-gicos para descartar la infección por VIH enel recién nacido.

Un test virológico ampliamente utilizado esmediante la PCR, de la cual existen dos téc-nicas, la PCR-ARN y la PCR-ADN (actual-mente descatalogada). Esta prueba se realizaal nacer, antes de las 48 horas de vida con elfin de diferenciar la infección intraútero de lainfección intraparto, así como a las dos sema-nas de vida postnatal y a las seis semanas devida (dos semanas después de interrumpir laprofilaxis) y / o a las 12 semanas de vida. Sison negativas se descarta la infección porVIH en el recién nacido. Otras pruebas son laserología por VIH, el cultivo de VIH y la an-tigenemia p24.



Para el diagnóstico definitivo se deben detec-tar dos tests virológicos positivos de dosmuestras diferentes de sangre del niño. El pri-mer test debe realizarse durante las primeras24-48 horas de vida postnatal, el segundoantes de las 2 -3 semanas de vida y el tercertest se realiza a las 6-12 semanas de vida. Encaso de riesgo aumentado de transmisión serealizará PCR de VIH a las 48 horas y a las 2,6 y 12 semanas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DECLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN

La historia natural de la infección por el VIHen los niños ha permitido una nueva defini-ción y clasificación (CDC, 1994), los crite-rios diagnósticos se han modificado de acuer-do con los avances en los nuevos métodosdiagnósticos, sin dejar en consideración laclínica y el estado inmunológico. De tal ma-nera que en la actualidad disponemos demarcadores clínicos, biológicos y virológicospara diagnosticar y establecer el pronóstico.Unos de los mejores marcadores clínicos parael pronóstico es la edad del diagnóstico, porexperiencia sabemos que los niños diagnosti-cados en los primeros meses de vida tienenmenor supervivencia; el inicio precoz de laclínica que si es encefalopática y de tipo pro-gresivo indica peor pronóstico.

Son marcadores clínicos de mal pronóstico:la encefalopatía progresiva, las infeccionesbacterianas graves, la miocardiopatía, la he-patitis, el retraso pondoestatural y la candi-diasis oral persistente. En cuanto a la encefa-lopatía progresiva, tienen peor pronósticoaquellos niños que desarrollan una afecciónpiramidal precoz y altamente progresiva quellevan al niño a la tetraplejia espástica conopistótonos y puños cerrados con dedos en-carcelados.

Los marcadores biológicos más importantesson el recuento de linfocitos T4 y T8 y el ín-dice T4/T8. La disminución de los linfocitosT4 se correlaciona directamente con la infec-ciones oportunistas (6). Los marcadores viro-lógicos, es decir la carga viral (CV), estánmuy relacionados con el pronóstico de los ni-ños infectados, los niños con CV alta evolu-cionan mucho más rápido su encefalopatíaprogresiva. A través de la cuantificación delRNA-VIH, en los niños infectados se puedeobservar el curso natural de la enfermedad.Las CV de estos niños aumentan espectacu-larmente después de nacer y alcanzan su picoentre el primer y segundo mes de vida de318.000 a 256.000 copias RNA/ml respecti-vamente, teniendo a estabilizarse hacia los24 meses a 34.000 copias RNA/ml. Los niñosinfectados prenatalmente tienen niveles ma-yores en las primeras 24 horas. La CV es elmejor marcador en la actualidad para obser-var el pronóstico de los niños con encefalo-patía. Una encefalopatía progresiva rápidapuede tener niveles de RNA-VIH sobre los 3meses de 724.000copias/ml.

El tratamiento con triple terapia antivíricarealizada a tiempo puede colocar la carga vi-ral a un número de copias mínima y remitirparte de los síntomas graves de la encefalopa-tía progresiva. Existen algunos fenotipos vi-rales de peor pronóstico, como las cepas for-madoras de sincitios y las de replicación muyelevada (hig/rapid)7.

PATOGÉNESIS DE LAENCEFALOPATÍA POR VIH

El VIH se caracteriza por un gran neurotro-pismo que está en relación con la heterogeni-dad génica del virus. El mecanismo por elcual el VIH invade el cerebro de los niñospuede variar de un niño a otro dependiendo



probablemente de su estado de maduracióncerebral.

Los linfocitos y los monocitos /macrófagosson las células diana del VIH; debido a estoen el SNC la microglía es el tejido más afec-tado ya que sus células son portadoras del re-ceptor CD4 y del correceptor CCR5, estosreceptores permiten que el virus penetre den-tro de la célula. La microglía se concentra enlos ganglios basales, donde tienen lugar lasprincipales lesiones del VIH, además tam-bién se encuentra en la sustancia blanca, sus-tancia gris y médula espinal.

Al entrar el VIH en la célula, la microglía se-creta citoquinas proinflamatorias que a su vezestimulan la síntesis de interleuquinas y pros-taglandinas, iniciándose así una cascada dereacciones de tipo inflamatorio.

La replicación del VIH presente en la micro-glía perivascular provocaría la expansión dela infección en las células de la microglía pro-duciendo una alteración en el medio a travésde dos mecanismos de citotoxicidad: la libe-ración de citoquinas y otros factores quimio-tácticos que provocaría un alteración funcio-nal de las células de la microglía más alejadas,y posteriormente afectaría a los astrocitos ylos oligodendrocitos y en último término alas neuronas, y otro efecto directo del propiomonocito infectado al adherirse a las neuro-nas y a los astrocitos8.

Se ha propuesto que los monocitos infecta-dos procedentes de la circulación sanguíneaanidarían en el cerebro, en los espacios deWirchow-Robiw. También se ha especuladoque los virus podrían penetrar en el cerebropor alteraciones en la barrera hematoencefá-lica, en forma de partículas libres o transpor-tadas por células T. Otra de las propuestasavaladas por estudios postmortem, sugiereque el paso se produce a través de los plexos

coroideos y las células endoteliales. Estos po-sibles mecanismos de invasión están en con-troversia. En las investigaciones iniciales seobjetivó que el VIH infectaba directamentelas células de origen mesodérmico (macrófa-gos, microglía y células gigantes multinuclea-das), pero se disponía de pocos datos sobre lainfección de las células de origen neuroecto-dérmico (oligodendrocitos, astrocitos y neu-ronas procesadoras de información).

En la actualidad gracias a las contribucionesde Epstein (1986) y Tardieu (1992), se sabeque las lesiones oligodendrocíticas, astrocíti-cas y neuronales ocurren durante la infeccióndel cerebro de los niños por el VIH y que es-tán inducidas por macrófagos infectados me-diante varios mecanismos de neurotoxicidad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEENCEFALOPATÍA

Las alteraciones neurológicas producidas porel VIH pueden clasificarse en primarias y se-cundarias.

1. Alteraciones primarias: si existe efecto di-recto o indirecto del VIH sobre el SNC.

•Encefalopatía progresiva asociada al VIH.

•Encefalopatía estática.

•Alteraciones neuropsicológicas.

•Complejo demencia-SIDA.

2. Alteraciones secundarias: a la inmunode-presión (afectan a niños menores de tres añosy tienen mal pronóstico)

•Infecciones oportunistas.

•Neoplasias.

•Alteraciones vasculares.

•Neuropatías periféricas.





prenatales como la exposición intraútero deestos niños a heroína, cocaína, metadona, al-cohol y otras drogas; falta de cuidados prena-tales, mal nutrición y enfermedad maternadurante el embarazo.

TIPOS DE ENCEFALOPATÍA

El VIH puede infectar el SNC provocandomeningoencefalitis aguda, leucoencefalopa-tía recurrente, demencia asociada al VIH oencefalopatía progresiva de la infancia. Se-cundariamente, el SN puede alterarse por in-fecciones oportunistas: bacterianas, víricas,fúngicas y parasitarias. Otras alteraciones en relación con la infec-ción por VIH son los tumores primarios detipo linfoma y las metástasis secundarias delinfomas sistémicos además de los accidentescerebrovasculares, las encefalopatías tóxico-metabólicas y la encefalopatías propias al tra-tamiento con antirretrovirales. La demenciaasociada es frecuente en niños mayores.

Las alteraciones del sistema nervioso perifé-rico como mielopatías, neuropatías desmieli-nizantes, mononeuritis, poliradiculoneuritisy miopatías deben hacernos sospechar siem-pre una alteración inducida por fármacos.Los cuadros clínicos mejoran al retirar el an-tirretroviral.

Según la bibliografía actual de la encefalo-patía por VIH, la terminología de progresivay estática para algunos autores ha cambiado.En cambio para otros la terminología clásicade progresiva y no-progresiva o estática si-gue vigente.Los defensores de la clasificación clásica in-sisten en que la encefalopatía por VIH tieneuna evolución bimodal: progresiva y no-pro-gresiva, dependiendo de la edad y de la velo-cidad de aparición (8).

Estas alteraciones están relacionadas con laedad de inicio de los síntomas, la edad delniño, del estadio de enfermedad VIH y deltratamiento antirretroviral.

Dentro de las alteraciones primarias la ence-falopatía por el VIH es la manifestación másgrave. Los criterios diagnósticos de encefalo-patía por el VIH en los niños fueron defini-dos en 1991 por el AIDS Clinical TrialsGroup, dependientes del National Instituteof Health de EEUU.

La presencia de uno de los siguientes criteriosen un niño infectado, pero previamente nor-mal es diagnóstico de encefalopatía. La pre-sencia de dos o tres criterios en un niño in-fectado con exploración previa anormal esdiagnóstico de encefalopatía progresiva.

1. Disminución de crecimiento cerebral,persistente durante 2 meses, expresadocomo:

a) Retraso en el crecimiento del pe-rímetro craneal.

b) Atrofia progresiva en la explora-ción neuroradiológica.

2. Retraso en la adquisición de las funcio-nes psicomotoras propias de la edad,persistente durante 1 mes.

3. Demostración clínica de disfunciónneurológica, persistente durante unmes y expresada como:

a) Alteración motora progresiva.

b) Alteraciones del comportamien-to psicomotor en lactantes meno-res de 6 meses.

La positividad de estos criterios puede estarinfluida por la existencia de una serie de co-factores de riesgo que contribuyen a la lesiónneurológica. Entre ellos destacamos factores



dos en el punto anterior. Posteriormente pu-dimos comprobar que niños de la misma pro-cedencia con un cociente de disfunción y demaduración completamente normal (Instru-mentos de medida cuantitativa validados ennuestro medio para el estudio del desarrollonormal y anormal del niño) y sin alteracionesde riesgo excepto la infección por VIH, des-arrollaban encefalopatía estática con un ni-vel de maduropatía ligera y sin evolucionar aencefalopatía progresiva. Estos niños no pre-sentan microcefalia ni lesiones importantesasociadas a estudios neurorradiológicos con-vencionales.

Encefalopatía progresiva

La encefalopatía progresiva es la presenta-ción más común en niños (30-50%). Se ca-racteriza por afectación del desarrollo en for-ma de paro y retroceso en el periodo demaduración con deterioro progresivo y défi-cit motor, este último es característico y de-terminado por iniciarse en el ámbito distal, esdecir en los pies, observándose una hiperto-nía distal que se evidencia a las maniobras se-miológicas del tono (disminución distal de lamotilidad pasiva, aumento de la extensibili-dad en los pies del niño), anomalía de actitudcon pies en equinovaro, clonus bilateral ago-table en su inicio para pasar a clonus persis-tente. Se incluyen en esta entidad los niñosque presentan retraso en las adquisiciones,pérdida progresiva de las funciones motorasadquiridas y retardo del crecimiento del perí-metro craneal, que puede evidenciarse pre-cozmente a través de la tomografía compute-rizada y la resonancia magnética.

Por encima del sexto mes de vida aproximada-mente, estos niños pueden presentar altera-ciones de las grandes vías sensitivo-motrices,signos de rigidez extrapiramidal, opistótonosy rigidez extrema con signos de descerebra-

En realidad, el neurosida progresa o no progre-sa, dependiendo del momento de la infección,si el medio (cerebro) es virgen para la progre-sión del virus o fue parcialmente tratado.

La explicación neurofisiopatológica dependede si la progresión vírica se produce duranteel proceso de ontogenia cerebral, es decir enlos dos primeros años de vida pre-peri y pos-tnatal. Este caso sería correspondería a la en-cefalopatía progresiva. Cuando la progresiónvírica se produce después del proceso madu-rativo, se produce la encefalopatía no progre-siva, en la cual el síndrome motor suele serleve, existe hipotonía, hiperreflexia, parapa-resia de instauración muy lenta y en generalel perímetro craneal no sufre apenas modifi-caciones.

En la encefalopatía progresiva, el cuadro mo-tor es florido de signos piramidales y con granafectación del perímetro craneal debido alparo del proceso madurativo sinaptogénico.El trastorno cognitivo se produce en el proce-so, por la no adquisición de ítems cognitivos,confirmándose la triada clásica de retraso deldesarrollo, microcefalia secundaria o adquiri-da y déficit motor de la vía piramidal.

Encefalopatía estática

Se caracteriza por manifestaciones leves queno progresan durante meses o años. Las ma-nifestaciones clínicas más importantes son:retraso en el desarrollo (aunque no regresio-nes), déficits motores en progresivos y oca-sionalmente, convulsiones.También debemos considerar problemas queno se evidencian hasta el segundo año devida como alteraciones del lenguaje, cogniti-vas leves y déficits en el aprendizaje. En unprincipio sospechamos que las alteracionesneurológicas se debían al sufrimiento fetalagudo y otros cofactores de riesgo ya señala-



– Lesión en la sustancia blanca con au-mento de la señal T2.

Aunque existen pocos estudios comparativosen niños, la TAC es más sensible que la RMNen la visualización de las calcificaciones delos ganglios basales, mientras que la RMN esmás sensible en la demostración de lesionesen la sustancia blanca. Actualmente se reali-zan estudios en adultos infectados por VIHutilizando el análisis morfométrico cuantita-tivo en TAC y RM, lográndose medir exacta-mente el grado y patrón de la atrofia cerebral.

Hallazgos en el SPECT

Aunque los estudios con SPECT son nume-rosos, todos se han realizado en adultos.

– Defectos focales y multifocales de cap-tación en al ámbito cortical.

– Disminución de la captación de la sus-tancia gris subcortical, del tálamo y dellóbulo frontal.

– Asimetrías interhemisféricas.

Se han descrito alteraciones en la captaciónpor SPECT en pacientes asintomáticos y conTC y RM normales. Ello sugiere que elSPECT puede ser la exploración más impor-tante en neuroimagen en la actualidad.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Aunque los criterios diagnósticos de encefa-lopatía están claros, el pediatra y el neurope-diatra deberán ser muy cautos a la hora de re-alizar un diagnóstico de encefalopatía porVIH, ya que es necesario poseer un instru-mento válido, que nos permita medir altera-ciones neurológicas antes de que se establez-ca la encefalopatía específica, ya que estosniños pueden padecer cofactores de riesgo ysufrimiento de origen prenatal:

ción que son exacerbados ante estímulos so-noros pero con gran disociación de parte dela actividad cognitiva. En ocasiones la tetra-paresia espástica se asemeja a una maduropa-tía hipóxica perinatal grave. De hecho, la hi-pertonia progresiva en extremidadesinferiores nos ayuda a hacer el diagnóstico di-ferencial con la parálisis cerebral infantil.

En los niños mayores y adolescentes, la encefa-lopatía se caracteriza por alteraciones cogni-tivas, motoras y del comportamiento. La clí-nica se inicia de una forma insidiosa conalteraciones de la atención, concentración ymemoria, lo que conduce a un fracaso en elaprendizaje. La exploración de la actividadsuperior del SNC de estos pacientes muestrabradipsiquia y, en algunas ocasiones depre-sión, manía o psicosis aguda. Puede existirtambién un cambio en la personalidad, irrita-bilidad, labilidad emocional y cambios en elcomportamiento social. En la vertiente mo-tora hallamos bradicinesia, incoordianción,hipertonía, hiperreflexia con signos de afec-tación frontal y alteraciones motoras de lasextremidades.

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Hallazgos en la Tomografía Axial Compute-rizada (TAC)

– Atrofia cerebral.– Calcificaciones en los núcleos de la

base.– Afectación de la sustancia blanca con

bajo índice de atenuación.

Hallazgos en la Resonancia Magnética(RM)

– Atrofia cerebral.– Lesión en los ganglios basales con dis

minución de la señal T2.



como medida terapéutica a través de la técni-ca denominada estimulación magnéticatranscraneal repetitiva (rTMS).

TRATAMIENTO

Los niños infectados por vía vertical tienencargas virales más elevadas que los adultos.

Actualmente, conociendo el porcentaje deCD4, los valores de CV y la edad del niño sepuede estimar el riesgo probable de progre-sión clínica a SIDA o a muerte. (Calculadordel riesgo: http://www.hppmcs.org/).

No hay medicamentos para erradicar el VIHdel organismo, pero si para controlar su avan-ce. Los fármacos antirretrovirales están cata-logados en grupos, de acuerdo a la forma enque logran inhibir la interacción virus/célula.

Se distinguen dos grupos, los inhibidores dela transcriptasa inversa y los inhibidores de laproteasa (Tabla IV).

Dentro de los inhibidores de la transcriptasainversa se distinguen dos grupos: los análogosde los nucleósidos y los no análogos de losnucleósidos.

Los análogos de los nucleósidos desarrollan laresistencia viral, es decir, interfieren en elproceso de la transcriptasa inversa insertandodentro de la copia viral del ADN materialesde construcción falsos, que hacen que el pro-ceso fracase, evitan que el virus se apropie delnúcleo de la célula y pueda replicarse. Los noanálogos de los nucleósidos actúan de modono competitivo sobre la transcriptasa inversacausando una ruptura en el sitio catalizadorde la enzima. Éstos no son eficaces como mo-noterapia ya que desarrollan rápidamente re-sistencias.

Los inhibidores de la proteasa impiden lafragmentación de las cadenas, produciendoproteínas defectuosas y en consecuencia nopueden infectar más células.

– Por exposición intraútero a drogas, infec-ciones, o bien de origen perinatal.

– Por hipoxia-isquemia de trabajo de partoo infecciones peri o postnatales

La evaluación clínica la realizamos me-diante:

– Cocientes de neurología evolutiva:

•Disfunción

•Maduración

•Integración

– Tests psicométricos edad dependientes.– Evaluación neurofisiológica mediante

técnicas complementarias:– Electroencefalograma: Se evidencia un

enlentecimiento del ritmo basal, conaumento del enlentecimiento fronto-temporal. Algunos autores encuentranaumento de la actividad paroxística quetambién hemos observado en nuestrospacientes pero sin correlato paroxísticoclínico. Cuando se producen convulsio-nes clínicas debe de sospecharse infec-ciones asociadas.

– Potenciales evocados: Aunque los po-tenciales evocados auditivos en la infec-ción o encefalopatía por VIH han sidoampliamente discutidos, numerosos au-tores defienden esta técnica y hallan al-teraciones en forma de prolongación delas latencias interpico I-III o III-V.Nuestro grupo se ha interesado más porla estimulación magnética cortical enbusca de detectar prematuramente la le-sión de vía piramidal. En la actualidadesta predicción se ha confirmado y hoyla estimulación magnética transcraneales un instrumento de importante ayudapara el diagnóstico de la alteración de lamotoneurona cortical. Estos estudios enun principio se utilizaron para diagnós-tico y hoy empiezan a consolidarse



Las Guías Europeas establecen para este gru-po de edad, la indicación de tratamientoatendiendo a parámetros clínicos, inmunoló-gicos y virológicos:

1. Situación clínica: iniciar tratamiento entodos los niños con infección sintomá-tica Clase B o C (SIDA).

2. Situación inmunológica: iniciar trata-miento si el porcentaje de CD4 <25-35%.

3. Situación virológica: considerar iniciartratamiento en aquellos pacientes concarga viral >1.000.000 copias/ml.

Las Guías Españolas establecen que si el tra-tamiento no se inicia, debe asegurarse uncontrol estricto. Los niños de este grupo tie-nen un elevado riesgo de desarrollar SIDA ylos marcadores de progresión tienen un valormenor que en otras edades.

2- Pacientes pediátricos de edad igual o su-perior a 12 meses

• Se recomienda iniciar tratamientocuando los niños cumplan criteriosdiagnósticos de SIDA o presenten unporcentaje de linfocitos CD4 <15%, in-dependientemente de la carga viral.

• Se considerará tratar a los niños coninfección VIH moderadamente sinto-mática (Estadio A o B) o con porcenta-je de linfocitos CD4 entre 15-25% ocon carga viral >100.000 copias/ml.

• No es preciso tratar o el tratamientopuede posponerse en los niños de estegrupo de edad asintomáticos (categoríaN), con porcentaje de linfocitos CD4>25% y con carga viral <100.000 co-pias RNA-VIH/ml, recomendando elseguimiento de un control clínico, in-munológico y virológico estricto.

INDICACIONES DE TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL EN LAACTUALIDAD

Debido a las limitaciones del tratamiento an-tirretroviral y a sus efectos secundarios, lasindicaciones de tratamiento antirretroviralhan ido modificándose en los últimos dosaños, siendo en la actualidad más conserva-doras (9,10).

1- Pacientes de edad inferior a 12 meses

• Se recomienda iniciar tratamiento enniños de edad inferior a 12 meses, en losque se haya confirmado el diagnósticode infección, con infección VIH sinto-mática o asintomática (N, A, B o C) ocon un porcentaje de linfocitos CD4<25% independientemente de la cargaviral.

• Se considerará tratar a los lactantesasintomáticos con un porcentaje de lin-focitos CD4 > 25%, independiente-mente de la carga viral.

Tabla IV. Fármacos antirretrovirales

Inhibidores de la trans-cripstasa inversa (NITI)

Análogos de los nucle-ósidos

Abacavir (ABC)Didanosina (ddl)Emtricitabina (FTC)Estavudina (d4T)Lamivudina (3TC)Zidovudina (AZT)

Análogos de los nucle-ósidos

EFAVIRENZ (EFV)NEVIRAPINA (NVP)

Inhibidores de laproteasa (IP)

AmprenavirIndinavirLopinavir/ritonavir(LPV/RTV)Nelfinavir (NFV)Ritonavir (RTV)Saquinavir (SQV)

Las Guías Europeas establecen diferencias se-gún el grupo de edad: de 1-3 años; de 4-8años; de 9-12 años y de 13-17 años.

1. Situación clínica: se indica el inicio detratamiento a todos los pacientes en es-tadio C (SIDA).

2. Situación inmunológica: Se indica el ini-cio de tratamiento en pacientes

1-3 años con porcentaje de linfo-citos CD4<20%,

4 y 8 años con porcentaje de lin-focitos CD4 <15%,

9-12 años con menor urgencia con porcentaje de linfocitos CD4<15%

>13 años se utiliza el número de linfocitos CD4 absoluto indicán-dose tratamiento con recuentos inferiores a 200-350 CD4/mm3.

3. Carga viral: No es un marcador absolu-to y se recomienda el inicio de trata-miento en pacientes entre 1-12 añoscon carga viral >250.000 copias/ml.

Tratamiento antirretroviral combinado

El tratamiento antirretroviral en los lactan-tes, niños y adolescentes será siempre un tra-tamiento combinado de tres fármacos, dosfármacos análogos de los nucleósidos, inhibi-dores de la transcriptasa inversa (NITI) y uninhibidor de la proteasa (IP) (Tabla V).

Sin embargo, al conocer actualmente losefectos secundarios de los inhibidores de laproteasa, y teniendo en cuenta que la mayorparte de problemas de adherencia los produ-ce la introducción de estos fármacos, se in-cluye como primera opción de tratamientoen niños la nevirapina o efavirenz (sólo enmayores de 3 años), asociado a dos nucleósi-dos inhibidores de la transcriptasa inversa.

3.- Hiperventilación agresiva. PaCO2 < 30mmHg. Siempre con monitorización de lasaturación del bulbo de la yugular paraevitar isquemia.

4.- Craniectomia descompresiva.

Indicada en TCE severo con swelling en ni-ños recuperables con PIC > 40 mmHg. Me-jor pronóstico si se realiza en las primeras 48horas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Muñoz Yunta JA. Encefalopatía por VIH enel niño. Protocolos clínicos y terapéuticos enPediatría. Tomo 1 Genética –Dismorfología-Neurología. Asociación Española de Pedia-tría; 2000.p.197-204.



Tabla V. Terapia antirretroviral de inicio

Niños <12 meses

2 análogos de los nu-cleósidos (AN) +

1 inhibidor de la prote-asa (IP)

• si>4m: emtricitabina+abacavir

3 análogos de los nucle-ósidos (AN)

(1 de ellos abacavir) +nevirapina

Niños >12 meses

2 análogos de los nucleósi-dos (AN) +

1 inhibidor de la proteasa

Niños de 1-3a: 2 AN +nevirapina

Niños >3a: 2AN + efavi-renz



NOTAS

3. Muñoz Yunta JA. Encefalopatía por VIH enel niño. Neurología Pediátrica. Ma-drid:Ergon; 2000. p.203-225.

4. Recomendaciones de la Secretaria del PlanNacional sobre Sida. Plan Nacional Sobre ElSida. Ministerio De Sanidad y Consu-mo.2007.

5. Rodrigo Gonzalo de Liria C. La transmisiónvertical del virus de la inmunodeficiencia hu-mana hoy. Evidencia Pediátrica 2007; 3:31.

6. Pizzo PA, Wilfert C and the Pediatric AIDSSiena Workshop (June 4-6, 1993). Markersand determinants of disease progressions inchildren with HIV infection. J Accquir Im-mune Syndr 1995; 8: 30-44.

7. Borkowsky W, Krasinski K, Cao Y, Ho D, Po-llack H, Moore T, Chen S, Allen M, Tao PT.Correlation of perinatal transmission of hu-man immunodeficiency virus type I with ma-ternal viremia and lymphocyte phenotypes.Pediatr Infect Dis J 1994; 125: 345-351.

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9. http://www.pentatrials.org. Fecha últimaconsulta 24/10/07.

10. Guía de uso de antirretrovirales en pedia-tría. Barcelona: EdikaMed. 2006.

encefalopatía por vih en el niño

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