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El trastorno por estrés postraumático. Poderoso enemigo en el proceso

rehabilitador

Chapter · January 2009

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Maria Iciar Iruarrizaga

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Esperanza Dongil-Collado

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El trastorno por estrés postraumático.

Poderoso enemigo del proceso rehabilitador

Dra. Itziar Iruarrizaga1 Universidad Complutense de Madrid

Esperanza Dongil Collado

(Universitat de València)

Dr. Antonio Cano-Vindel Universidad Complutense de Madrid

INTRODUCCIÓN

El estrés es un tipo de reacción que se produce en aquellas situaciones en las que percibimos que no tenemos suficientes recursos para atender a las demandas situacionales (Lazarus, 1990) y que nos permite reaccionar con rapidez y seguridad ante contextos en los que hay que dar una respuesta para la que no estábamos preparados. Este mecanismo pone en marcha un proceso de activación a nivel cognitivo, fisiológico y conductual, que se detiene cuando se consigue el objetivo deseado (Merín, Cano-Vindel, & Miguel-Tobal, 1995). Después de haber agotado la energía y los recursos, éstos se vuelven a recuperar con el descanso, de manera que se trata de un proceso normal de adaptación al entorno que nos rodea (Cano-Vindel & Serrano-Beltrán, 2006). Pueden surgir problemas con el estrés si nuestro cuerpo y nuestra mente están activándose permanentemente, sin que se permita la recuperación (Leza, 2005). En estos casos el estrés puede comenzar a producir algunos síntomas, tales como olvidos, problemas de concentración, pérdida de rendimiento, alta activación fisiológica, agotamiento, insomnio, dolor de cabeza, dolores musculares, contracturas, ansiedad, irritabilidad, aumento del consumo de tranquilizantes, etc. (Cano-Vindel & Serrano-Beltrán, 2006; González-Ramírez & Landero-Hernández, 2006; Lazarus, 1990). Por supuesto, aparecerán problemas más importantes cuando la situación que provoca el estrés alcance tal magnitud que nos supere por completo y no nos permita dar

1 iciari@telefonica.net

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respuesta alguna, como sucede por ejemplo en los atentados terroristas, o en situaciones igualmente traumáticas, como los accidentes de tráfico.

1. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO

Las personas expuestas a acontecimientos traumáticos tales como desastres naturales, desastres provocados por otros seres humanos, secuestro, tortura, atraco, violación, accidentes, etc., incrementan el riesgo de desarrollar distintos trastornos psicológicos como el trastorno por estrés agudo, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), el trastorno de pánico, la depresión, la ansiedad generalizada y el abuso de sustancias (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991; Fremont, 2004; Fullerton, Ursano, Norwood & Holloway, 2003; Galea, Vlahov, Resnick, Ahern, Susser, Gold, Bucuvalas, & Kilpatrick, 2003; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, Nelson & Breslay, 1999; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, González-Ordi, Iruarrizaga, Rudenstine, Vlahov & Galea, 2006; North, Nixon y Shariat, Mallonee, McMillen, Spitznagel & Smith, 1999; Vlahov, Galea, Ahern, Resnick, Boscarino, Gold, Bucuvalas & Kilpatrick, 2004; Vlahov, Galea, Resnick, Ahern, Boscarino, Bucuvalas, Gold & Kilpatrick, 2002). En la aparición de estos trastornos derivados de eventos traumáticos jugarán un importante papel los aspectos cognitivos, psicosociales y biológicos, interrelacionados de forma compleja (McEwan, 2001; Yehuda, 1999) y para poder diagnosticar un trastorno por estrés tras un acontecimiento traumático deberemos atender al tipo de acontecimiento traumático que causa el trastorno, a los síntomas clave del trastorno, al impacto del estresor y de los síntomas, y a la duración de los síntomas.

El tipo de acontecimiento traumático

Según el estudio ESSEMeD (Haro et al., 2006) la prevalencia vida del TEPT en la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC 95% 1,71-3,87) en la mujer, frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el caso del varón. En USA las cifras son mucho más altas, con valores que superan tres veces las cifras españolas.

Son muchos los tipos de acontecimientos capaces de generar un trastorno por estrés en el individuo que los sufre (ver tabla 1) y un aspecto importante es que diferentes eventos traumáticos pueden provocar distintos perfiles psicopatológicos (Echeburua, Corral & Amor, 1998) ya que, como señalan algunos modelos cognitivos, en la gravedad del trastorno influye la importancia de la pérdida de confianza en la benevolencia del mundo y del ser humano (Foa & Rothbaum, 1998; Janoff-Bulman, 1992).

En los últimos años los accidentes de tráfico y las agresiones sexuales han acaparado buena parte de la investigación sobre este trastorno por formar parte de

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los eventos traumáticos más frecuentes a los que se exponen los habitantes de los países desarrollados. En el año 1992, Norris llevó a cabo un estudio comparando la frecuencia y el impacto de diferentes tipos de eventos traumáticos y encontró que los accidentes de tráfico solamente van precedidos en importancia por las agresiones sexuales y los ataques físicos, y que cuando la frecuencia y el impacto se consideraban conjuntamente los accidentes de tráfico ocupaban el primer lugar.

Tabla 1. Tipos de acontecimientos estresantes que causan un trastorno por estrés

Tras haber sufrido una intervención quirúrgica, padecer una enfermedad grave, p. ej., cáncer

Padecimiento físico o enfermedad

Ser testigo de tiroteo, accidente grave, ataque terrorista, muerte inesperada de un ser querido

Observar o conocer un estresor muy grave

Secuestro, ser rehén, ataque terrorista, tortura encarcelación en campo de concentración

Secuestro / prisión / tortura / terrorismo

Palizas, quemaduras, pasar hambre…Abuso físico infantil

Incesto, violación, contacto sexual con adultoAbuso sexual infantil

Violación o intento de violaciónAtaque sexual

Participar en una guerra o en una combateMilitar

Agresión física, atraco, tiroteo, ser encañonadoAtaque violento

Tornado, inundación, terremoto, incendioDesastre natural

Automovilístico, aéreo, náutico o industrialAccidente grave

EjemplosTipos de estresores

Tras haber sufrido una intervención quirúrgica, padecer una enfermedad grave, p. ej., cáncer

Padecimiento físico o enfermedad

Ser testigo de tiroteo, accidente grave, ataque terrorista, muerte inesperada de un ser querido

Observar o conocer un estresor muy grave

Secuestro, ser rehén, ataque terrorista, tortura encarcelación en campo de concentración

Secuestro / prisión / tortura / terrorismo

Palizas, quemaduras, pasar hambre…Abuso físico infantil

Incesto, violación, contacto sexual con adultoAbuso sexual infantil

Violación o intento de violaciónAtaque sexual

Participar en una guerra o en una combateMilitar

Agresión física, atraco, tiroteo, ser encañonadoAtaque violento

Tornado, inundación, terremoto, incendioDesastre natural

Automovilístico, aéreo, náutico o industrialAccidente grave

EjemplosTipos de estresores

Los diferentes estudios centrados en la prevalencia del TEPT en personas que han sufrido accidentes de tráfico señalan que, entre las personas atendidas tras el accidente en un servicio de urgencias, las cifras se sitúan entre un 11% al año (Mayou, Bryant & Duthie, 1993), un 23% a los 3 meses y un 16,5% al año (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998), y entre las personas que han sufrido graves secuelas físicas en un 36% (Blanchard, Hickling, Taylor & Loos, 1995). Los supervivientes de un accidente de tráfico que padecen un TEPT, entre el mes y los 4 meses posteriores al accidente, suelen manifestar más problemas en su funcionamiento psicosocial que los que no lo padecen (Green, McFarlane, Hunter & Griggs, 1993), informando de más problemas en las esferas laboral o escolar, familiar, de amistades y en la de actividades de ocio (Blanchard, Hickling, Taylor & Loos, 1995); además, entre las personas que padecen un TEPT entre el mes y los 4 meses posteriores al accidente, precisamente las que muestran más dificultades en sus interacciones interpersonales serán las que tendrán más dificultades en la remisión del trastorno (Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & Jones-Alexander, 1996), llegando incluso a considerarse el funcionamiento psicosocial

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como un factor predictor en el tratamiento del TEPT (Kuhn, Blanchard & Hickling, 2003).

1.2. Los síntomas clave del trastorno

El TEPT suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, enfermedad mortal, etc.), en el que está en juego nuestra vida o la vida de otras personas (Bruguera & Rodríguez, 2006; Iruarrizaga, Miguel-Tobal, Cano-Vindel & González-Ordi, 2004; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Iruarrizaga, González, & Galea, 2004; Moya-Albiol & Occhi, 2007; Olivares-Crespo, Sanz-Cortés & Roa-Álvaro, 2004). Esta experiencia puede originar un aprendizaje emocional que tiene como fin proteger al individuo frente a nuevas situaciones similares (Conejero, de-Rivera, Páez & Jiménez, 2004), pero que va a ocasionar toda una serie de síntomas agrupados en tres grupos diferentes estrechamente relacionados entre sí: reexperimentación, evitación/embotamiento y activación fisiológica (ver figura 1).

Figura 1. Síntomas clave de los trastornos por estrés

Trastornos por estrés

Reexperimentacióndel acontecimiento

Evitación deEE asociados

Embotamientoemocional /

Síntomas disociativos

Activaciónelevada

Recuerdos intrusivos

Pesadillas

Reacción emocional o física exagerada a EE relacionados

Actividades, lugares o personas…

Pensamientos, sentimientos o conversaciones

Pérdida de interés o de participación en actividades

Sensación de desapego hacia los demás

Restricción de la vida afectiva

Sensación de futuro desolador

Amnesia, aturdimiento

Dificultades para dormir

Irritabilidad, ira

Dificultades para concentrarse

RR exageradas de sobresalto

Hipervigilancia

Flashbacks

Sensación de revivir

Los síntomas de reexperimentación reflejan la persistencia de pensamientos, sentimientos, imágenes y conductas relacionadas con el evento traumático. Las imágenes de la situación traumática han quedado grabadas en una memoria emocional indeleble y vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza, en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de detalles, como si estuviera sucediendo de nuevo (flashback). Estos recuerdos son intrusivos e impiden a la persona dirigir su atención hacia otro tipo de estímulos y disminuyen la capacidad de concentración, memoria, toma de decisiones (Fernández-López & Iruarrizaga, 2005), provocando reacciones emocionales muy fuertes, con intensas respuestas de ansiedad que se manifiestan en elevados

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niveles de preocupación (Prados-Atienza, 2005), miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc., todo ello acompañado de irritabilidad, ira, tristeza, culpa y otras emociones negativas (Pérez-Nieto & González-Ordi, 2005). Como se muestra en la figura 2, los recuerdos, junto con las pesadillas, los estímulos que recuerdan al estresor y los flashback provocan que la persona que revive la experiencia traumática pierda la conexión con el presente y entre en un estado disociativo agudo en el que necesita protegerse o luchar para salvar su vida (Báguena-Puigcerver, 2005).

Figura 2. Reexperimentación del acontecimiento

Pensamientos, sentimientos, imágenes y conductas

relacionadas con el acontecimiento traumático

Estado físico y emocional intenso

Pesadillas

Problemas atencionales

EE que recuerdan al estresor

MIEDO Flashbacks

SUPERVIVENCIA

Los síntomas de evitación/embotamiento son estrategias conductuales, cognitivas o emocionales que la persona lleva a cabo con el fin de defenderse del malestar que le provocan los síntomas de la reexperimentación. En la evitación la persona puede llegar padecer una amnesia psicógena con objeto de eludir los síntomas y en el embotamiento emocional no solamente se llegan a bloquear los sentimientos negativos sino también los positivos, contribuyendo al deterioro de sus relaciones interpersonales. Un aspecto interesante a tener en cuenta por el clínico a la hora de diagnosticar un TEPT es que, así como los síntomas de reexperimentación o de activación fisiológica son de necesario cumplimiento no ocurre lo mismo con los síntomas de evitación/embotamiento ya que, siguiendo criterios diagnósticos DSM-IV-TR (APA, 2000) pueden darse solamente síntomas de embotamiento sin que la persona llegue a evitar los estresores relacionados con el evento traumático. Ello puede comprobarse en el criterio C de la tabla 2, en la que se muestran los criterios diagnósticos abreviados del DSM-IV-TR

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Tabla 2. Criterios diagnósticos abreviados del trastorno por estrés postraumático según el DSM-IV-TR (APA, 2000)

A1. Exposición al estresorA2. Reacción emocional al estresor

B. Reexperimentación (1 o más síntomas):1. recuerdos intrusivos2. sueños de carácter recurrente3. actuar o sentir como si se reviviese el suceso4. malestar psicológico al exponerse a EE que

recuerdan el suceso5. RR fisiológicas a la exposición de EE que

recuerdan el suceso

C. Evitación y embotamiento (3 o más síntomas):1. evitar pensamientos, sentimientos o

conversaciones sobre el estresor2. evitar actividades, lugares o personas

relacionados con el trauma3. incapacidad para recordar un aspecto importante

del trauma4. reducción del interés o la participación en

actividades significativa5. sensación de desapego o enajenación frente a

los demás6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad

para tener sentimientos de amor)7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no

espera obtener un empleo, casarse)

D. D. Activación  (2 o más síntomas):1. dificultades para conciliar o mantener el sueño2. irritabilidad o ataques de ira3. dificultades para concentrarse4. hipervigilancia5. respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes

F.  Provocan  malestar  clínico  significativo  o deterioro  social,  laboral  o  de  otras  áreas importantes de la actividad del individuo

Especificar si:Agudo: si los síntomas duran menos de 3 

mesesCrónico: si los síntomas duran 3 meses o más

Especificar si:De inicio demorado: entre el acontecimiento 

traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses

Como se muestra en la figura 3, el insomnio provocado por la reexperimentación junto con las respuestas de sobresalto, ira e hipervigilancia y a otros estresores de baja intensidad que a la persona le recuerdan el trauma, generan una gran activación fisiológica, un tremendo malestar psicológico que mantiene la reacción de estrés, como si volviera a repetirse actualmente la situación traumática, o pudiera repetirse en cualquier momento, generando agotamiento, emociones intensas, pensamientos irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en lo mismo), sesgo interpretativo (estímulos que antes eran neutros ahora se viven como amenazantes y se evitan), que aumentan aún más la intensidad de las respuestas de ansiedad, sumando más impotencia, debilidad, agotamiento, etc.

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Figura 3. Activación elevada

Insomnio

Ira

RR de sobresalto

HipervigilanciaHIPERACTIVACIÓN FISIOLÓGICA

Estresor de baja intensidadDificultades cognitivas y de concentración

1.3. El impacto del estresor y de los síntomas

Son muchos los estudios realizados centrados en las consecuencias psicológicas de los eventos traumáticos tanto en amplias poblaciones como en grupos específicos, como por ejemplo, las víctimas y supervivientes de desastres. En general, la literatura científica sobre este tema señala que cuanto mayor es el grado de exposición al evento traumático mayores son las consecuencias psicopatológicas y su duración en el tiempo. Así, las víctimas y supervivientes suelen mostrar una mayor afectación que los bomberos, los policías y otros tipos de personal de emergencia implicados en las labores de auxilio o rescate. Este último grupo a su vez, desarrolla más patología habitualmente que las personas de la población en que tiene lugar el evento traumático. Una extensa revisión sobre estos aspectos puede verse en Galea, Nandi & Vlahov (2005), donde se muestra, por ejemplo, que el mayor rango de prevalencia del trastorno por estrés postraumático se encuentra entre las víctimas y supervivientes (entre el 25% y el 75%), especialmente cuando se trata de eventos traumáticos producidos por otros seres humanos, disminuyendo este rango hasta el 5%-60% cuando se trata de desastres naturales.

El concepto de víctima no es fácil de delimitar ya que en muchas ocasiones, especialmente en aquéllas que tienen que ver con eventos traumáticos masivos (p. ej., catástrofes naturales, incendios, guerras, actos terroristas, etc.), son muchas las personas implicadas que con frecuencia sufren pérdida de bienes, empleo, o seres queridos. Todos ellos sufren las consecuencias del evento traumático, pero sin duda el grado en que lo sufren es bien diferente y estará fundamentalmente determinado por la intensidad de la exposición, la duración y la proximidad al

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evento traumático, así como por la pérdida sufrida. Así por ejemplo, aquéllos que hayan escapado a la muerte, hayan resultado heridos o hayan perdido a sus familiares y seres queridos tenderán a mostrar un mayor grado de afectación que aquéllos cuya pérdida haya sido únicamente económica. Este amplio rango del concepto de víctima puede explicar en buena medida las diferencias de prevalencia psicopatológica que muestran los distintos estudios. También estas diferencias vendrán determinadas por el tiempo transcurrido entre el evento traumático y la realización del estudio en cuestión.

Una tercera fuente de variación es la derivada de los distintos instrumentos de evaluación y los criterios diagnósticos empleados. Por ejemplo y solamente en relación a las discrepancias en los criterios diagnósticos empleados, en el DSM-IV-TR (APA, 2000) y en el ICD-10 (OMS, 1992) se ponen énfasis diferentes en relación al impacto del estresor y a la respuesta emocional al mismo. Así, mientras que en el DSM-IV-TR se combinan en el criterio A aspectos objetivos como la medida del estresor (A1), relativos a su frecuencia, gravedad o duración, con aspectos subjetivos (A2), relativos al impacto sobre la víctima, en el ICD-10 se destaca que la naturaleza del estresor debe ser tal que perturbe a casi cualquier individuo. Todo ello hace considerablemente compleja, y en ocasiones imposible, la comparación de los resultados obtenidos en los distintos estudios. A esto hay que añadir que en algunas publicaciones no se usan criterios diagnósticos, sino por ejemplo puntos de corte en escalas dimensionales medidas por cuestionarios.

Una consideración especial y de obligado cumplimiento en este apartado es la relacionada con las víctimas de delitos y los efectos de las implicaciones en el sistema judicial, ya que las personas que padecen un TEPT pueden verse implicadas en acciones judiciales bien por estar involucrados en un caso civil (por ejemplo, un accidente de tráfico) relacionado con la patología que padecen, o por haber sido víctima de un delito. El Grupo de trabajo para los trastornos por estrés agudo y estrés postraumático formado por Ursano, Bell, Eth, Friedman, Norwood, Pfefferbaum, Pynoos, Zatzick & Benedek (APA, 2004) señala cómo durante el procedimiento judicial, dependiente o independientemente del momento en que este se encuentre, algunas personas pueden manifestar síntomas crecientes o decrecientes o, incluso, embellecerlos o reelaborarlos. Así, puede que algunas personas manifiesten síntomas que pueden desaparecer una vez finalizado el proceso judicial o realizado el pago de los daños, quizás explicado en base a la retraumatización por la exposición repetida a un agresor, o a los efectos acumulativos de acontecimientos traumáticos durante la declaración, la preparación del juicio o el testimonio, o incluso los síntomas pueden incrementarse de nuevo cuando la víctima conoce que su agresor ha sido, o va a ser, liberado de la cárcel. Por el contrario, algunas personas pueden exagerar sus síntomas con objeto de mejorar una ganancia secundaria, por ejemplo, una indemnización o una condición exigida para obtener una determinada prestación. En estos casos se recomienda una evaluación llevada a cabo por diferentes e independientes

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profesionales de la salud mental y una minuciosa comparación de los síntomas en relación a los diferentes momentos del calendario del proceso judicial.

1.4. La duración de los síntomas

También existen diferencias entre la ICD-10 y el DSM-IV-TR en los referentes temporales, así mientras que la ICD-10 aplica la consideración temporal al tiempo de latencia de la aparición de los síntomas, fijado en un plazo de seis meses tras el evento estresante, el DSM-IV-TR lo hace centrándose en la duración de los síntomas, que deben estar presentes más de un mes, aunque también considera la aparición del TEPT de inicio demorado cuando entre el acontecimiento traumático y la aparición de los síntomas han transcurrido al menos seis meses.

Figura 4. La duración y la gravedad de los síntomas

Trastorno por estrés agudo

2 días – 1 mes 1 – 3 meses Más de 3 mesesEstresor

traumático

Trastorno por estrés postraumático (agudo)

Trastorno por estrés postraumático (crónico)

Trastorno adaptativocon ansiedad o mixtoSi no cumple criterios

A la hora de evaluar a una persona que ha estado expuesta a un acontecimiento traumático resulta de interés diferenciar el TEPT del trastorno por estrés agudo. Para ambos trastornos se requiere considerar la respuesta de la persona ante el acontecimiento traumático así como la naturaleza del evento traumático. Como puede verse en la figura 4, el trastorno por estrés agudo aparece en las cuatro semanas posteriores al acontecimiento traumático y perdura como mínimo durante dos días, si al cabo de un mes persisten los síntomas deberemos diagnosticar un TEPT. Sin embargo, aunque muchas personas que presentan un trastorno por estrés agudo con frecuencia desarrollan posteriormente un TEPT esto no ocurre siempre e invariablemente. Algunas personas que desarrollan un TEPT pueden manifestar pocos síntomas o ninguno en el momento inmediamente posterior al

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trauma e incluso, como se ha señalado, puede ser de comienzo demorado, pudiendo aparecer meses e incluso años después de la vivencia traumática.

La evaluación clínica de ambos trastornos requiere la evaluación de los síntomas de reexperimentación, evitación/embotamiento y activación fisiológica, pero para el diagnóstico del trastorno por estrés agudo es de necesario cumplimiento que la persona muestre síntomas disociativos (embotamiento, desapego, desrealización o despersonalización, amnesia disociativa en la respuesta inmediata al trauma) durante el acontecimiento traumático o inmediatamente después del mismo, y es precisamente la importancia de los síntomas disociativos la principal característica que diferencia al trastorno por estrés agudo del TETP.

2. EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TEPT

La terapia de exposición ha demostrado claramente su eficacia (Báguena-Puigcerver, 2001), sin embargo en ocasiones se observa un alto número de abandonos de tratamiento, probablemente debido a la falta de preparación para afrontar e integrar los efectos emocionales que genera la exposición. Según el modelo biproceso de Brewin, Dalgleish & Joseph (1996), el tratamiento del TEPT exige dos tipos de intervención diferenciadas y ordenadas temporalmente: la primera de tipo cognitivo, para reducir las reacciones emocionales producidas por la valoración del suceso traumático, y la segunda basada en la exposición, para extinguir las reacciones emocionales experimentadas durante el trauma. En una revisión de meta-análisis llevada a cabo por Butler, Chapman, Forman & Beck (2006), la terapia cognitivo-conductual aparece altamente eficaz para el tratamiento del TEPT, sin diferenciar entre el componente cognitivo y el conductual. En general, la reestructuración cognitiva seguramente no ha demostrado ser superior a la exposición, pero también es cierto que en muchos casos la reestructuración cognitiva que se utiliza en los estudios sobre su eficacia no recoge las últimas aportaciones de los modelos de la psicología cognitiva experimental más recientes, que han obtenido un fuerte apoyo empírico en el laboratorio.

El estrés postraumático se caracteriza por el hecho de conceder una excesiva importancia a las imágenes que se rememoran, a la ansiedad que provocan, al agotamiento permanente y al estado de alerta continuo en que se vive. Este estado puede no remitir nunca, pues en su génesis se han desarrollado una serie de respuestas condicionadas automáticas que tienen como fin preservar la vida frente a situaciones similares al trauma. En un primer momento, tras el impacto emocional de la experiencia traumática se va a producir un primer aprendizaje emocional de tipo pavloviano en el que se condicionan una serie de respuestas automáticas (no conscientes, no deliberadas), similar a la aversión aprendida cuando un determinado alimento nos intoxica: se desarrolla una respuesta automática de aversión que provoca asco, náuseas y evitación del alimento que creemos que ha producido el daño, y que se generaliza a su olor y otros estímulos

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salientes de la situación. Este aprendizaje (Rodríguez-Saavedra & Cano-Vindel, 1995) tiene un gran valor adaptativo, pues asocia un estímulo que ha sido etiquetado como peligroso con una respuesta emocional potente que nos activa y nos lleva a evitar dicho estímulo. A la hora de tratar un caso de TEPT, el terapeuta debe conocer debidamente qué es la emoción para transmitirle este conocimiento a su paciente. Hoy en día sabemos que las emociones pueden desarrollarse a través de dos tipos de circuitos neuronales. El circuito normal (cuando no hay una emergencia, por ejemplo) incluye la capacidad cognitiva propia del ser humano, con funciones de anticipación, valoración de situaciones, etc., por lo que incluye necesariamente la activación del córtex, o corteza cerebral, la parte más desarrollada y más reciente del cerebro humano. Sin embargo, la reacción emocional de emergencia no necesita procesamiento cortical, sino que se desarrolla a través de la amígdala, una estructura más antigua que procesa emoción y memoria, que juega un papel destacado en el aprendizaje emocional traumático. Este segundo circuito tiene una función adaptativa primordial para la supervivencia, pues si tuviéramos que reconocer primero el peligro para después huir, disminuiría nuestra capacidad para sobrevivir ante dicho peligro, al aumentar el tiempo de latencia de la respuesta.

El primer circuito es el que funciona normalmente en situaciones cotidianas y está mediado en gran parte por los procesos cognitivos. Así, las reacciones emocionales dependen especialmente de la interpretación de la situación, cuando ésta no es lo suficientemente intensa como para disparar mecanismos de aprendizaje más primitivos (asociativos) que el aprendizaje cognitivo. Por ejemplo, podemos enfadarnos, o no, si alguien llega tarde a una cita, pero reaccionamos intensa y rápidamente ante un estruendo, no previsto, con ciertas características de peligro. La reacción emocional normal, cuando no está en juego la supervivencia, es por lo tanto más regulable a nivel cognitivo. En cambio la reacción emocional de emergencia no necesita la deliberación racional, la interpretación cognitiva, se dispara rápidamente por meras sensaciones que pueden tener valor emocional y se regula mejor por nuevas asociaciones que por nueva información o reestructuración cognitiva. Así, yo puedo reducir mi enfado si quien llegó tarde tiene un buen motivo; pero no cambia mucho la emoción de una persona víctima de un accidente de tráfico que sufre graves consecuencias físicas por el hecho de que su agresor esté ya encerrado en la cárcel y no pueda volver a embestirle con el coche cuando transita paseando por la calle, ni puede entender por qué se quedó paralizada cuando vio que el coche se abalanzaba hacia ella, o la de la persona que perdió el control de su coche en un día de lluvia y tuvo un accidente en el que falleció su copiloto, que era su mejor amigo, y ya no solamente ha perdido a su mejor amigo si no que además se siente inmensamente culpable ante todas sus amistades comunes y ante la familia de su mejor amigo que, además, tenía una mujer y dos hijos. Sobre la función de la amígdala en la emoción existe un amplio cuerpo de investigación, fundamentalmente de carácter animal, que establece la importancia que esta estructura cerebral tiene en la activación de los procesos emocionales en general, y en particular, del

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reconocimiento y de la expresión del miedo. La relevancia y el importante número de los hallazgos encontrados sobre la amígdala en las dos últimas décadas sirven para concluir que esta estructura juega un papel fundamental en la asignación de significado afectivo a eventos sensoriales (LeDoux, 1995). Así, por ejemplo, un determinado estímulo puede provocar sensaciones que están asociadas con un significado emocional, inquietante, aunque hagamos razonamientos tranquilizadores; y estas sensaciones pueden tener más fuerza que el razonamiento, provocando una reacción emocional. También se viene comprobando cómo la amígdala se activa en respuesta a la expresión facial de emociones, especialmente ante el miedo (LeDoux, 1993). La amígdala podría ser una estructura, además de necesaria, suficiente para la aparición de respuestas emocionales, en el sentido de que no sería necesaria la intervención del córtex. Más allá de la relevancia de la amígdala, no hay dudas de que actualmente es el córtex prefrontal quién comparte protagonismo con la amígdala como objeto de estudio en el ámbito de la neuropsicología y la emoción.

Además, con el paso del tiempo se suele producir un segundo aprendizaje emocional de tipo cognitivo en el que, a fuerza de repetir continuamente procesos sesgados, se va generando una espiral creciente que mantiene y aumenta el estado emocional. Tras el trauma, se desarrollan muchos procesos y sesgos cognitivos relacionados con el acontecimiento traumático y con sus consecuencias (Eysenck & Eysenck, 2007).

El sesgo cognitivo de tipo atencional consiste en que casi toda la atención se centra en el suceso traumático y en sus consecuencias (síntomas de reexperimentación, activación y evitación). El sesgo interpretativo se observa en varios procesos: se interpretan nuevas situaciones que puedan tener algún parecido con el evento traumático acontecido como peligrosas (e.g., adelantar a otro coche, llevar un copiloto en el coche), el razonamiento justifica de manera irracional ciertas culpas por comportamientos que podían haber evitado el suceso (e.g., “si no hubiera salido de casa”, “si no hubiera elegido esa carretera”, “si hubiera utilizado el transporte público”, etc.), todos los pensamientos son de contenido negativo (“mi vida ya no tiene sentido”, “he muerto en vida”), se concede mucha importancia a estos pensamientos (perdiendo relevancia las cosas que no han cambiado y llenaban su vida), se generaliza de manera que el mundo se percibe como altamente peligroso (ahora muchas situaciones pueden ser peligrosas), las expectativas de que suceda algo malo se multiplican, se pierde la confianza sobre la seguridad propia (disminuye la sensación de control percibido), no se confía en los recursos propios, ni en la posibilidad de recibir ayuda (apoyo social). El TEPT es un trastorno de ansiedad en el que sí existe un sesgo de memoria (Paunovi, Lundh, & Ost, 2002), que no se da en otros trastornos de ansiedad, quizás porque en un alto porcentaje de los casos hay comorbilidad con el trastorno depresivo mayor TDM (en un 26%, según Oquendo et al., 2005), en el que sí se da el sesgo de memoria: los recuerdos giran entorno al trauma, se recuerdan muchos detalles de la situación, o las sensaciones vividas en los

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momentos del suceso (olores, gritos u otros sonidos), con gran viveza, elevada intensidad y alta frecuencia. Esas sensaciones visuales, auditivas y táctiles quedan profundamente grabadas en la memoria y poseen una alta relevancia frente a cualquier otro recuerdo. Se supone que es adaptativo grabar de manera indeleble en la memoria cualquier dato que nos pueda ayudar a impedir que se repita ese suceso terrible que puede ser mortal. Pero el recuerdo de las imágenes y las sensaciones puede hacer que se vuelvan intrusas (estos contenidos acuden una y otra vez a la mente produciendo malestar), especialmente si se pretenden evitar. Cuando queremos evitar un pensamiento no deseado, aumenta la frecuencia del mismo, le damos más importancia y se vuelve más estresante.

Para llevar a cabo el tratamiento de un caso de TEPT deberían tenerse en cuenta los dos tipos de aprendizaje emocional que favorecen la génesis y el mantenimiento de este desorden: uno basado en el condicionamiento clásico y otro más cognitivo (que incluye los tres tipos de sesgos mencionados: atención, interpretación y memoria).

En la concepción clásica del condicionamiento por asociación - sin tener en cuenta la intervención de procesos cognitivos - la forma de reducir o eliminar este aprendizaje emocional se basaría en la ley de la extinción y en el principio de exposición: al exponerse el sujeto de nuevo a la misma situación, sin que se asocie con la respuesta incondicionada aversiva, se irá debilitando la asociación y finalmente el estímulo condicionado volverá a ser un estímulo neutro. Pero hoy en día sabemos que la exposición a veces no funciona si no tenemos en cuenta lo que piensa el sujeto (Barlow, 2008). Así, aunque en la psicología clínica la exposición es el tratamiento de elección en el TEPT, debemos renovar nuestros conocimientos desde la psicología básica de la emoción y tener en cuenta lo que piensa el sujeto, su interpretación de la situación a la que debe exponerse, porque la mera exposición sin control (por parte del propio sujeto) puede producir sensibilización en vez de extinción de la respuesta emocional condicionada (véase Teoría de la incubación en H. Eysenck, 1982). Por lo tanto, parece recomendable comenzar trabajando el segundo tipo de aprendizaje emocional, el cognitivo, incidiendo en el procesamiento de la información que realiza el paciente, para que no se sigan manteniendo y aumentando las respuestas emocionales que provocan los procesos cognitivos sesgados. Es preferible que el paciente, antes de hacer exposición, ponga en orden sus experiencias, recuerdos, sensaciones, pensamientos y modifique sus valoraciones excesivamente negativas acerca del trauma y sus secuelas (e.g., los tres tipos de síntomas del TEPT).

Para modificar el aprendizaje emocional de tipo cognitivo que el paciente ha ido desarrollando tras la experiencia traumática, las técnicas de reestructuración cognitiva nos han enseñado que el paciente puede y debe tomar un papel activo en este reaprendizaje (Cano-Vindel, 2002), para lo cual resulta imprescindible dotarle de la información necesaria sobre el papel de la cognición, o las relaciones entre procesos cognitivos y emoción, así como entrenarle en la observación, análisis y modificación de sus pensamientos negativos y sesgos cognitivos.

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En los desórdenes emocionales existen una serie de procesos cognitivos que están alterados (Cano-Vindel, 1997), como por ejemplo los procesos atribucionales o el sesgo interpretativo. El terapeuta tiene que hacer un análisis de la conducta emocional perturbada y encontrar una explicación del problema en algún modelo cognitivo. Si encuentra este modelo, en el que un proceso cognitivo produce una alteración de la respuesta emocional, entonces la intervención consistirá en modificar dicho proceso cognitivo para conseguir el control o manejo emocional. Esta es la parte más difícil de la reestructuración cognitiva, pues saber qué proceso cognitivo es el responsable y cómo reestructurarlo o modificarlo no es tarea fácil.

Como primera aproximación se deben revisar las aportaciones básicas a la reestructuración cognitiva de las técnicas cognitivas más importantes (Beck, Ellis, Meichenbaum). También se deben recoger las aportaciones de modelos cognitivos no clínicos, pero que pueden aplicarse en el campo de la psicología clínica (como el modelo de la valoración de Lazarus, o el modelo de los cuatro factores de la ansiedad –Eysenck & Eysenck, 2007-, por ejemplo). Y todas estas aportaciones deben ser integradas por el terapeuta (Cano-Vindel, 2002) para poder ofrecérselas al paciente, explicándoselas de manera que las pueda entender y le sirvan como herramienta para reducir sus respuestas emocionales hasta hacerlas manejables.

Además, para modificar un proceso cognitivo se requiere no sólo entrenar al paciente en autoobservación y autorregistro de pensamientos; en muchas ocasiones vamos a necesitar, por ejemplo, que esta persona afronte problemas que tiende a evitar, para lo cual necesitaremos convencerle, persuadirle para que lo haga, motivándole, y entrenándole para que poco a poco pueda afrontar los primeros pasos, los más sencillos, que le permitirán coger confianza para realizar otros más complejos. Observamos cómo, en general, las distintas técnicas cognitivas recurren a dos herramientas básicas en el tratamiento: la persuasión y el entrenamiento conductual. El terapeuta necesita convencer al paciente para que realice ciertas actividades. Al mismo tiempo, una vez convencido, el paciente tiene que hacerlas. Por lo tanto, para el terapeuta resulta imprescindible entrenarse en técnicas de persuasión y manejar correctamente la forma en que se administran las tareas para casa, los refuerzos por los éxitos conseguidos, cómo se corrigen errores, etc.

En general, hay acuerdo en que las víctimas necesitan apoyo social de las personas que los rodean, necesitan que vuelva a fluir la comunicación, que ventilen (expresen) sus pensamientos, imágenes, emociones, etc., necesitan reelaborar todo ese material. En los estudios sobre las consecuencias psicopatológicas de los atentados del 11-M de 2004 en Madrid, o en los del 11-S de 2002 en New York, el apoyo social resultó ser un factor de protección frente al TEPT y la depresión. Pero también sabemos que no sirve cualquier apoyo social (Gil-Monte, Carretero & Roldán, 2005; Moreno-Jiménez, Seminotti, Garrosa-Hernández, Rodríguez-Carvajal & Morante-Benadero, 2005; Pozo-Muñoz, Alonso-Morillejo, Hernández-Plaza & Martos-Méndez, 2005; Quiñones, Moysén, Terrones & López, 2006). En la

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medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboración, así será la gravedad de los síntomas de estrés postraumático después del trauma.

Se cree también que la intervención temprana en víctimas recientes o potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las víctimas, personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparición de síntomas. Desde hace más de 15 años, se ha incrementado el uso de intervenciones psicológicas tempranas, como el "debriefing", para tratar el trauma psicológico. Se trata de una intervención psicológica que intenta reducir la morbilidad provocada después de un traumatismo. Incluye la promoción de alguna forma de procesamiento o catarsis emocional, o la discusión mediante estimulación del recuerdo, discusión, o revisión del evento traumático. Mientras que estas intervenciones se han vuelto populares y su uso se ha extendido, se sabe (véase la revisión de Rose, Bisson & Wessely, 2007) que una sesión de "debriefing" individual no reduce la angustia psicológica, ni previene el inicio TEPT, tampoco disminuye la morbilidad psicológica general, la depresión o la ansiedad. En la citada revisión, los participantes que recibieron la intervención no demostraron riesgos significativos a corto plazo (de tres a cinco meses) de TEPT (odds-ratio 1,22; IC del 95%: 0,60 a 2,46). Un año más tarde, un ensayo informó que hubo un aumento significativo del riesgo de TEPT en las personas que recibieron "debriefing" (odds-ratio 2,88; IC del 95%: 1,11 a 7,53).

Es más eficaz una intervención temprana de tipo preventivo siguiendo las recomendaciones de Foa y Rothbaum (1998), que consiste en el siguiente protocolo: (1) dar información sobre el proceso o reacción psicológica que suele seguir, los síntomas que se suelen experimentar, los pensamientos que se suelen desarrollar, etc.; (2) entrenamiento en relajación y respiración; (3) exposición en imaginación a los recuerdos del suceso traumático; (4) exposición real (en vivo) a las situaciones que se evitan, que no supongan riesgo; y (5) reestructuración cognitiva de los pensamientos irracionales que provocan sentimientos negativos. Sin embargo, en muchas ocasiones este procedimiento estándar ha fallado, probablemente por varias razones: (1) porque no siempre se da una información exhaustiva sobre el aprendizaje emocional que se produce en una situación traumática; (2) porque el paciente no puede hacer entrenamiento en relajación, pues aunque lo intente no es capaz; (3) porque se hace exposición sin haber hecho previamente reestructuración cognitiva en un número importante de sesiones que permitan al paciente entender y manejar el proceso de reaprendizaje que supone la exposición (Marks, Novell, Noshirvani, Livanou & Thrasher, 1998) y (4) porque se hace una reestructuración cognitiva de miras muy cortas, en la que se sigue un único modelo de intervención (por ejemplo el de Ellis), en lugar de usar un modelo integrador que recoja las aportaciones de diferentes modelos, que nos permitirá adaptarnos mejor a la realidad del paciente (a los sesgos cognitivos en el procesamiento de la información que presente cada paciente).

El protocolo de tratamiento psicológico tradicional para un caso de TEPT, aunque no se trate de una intervención temprana, también se basa en el mismo

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programa de Foa y Rothbaum (1998), en el que los componentes principales son los que acabamos de citar: una fase educativa, otra de exposición en imaginación, una tercera de exposición in vivo, una cuarta de reestructuración cognitiva, la quinta se centra en estrategias para manejar la ansiedad, como el “entrenamiento en respiración lenta” y, por último, en sexto lugar se añade un componente de prevención de recaídas. Las mismas críticas y observaciones que acabamos de hacer para el protocolo de intervención temprana hay que hacerlas en este protocolo de tratamiento tradicional para un caso de TEPT.

A continuación vamos a presentar este protocolo modificado, que insiste en la importancia de la reestructuración cognitiva y en enseñar al paciente cómo funcionan sus emociones y cómo sus síntomas se pueden explicar como consecuencia de un aprendizaje emocional, que es reversible. Véase el trabajo de Guillén-Botella (2008).

2.1. Fase educativa

En esta fase se explican las reacciones comunes a un trauma, lo cual resulta bastante tranquilizador para el paciente (si se hace adecuadamente) porque puede integrar todos los síntomas que está sufriendo en un modelo explicativo sobre las consecuencias que ha tenido para él el evento traumático; además, puede comprobar cómo otras personas que han pasado por otras situaciones traumáticas reaccionan de manera similar; y, por último, se ofrece a la persona la oportunidad de hablar con detalle de sus reacciones al trauma y de sus síntomas. Se recomienda dar al paciente información por escrito para que pueda leerla tantas veces como quiera y pueda comentarla con otras personas cercanas. La información debe cubrir todos los aspectos posibles relacionados con la emoción, el aprendizaje emocional (cognitivo y asociativo), los síntomas del TEPT, el tratamiento que se va seguir, el proceso terapéutico, etc., y se complementa con la presentación de un modelo explicativo (Foa y Rothbaum, 1998) que integra todas estas reacciones y muestra cómo se desarrolla el TEPT, con el fin de que el paciente entienda mejor su problema. Se trata de una charla didáctica e interactiva entre paciente y terapeuta, en la que, por un lado se ofrece un marco general, pero por otro, el terapeuta informa y forma al paciente sobre los aspectos que cada día preocupan a éste. Esta charla tiene como objetivo que el paciente entienda e integre los sentimientos y reacciones que sufre desde que ocurrió el suceso traumático y que los vea como un problema temporal, como un aprendizaje, que superará poco a poco si realiza las tareas que se le van a encomendar.

Además de lo señalado por Foa y Rothbaum, dentro de esta fase se deben incluir los modelos más actuales sobre la ansiedad y los trastornos de ansiedad. Como ya hemos comentado, hoy en día se considera que la ansiedad surge como consecuencia de una serie de sesgos cognitivos (podríamos llamarles también

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“tendencias erróneas”). Los sesgos más importantes para los trastornos de ansiedad son los de la atención y los de la interpretación. Se trataría por lo tanto de dos tendencias a la hora de atender y a la hora de entender la realidad. La primera llevaría a atender en exceso a las posibles amenazas (por ejemplo, prestar demasiada atención a los síntomas de la reexperimentación). La segunda llevaría a ver demasiadas amenazas donde otros ven situaciones neutras o incluso tranquilas o agradables (por ejemplo dar demasiada importancia a los síntomas del TEPT, cuando muchos de ellos pueden considerarse como una reacción emocional adaptativa ante una situación en la que estuvo en riesgo la propia vida).

2.2. Reestructuración cognitiva

El objetivo de esta actividad terapéutica según Foa y Rothbaum (1998) es enseñar al paciente a identificar, evaluar y modificar sus pensamientos negativos y creencias disfuncionales. Pero una década después bien merece la pena revisar y ampliar estos objetivos. Veamos primero la reestructuración cognitiva que proponen estos autores, para revisarla y ampliarla después.

Según Foa y Rothbaum (1998) la reestructuración cognitiva supone enseñar a los pacientes a identificar las cogniciones desadaptativas y las creencias irracionales sobre el trauma, el self, el mundo y el futuro, para después evaluar, contrastar y criticar la evidencia en la que se basan, concluyendo con una modificación de dichas cogniciones y creencias por otras más adaptativas. El objetivo es que el paciente, en primer lugar, revise explícitamente sus asunciones (explícitas o no) antes y después del suceso traumático, y en segundo lugar, enseñarle a desarrollar creencias más realistas acerca de su capacidad de afrontamiento, o sobre la seguridad, tanto del mundo en general como de las situaciones relacionadas con el suceso traumático en particular, todo ello con el fin de que pueda adquirir una perspectiva más equilibrada sobre lo que le ha sucedido. Para ello, las creencias disfuncionales y los pensamientos sobre sí mismo, los demás, y el mundo se consideran como hipótesis, y el terapeuta y el paciente trabajan juntos, recogiendo evidencias que determinen si dichas hipótesis son acertadas y útiles para él. Además, se le explican cuáles son las distorsiones cognitivas más frecuentes, como por ejemplo: pensamiento dicotómico, magnificación, minimización, sobregeneralización, catastrofización, personalización, los “debería”, razonamiento emocional, inferencia arbitraria, deficiencia cognitiva, atribuciones de culpa, etc. En este proceso de instrucción se emplea con frecuencia el diálogo socrático, interrogando al paciente sobre cuál debe ser la conclusión a las premisas que se están planteando, a fin de que sea él quién se defina y pueda interiorizar mejor dicha solución. En definitiva la reestructuración cognitiva que describen estos autores es una suma de las aportaciones de Ellis y algo de Beck, con la que se pretende ayudar al paciente a evaluar y modificar sus creencias negativas para que le ayuden a integrar

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información incompatible con las estructuras patológicas de miedo desarrolladas tras sufrir el trauma.

La reestructuración cognitiva se inicia con los trabajos de Ellis, que parten de los años 50, pero desde entonces han pasado más de cincuenta años, la reestructuración cognitiva se ha desarrollado considerablemente, con muchos más autores y con muchos más temas, que se pueden incluir en el tratamiento del paciente con trastornos de ansiedad. Por ejemplo, la reestructuración cognitiva debe tener en cuenta que el paciente muchas veces no sabe qué es la emoción normal y qué es un trastorno, o qué desorden tiene. Por lo tanto, hay que dar información acerca de qué es la reacción emocional normal y en qué consiste su desorden, aunque de esto no hablara Ellis. Como ya hemos señalado, se debe hacer un esfuerzo por integrar modelos cognitivos clínicos y no clínicos que expliquen el trastorno emocional en función de un determinado sesgo cognitivo, o sesgo en el procesamiento de la información, que ayude al paciente a entender su error, a modificarlo y a cambiar así su respuesta emocional. Desde un punto de vista cognitivo los problemas emocionales tienen su raíz en los pensamientos (negativos, automáticos, deformados, etc.), anticipaciones, expectativas, creencias, supuestos, atribuciones, interpretaciones, valoraciones, autoinstrucciones, decisiones, sesgos cognitivos, meta-cogniciones, etc. que son procesados por nuestra mente. El terapeuta debe utilizar estos conceptos y los modelos que establecen relaciones entre ellos y la emoción para que sirvan al paciente en las tareas de observar y modificar los procesos cognitivos que son responsables de su malestar emocional. La descripción, comprensión y análisis de los procesos cognitivos que supuestamente han dado lugar al malestar emocional del paciente es un proceso constructivo y analítico donde se mezclan los conocimientos del especialista con la experiencia del paciente. El objetivo es dar otra interpretación distinta de la que el paciente venía manejando, que le sirva para controlar las reacciones emocionales y las conductas que hace algún tiempo dejó de controlar (Dongil-Collado, 2008; Leal-Carcedo & Cano-Vindel, 2008; Vidal-Fernández, Ramos-Cejudo & Cano-Vindel, 2008; Wood, 2008).

Como ya se ha comentado, la reestructuración cognitiva incluye ciertas tareas conductuales y fuertes dosis de persuasión. Las tareas para casa son un aspecto esencial del tratamiento cognitivo, lo cuál implica la utilización de técnicas de sugestión, así como operantes, para convencer al paciente de la conveniencia de realizar dichas tareas, así como para reforzarle por haberlas realizado. Tanto la charla que se mantiene en la consulta, como la ejecución de estas tareas, implican un cierto grado de exposición (al menos imaginaria), que ha de realizarse de manera paulatina y sin que el paciente pierda el control en ningún momento. En este proceso de aprendizaje el paciente debe aprender a premiarse o reforzarse (aunque sea simbólicamente) por sus éxitos y a corregir sus tropiezos con una actitud analítica, constructiva y no punitiva.

En el tratamiento para el TEPT, la fase de exposición (que veremos después) significa enfrentarse a los pensamientos, sensaciones, imágenes, emociones y

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sentimientos asociados a la situación traumática, los cuáles por lo general vienen siendo evitados por el paciente desde que sufrió dicha situación. Pero ese intento por suprimir pensamientos, imágenes y todo lo que se ha asociado a la situación traumática, lo que en realidad provoca es que dichos elementos se vuelvan aún más intrusos, haciendo que retornen una y otra vez a la conciencia, o permaneciendo en ella la mayor parte del tiempo, provocando más y más malestar emocional, embotamiento, falta de concentración, etc. Por ello, una de las cosas que hay que cambiar en el proceso terapéutico del TEPT es conseguir que el paciente pueda aceptar esos contenidos cognitivos y esas reacciones emocionales asociadas que ha intentado rechazar sin éxito. Para aceptar esos pensamientos, esas imágenes, que antes se rechazaban porque se interpretaban como si se estuviera repitiendo la situación traumática, será bueno insistir en que es normal que se reexperimenten, pero que no son “la realidad”, que ya pasó, sino una representación mental de aquella realidad. Una representación mental imborrable, pero es adaptativo que así sea porque nos protege de situaciones futuras similares. Así, poco a poco, se irá restando importancia a los síntomas de reexperimentación, lo que reducirá la reacción emocional.

Muchos pacientes “no se permiten” tener esos pensamientos, esas imágenes, que están cargados de emoción, que tampoco aceptan. Por ello, en la reestructuración cognitiva debe promoverse una actitud de aceptación de las experiencias cognitivas y emocionales, que puede ayudar a que los pacientes estén más dispuestos a enfrentarse a los pensamientos, imágenes y emociones asociados con el trauma, aunque le resulten aversivos. Para ello es necesario insistir en que aunque sean desagradables tienen un carácter adaptativo pues intentan preservar al individuo de nuevos contactos con la situación traumática.

Este cambio de actitud mental desde la evitación hacia la aceptación, paulatino, sin que el paciente pierda la sensación de control, le permitirá más adelante llevar a cabo la fase de exposición (primero imaginaria y luego conductual), que reforzará definitivamente el cambio terapéutico. Por supuesto, no se trata de llevar a cabo un entrenamiento en “terapia de aceptación y compromiso” (ACT, Hayes Strosahl y Wilson, 1999); ni tampoco un entrenamiento en “mindfulness” o atención plena (Linehan, 1993) lo cual requeriría muchas sesiones si se hace de forma completa.

Se explica también (Guillén-Botella, 2008) que quizás debido al problema que padece, actualmente le cuesta centrarse en las cosas y ha desarrollado como una “habilidad” para “escaparse” de situaciones, pensamientos o sentimientos que producen malestar, aunque al mismo tiempo esa tendencia provoca el que su atención esté centrada casi siempre en su problema (sesgo atencional). Se les indica que estas técnicas implican ser conscientes otra vez de las experiencias. Es este el primer paso para la aceptación. Por ello, es posible que al principio les resulte difícil ser concientes y aceptar las experiencias (y no sólo las negativas, sino las positivas, quizás no se permitan sentirse bien); sin embargo, practicar estas pequeñas estrategias durante un tiempo, facilita el proceso de aceptación y elaboración de las experiencias para volver a ser dueño de las mismas. Se puede

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utilizar como procedimiento básico las instrucciones de Linehan (1993) que incluye las técnicas “Qué” (observar, describir y participar) y las técnicas “Cómo” (sin juzgar, hacer las cosas de una en una y ser eficaz) (ver Guillén-Botella, 2008). Aunque, como ya se ha señalado, lo que se pretendía lograr era un cambio de actitud y que los pacientes llegaran a estar más proclives a aceptar el acontecimiento perturbador.

2.3. Entrenamiento en respiración lenta y manejo de ansiedad

Siguiendo a Foa y Rothbaum (1998), se le explica al paciente la lógica del entrenamiento en respiración lenta. Cuando estamos estresados o bajo una situación emocional nuestra respiración es rápida y más superficial, mientras que cuando estamos relajados nuestro ritmo respiratorio es lento y profundo. Como la respiración tiene componentes voluntarios e involuntarios, si podemos modificar voluntariamente nuestro ritmo intentando que sea más parecido al que mantenemos en estados de relajación, conseguiremos reducir no sólo la tasa respiratoria, sino también la de otras respuestas como la frecuencia cardiaca o la temperatura. Para ello, se le pide que tome aire de forma natural por su nariz y que se concentre en la exhalación, notando cómo el aire sale lentamente de sus pulmones. Mientras está exhalando lentamente, se le pide que se diga a si mismo mentalmente la palabra “calma” (u otra similar) y que reduzca la velocidad de su respiración. Se trata de realizar una respiración más lenta y tomar menos aire. Para ello se realizan pequeñas pausas entre respiraciones, espaciándolas más y más. Hacia el final del ejercicio el terapeuta deja de decir las instrucciones mientras el paciente continúa practicando con el propósito de que las pueda ir interiorizando.

Si es posible, el entrenamiento en respiración lenta puede enriquecerse con el entrenamiento en relajación muscular progresiva y con técnicas de sugestión o imaginación de escenas relajantes. Pero, repetimos, que con frecuencia el paciente con TEPT no es capaz de relajarse, por lo que en ese caso debemos intentar simplemente la relajación respiratoria.

Las técnicas de manejo de ansiedad son en realidad paquetes de técnicas que tienen como objetivo el dotar al paciente de una serie de habilidades para afrontar mejor el estrés. Aunque no es necesario entrenar al paciente en más técnicas que las que aquí se mencionan, se debe resaltar el aprendizaje progresivo que está experimentando (a través de la reestructuración cognitiva sobre todo y la relajación), con el fin de hacerle notar que aunque experimente ansiedad u otras emociones, puede manejar su estado emocional y su conducta en alguna medida.

2.4. Exposición en imaginación

Según Foa y Rothbaum (1998) esta fase del entrenamiento implica afrontar progresiva y voluntariamente los recuerdos que generan ansiedad. El objetivo es ayudarles a procesar los recuerdos asociados al episodio, ayudarles a hablar sobre

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el episodio, a pensar sobre él o analizar las amenazas asociadas a él. Se supone que, poco a poco, estos recuerdos llegarán a ser menos dolorosos hasta que los pacientes terminen por tolerarlos, como consecuencia de un proceso de habituación. Además, revivir repetidamente la experiencia les permite comprobar que no van a perder el control, ni se van a volver locos si se “implican” voluntariamente en la experiencia traumática. Es importante que el paciente sienta que tiene control en el proceso de recordar la experiencia y los sentimientos asociados a ésta; por lo que la aproximación a los recuerdos de la experiencia se realiza al ritmo que marca el paciente. Asimismo, se presentan y analizan algunos conceptos que se consideran importantes para entender mejor el proceso terapéutico como por ejemplo, el procesamiento emocional, o la habituación; así mismo, se enseña a discriminar entre reexperimentar (recuerdos del pasado) y sufrir de nuevo la situación traumática, o cómo la exposición incrementa la sensación de autocontrol. Los autores recomiendan que las sesiones se graben en audio para que los pacientes puedan escucharlas posteriormente como tarea para casa; también recomiendan que se pida al paciente que cierre los ojos y recuerde el trauma vívidamente, hablando en tiempo presente. Cada 10 minutos aproximadamente, se pregunta por el nivel de ansiedad o malestar (en unidades subjetivas de ansiedad, USAs) y se anota en el registro. Se continúa con este proceso a lo largo de 30 ó 60 minutos. Al final de la sesión se dedica un tiempo a calmar al paciente y darle la oportunidad de comentar la experiencia revivida, sus logros y los nuevos “insights” que ha alcanzado a través de ésta. En los casos en los que resulta necesario, se introduce el entrenamiento en respiración lenta después de la exposición. Por otro lado, debido a que la exposición causa un malestar intenso, se avisa al paciente de que inicialmente se puede sentir como si estuviera empeorando con el tratamiento; se le explica que es normal que al pensar más acerca del episodio traumático, pueda experimentar más síntomas. Por ello, se le da la oportunidad al paciente de contactar con el terapeuta entre sesiones si fuera necesario.

Una modificación reciente de este protocolo de tratamiento incluye la realidad virtual como ayuda para realizar la exposición en imaginación (Guillén-Botella, 2008).

Repetimos una vez más que el protocolo de tratamiento que nosotros defendemos resalta como uno de los valores de la reestructuración cognitiva el que sirve para ayudar a realizar exposición, aunque sea imaginaria. Por ello, pensamos que debe preceder en un número importante de sesiones a esta fase de exposición imaginaria.

2.5. Exposición en vivo

Siguiendo a Foa y Rothbaum (1998), se introduce la exposición en vivo, con el objetivo de que los pacientes lleguen a superar sus miedos relacionados con el acontecimiento traumático. Se les enseña a enfrentarse a las situaciones, lugares,

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personas que temen porque les recuerdan al episodio traumático. Para facilitar este proceso, terapeuta y paciente, construyen una jerarquía de exposición, una lista graduada de situaciones, objetos o personas que el paciente teme. Posteriormente, paciente y terapeuta deciden las situaciones por las se comienza. Al finalizar el tratamiento, el paciente debe haber realizado todo el listado de situaciones de la jerarquía.

Como ya hemos comentado, en nuestra opinión, esta fase del tratamiento es la más dura, pudiendo llevar al abandono del tratamiento si se realiza al comienzo del mismo, sin que el paciente haya adquirido previamente los objetivos que hemos propuesto en la fase de reestructuración cognitiva.

2.6. Prevención de recaídas

En esta fase (Guillén-Botella, 2008) se revisan todas las técnicas que se han utilizado en terapia y se valora en qué medida han sido de utilidad para el paciente. Se debaten las posibles dificultades y situaciones estresantes que puedan presentarse en el futuro y se comentan posibles estrategias de afrontamiento. Asimismo, se realiza un repaso de los progresos realizados a lo largo del proceso de terapia, destacando las habilidades que el paciente ha ido desarrollando. Se refuerza y felicita al paciente por su esfuerzo y por los logros obtenidos. Se insiste en que el paciente siga practicando las técnicas que ha aprendido. Se plantea cómo debe afrontar el paciente una posible recaída, resaltando que ésta no tiene por qué suceder; si ocurre, no significa un fracaso y una vuelta al principio, sino que debe interpretarse como un nuevo reto en el proceso de aprendizaje, que no concluye con el alta. Finalmente, se pacta con el paciente las sesiones de seguimiento (a los 3 y 6 meses).

Con este protocolo de tratamiento se han obtenido excelentes resultados, tanto en la investigación de la terapia cognitivo-conductual (Bisson & Andrew, 2007; Guillén-Botella, 2008), como en la clínica de los trastornos por estrés postraumático (Dongil-Collado, 2008).

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