el niño con vejiga neurogénica±o-con-vejiga... · pacientes con vejiga neurogénica - no en...
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El Niño con Vejiga Neurogénica
Perspectiva del Nefrólogo Pediatra
• Diana Carolina Bello Márquez • Nefróloga Pediatra • Urodinamia • Aspirante a Maestría Telemedicina
• Hospital Infantil Concejo Medellín • Clínica Las Américas
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Unwanaobong N, et al. Long term complications of neurogenic blader. Urol Clin N Am (2017) 44, 355-366
Vejiga neurogénica Congénito
Adquirido
Post-traumático
Post-inflamatorio
Tumoral
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Unwanaobong N, et al. Long term complications of neurogenic blader. Urol Clin N Am (2017) 44, 355-366
Principales Causas a Nivel Mundial Principales Causas a Nivel Mundial
Malf. anorectal
Disrafismo oculto
Mielo-meningocele
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Imágenes extraídas de internet.
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Enfermedad
No es una condición estática
Anatómico
Tracto superior
Funcional
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1940 1970 1980 S XX
Cateterismos Vesicales Profilaxis antibiótica
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Preservar Función
renal Continencia
Evitar complicaciones
Calidad de vida Preferencias del paciente OBJETIVOS
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EXPERIENCIA
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
RECURSOS DISPONIBLES
ACTIVO
PASIVO
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Que debemos investigar en la historia clínica
• Sensación de plenitud vesical • Vaciamiento • Continencia • ITUS febriles o no • Antibi;otico • Eliminación de heces o impactación fecal • Función sexual • Espasticidad • Medicaciones • Tono anal, reflejo bulbocavernoso • Volumen miccionado • Residuo postmiccional
Diario micional
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Exámen físico
• Hitos del neurodesarrollo • Hemangioma • Lunares de pelo • Suturas craneales - fontanela • Forma de la cabeza • Hallazgos dismorficos • Escoliosis – cifosis • Globo vesical • Atrofia MsIs • Hemihipertrofia • Pies cavos • Asimetria glutea
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Estudios Generales
• Uroanálisis: hipostenuria, proteinuria, glucosuria.
• Urocultivo • PCR • BUN • Creatinina • Acido úrico • Electrolitos • Función hepática (antimuscarínico largo
plazo)
• Eco renal acada 6 meses
Anua
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Estudios específicos
• Urodinamia • Videourodinamia • CUGM • Cistoscopia
– Cateterismos traumaticos – Cateter permanente
• Urografía endovenosa • DMSA
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Ecografía renal
Tamaño renal (diferencia > 1 cm) Crecimiento renal
Parénquima Ecogenicidad aumentada
Dilatación ureteral Vejiga trabeculada
Residuo postmiccional Diámetro rectal > 3 cm: retención fecal crónica
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Urodinamia
• Es clave en el manejo de la vejiga neurogénica
• Inicio de la terapia y los intervalos
• Debe realizarse regularmente en los primeros 3 – 5 años de la injuria medular debido a que pueden ocurrir cambios antes de que aparezcan síntomas
• Videourodinamia: evaluación anatómica y funcional
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Urodinamia
Factores de riesgo:
• Altas presiones de llenado o de vaciamiento
• Baja acomodación (<20 mL/cmH2O) • Contracción del detrusor prolongada • Alto residuo postmiccional (>20-30% de
la capacidad vesical) • Disinergia esfínter-detrusor
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Acomodación Hiperactividad
Presiones de riesgo Capacidad vesical
Volumen de seguridad Competencia del esfínter
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CUGM
Alteración vertebral Agenesia sacra
Forma de la vejiga Reflujo vesicoureteral
Trabeculaciones Pseudodivertículos Anatomía uretral
Disinergia Residuo postmiccional
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Factores de riesgo para el tracto urinario superior
• ITU recurrente y febriles (> 2 año) • Crisis hipotensivas (disreflexia
autonómica) • Incremento del residuo
postmiccional • Incremento o nueva aparición de
incontinencia • Hidronefrosis • Cambios vesicales anatómicos • Hallazgos de laboratorio anormal
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Clasificación según el riesgo
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Bajo riesgo
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Bajo riesgo
Bajas presiones Sin reflujo
Detrusor hipocontráctil Esfínter incompetente Rebosamiento o vejiga de gran capacidad CLI o Qx de esfinter
Detrusor hipocontráctil Disinergia esfínter detrusor leve Vaciamiento incompleto CLI
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Alto riesgo
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Alto riesgo
Presiones elevadas Reflujo vesicoureteral
Disminución de la acomodación Rebosamiento
Trabeculaciones Obstrucción del tracto de salida
Detrusor hiperactivo Esfínter incompetente
Fugas permanentes CLI ✛ AC o Qx esfinter
Detrusor hiperactivo Disinergia esfínter detrusor
60% de riesgo CLI ✛ AC
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Tracto inferior
Tracto superior
Constipación
RVU
ERC Cálculos
Incontinencia ITU
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Constipación Principales problemas físicos y psicológicos que más afecta la calidad de vida y al cuidador Impactación Megacólon Hemorroides Sangrado rectal Prolapso Fisuras anales Encopresis
White AR, Holmes GM (2019) Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin? Neural Regen Res 14(2):222-226. doi:10.4103/1673-5374.244779
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Constipación
White AR, Holmes GM (2019) Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin? Neural Regen Res 14(2):222-226. doi:10.4103/1673-5374.244779
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Inves Clin Urol 2017: 58 Suppl 1:S54-58
RVU
CLI ✚ AC
Considerar ⍺ bloq o b3 agon Mejoría
No mejoría Seguimiento
Acomodación Capacidad
Adecuada Inadecuada
Endoscópico Reimplante Aumento vesical
con o sin reimplante
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Infección urinaria
MICRO-ORGANISMO SINTOMAS ITU
⁉️ Fiebre
Disreflexia autonómica Piuria
Aumento de incontinencia Mal olor
Dolor mal definido Disconfort
A. Dinh et al. Urinary tract infections in patients with neurogenic bladder. Médecine et maladies infectieuses xxx (2019) xxx–xxx
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Infección urinaria
• Fase miccional – Residuo postmiccional
• Fase almacenamiento
– Daño uroepitelio – perdida de la barrera protectora - GAG – Cambio de la flora genital protectora
• Riesgo de RVU • Cicatrices renales
• Bacteriuria asintomática – incrementa con CLI • Resistencia bacteriana • Hospitalizaciones
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Bacteriuria asintomática No se recomienda tamizaje ni tratamiento: • Lesión medular • Catéter premanente a corto plazo (30 dias) • Dispositivos endourológicos
• Catéter permanente a largo plazo y CLI: no hacen
recomendaciones
Observaciones: los signos y síntomas clínicos de ITU que experimentan los pacientes con vejiga neurogénica pueden diferir
de los síntomas genitourinarios clásicos que experimentan los pacientes con sensación normal. La presentación atípica de la IU
en estos pacientes debe considerarse al tomar decisiones con respecto al tratamiento o no de la bacteriuria.
Nicolle L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019;XX(XX):1–28
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Enfermedad renal crónica
• Creatinina seriada con todas las consideraciones
• Crecimiento de los riñones en la ecografía
• Renograma nuclear
• Disturbios electrolíticos y gasométricos
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Individualizar
► Manejo Médico
Anticolinérgico
Antibiótico Cateterismo
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Antibiótico No se recomienda:
- No profilaxis antibiótica de rutina en todos los pacientes con vejiga neurogénica
- No en necesario antes de la urodinamia
Se recomienda: - Si va a ser llevado a procedimiento urológico
quirúrgico - Malformación anatómica de base (RVU)
La clave es la detección temprana
Averbeck MA. Current controversies in urinary tract infections: ICI-RS 2017. Neurourology and Urodynamics. 2018;37:S86–S92.
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Indicación de Cateterismos
• Débil • Fuerte – alta
presión
• Mayor al 20% de capacidad
vesical calculada para la edad
Contracción inadecuada
Se inició su uso desde 1970 Se puede iniciar desde la etapa neonatal
Autocateterismo 7-8 años
Alteración vaciamiento
Residuo postmiccional
Obstrucción del tracto de salida
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Tipos de cateterismos
1.Costoso
2.Mayor entrenamiento
3.Técnicamente dificil
1.Cada 4 - 6 horas
2.Fácil
3.Reutilizar insumos
4.Movilidad
5.Autocateterismo
1.Incapacidad de CLI
2.Espasticidad MsIs
3.Estenosis uretral
4.Obesidad
5.Incontinencia a pesar de CLI
1.Cada 4 – 6 sem
2.Higiene y entrenamiento
3.Fuga pericatéter
4.6 veces mas ITU
5.Se indica en fase aguda de trauma o cirugía
Estériles Límpios Intermitentes
Permanente suprapúbico
Permanente uretral
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Sonda Nelaton Hidrofilica reutilizable
Hidrofilica vaporizada Catéter condon
Prelubricada estéril
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Medicamentos ⍺ Bloqueadores ß3 agonistas Antimuscarínicos
-Hiperactividad -No selectivo -Induce relajación de la vejiga -↓Presión vesical -↑ Capacidad vesical
• Induce relajación vesical
• Prometedor
•Pocos efectos adversos
• Reduce la resistencia del tracto de salida
•Facilita vaciamiento
•Requiere detrusor intacto
Oxibutinina Tolterodina Propiverina Trospium
Solifenacina Darifenacina Fesoterodina.
Mirabegron Fenoxibenzamina Prazosin Terazosin Silodosin Alfuzosin Doxazosin
Tamsulosina
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Antimuscarínicos Oxibutinina
• 0.2 – 0.6 mg/kg/d cada 6
- 12 hr. • Jarabe • Tabletas acción inmediata • Tabletas liberación
extendida • Gel • Parches • Ampollas
Tolterodina • Jarabe • Tabletas accion rapida • Tabletas de liberación
extendida
• 4 m – 4 a: 0.2–2 mg c/12 hr. • 5–10 a: 0.5–4 mg c/12 hr. • >11 a: Cápsulas 2, 4, or 6 mg
c/24 hr (ER)
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B3 agonistas
Mirabegron
12 – 50 mg /dia
Detrusor hiperactivo Activa receptores B3
Relajación del detrusor Efectivo en refractariedad a
la oxibutinina Menos efectos adversos
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⍺ Bloqueadores
• 0.5 – 2 mg /dia
• Los receptores adrenérgicos se encuentran en el esfinter uretral externo
• Reduce la tensión del esfínter
• Dosaxozina • Tamsulosina
• No efectos adversos
reportados
• Off label
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Constipación
• Tratamiento • Hidratación adecuada • 1 copa de agua después de cada micción • Laxantes – PEG 3350 gr 1 – 1.5 gr/kg/día por 3 – 6
meses, luego disminuir 1/4 dosis por semana
• Educación - dieta • Desimptación • Prevención de reacumulación de heces • Seguimiento
• White AR, Holmes GM (2019) Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin? Neural Regen Res 14(2):222-226. doi:10.4103/1673-5374.244779
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Probióticos
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GRACIAS