el modelo médico y la salud de los trabajadores - unla.edu.ar modelo medico y la... ·...

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril,2005

9ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN En este artículo se describen las características, funciones y expansión de la biome-

dicina referidas especialmente a la salud de los trabajadores. La descripción se realiza a través

de cuatro dimensiones: económico/política, institucional, saber médico e ideológica. Se anali-

zan algunos de los principales rasgos de la biomedicina, en particular su biologismo, ahistorici-

dad y eficacia pragmática, así como las funciones técnicas y sociales que cumplen las institucio-

nes médicas y a través de las cuales se establece la hegemonía de las mismas. Se describe espe-

cialmente la expansión del saber e ideología médica en las clases subalternas, hasta convertirse

en parte de la cultura de dichos sectores sociales.

PALABRAS CLAVE Modelo Médico; Biomedicina; Hegemonía.

ABSTRACT In this paper we describe the characteristics, functions and expansion of biomedici-

ne, with a special reference to worker's health. We use four dimentions for the description: eco-

nomical/politic, institutional, medical knowledge and ideological. Some of the main features of

medicine are analized here, just like its biologism, ahistoricity and pragmatic efficacy, all toge-

ther with technical and social functions wich perform medical institutions, and by means of

which is established their hegemony. In addition to this, we analyze the expansion of medical

knowledge and ideology, throughout subaltern classes, and coming out as a part of their culture.

KEY WORDS Medical Model; Biomedicine; Hegemony.

El Modelo Médico y la Salud de los Trabajadores

The Medical Model and Worker's Health

Eduardo L. Menendez1

1Antropólogo Social especializado en problemas de Antropología Médica.Coordinador del SeminarioPermanente de AntropologíaMédica. CIESAS, Mé[email protected]

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05

10 EDUARDO L. MENENDEZ

INTRODUCCIÓN

La enfermedad y la atención de éstaconstituyen hechos estructurales en toda socie-dad; expresan no sólo fenómenos de tipo epide-miológico y clínico sino que también expresanlas condiciones sociales, económicas y culturalesque toda sociedad inevitablemente procesa a tra-vés de sus formas de enfermar, curar y morir.Desde esta perspectiva, los procesos y relacioneslaborales son todavía en la actualidad (1978)parte central de las condiciones sociales queafectan los procesos de salud/enfermedad, por locual la exclusión del trabajo de la descripción yexplicación de los procesos personales y colecti-vos de enfermedad aparece como una claracaracterística ideológica de la mayoría de lainvestigación, reflexión e intervención actualsobre la salud de los sujetos y grupos sociales.

Por eso nos parece relevante que variosautores italianos (1) traten de convertir la saluden un eje político en el más amplio sentido deltérmino, es decir implicando en el procesosalud/enfermedad las acciones de los conjuntossociales, especialmente de los trabajadores. Estapropuesta no fue generada en abstracto, sino quees producto de un proceso social e ideológico enel cual la salud –o más específicamente, la pro-tección frente a la enfermedad– aparece comouna preocupación temprana de los trabajadores yno sólo de los trabajadores industriales, constitu-yendo parte de sus reivindicaciones y luchas sin-dicales y políticas. Además, esta propuesta tienecomo referente la actitud de los trabajadores ita-lianos durante los ‘60 y ‘70 que trataron deimpulsar el non delega (no delegar) no sólo res-pecto del puesto de trabajo, sino también deotras dimensiones básicas de la vida cotidianadentro y fuera de la fábrica (a).

Es este “dentro y fuera” el que nos inte-resa recuperar respecto del proceso salud/enfer-medad, ya que posibilita cuestionar las orientacio-nes y el papel que cumple la mayoría de los pro-fesionales de la salud, no para negar la especifici-dad de un saber, sino para incluirlo dentro de lasacciones y concepciones impulsadas por los tra-bajadores que, no olvidemos, atienden por lomenos en parte sus enfermedades con el personalbiomédico. Asumir que por lo menos una partede los sujetos no delega, significa reconocer que

las explicaciones y las acciones sobre el procesosalud/enfermedad no sólo incluyen al personal desalud, sino también a los grupos sociales, posibi-litando la legitimación de una visión no profesio-nalizada de la enfermedad, de tal manera que elsaber médico pase a ser sólo una parte –porsupuesto una parte fundamental– del proceso deatención y prevención de la enfermedad.

Posibilita además referir la enfermedadde los trabajadores así como también la atenciónmédica, a las condiciones sociales dentro de lascuales operan conjuntamente.

LA EXCLUSIÓN DE LO SOCIAL

Esta concepción nos conduce a la nece-sidad de precisar conceptualmente el procesoque posibilitó la exclusión o secundarización delo político e ideológico de las problemáticas desalud/enfermedad, lo cual en gran medida se rea-lizó a través del papel y de las características quefue desarrollando el saber médico, que vamos adescribir y analizar en términos de lo que llama-mos Modelo Médico (de aquí en adelante MM).

En casi toda sociedad, la enfermedad ylos padecimientos son tratados por toda unavariedad de formas de atención, aunque desde laperspectiva biomédica el tratamiento de la enfer-medad ha sido considerado como patrimonioexclusivo del saber médico. Dicho rol fue organi-zado e impulsado a través de instituciones médi-cas específicas, pero fue fundamentado no sólopor criterios profesionales sino por instanciasjurídicas aplicadas por el Estado. Este proceso noimplica que la biomedicina realmente atienda yse apropie de todo el proceso de salud/enferme-dad, y menos aún que elimine las otras formas deatención, sino que indica que el saber y las insti-tuciones médicas instituyen su hegemonía res-pecto de los otros saberes que operan simultáne-amente respecto de los padecimientos.

Este proceso de apropiación y hegemo-nía no sólo es impulsado por las institucionesmédicas, sino también por las acciones de lasociedad dominante e incluso por una parte delos sectores subalternos, debido a la significaciónsocial, económico/política e ideológica que tieneel proceso salud/enfermedad para la producción yreproducción biosocial de los conjuntos sociales.

SALU

D C

OLEC

TIVA


11EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES

Sin embargo estas características sociales tiendena ser opacadas en las reflexiones sobre el desarro-llo del saber médico; más aún, las institucionesmédicas han tratado de negar –o por lo menossecundarizar– constantemente el papel de lossujetos y de las condiciones sociales en el proce-so salud/enfermedad y especialmente en la aten-ción biomédica, tratando de imponer la existen-cia de una “mirada” médica autónoma, profesio-nal y científica.

Pero ningún saber profesional caracte-rizado por operar en la cotidianeidad de lossujetos y grupos sociales puede fundamentar suautonomía excluyente sólo en criterios científi-cos y técnicos, justamente porque al trabajardirectamente con sujetos y grupos, el personalde salud incluye casi inevitablemente los dife-rentes aspectos sociales e ideológicos que sur-gen en la relación institución/paciente.

El modelo médico instituido duranteel siglo XIX en países europeos y americanos noes sólo producto del desarrollo científico y pro-fesional de la biomedicina, ya que sobre todoen su institucionalización y legitimación inter-vienen los sectores sociales hegemónicos.También participa el conjunto de los sujetos ygrupos sociales subalternos que se enferman,que demandan atención médica, que se carac-terizan por sus formas diferenciales de enfer-mar y de morir; y que van encontrando en lamedicina alopática soluciones reales e imagina-rias a sus principales padecimientos.

En toda sociedad, la enfermedad y laatención de la misma constituyen hechosestructurales, por lo cual la atención de laenfermedad expresa las características de lasociedad en la cual se desarrolla y opera.Explicar las características, desarrollo y funcio-nes que cumple la biomedicina –y por supues-to, las otras formas de atención– supone tam-bién describir y analizar los diferentes sectoressociales que se relacionan a través del procesosalud/enfermedad en una sociedad determina-da. Sin embargo, el análisis del saber médicoha sido reducido al propio saber, escindiéndo-lo de sus relaciones sociales, fundando dichaescisión en la autonomía científico/técnica delos saberes profesionales.

Si bien es correcto fundar y establecerdiferencias a partir del manejo de saberes técnicos

específicos, ello no supone eliminar el papel delos sectores y grupos sociales en el desarrollode los procesos de atención de la salud/enfer-medad, incluidas las acciones y la trayectoriade los saberes médicos. Y menos aún en el casode la enfermedad de los trabajadores, dado quedicha exclusión posibilita ignorar o negar elpapel de los sujetos que se enferman y de loscondicionantes sociales, económicos y cultura-les no sólo en la etiología y desarrollo de lospadecimientos, sino también en la atención yprevención de los mismos. Como sabemos, elsaber médico reduce la enfermedad a signos ya diagnósticos construidos a través de indicado-res casi exclusivamente biológicos, lo cualposibilita que tanto el enfermo como su enfer-medad sean separados de sus relaciones socia-les concretas. Eso además orienta a trabajar casiexclusivamente con la enfermedad y no con lasalud.

Justamente referir la enfermedad, ysobre todo la salud, a los condicionantes socia-les que operan sobre las mismas constituye laposibilidad inicial de definir una política parala salud y no sólo para la enfermedad, ya quehasta ahora nuestros Ministerios y Secretaríasde Salud son realmente Secretarías yMinisterios de Enfermedad. Implica asumir quela salud y la enfermedad son emergentes de lascondiciones de vida y de trabajo; que el proce-so salud/enfermedad no sólo es un problemacircunscripto al ámbito profesional sino queimplica a los conjuntos sociales; que en lalucha contra la enfermedad hay procesos queno se “delegan” o que por lo menos no deberí-an delegarse.

Asumiendo además que los procesosde salud/enfermedad constituyen cuestiona-mientos potenciales tanto de las institucionesmédicas como de la sociedad en la cual operandichas instituciones, y en las cuales se desarro-llan y se sufren las enfermedades generadas,por lo menos en parte, en el proceso laboral.

Desde esta perspectiva la salud/enfer-medad aparece como un proceso político queel modelo médico tiende constantemente aenmascarar. Por lo tanto uno de nuestros obje-tivos es evidenciar esta orientación de la bio-medicina.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


CARACTERÍSTICAS DEL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO

Generalmente las instituciones médicashan sido descriptas y analizadas exclusivamentea través de la “mirada” médica, lo cual limitacomprender las características y funciones delmodelo médico. Lo que actualmente considera-mos como biomedicina se “instituye” inicialmen-te en algunos países europeos a fines del sigloXVIII y principios del siglo XIX, y en los paísesamericanos, incluido los EE.UU., en la segundamitad del XIX. Por lo tanto, el MM se instituye (b)durante la denominada Primera RevoluciónIndustrial, acompañando la constitución de laclase obrera, de la nueva ciudad industrial y másadelante de la expansión colonial correspondien-te al período imperialista.

Las principales características estructu-rales del MM son su biologismo, individualismo,ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y efi-cacia pragmática, y si bien dichos rasgos puedenser observados en la medicina practicada antesdel siglo XIX, durante este siglo se profundizarány potenciarán esos rasgos hasta convertirse en lascaracterísticas dominantes de la biomedicina. Esimportante subrayar que el biologismo articula elconjunto de los rasgos señalados y posibilita laexclusión de las condiciones sociales y económi-cas en la explicación de la causalidad y desarro-llo de las enfermedades. El biologismo es el queposibilita proponer una historia natural de laenfermedad en la cual la historia social de lospadecimientos queda excluida o convertida envariables bioecológicas.

Para el MM la salud de los trabajadoresno se explicará por los ritmos y tiempos de pro-ducción ni por las características y desarrollo delos procesos productivos, sino por la naturalezabiológica y ecológica de la enfermedad. El biolo-gismo del modelo supone considerar la “evolu-ción” pero no la historia de la enfermedad. Laconcepción evolucionista no sólo biologiza yreemplaza la dimensión histórica, sino que a tra-vés del darwinismo social desarrolla una de lasprincipales propuestas ideológicas que justifica-ron la explotación y estigmatización de los traba-jadores a través de criterios socio-racistas.

Si bien las políticas eugenésicas consti-tuyen la expresión más conocida y denunciada

de esta orientación que aparece identificada conla biomedicina desarrollada bajo el nazismo (2),me interesa señalar que dichas concepcionesracistas son parte intrínseca de la formaciónmédica universitaria, ya que los textos en los cua-les los médicos aprendieron anatomía descriptivay patológica, embriología y semiología se carac-terizaron por estar saturados de descripciones–incluidos dibujos y fotos– e interpretacionesracistas, pero no sólo a fines del siglo XIX sinohasta muy avanzado el siglo XX. Esto podemosobservarlo con notoria transparencia en los textosiniciáticos del aprendizaje médico; me refiero alos manuales de anatomía de Testut, y de Testuty Latarjet en los cuales aprendieron anatomíageneraciones enteras de médicos franceses y lati-noamericanos. Hasta la década de 1950, por lomenos, estos manuales eran utilizados en lamayoría de las escuelas de medicina de AméricaLatina. Y a través de dichos manuales los estu-diantes, inclusive los de origen nativo, asumieroncomo normales criterios racistas manejadoscomo información científico/médica.

Por lo tanto, el biologismo y evolucio-nismo del MM excluyeron los procesos históricosy las condicionantes socioeconómicas, culturalese ideológicas respecto de la causalidad y desarro-llo de los padecimientos. Más aún, la dimensiónideológico/cultural fue considerada negativa enun doble sentido; por una parte porque favorecíael rechazo de determinados sectores subalternoshacia la biomedicina dadas las concepcionesdominantes en dichos grupos sociales, cuya cul-tura operaría como una “barrera” a la expansiónbiomédica, tal como lo sostuvieron los teóricosde la aculturación a partir de la década de 1930;y por otra parte, al pensar la dimensión ideológi-ca/cultural como exclusiva de los conjuntossociales, y la cientificidad como propia de la bio-medicina, por lo cual aparecen para los médicosalópatas como saberes incompatibles.

La eficacia comparativa de la biomedi-cina será uno de los principales rasgos que posi-bilite su expansión en el conjunto de las clasessociales; la superioridad de la biomedicina sebasará a fines del siglo XIX en la afirmación de sumayor eficacia comparada con los otros saberespopulares y académicos (c). Por último el mer-cantilismo del modelo es parte de un desarrollocapitalista que considera todo bien, incluidas la

SALU

D C

OLEC

TIVA



salud y la enfermedad, como valor de cambio,concepción que incidirá cada vez más en las for-mas de operar no sólo de la biomedicina sino deotras prácticas de atención a la salud, incluida ladenominada medicina tradicional.

Los rasgos enumerados son dinámicos;es decir, cada uno de ellos se modifica así comotambién las relaciones entre los mismos, depen-diendo dicha dinámica tanto de procesossocioeconómicos e ideológico/culturales gene-rales, como de la propia trayectoria del sabermédico. Un aspecto importante de esta dinámi-ca refiere al proceso de exclusión/reconoci-miento de los factores sociales por parte de labiomedicina, ya que si bien éstos suelen serexcluidos, en ciertos momentos, especialmentecuando la biomedicina evidencia ineficaciafrente a nuevos problemas, los procesos socialestienden ser recuperados o por lo menos invoca-dos por el saber médico. Debo subrayar que elsaber médico siempre ha reconocido la existen-cia de factores socioculturales y económicos,especialmente en el caso de la epidemiología,pero una cuestión es reconocer su existencia yotra es usarlos como factores sociales o cultura-les en un nivel similar al uso de los factores yprocesos biológicos, y sobre todo asumiendo laespecificidad de lo cultural y de lo económicoen las interpretaciones y acciones sobre el pro-ceso salud/enfermedad.

Esta negación del MM hacia lo social yhacia lo histórico, y especialmente hacia las rela-ciones trabajo/enfermedad, resulta paradójicasobre todo durante el lapso de la institucionali-zación de la biomedicina, dado que el desarro-llo capitalista había hecho pasar a primer planoentre 1830 y 1870 problemas de salud quehabían dado lugar a la producción de informese incluso libros que ponían de relevancia elpapel de las condiciones sociales, laborales yeconómicas en el surgimiento y desarrollo dela enfermedad. No es sólo el libro abusivamen-te citado de Engels sobre las condiciones devida de la clase obrera en Inglaterra, sino todauna serie de informes, incluyendo varios elabo-rados desde perspectivas religiosas conservado-ras, que describían y denunciaban la situaciónnegativa de la vivienda obrera, de la familiaobrera, de las condiciones de vida y salud de lostrabajadores urbanos (3,4,5).

Estos informes no sólo presentabandatos sobre las desigualdades en mortalidad yesperanza de vida en las diferentes clases socia-les, según los cuales los sujetos pertenecientes alos estratos altos en Francia o en Inglaterra dupli-caban la esperanza de vida de un trabajadorurbano, sino que también describían la patologíade la miseria, analizando las políticas sobre lapobreza impulsadas por dichos países. A media-dos y fines del siglo XIX se da una discusiónsobre “la cuestión social” que tiene como centrolas condiciones de salud de la población y queconducirá a varios gobiernos europeos a comen-zar a modificar sus sistemas asistenciales asícomo a proponer medidas de seguridad social.Pero además, será a fines de dicho siglo cuandose generen ciertos procesos económicos quemejorarán las condiciones de alimentación y dehigiene de la población en su conjunto y de laclase obrera en particular.

Este proceso se dará inicialmente enInglaterra, donde el incremento de la productivi-dad y la expansión colonial posibilitarán una acu-mulación capitalista que, en función de variosprocesos, incluidas las luchas y demandas de lostrabajadores, se traducirá en el abaratamiento delprecio de los alimentos, sobre todo de alimentosricos en proteínas; en el abaratamiento de pro-ductos textiles, especialmente de telas de algo-dón que tenderán a reemplazar –sobre todo en elcaso de la “ropa interior”– a las prendas de lana,posibilitando un recambio más frecuente dedichas prendas. Recambio que se facilita por untercer factor, el abaratamiento del precio deljabón, que incidirá tanto en el más frecuentelavado del cuerpo como de la ropa. Este no es undato secundario, pues estudios históricos y antro-pológicos demostraron que un trabajador lavabatodo su cuerpo no más de diez veces al año; queen varios países prácticamente no se bañabannunca y reducían su higiene al lavado de cara,manos y antebrazos. Más aún, sólo cambiaban suropa interior unas pocas veces al año, y nos esta-mos refiriendo a trabajadores de países comoAlemania, Francia e Inglaterra (6,7). A su vezalgunos de estos cambios son posibilitados por latransformación, mejoramiento y extensión de lainfraestructura sanitaria, especialmente en elaprovisionamiento de agua “potable”. Estos yotros procesos conducirán a generar cambios

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


radicales en las condiciones de nutrición, higieney salud de las clases subalternas urbanas de lospaíses industrializados (8).

Un factor determinante, como ya seseñaló, fue el desarrollo de la infraestructura sani-taria, que evidencia junto con otras acciones yreglamentaciones la intervención directa del esta-do respecto de los problemas de salud, aún enpaíses que sostienen concepciones capitalistasliberales. Si bien siguieron persistiendo las condi-ciones de vida y salud desiguales entre las dife-rentes clases sociales, estas modificaciones con-dujeron a mejorar objetivamente las condicionesde salud de diferentes sectores sociales, incluidoslos trabajadores y sus familias. Así el raquitismo,que constituía un cuadro frecuente de morbimor-talidad en las clases bajas urbanas, irá disminu-yendo, y lo mismo podemos decir para toda unaserie de enfermedades carenciales (pelagra) ytrasmisibles (cólera), que a la hora en que se apli-can los nuevos descubrimientos de la medicinaya estaban prácticamente erradicadas en los paí-ses europeos de mayor desarrollo capitalista(9,10,3,4).

¿Cómo explicamos este proceso? Esdecir, cómo explicamos la negación de lo socialpor parte del saber médico durante el período enque se instituye, cuando no sólo los informes téc-nicos evidencian la distribución diferencial de lamortalidad y de esperanza de vida según clasessociales, sino que también las condiciones socia-les y ambientales aparecen como determinantesen el abatimiento de varios de los principalesproblemas de salud. Mckeown y Record (11) handemostrado que la notable disminución de lamortalidad por tuberculosis bronco-pulmonarentre 1840 y 1870 en Inglaterra se debió alaumento del nivel de vida, en particular a lamejor alimentación de las clases bajas, y no a losavances biomédicos. Investigaciones realizadasen los EE.UU. sobre la salud colectiva a princi-pios del siglo XX en dicho país llegan a similaresconclusiones.

Un último señalamiento hace aún másevidente esta aparente contradicción. En lasegunda mitad del siglo XIX se organiza la SaludPública en los principales países capitalistas euro-peos y americanos, lo cual implica el desarrollode la epidemiología como un instrumento indis-pensable para la descripción y análisis de la

morbimortalidad y para la propuesta de accionespuntuales de prevención. Pero pese a que la epide-miología suponía la posibilidad de la inclusión y elmanejo de factores sociales y culturales como habí-an demostrado los trabajos de Snow y deGoldberger, y especialmente el notable estudio delsuicidio realizado por Durkheim en 1898, la SaludPública impulsará el desarrollo de una epidemiolo-gía que aun utilizando variables sociales tiende abiologizarlas y ecologizarlas. Las principales varia-bles utilizadas, es decir edad, sexo, localizaciónrural/urbana, serán manejadas desprendidas de suscaracterísticas sociales, económicas y culturales.De hecho, la epidemiología se constituye en unasuerte de demografía “deshistorizada”; se constru-yen series “históricas” y pirámides poblacionalesque son manejadas como fenómenos biológicosabstraídos de los procesos sociales dentro de loscuales funcionan. Congruente con esta orientación,la “variable” trabajo será muy escasamente utiliza-da por la epidemiología médica.

Además, el desarrollo de la epidemiolo-gía corresponde a un período en que se desarro-llan nuevas teorías y estrategias sobre el trabajo,que no sólo modificarán el proceso productivosino que afectarán la salud de los trabajadores.Justamente, las mejores condiciones de salubri-dad, higiene y alimentación de las clases bajasurbanas constituían un requisito casi necesariopara la aplicación de las nuevas técnicas de pro-ducción intensiva (taylorismo y fordismo), ya querequieren de un trabajador sano durante el perío-do laboral y que además no debe “desviarse”, esdecir, no debe alcoholizarse durante el períodode descanso y especialmente durante el fin desemana, no sólo para así reparar realmente sucapacidad física sino también para no caer en elausentismo laboral.

Pese a estos procesos, el saber médicotanto a nivel epidemiológico como clínicoexcluirá el papel de los procesos económicos ysociales e impulsará una medicina del trabajadorenfermo reducida al mismo, pero no en cuantotrabajador sino en términos de un cuerpo reduci-do a lo biológico y separado de su calidad de tra-bajador. La biomedicina convierte el problemaespecífico de salud en un problema abstracto,donde lo determinante es la enfermedad biológi-ca y no la situación concreta del trabajador y suenfermedad en el proceso productivo.

SALU

D C

OLEC

TIVA



El saber médico, al reducir su mirada ala enfermedad “en sí”, excluye la red de relacio-nes sociales y culturales que intervienen en elproceso salud/enfermedad del trabajador y de sufamilia. Si reconocemos que el “trabajo” constitu-ye todavía el principal articulador de la vida delos que trabajan; si aceptamos que las condicio-nes de trabajo siguen siendo las ordenadoras delos tiempos de trabajo y no trabajo, del tipo derelaciones intra y en parte extralaborales, asícomo de los niveles posibles de consumo; si asu-mimos que dichos tiempos suponen marcar lasposibilidades de contacto cotidiano con la fami-lia en términos de relaciones de pareja y en fun-ción de las relaciones con los hijos, debemosreconocer entonces que las condiciones de traba-jo afectan no sólo la salud del trabajador sinotambién las condiciones de vida de los miembrosdel grupo familiar.

Cuando un trabajador metalmecánicopadece saturnismo o un conductor de transportecolectivo evidencia conductas agresivas hacia lospasajeros, hacia los transeúntes y hacia otrostransportes, dichas conductas deben, por lomenos en parte, ser referidas a la articulación tra-bajo/vida familiar. El saturnismo puede generaruna disminución en el deseo y la actividad sexualdel trabajador; los turnos rotativos que caracteri-zan el trabajo de los conductores de transportecolectivo, por lo menos en Argentina, generanuna dislocación de los tiempos, ritmos y calidadde las relaciones familiares (d).

Pero estos y otros procesos no seránasumidos –aun cuando pueden ser reconoci-dos– por la biomedicina, sino que al biologizartodo padecimiento, excluirá las causales y con-secuencias sociales de los mismos, de tal mane-ra que la enfermedad será explicada por ellamisma, y la intervención médica sólo tratará laenfermedad en sí.

La perspectiva que estamos proponien-do posibilita reconocer el impacto del procesolaboral en aspectos evidentes como son los acci-dentes laborales, y en consecuencias menos evi-dentes como son las que inciden en las relacio-nes del trabajador enfermo con su familia. Peroesta perspectiva también permite incluir toda unaserie de padecimientos que afectan la salud delgrupo familiar y que es generada, por lo menosen parte, por las condiciones de vida derivadas

de la inserción laboral. Con este análisis no que-remos disolver la especificidad de la enfermedadlaboral; por el contrario, reconocemos tal especi-ficidad pero tratando de considerar en toda suenvergadura las consecuencias del proceso detrabajo que no sólo se registra en el trabajador,sino también en su grupo familiar. Desde estaperspectiva, el proceso salud/enfermedad posibi-lita observar la articulación entre trabajo y vidacotidiana, en lugar de observarlos como mundosseparados.

Si bien la biomedicina desarrollará cadavez más una orientación que excluye lo socioe-conómico de su marco de acción al concentrarseen la enfermedad en sí, considero que es justa-mente su focalización en la enfermedad lo quefavorecerá su demanda por parte de los diversosconjuntos sociales, incluidos los trabajadores. Labiomedicina aparece acompañando durante elsiglo XX la mejoría en las condiciones de vida depor lo menos una parte de las clases subalternasurbanas.

Considero que a través de lo señaladocomienzan a dibujarse algunas de las razonesque explican la expansión del saber médico apartir de los objetivos y necesidades de diferentessectores sociales. Como ya señalamos, desdefines del siglo XIX mejoran las condiciones desalud de los sectores subalternos urbanos por lomenos en ciertos países, debido a la inversiónestatal en infraestructura sanitaria, a las conse-cuencias del desarrollo económico y a las luchasde los trabajadores en demanda de mejores con-diciones de trabajo y de vida. Como parte de esteproceso, algunos estados europeos en función delos intereses empresariales, de las demandas yluchas obreras y del mantenimiento de la “pazsocial” como condición necesaria para el desarro-llo económico, establecerán leyes de seguridadsocial a partir de la inserción laboral. El estadoasume las condiciones y demandas sociales,absorbiendo algunas y rechazando otras; no lasniega, sino que las maneja “por encima” de lasfuerzas sociales concretas a través de una mezclade mecanismos de coerción y de hegemonía.

El Estado, al asumir lo social, evita queel Sector Salud tenga que reconocer su papel enel proceso salud/enfermedad. De lo social seocupará el Estado y no la biomedicina; de talmanera, el saber médico impulsará el tipo de

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


actividad que más se ajusta a la exclusión de losocial. Esto se expresa sobre todo en las actividadesclínicas pero también en las actividades salubristas.Y así, en lugar de impulsar una epidemiología queincluya lo social en un nivel similar a lo biológico,desarrollará una epidemiología que basará susobjetivos en la implementación de instrumentosdevenidos de la investigación bacteriológica.

Más aún en ciertos países se desarrolla-rá una epidemiología que biologiza inclusive losindicadores de estratificación social, lo cual esnotable sobre todo en los EE.UU., donde todavíaen la actualidad (1978) las enfermedades soncodificadas y descriptas a través de categoríasétnico/raciales y mucho menos en términos deestratos socioeconómicos, expresando una de lasconstantes no sólo de la sociedad estadounidensesino también de su biomedicina. Debemos asu-mir que el racismo interviene en la constitución yfuncionamiento de las sociedades capitalistasavanzadas así como en determinadas característi-cas de su producción científica, y especialmentede la biomedicina (2). Frecuentemente, el biologi-cismo del saber médico y el racismo social sepotenciarán para fundamentar las prácticas discri-minatorias institucionalizadas de la acción médi-ca hacia determinados grupos sociales (12).

Lo señalado no supone desconocer elpapel del salubrismo en el ataque y control deproblemas de salud generados por las condicio-nes ambientales, y que tenían que ver con tresobjetivos básicos: 1) Convertir en áreas producti-vas ciertas zonas que presentaban condicionesde salubridad que imposibilitaban su desarrolloeconómico debido a la presencia de factores queconvertían –por ejemplo– el paludismo, el cóle-ra y la fiebre amarilla en endémicas. 2) Posibilitarel desarrollo de un trabajador sano no afectadopor este tipo de padecimientos que reducíanenormemente su capacidad productiva. 3)Proteger al conjunto de los estratos sociales, perosobre todo a los sectores dominantes, de contraereste tipo de padecimientos.

Las diferentes características del MM notienen una importancia similar a través de la tra-yectoria de la biomedicina, sino que unas tienenmayor preponderancia que otras en función delas condiciones económico/políticas, sociales ytécnicas dominantes. Lo cual también ocurre conlas funciones que cumple la biomedicina.

Potencialmente el MM cumple cuatrofunciones básicas: a) curativo/preventiva, b) nor-matizadora, c) de control y d) de legitimación. Lafunción curativo/preventiva es la generalmentereconocida por el saber médico y por los conjun-tos sociales como la única –o al menos princi-pal– función biomédica. Y en gran medida así es,ya que a nivel manifiesto la curación y secunda-riamente la prevención no sólo constituyen lasactividades más frecuentes, sino que tambiénconstituyen aquellas con las cuales se identificacasi exclusivamente la práctica médica.

Más aún, todas las otras funcionesdeben, en lo posible, operar a través de la cura-ción y de la prevención; la biomedicina sólopuede reconocerlas y asumirlas en la medida queaparezcan como actividades curativo/preventivas.

Las funciones de normatización y decontrol forman parte intrínseca del trabajomédico, ya que éste las aplica como parte desus actividades rutinarias con los pacientes. Alrespecto debemos recordar que el estableci-miento de un diagnóstico o la aplicación demedidas preventivas potencialmente normati-zan y/o controlan comportamientos. Toda unaserie de conceptos y técnicas médicos expresanla existencia potencial de estas funciones, de talmanera que la mayoría de las actividades médi-cas implican la posibilidad de cumplir las fun-ciones señaladas más allá de la intencionalidaddel propio personal de salud.

La última función, es decir la de legiti-mación, será intensamente utilizada al interior decada país y en la comparación entre países. Lastendencias de la mortalidad especialmente de lamortalidad infantil, el abatimiento de la desnutri-ción o el incremento de la esperanza de vidaserán utilizados para evidenciar la preocupación yeficacia de los sistemas económico/políticosdominantes, ya sea regímenes políticos capitalis-tas liberales, fascistas, socialdemócratas, “comu-nistas” o populistas, y tanto a nivel de países cen-trales como dependientes. El sector salud será uti-lizado como uno de los principales legitimadoressobre todo a partir de la crisis de 1929, y en par-ticular evidenciando su papel en el caso de lasalud de los trabajadores. No sólo Rusia comunis-ta, sino también Italia fascista y el régimen nazialemán cuestionarán al capitalismo a través delestablecimiento de políticas de salud centradas en

SALU

D C

OLEC

TIVA



mejorar la salud de los trabajadores y de sus fami-lias. Esto implicará el desarrollo de la salud públi-ca como espectáculo, tal como fue evidenciadopor el sector salud alemán al aplicar a mediadosde los años ‘30 la mayor encuesta de masas parala detección de tuberculosis broncopulmonaraplicada hasta entonces en ningún país, y cuyoobjetivo, según la propaganda nazi, era el deerradicar la tuberculosis broncopulmonar de lapoblación alemana y especialmente de las fami-lias trabajadoras.

Después de la 2a Guerra Mundial, lalegitimación a través de la salud se concentró enla oposición capitalismo/comunismo, que enAmérica Latina tuvo expresiones especiales, pri-mero a través del manejo de la salud por regíme-nes de tipo populista y luego a través de la com-paración entre el sistema de salud cubano y eldel resto de los países americanos. La legitima-ción no constituyó sólo un proceso ideológico,sino que se basó en la aplicación de políticas,recursos y actividades que tuvieron un papel sus-tantivo en el acceso de por lo menos una parte delas clases subalternas a los servicios de salud y ala adquisición de medicamentos, aunque en lamayoría de los países latinoamericanos estasposibilidades se deterioraron, desfinanciaron,redujeron y/o se discontinuaron. No obstante, meinteresa subrayar que la biomedicina se constitui-rá en una de las principales instituciones legiti-madoras de las sociedades actuales capitalistas yno capitalistas.

LAS CRÍTICAS A LA BIOMEDICINA

Si bien después de la 2a Guerra Mundialse generaron cambios importantes en el áreasalud, especialmente a través de la expansión dela cobertura de diferentes formas de seguridadsocial, durante la década del ‘60 emergen hechosy se generan análisis que cuestionan el funciona-miento de la biomedicina. Dichas críticas seexpresan sobre todo a través de indicadores queevidencian la ineficacia o escasa eficacia de labiomedicina para enfrentar algunos de los princi-pales problemas de salud, así como tambiénotros procesos que indicarían que las actividadesmédicas tienen que ver con funciones de controlmás que de cura. Diversos autores han descripto

estos procesos con claridad, y por eso nos limita-remos a enumerarlos y reordenarlos para presen-tar una síntesis de los mismos.

Como sabemos, en las décadas de los‘50 y ‘60 se “descubre” que la eficacia biomédi-ca no lo era tanto para problemas como la desnu-trición, especialmente en los países subdesarro-llados. La desnutrición había sido “redescubierta”a fines de la 2a Guerra Mundial como consecuen-cia de un conflicto que puso en evidencia la exis-tencia de mundos diferenciados por muy diversascaracterísticas, pero sobre todo por los indicado-res de salud, de tal manera que la pertenencia aun país desarrollado o subdesarrollado estabamarcada por diferencias cruciales en términos demortalidad general, mortalidad infantil, muertes“evitables”, esperanza de vida o desnutrición.Durante la segunda posguerra, la desnutriciónemergerá como un problema político, respectodel cual las actividades médicas aparecen comosecundarias y subordinadas. Por lo tanto, la des-nutrición –o el hambre, como se decía entonces–comenzó a ser considerada no tanto como unproblema médico sino como un problema deeconomía política.

Durante este mismo lapso se señala lacreciente incidencia de la enfermedad mental yde las “patologías sociales”, no sólo en los paísescapitalistas centrales sino también en los periféri-cos. Durante los ‘60 se realizan varias reunionesde especialistas latinoamericanos que ponen enevidencia la importancia de la enfermedad men-tal a nivel regional, y en 1973 la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) publica un infor-me en el cual da cuenta del notable desarrollo enla región de las neurosis y psicosis, y especial-mente del incremento de la debilidad mental,epilepsia y alcoholismo.

Estas críticas las podemos observar espe-cialmente en el caso de la salud de los trabajado-res, cuya situación genera una preocupación espe-cial en las organizaciones mundiales relacionadascon el trabajo (Organización Internacional delTrabajo-OIT), aunque no tanto en las dedicadas ala salud (Organización Mundial de la Salud;Organización Panamericana de la Salud). Dentroy fuera de la OIT se gestó la corriente de humani-zación del trabajo que constantemente ha descrip-to el incremento de consecuencias negativas delproceso laboral en la salud de los trabajadores,

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


incluidas las consecuencias en términos deenfermedad mental. Señalan que durante los ‘60se incrementan por lo menos algunos proble-mas de salud laboral, pese a las mejoras genera-das en las condiciones de trabajo. SegúnBlanchard (13) sólo en el sector industrial se esti-ma en cincuenta millones el número de acciden-tes laborales anuales, considerando que en lospaíses desarrollados un trabajador de cada diezen el sector industrial es víctima de un acciden-te laboral. El número de casos mortales se estimaen 100.000 víctimas anuales. Si bien para lospaíses en desarrollo existe escasa información,se considera que en las áreas rurales de dichospaíses es donde más se incrementan los acciden-tes laborales, y especialmente los accidentesmortales.

Debemos recordar que además de losaccidentes existen las enfermedades ocupacio-nales, cuyo registro y referencia a causalidadeslaborales son más difíciles de detectar y sobretodo de establecer con seguridad diagnóstica, locual limita su documentación. Pero sobre tododebemos recordar que éstas son las enfermeda-des laborales, es decir los padecimientos de losque tienen trabajo, y que no incluye las “enfer-medades de la desocupación” que cada vez seincrementan más en los países dependientes.

El papel de la biomedicina halla uno desus principales límites en el evidente desarrollode condiciones sociales que potencialmentefavorecen la morbimortalidad, por lo menos res-pecto de ciertos problemas de salud, y en las difi-cultades crecientes de demostrar su eficacia apartir de la aplicación de acciones exclusivamen-te biomédicas. Si bien las acciones médicas inci-dieron –por lo menos en parte– en el abatimien-to de las tasas de mortalidad de determinadasenfermedades, durante los ‘60 se observan proce-sos, incluso en el mundo desarrollado, que cues-tionan la eficacia del MM. A nivel internacionalse observa que en los varones en edad producti-va se registran los menores decrementos de lastasas de mortalidad, y que inclusive en varios paí-ses se incrementa por lo menos en ciertos gruposetarios. De tal manera que siguen profundizándo-se las diferencias de esperanza de vida entrevarones y mujeres a favor de éstas, lo cual segúnBerlinger nos orienta nuevamente a encontrar lasexplicaciones en los procesos laborales.

Esta situación se relaciona con variosfactores; en principio, con la creciente incorpora-ción a los procesos productivos de materiales,sustancias e instrumentos que son potencialmen-te nocivos para la salud, lo cual se observa sobretodo en el caso de las actividades agropecuariasde los países subdesarrollados. También incide elcontinuo incremento de los ritmos y tiempos deproducción, así como la reorganización de losprocesos productivos que afectan a ramas enterasde la producción, y que tienen algunas de susprincipales consecuencias en la salud mental delos trabajadores, relacionada en parte con elincremento de la desocupación de la mano deobra masculina.

Este incremento de la desocupación,tanto en países centrales como periféricos, haconducido en la actualidad (1978) a hablar nue-vamente del “síndrome desocupacional”, térmi-no acuñado en los EE.UU. a raíz de la crisis de1929 y su secuela de desocupación durante ladécada de los ‘30, el cual se caracterizaba por laemergencia de problemas psicosomáticos, espe-cialmente cuadros depresivos, en los trabajado-res desocupados.

Un tercer factor es el desarrollo dentrodel mundo capitalista periférico, pero también enpaíses como los EE.UU., de formas de trabajoconsideradas inicialmente como marginales,pero que constituyen parte de una nueva estrate-gia productiva caracterizada por la reducción oinexistencia de condiciones mínimas de seguri-dad social para los trabajadores. Es interesanteseñalar que durante estos años en que se hablacrecientemente de la desaparición del trabajo,especialmente del trabajo industrial, de la pérdi-da creciente de la importancia del mismo para eldesarrollo capitalista, se desarrollen simultánea-mente formas de explotación laboral que cadavez recuerdan más a las gestadas entre mediadosdel siglo XIX y principios del siglo XX.

Además se desarrollan otros hechosreferidos a la práctica médica que evidencian lacrisis del modelo. En varias huelgas médicas delarga duración gestadas en diversos países se pro-dujo un hecho paradójico: la mortalidad tendió adisminuir. Por supuesto que es demasiado esque-mático establecer una correlación mecánica entreambos hechos, pero este tipo de datos debe sertomado seriamente en cuenta para relacionarlos

SALU

D C

OLEC

TIVA



con otros que posibiliten una lectura más adecua-da. Cuba se queda sin cuatro mil médicos al díasiguiente de la Revolución, los cuales tardaránaños en ser reemplazados, pero ya en los prime-ros años Cuba modifica positivamente su situa-ción de salud. Análisis desarrollados en diferen-tes contextos concluyen que el número de médi-cos por habitante no supone necesariamente unmejor estado de salud en la población.

Un factor a relacionar con la eficacia esel constante incremento del consumo médico ydel costo de la salud; en Francia, el consumomédico pasa de representar el 7% del consumototal en 1959 a representar el 10% en 1972,pasando de significar el 4.2% del PBI en 1959 aconstituir el 6.2% en 1972. Mientras en 1959 elfrancés medio gastaba 235 francos en salud, en1972 pasa a gastar 1.148 francos. Entre 1966 y1972 la tasa de crecimiento de este consumo essuperior a la tasa de consumo global, constitu-yéndose en el cuarto tipo de consumo a nivelnacional (14,15). Debe subrayarse que este con-sumo supone un incremento constante del costode la salud, así como evidencia el papel de losmédicos en el incremento del consumo de saludpor parte de la población. La mercantilizacióndel consumo médico evidencia en toda su desnu-dez los objetivos económicos de los diferentessectores implicados en el desarrollo de la biome-dicina, que se pone de manifiesto en la aplica-ción creciente de criterios empresariales a las for-mas de atención y prevención de la salud.

El conjunto de estos aspectos dará lugara procesos de cuestionamiento nunca observadoshasta entonces. Dichos cuestionamientos segeneran desde diferentes perspectivas ideológi-co/técnicas y son referidos a un amplio espectrode problemas que van desde al uso incorrecto delos antibióticos hasta las condiciones negativasde las salas de terapia intensiva, pasando por lastendencias a la polifarmacia que caracterizan laprescripción médica. De esta manera la eficaciadiferencial que caracterizaba a la biomedicinacomienza a ser cuestionada a través de diversosprocesos de salud/enfermedad.

Las críticas al MM, especialmente a sueficacia, se relacionan con el cuestionamientodurante los ‘60 del papel y uso de la ciencia,cuando toda una serie de estudios denuncian lairracionalidad de la racionalidad científica puesta

de manifiesto en los usos de la ciencia, especial-mente por los EE.UU. en la guerra de Vietnam,donde la investigación científica provee dealgunos de los más letales instrumentos demuerte utilizados por el ejército de dicho país.Se “descubre” a través de este conflicto que unaparte creciente de los científicos norteamerica-nos, y por supuesto de otros países, trabajan enuna ciencia y una industria para la muerte comodescribe y concluye Henry (16). Esto significaasumir que las mismas empresas que desarro-llan medicamentos para la vida, diseñan y ela-boran sustancias para la muerte humana y delmedio ambiente.

Pero esta guerra, así como por supues-to otros procesos, posibilitan observar hechosque también cuestionan el papel de la biomedi-cina. Así, una parte de los estadounidenses“descubren” en los ‘60 y en su propio país,situaciones de subdesarrollo caracterizadas porla alta mortalidad infantil y preescolar; la morta-lidad por desnutrición, enfermedades infecto-contagiosas y violencias de diferente tipo, asícomo problemas de infraestructura sanitaria yde dificultades de acceso a la atención biomédi-ca por parte de grandes sectores de población.La antropología y la sociología, pero sobre todola medicina y psiquiatría de la pobreza (17), evi-denciarán estos hechos en el país que no sóloconstituye la cabeza del desarrollo capitalista,sino que tiene el mayor gasto per capita en con-sumo médico a nivel mundial.

Esto dará lugar a una nueva reconside-ración del papel de las condiciones sociales enel proceso salud/enfermedad, así como a unalectura política de la lucha contra la enferme-dad, lo cual será asumido de manera específicaen los diferentes contextos. Este tipo de proce-sos será el que dará lugar en los EE.UU. a laimplantación de seguros médicos impulsadospor el Estado para una parte de la población(Medicare y Medicaid), así como la reformula-ción de políticas de bienestar en los países euro-peos. Pero junto a estas políticas de estado sedesarrollarán corrientes técnico/políticas quepropondrán modificaciones profundas al enfo-que biomédico, como lo hicieron los Comitésde Acción en Salud franceses, la psiquiatría radi-cal desarrollada en los EE.UU. y los grupos queproponen la reforma sanitaria en Italia.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


En el caso italiano, una parte de loscuestionamientos y propuestas refieren a lascondiciones de trabajo y al papel del movimien-to obrero, tanto en el caso de la salud físicacomo de la salud mental. No es casual que estaorientación se diera en Italia, país con uno delos mayores déficits en el campo de la saluddentro del conjunto de países desarrolladoseuropeos, pero que tenía el movimiento obreromás organizado y combativo dentro del mundocapitalista.

La salud en el trabajo aparece como unobjetivo de las luchas de los trabajadores, y loobtenido por éstos no debe ser interpretadocomo mera concesión del sector empresarialhacia las demandas economicistas de los obre-ros, tal como fue explicado por algunas tenden-cias de izquierda. La salud en el trabajo apareceligada a transformaciones inmediatas y en ellargo plazo, pero a partir del desarrollo deluchas no sólo sindicales sino políticas.

Es importante recordar que el conjuntode estas críticas emerge dentro de un contextoen el cual se observa una reducción de las tasasde mortalidad general y etarias especialmenteen los países desarrollados, pero también enpaíses periféricos. Pero justamente varias de lascríticas recuerdan que con la tecnología médicaactual son curables, abatibles o controlablesalgunas de las principales causas de mortalidadespecialmente en los países subdesarrollados, yque dicha tecnología sólo se aplica en formalimitada. Por ejemplo: con la tecnología indus-trial actual, pero también con la que se podríaaplicar al medio rural, son controlables no sólola mayoría de los riesgos laborales, sino tambiénla generación de contaminación ambiental, ysin embargo dichas tecnologías se aplican enforma reducida especialmente en el mundoperiférico. Es decir que el abatimiento de losdaños podría ser mucho mayor, lo cual una vezmás nos remite a la orientación dominante de labiomedicina.

EL DESARROLLO DEL MODELO MÉDICO

Para una lectura más sistemática delproceso de institucionalización de la biomedici-na, presentaré información organizada en cuatro

dimensiones que, si bien serán tratadas en formaesquemática, espero que permita observar la tra-yectoria del saber y de instituciones médicas.

Dimensión económico-política

Esta es la dimensión de mayor generali-dad, y a través de la misma observamos la exis-tencia de procesos similares en el desarrollo de labiomedicina, y en las estructuras y desarrolloeconómico/políticos de las formaciones capitalis-tas. Aunque obviamente, es importante recordarque el surgimiento y desarrollo de la biomedici-na se dará en los países de mayor desarrollo capi-talista. Y si bien es correcto asumir que parte delos primeros aportes importantes de la investiga-ción biomédica se dio en países capitalistasmenos desarrollados en términos económicos,como fue el caso de Italia en los siglos XVII yXVIII, lo cierto es que a medida que se desarrollael capitalismo, la concentración de las invencio-nes y propuestas biomédicas de todo tipo se con-centrarán cada vez más en un reducido númerode países de alto desarrollo capitalista (Inglaterra,Francia, Alemania, EE.UU.), desde los cuales sedifundirán hacia los países periféricos.

Las relaciones entre desarrollo capitalis-ta y MM pueden ser analizadas a través de dosaspectos complementarios. Por una parte, a tra-vés del desarrollo capitalista según sus fases deacumulación primitiva, etapa de libre cambio,fase de concentración oligopólica, incluyendo lasorientaciones que reformulan las relaciones entrecondiciones económico/políticas y salud a partirde las propuestas fascistas, populistas y socialde-mócratas en el poder.

Por otra parte, dichas relaciones puedenser observadas a través de las relaciones diferen-ciales que se generan entre el mundo desarrolla-do y el subdesarrollado. En este trabajo no pode-mos describir ni analizar la mayoría de estosaspectos, sino sólo mencionarlos, pero es impor-tante recordar que frente a las propuestas libera-les y neoliberales que se oponen o limitan laimplantación de la seguridad social a cargo delestado, se desarrollan al interior del capitalismopropuestas populistas y socialdemócratas queimpulsan otras alternativas dentro del desarrollocapitalista, y en particular respecto del sectorsalud, ya que serán éstas las que promuevan la

SALU

D C

OLEC

TIVA



seguridad social no sólo como forma de legitima-ción político/ideológica de los sectores dominan-tes, sino también para promover formas de vidaque aseguren la reproducción biosocial del conjun-to de las clases sociales mediante la instauracióndel denominado estado de bienestar (18).

Estos procesos económico/políticosestán en la base de la transformación de la propiaprofesión médica, desde formas basadas en elprofesional liberal independiente hasta el profe-sional asalariado de una institución oficial o pri-vada de salud. El capitalismo impulsará, como yaseñalamos, el desarrollo de nuevas formas de tra-bajo, así como el desarrollo de nuevos sectoressociales que demandarán atención médica segúnsus necesidades y sus posibilidades diferencialesde consumo. Esto dará lugar al desarrollo de unsector ocupacional médico que se incrementarásegún las capacidades de compra de serviciospor parte de los conjuntos sociales, de las políti-cas de salud y de seguridad impulsadas por lossectores dominantes así como de las capacidadesorganizativas de las clases subalternas.

Debemos subrayar que en un paíscomo Argentina, una parte de los trabajadores seplantearon desde fines del siglo XIX las necesida-des colectivas de atención médica de los trabaja-dores y de sus familias. Se organizaron en asocia-ciones de ayuda mutua y sus fondos mutualesconsideraban siempre por lo menos dos tipos derubros: uno para huelgas y paros laborales, y otropara la atención médica y gastos funerarios. Esinteresante la lectura de los libros de actas deestas asociaciones de ayuda mutua y más aúnconversar con viejos miembros de las mismas,para tener noción de la importancia dada a laatención biomédica por parte de los trabajadoresno sólo industriales sino también rurales (19).

Los trabajadores “libres” que el capita-lismo genera masivamente requieren de atenciónmédica para sus padecimientos y los de losmiembros de su grupo familiar, dada su localiza-ción en las nuevas ciudades industriales y en fun-ción de la ruptura o separación establecida conformas tradicionales de atención a la enferme-dad. Esto se agudiza aun más en el caso de lostrabajadores migrantes, dado que se reducen lasopciones de atención desarrolladas en sus comu-nidades de origen, y esto más allá de la eficaciade las mismas. Y recordemos que en el inicio de

sus respectivos desarrollos capitalistas, la mayo-ría de los obreros son migrantes externos en elcaso de países como los EE.UU. o Argentina, ymigrantes internos en el caso de México.

Dadas las consecuencias negativasgeneradas en la salud/enfermedad por las nuevascondiciones de trabajo y de vida cotidiana en lasnuevas ciudades industriales, el estado intervieneestableciendo reformas sanitarias y laborales nosólo para asegurar la productividad laboral, sinocomo requisito de protección social y sanitaria delas clases dominantes así como respuesta a lascrecientes –y a veces “violentas”– demandas delas clases subalternas urbanas. La necesidad deintervención estatal con fines de asegurar la pro-ductividad laboral a nivel de las empresas priva-das había sido planteada para Inglaterra porChadwick en su famoso informe sanitario de1842, y reiterado por el mismo en 1862.Continuando con esta preocupación los econo-mistas de la etapa imperialista, especialmente enlas primeras décadas del siglo XX, desarrollaránel concepto de capital humano y de la saludcomo parte de ese capital, a partir de una con-cepción claramente mercantilizada de la fuerzade trabajo y de su salud (3), que fundamenta lanecesidad de intervención del estado en el áreasalud aun por los que adherían a concepcionesliberales respecto del desarrollo capitalista.

El siglo XX se caracterizará por unincremento constante del Sector Salud comosector de estado, y por un desarrollo de las deno-minadas industria de la salud e industria de laenfermedad sobre todo a partir de la segundamitad de dicho siglo, hasta constituirse en unade las más dinámicas industrias especialmente através de las empresas químico/farmacéutica.Ambas industrias expresarán no sólo la existen-cia de nuevos y complejos productos diseñadospor la investigación biomédica, sino el incre-mento del consumo de dichos fármacos y otrosinsumos biomédicos, que conduce a que la pro-ducción y el consumo en salud se vaya constitu-yendo en uno de los principales rubros tanto delgasto familiar como a nivel del producto brutointerno de cada país.

Desde una perspectiva económico/polí-tica el Sector Salud constituirá cada vez más unode los ejes de las políticas de bienestar de los paí-ses capitalistas y socialistas de estado, pero su

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


propia dinámica expansiva generará cada vezmás problemas económicos en función del cons-tante incremento del costo de la atención de laenfermedad.

Dimensión institucional

El saber médico se desarrolló dentro detres instituciones básicas durante los siglos XIX yXX: la universidad, el consultorio privado y elhospital público, expresándose en todas ellas lascondiciones de estratificación social dominantesen cada sociedad. Como sabemos, los médicosfueron aprendiendo algunas de las principalesprácticas de su profesión en los hospitales a tra-vés de ejercicios terapéuticos aplicados sobretodo a pacientes de estratos bajos.

Estudios como los de Sudnow (20) handemostrado la persistencia hasta la actualidad desituaciones y relaciones de clase en la atención,inclusive de enfermos terminales en hospitalesnorteamericanos.

La atención biomédica se desarrolla através de su trabajo con sujetos pertenecientes adiferentes estratos sociales, reforzando y naturali-zando dicha diferenciación social, de tal maneraque tanto para el personal de salud como para losconjuntos sociales estratificados, dicha atencióndiferencial expresa la existencia “natural” y “nor-malizada” de las diferencias socioeconómicasdominantes. Los pacientes de los hospitales ofi-ciales fueron sobre todo miembros de los estratosbajos urbanos, de tal manera que este hospitalformó parte normal de la vida y muerte de los tra-bajadores y de sus familiares. Toda una serie derefranes y expresiones populares señalan al hos-pital como lugar de la enfermedad y la muerte,más que como lugar de curación. El hospital apa-rece como el lugar en que los sujetos de los estra-tos bajos van a morir de sus enfermedades, y poreso se observa un fuerte rechazo a la hospitaliza-ción en las representaciones sociales popularesurbanas hacia el hospital, que inclusive aparecereiteradamente en el cancionero popular, espe-cialmente en las décadas de 1920 y 1930 (e).

El hospital fue el lugar en el cual se des-arrolló el aprendizaje médico, el lugar de ensayoy error biomédico que se mantendrá articuladocon el trabajo en el consultorio privado, dadoque el hospital oficial seguirá siendo el lugar

donde se aprende a “hacer manos” con la pobla-ción sobre la cual se puede hacerlo, dada susituación de marginalidad y subalternidad. Afines del siglo XIX se desarrolla una concepciónque, al mismo tiempo que coloca en el hospitallo negativo del ejercicio médico, coloca en elmédico privado la imagen del “buen médico”.Por supuesto que el hospital irá modificando suscondiciones de eficacia, de tal manera que duran-te el siglo XX reducirá constantemente el carácterletal que lo caracterizó especialmente durante elsiglo XIX, pero la diferenciación entre medicinahospitalaria y ejercicio privado se mantendráhasta la actualidad en todos los conjuntos socia-les, incluidos los estratos sociales subalternos.

Al respecto debemos subrayar que larepresentación negativa de la hospitalización nosólo se mantuvo, sino que la propia biomedicina,a través de toda una serie de estudios, demostróa partir de los ‘40 las consecuencias negativas dela hospitalización; los trabajos sobre “hospitalis-mo” evidenciaron que la internación, por lomenos en algunos casos, no sólo podía retardarel proceso curativo sino inclusive generar enfer-medad. Las investigaciones sociológicas, antro-pológicas y biomédicas que durante los ‘50 y ‘60describirán las características restrictivas, represi-vas, discriminatorias de las instituciones hospita-larias evidenciarán también sus consecuenciasnegativas para el proceso curativo.

La persistencia de estas características,sin embargo, no desconoce que el proceso capi-talista, sobre todo en determinados contextos, fuegenerando instituciones como el Servicio deSalud británico en los ‘40, o el Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS) en los ‘50, que intenta-ron ofrecer servicios de calidad en los tres nivelesde atención a toda la población derechohabiente,que en el caso británico fue generalizada y en elcaso del IMSS reclutó sus derechohabientesexclusivamente a través de la inserción laboral.

El proceso de concentración de la aten-ción médica evidenciada especialmente a travésde la construcción de grandes hospitales, suma-do a la creciente demanda de atención por partede la población derechohabiente, condujo areforzar o a crear rasgos de despersonalización yburocratización en la relación personal desalud/paciente, y sobre todo en la relación mássignificativa para los sujetos y grupos sociales, es

SALU

D C

OLEC

TIVA



decir la relación médico/paciente. Este procesose dio especialmente en este tipo de institucio-nes, diferenciándose negativamente de las carac-terísticas que dominaban la relaciónmédico/paciente a nivel de consultorio privado.Toda una serie de estudios sobre las demandasde atención médica evidencian esta situación,por lo menos para México. En ellos se observareiteradamente que cuando un paciente de clasebaja o media baja tiene capacidad de compra,concurre en primera instancia al médico privado,aun siendo derechohabiente de un sistema públi-co de seguridad social, reservando la utilizaciónde este último para la hospitalización o para laobtención de medicamentos en la medida queéstos no sean accesibles por su precio.

La evidencia creciente de estas caracte-rísticas y consecuencias en la relaciónmédico/paciente condujo a proponer solucionesque en parte fueron de tipo psicológico, especial-mente en los EE.UU. Propusieron sobre todomejorar la relación médico/paciente, favorecien-do una mejor comunicación, lo cual implicabaeducar a la población. Si bien estas propuestaspodían ser parcialmente eficaces, las mismas nomodificaban las características dominantes de larelación institución/paciente, que obedecen acondicionantes políticos, económicos y cultura-les que no pueden ser reducidos a la mejora dela comunicación.

La biomedicina tiende a la concentra-ción monopólica de la atención de la enferme-dad, caracterizada hasta ahora (1978) por unafuerte participación del Estado en la mayoría delos países capitalistas centrales, en los estadospopulistas latinoamericanos y obviamente enlos países de socialismo real. Se observa un pro-ceso que va del dominio de la biomedicina entérminos de profesión liberal a una etapa quecorresponde al desarrollo de una medicina cor-porativa tanto oficial como privada. Mientrasque en el primer lapso el MM se reduce casiexclusivamente al médico general, el segundose caracterizará por el surgimiento de nuevasprofesiones médicas y paramédicas, algunas deellas desvinculadas de la intervención directa enla atención del paciente, como son en granmedida las actividades de investigación por unaparte y las actividades de planificación, controly administración por otra.

El MM va a ir pasando de un trabajoartesanal de costo relativamente bajo a una etapaque podemos denominar industrial, caracteriza-da, como ya vimos, por un constante incrementodel costo de la atención de la enfermedad.

Saber médico

Una descripción esquemática del sabermédico debe por lo menos incluir tres aspectosbásicos: la teoría médica, la medicina como pro-fesión y la práctica entendida como lo que hacenlos médicos. Obviamente todos estos aspectosestán relacionados, y la separación se realiza confines metodológicos.

En este texto no desarrollaremos losaspectos de la teoría médica; los trabajos de Radl,Rosen, Sigerist, Foucault, Sannazaro y otros auto-res han evidenciado el dominio de concepcionesbiologicistas a través de toda la trayectoria delsaber médico, a veces inclusive de tipo “vitalis-ta”, pero caracterizado básicamente por un enfo-que empírico/positivista/causalista. Durante cier-tos lapsos se observan influencias de teorías psi-cológicas y hasta sociológicas de diferente orien-tación, pero que constituyen episodios coyuntu-rales que son reabsorbidos por las tendenciasbiologicistas dominantes a través de todo el lapsoanalizado. Si bien en ciertos momentos, especial-mente en el lapso 1920/1950, se observa unanotoria reacción contra el organicismo biologicis-ta dominante, estas propuestas –como sabemos–no modificaron sustantivamente la trayectoria delsaber médico.

El proceso de profesionalización médicocomienza a organizarse a fines del siglo XVIII yprincipios del siglo XIX para establecer sus formasdominantes durante la segunda mitad del sigloXIX, especialmente en algunos países europeosque sentarán los lineamientos de la formaciónmédica a nivel universitario. La titulación médicauniversitaria comienza a ser realmente una exigen-cia durante este período. Si bien previamente exis-tían requisitos para el ejercicio profesional, serádurante el siglo XIX en países como Francia,Alemania e Inglaterra donde se organice la forma-ción profesional. Así, en Inglaterra entre 1830 y1860 se generan importantes debates sobre la for-mación del médico, que establecerán cambiosfundamentales en los requisitos de formación

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


médica, los cuales se expresan en la Medical Actde 1858. Dos de los principales requisitos que sevan imponiendo son la extensión del tiempo deestudios a través de una serie de materias básicas,y la obligación de realizar prácticas hospitalariassupervisadas.

Aunque sea obvio, insisto en que estosdesarrollos se dan inicialmente en los países decapitalismo avanzado y luego se difunden alresto de las sociedades capitalistas y también nocapitalistas. A través del proceso de profesionali-zación, podemos observar nuevamente el pesode la dimensión económico/política en el caso delos EE.UU., quien durante una parte del lapsoseñalado no pertenece todavía al grupo de paísesde alto nivel de desarrollo capitalista. De talmanera que este país se caracteriza por un proce-so de profesionalización médica más tardío ymenos riguroso que el de los países europeos. Enlos EE.UU., hasta fines del siglo XIX el título demédico se podía obtener comprándolo o yendopor muy poco tiempo a las escuelas de medicina.Recién en 1892 la Universidad de Harvard pro-longó a cuatro años el período obligatorio deestudios –que normalmente era de alrededor deuno o dos años– y exigió exámenes escritos paraobtener el titulo de médico general. Esto no quie-re decir que en dicho país no hubiera buenoslugares de formación, pero la mayoría de las 150escuelas de medicina existentes a principios delsiglo XX se caracterizaban por su baja calidad,pues "...allí las técnicas anticientíficas como lassanguijuelas, las ventosas e incluso las sangrías setrasmitían intactas de generación en generación"(21). Como sabemos, el mejoramiento de la cali-dad de la formación médica en los EE.UU. sedará durante las dos primeras décadas del sigloXX, pero este proceso será tan rápido y profun-do que ya en la década del ‘30 la formaciónmédica norteamericana logra equipararse a losestándares europeos.

Ya señalamos los tres principales ámbi-tos en los que se ejerce y desarrolla la profesiónmédica, subrayando que es en ellos donde seadquieren, procesan y relacionan los rasgos quecaracterizan estructuralmente al MM. Es endichos ámbitos que el biologismo, la a-sociabili-dad y el pragmatismo se constituirán en parte nosólo del acto médico sino de la subjetividadmédica. Y todos estos rasgos se adecuarán a las

modificaciones que se dan en la trayectoria pro-fesional de la biomedicina. Como ya señalamos,los dos primeros ámbitos profesionales son elhospital y el consultorio privado, que son usadossimultáneamente por el mismo médico en térmi-nos de un ejercicio liberal profesional. En ciertamedida, estos dos ámbitos refieren por una partea la consulta de la población indigente y por otraparte a la población que puede pagar la consultamédica. Es importante señalar que la casi totali-dad de los médicos en esta primera etapa sonmédicos generalistas, es decir que atienden todotipo de enfermedades.

Dado el desarrollo técnico/científico dela biomedicina, así como del surgimiento decapas sociales con capacidad de consumo,durante el siglo XX se irá constituyendo la medi-cina de especialidades. Si bien las especialidadesmás desarrolladas son las que tienen que ver conalgunos de los principales problemas de salud ycon los adelantos de la tecnología biomédica, noobstante debemos reconocer que toda una seriede problemas prioritarios de salud no dará lugaral desarrollo de especialidades, o dichas especia-lidades serán secundarias al interior del sabermédico, como fueron y son el caso de las enfer-medades ocupacionales y también de las enfer-medades mentales. Es decir, dos de los cuadrospatológicos con mayor relación con las condicio-nes sociales del proceso salud/enfermedad.

Es a partir de estos hechos que algunosautores sostienen que el desarrollo de las espe-cialidades no está determinado por la demandade la población ni por el proceso de investiga-ción biomédica, sino por el proceso de profesio-nalización de la medicina. Durante el siglo XIX yhasta la década de 1930 se observa un escaso ylento proceso de especialización que se incre-mentará sobre todo a partir de la década de 1950,impulsando una concepción que, si bien existíadentro del saber médico, se potenciará hasta con-vertirse en hegemónica. La biomedicina teníauna noción mecanicista del cuerpo como sumade partes, de allí que ciertas metáforas domina-ban el lenguaje médico al identificar el cuerpohumano con una máquina. Pero el desarrollo deespecialidades conducirá a desarrollar una divi-sión del cuerpo a extremos inimaginables a prin-cipios del siglo XX para la propia biomedicina. Enla medicina de especialidades, el cuerpo pasará

SALU

D C

OLEC

TIVA



de ser considerado una suma de partes a ser redu-cido a una parte aislada, donde cada una tiene ladenominación de la especialidad que se hacecargo de la misma.

Esta tendencia que no sabemos biendonde concluirá, fue reiteradamente cuestionadapor la propia biomedicina, especialmente a tra-vés de reiterados intentos desarrollados especial-mente en nombre de la medicina psicosomática.

Pero el proceso de profesionalización,articulado fuertemente con el de mercantilización,impusieron cada vez más esta organización de lamedicina y del cuerpo de los sujetos enfermos.

El desarrollo de los sistemas de bienes-tar primero, y de las corporaciones médicas pri-vadas después, darán lugar a la aparición del pro-fesional médico asalariado así como al incremen-to en número y variedad del personal de salud,tanto en el área técnica biomédica como en lasáreas administrativa y de mantenimiento.

Hay un penúltimo proceso que incideen el desarrollo de la profesión médica; me refie-ro al surgimiento de un tipo de profesional con-centrado en tareas de investigación biomédica,que se irá convirtiendo en un asalariado en térmi-nos directos o indirectos de las corporacioneseconómicas estatales o privadas, especialmentede la industria químico/farmacéutica.

Inicialmente, durante el siglo XIX la casitotalidad de los investigadores son médicos clíni-cos que realizan sus investigaciones en hospitalesoficiales; salvo excepciones no existe el investi-gador de tiempo completo. Alemania será el pri-mer país que institucionalice durante el siglo XIXuna formación médica basada en la existencia deun cuerpo de profesores caracterizados por serclínicos e investigadores simultáneamente. Másadelante, toda una serie de procesos económi-co/políticos y técnicos favorecerán el desarrollode la investigación en salud de tiempo completohasta convertirla en uno de los principales cam-pos de la investigación científica a nivel del con-junto de la actividad científica, y en uno de losque reporta más beneficios económicos a los pro-motores de las investigaciones y secundariamen-te a los investigadores (f).

Una parte de los estudios sobre la tra-yectoria de la ciencia ha evidenciado que su grandesarrollo, sobre todo a partir de 1930 y despuésde la 2a Guerra Mundial, obedece a que la misma

fue decisiva no sólo para el desarrollo del capita-lismo especialmente en la esfera productiva, sinotambién porque reduciría el efecto negativo deproblemas estructurales en las sociedades capita-listas, lo cual se expresa paradigmáticamente a tra-vés de la investigación y producción biomédica.

El incremento constante del personalde salud como profesionales y técnicos asalaria-dos, conducirá a la emergencia de procesos quevinculan aún más al MM con las condicionessocioeconómicas de la sociedad de la queforma parte. Me refiero a que emergerándemandas laborales por parte de este personal,que conducirá en algunos casos a huelgas, tra-bajo a reglamento u otro tipo de acciones detipo sindical, dado que sólo en muy contadoscasos nos encontramos con acciones de tipopolítico.

En el caso de los países dependientes,y en particular de América Latina, el proceso deprofesionalización y la práctica médica seguiránlos pasos marcados por los países capitalistas depunta, modificándose el país de referencia quedurante el siglo XIX y primera década del sigloXX fue básicamente Francia, y desde los ‘50 o‘60 pasa a ser los EE.UU. Esta modificación seobserva en todos los aspectos del saber biomé-dico desde las orientaciones clínicas, el tipo dehospital o la formación de postgrado. Si bienhay desarrollos autónomos en función de laexistencia de problemas y procesos particula-res, dicha posibilidad estará sujeta no sólo aldesarrollo socioeconómico y profesional de cadapaís dependiente, sino a que en el mismo surjanprocesos político/ideológicos que posibiliten eldesarrollo de orientaciones propias, lo cual no eslo dominante, por lo menos hasta ahora.

De tal manera que la dependenciaeconómica hallará su correlato en la dependen-cia técnica y profesional, la cual tenderá a incre-mentarse durante todo el lapso analizado. Esteproceso puede ser percibido con mayor claridada través de la investigación biomédica, la cualestuvo siempre concentrada en unos pocos paí-ses europeos. A partir de los ‘30 se incluye a losEE.UU., quien después de la 2a Guerra Mundialpasará a encabezar la investigación biomédicaen casi todas sus ramas, de tal manera que lacasi totalidad de la investigación en este campoestará concentrada en cuatro países. Considero

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


que es en el ámbito de la trayectoria de la inves-tigación biomédica donde se observan conmayor transparencia las diferenciaciones entrepaíses desarrollados y subdesarrollados, asícomo las relaciones de dependencia de lossegundos respecto de los primeros.

Pero el desarrollo de la investigacióntendrá su principal efecto profesional en la con-versión del médico general y del especialista ensujetos que dependen cada vez más de lo que lainvestigación médica genera, dado que en ellareside el principio de eficacia diferencial de lamedicina clínica. Los resultados de las investiga-ciones se autonomizan respecto del saber médi-co y “bajan” al médico como instrumentos que élsolamente aplica. Pero esto establece una situa-ción paradojal, dado que el médico que investi-ga es un médico que cada vez está más separa-do de la clínica, y sin embargo será quien dise-ñe y desarrolle los productos que serán utiliza-dos por los médicos clínicos. Los productos de lainvestigación biomédica constituyen uno de losprincipales factores que posibilitan la hegemo-nía biomédica, y por eso el “investigador” se vaconstituyendo a su vez en el profesional hege-mónico, lo cual a nuestro juicio expresa simbó-licamente la creciente despersonalización de lapráctica médica. Obviamente, dicha despersona-lización no es sólo simbólica sino que es produc-to de los procesos de burocratización así comodel desarrollo de un profesional que, cada vezmás, opera como una correa de transmisión entresus pacientes y las técnicas diseñadas fuera delámbito inmediato de su trabajo como médico.

Este proceso conduce no sólo a la subor-dinación de la clínica, sino a una descalificaciónconstante de la misma, ya que las características yprocesos personales –tanto los del paciente comolos del médico (el “ojo clínico”)– que tenían sig-nificación en la relación médico/paciente desapa-recen cada vez más en la práctica, y no sólo porel desarrollo de una medicina de masas regidapor criterios de productividad, sino por el reem-plazo de la actitud clínica por la actitud farmaco-lógica, que deposita en la prescripción de fárma-cos su principal objetivo y su mayor identifica-ción técnico/profesional.

El paso a primer plano de la investiga-ción dentro del saber médico potenciará aunmás algunas de las características estructurales

del MM. Y así la metodología empirista y positi-vista, la objetividad científica, la neutralidadvalorativa respecto de los sujetos y objetos deestudio, y la identificación exclusiva con la racio-nalidad científica favorecerán la a-historicidad, laa-sociabilidad, el biologismo y la mayoría de losotros rasgos del MM. Una de las tendencias másnegativas es la cosificación del sujeto de investi-gación, el cual es convertido en objeto de inves-tigación ajeno a las características personales ysociales diferenciales que lo constituyen no encualquier sujeto, sino en un objeto de investiga-ción. Y da la casualidad que los sujetos de inves-tigación no pertenecen casi nunca a los estratossociales medios y altos, sino que en su mayoríason indigentes, población cautiva (presos, solda-dos, niños de orfelinatos) o al menos pertenecena los estratos más bajos de la población. La bio-medicina tardó mucho tiempo en plantearse quelos sujetos sobre los cuales realizaba sus experi-mentos controlados, sus “ensayos y errores” noson objetos abstractos, homogéneos, insensibles,sino que son personas diferenciadas que pertene-cen casi exclusivamente a determinados grupossociales. Estos sujetos son sacados de sus relacio-nes sociales e históricas concretas para ser con-vertidos en objetos de investigación.

La dimensión ideológica

Como ya lo señalamos, la biomedicinase constituye e instituye en los países capitalistascentrales simultáneamente con el proceso deobtención no sólo del poder económico/políticosino también de la hegemonía por parte de laburguesía, y cuando la relación de clases funda-mentales se establece a través de las relacionesburguesía/proletariado.

La biomedicina se constituye en fun-ción del conjunto de las clases sociales, y no sóloen función de las clases dominantes. Más aún,como vimos, el desarrollo de la biomedicina apa-rece asociado a la lucha y abatimiento de unaserie de padecimientos que impactaban sobretodo a las clases subalternas. Las enfermedadesinfectocontagiosas que constituían las principalescausas de mortalidad a fines del siglo XIX, si bienafectaban al conjunto de las clases sociales, tení-an sus consecuencias más negativas en las clasesbajas urbanas.

SALU

D C

OLEC

TIVA



Por eso, cuando dichas enfermedadescomienzan a ser abatidas, básicamente por otrosfactores, sin embargo la biomedicina, la sociedaddominante y las clases subalternas atribuirán a lamedicina el papel fundamental en el abatimientode sus daños, en la reducción de la mortalidad yen el incremento de la esperanza de vida. De allíque para sus principales problemas de salud, lostrabajadores urbanos demandarán cada vez másatención biomédica.

La percepción positiva de la medicinacientífica por parte de los trabajadores urbanostiene que ver con procesos técnicos e ideológicosque operan a nivel de la sociedad global, perotambién con procesos que tienen que ver directa-mente con sus actividades laborales. Como sabe-mos, los padecimientos que los trabajadores másrelacionaban con su trabajo eran los accidentesgenerados durante el proceso productivo, loscuales, dadas las escasas condiciones de seguri-dad dominantes en las fábricas y en las minas, secaracterizaban por su frecuencia y gravedad. Y espara estos cuadros que la biomedicina evidenciamayor eficacia a través del avance de las técnicasquirúrgicas, de elementos de apoyo diagnósticocomo los rayos x, del descubrimiento de anesté-sicos y del desarrollo de condiciones de asepsia.

Estos procesos deben ser relacionadoscon aspectos de la vida cotidiana que posibilitanentender la racionalidad de la percepción positi-va y el incremento de la demanda biomédica porparte de los sectores subalternos. La desocupa-ción cíclica y la imposibilidad de trabajar porenfermedad constituyeron dos de los más gravesproblemas de las familias trabajadoras urbanasdurante el siglo XIX y parte del siglo XX. La des-ocupación conducía a la espera, al “multicham-bismo”, a la migración, a la prostitución e inclu-sive a la pequeña delincuencia hasta que se gene-rara una nueva demanda laboral. Pero en el casode la enfermedad debía ser rápidamente solucio-nada a través de diferentes acciones que incluíancada vez más la intervención médica.

Tanto el tiempo comparativamente largocon que la familia obrera tarda en reconocer laenfermedad del sujeto que trabaja, como lademanda urgente de solución una vez reconocidadicha enfermedad, tienen que ver con un condi-cionamiento económico/ocupacional del “tiem-po”, ya que el enfermarse y sobre todo asumir

estar enfermo implicaba dejar de trabajar, afec-tando directamente la supervivencia del trabaja-dor y de su familia. La restauración de la salud ola reparación de la enfermedad deben ser inme-diatas para poder retornar a trabajar en el merca-do “libre” laboral. Desde esta perspectiva, lamedicina científica es percibida como más rápi-da, como más eficaz, especialmente respecto deciertos padecimientos vinculados a la esfera labo-ral. Es una medicina de urgencia, y no una medi-cina de espera.

Esto no significa ignorar la existencia deotras formas de atención comunitaria a través dehueseros y curanderos, o de la aplicación familiarde ventosas, cataplasmas, rodajas de papa en lafrente o bolsas de agua y fomentos relacionadoscon padeceres directamente vinculados a esfuer-zos laborales.

Considero que la demora en demandaratención médica del trabajador dado que, por lasrazones señaladas, sólo decide atenderse cuandoya no aguanta más, es una de las característicasque ha conducido a crear la imagen del varóncomo reacio a la atención médica, sobre todo encomparación con la mujer.

Me interesa subrayar que la mayor efica-cia y rapidez de la biomedicina constituye unamezcla de elementos reales e imaginarios, ya quedicha concepción se constituye a través de la apli-cación de técnicas y productos biomédicos real-mente eficaces, pero también de la utilización deproductos y técnicas inocuos e inclusive negati-vos. Pero siempre a través de la constante pro-puesta ideológica de la capacidad biomédica dife-rencial para solucionar o paliar los problemas desalud. En consecuencia, la biomedicina será cadavez más aceptada como el medio más eficaz paracurar o contener determinadas patologías graves.Dicha percepción será reforzada en el caso de lostrabajadores, porque prácticamente la mayoría desus líderes políticos y sindicales, así como los ide-ólogos del papel de la clase obrera, considerarána la medicina científica como progresista y comoun aliado “natural” del socialismo, sobre todo enel caso del “socialismo científico”.

Debemos reconocer que esta capacidaddiferencial se irá acentuando con el tiempo, dadala incorporación de fármacos caracterizados nosólo por su capacidad para enfrentar enfermeda-des hasta entonces incurables, sino por la rapidez

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


con que los mismos actúan. Esta capacidad seobserva sobre todo a partir de las décadas de1930 y 1940 con la aparición y desarrollo de lassulfamidas y los antibióticos, especialmente parapadecimientos respiratorios agudos y crónicos,pero también se observa a través de la aplicaciónde productos como el DDT y el clorofenicol queen forma rápida posibilitaron, por lo menosdurante un tiempo, reducir el impacto de enfer-medades endémicas y mortales.

Es a partir de estos datos que debemosasumir que la biomedicina es la forma de aten-ción a la enfermedad que más se expande a nivelmundial en los diferentes conjuntos sociales.Actualmente la casi totalidad de las investigacio-nes específicas demuestran que son los estratossociales más bajos, los “pobres”, las comunida-des marginadas de América Latina, las que másdemandan atención biomédica en términoscomparativos.

Es importante señalar que la dimensiónideológica podemos observarla tanto en lossaberes de los sujetos y conjuntos sociales sobrelos procesos de salud/enfermedad, como tam-bién en los saberes del personal de salud, inclui-dos los médicos. Mientras que la primera afir-mación es fácilmente aceptada, la segunda esrechazada especialmente por los médicos queniegan la injerencia de procesos sociales e ide-ológicos en su saber profesional. Sin embargo,la investigación actual evidencia la presencia delo ideológico, no sólo en los pacientes sino tam-bién en el personal e instituciones de salud.Pero desgraciadamente, los mismos no asumenque muchas de sus acciones son aplicadas a par-tir de concepciones ideológicas asumidas comocriterios técnicos. Así, el Sector Salud (SS) sueletener una concepción negativa sobre algunasactitudes de los conjuntos sociales, dado quepor ejemplo considera que los mismos no sólono tienen ni suelen utilizar acciones preventi-vas, sino que son reacios a las mismas, lo cualestá basado en presupuestos ideológicos y enlos criterios de prevención utilizados por el SS.Éste también tiene una concepción de la pobla-ción como pasiva, pero ocurre que cuando esteSector aplica acciones de participación social,se caracterizan por su verticalismo, autoritaris-mo y asimetría, ya que quien convoca, estable-ce las reglas y da las orientaciones es el SS. Por

lo cual la biomedicina se queja de la pasividadde los grupos sociales, y simultáneamenteimpulsa un tipo de participación que favorecedicha pasividad.

MODELO MÉDICO: ¿COMO CONTROL SOCIAL?

Varios de los procesos analizados indi-can que el personal de salud, incluidos los médi-cos, constituye un sector en constante incremen-to en las sociedades capitalistas y las socialistasde estado. Es uno de los sectores ocupacionalesque más se incrementa, sobre todo en términosde personal asalariado. Si bien todavía en ciertoscontextos el médico es un profesional liberal, enla mayoría de ellos tiende a convertirse en unprofesional asalariado, lo cual se refleja no sóloen el surgimiento de la desocupación médica,sino en el desarrollo en algunos países latinoame-ricanos de movimientos de médicos desocupa-dos. La cuestión es si esta nueva situación, auna-da con la evidencia de que los problemas priori-tarios de salud se relacionan con condicioneseconómico/políticas y socioculturales, dará lugaro no a formas de acción profesional y no profe-sional que cuestionen la orientación actual de labiomedicina, incluida la desocupación endémicaque comienza a caracterizar esta profesión.

Esta posibilidad aparece para algunosautores como dudosa, ya que una masa crecientede investigación y de reflexión propone a la bio-medicina como una de las principales institucio-nes de control social en las sociedades actuales.

Nosotros no negamos esta función, porotra parte evidente, sino que consideramos quelas actividades biomédicas necesitan ser descrip-tas y analizadas para determinar en cada contex-to la existencia de dicha función.

Los psicoterapeutas radicales norteame-ricanos estaban preocupados en la década del‘60 por el desarrollo de una psiquiatría comuni-taria que se extendía por las comunidades norte-americanas, especialmente en las que viven lossectores sociales bajos y marginales, lo cual posi-bilitaba el manejo de información no sólo sobreproblemas de salud, sino de información de tiposocial y político respecto de estas comunidades.También denunciaron las acciones de control

SALU

D C

OLEC

TIVA



social de pacientes y no pacientes a través delapaciguamiento obtenido mediante la aplicaciónde psicofármacos. Por otra parte, antipsiquiatrascomo Szasz (22,23), llevan a sus últimas conse-cuencias la teoría del etiquetamiento al señalarque toda enfermedad mental constituye unaenfermedad construida profesionalmente, con-cluyendo en consecuencia que las principalesfunciones de la psiquiatría son de control social eideológico.

Si bien no niego la existencia de estasfunciones, que autores como Glucksmann (24)elevan a categoría persecutoria universal, consi-dero que debemos tener un mínimo de responsa-bilidad en el manejo de la información o por lomenos en el manejo de nuestras fantasías, comopara no convertir todo acto médico en un acto decontrol social. Desde esta perspectiva reconoce-mos que las instituciones biomédicas a través deactividades de atención, hospitalización y pre-vención han aplicado normalizadamente meca-nismos de “control” como parte de sus accionestécnicas con el objetivo de solucionar los proble-mas de los pacientes, pero también de asegurar elfuncionamiento de las instituciones biomédicas.El desarrollo y orientación de las institucionesbiomédicas expresan las necesidades de lassociedades de las que son parte, necesidades nosólo referidas a los objetivos explícitos (curar/pre-venir) sino a las funciones de control social quecumplen a través de la institucionalización dereglas represivas y restrictivas que, más allá deconstituir requisitos técnicos, como lo analizaejemplarmente Goffman (25), contribuyen a undeterminado tipo de funcionamiento social.

La trayectoria de la salud pública evi-dencia la persistencia de estos objetivos institu-cionales, ya que debido a razones objetivascomo pueden ser epidemias, condiciones deinsalubridad o mejoramiento del ambiente, sehan aplicado cuarentenas, vacunación obligato-ria, inspecciones en mataderos (rastros), centrosde trabajo y también en viviendas, una parte delas cuales supone intromisiones legitimadas en eldominio privado. Ahora bien, estas acciones de“control” más o menos planificadas y a través deformas centralizadas o descentralizadas de opera-ción, son producto normal del desarrollo capita-lista –y obviamente también de los países desocialismo real– para asegurar un mínimo de

salubridad y protección a la salud de los conjun-tos sociales, lo cual no niega que también consti-tuyen medidas reales o potenciales de controlsocial e ideológico.

Este tipo de actividades será comple-mentado desde fines del siglo XIX y sobre tododesde principios del siglo XX, por otras accionesque suponen trabajar directamente con lascomunidades y especialmente con los gruposfamiliares. El desarrollo del trabajo social comoparte de las ideologías humanitarias procedentestanto del liberalismo como del cristianismoimpulsará la presencia de técnicos en las propiascomunidades, siendo importante señalar que, enel caso de países como los EE.UU., dichos técni-cos manejarán una concepción de la comuni-dad, de los sujetos, de la causalidad de las pato-logías que no sólo operan como control socialsino sobre todo como control ideológico. Paraellos, la explicación de las patologías radica enlas características individuales de la madre solte-ra, de la prostituta o del alcohólico, y no en lascondiciones sociales donde viven los sujetos. Enconsecuencia, promueven un tipo de accionesbasada en la salvación individual, dado que paraellos el problema no está en el sistema socialsino en el individuo (26).

El mayor desarrollo del trabajo social seda a través de las denominadas “economías debienestar”, y en gran medida a través del desarro-llo de sistemas de seguridad social en los cuales elSector Salud es central, de tal manera que será apartir de la década de los ‘50 que observemos unconstante desarrollo del trabajo comunitario basa-do en las políticas estatales. Pero también desdelos ‘50 y sobre todo durante los ‘60, y en granmedida relacionado con las propuestas “desarro-llistas”, la extensión comunitaria en el tercermundo se aplicará a la educación, al desarrolloeconómico rural o la animación cultural. En elcaso del proceso salud/enfermedad, el trabajocomunitario se aplicará por ejemplo en Méxicoa la formación de parteras empíricas para mejo-rar las condiciones de embarazo, parto y puerpe-rio, mientras que en países como Inglaterra eItalia dará lugar al desarrollo de estrategias deintervención en salud mental a través de unespectro de propuestas que van desde las tem-pranas de Marwell Jones hasta las recientes deBasaglia.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(1):

9-32

, Ene

ro -

Abr

il,20

05


Si bien la mayoría de estas acciones sonimpulsadas por el Estado, debemos señalar queotros trabajos comunitarios serán desarrollados apartir de sectores de la sociedad civil que pro-mueven concepciones sociales e ideológicas queno sólo tienen que ver con la enfermedad y suforma de atenderla sino también con propuestassociales e ideológicas alternativas. Más aún,desde dentro de las propias instituciones estatalesse generarán algunas de estas propuestas queconduce a la necesidad de que tengamos unavisión crítica, pero también amplia de estas pro-puestas, dado que algunas cuestionan en formaradical no sólo las formas de atender, sino el tipode modelo médico y de sociedad que avaladichas formas de atención. Señalo esto porquediversos autores, tanto a nivel de los países cen-trales como periféricos, formulan una concep-ción esquemática y unilateral del control socialejercido por las instituciones, lo cual no sólolimita la posibilidad de pensar y aplicar propues-tas como las de Basaglia respecto de los hospita-les para enfermos mentales, sino también cues-tiona algunas de las propuestas de salud populardesarrolladas en países de América Latina (27).

No cabe duda de que las formacionescapitalistas generan instituciones que “pueden”desarrollar funciones de control social e ideológi-co; más aún, dichas funciones pueden ser lleva-das a cabo a través de su trabajo institucional porlos propios profesionales radicales, dado quedichas funciones son parte de su propio trabajomédico. Pero la posibilidad y orientación de lasfunciones de control dependerá de las fuerzassociales que estén operando en una situaciónsocial específica, y es a partir de este reconoci-miento que deberíamos llegar a conclusionessobre el papel de las instituciones en el controlsocial e ideológico de los sujetos y conjuntossociales.

Considero que nuestra aproximaciónpuede evitar un tipo de análisis e interpretaciónque podemos denominar estructural/paranoide.Esta manera de pensar se basa frecuentemente enhechos objetivos y a veces desgarrantes que vandesde las actividades de control físico –cuyaexpresión más lacerante es la tortura controlada

por médicos–, hasta las acciones de esteriliza-ción no voluntaria, como ocurrió en varios paí-ses europeos y en los EE.UU. desde principiosdel siglo XX hasta la actualidad; pasando tam-bién por el desarrollo de actividades comunita-rias de control social e inclusive político a travésde programas alimentarios. Si bien éstas y otrasactividades existen, la mayoría de las actividadesmédicas no son de este tipo, y además las accio-nes del personal de salud pueden tener otrasorientaciones, especialmente en determinadascoyunturas sociales, por lo que deberíamosincluirlas por lo menos dentro de nuestro marcode expectativas.

Justamente en la lucha por la “propiasalud” de los trabajadores y por supuesto deotros sectores y grupos sociales, hallamos una delas líneas que posibilita pensar en otras alternati-vas de organización de la salud, así como uncuestionamiento de las interpretaciones que pro-ponen reiteradamente una visión “cerrada” de loque se puede hacer respecto del procesosalud/enfermedad. Debemos asumir que lasacciones –que en algunos momentos constitu-yen luchas– de los diferentes grupos y sectoressociales, han conducido a modificar las condi-ciones de trabajo y a desarrollar leyes de protec-ción de la salud de los trabajadores, no sólo enlos países capitalistas centrales sino también enlos periféricos. Son estos procesos los que hanposibilitado experiencias como la de Gorizia enel tratamiento de la enfermedad mental, que sibien pueden aparecer limitadas y hasta frustra-das, señalan no obstante una alternativa al trata-miento médico asilar.

Si bien el MM está fuertemente institu-cionalizado en las sociedades capitalistas, debe-mos entender no sólo las razones de su institucio-nalización sino también el hecho de que variasde las principales características de la biomedici-na forman parte de la cultura de los diferentesestratos sociales, incluidos los subalternos.

Pero además debemos buscar tanto enel saber médico como en el saber de los sujetosy grupos, las orientaciones y prácticas que posi-bilitan pensar y desarrollar otras alternativas deatención y prevención.

SALU

D C

OLEC

TIVA



NOTAS FINALES

a. Este trabajo fue concluido a mediados de1978 y publicado a fines de ese año como pre-facio del libro de Basaglia (1). Si bien yo veníaelaborando la propuesta de Modelo MédicoHegemónico desde fines de los ‘60 y principiosde los ‘70 a partir de la situación argentina, fueen éste y en otros trabajos publicados enMéxico y en Cuadernos Médico Sociales deRosario (Argentina) entre 1979 y 1983, que ela-boré mi propuesta de modelos de atención,especialmente de Modelo Médico Hegemónicoy de Modelo de Autoatención pensados a travésde una perspectiva gramsciana que trató deincluir el proceso salud/enfermedad/atencióndentro de las relaciones de hegemonía/subalter-nidad que operan a nivel general y sobre todoen contextos específicos. Para esto, fue decisivala inclusión de la situación mexicana a partir demi residencia en dicho país desde 1976 hasta laactualidad. Debo subrayar que, si bien a travésde mis investigaciones y supervisión de proyec-tos de investigación yo iría modificando y preci-sando las características y funciones de losmodelos así como las transacciones observadasentre los diferentes saberes, considero que laperspectiva redactada a fines de los ‘70 y princi-pios de los ‘80 sigue siendo vigente en términosteóricos y metodológicos para comprender algu-nos de los aspectos más decisivos del procesosalud/enfermedad/atención, pese a las modifica-ciones existentes especialmente en el mundodel trabajo y en el papel de los trabajadores. Poreso, en función de la publicación de esta nuevarevista de Salud Colectiva, me parece importan-te recuperar dicha propuesta a partir de estetexto inicial y en cierta medida iniciático.

Quiero además subrayar que el texto que ahorase publica tiene notorias modificaciones de esti-lo y de ordenamiento de información que con-sidero mejoran su comprensión, pero en lo bási-co constituye el texto original. Más aún, estetexto incorpora algunos análisis que no fueronpublicados en la versión de 1978, dada la exten-sión que había adquirido mi introducción a lasalud de los trabajadores.

b. Por supuesto que siempre puede datarse lainstitucionalización en una fecha anterior, peroen función de este trabajo la localizamos en ellapso señalado.

c. Como son por ejemplo los casos de la medi-cina homeopática, la medicina naturista, la bal-neoterapia o la medicina denominada tradicio-nal.

d. Información surgida en investigaciones des-arrolladas entre 1971 y 1974 por equipos inter-disciplinarios en los cuales trabajé, en elInstituto de Medicina Ocupacional de laFacultad de Medicina de la UniversidadNacional de Buenos Aires.

e. De ello es expresión paradigmática el tangode S. Espaventa titulado “La cama vacía”, cuyosdos primeros versos dicen:"En un tétrico hospi-tal donde se hallaba internado, mi viejo amigorodeado de un silencio sepulcral".

f. Esto no desconoce la existencia de apoyos eco-nómicos desde la segunda mitad del siglo XIX ala investigación biomédica, expresado sobre todoen los estudios sobre enfermedades tropicales enFrancia o en los trabajos de Liebig, en Alemania.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Basaglia F, et al. La salute in fabrica. Per unalinea alternativa di gestione della salute nei postidi lavoro e nei quartieri. Rosa, Saavelli; 1974.

2. Menéndez EL. Racismo,colonialismo y violen-cia científica. Buenos Aires: CEDAL; 1971.

3. Mclahland G, Mckeown Th. Medical Historyand Medical Care. A Symposium of Perspective.London: Oxford University Press; 1971.

4. Rosen G. A History of Public Health. NewYork: MD Publications INC; 1958.

5. Timio M. Clases sociales y enfermedad.Introducción a una epidemiología diferencial.México: Editorial Nueva Imagen; 1978.

6. Stern B. Social Factors in Medical Progress.New York: Columbia University Press; 1927.

7. Stern B. Society and Medical Progress.Princeton: Princeton University Press; 1941.

8. Menéndez EL. Situación colonial y enferme-dad: origen y desarrollo de las condiciones actua-les de morbiomortalidad. México: Escuela deSalud Pública, Publicación Interna 78/146 y78/147; 1978.

9. Dubois R. El espejismo de la salud. Utopías,progreso y cambio médico. México: Fondo deCultura Económica; 1975.

10. Dubois R. El hombre adaptado. México:Fondo de Cultura Económica; 1977.

11. Mckeown Th, Record G. "Reasons for thedecline of mortality in England and Wales duringninteenth century". Population Studies 1962(16):94-122.

12. Fanon F. Sociología de la revolución.México: ERA; 1968.

13. Blanchard F. Por un trabajo más humano. Eltrabajo: condiciones y medio ambiente. Ginebra:Organización Internacional del Trabajo; 1975.

14. Destannce de Bernis G, Borelly R. Cours d'e-conomie de la santé. Grenoble: UniversitéScientifique et Medicale; 1975/76.

15. Dumont J, Latouche J. L'hospitalisation mala-de du profit. Paris: Éditions Sociales; 1977.

16. Henry J. La cultura contra el hombre. México:Siglo XXI; 1967.

17. Riessman F, et al. Mental Health Poor. NewYork: The Free Press; 1964.

18. Braverman H. Trabajo y capital monopolista.México: Nuestro Tiempo; 1975.

19. Menéndez EL. Asimilación de grupos étnicoseuropeos a una comunidad rural de la provinciade Entre Rios (Argentina). Buenos Aires: Informeal Consejo Nacional de InvestigacionesCientíficas y Técnicas; 1966/68.

20. Sudnow D. La organización social de lamuerte. Buenos Aires: Tiempo Contemporáneo;1971.

21. Gross JL. Los doctores. México: Grijalbo;1968.

22. Szasz Th. El mito de la enfermedad mental.Buenos Aires: Amorrortu; 1976.

23. Szasz Th. Ideología y enfermedad mental.Buenos Aires: Amorrortu; 1976.

24. Glucksmann A. Hacia la subversión del traba-jo intelectual. México: ERA; 1976.

25. Goffman E. Internados.Ensayos sobre la situa-ción social de los enfermos mentales. BuenosAires: Amorrortu; 1970.

26. Wrigth Mills C. Poder, política, pueblo.México: Fondo de Cultura Económica; 1962.

27. Breilh J. "La medicina comunitaria ¿unanueva policía médica?". Revista Mexicana deCiencias Políticas y Sociales 1976; (84): 55-72.

EDUARDO L. MENENDEZ32SA

LUD

CO

LEC

TIV

A, L

a Pl

ata,

1(1

): 9-

32, E

nero

- A

bril,

2005

Recibido el 2 de noviembre de 2004

Versión final presentada el 10 de diciembre de 2004

Aprobado el 17 de diciembre de 2004

el modelo médico y la salud de los trabajadores - unla.edu.ar modelo medico y la... ·...

Documents