薬剤師によるハイリスク薬教育

名古屋第二赤十字病院

薬剤管理指導課長 今高 多佳子

【背景】平成20年4月の診療報酬改訂に伴い、ハイリスク薬使用患者に対する薬剤管理指導料が引き上げられた。これは薬剤師に対してベッドサイドでの服薬指導だけではなく、副作用モニター、治療効果の評価といった薬学的管理を今まで以上に行う必要性を示唆したものである。一方で、薬剤に関する医療安全を病院全体として推進していくためには、薬剤師が医師、看護師、研修医といった医療スタッフへの情報提供、教育指導を徹底していくことが大切である。

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全職員数 1,630人

医 師 299人看護師・助産師 877人薬剤師 40人その他 414人院外処方発行率 0.3％

診療科目 24科病床数 812床

災害拠点病院

臓器移植提供施設

膵移植実施施設

救命救急センター

ICU･PICU･CCU 23床

SCU 35床

HCU (解放型8床)42床

NICU 30床

病床利用率 92.9％

１日平均入院患者数 754人

１日平均新規入院患者数 52.2人

１日平均外来患者数 1,977人

平均在院日数(届出基準) 11.9日

救急患者数 43,224人

救急車搬送患者数 6,920人

救急入院患者数 10,185人

救急入院患者数/総入院患者数 49.0％

【当院の概要】

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【目的】危険度の高い薬剤に対する管理・運用方法、

情報提供、教育指導を体系化し医療安全を

推進する

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【取り組み】①ハイリスク薬運用手順書を作成

②当院採用ハイリスク薬を薬効別に分類しその注意点をまとめたリストを作成、各診療科、病棟に配置

③病棟配置ハイリスク薬に対して配置棚、冷蔵庫、救急カートに規定シールを添付

④処方箋のハイリスク薬を「青字」、注射処方箋には「ハイリスク薬」と表示

⑤新人看護師を対象に特に危険度の高いハイリスク薬についての講義を実施

⑥研修医カンファレンスで間違いやすい処方例、疑義照会具体例を提示し注意喚起、教育指導を実施

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ハイリスク薬管理

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処方箋と注射処方箋

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危険薬定義：誤った投与の仕方をした場合に患者の健康

状態に対し死亡を含めた深刻な影響をもたらしうる薬剤

a.注射用カテコラミンb.テオフィリンc.注射用高濃度カリウム塩d.注射用カルシウム塩e.注射用高張食塩水f.注射用硫酸マグネシムg.注射用血液凝固阻止薬

（ヘパリン等）h.経口用血液凝固阻止薬

（ワルファリンカリウム等）i.インスリンj.経口血糖降下剤

k.抗悪性腫瘍薬l.抗不整脈薬m.ジギタリスn.麻酔用筋弛緩薬o.麻薬類p.注射用ベンゾジアゼピン系薬剤q.免疫抑制薬r.抗てんかん薬s.精神神経用薬z.その他

※ハイリスク薬

新人看護師勉強会(１)

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ハイリスク薬「薬剤管理指導料2」の算定条件を参考にして、法律で定められた管理薬品（麻薬・毒薬・向精神薬）を除いた薬品で、病院機能評価機構の評価項目解説に記載がある（カテコラミン、ヘパリン）とカリウム製剤を追加した品目。

★注射処方箋コメント「ハイリスク薬」表示★定数配置棚・救急カートに注意喚起貼付

新人看護師勉強会(２)

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ヘパリン肝臓・肺から抽出した多糖類硫酸エステル。毒性が少なく、速効性であるが、作用に持続性がない。経口にて肝臓で不活化される。

そして・・・注射オーダされても、

薬局から払出しはしません！でも・・・

注射処方箋に「無菌」と表示された場合は、

薬局から調製して払出します！

病棟で必要量つめてください

新人看護師勉強会より10

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ワーファリン肝臓に働いてプロトンビンの生成を抑えることで血漿中のプロトロンビン濃度が低下し、血液凝固の延長につながる。個人差が非常に大きい薬剤なので、服用量と病状は無関係。血液検査によって服用量の調整、副作用の予防・早期発見を行う。

食事では・・・★納豆 ★クロレラ ★青汁

ビタミンKによってワーファリンの効果がなくなる！

★セイヨウオトギリソウ（SJW）にも注意！

新人看護師勉強会より11

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術前に中止する抗血小板薬

7日前中止パナルジン

バイアスピリン 7日前中止

エパデール 7日前中止

プレタール 2日前中止

プロサイリン 1日前中止

アンプラーグ 1日前中止

ワーファリン低ﾘｽｸ：4日前中止

高ﾘｽｸ：4日前中止、

翌日よりヘパリンにて置換

プラビックス

新人看護師勉強会より12

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塩化カリウム製剤による死亡事故○平成16年4月千葉県N病院で塩化カリウムを点滴に混ぜて患者に投与するように指示された女性看護師が、誤って直接静脈内に投与し患者が死亡。

○平成18年6月愛媛県Y病院で、主治医が脳梗塞患者に塩化カリウム原液とビタミン剤を混ぜたのち24時間かけて点滴するように看護師に指示したところ塩化カリウム40mLを側管より注入。その後心停止。蘇生治療を受けたが5時間後心不全にて死亡。

高濃度のカリウム製剤を希釈せず投与するのはなぜ危険なのか？

新人看護師勉強会より13

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カリウムの働き心筋の収縮やこれを調節する洞房結節の興奮は静止膜電位が浅くなる脱分極でなされる。

静止膜電位：細胞内外のカリウムの比率で決定

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細胞内30：細胞外1

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細胞内20：細胞外1

静止膜電位が小さくなる

洞房結節の興奮伝導が遅れる

脱分極の程度が大きくなる

PR間隔延長,QRS幅の広がり

高いT波

新人看護師勉強会より14

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KCL注 をﾜﾝｼｮｯﾄで注射する

1000mEq/Lのカリウムが心臓へ

心停止KCLを投与するときは

○必ず40mEq/L以下に希釈する

○投与速度は20mEq/hrを超えない

○原則として100mEq/dayを超えない

【カリウム含有電解質補液】10mEq/500mL

KN3号,ソルデム3AG,フルクトラクト，フィジオ35

2mEq/500mLヴィーンF・D，ポタコールR，ラクトリンゲル等

新人看護師勉強会より15

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KCL注20mEq

PFMS専用注射針のみ装着可能

PFMS専用注射針 三方活栓に不適合

病棟ストック薬として撤廃

ﾘﾝ酸2ｶﾘｳﾑ注ｱｽﾊﾟﾗK注もｶﾘｳﾑを含んでいます！

ﾘﾝ酸2ｶﾘｳﾑ注

新人看護師勉強会より16

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研修医教育カンファレンスより

間違いやすい処方例(1)

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間違いやすい処方例(2)

研修医教育カンファレンスより18

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研修医教育カンファレンスより

疑義照会具体例

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①ハイリスク薬リストの作成はできているが「ハイリスク」である理由が周知できていない

②実際に取扱う際の注意事項がリスト化されていない

③薬剤投与後の観察項目が明確でないため患者の状態評価が均質でなくその実態が把握しづらい

【問題点の抽出】

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【考按】管理・運用体制を整え、情報提供、教育活動を開始した。薬事委員会開催後新規に採用された薬剤や病院として取扱いに制限がある薬剤の追加リスト作成、イントラネット「医薬品安全管理手順書」内にハイリスク薬に関するチェック項目を付加している。平成22年5月より電子カルテを導入し安全管理の強化が図られたが、今後も薬剤に関する医療安全は薬剤部が中心となって情報提供、教育指導を進めていきたい。

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