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Efectos del peloide en la cicatrización de heridas abdominales quirúrgicas dehiscentes

MEDISAN 2005;9(3)

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”

Efectos del peloide en la cicatrización de heridas abdominales quirúrgicas dehiscentes Dr. Rafael Rodríguez Ramírez, 1 Dr. Jaime Humberto González Tuero, 2 Dr. Jesús Cabrera Salazar, 2 Dra. Milagros Machado Pineda 3 y Lic. Jaime González Quiala 4 Para reparar las heridas se desarrolla el proceso de cicatrización, que logra el afrontamiento de los bordes con la formación de una cicatriz.1 Las que curan por segunda intención, al no estar afrontados sus bordes, son las más lentas y necesitan con mayor prioridad un factor que acelere su reparación y reduzca de manera efectiva el tiempo de exposición. 1, 2 En los últimos años ha ocurrido una explosión de nuevos medicamentos, que favorecen la restauración; pero tienen un importe económico relativamente alto y requieren de un personal entrenado. Proponemos el uso del peloide para la curación de las heridas quirúrgicas dehiscentes, pues además de tratarse de un recurso natural cuyo costo está dado por su recolección y transportación, es aplicable en tiempos de paz y de guerra, útil en la “Opción cero” (Brook O. Valoración terapéutica y económica de la peloidoterapia. Primer Congreso Nacional de Termalismo. La Habana, 18-23 Oct 1999). Entre sus indicaciones reconocidas no se menciona la cicatrización de heridas (Oria O. Aplicación de peloides en diferentes enfermedades. Primer Congreso Nacional de Termalismo. La Habana, 18-23 Oct 1999); 3 sin embargo, pudiera favorecer ese proceso por su actividad fisicoquímica integral. La acción local se debe a su mineralización y radiactividad, a su efecto térmico y a su función mecánica. Actúa también sobre la velocidad de reacción enzimática de la adenosintrifosfatasa, fosfatasa alcalina, fosfoglucomutasa y miosina-adenosintrifosfatasa.

El Centro de Toxicología y Biomedicina de Santiago de Cuba (TOXIMED) estudió estos fangos y encontró que no eran irritantes oftalmológicos o dérmicos (Evaluación de la irritación dérmica del limo termal procedente de la laguna No. 26 de la salina “Frank País García”, provincia de Guantánamo, Cuba. Arch Centro Toxicol Biomed Santiago de Cuba; 971203, 1998; Evaluación de la irritabilidad oftálmica procedente de la laguna No. 26. Arch Centro Toxicol Biomed Santiago de Cuba; 980704, 1998; y Rojas Y. Estudio de la calidad farmacéutica del peloide en la laguna No. 26 de la salina guantanamera “Frank País García”. Primer Congreso Nacional de Termalismo. La Habana, 18-23 Oct 1999), acorde con el Protocolo de la Association Française Malisation de 1982. La reserva de limo medicinal en 10 lagunas investigadas de las 5 salinas de Guantánamo es de 300 000 toneladas, válidas para tratar a 150 millones de personas (Furet NR. Norma cubana de peloides. Primer Congreso Nacional de Termalismo. La Habana, 18-23 Oct 1999).

Este trabajo persiguió como objetivos fundamentales: determinar la acción del peloide como tratamiento de las heridas quirúrgicas dehiscentes, calibrar su efectividad en la velocidad de la cicatrización y describir las complicaciones de su aplicación en la población de referencia. . Métodos Se realizó un estudio descriptivo y comparativo sobre los efectos cicatrizantes del peloide en 70 pacientes con herida abdominal quirúrgica dehiscente, atendidos en los servicios de Cirugía General de los hospitales clinicoquirúrgicos docentes “Dr. Joaquín Castillo Duany” y “Dr. Ambrosio Grillo” de Santiago de Cuba, respectivamente, desde marzo del 2000 hasta enero del 2003. Por intereses de la investigación fueron asignados de forma aleatoria a los diferentes tratamientos, en 2 grupos de 35 pacientes cada uno: un grupo control (GC), a cuyos integrantes se les hizo una cura local diaria con NaCl a 0,9 %; y un grupo de estudio (GE), curado también localmente con NaCl a 0,9


%, de modo similar al otro, pero seguido de la aplicación de peloide por 15 minutos, en una capa que ocupó la herida en toda su profundidad y cubrió sus bordes hasta 1 cm por fuera de ellos, luego de lo cual se retiró el limo mediante arrastre con NaCl a 0,9 %. Esta modalidad terapéutica se corresponde con los métodos tradicionales de aplicación, 10 El fango medicinal utilizado se obtuvo de la laguna 26 de la salina de Guantánamo, previo cumplimiento de las normas requeridas para su recolección y transportación. El proceder fue ejecutado hasta el día en que estuvieron listas para el cierre por tercera intención. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:

• De inclusión: Pacientes con heridas quirúrgicas abdominales dehiscentes, sin comunicación con cavidades corporales; operados que aceptaran el tratamiento propuesto; sin antecedentes personales de alergia al azufre o sus derivados, así como ausencia de enfermedades crónicas no transmisibles, así como edad superior a 25 e inferior a 55 años.

• De exclusión: Pacientes que no admitieron ser tratados con el limo; alérgicos al azufre o sus derivados; padecimiento de enfermedades crónicas no transmisibles, así como manifestaciones clínicas de sepsis generalizada o en otros aparatos o sistemas.

• De salida: Abandono voluntario; necesidad de más de 21 días de tratamiento con peloide; alta hospitalaria (según criterio médico) o cierre por tercera intención.

Resultados Las heridas tratadas con peloide evolucionaron mucho más rápido; en el GC estuvieron listas para el cierre luego de la segunda semana (85,7% lo logró entre 17 y 19 días) y en el GE en la primera (80,0 % al séptimo día) (tabla 1). Si bien en las ratas cerraron 6 días antes en el GE, en los pacientes las lesiones estuvieron listas para su cierre quirúrgico entre 10 - 12 días antes que en el GC, lo cual les valió el criterio de cicatrización precoz en su totalidad.

Tabla 1. Día de tratamiento cuando la herida estuvo lista para el cierre

Días

5to 6to 7mo 8vo 14to 15to 16to 17mo 18vo 19no

GC 0 0 0 0 1 1 3 7 9 14 Número de pacientes

GE 4 2 28 1 0 0 0 0 0 0

Fuente: Historia clínica. Departamento de Registros Médicos

El tejido de granulación apareció primero en el GE, con un desarrollo acelerado, de manera que

resultó útil y con gránulos numerosos y bien desarrollados en la primera semana de tratamiento, antecediendo al GC en más de 7 días (tabla 2). Al evaluar clínicamente las características de la lesión se observó una limpieza rápida de esta en el GE, con eliminación de la secreción purulenta y los esfacelos una semana antes que en el GC.

Al valorar los cultivos bacteriológicos (tabla 3) se obtuvo una negativización de 60 % de estos en solo una semana de tratamiento en el GE; pero en el GC solo 11,4 % resultaron negativos luego de 2 semanas de evolución. Los gérmenes más frecuentes en los exámenes bacteriológicos fueron: estafilococo patógeno, Escherichia coli y Klebsiella. La evaluación humoral evidenció una mejoría en ambos grupos, pero el GE mostró una disminución del recuento leucocitario y eritrosedimentación más potente, con una semana de anticipación al GC (tabla 4), lo cual confirmó la ausencia de efectos tóxicos o adversos del peloide por este método de aplicación. Microscópicamente, en el GE se visualizó una epidermis acantósica, con hiperplasia


psoriasiforme e hiperqueratosis; desarrollo rápido del tejido de granulación y aparición de células gigantes en el infiltrado de la reacción inflamatoria crónica en mayor cuantía que en el GC. En las evaluaciones clínicas, humorales, microscópicas y microbiológicas no se demostraron efectos tóxicos ni irritantes. Como único efecto adverso, el peloide produjo ardor en las heridas, de escasos minutos de duración, seguido de un alivio rápido de los síntomas locales. Los pacientes aceptaron el tratamiento y toleraron el método de aplicación sin dificultades. Cabe destacar que aunque aparecieron escasas células gigantes en el infiltrado inflamatorio crónico, no hubo formación granulomatosa, macroscópica ni microscópicamente, como reacción a cuerpo extraño. Si nunca fue utilizado el fango medicinal científicamente en heridas, en nuestro estudio quedó demostrada su inocuidad. Tabla 2. Evaluación clínica de las condiciones de la herida por número de pacientes según el tiempo de evolución terapéutica

Presencia de: GC GE

Tiempo de evolución Pus Esfacelos Tejido de

granulación Pus Esfacelos Tejido de

granulación 0 hora 35 35 0 35 35 0 24 horas 35 igual 35 igual 0 35

disminuido 35 disminuido

0

5 días 35 disminuido

35 disminuido

0 0 0 35 útil

7 días 35 disminuido

7 disminuido

35 no útil

0 0 35 útil y numeroso

16 días 0 0 35 útil Herida cerrada


Tabla 3. Evolución de los cultivos bacteriológicos

GC GE Bacteria Primer

cultivo Segundo cultivo

Primer cultivo

Segundo cultivo

Estafilococo dorado 0 0 2 0 Estafilococo patógeno 12 12 12 5 Escherichia coli 9 8 12 4 Enterococo 2 2 2 2 Klebsiella 4 4 4 2 Acinetobacter 0 0 0 1 Estreptococo beta hemolítico

3

3

1

0

Enterobacter 3 2 2 0 Negativos 2 4

(11,4 %) 0 21

(60,0 %)



Tabla 4. Evolución de las pruebas humorales

GC GE Tipo de prueba (valores) 1ro

(<24 horas)

2do(día antes del cierre)

1ro (<24 horas)

2do(día antes del cierre)

>100 28 29 29 29 Hemoglobina (g/L) 8-10 7 6 6 6 <10 9 16 11 26 10-4 21 18 20 9

Leucocitos (x10⁹/L)

>14 5 1 4 0 <20 0 0 0 5 20-0 20 29 19 22

Eritrosedimentación(l/L)

>50 15 6 16 8

Fuente: Planilla de recolección de los datos primarios

Discusión

En 1998 se publicaron los resultados de la aplicación de la quitina en polvo en quemaduras en seres humanos, que resultó efectiva y garantizó la epitelización de las lesiones 3,8 días antes en las quemaduras dérmicas A, así como 4,3 días antes en quemaduras dérmicas AB. 4, 5 Si comparamos esos hallazgos con los nuestros, a pesar de no tratarse de incisiones, es evidente que el peloide propició una evolución 3 veces más rápida. También en 1998, en el artículo “Mitos y verdades sobre el Aloe vera” de Steinberg 6 se dio a conocer que 90 % de las heridas tratadas con gel de aloe cicatrizaron 72 horas como promedio más rápidamente que las tratadas sin el vegetal; pero en heridas infectadas, la curación fue mucho más lenta cuando se usó dicho gel. Al contrastar esos datos se evidencia mayor velocidad de curación con el fango en incisiones limpias y sépticas, indistintamente.

El uso de la catalasa como enzima proteolítica para ayudar al desbridamiento es efectiva en esta etapa, pero no elimina las secreciones ni la sepsis de la herida (por lo que no debe utilizarse como tratamiento único en estas lesiones) y puede actuar desfavorablemente sobre el tejido sano.7 Los medicamentos cicatrizantes no ejercen esos efectos, por lo que necesitan acompañarse de otras sustancias para lograrlos. Solo en el azúcar granulado y en la miel de abejas se describen acciones similares. 8

En el GE se logró un mayor porcentaje de negativización de los cultivos, atribuible a un efecto multifactorial. El alto contenido de sulfuro de hidrógeno del peloide lo hace bactericida y fungicida; es utilizado como antiséptico moderado y antiparasitario, así como también contra el acné y la sarna en forma de lociones o aceites. 3 La mayor concentración, actividad y tiempo de acción de los polimorfonucleares neutrófilos en los primeros días incrementa la actividad fagocítica y bactericida, además de lograr una rápida y efectiva eliminación de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados (la presencia de estos elementos favorece la infección). 1, 2 La hipertonicidad del fango produce ósmosis inhibidora del crecimiento bacteriano por la disminución de la “actividad del agua” (Aw, en inglés), que representa la concentración mínima de ese líquido requerida en el ambiente de un microorganismo para que pueda reproducirse. 8 Un mayor número de macrófagos y linfocitos en el infiltrado inflamatorio crónico perpetúa la actividad fagocítica y bactericida local. Los demás medicamentos cicatrizantes necesitan acompañarse de un antimicrobiano, por no poder ejercer esas acciones.

El peloide aceleró todas las fases de la reparación: en la primera (infiltrativa) redujo rápidamente el edema tisular; el depósito inicial de fibrina desapareció precozmente y el infiltrado


inflamatorio agudo fue más intenso con el mantenimiento de los polimorfonucleares neutrófilos por tiempo prolongado, de modo que potenció la función fagocítica (la erradicación de elementos necróticos se acelera) y defensiva en el área de la lesión. Estos efectos se debieron a que el fango promovió la ósmosis por tener mayor osmolaridad que el plasma y llevó al paso de elementos plasmáticos y la linfa a través de la lesión, lo cual favoreció la nutrición de los tejidos y la limpieza de la herida. Su acción física y mecánica mantuvo la vasodilatación de los vasos sanguíneos perilesionales y garantizó, junto a su poder osmótico, mantener un infiltrado inflamatorio rico en neutrófilos por más tiempo que el normal.

La segunda fase o de fibroplastia se mostró potente, al cerrar las heridas por segunda intención 6 días antes que en el GC. El peloide estimuló la epitelización y promovió una mitosis acelerada, con rápida reproducción celular a partir de la capa basal de la piel de los bordes de la lesión, que llevó a la epidermis a ser acantósica, con hiperplasia psoriarifome e hiperqueratosis. La angiogénesis y la fibroplasia fueron estimuladas; se observó un crecimiento muy acelerado de los vasos de neoformación a lo largo del tejido de granulación. Los fibroblastos aparecieron tempranamente y proliferaron con gran rapidez e intensidad, existiendo un depósito de colágeno mayor. La mejor nutrición del tejido y la activación de enzimas (conocidas por ser activadas por el peloide) como la adenosintrifostasa y la miosina-adenosintrifosfatasa provocaron un mayor rendimiento en la producción energética del metabolismo celular, que condujo a la rápida proliferación de fibroblastos, angioblastos y células epiteliales, así como estimuló la aceleración de la mitosis; ello se vio favorecido por la limpieza precoz de los restos necróticos, la actividad fagocítica incrementada de los neutrófilos y la disminución del edema, que inició la fase fibroblástica de la cicatrización con mayor rapidez e intensidad. El intercambio de iones (Na, Cl, Ca, Mg) con los tejidos favoreció también el metabolismo y las funciones celulares. La retracción de la herida fue precoz y acelerada en el cierre por segunda intención, debido al depósito de fibras colágenas y el desarrollo acelerado del tejido de granulación. Referencias bibliográficas

1. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins.Patología estructural y funcional. 6 ed. Madrid: McGraw-Hill- Interamericana, 2000: 95-119.

2. Fauchen N, Meaume S, Salvatore R, Senet P. Nutritional status and infections, factor of the delay of cicatrisation. Soins 2000;(642 Suppl):5-8.

3. Álvarez AL. Mecanismo de acción de las aguas mineromedicinales. Rev Cubana Med Gen Integr 1993;9(2):198-201.

4. Beato Canfux A. Tratamiento de las quemaduras de espesor parcial con quitina en polvo. Rev Cubana Med Mil 1996;25(1): 22-5.

5. Tratamiento de heridas con medicina alternativa [biblioteca virtual en línea] <http//:www.interhiper.com> [consulta: 10 febrero 2003].

6. Therapeutic guide. En: Compendium of pharmaceuticals and specialties. 31 ed. Ottawa: Canadian Pharmaceutical Association, 1996:326;371;395;820-1;1329-30;1501.

7. Rubio A. Manejo de heridas usando azúcar [biblioteca virtual en línea] <http//:www.aamefe.org.ar> [consulta: 10 marzo 2003].

8. Gutiérrez-Vega R, Ortiz BF, Lazo OM. Efecto de la miel aplicada tópicamente sobre la cicatrización de heridas infectadas en un modelo experimental. Rev Med Hosp Gen Mex 1995;58(3):101-4.

Dr. Rafael Rodríguez Ramírez. Edificio 26 Bloque 1 Apto. 8, Reparto Rajayoga, Santiago de Cuba

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor. Investigador Auxiliar 2 Especialista de I Grado en Cirugía General 3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructora 4 Licenciado en Química. Instructor


CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Rodríguez Ramírez R, González Tuero JH, Cabrera Salazar J, Machado Pineda M, González Quiala J. Efectos del peloide en la cicatrización de heridas abdominales quirúrgicas dehiscentes [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (3). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_3_05/san03305.htm> [consulta: fecha de acceso].

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