eer et ira - cuen
TRANSCRIPT
06/03/2014
1
EER et IRA
Dr RIDEL ChristopheUrgences néphrologiques et Transplantation Rénale
Hôpital TENONLaboratoire d’épuration extra-rénale
Insuffisance rénale aiguë:Une pathologie, différents acteurs
IRA SimpleDéfaillance rénale isolée
comorbidité faible
IRA GraveDéfaillance
multiviscérale (≥2)Choc, Sepsis,
I Resp,I hépatiqueHématol, Postopératoire…
comorbidité élevée
IRA GraveDéfaillance
multiviscérale (≥2)Choc, Sepsis,
I Resp,I hépatiqueHématol, Postopératoire…
comorbidité élevée
Néphrologue Réanimateur
06/03/2014
2
Prévalence de l’IRA en réanimationUchino et al, JAMA 2005
• Étude prospective de 30 000 patients, 54 Hôpitaux, 23 pays
• 6% patients admis en réa ont développé une IRA
dont 70% dépendaient d’une EER
• 30 % avaient une néphropathie connue auparavant
• 13% sont sortis de l’hôpital dépendants de la dialyse
• Techniques continue employées dans 80 % des cas
• Mortalité hospitalière de l’ordre de 60%
KDIGO AKI 2012
GRADE recommandations
1 « nous recommandons »
2 « nous suggérons »
Classification Niveau de preuve
A Élevé
B Modéré
C Faible
D Très faible
KDIGO-AKI march 2012
06/03/2014
3
EER et IRA
• Principes et modalités EER proposés
• EER intermittente et continue, que choisir ?
• Timing: EER précoce ou tardive
• Quel objectif de dose d’épuration ?
• Anticoagulation EER
Rôles du rein natif et EER
Equilibre Hydro-électrolytique
Techniques d’épurationextra-rénale (EER)
2 principes transfert membrane
hémodialyse hémofiltration
Equilibre acido-basique
Elimination des déchets du métabolisme azoté
Rôle hormonal
06/03/2014
4
Épuration des solutés selon PM
0
40
80
120
140
Clairanceml/min
10 102 103 104 105 106
Poids moléculaire
urée, 60 d.
créatinine, 113 d.
vit. B12 , 1355 d.
inuline, 5200 d.
albumine, 55-60Kd.
diffusive transport
convective transport
Type Solutés Eau
Hémodialyse Diffusion Filtration
Hémofiltration Filtration Filtration
Hémodiafiltration Diffusion + Filtration
Filtration
Modalité d’utilisation
06/03/2014
5
Machines d’EER disponibles en réanimation
GénérateursDébits dialysat/réinjection élevésIntermittente (séance de 4 à 12h)
MoniteursDébits dialysat/réinjection faiblesContinue (24h/24) plusieurs jours
HémodialyseHémofiltration
Hémodiafiltration
+ perte de poids
EER et IRA
• Principes et modalités EER proposés
• EER intermittente et continue, que choisir ?
• Timing: EER précoce ou tardive
• Quel objectif de dose d’épuration ?
• Anticoagulation EER
06/03/2014
6
Mortalité hospitalière
06/03/2014
7
Importance de l’HDI optimisée
Après optimisation
hémodynamique (75pts/289 HDi)
Avant optimisation
hémodynamique (45pts/248 HDi)
Mb en diacétate de cellulose
Branchement isovolumique
Tampon Bicarbonate
Calcium 1,75 mmol/l
Sodium >145 mmol/l
UF adaptée à la volémie
Température du dialysat 35°C
Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis
F Schortgen et al. AJRCCM 2000
0
5
10
15
20
Remplissage
*
% d
es
HD
i
0
10
20
30 *
Chutes de PA par séance
%
Après optimisation hémodynamique
Mortalité observée 47% *Mortalité prédite 66%
Y-a-il une place pour les autres techniques d’EER ?
Hémofiltration Haut-volume (> 50 ml/kg/h)
Membrane de très haute perméabilité
Echange plasmatique
Hemoperfusion
Adsorption
06/03/2014
8
Que disent les KDIGO AKI ?
EER et IRA
• Principes et modalités EER proposés
• EER intermittente et continue, que choisir ?
• Timing: EER précoce ou tardive
• Quel objectif de dose d’épuration ?
• Anticoagulation EER
06/03/2014
9
Intérêt d’une initiation précoce…
Kleinknecht D, Kidney Int, 1972
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Urée Urée
Mortalité
58 33
P 0,05
• Rétrospectif• 320 pts
Prospectif, observationnel
Multicentrique
Early dialysis = RIFLE 0 ou R
Late dialysis = RIFLE I ou F
Critères de dialyse :BUN > 80 mg/l et Scr > 2 mg/dl
Oligurie/anurieSurcharge volémique sévèreHyperkaliémieAcidose métabolique
06/03/2014
10
Shiao CC. Crit Care 2009
Urea 21 – 61 mmol/L 27 – 71 mmol/L
06/03/2014
11
Pourquoi ne peut-on pas encore conclure sur l’intérêt de la
dialyse précoce ?
• Beaucoup d’études rétrospectives déjà anciennes
• Nombreuses définition de l’IRA
• Critères d’initiation de l’EER– Souvent tardifs/maladie
– Variables suivant les études
• Marqueurs usuels de défaillance rénale (urée, créat.) tardifs
Biomarqueur de détection précoce de l’AKILa créatinine, c’est dépassée ?
Diminution aigue du DFG&
évolution de la créatininémie
Diminution aigue du DFG
DFG
Jours
180
130
90
µM
La créatinine est un marqueur tardif de la fonction rénale:L’augmentation de la créatinine n’est pas détectable rapidement post chute du DFG.
Il faut une diminution de 50% du DFG pour « voir » une augmentation de la créatinine.
06/03/2014
12
Influence de la surcharge hydrique sur la créatininémie
Adj sCr = sCr x {Weightadm x 0.6 + [ daily fluid balance /Weightadm x 0.6]}
Macedo et al. Crit Care 2010
Pourquoi doser les biomarqueurs de l’AKI ?Arriver avant les dégâts !!!
Troubles réversibles avec un diagnostic et un traitement précoceTroubles réversibles avec un diagnostic et un traitement précoce
Bio-marqueursAKI
Créatinine
Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 2008;48:463-493.
06/03/2014
13
Valeur prédictive du NGAL:Boule de cristal du besoin de dialyse ?
Population medico-chirugicale301 patientsDosage plasmatique quotidien NGAL168 sans IRA; 133 IRA (RIFLE)Mortalité: 17,3%RRT: 19,3%
Cruz et al. Int Care Med 2010
Que disent les KDIGO ?
06/03/2014
14
EER et IRA
• Principes et modalités EER proposés
• EER intermittente et continue, que choisir ?
• Timing: EER précoce ou tardive
• Quel objectif de dose d’épuration ?
• Anticoagulation EER
Notion de dose de dialyse:définition de la dose
Définition Dose (médicale) : quantité d’un médicament administrée en une fois
maladie guérison Toxicité-maladie
Principe pharmacologique : dose médicament
Dose de dialyse: antidote des toxines urémiques
06/03/2014
15
Notion de dose de dialyse:Comment exprimer la dose de dialyse en pratique ?
-> EER continue: Hémofiltration : dose exprimée en ml/kg/heure (débit effluent)Hémodialyse : dose exprimée en ml/kg/h (débit dialysat)
-> Hémodialyse intermittente:Durée séanceFréquence: nombre de séances / semaineTaux de réduction de l’urée par séance (TRU %)spKt/V urée (par séance ou cumulé/semaine)
Epoque inflationniste (2000-2008) :« faire plus pour sauver plus »
2000
Hémofiltration continue en post dilution, convection 35 ml/kg/h
2002
Hémodialyse intermittente quotidienne, Kt/V 0.92 par séance
06/03/2014
16
C’est la crise (>2008):« la dose d’épuration raisonnable »
2008
Hémofiltration continue, convection 22 ml/kg = 35 ml/kg/hHDI quotidienne Kt/V 1.1 = HDI tri-hebdomadaire Kt/V 1.1
Hémofiltration continue, convection 40ml/kg = 25 ml/kg/h
2009
Dose de dialyse optimale seuil ?Ronco, Int J Artif Organs 2008
06/03/2014
17
Quelle dose d’épuration faut-il proposer en 2013 ?
• La dose adaptée à chaque patient et pathologie
• Rôle crucial du monitorage de la dose délivrée
• la dose d’épuration unique n’existe pas
=> Concept d’épuration à la carte
« Chacun a raison de son propre point de vue, mais il n'est pas impossible que tout le monde ait tort. »Gandhi
Quelle dose recommandée en 2013 ?À partir des KDOGI 2012
La dose minimale à prescrire
Cette dose doit être modulée par:
KDIGO AKI 2012
06/03/2014
18
EER et IRA
• Principes et modalités EER proposés
• EER intermittente et continue, que choisir ?
• Timing: EER précoce ou tardive
• Quel objectif de dose d’épuration ?
• Anticoagulation EER
Contact du sang sur un biomatériau:Notion d’hémocompatibilité
Joannidis, Crit Care 2007
06/03/2014
19
Comment prévenir la coagulation du circuit d’EER ?
Pas d’anticoagulantAnticoagulation
régionaleAnticoagulation
systémique
Rien
Membrane captantd’héparine (AN69ST)
Rinçage: continue (prédil)
intermittent (Sphy)
Héparines: • HNF / HBPM•Danaparoid• Fondaparinux
Les autres: • Lépirudine• Argatroban• Prostacycline
Citrate:• Injection prédilution• Bain dialyse
Héparine / sulfate de protamine
Inc
ide
nc
e (
/10
00
h)
Coagulation membrane
Hémorragies
Anticoagulation par héparine en CVVH : Relation TCA – hémorragies, durée membrane
Van de Wetering et.al. J Am Soc Nephrol 1996;7:145-150
Bénéfices / risques de l’héparine
06/03/2014
20
Effets indésirables de l’héparine
SystèmeEER Patient
Anticoagulationpar héparine Anticoagulation systémique
Risque hémorragique
Quelle alternative à l’héparine en hémodialyse?
ThrombopénieInduite
Héparine(TIH)
Les alternatives à l’utilisation de l’héparine systémique
• EER sans anticoagulant • Rinçage intermittent par sérum physiologique• Hémodiafiltration en prédilution sans anticoagulant• Membrane captant l’héparine• Autres anticoagulants: lépirudine, argatroban, orgaran…• Antiagrégant type prostacycline• Anticoagulation régionale héparine-sulfate de protamine
06/03/2014
21
Citrate et CalciumO
O -
H
O -
O
O
O -
H
O -
O
Ca++
Citrate
CH
2 CO
O-
H2-C-COO-
|
H- C-COO-
|
H2-C-COO-
CITRATE
Action anti plaquettaire : Action sur les PNN :
.
Action anticoagulante :
CITRATE : MODE D’ACTION
Empêche l’agrégationdes plaquettes
Empêche l’agrégationdes PNN et leur activation
Inhibe la voie intrinsèque et extrinsèque de la coagulation.
06/03/2014
22
HEMOCOMPATIBILITE DE L’HEMODIALYSEUR:
Membranes au microscope électronique
HNF HNF -- HBPMHBPM
CITRATECITRATE
Kidney Int. 1999Hofbauer
Score de coagulation (sur 20)Héparine 11.5±1.3 Daltéparine 10.4±1.2
Citrate 1.6±0.6*
*P < 0.05 vs autres groupes
Anticoagulation régionale:le citrate, mode d’utilisation
Dialysat sans Ca
Citrate Calcium +/- magnésium3 à 5 amp ClCa/h
SurveillancepH, Ca2+, Ca total, Mg2+
Objectifs thérapeutiquesCa2+post filtre = 0,25 à 0,4 mmole/lCa2+systémique = 1 à 1,3 mmole/l
Dose 3 à 5 mmol de citrate / 1 L de sang
Quantité de citrate -Caallant vers le patient
Quantité de citrate éliminée
ADAPTATION DE LA MODELISATION SELON LA TECHNIQUE D’EER
06/03/2014
23
Métabolisation du citrate
Injection de Calcium(pour remplacer les complexesCa-citrate épurés au niveau de la Mb)
1 mmol Citrate↓
3 mmol Bicarbonate
Métabolisation des complexesCalcium-Citrate
↑ [iCa2+]
Epuration des Complexes Calcium-Citrate :
20 à 50% en CRRT 60 à 90% en HDI
↓ [iCa2+]
citrate
Remerciement M Monchi
EFFETS INDESIRABLES DU CITRATE
• Hypernatrémie (citrate tri-sodique)
• Alcalose métabolique (métabolisme citrate)
• Hypocalcémie (excès citrate plasmatique)
• Hypomagnésémie
06/03/2014
24
EER continue en réanimationM Monchi.. Intensive Care Med. 2004;30(2):260-5
Temps (h)0 50 100 150 200
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Héparine
Citrate
Médianes : 140 h vs 45 hp<0.0001
Durée des circuits sans défaillance(coagulation ou PTM>300)
EER continue en réanimation: le citrate sauve des vies ?Crit Care Med 2009; 37:545–552
Citrate
(n = 97)
Nadroparine
( n = 103)
P
Effet secondaire nécessitant l’interruption de
l’anticoagulant (%)
2% 19% <0.001
Saignement (%) 6% 16% 0.08
Transfusion CG/j 0.27 (0.0-0.63) 0.36 (0.0-0.83) 0.31
Durée de vie des circuits (hr) 27 (13-47) 26 (15-43) 0.68
Récupération rénale (%) 69% 52% 0.02
Récupération rénale chez les survivants (%) 97% 86% 0.08
Mortalité hospitalière (%) 41% 57% 0.03
Mortalité à 3 mois 45% 62% 0.02
06/03/2014
25
Anticoagulation régionale:le dialysat à l’acide citrique
• Souvent discutée (dose Ci très faible)
• Manque de grandes études randomisées
• Avantages suggérés :
– Augmentation de la dose d’HD1
– Meilleure tolérance HD2
– Proposé en HD et en SLED3
– Faible administration de citrate au patient...
...efficacité ?
1Ahmad S. Dialysate using citric acid increases dialysis dose. Am J Kidney Dis 20002Gabutti L et al. : Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis. BMC Nephrology 20093Ahmad S. Heparin free SLED using CD is safe and effective. Blood Purification 2007
Compartiment SANG
Compartiment DIALYSAT
Ca++
CiCa++
CONCLUSIONLa meilleure épuration dans l’avenir est
celle qui sera adaptée au patient
• Principes et modalités EER proposés: comprendre et enseigner
• EER intermittente et continue: la technique la mieux maitrisée par l’équipe et la plus adéquate pour le patient
• Timing: pas trop tôt, ni trop tard, personne ne sait !!!
• Quel objectif de dose d’épuration: cf KDIGO HDI KT/V 3,9/sem et EER continue 20 à 25 ml/kg/h
• Anticoagulation EER: le citrate pour tous ou presque, cf KDIGO