01/09/2019

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Syndrome hépato-rénal

Dr Olivier Roux, Hépatologie - Réanimation Hépatique,

Hôpital Beaujon

DES nephrologie – Séminaire Insuffisance Rénale Aiguë - 7 septembre 2019

Agenda

Physiopathologie

Diagnostic

Prise en charge

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Agenda

Physiopathologie

Diagnostic

Prise en charge

• 1860s : association cirrhose, ascite, insuffisance rénale oligurique avec histologie rénale normale

• 1956 : reprise de diurèse sous noradrénaline sans amélioration de la fonction rénale (IR fonctionnelle)

• 1970s : transplantation rénale à partir d’un donneur ayant un SHR avec reprise de fonction

Naissance du concept

Berkowitz et al, Surg Forum 1972

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SHR : définitions

• Cirrhose décompensée (ascite), insuffisance hépatique

• Insuffisance rénale, non améliorée par le remplissage

• Diminution marquée du DFG

• Absence d’autre cause : pas de protéinurie, pas d’hématurie, morpho et histo normales

Ce que n’est pas le SHR• Insuffisance rénale aiguë associée à des

anomalies des tests hépatiques

• Insuffisance rénale aiguë au cours d’une cirrhose compensée

• Insuffisance rénale chronique

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IRA au cours de la cirrhose : vision “historique”

Moreau et al.Hepatology 2003;37:233-43; Garcia-Tsao et al.Hepatology 2008;48;2064-77

Pré rénale Réponse au remplissage

Hypovolémie

Pré rénalePas de réponse au remplissage

SHR

Intra rénale

NTA

Fonctionnelle Organique

IRA au cours de la cirrhose : un continuum ?

Bellomo et al. Lancet 2012;380:756-66; Ferenbach et al. Nat Rev Nephrol 2015;11:264-76

Ischémie Lésions organiques

“fonctionnelle” “organique”

Acute renal failure

Acute Kidney Injury, quelle que soit la cause (hypovolémie, sepsis, toxique…)

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Le rein du malade atteint decirrhose : une situation à risque

Rein « cirrhotique » : particularités hémodynamiques

Activation NOS,

↑↑ NO

SRAA, HAD, activation SNS ΣV/D splanchnique ↓volémie

Réabsorption hydrosodée

v/c rénale

Ascite

Hypercinésie circulatoire

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Vasoconstriction rénale

Rivolta et al, Hepatology 1998;28(5):1235-40

Pas d’ascite Ascite contrôlée Ascite réfractaire p

Flux porte (mL/min) 874 853 570 0.34Aldosterone (ng/mL) 132 429 1253 0.0001ARP (ng/mL/h) 2.4 7.7 30 0.0002IR artère rénale (x100) 63.3 69.3 71.7 0.04IR artère interlob 63.3 65.7 70.3 0.02IR artères corticales 60.8 61.9 69.3 0.009Nau (mmol/min) 102 40 27 0.005Clairance créat 105 79 54 0.01

Susceptibilité à l’ischémie +++

Vasodilatation splanchnique et hypercinésie circulatoire

Données Beaujon, non publiées.

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Hypercinésie circulatoire : limites

Données Beaujon, non publiées.

MELD

DC < 6,0 L/min

DC > 6,0 L/min

Probabilité de survenue d’un SHR

1 2 3 4 5Années

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

p = 0,01

Ruiz-del-Arbol et al, Hepatology 2005;42, 439-47

Le rein du malade atteint de cirrhose :une situation à risque

- Susceptibilité à l’ischémie

- Défaut de perfusion rénale

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SHR : seulement hémodynamique ?Cirrhose

compensée

AsciteìSyndrome hyperkinétiqueìActivation du SRAA Vasoconstriction

rénale

ìGVPHìVasodilatation splanchnique

Syndrome hépato-rénal

Facteur déclenchant fréquentHD

Sepsis, SIRS

Aggravation de la v/dChoc

septique/hypovolémique

Sepsis : Aggrave vasodilatation splanchnique

Taux NO (μmol/l) Taux max NO (μmol/l)

Groupe ILA (n=14) 75±17 149±15Groupe bactériémie (n=11) 63±9 112±11

Groupe IU (n=11) 39±9 65±7Groupe non infecté 31±2 31±2

Augmentation de la production de NO en cas de sepsisPossiblement responsable d’une aggravation de la vasodilatation splanchniqueAggravation des mécanismes de compensation

Bories et al, Hepatology, 1997;25;1328-33

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Réponse inflammatoire au cours du SHR

No AKI N=44

AKI répondant au remplissage

N=63

HRS-AKIN = 58 p value

C-reactive protein (mg/dL) 1.6 (0.5-3.9) 1.0 (0.4-2.2) 3 (1.7-6.1) <0.001

Leucocytes (x109/L) 5 (4-7) 5 (4-8) 7 (4-11) 0.046

SIRS 7 (16) 10 (16) 17 (33) 0.053

Cytokines

IL-6 (pg/ml) 14 (3-46) 14 (3-46) 45 (19-104) <0.001

TNF-α (pg/ml) 22 (17-39) 30 (19-50) 47 (35-61) <0.001

Solé C et al., Liver Int 2019;39, 1246-1255

Rein « cirrhotique » : particularités hémodynamiques

SRAA, HAD, activation SNS Σ

V/D splanchnique ↓volémie

v/c rénale

Ascite

Hypercinésie circulatoire

Translocation Bactérienne, cytokines proinflammatoires

v/c rénale extrême, ↓ v/d intrarénaux (PGE2,

Prostacyclines)

Diminution du débit cardiaque (défaut d’adaptation) SHR

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Agenda

Physiopathologie

Diagnostic

Prise en charge

Plus de seuil de créatinine

• Créatinine sérique– Mauvais marqueur de

fonction rénale– Grande variabilité (âge, sexe,

état nutritionnel…)

• Augmentation du taux de créatinine:– Plus relevant

Oleksa Rewa et al. Nat Rev Nephrol. 2014 Apr;10(4):193-207

Modification du taux de sCR par rapport base

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AKI et cirrhose : idem population générale

Angeli, J. Hepatol 2015 ;62; 968-974

• Aggravation rapide de la fonction rénale• Augmentation de la Créatinine en 48 h

Grade Serum creatinine criteria1 Augmentation de la sCr> 26.5 µmol/L en 48h ou

>150-200% par rapport sCr base2 Augmentation de la sCr de 200-300%

3 Augmentation de la sCr >300% ousCr>4 mg/dL ou EER

Pronostic fonction du stade

Fagundes et al., J Hepatol 2013, 59, 474 - 481

AKI 1a : sCr ≤ 1,5 mg/dL

AKI 1b : sCr > 1,5mg/dL

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HRS - AKI• Malade atteint de cirrhose décompensée (ascite)• Diagnostic d’IRA selon les critères ICA-AKI• Pas d’amélioration par remplissage vasculaire

(albumine) et arrêt des diurétiques• Pas de choc• Pas de traitements nephrotoxiques• Pas de signe de maladie rénale sous jacente

Continuum Fonctionnel et NTA

Intra rénale

NTA

Fonctionnelle Organique

Pré rénale Réponse au remplissage

Hypovolémie

Pré rénalePas de réponse au remplissage

SHR

SHR : transition

Susceptibilité accrue à l’ischémie

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SHR vs. NTA

HRS NTA

Traitement v/c splanchnique 0

Indication de TH oui non

Indication de TH+TR non parfois

Réversibilité après TH oui non

SHR vs. NTA• SHR: vasoconstricteurs, ATN: pas de ttt spécifique

HRS type 1 ATN

Serum creatinine ↗

Urinary Na ou

FE Na ou Urine osmolarity ou

Proteinuria 0 0 ou (+)

Aucun marqueur spécifique permettant de différencier SHR et NTA

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IRA et biomarqueurs: ATN vs autres

Belcher JM et al. Hepatology 2014,60; 622-32 Qasem et al. ISRN Nephrol 2014;6:376795

Agenda

Physiopathologie

Diagnostic

Prise en charge

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Traitement

Transplantation hépatique

Traitement idéal

Nécessite un traitement d’attente

Réversibilité post TH

Série / année n Amélioration

Gonwa TA 1995 59 100%

Cassinello C 2003 22 100%

Restuccia T 2004 9 78%

Marik PE 2006 28 58%

Ruiz R 2007 117 -

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Reversibilité post TH

Série / année n Amélioration Normalisation

Gonwa TA 1995 59 100% SCr3 y =1.8 mg/dL

Cassinello C 2003 22 100% 0%

Restuccia T 2004 9 78% SCr 6 mo 1.3 mg/dL

Marik PE 2006 28 58% -

Ruiz R 2007 117 - GFR 1 y < 50 mL/min*

*Dialysis 7% Maladie parenchymateuse rénale préTH ?

Vasodilatateurs rénaux

• Directs : Prostaglandines, dopamine• Indirects : inhibiteurs de l'enzyme de

conversion, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, antagonistes des récepteurs de l’endothéline

Inefficaces, mauvaise tolérance

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Vasoconstricteursî Vasodilatation splanchnique pour diminuer la

vasocontriction rénale

Analogue de la vasopressineTerlipressine

Agoniste alpha-adrénérgiqueNoradrénaline(Midodrine)

Albumine

Terlipressine : efficacité sur fonction rénale

Auteurs Années n patients Réversibilité Mortalité sans TH %

Alessandria 2007 12 83 90

Sharma 2008 20 50 45

Sanyal 2008 56 34 87

Martin-Llahi 2008 23 44 73

Singh 2012 23 39 61

Cavallin 2015 27 70 41

Boyer 2016 97 24 42

Arora 2018 60 40 52

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Terlipressine : administration

0

20

40

60

80

100

Bolus Infusion

Patie

nts

(%)

35%62%

p<0.025

0

20

40

60

80

100

Bolus Infusion

Reso

pnse

rate

(%)

76%65%

p=NS

0

1

2

3

4

Bolus Infusion

Dose

(mg/

d) 0.65

2.23

p<0.05

Efficacité Dose moyenne Effetssecondaires

Cavallin M et al., Hepatology 2016

Terlipressine : effets secondaires

Etudes Patients Evènements ischémiques(%)Uriz 2000Moreau 2002Ortega 2002Solanki 2003Sanyal 2008Martin-Llahi 2008

99921125623

0155 251026

Risque d’ischémie myocardiqueIschémie des extrémités

Ischémie digestive

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Terlipressine : alternatives

0

20

40

60

80

1 2Terlipressin +

albumine

Noradrenaline +

albumine

p=NS

Perc

enta

ge

(%)

0

20

40

60

80

1 2Terlipressin +albumine

Midodrine+octreotide +albumine

p=0.01

Perc

enta

ge

(%)

Singh V et al., J Hepatol 2012 Cavallin M et al., Hepatology 2015

Reversibilité du SHR Reversibilité du SHR

Prévention : ne pas faire d’erreur• Lutter contre situation à risque

– Compensation par albumine des paracentèses de grand volume– Albumine dans le traitement de l’ILA– Prévention de l’ILA

• Pas d’introduction d’IEC

• Discuter arrêt des bétabloquants dans certaines situations (AR ?, ILA ?)

• Eviter nephrotoxiques (AINS, Aminosides en particulier)

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Prise en charge de l’AKI

IRA stade > 1AStade 1A

Traitement IRA (EER)

Progression Persistance ou Resolution

Idem stade 1AAlbumine (1g/kg) pendant 48h

Pas de critère de SHR

Pas d’améliorationAmélioration

Critères de SHR

Vasoconstricteur et albumine

Suppression des facteurs aggravants (AINS, IEC/ARA2/aminosides), arrêt diurétiques et des BBNS

Remplissage vasculaireDépistage/traitement infection

Traitement selon le stade, indépendamment de la cause

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69,406-460

Conclusions• Le syndrome hépato rénal est une complication terminale de la cirrhose

décompensée

• Le diagnostic est un diagnostic d’exclusion des autres causes d’IRA

• Le traitement repose sur l’administration d’albumine et de vasoconstricteurs (splanchniques)

• La transplantation hépatique doit être envisagée rapidement chez ces patients

• En l’absence de transplantation hépatique le pronostic est mauvais