응급환자관리 시뮬레이션 사례

연세대학교 세브란스병원 응급의학과

조준호

응급환자 시뮬레이션

• 병동 심정지 상황 대처 훈련

– 대부분 병원에 code blue team이 구성되어 있음.

– 하지만, 언제나 그 상황이 생기면 • 의사는 소리 지르고

• 신규 간호사는 정신을 잃고

• 수많은 의료진이 와서 병실로 들어갈 수 없고

• 보호자에게 설명하는 의사는 없고

• 모든 의사는 자기가 할 수 있는 거 한 가지씩 하려 동시에 물품을 요구하고

• ….

응급환자 시뮬레이션

• 병동 심정지 상황 대처 훈련

– 간호사 1,2,3 의 역할을 정리(응급실에서)

응급환자 시뮬레이션

• 병동 심정지 상황 대처 훈련

– 병동은 좁고, 옆 환자도 있고, 물품도 부족하고….

응급환자 시뮬레이션

• 병동에서 해보면… • 응급실에서 만든 간호사 역할 수정이 필요

– 물품, 공간, 경력 등등

응급환자 시뮬레이션

응급환자 시뮬레이션

• UOPSS

– 2014 강남세브란스병원 응급진료센터 교육 활동

– Understanding & Optimizing Patient Safety through Simulation” Project

응급환자 시뮬레이션

• 시뮬레이션 교육 모듈을 통해 다음을 도모한다 – 환자안전에 대한 인식 향상 – 환자안전에 필요한 위기자원관리(Crisis Resource

Management) 역량 향상 – 환자안전에 중요한 팀워크, 리더십,

커뮤니케이션의 중요성을 인식 – 환자안전에 위배되는 사건사고 보고율 향상 – 환자안전에 위배되는 사건사고 해결 방안 모색 – 응급진료센터 의료진 친목 향상을 통해 근무

환경과 분위기 개선

응급환자 시뮬레이션

날짜 시간 주제 비고

3.28(금) 17-19시 회의실/소생실 Respiratory Failure

4.24(목) 17-19시 회의실/소생실 Adult Resuscitation

5.29(목) 17-19시 회의실/소생실 Pediatric Resuscitation

6.25(수) 17-19시 회의실/소생실 Major Trauma

7.31(목) 17-19시 회의실/소생실 Acute Coronary Syndrome

8.21(목) 17-19시 회의실/소생실 Acute Stroke

9.26(금) 17-19시 회의실/소생실 Life-Threatening Overdose

10.23(목) 17-19시 회의실/소생실 Shock I

11.20(목) 17-19시 회의실/소생실 Shock II

12.29(월) 17-19시 회의실/소생실 Obstetric Emergencies

1.28(수) 17-19시 회의실/소생실 Perinatal Emergencies

2.25(수) 17-19시 회의실/소생실 Metabolic Emergencies

응급환자 시뮬레이션

• 매 달 마지막 주 목요일 오후 5시~7시 • 전공의는 당일 DAY 근무자, 간호사는 당일 DAY 근무 또는 오프자

참여 • 참여자 숫자에 따라 1팀 또는 2팀으로 구성하여 진행(팀당 최대 6명:

전공의 2-3명, 간호사 2-3명) • 시나리오는 가능한 최근에 경험한 중환자를 참고로 작성(교육담당

간호사가 주영선 선생님과 상의하여 사례를 1주일전까지 선정) • 마땅한 사례가 없을 경우 임의로 시나리오 작성 필요 • 시나리오 시뮬레이션 경험을 통해 정해진 학습목표에 따른 이해,

학습 및 깨달음이 생기도록 유도 • 교육방법은 동영상 시청 AND/OR 시뮬레이션 경험 후 디브리핑

진행 • 교육평가는 디브리핑 시간의 내용 분석 및 자가설문 진행 • 교육후에는 참가자 전원이 회식에 참여

응급환자 시뮬레이션

재난 상황에서 중증 외상 간호 역량 향상을 위한 시뮬레이션 기반 교육 프로그램 개발 효과

Effectiveness of Simulation-Based Nursing Curriculum Program for Major Trauma Patients in Disaster Events – A Pilot Study

Purpose

To develop and pilot test the effectiveness of simulation-based nursing curriculum program for major trauma patients in disaster events

Methods

Hands-on Skills

Step 1

Rescue Airway

Cervical spine

immobilization

Neurologic exam

Log rolling

Step 2

Needle

decompression

Pelvic binder

Core temperature

monitoring

IAP monitoring

Step 3

IO infusion

Level I system

응급환자 시뮬레이션

월 일 이론강의 주제 연자 Skill session 차시 내용

5 14 Trauma System, triage,

transport 이재길

1차시

(09월10,11일)

Cervical spine immobilization

(Neck collar, manual)

N/Ex in primary Survey

8 13 Initial Assessment and

Management: ATLs 이승환

Alternative airway(i-Gel)

9 10 Head trauma 정현호

2차시

(12월10,11일)

Log roll technique

10 8 pelvic injury 조용진 Pelvic binder

11 12 Chest Trauma 이창영 Needle decompression

12 10 Managementt of shock 이재길

3차시

(2월11,12일)

Core temperature

monitoring/IAP

1 14 Transfusion 정명재 Intraosseous infusion

2 11 Mass Casaualty Incident 좌민홍 level 1 system

◉ 프로그램 일정(중증 외상)

Hands-on Skills

Results

Written Test Results

60.44

75.51

0

20

40

60

80

100

교육 전 교육 후

p = 0.017*

Results

Team Performance Results

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%

Global rating

Monitoring

Exposure / environmental control

Disability: brief neurologic examination

Circulation with hemorrhage control

Breathing: ventilation & oxygenation

Airway maintenance with c-spine protection

Initial action

1차

2차

3차

Results

Simulation Effectiveness

8.8

9.4 9.0 8.9 8.7 8.6 8.7

9.3 9.3 9.4

8.0

9.2

8.5 8.6 8.2 8.3

8.9 8.8 8.6 8.9

7.8

8.7 8.5 8.4 8.4 8.2 8.5 8.7 8.9 8.9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

임상 적용

가능

준비도

술기

이해도

의사 결정

자신감

환자 사정

기술 향상

환자 사정

자신감

환자 상태

예측도

향상

강의 내용

이해

사고 및

의사 결정

고려

관찰

학습도

디브리핑

피드백

도움 정도

1차 2차 3차

Results

Satisfaction of Course

9.0 9.3

9.0 9.1 8.9

9.1 9.3 9.3 9.4

8.3

8.9 8.9 8.9 8.8 8.9 8.9 8.9 8.9 8.6

9.0 9.3 9.3

8.8

9.4 9.3 9.4 9.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

학습 목적

달성 정도

난이도 기대치

부합도

내용 최신

경향성

강의 시간

적절성

교육 방법 교육 환경 진행 및 지원 종합 평가

1차 2차 3차

Results

Follow Up Self Assessment

교육 전 교육 후 p-value

의견 제안 정도 6.0 (3-8) 7.0 (5-9) 0.002

처방 재확인 6.0 (4-8) 8.0 (5-9) 0.001

간호사 간 처치 공유 6.0 (4-8) 7.0 (5-10) 0.001

처치 준비 6.0 (4-8) 7.0 (6-10) 0.001

표시값: Median (range), Wilcoxon signed-rank test

Timeout 적신호 사건

chest tube 삽입 과정 적신호사건 chest tube 삽입 과정 적신호사건

• chest tube 삽입 예정인 환자(00:4 홍**)가 있어 Nr.A set 준비해둠.

• Dr..K(협진과) 도착하여 chest tube 삽입 예정 환자 처치실로 불러 달라고 요구함.

• Nr.B 병실로 가서 00:4 홍**(chest tube 삽입 예정환자)에게 chest tube 삽입 예정이므로 처치실로 걸어서 나오라고 환자와 보호자(아들)에게 말함.

• Nr B 00호실(VRE)환자 통증 호소하여 진통제 투약 후 처치실로 돌아오는 중 간호사실 앞에 서있는 환자(*:2 김**)에게 팔찌를 통한 환자 확인(이름,등록번호)을 하지 않은 채 “홍**님, 처치실로 들어오세요.”라고 말하였고 환자(*:2 김**)는 처치실로 들어와 이동침대에 누움.

• Dr.K은 환자(*:2 김**)에게 오른쪽 가슴에 공기가 들어가서 빼내야 된다고 시술에 대해 설명함. 환자 특별한 질문 없이 시술에 응함.

• Nr. B 다른 일로 처치실 나가고 Nr. B 나간 후 Nr. C 처치실 들어가서 Dr.K에게 필요한 것 있는지 물어보았으나 없다고 하여 필요한 것 있으면 도움을 요청하라고 말하고 나옴.

• 약 5-10분 경과 후 Nylon 2.0 달라고 Dr.K 요청하여 Nr. B 처치실로 들어가 준비해주고 끝날 때까지assist함. 시술 종료함.

• 처치 후 X-ray 검사위해 이동침대에서 휠체어로 옮기던 중 보호자(딸) 환자 보고 처치실로 들어옴. 그때 *:2 김** 환자 보호자임을 알고 환자 팔찌 확인한 뒤 환자가 바뀌었음을 알게됨.

• 바로 내과 Dr.김** 및 협진과 Dr.K에게 알림. Dr.김** 즉시 환자 상태 확인 후 환자 및 보호자에게 설명하고 Chest X-ray촬영 및 결과 재설명함.

• 주치의 병실 방문하여 환자상태 확인 후 보호자에게 설명함

손가락 수술 대신 손목 수술

• 2010년 미국 매사추세츠의 한 병원

• 왼쪽 넷째 손가락, 방아쇠수지증후군, 65세, 여성 환자 수술위해 입원.

• 집도의는 당일 손목 수술 포함 여러 개의 수술예정 • 수술방에 수술 일정이 많아 당초 예정되었던 환자의 수술방이

변경 • 수술 전 환자를 평가한 간호사는 환자 수술에 참여하지 않게

됨. • 환자는 스페인어만 구사하는 외국인, 집도의와 스페인어로 의

사소통 하였으나, 통역 할 별도의 직원이 없어, 이외의 직원들은 그들의 의사소통 내용을 알지 못함. 간호사는 집도의와 환자가 스페인어로 대화하는 모습을 보면서, Time out을 시행하고 있는 것으로 생각 수술팀원이 모두 참여해야 하는 Time out은 시행되지 않은 채 수술 진행.

• 수술이 완료된 후.., 집도의가 수술기록지를 작성하면서.,

손가락 부위 수술이 아닌.., 손목 절단 수술을 시행했음을 발견.

2001년 Joint Commission은 미국에서 잘못된 부위·환자·수술 및 시술명 관련 150건의 적신호사건 검토

• 76%는 잘못된 부위 • 13%는 다른 환자 • 11%는 잘못된 수술.시술명 관련

근본원인 분석 결과:

대부분 의료진과 환자, 가족 간의 의사소통 오류와 관련

이 외 수술부위 표지 정책과 수술실에서의 확인 및 체크리스트 부재 불완전한 환자 평가 조직 문화 등이 영향을 미친 것으로 나타났다.

Joint Commission은 잘못된 수술 관련 위험 감소 위해 다음의 전략 제시

1) 수술부위 표지를 명확히 하고, 그 과정에 신뢰를 강화위해 환자를 참여시켜라!

2) 수술에 참여하는 모든 멤버는 정확한 부위에 대해 구두로 확인하라!

3) 계획된 수술과 부위를 참고할 수 있는 모든 기록(영상 검사 결과 보고서, 동의서, 수술실 기록지, 마취 기록지 등)이 포함된 체크리스트를 개발하라!

4) 동의서 작성 시 외과의(집도의)를 참여시켜라! 5) 수술부위 표지 및 수술과 부위를 참고할 수 있는 기록의 확

인 절차가 시행되고 있는지 지속적으로 모니터링 하라!

Time out 조별 술기

구분 No A조

No B조

No C조

사전 사후 사전 사후 사전 사후

A 그룹

1 Chest T Spinal T 9 Thora Para 17 Para Chest T

2 Thora Chest T 10 Spina T CVP 18 Spinal T CVP

3 Thora Spinal T 11 CVP Spinal T 19 Para Spinal T

4 Spinal T Para 12 Chest T Thora 20 Spinal T Para

5 Chest T CVP 13 Para CVP 21 Thora CVP

6 Spinal T Para 14 Chest T Spinal T 22 Spinal T Chest T

7 Chest T Spinal T 15 CVP Thora 23 Para Thora

8 Para CVP 16 Para Thora 24 CVP Chest T

[시뮬레이션 기반 학습을 통한 고위험 침습적 시술의 타임아웃 수행률 향상] 연구진행 일정

팀원: 간호국 업무개발위원회

월 주간 일자 시간 과제 해당부서/담당자 준비사항 기타

8월

3rd Week

20일 11:00~

평가자 및 교육자 교육 담당: 홍성희 평가자(3): 원미열, 김미경, 엄소연 교육자(3): 유경숙, 최은미

타임아웃 시나리오, 시뮬레이션 평가지 간호사용 설문지

김밥: 최정윤 음료: 김미경

Simulation 교육프로그램 Review

교육담당1: 홍성희 교육담당2: 유경숙 교육담당3: 최은미 지원: 김인숙 팀장, 최정윤, 정은주 시뮬레이션 Suppoter: (정성미, 김경미, 정인아), 손영희, 조영순 시뮬레이션 평가자: 원미열, 김미경, 엄소연

홍성희: 시뮬레이션 관련 준비물, 환자팔찌 타임아웃 시나리오, 시뮬레이션 평가지 최정윤: 간호사용 설문지, 시뮬레이션 평가지, 타임아웃 확인표 Stop watch 평가자, 교육자 개인준비: Clip board

간호사용 사후 설문지 일단 진행하기로 함.

21일~23일 12:30(52W)

15:00 (42, 72W)

Pilot test 진행 장소: 인공신장실 내 복막투석실

평가자 및 supporter 교육: 홍성희 42W(수) → 목: 오전 52W, 오후 72W 순으로 1 case씩 순차진행

캠코더(조영순), 시뮬레이션 평가지, 간호사용 설문지

IRB 22일 제출

4th Week 26일~30일

(택 1)

Pilot test 결과 Rewiew 및 수정보완

1차 모임: 8/28(수) 15:30 2차 모임: 8/30(금) 11:00(미정) with 정현수 교수

1차: 김인숙 팀장, 홍성희, 최정윤, 정은주, 김미경

26~29: 정현수 교수 휴가

9월

1st Week 2일~6일

12:00 ~13:30 15:00

~16:00

시뮬레이션 대상자 A그룹 일괄 시뮬레이션 사전평가

61(5), 71(10), 81(10)W

엄소연 8건(71 8건), 김미경 9건(81 9건) 원미열 8건(61 5건+71 2건+81 1건)

2nd Week 9일~13일 시뮬레이션 적용: 부서(건) 61(5), 71(10), 81(10)W

1일 맥시멈 5건 진행 교육 & Debriefing 진행

4th Week 23일~27일 12:00

~13:30

→ 사후 시뮬레이션 평가 목표: 100% 90점 이상(내부사항)

10월 B그룹 시뮬레이션 적용: 부서(건) ER(10), 64(10), 73(5)W

9월과 동일하게 1, 2, 4주에 진행 엄소연 8건(ER 8건), 원미열 9건(64 9건) 김미경 8건(73 5건+ER 2건+64 1건)