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Dr. LUIS JUMBO HIDALGOCardilogo ElectrofisilogoHospital MilitarELECTROCARDIOGRAFA BSICAAo 2011

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario Vedado

Electrocardigrafo de Einthoven.Fisilogo holands nacido en la Isla de Java

Premio Nbel.


El Electrocardigrafo:

Es un galvanmetro diseado para que muestre la direccin y magnitud de las corrientes elctricas producidas por el corazn.

La corriente elctrica del miocardio posee mltiples direcciones (vectores), la sumatoria de estos es registrada mediante electrodos colocados sobre la piel en diferentes partes del cuerpo.


Registro grfico de los potenciales elctricos que produce el corazn.

Obtenidos desde la superficie corporal(*).

Mediante un electrocardigrafo

Electrocardiograma(*) Desde: El interior de las cavidades cardiacas: ELECTROGRAMA Intracavitario El interior del esfago: Electrograma intraesofgico


Electrocardigrafo

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoExtremidades: Rojo: Extremidad superior dcha. Amarillo: Extremidad sup. izq. Negro: Extremidad inferior dcha. Verde: Extremidad inferior izq.

Milimetrado (Cuadriculado)Cada 5 rayitas finas una

gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo)Calibrado el electrocardigrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 004 seg 1 cm de altura = 1 mV1 mm de altura = 0`1 mV

Papel de registro


ECG convencional: duracin de la seal.Estandarizacin completa o normal:40 msg (0,04 sg) = 1 mm

Velocidad normal del papel: 25 mm /seg.

Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la velocidad a 50 mm/seg.

Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/seg.


Puntos de contacto entre el electrocardigrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales elctricos generados por el Corazn.Derivaciones electrocardiogrficasConceptoTipos De extremidades Precordiales


Derivaciones de miembros o de extremidades:Derivaciones del plano frontal o coronal:I, II, III, AVR, AVL, AVF


Derivaciones bipolares de extremidades de Einthoven:(+)(+)(+)Tienen voltaje intermedio. Fueron las 1as en usarse.I (DI): electrodo (+) brazo izdo y (-) brazo dcho, va de 0 a 180. II (DII): electrodo (+) pierna izda y (-) brazo dcho, va de +60 a -120 III (DIII): electrodo (+) pierna dcha y (-) brazo izdo, va de +120 a -60


Derivaciones unipolares de extremidades, monopolares de extremidades, o de Wilson:Son las derivaciones de menor voltaje.La a es porque los potenciales son amplificados. La v es de vector.AVL (left) brazo izdo AVR (right) brazo dcho AVF (foot) pierna izda


Derivaciones precordiales o torcicas:Derivaciones del plano horizontal o sagital:

V1-V6 C1-C6 Chest T1-T6 Thorax


Posicin de los electrodos: V1: En el 4 espacio intercostal, con el borde paraesternal dcho.

V2: En el 4 espacio intercostal con el borde paraesternal izdo.

V3: Entre V2 y V4.

V4: En el 5 espacio intercostal con lnea medio clavicular izda.

V5: En el 5 espacio intercostal con la lnea axilar anterior.

V6: En el 5 espacio intercostal con la lnea axilar media.. Derivaciones precordiales:V1-V6C1-C6 Chest T1-T6 Thorax


Derivaciones precordiales:Son las de mayor voltaje y amplitud, por estar ms cerca del corazn.Precordiales derechas: V1-V2.Precordiales de transicin: V3-V4.Precordiales izquierdas: V5-V6.Precordiales septales: V1-V2-V3


Derivaciones Derechas:AVR, V1, V2Derivaciones Inferiores o diafragmticas: II, III, AVFDerivaciones Izquierdas:I, AVL, V5, V6AVRAVLAVFIIIIIIV1V2V3V4V5V6


Derivaciones precordialesPlano horizontalV1: 4 E. I.D. junto al esternnV2: 4 E.I.I. junto al esternnV3: Entre V2 y V4V4: 5 E.I.I. L.M.C.V5: Altura de V4 L.Axilar A. V6: Altura de V4 L.Axilar M. V7: Altura de V4 L.Axilar Post.V8: Altura de V4 L. medioescapularV3R: Smtrica a V3 (Lado dcho)V4R: Simtrica a V4 (Lado dcho)Central terminal de Wilson -precordialesPosicin de cada derivacin precordial en el plano horizontal

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoEl plano horizontal est delimitado por las derivaciones precordiales, cosiderndose este plano dividido en 4 cuadrantes, de manera que V6 (0) es la lnea derecha-izquierda. V2 es la lnea anteroposterior (+90). V5 (+30), V4 (+60), V3 (+75) y V1 (+120)

La despolarizacin va del endocardio al epicardio,

y la repolarizacin va del epicardio al endocardio.


+ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + +- - - - - - - - - - - - - - - - A-, K+(150), Na+ (10), -- Mg++(40) -- - - - - - - - - - - - - - -0-90 mVReposo

- - - - - - - - - + + + + + + - +- +- +- +- +- - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + - - - - + K -+ Protenas -+ + + + + + + - - - - 0-90 mVDespolarizacin+K+ (5), Na+ (140), Mg++ 2,5, Cl- (103), Ca++ (5)Clula polarizadaEstimulo

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoCuando una clula cardiaca esta en reposo (clula polarizada), por su peculiar distribucin de cargas elctricas a un lado y a otro de la membrana celular, su superficie es positiva y el interior es negativo. De manera que si colocamos un voltmetro con uno de sus terminales en la cara interna de la membrana celular y el otro en su cara externa registraremos un potencial elctrico negativo (interior contra exterior) de hasta -90mV. Si le aplicamos un estmulo a la clula lo suficientemente importante, se produce una despolarizacin de la clula (contraccin). Durante la despolarizacin celular hay un trasiego de cargas elctricas a travs de la membrana de manera que el interior se hace positivo con respecto al exterior (hasta +20 mV).

PAT+ + + + + + Na - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - + + + +- K +- Protenas +- - - - - - - - - - + + + +Repolarizacin

0-90 mV++ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - -

- A-, K+(150), Na+ (10), -- Mg++(40) -- - - - - - - - - - - - - - -0-90 mVClula polarizada

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoPosteriormente, tras la despolarizacin, la clula de manera espontnea se repolariza, es decir que otra vez hay un trasiego de cargas elctricas a travs de la membrana para volver la clula a su situacin anterior, es decir, negativo su interior con respecto al exterior (vuelve la clula a su situacin de clula polarizada). Esta repolarizacin en la clula aislada se origina en el mismo sitio donde comenz la despolarizacin, es decir que tendr el mismo sentido que la despolarizacin.Cuando registramos con este voltmetro las variaciones de potencial entre uno y otro lado de la membrana celular, la curva registrada desde que se empieza a despolarizar hasta que de nuevo se repolariza totalmente se denomina Potencial de Accin Transmembrana ( PAT de la diapositiva).

Potencial de Accin Transmembrana

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoComo se ha comentado, cuando registramos con este voltmetro las variaciones de potencial entre uno y otro lado de la membrana celular, la curva registrada desde que se empieza a despolarizar hasta que de nuevo se repolariza totalmente se denomina Potencial de accin transmembrana ( PAT de la diapositiva), que tiene las siguientes fases: I.- En las clulas de conduccin rpida (Fig A y B)Fase 0: Fase de despolarizacin rpida. El potencial llega a +20, +30 mV. Por activacin de corriente de entrada rpida de Na (Ina). De esta corriente dependen la amplitud y velocidad de esta fase, que condicionan la velocidad de conduccin intracardiacaFase 1: Repolarizacin rpida. Por la inactivacin de la INa. En las fibras de Punkinje podria deberse a una salida de Cl-Fase 2: Repolarizacin lenta, por activacion de corriente lenta de entrada de Ca++ (Isi) y Na++Fase 3: Repolarizacin rpida. Lleva el PAT hasta los valores de reposo, por la inactivacin de las ISI (fibras musculares) y de la activacin de una de salida de K (Punkinje)Fase 4: Potencial de reposo transmembrana: Entre el final de la 3 y comienzo de la 0.En las no automticas (Fig D): Horizontal, -90 mV (potencial de reposo). Mantenida por distintas [ Na y K] intra y extracelularmente, por un mecanismo activo de la Bomba Na/K. La ATPasa es la responsable que el [K] intracelular sea 30 veces mayor que extracelularmente y que [Na] extracelular sea mucho mayor que la intracelular. En las automticas (Fig C): Es inclinada para llegar al potencial umbral espontaneamente. Se debe a un doble mecanismo: a) Inactivacion progresiva de una corriente de salida de K (IK2) y b) Corriente de entrada de Na+ y Ca++.

II.- En las clulas de conduccin lenta (Fig E)Se despolarizan por encima de 60 mV (Nodos Sinusal y AV, clulas de vlvula mitral y tricspide).A estos niveles de potencial la INa est inactivada, por lo que la fase 0 se debe a la activacin de Isi (poca altura y poca Vmax = poca velocidad de conduccin)Fases 1, 2, 3: Inactivacin de la Isi y a activacin de corriente de salida de K (IX1)

La despolarizacin ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardioDespolarizacin cardiaca


Gnesis del ECGCuando un vector de despolarizacin cardiaca

Se aproxima a un electrodo exploradorProduceUna deflexin positivaSe aleja de un electrodo exploradorProduceUna deflexin negativaEs perpendicular a un electrodo exploradorProduceUna lnea plana o una deflexin +/-

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoLos trasiegos de cargas elctricas comentados, producen fuerzas elctricas en cada clula, que sumadas en un momento determinado constituyen fuerzas elctricas suma que dan lugar a lo que se denominan vectores elctricos que tienen, como todos los vectores, una intensidad, una direccin y un sentido en el espacio.Por electrodo explorador en el ECG entendemos la parte positiva de una derivacin bipolar o la derivacin en una monopolar.Cuando un vector de despolarizacin se acerca a un electrodo explorador, ocurre lo que indica la diapositiva

Efectos del vector de despolarizacin sobre un electrodo explorador Despolarizacin-+

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoUn vector de despolarizacin dar una deflexin (+), (-) o (+/-) segn se acerque, se aleje, o sea perpendicular a un electrodo explorador

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoEl ECG normal est formado por un conjunto de ondas que Einthoven denomin P, Q, R, S, T y U.

ACTIVACIN NORMAL DE LAS AURCULASPd (Eje Aurcula derecha) De arriba abajo De atrs adelante De derecha a izquierda.

Pi (Eje Aurcula izquierda) De derecha a izquierda De adelante atrs

P (Eje de la P) De arriba abajo De derecha a izq. De atrs adelante

D2

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoAurcula: El impulso original que despolariza al corazn en su totalidad, se forma en las clulas automticas del ndulo sinusal (unin de la vena cava superior y la aurcula derecha) y se transmite por las aurculas hasta el nodo auriculoventricular por los haces de Bachman (internodal anterior), Thorel (internodal posterior) y Wenckebach (internodal medio). Primero se despolariza la aurcula derecha (produce el Vector Pd) y posteriormente la aurcula izquierda (produciendo el Vector Pi) con las direcciones y sentido que se expresan en la diapositiva. El Vector P (suma del APd y APi) se dirige de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrs adelante, por lo que dar lugar en el ECG a una onda que se denomina P y que por acercarse a D2 ser en esta derivacin (+). En el interior de la onda P estn la imagen de despolarizacin de la aurcula derecha y de la izquierda (ver dibujo de fondo blanco). La onda P durar lo mismo que tardan en despolarizarse las aurculas: entre 0,07 010 segundos

ACTIVACIN NORMAL DE LOS VENTRCULOSHaz de HisRama izq.F. Post-izqVentrculo izq.

F. Ant. Izq.

F. de Punkimje

Nodo AVRama dchaVentrculo dcho12i2d233Nodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AV Haz de His Rama dcha e izq Sistema Purkinje VentrculosZona medioseptal izquierda (vector 1)Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)Masas paraseptales altas (vectores 3)

D2R

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoUna vez que el estmulo atraviesa el nodo AV llega al haz de His y a travs de la rama derecha e izquierda, llegan al sistema de Purkinje que lo conduce hasta la masa ventricular despolarizandola. Esta despolarizacin no ocurre de manera simultanea en todo el ventrculo, ya que el orden es el siguiente:Primero se despolariza la zona medioseptal izquierda del tabique, a travs de una pequea ramita de la rama izquierda. La despolarizacin de est zona da lugar a un vector pequeo, denominado septal (vector 1) y que se dirige de izq a derecha, de arriba abajo y de atrs adelante. En D2 , como se aleja de esta derivacin dar una onda pequea y negativa (onda q)Despus se despolarizan, a travs de la rama derecha e izq, las paredes libres de los ventrculos. Aparecern los vectores 2i (ventrculo izq.) y el 2d (ventrculo dcho), que sumados darn un vector grande que es el 2 y que se dirige de dcha a izq, de arriba abajo y de atrs adelante. En D2 dar una onda positiva (R) Despus se despolarizan las masas paraseptales basales ventriculares, produciendo vectores pequeos (vectores 3) que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a dcha y de delante a tras. Darn en D2 la onda S.

Haz de HisRama dcha e izq. PurkinjeVentrculosZona medioseptal izquierda (vector 1)izquiertda a derecha, de arriba abajo y de atrs adelanteParedes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)vectores 2i (ventrculo izq.) y el 2d (Ventrculo dcho), que sumados darn un vector grande que es el 2 y que se dirige de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrs adelanteMasas parseptales altas (vectores 3)masas paraseptales altas. Son vectores pequeos que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrs

ACTIVACIN NORMAL DE LOS VENTRCULOS


Existen tres vectores de despolarizacin ventricular, que determinan la morfologa del QRS:El primer vector (1) de despolarizacin septal se dirige de izquierda a derecha, y de atrs hacia adelante.

El segundo vector (2) es el vector que despolariza la masa ventricular izquierda (es el de mayor voltaje), se dirige de derecha a izquierda, de arriba a abajo y de atrs hacia adelante.

El tercer vector (3) es el vector que despolariza la parte basal y el ventrculo derecho, se dirige de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de atrs hacia adelante.


Repolarizacin cardiaca ventricularRepresentada por ST: Lnea Isoelctrica y el punto J Onda T: Por el vector de repolarizacin ventricularIgual direccin que el vector del QRS pero de sentido inverso

Ventrculo izq.

Ventrculo dchoVector de repolarizacinD2

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoTras el QRS descrito (Despolarizacin ventricular) se produce la repolarizacin ventricular, que se manifiesta en el ECG por: Una lnea isoelctrica tras el QRS (segmento ST, que se define como el espacio entre el final del QRS y el comienzo de la T). El punto de unin del QRS con el ST se denomina punto J Una onda T, que por ser manifestacin de un vector de repolarizacin, tendr su origen en un vector que va de epicardio a endocardio y por tanto: tendr la misma direccin que el vector de despolarizacin correspondiente pero sentido inverso y dar una polaridad en el ECG igual que el despolarizacin. En D2: Positivo

Efectos del vector de repolarizacin sobre un electrodo exploradorRepolarizacin+-+ + + + + + + + + - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - + + + +- +- +- - - - - - - - - - + + + + Repolarizacin

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoLa repolarizacin produce fuerzas elctricas materializadas en vectores de repolarizacin, que se comportan de manera inversa con especto a los electrodos exploradores de las derivaciones ECG , que los de despolarizacinSi se acercan: deflexin negativaSi se alejan: deflexin positiva

Gnesis del ECGCuando un vector de repolarizacin cardiaca

Se aproxima a un electrodo exploradorProduceUna deflexin negativaSe aleja de un electrodo exploradorProduceUna deflexin positivaEs perpendicular a un electrodo exploradorProduceUna lnea plana o una deflexin -/+

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoCuando un vector de repolarizacin cardiaca se acerca a un electrodo explorador, ocurre lo que indica la diapositiva, que es lo contrario a lo que ocurra en la despolarizacin

Repolarizacin cardiaca auricularNo tiene representacin en el ECG, ya que est enmascarada por la representacin de las fuerzas elctricas de la despolarizacion ventricular.


Denominacin de las ondas del ECGDe la aurcula:P: la normalF: Flutter auricularf: fibrilacin auricularDel ventrculo (QRS):Q: Onda (-) no precedida por otra onda en el QRSR: Cualquier onda (+) del QRSS: Onda (-) precedida por otra onda en el QRS


DENOMINACIN DE LAS ONDAS DEL ECG


DENOMINACIN DE LAS ONDAS DEL ECG

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario Vedadom = mellada

Tiempo de activacinventricular


Eje elctrico del coraznNo es el anatmicoSe puede calcular su proyeccin sobre los planos:FrontalHorizontalSagital

CArribaAbajoDerechaIzquierdaAtrsAdelante

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoSe entiende por eje elctrico del corazn el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se producen en una cmara cardiaca y en un momento determinado.

A

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoSe entiende por eje elctrico del corazn el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se producen en una cmara cardiaca y en un momento determinado.En cada plano lo que se valora es la proyeccin sobre el mismo del vector correspondiente: Ver en el cuadro A el eje en el espacio (V), con la proyeccin en cada uno de los planos Vf, en el frontal, Vh en el horizontal y Vs en el sagital. En el resto de la diapositiva se ven por separado los tres planos y las diferentes proyecciones en cada uno de ellos del Vector V: En el plano Frontal se dirige abajo y a la izq , en el sagital: abajo y adelante y en el horizontal: Adelante y a la izquierda

aVRaVLaVFD1D2D3+++C0+90-180+180-901er Cuadrante2 Cuadrante3er Cuadrante4 Cuadrante+60-30+120Eje Elctrico Plano Frontal

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoDistribucin (en crculos verdes) de los diferentes electrodos de exploracin de las derivaciones en el plano frontal.Hay cuatro cuadrantes (1, 2, 3 y 4): Verlos en el esquema. Ver donde se empiezan a contar los grados. +180 y -180 es lo mismoSe aprecian los grados que existen entre cada una de las lneas de las derivacionesEn C est el corazn.

D1+ - +/-Cuadrante 1 4Cuadrante 2 3Perpendicular a D1: +90 -90aVFCuadrante1+ - +/-4023-90+ - +/-+90-90+ - Clculo del Eje elctrico en el plano frontalBuscar una derivacin isoelctrica

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario Vedado Mirar en D1: Si el complejo es (+) (o mayoritariamente positivo): El eje estar en el cuadrante 1 4(-) (o mayoritariamente negativo): El eje estar en el cuadrante 2 3Si en (+/-): el eje ser perpendicular a D1, por tanto el eje estar a +90 o a -90

Mirar en aVF, con lo que se acabar de saber el Eje en ele plano frontal

aVRaVLaVFD1D2D30+90-180+180- 90- 30

-150+60+120IIIIIIIV

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoQRS en el plano frontal Por ser (+) en D1, estar en el cuadrante I IV y por ser (-) en aVF, cuadrante III o IV, por tanto estar en el IC (entre 0 y -90). Por ser (-/++) en aVR, el AQRS estar alrededor de -50 (si fuera igual de negativa que de positiva serian -60, pero como es un poco mas negativa decimos que es -50.QRS en el plano frontal: -50

P en el plano frontal: +50

aVRaVLaVFD1D2D30+90-180+180- 90- 30

-150+60+120IIIIIIIV

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoAQRS en el plano frontal: alrededor de -5

AP en el plano frontal: alrededor de +40

aVRaVLaVFD1D2D30+90-180+180- 90- 30

-150+60+120IIIIIIIV

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoQRS en el plano frontal: alrededor de +55

P en ele plano frontal: alrededor de +55

Eje Elctrico Plano Horizontal

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoSe usa muy poco el clculo del eje en el plano horizontalObservar la distribucin de los 4 cuadrantes (recordar que en este plano se maneja atrs, adelante, izquierda y derecha)Observar la distribucin de los grados segn las derivaciones de V1 a V6V3R: seria la derivacin derecha simtrica V3

0+90-180+180-901er Cuadrante4 Cuadrante3er Cuadrante2 Cuadrante+60-45+120Eje Elctrico Plano HorizontalV6V2V1

V3V4V5+75V3r+135+45+30C

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoSe usa muy poco el clculo del eje en el plano horizontalObservar la distribucin de los 4 cuadrantes (recordar que en este plano se maneja atrs, adelante, izquierda y derecha)Observar la distribucin de los grados segn las derivaciones de V1 a V6V3R: seria la derivacin derecha simtrica V3

Eje elctrico en el plano horizontalV6+ - +/-Cuadrante 1 2Cuadrante 3 4Perpendicular a V2: +90 -90V2Cuadrante1+ - +/-2043-90+ - +/-+90-90+ - Buscar una derivacin isoelctrica

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoMirar primero en V6 y luego en V2.

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoQRS en el plano horizontal: (+) en V6, luego entre +90 y -90 (+/-) en V2, luego perpendicular a esta derivacin: El eje en el plano horizontal estar a 0

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoQRS en el plano horizontal: alrededor de +15

Rotaciones del coraznPuede girar sobre 3 ejesAnteroposteriorLongitudinalTransversal


Rotaciones sobre el eje anteroposterior

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoECG: Posicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS: -50): Horizontal, con el eje desviado a la izquierda.


Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoPosicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS:+10): Intermedia, con el eje elctrico normal


Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoPosicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS:+160): desviado a la derecha

Rotaciones sobre el eje longitudinalEl eje longitudinal:Trayecto oblicuoDesde el centro de la base hasta el vrtice del corazn

Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales

Tipos:Horaria o dextrorrotacinAntihoraria o levorrotacion


Transicin elctricaLas derivaciones precordiales estn enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo.Si estn enfrentadas a Ventrculo dcho su morfologa ser rSSi estn enfrentadas a Ventrculo izq. su morfologa ser qRSe determina la transicin elctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq. Lo normal entre V3 y V4 Rotacin antihoraria (Levorrotacin) de V1 a V2 o de V2 a V3Rotacin horaria (dextrorrotacin) de V3 a V4 o de V4 a V5


Transicin elctrica normal: de V3 a V4V1V2V3V4V5V6D1D2D3aVRaVLaVF

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoV3 tiene morfologa de ventrculo derecho (rS) y V4 de ventrculo izquierdo (Rs); Transicin elctrica normal entre V3 y V4

Rotacin sobre el eje longitudinal

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoEn A: el paso de rS a Sr de V4 a V5: rotacin horaria o dextrorrotacinEn B: el paso de rS a Sr de V2 a V3: rotacin antihoraria o levorrotacin

Rotacin horaria (Corazn dextrorrotado)Rotacin antihoraria (Corazn levorrotado)Rotacin sobre el eje longitudinal


Rotaciones sobre el eje transversalEl eje transversal:Sigue una lnea situada en el plano frontal, perpendicular al eje longitudinalDe arriba abajo y de izquierda a derecha

Se ponen de manifiesto en la derivacin sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales


Rotaciones sobre el eje transversal

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoPunta adelante

GRACIAS


Electrocardiograma 2


IntervalosEstn compuestos por ondas y segmentos.


SegmentosMiden distancias entre ondas.En condiciones normales son isoelctricos (horizontales).


Onda p= 0.08 0.10 sAltura < 0.25 mVIntervalo PR= 0.12 0.20 s

Complejo QRS= 0.06 0.10 sIntervalo QTc= < 0.410 s


Lectura del ECGRitmoFrecuenciaEje elctricoPosicin elctricaEstudio de las ondas, espacios y segmentoRESUMENINTERPRETACION

OJO: VALORACIN CLNICA INTEGRAL


Valores del ECG del ritmo sinusal normalNormal en el adulto: 60-100 l.p.m. Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia

Como se calcula la frecuencia cardiaca:

I.- Frecuencia de los complejos PQRST1.- Con la norma:

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoSi hacemos coincidir una lnea gruesa (5 finas) con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiene onda gruesa la frecuencia sera 300 x`, si esta en la siguiente 150 x, si en la siguiente 100 x, etc.

Valores del ECG del ritmo sinusal normal

2.- Mediante una regla de tres3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6 Clculo de la frecuencia cardiaca (2)

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoLa anchura de un ECG convencional (un folio) son 10 segundos. En el ECG de la parte inferior de la diapositiva, como hay 7 complejos PQRS, la frecuencia cardiaca ser de 42 l.p.m. (es decir el nmero de complejos por 6)

Valores del ECG del ritmo sinusal normalClculo de la frecuencia cardiaca (3)4.- Mediante una regla

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoCon esta regla, si la velocidad del registro es de 25 mm/s, habr que hacer coincidir un complejo con la flecha de la regla y luego ver donde cae el punto que marca dos complejos mas adelante, en este caso nos marcar 160 l.p.m. como frecuencia. Si la velocidad de registro son 50 mm/seg solo habr que ver donde cae el siguiente complejo.

Valores del ECG del ritmo sinusal normalII.- Ritmicidad de los complejos PQRSTLo normalQue sean rtmicos (los intervalos PQRST: idnticos)

Hay situaciones normales que pueden ser arrtmicos (Arrtmia respiratoria)


Ritmo sinusal Normal ClsicoArritmia sinusal respiratoriaMigracin sinusal de marcapasosMigracin de marcapasos

Ritmos cardiacos normalesD2D2D2D2D2

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoTodos los trazados de la diapositiva entran dentro de los normal, aunque los mas habituales son los dos primeros.

Flutter auricular


MODO VVI - BIPOLARPPCuidado bloqueo de rama izquierda


Ritmo de escape ventricular


Eje del coraznEje desviado a la derecha:Hipertrofia ventricular derechaHemibloqueo posterior izquierdoEje desviado a la izquierda:Hipertrofia ventricular izquierdaBloqueo de rama izquierdaHemibloqueo anterior izquierdoWPW


Crecimiento auricular izquierdo + Hemibloqueo anterior izquierdo


III.- Caractersticas y secuencia de las ondas: Delante del QRS Plano frontal: P entre -30 y + 90 Plano horizontal: (+/-) en V1, (+) en V2-3-4-5-6 Duracin: < 0,10 s (< 2,5 mm) Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm)

Onda P NormalValores del ECG del ritmo sinusal normalPd (Eje Auri. dcha.) De arriba abajo De atrs adelante De dcha a izq.

Pi (Eje Aur. izq.) De dcha. a izqu. De adelante atrs

V1V2V3V4V5V6P (Eje de la P) De arriba abajo De dcha. A izq. De atrs adelante

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoLa onda P es la representacin en el ECG de la activacin auricular. Esta generada por la despolarizacin auricular (Tanto de la aurcula izquierda como de la derecha) que produce unos vectores elctricos que llevan en el espacio unas direcciones y unos sentidos como se indican en la diapositiva (Pd: se refiere al eje en el espacio de la aurcula derecha y Pi, de la izquierda). La suma de los vectores generado por la aurcula derecha y la izquierda producen la onda P cuyo vector total tendr una direccin y un sentido denominado P)

ONDA PAncho: 0,06 - 0,10 seg.

Alto: 0,5 2,5 mm.

Mejor vista en DII y V1 (buscar alteraciones).Despolarizacin auricular21/221/2


Perturbaciones de la onda PPulmonaleTricuspdeaMitrale


Evaluacin de las ondas POndaP > 0.10 s: Crecimiento auricularIzquierdo

Onda P > 2.5 mV: Crecimiento auricularDerecho

Ondas P melladas y picudas:Crecimiento biauricularCAIIntervalo PR


Perturbaciones Morfolgicas 1. Ondas P altas y picudas (P pulmonar): Por dilatacin de la AD. Ej: Hipertensin Pulmonar.2. Ondas P con anchura mayor de 0,10 seg. (P mitral): Por dilatacin de la AI. Ej: Estenosis mitral.3. Ondas P muy altas y muy anchas: Por hipertrofia biauricular.4. Ondas P negativas: Ej. : - Latidos de escape de la unin - Ritmos de la unin - Extrasstoles de la unin - Dextrocardia (Aqu a Vr es positivo y a VL es negativo y las P son negativas en todas las derivaciones.


5. Ausencia de ondas P. Ej. : Extrasstoles ventriculares. Extrasstoles nodales medios. Latido de escape nodal medio. Ritmo de escape nodal medio. Fibrilacin auricular (ondas F). Flutter auricular (ondas F)6. Varias P por cada QRS. Ej. : Bloqueo AV de II grado.Bloqueo AV de III grado. T. Paroxstica auricularBigeminismo auricular no conducido.7. Ondas P de distinta morfologa. P. Ej. : Marcapasos migratrzT. Auricular MultifocalParasistolia auricular y de la unin.Perturbaciones Morfolgicas


III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalPR (o PQ) normal

Intervalo PR Comienzo P Comienzo QRS Lmites: 0,12 0,21 s. (adulto)

Segmento PR Fin P comienzo QRS Lo normal es que sea isoelctrico

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoSi el complejo ventricular comienza por q el intervalo ser PQ, si comienza por R, ser PR.

Intervalo PR: PR:

Incluye la onda P y el segmento PR.

Valores:

* Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm).* < 120 msg ( 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de 1er grado (BAV-I).


Perturbaciones del P-R

1. PR prolongado: - Bloqueo AV de I grado. - Bloqueo AV de II grado tipo I.2. PR acortado: - Latidos de la supraunin - Extrasstoles de la supraunin. - Sndrome de preexcitacin .3. PR variable: Ej. : - Marcapasos migratorio. - T. Auricular multifocal - Fenmeno de Wenckebach Luciani.4. Supradesniveles del PR:Infarto auricular (generalmente asociado a I.M.A. posteroinferior)


Sndrome de Wolff-Parkinson-White


BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO


BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I


BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2X1


BLOQUEO AV DE TERCER GRADO


Evaluacin del QRSAncho del QRS < 0.10 s


III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalDuracin: < 0,10 sQRS (plano frontal): entre 0 y +90Transicin elctrica: V3-V4Onda Q:- Duracin: < 0,04 s

- Profundidad: < 1/3 del QRSOnda R:< 15 mm (derivaciones de miembros)

< 25 mm en precordiales> 5 mm en dos derivaciones bipolaresQRS

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoEs difcil establecer los lmites normales del tamao de las onda del QRS, pero para hacernos una idea aproximada nos sirven las cifras de la diapositiva.

Medida del QRSTiempo deflexin intrinsecoideVoltaje de la RVoltaje de la RDuracin del QRSProfundidad de la QQRDuracin de la QRS

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoPara la valoracin de una posible hipertrofia ventricular nos podemos valer de la denominada deflexin intrinsecoide que se mide desde el comienzo del QRS hasta la cspide de la R (sentido horizontal) en segundos.

La onda Q es patolgica?La onda Q es patolgica si: 0.04 s 1/3 de la altura de la

onda R


Amplitud del QRS. Hay criterios de alto voltaje (habitualmente indican hipertrofia ventricular izquierda) si una o varias de:

- Alguna R > 30 mm.- Alguna S > 30 mm.- La suma de la R mayor y la S mayor es > 35 mm.

Hay criterios de bajo voltaje (habitualmente por obesidad, derrame pericrdico o pleural, anciano, bronquitis crnica, mixedema...) si:

- En todas las derivaciones precordiales todas las R y S son < 8 mm.


Hipertrofia ventricular derechaEje desviado a la derechaQRS predominantemente positivos en V1 y V2R en V1 o V2 + S en V5 o V6 > 11 mmEl QRS isobifsico se traslada hacia V5 o V6


Eje desviado a la izquierdaS en V1 o V2 + R en V5 o V6 35 mm: Indice de SokolowSi cualquier R o S de las derivaciones precordiales es > 45 mmR en aVL > 11 mmPositividad neta en DI + Negatividad neta en DIII > 17 mm: Indice de Lewis

Hipertrofia ventricular izquierda


Alto Voltaje

por hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI)


Deflexin intrinsicoide

En precordiales derechas = 0.035 sEn precordiales izquierdas = 0.045 s


Criterios ECG de microvoltaje: QRS con disminucin del voltaje (microvoltaje):- Obesidad- EPOC- Beriberi cardaco- Derrame pericrdico- Fibrosis miocrdica.- Esclerodermia.Perturbaciones morfolgicas del complejo QRS

1. La sumatoria de las R en DI; DII y DIII no debe superar los 15 mm.

2. Ninguna R debe ser mayor de 7 mm.


Bloqueos de rama y Hemibloqueos

HBPIHBAI

BCRIBCRDBloqueo completo: > 0.12 s Bloqueo incompleto: Entre 0.10 y 0.12 s


Bloqueos de ramaDERECHA: qR en V1


IZQUIERDA: Ondas R monofsicas melladas en DI, aVL, V5 y V6; ondas S melladas y profundas de V1 a V3

Bloqueos de rama


Duracin del QRS. En condiciones normales es:

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalSegmento STFinal QRS, comienzo de la onda TNormal: Isoelctrico (+/- 1 mm)Punto J: Punto de Unin del ST con el QRS: Normalmente isoelctrico, pero puede ser normal que est elevado en la Repolarizacin precoz (*)

Segmento STPunto J

(*): Deportistas, jvenes


Repolarizacin precoz: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simtricas


El punto J: es la unin entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST.

Segmento ST: ST:

Desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocrdicas.


El punto J: es la unin entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST.ST Descendente, ascendente u horizontal.ST Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado.ST Cncavo, convexo, rectificado...


El ST debe considerarse en cada derivacin y es bsico en el diagnstico de la cardiopata isqumica. Puede ser: Descendente, ascendente u horizontal. Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado. Cncavo, convexo, rectificado...


Perturbaciones morfolgicas del segmento ST

I Supradesniveles del ST: I. 1 Cncavos - Hiperpotasemia - Vagotona - Imagen de espejo de isquemia miocrdica secundaria a B C Rama o a crecimiento ventricular. - Pericarditis Aguda I.2 Planos o Convexos: - IAM - Angina Variante


II Infradesniveles del ST: II.1 Planos o cncavos: - Isquemia subendocrdica- Impregnacin digitlica- Angina de pecho- Imagen en espejo de un IMA diafragmtico- Por accin vagal o por reflejos viscerosensitivos en: AVE, lcera pptica, dilatacin gstrica, pancreatitis, peritonitis.

II.2 Convexos: - Sobrecarga sistlica ventricular- Secundario a Bloqueo de RamaPerturbaciones morfolgicas del segmento ST


Otras causas de cambios morfolgicos en el ST y la onda T

1. Fisiolgicas: - Cambios en la temperatura corporal - Stress - Postprandrial - Entrenamientos fsicos - Hiperventilacin.2. Alteraciones electrolticas3. Shock4. Anemia5. Reacciones alrgicas6. Infecciones


7. Tromboembolismo pulmonar8. Miocardiopatas congestivas e hipertrficas9. Miocarditis10. Amiloidosis, sarcoidosis o hemocromatosis con afectacin cardaca11. Conectivopatas12. Tumores miocrdicos primitivos o metastsicosOtras causas de cambios morfolgicos en el ST y la onda T


Onda T normalAsimtrica (rama ascendente lenta y descendente rpida)

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalPolaridad: Suele tener la misma que la mxima del QRS correspondiente

Es (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en nios


Onda T.

Corresponde a la repolarizacin ventricular.

La onda T normal siempre va dirigida en el mismo sentido del QRS que la precede, salvo en las precordiales derechas.

En el ECG normal, la onda T:- Es siempre positiva en las derivaciones I, II y V3-6.- Es siempre negativa en AVR. - Puede ser positiva o negativa en V1-V2, III y AVF.

La amplitud y voltaje de la onda T es variable.


ONDA T Debe ser menor de un tercio de la altura de la R que la antecede21/2 - 51/2 0.10 0,25 s.2 6 mm Repolarizacin ventricular.- 1/3


Perturbaciones morfolgicas (T)

1. T positiva simtrica: Isquemia Aguda en los primeros estadios de un IAM

2. T aumentada en altura: Hiperpotasemia Hipertiroidismo Hiperventilacin Ejercicios fsicos Vagotona


Perturbaciones morfolgicas (T)

3. Ondas T negativas simtricas: - Isquemia Miocrdica

4. Ondas T negativas asimtricas:

Impregnacin digitlicaHipopotasemiaIsquemia secundaria a bloqueo de rama , o a crecimiento ventricular.

5. Ondas T aplanadas: Trastornos inespecficos de la repolarizacin ventricular.


Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en todas las derivaciones excepto en aVR y V1

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoObsrvese (ver derivaciones II, ampliada) que el punto J es isoelctrico, es ascendente y la onda T es positiva y asimtrica

ECG de nio normal de 5 aos, con T (-) en V1-2-3


Onda U:

Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivacin)

Se suele registrar mejor en V3 y V4

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normal

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoOnda U:Lo normal es que sea de bajo voltaje (pequea)Cuando se registra, sigue a la onda T y suele tener su misma polaridad.Se suele registrar mejor en V3 y V4, para otros en precordiales derechasSu origen no es bien conocido (Repolarizacin de las fibras de Purkinje o a postpotenciales)La acentuan:La hipopotasemia, la bradicardia, la digital, quinidina, hipercalcemia, tirotoxicosis, etc.Una onda U negativa en precordiales izquierdas puede indicar hipertrofia ventricular izquierda y/o insuficiencia coronariaCoincide con la fase de excitabilidad supernormal.

Onda U.Est ubicada entre la onda T y la onda P del siguiente latido.

Puede ser normal, o ser signo de hipopotasemia.

Normalmente mide < 1/3 de la amplitud de la onda T de la misma derivacin.

La direccin de la onda U es a misma que la de la onda T de la misma derivacin.

Se produce por la repolarizacin lenta de la red subendocrdica de Purkinje.


III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normal QT: Del comienzo del QRS hasta el final de la TSu valor normal depende de la frecuencia cardiaca

QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc Frmula de Bazett: QTc = QT / Intervalo RR (todo en segundos) El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoEl QT comprende la despolarizacin y repolarizacin ventricularSe acorta cuando aumenta la frecuencia cardiaca y se reduce cuando disminuye.La medida del QT en un solo ECG no tiene una sensibilidad del 100 % para diagnosticar la ausencia de un sndrome de QT largo.Lo tpico es medirlo en la derivacin D2 o en la derivacin que se vea con ms precisin el comienzo del QRS y el final de la T, de un ECG de 12 derivacionesLa manera mas usual de medir el QTc es con la formula de Bazett (QTc igual al QT del paciente dividido por la raz cuadrada del intervalo RR, todo ello en segundos)El valor normal de QTc es < de 0,45 segundos en el hombre adulto y de 0,47 en la mujer adulta (ver diapositivas siguientes). Para Frank G. Yanowitz, una manera de valorar el QT de manera no muy correcta pero til sera: Para 70 x`, el QT

Clculo del QT corregido:


Intervalo QT:QT

Incluye el QRS, el ST y la onda T.

Se mide en las derivaciones precordiales donde haya Q (ej.- V5 y V6)

A > frecuencia cardiaca, < duracin del QT.

Valor normal: entre 0,35 y 0,45 sg.

Suele medir el 45% de la duracin del ciclo cardiaco.


QTc normal y prolongado

(Medidas en segundos)

1-15 aosHombre adultoMujer adultaNormal< 0,44< 0,43< 0,45En el lmite0,44-0,460,43-0,450,45-0,47Alargado> 0,46> 0,45> 0,47

Curso Electrocardiografa Bscica. Policlnico Universitario VedadoDesde el nacimiento hasta la adolescencia los valores normales de QTc son similares (entre 0,37 y 0,44 s). En el adulto vara segn el sexo

Causas de QT corto: Hipercalcemia. Hiperpotasemia. Digoxina. Repolarizacin precoz (atletas).

Causas de QT largo: Frmacos antiarrtmicos (amidarona...). Cardiopata isqumica. Miocardiopatas. Hipocalcemia. Mixedema. Sndrome del QT largo hereditario:Sin sordera (sndrome de Romano-Ward).Con sordera (sndrome de Jerwell-Lange-Nielsen).

Los QT largos causan taquicardias ventriculares tipo torcida de punta, que pueden dar sncope y muerte sbita.


Alteraciones de la repolarizacin por:Factores raciales, inicos, metablicos, etc. Alteraciones de la despolarizacinFactores morfolgicos como el pectus excavatum, Timoma, etc.

Artefactos:HipoTemblorError en la velocidad del papelMalposicin de los electrodos del ECG

Un ECG anormal no es sinnimo de cardiopata


Ante todo, el ECG es una prueba complementaria y debe de interpretarse siempre en el contexto clnico del paciente.



Extremidades: Rojo: Extremidad superior dcha. Amarillo: Extremidad sup. izq. Negro: Extremidad inferior dcha. Verde: Extremidad inferior izq.

El plano horizontal est delimitado por las derivaciones precordiales, cosiderndose este plano dividido en 4 cuadrantes, de manera que V6 (0) es la lnea derecha-izquierda. V2 es la lnea anteroposterior (+90). V5 (+30), V4 (+60), V3 (+75) y V1 (+120)

Cuando una clula cardiaca esta en reposo (clula polarizada), por su peculiar distribucin de cargas elctricas a un lado y a otro de la membrana celular, su superficie es positiva y el interior es negativo. De manera que si colocamos un voltmetro con uno de sus terminales en la cara interna de la membrana celular y el otro en su cara externa registraremos un potencial elctrico negativo (interior contra exterior) de hasta -90mV. Si le aplicamos un estmulo a la clula lo suficientemente importante, se produce una despolarizacin de la clula (contraccin). Durante la despolarizacin celular hay un trasiego de cargas elctricas a travs de la membrana de manera que el interior se hace positivo con respecto al exterior (hasta +20 mV). Posteriormente, tras la despolarizacin, la clula de manera espontnea se repolariza, es decir que otra vez hay un trasiego de cargas elctricas a travs de la membrana para volver la clula a su situacin anterior, es decir, negativo su interior con respecto al exterior (vuelve la clula a su situacin de clula polarizada). Esta repolarizacin en la clula aislada se origina en el mismo sitio donde comenz la despolarizacin, es decir que tendr el mismo sentido que la despolarizacin.Cuando registramos con este voltmetro las variaciones de potencial entre uno y otro lado de la membrana celular, la curva registrada desde que se empieza a despolarizar hasta que de nuevo se repolariza totalmente se denomina Potencial de Accin Transmembrana ( PAT de la diapositiva).Como se ha comentado, cuando registramos con este voltmetro las variaciones de potencial entre uno y otro lado de la membrana celular, la curva registrada desde que se empieza a despolarizar hasta que de nuevo se repolariza totalmente se denomina Potencial de accin transmembrana ( PAT de la diapositiva), que tiene las siguientes fases: I.- En las clulas de conduccin rpida (Fig A y B)Fase 0: Fase de despolarizacin rpida. El potencial llega a +20, +30 mV. Por activacin de corriente de entrada rpida de Na (Ina). De esta corriente dependen la amplitud y velocidad de esta fase, que condicionan la velocidad de conduccin intracardiacaFase 1: Repolarizacin rpida. Por la inactivacin de la INa. En las fibras de Punkinje podria deberse a una salida de Cl-Fase 2: Repolarizacin lenta, por activacion de corriente lenta de entrada de Ca++ (Isi) y Na++Fase 3: Repolarizacin rpida. Lleva el PAT hasta los valores de reposo, por la inactivacin de las ISI (fibras musculares) y de la activacin de una de salida de K (Punkinje)Fase 4: Potencial de reposo transmembrana: Entre el final de la 3 y comienzo de la 0.En las no automticas (Fig D): Horizontal, -90 mV (potencial de reposo). Mantenida por distintas [ Na y K] intra y extracelularmente, por un mecanismo activo de la Bomba Na/K. La ATPasa es la responsable que el [K] intracelular sea 30 veces mayor que extracelularmente y que [Na] extracelular sea mucho mayor que la intracelular. En las automticas (Fig C): Es inclinada para llegar al potencial umbral espontaneamente. Se debe a un doble mecanismo: a) Inactivacion progresiva de una corriente de salida de K (IK2) y b) Corriente de entrada de Na+ y Ca++.

II.- En las clulas de conduccin lenta (Fig E)Se despolarizan por encima de 60 mV (Nodos Sinusal y AV, clulas de vlvula mitral y tricspide).A estos niveles de potencial la INa est inactivada, por lo que la fase 0 se debe a la activacin de Isi (poca altura y poca Vmax = poca velocidad de conduccin)Fases 1, 2, 3: Inactivacin de la Isi y a activacin de corriente de salida de K (IX1)

Los trasiegos de cargas elctricas comentados, producen fuerzas elctricas en cada clula, que sumadas en un momento determinado constituyen fuerzas elctricas suma que dan lugar a lo que se denominan vectores elctricos que tienen, como todos los vectores, una intensidad, una direccin y un sentido en el espacio.Por electrodo explorador en el ECG entendemos la parte positiva de una derivacin bipolar o la derivacin en una monopolar.Cuando un vector de despolarizacin se acerca a un electrodo explorador, ocurre lo que indica la diapositiva

Un vector de despolarizacin dar una deflexin (+), (-) o (+/-) segn se acerque, se aleje, o sea perpendicular a un electrodo exploradorEl ECG normal est formado por un conjunto de ondas que Einthoven denomin P, Q, R, S, T y U.Aurcula: El impulso original que despolariza al corazn en su totalidad, se forma en las clulas automticas del ndulo sinusal (unin de la vena cava superior y la aurcula derecha) y se transmite por las aurculas hasta el nodo auriculoventricular por los haces de Bachman (internodal anterior), Thorel (internodal posterior) y Wenckebach (internodal medio). Primero se despolariza la aurcula derecha (produce el Vector Pd) y posteriormente la aurcula izquierda (produciendo el Vector Pi) con las direcciones y sentido que se expresan en la diapositiva. El Vector P (suma del APd y APi) se dirige de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrs adelante, por lo que dar lugar en el ECG a una onda que se denomina P y que por acercarse a D2 ser en esta derivacin (+). En el interior de la onda P estn la imagen de despolarizacin de la aurcula derecha y de la izquierda (ver dibujo de fondo blanco). La onda P durar lo mismo que tardan en despolarizarse las aurculas: entre 0,07 010 segundosUna vez que el estmulo atraviesa el nodo AV llega al haz de His y a travs de la rama derecha e izquierda, llegan al sistema de Purkinje que lo conduce hasta la masa ventricular despolarizandola. Esta despolarizacin no ocurre de manera simultanea en todo el ventrculo, ya que el orden es el siguiente:Primero se despolariza la zona medioseptal izquierda del tabique, a travs de una pequea ramita de la rama izquierda. La despolarizacin de est zona da lugar a un vector pequeo, denominado septal (vector 1) y que se dirige de izq a derecha, de arriba abajo y de atrs adelante. En D2 , como se aleja de esta derivacin dar una onda pequea y negativa (onda q)Despus se despolarizan, a travs de la rama derecha e izq, las paredes libres de los ventrculos. Aparecern los vectores 2i (ventrculo izq.) y el 2d (ventrculo dcho), que sumados darn un vector grande que es el 2 y que se dirige de dcha a izq, de arriba abajo y de atrs adelante. En D2 dar una onda positiva (R) Despus se despolarizan las masas paraseptales basales ventriculares, produciendo vectores pequeos (vectores 3) que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a dcha y de delante a tras. Darn en D2 la onda S.

Tras el QRS descrito (Despolarizacin ventricular) se produce la repolarizacin ventricular, que se manifiesta en el ECG por: Una lnea isoelctrica tras el QRS (segmento ST, que se define como el espacio entre el final del QRS y el comienzo de la T). El punto de unin del QRS con el ST se denomina punto J Una onda T, que por ser manifestacin de un vector de repolarizacin, tendr su origen en un vector que va de epicardio a endocardio y por tanto: tendr la misma direccin que el vector de despolarizacin correspondiente pero sentido inverso y dar una polaridad en el ECG igual que el despolarizacin. En D2: Positivo

La repolarizacin produce fuerzas elctricas materializadas en vectores de repolarizacin, que se comportan de manera inversa con especto a los electrodos exploradores de las derivaciones ECG , que los de despolarizacinSi se acercan: deflexin negativaSi se alejan: deflexin positivaCuando un vector de repolarizacin cardiaca se acerca a un electrodo explorador, ocurre lo que indica la diapositiva, que es lo contrario a lo que ocurra en la despolarizacin

m = mellada

Se entiende por eje elctrico del corazn el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se producen en una cmara cardiaca y en un momento determinado.Se entiende por eje elctrico del corazn el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se producen en una cmara cardiaca y en un momento determinado.En cada plano lo que se valora es la proyeccin sobre el mismo del vector correspondiente: Ver en el cuadro A el eje en el espacio (V), con la proyeccin en cada uno de los planos Vf, en el frontal, Vh en el horizontal y Vs en el sagital. En el resto de la diapositiva se ven por separado los tres planos y las diferentes proyecciones en cada uno de ellos del Vector V: En el plano Frontal se dirige abajo y a la izq , en el sagital: abajo y adelante y en el horizontal: Adelante y a la izquierdaDistribucin (en crculos verdes) de los diferentes electrodos de exploracin de las derivaciones en el plano frontal.Hay cuatro cuadrantes (1, 2, 3 y 4): Verlos en el esquema. Ver donde se empiezan a contar los grados. +180 y -180 es lo mismoSe aprecian los grados que existen entre cada una de las lneas de las derivacionesEn C est el corazn.

Mirar en D1: Si el complejo es (+) (o mayoritariamente positivo): El eje estar en el cuadrante 1 4(-) (o mayoritariamente negativo): El eje estar en el cuadrante 2 3Si en (+/-): el eje ser perpendicular a D1, por tanto el eje estar a +90 o a -90

Mirar en aVF, con lo que se acabar de saber el Eje en ele plano frontal

QRS en el plano frontal Por ser (+) en D1, estar en el cuadrante I IV y por ser (-) en aVF, cuadrante III o IV, por tanto estar en el IC (entre 0 y -90). Por ser (-/++) en aVR, el AQRS estar alrededor de -50 (si fuera igual de negativa que de positiva serian -60, pero como es un poco mas negativa decimos que es -50.QRS en el plano frontal: -50

P en el plano frontal: +50AQRS en el plano frontal: alrededor de -5

AP en el plano frontal: alrededor de +40QRS en el plano frontal: alrededor de +55

P en ele plano frontal: alrededor de +55Se usa muy poco el clculo del eje en el plano horizontalObservar la distribucin de los 4 cuadrantes (recordar que en este plano se maneja atrs, adelante, izquierda y derecha)Observar la distribucin de los grados segn las derivaciones de V1 a V6V3R: seria la derivacin derecha simtrica V3

Se usa muy poco el clculo del eje en el plano horizontalObservar la distribucin de los 4 cuadrantes (recordar que en este plano se maneja atrs, adelante, izquierda y derecha)Observar la distribucin de los grados segn las derivaciones de V1 a V6V3R: seria la derivacin derecha simtrica V3

Mirar primero en V6 y luego en V2.QRS en el plano horizontal: (+) en V6, luego entre +90 y -90 (+/-) en V2, luego perpendicular a esta derivacin: El eje en el plano horizontal estar a 0

QRS en el plano horizontal: alrededor de +15ECG: Posicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS: -50): Horizontal, con el eje desviado a la izquierda.Posicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS:+10): Intermedia, con el eje elctrico normalPosicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS:+160): desviado a la derechaV3 tiene morfologa de ventrculo derecho (rS) y V4 de ventrculo izquierdo (Rs); Transicin elctrica normal entre V3 y V4En A: el paso de rS a Sr de V4 a V5: rotacin horaria o dextrorrotacinEn B: el paso de rS a Sr de V2 a V3: rotacin antihoraria o levorrotacinPunta adelante

Si hacemos coincidir una lnea gruesa (5 finas) con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiene onda gruesa la frecuencia sera 300 x`, si esta en la siguiente 150 x, si en la siguiente 100 x, etc.La anchura de un ECG convencional (un folio) son 10 segundos. En el ECG de la parte inferior de la diapositiva, como hay 7 complejos PQRS, la frecuencia cardiaca ser de 42 l.p.m. (es decir el nmero de complejos por 6)Con esta regla, si la velocidad del registro es de 25 mm/s, habr que hacer coincidir un complejo con la flecha de la regla y luego ver donde cae el punto que marca dos complejos mas adelante, en este caso nos marcar 160 l.p.m. como frecuencia. Si la velocidad de registro son 50 mm/seg solo habr que ver donde cae el siguiente complejo.Todos los trazados de la diapositiva entran dentro de los normal, aunque los mas habituales son los dos primeros.La onda P es la representacin en el ECG de la activacin auricular. Esta generada por la despolarizacin auricular (Tanto de la aurcula izquierda como de la derecha) que produce unos vectores elctricos que llevan en el espacio unas direcciones y unos sentidos como se indican en la diapositiva (Pd: se refiere al eje en el espacio de la aurcula derecha y Pi, de la izquierda). La suma de los vectores generado por la aurcula derecha y la izquierda producen la onda P cuyo vector total tendr una direccin y un sentido denominado P)Si el complejo ventricular comienza por q el intervalo ser PQ, si comienza por R, ser PR.

Es difcil establecer los lmites normales del tamao de las onda del QRS, pero para hacernos una idea aproximada nos sirven las cifras de la diapositiva.Para la valoracin de una posible hipertrofia ventricular nos podemos valer de la denominada deflexin intrinsecoide que se mide desde el comienzo del QRS hasta la cspide de la R (sentido horizontal) en segundos.

Obsrvese (ver derivaciones II, ampliada) que el punto J es isoelctrico, es ascendente y la onda T es positiva y asimtricaOnda U:Lo normal es que sea de bajo voltaje (pequea)Cuando se registra, sigue a la onda T y suele tener su misma polaridad.Se suele registrar mejor en V3 y V4, para otros en precordiales derechasSu origen no es bien conocido (Repolarizacin de las fibras de Purkinje o a postpotenciales)La acentuan:La hipopotasemia, la bradicardia, la digital, quinidina, hipercalcemia, tirotoxicosis, etc.Una onda U negativa en precordiales izquierdas puede indicar hipertrofia ventricular izquierda y/o insuficiencia coronariaCoincide con la fase de excitabilidad supernormal.

El QT comprende la despolarizacin y repolarizacin ventricularSe acorta cuando aumenta la frecuencia cardiaca y se reduce cuando disminuye.La medida del QT en un solo ECG no tiene una sensibilidad del 100 % para diagnosticar la ausencia de un sndrome de QT largo.Lo tpico es medirlo en la derivacin D2 o en la derivacin que se vea con ms precisin el comienzo del QRS y el final de la T, de un ECG de 12 derivacionesLa manera mas usual de medir el QTc es con la formula de Bazett (QTc igual al QT del paciente dividido por la raz cuadrada del intervalo RR, todo ello en segundos)El valor normal de QTc es < de 0,45 segundos en el hombre adulto y de 0,47 en la mujer adulta (ver diapositivas siguientes). Para Frank G. Yanowitz, una manera de valorar el QT de manera no muy correcta pero til sera: Para 70 x`, el QT

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