Tehnica efectuării Tehnica efectuării electrocardiogrameielectrocardiogramei

Modalităţi de monitorizare Modalităţi de monitorizare ECGECG

Elemente de Elemente de interpretare interpretare ECG pentru asistenţiECG pentru asistenţi

AsAs.. mmeded.. pprr. formator Nicolae Ţeranu. formator Nicolae ŢeranuS.A.J. B-N Staţia NăsăudS.A.J. B-N Staţia Năsăud

DEFINIDEFINIŢŢIIA ECGA ECG

• Electrocardiograma este o metodă neinvazivă care explorează activitatea electrică a inimii.

• Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică la suprafaţa corpului a variaţiilor ciclice ale cîmpului electric indus de activitatea cordului.

• Inima generează un câmp electric ce poate fi evidenţiat la suprafaţa corpului prin electrozi plasaţi pe tegument.

Scurt istoricScurt istoric• 1903 Einthoven a realizat primul

electrocardiograf şi tot el a fost cel care a notat cu literele P, Q, R, S, T deflexiunile înregistrate pe electrocardiogramă şi a descris modificările acestora datorate tulburărilor cardiovasculare.

• Ulterior aparatura ecg a evoluat considerabil sub toate aspectele.

• 1924 Einthoven este răsplătit cu Premiul Nobel în medicină pentru această realizare.

Pregătirea pacientului pentru Pregătirea pacientului pentru efectuarea ECGefectuarea ECG

• Explicaţi pacientului ce intenţionaţi şi cum va decurge procedura; acest lucru contribuie la reducerea anxietăţii.

• Pentru un traseu corect este important printre altele ca pacientul să fie cât mai relaxat.

• Temperatura mediului ambiant să fie optimă. Descoperiţi doar zonele tegumentare pe care urmează să fie aplicaţi electrozii.

• Este util ca în momentul derulării înregistrării pacientul să nu se mişte , să nu vorbească şi dacă este posibil să-şi ţină respiraţia circa 3-6 sec.

Sfaturi pentru aplicarea electrozilorSfaturi pentru aplicarea electrozilor • La situsurile de aplicare a electrozilor tegumetul trebuie să fie

curat,uscat(atenţie la diaforeză), degresat(sebum sau alte substanţe uleioase,grase), fără pilozitaţi importante(ras, tuns).

• Utilizaţi electrozi de unică folosinţă în termenul de garanţie al producătorului(dacă aveţi doar expiraţi, verificaţi ca gelul să nu fie uscat şi puteţi încerca); pentru aparatele cu electrozi permanenţi reutilizabili se foloseşte numai gel ECG.

• Aplicaţi secvenţial electrozii; cablurile de legătură electrozi-aparat să nu fie tensionate.

• Evitaţi zonele cu proeminenţe osoase; la pacienţii foarte slabi locurile de aplicare a electrozilor pot fi uşor modificate pentru a evita plasarea lor pe coaste. La femeile cu sâni mari se aplică V3 pe sân, iar V4-V6 sub sân.

Rezolvarea problemelor tehniceRezolvarea problemelor tehnice• Dacă aparatul nu înregistrează după acţionarea corectă

a butonului „start” verificaţi în primul rând dacă sunt conectate corect cablurile la aparat; apoi verificaţi dacă există hârtie în aparat iar dacă nu, puneţi un sul nou.

• Verificaţi dacă electrozii sunt bine fixaţi pe tegument.• Verificaţi dacă aparatul este corect conectat la sursa de

tensiune,dacă există tensiune la reţea, sau dacă acumulatorii nu sunt descărcaţi(în caz că aparatul funcţionează pe acumulatori).

• Dacă niciuna din aceste măsuri nu este de succes este posibil ca aparatul să fie defect.

• N.B. Fiecare aparat are multiple posibilităţi pentru setări; consultaţi cartea tehnică a aparatului cu indicaţiile producătorului.

Probleme legata de calitatea traseuluiProbleme legata de calitatea traseului• Traseul „zgomotos” cu „paraziţi” poate fi cauzat de

contact imperfect electrozi-pacient, mişcări ale pacientului, tonus muscular crescut, termurături, frisoane, benzi/centuri elastice la nivelul membrelor.

• Pentru a elimina acest tip de artefacte, verificaţi calitatea conectării pacient-electrozi-cabluri-aparat; mutaţi electrozii de la membre mai spre rădăcina lor, încurajaţi pacientul să se relaxeze; pacientului să nu-i fie frig.

• Dacă artefactele sunt totuşi o problemă activaţi funcţia filtru a aparatului prin acţionarea butonului „filter/filtru” pe care toate aparatele moderne o au.

• Interferenţele electrice(60-cycle interference)care apar pe traseu sub forma unei linii de bază îngroşată se datorează unei împământări deficitare, electrozi defecţi, uscaţi(gel lipsă sau insuficient) contact slab cu tegumentul pacientului, cabluri uzate. Pentru a corecta aceste interferenţe verificaţi conexiunile şi plasaţi cablurile în aşa fel încât să nu atingă altă aparatură în funcţiune (spre ex. cablurile electrozilor să nu vină în contact cu cablul de pulsoximetrie).

Există mai multe tipuri de Există mai multe tipuri de înregistrări ECG:înregistrări ECG:

• ECG standard pe care se poate analiza frecvenţa, ritmul cadiac, axul electric,morfologia undelor de depolarizare şi repolarizare atrială şi ventriculară, conducerea. Prezenţa unor anomalii pe ECG standard poate orienta către alte forme complexe de ECG sau către alte investigaţii paraclinice.

• ECG cu înregistrare de durată- monitorizările Holter.• ECG computerizat- este de fapt un ECG standard cu

amplificare digitală.• Explorare electrofiziologică prin cateterism

cardiac(mapping cardiac endocavitar).• Proba de efort ECG.

IInterpretarea unui traseu ECG nterpretarea unui traseu ECG presupune:presupune:

• Determinarea frecvenţei cordului;• Determinarea ritmului cardiac;• Determinarea axei electrice a inimii;• Analiza undei P;• Analiza intervalului PR sau PQ;• Analiza complexului QRS;• Analiza segmentului ST;• Analiza undei T;• Analiza undei U;• Analiza intervalului QT.

AAnatomia inimiinatomia inimii

• Inima este localizată în mediastin şi reprezintă structura centrală a sistemului cardiovascular. Este protejată de cutia toracică, formată din stern situat anterior, coaste şi coloana vertebrală dorsală situată posterior.

Anatomia schematică a cordului şi Anatomia schematică a cordului şi vaselor marivaselor mari

Straturile inimiiStraturile inimii 1- endocard

2- miocard

3- epicard(pericardul visceral)

4- cavitatea pericardică

5- pericardul parietal

6- pericardul fibros-sacul pericardic

1

2

3

4

5

6

Valvele inimiiValvele inimii

• 1- valva pulmonară• 2- valva aortică• 3- valva tricuspidă• 4- valva

bicuspidă(mitrală)

1

2

3

4

Vedere craniocaudală(de sus) după îndepărtarea atriilor

Circulaţia coronarianăCirculaţia coronariană

4

1 3

2

5

1- artera coronară stângă2- ramura descendentă anterioară3- ramura circumflexă4- artera coronară dreaptă5- ramura posterioară

Vedere anterioară

Vedere posterioară

SStructura vaselor tructura vaselor sanguinesanguine

• 1- tunica internă-intima• 2- tunica medie-

musculoelastică- media• 3- tunica externă-

adventicea• 4- arteriolă• 5- sfincter precapilar• 6- capilare• 7- circulaţia capilară• 8- venulă• 9- venă• 10- valve venoase

12

34

5

6

7

8

9

10

Sitemul circulator arterialSitemul circulator arterial

Sistemul circulator venosSistemul circulator venos

Sistemul autoexcitoconductor al corduluiSistemul autoexcitoconductor al cordului

Sistemul autoexcitoconductor al Sistemul autoexcitoconductor al inimiiinimii

Nodulul sinoatrial SA-pacemaker-ul principal al inimii, situat în partea superioară a atriului drept; are un automatism propriu de 60-100 bpm.

Căile internodale- fac legătura între nodulul SA şi nodulul atrioventricular AV.

Nodulul AV- parte a ţesutului joncţional AV, încetineşte conducerea spre ventriculi(aprox 0,1sec);are un automatism propriu de 40-60 bpm.

Fascicolul His-transmite impulsurile către ramurile fasciculare.

Reţeaua Purkinje-reţea de fibre care conduc rapid impulsurile către întreaga masă a miocardului contractil; au un automatism propriu de 20-40 bpm

Fazele ciclului cardiac(depolarizare-sistolă şi Fazele ciclului cardiac(depolarizare-sistolă şi repolarizare-diastolă) şi expresia lor în repolarizare-diastolă) şi expresia lor în

unde(deflexiuni) pe ECGunde(deflexiuni) pe ECG

Unde , segmente, intervale pe un traseu ecgUnde , segmente, intervale pe un traseu ecg

Durată: 0,06- 0,10secAmplitudine:max.2,5mm

Segmentul PQ(PR):până la 0,10sec

Interval PQ(PR):0,12-0,21sec

Durată:0,24-0,42sec.

Durată:0,06-0,11sec

Durată:0,13-0,30sec

plasarea electrozilor pentru derivaţiile plasarea electrozilor pentru derivaţiile bbipolare ipolare standard(DI DII DIII) şi standard(DI DII DIII) şi ununipolare(aVR,aVL,aVF) ipolare(aVR,aVL,aVF)

ale membrelorale membrelor

derivaţiile derivaţiile bbipolare standard ale membreloripolare standard ale membrelorDI DII DIIIDI DII DIII

derivaţiile derivaţiile ununipolare ale membreloripolare ale membrelor(aVR aVL aVF)(aVR aVL aVF)

InteriorulInteriorul celulelor miocardice este negativ în stare de repaus; el celulelor miocardice este negativ în stare de repaus; el

devine pozitiv când este stimulat şi acedevine pozitiv când este stimulat şi aceaastă undă pozitivă de stă undă pozitivă de depolarizare înaintează determinând contracţia(sistola).depolarizare înaintează determinând contracţia(sistola).

Dacă această undă(vectorul de depolarizare) se îndreaptă spre un Dacă această undă(vectorul de depolarizare) se îndreaptă spre un electrod pozitiv va determina pe ECG o deflexiune pozitivă adică în electrod pozitiv va determina pe ECG o deflexiune pozitivă adică în

sus.sus.

Direcţia vectorului de depolarizare în raport cu Direcţia vectorului de depolarizare în raport cu electrodul pozitiv de detecţie şi sensul deflecţiunii electrodul pozitiv de detecţie şi sensul deflecţiunii

pe ECG: pozitiv(în sus), negativ(în jos) sau bifazic.pe ECG: pozitiv(în sus), negativ(în jos) sau bifazic.

Derivaţiile unipolare precordialeDerivaţiile unipolare precordiale

• sunt numerotate cu: V1, V2, V3, V4, V5, V6.• au următorul cod al culorilor şi sunt plasate după cum

urmează:• V1 roşu- spaţiul 4 intercostal parasternal drept;• V2 galben-spaţiul 4 intercostal parasternal stâng;• V3 verde-la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4;• V4 maro- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia

medioclaviculară;• V5 negru- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară

anterioară;• V6 indigo/violet- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia

axilară medie

Plasarea corectă a electrozilor în Plasarea corectă a electrozilor în precordialeprecordiale

Plasarea electrozilor în precordialePlasarea electrozilor în precordiale

Plasarea electrozilor de monitorizarePlasarea electrozilor de monitorizare

• monitoare cu trei electrozi.

• monitoare cu patru electrozi pentru derivaţiile bipolare(DI,DII,DIII) şi unipolare(aVR,aVL,aVF) ale membrelor, plus un electrod pentru precordiale.

Monitorizare HolterMonitorizare Holter

• Reprezintă o înregistrare ECG pe o perioadă de 24 ore sau mai mult.

• Există două tipuri de monitorizare Holter:

• Înregistrare continuă;• Înregistrare numai atunci

când pacientul porneşte înregistrarea,dacă anumite simptome apar.

Durată şi Amplitudine la un traseu ECG cu viteza Durată şi Amplitudine la un traseu ECG cu viteza de înregistrare de 25mm/secundăde înregistrare de 25mm/secundă

• durata se măsoară pe orizontală iar amplitudinea pe verticală.

• un pătrat mic cu latura de 1mm are durata de 0,04 secunde,iar amplitudinea de 0,1 milivolţi

• unpătrat mare cu latura de 5mm are durată de 0,2 secunde, iar amplitudinea de 0,5mv

Determinarea frecvenţei cordului pe Determinarea frecvenţei cordului pe ECG ECG

• Pentru ritmurile regulate se împarte 300 la numărul de linii groase(cele care încadrează pătratele mari) dintre două unde R succesive.

• Pentru ritmurile regulate care au o frecvenţă mărită(tahicardii) se împarte 1500 la numărul de pătrăţele mici.

• Amintiţi-vă: 60sec:0,2sec(durata dintre două linii groase)=300.

• 60:0,04(durata dintre două linii subţiri care încadrează pătrăţelele mici de 1mm²)=1500

DDeterminarea frecvenţei cordului pe eterminarea frecvenţei cordului pe ECGECG

• Dacă ritmul este variabil, una dintre metode constă în numărarea complexelor QRS în intervalul de 6 sec, iar acest număr este înmulţit cu 10.

Felul în care fiecare derivaţie Felul în care fiecare derivaţie „pozează electric” cordul„pozează electric” cordul

Axa electrică a cordului în plan frontalAxa electrică a cordului în plan frontal

Sistemul de referinţă hexaxial pentru estimarea Sistemul de referinţă hexaxial pentru estimarea axei electrice a corduluiaxei electrice a cordului în plan frontalîn plan frontal

• Dacă QRS este preponderend pozitiv în dervaţiile DI, DII şi DIII atunci axa este normală.

• Găsiţi derivaţia unde QRS este miniizoelectric şi echidifazic(R apox. egal cu S).Axa este perpendiculară pe acea derivaţie.

• Spre exemplu dacă QRS este echidifazic în aVL, atunci derivaţia perpendiculară pe aVL este DII. Dacă DII este pozitiv, axa este la +60º

AAprecierea orientării axei electrice a cordului după precierea orientării axei electrice a cordului după aspectul complexului QRS în derivaţiile aspectul complexului QRS în derivaţiile bbipolare ipolare

standard DI,DII,DIIIstandard DI,DII,DIII

Deviaţii axialeDeviaţii axiale

• deviaţia axială stângă( mai mult de -30º) apare în infarctul de miocard inferior, hemibloc anterosuperior stîng( r mic S mare în DII DIII aVF) şi alte afecţiuni difuze ventriculare stângi.

• deviaţia axială dreaptă(mai mult de +90º) apare în HVD(hipertrofia ventriculară dreaptă)unde R>S in V1, în hemibloc posterior stîng(q mic şi R mare în DII, DIII, aVF

• deviaţie axială dreaptă de până la +110º poate fii văzută la persoane sănătoase inalte şi slabe(cord verticalizat)

O altă metodă de apreciere a O altă metodă de apreciere a orientării axei electrice a corduluiorientării axei electrice a cordului

• Axa electrică a cordului este dată de însumarea vectorială a tuturor curenţilor generaţi de miocardul ventricular în timpul depolarizării.

• Analiza axei poate fi de ajutor în determinarea localizării, tipului şi extinderii leziunilor miocardului ca de ex: hipertrofiile ventriculare, blocurile de ramură, modificări ale poziţiei inimii în torace(ex.sarcină, ascită).

• Dacă derivaţiile DI şi aVFsunt pozitive atunci axa este în poziţie normală.

• Celelalte situaţii se deduc din schema alăturată.

Cea mai simplă metodă de apreciere a Cea mai simplă metodă de apreciere a orientării axei electrice a inimii în plan orientării axei electrice a inimii în plan

frontal, utilizând doar derivaţiile DI şi aVFfrontal, utilizând doar derivaţiile DI şi aVF

AAnaliza cronologică ECGnaliza cronologică ECG

• Ritmul normal-sinusal(unde P sinusale)

• Frecvenţa ritmului atrial:55-100bpm

• Frecvenţa ritmului ventricular:55-100bpm

• Raportul dintre nr.unde P şi complexe QRS, normal 1:1

Analiza cronologică a ECGAnaliza cronologică a ECG

• Durata undei P:0,06-0,10 sec• Durata intervaluluiP-Q(R):

0,12-0,21 sec• Durata complexului QRS:

0,06-0,11 sec• Durata undei T: 0,13-0,30

sec• Durata intervalului QT:

normal mai puţin de jumătate din intervalul RR; duratăQT=0,24-0,42sec;

• QTc= QT/√RR‘ reprezintă formula Bazett.

Analiza morfologică a ECGAnaliza morfologică a ECG

• Unda P: mică rotundă pozitivă( negativă în aVR,V1; variabilă în aVLşi aVF) poate fi bifidă, bifazică, crestată,ascuţită- variaţii considerate normale dacă durata şi amplitudinea(n:0,1-0.25mV) sunt normale

• Segmentul PQ:izoelectric• Complexul QRS: trasat cu o linie

fină fără crestături, îngroşări sau platouri.Amplitudinea variază fiind mai mare în derivaţiile toracice:0,6-1,7mV.

• Unda T: trasată cu o linie groasă, este asimetrică pozitivă( negativă în aVR, variabilă în V1); amplitudinea normală aprox. 1/3 din QRS pe care-l însoţeşte.

Variante de morfologie a complexelor QRSVariante de morfologie a complexelor QRS

Progresia normală a undei R în Progresia normală a undei R în precordialeprecordiale

Ritmuri pe ECGRitmuri pe ECG

• Ritmul sinusal normal:• O undă P precede

fiecare complex QRS.• Undele P au aceeaşi

formă şi aceeaşi durată.

• Interval PR normal şi constant(0,12-0,21sec).

• Complexele QRS de aceeaşi formă şi aceeaşi durată(0,06-0,11sec), în derivaţia pe care o analizăm.

Bradicardia sinusalăBradicardia sinusală

• Ritm sub 55bpm regulat.

• Unde P de aceeaşi formă, durată şi amplitudine,preced fiecare complex QRS.

• Interval PR normal.• QRS de durată

normală.

Tahicardia sinusalăTahicardia sinusală

• Ritm regulat rapid> de100 bpm.

• Unde P de aceeaşi formă, durată şi amplitudine, preced fiecare complex QRS.

• Interval PR normal ca durată.

• QRS normal.

Aritmia sinusalăAritmia sinusală

• Nodulul SA descarcă neregulat.

• Interval RR neregulat.• Unde P de aceeaşi formă,

durată şi amplitudine preced fiecare complex QRS.

• Frecvenţa de obicei nomală(55-100bpm), variază crescând în inspir şi scăzând în expir.

• Interval PR şi QRS normale ca şi durată.

Pauza sinusală(oprirea sinusală)Pauza sinusală(oprirea sinusală)

• Nodulul SA îsi opreşte temporar descărcarea după care îşi reia activitatea.

• Activitatea electrică se reia atunci când nodulul SA se autoresetează, sau un alt pacemaker latent începe să descarce.

• Durata opririi sinusale nu este un multiplu al intervalului P-P.

• Frecvenţa- normală sau scăzută, determinată de durata şi frecvenţa opririlor sinusale.

• Ritmul este neregulat atunci când pauzele sinusale apar.

Blocul sinoatrialBlocul sinoatrial

• Intervalul care cuprinde bătaia lipsă este un multiplu al intrevalului PP.

• După bătaia lipsă ciclul se reia la timp.

• Undele P de formă, durată şi amplitudine normale preced fiecare complex QRS cu excepţia zonelor cu batăi lipsă.

• Ritmul este neregulat atunci când blocul sinoatrial se manifestă prin acea sau acele batăi lipsă.

Ritmul atrial vagabond-wandering Ritmul atrial vagabond-wandering pacemakerpacemaker

• Undele P diferă ca formă faţă de undele P sinusale.

• Frecvenţă de obicei normală(55-100 bpm).

• Ritmul neregulat(RR inconstant).

• Unde P de cel puţin trei forme diferite ce arata provenienţa lor din zone atriale diferite.

Tahicardia atrială multifocalăTahicardia atrială multifocală

• Este o variantă de ritm atrial vagabond cu răspuns ventricular rapid(frecv.>100bpm).

• Poate fi confundată cu fibrilaţia atrială, dacă nu observăm că aici avem unde P de formă, durată şi amplitudine diferită, care preced fiecare complex QRS.

• Ritmul este neregulat.• Interval PR variabil.

ExtrasistoleleExtrasistolele

• Sunt unde ce apar mai precoce decât normal.• Se datorează unei descărcări premature a

diverselor focare ectopice, determinând unde care apar mai curând de obicei în ciclu.

• Se clasifică în extrasistole:• -atriale• -nodale• -ventriculare.

Extrasistola atrialăExtrasistola atrială

• Se prezintă ca şi bătaie prematură cu complex QRS normal, dar cu undă P modificată.

• Ritmul de bază de obicei regulat devine neregulat atunci când extrasistola atrială apare.

• Intervalul PR diferit în extrasistola atrială faţă de complexul normal sinusal.

• Depinde de localizarea centrului ectopic atrial

Tahicardia atrialăTahicardia atrială

• Un centru ectopic atrial cu descărcare rapidă, preia controlul şi devine pacemaker dominant.

• Frecvenţa: 150-250bpm.• Ritmul regulat.• Unde P pozitive şi uniforme,

dar diferite ca şi formă de undele P sinusale

• Interval PR poate fi mai scurt(<0,12sec), în ritmurile rapide.

• QRSnormal.

Tahicardia paroxistică Tahicardia paroxistică supraventriculară-TPSVsupraventriculară-TPSV

• TPSV este un ritm rapid care debutează şi se opreşte brusc.

• Pentru interpretare de fineţe, este utilă vizualizarea debutului de TPSV.

• Mai este denumită tahicardie atrială paroxistică.

• Frecvenţă:150-250 bpm.• Ritmul regulat.• Undele P frecvent îngropate în

undele T precedente.• Intervalul PR de obicei

imposibil de măsurat.• QRS normal dacă conducerea

către ventriculi este normală.

Flutterul atrialFlutterul atrial

• Descărcare atrială cu frecvenţă mare(250-350pe min.)

• Undele P sunt înlocuite de undele F(unde de flutter), cu aspect de ,,dinţi de fierăstrău“.

• Nodulul AV conduce impulsurile către ventriculi în raport de 2:1, 3:1, 4:1

• Blocarea la nivel AV poate fi constantă sau variabilă.

• Ritmul de obicei regulat dar poate fi variabil.

• QRS de obicei normal, dar poate apărea lărgit dacă undele F sunt îngropate în QRS.

Fibrilaţia atrialăFibrilaţia atrială

• Este caracterizată prin descărcarea rapidă, total neregulată şi imprevizibilă a mai multor focare ectopice atriale, ce deterrmină o activitate atrială haotică.

• Caracterizată pe ECG prin undele de fibrilaţie „ f ” şi printr-o activitate ventriculară total neregulată- interval R-R neregulat.

• Frecvenţa ventriculară poate fi scăzută sau rapidă.

• Evident fără unde P , fără interval PR.

• Complex QRS normal.

Sindromul Wolff-Parkinson-Sindromul Wolff-Parkinson-White(WPW)White(WPW)

• Caracterizat prin existenţa unei căi accesorii de conducere între atrii şi ventricule. Impulsul electric de depolariare este condus mai rapid către ventriculi.

• Aceasta se manifestă prin apariţia pe ECG a undei delta, o lărgire inţială a complexului QRS.

• Frecvenţa depinde de ritmul de bază.

• Unde P normale, dacă nu este asociată o fibrilaţie atrială.

• Interval PR scurt(<0,12 sec).• QRS larg(>0,11sec), undă delta

prezentă.

Aritmiile joncţionale-ritmul Aritmiile joncţionale-ritmul joncţionaljoncţional

• Atriile şi nodulul sinusal nu-şi exercită funcţiile de pacemakeri, şi în aceste condiţii apare un ritm joncţional de scăpare.

• frecvenţa: 40-60 bpm• Ritmul regulat• Unde P absente, inversate,

îngropate(adică ascunse de complexul QRS), sau retrograde(adică apar după complexul QRS)

• Interval PR- lipsă, scurt, sau retrograd

• QRS normal

Ritmul joncţional acceleratRitmul joncţional accelerat

• Frecvenţă: 61-100bpm.• Ritm regulat.• Unde P absente,

inversate, îngropate sau retrograde(adică apar după complexul QRS).

• Interval PR: lipsă, scurt sau retrograd.

• QRS normal

Tahicardia joncţionalăTahicardia joncţională

• Frecvenţă 101-180 bpm.

• Ritmul regulat• Unde P absente,

inversate, îngropate sau retrograde.

• Interval PR lipsă, scurt sau retrograd

• QRS normal

Scăparea joncţionalăScăparea joncţională

• Definită prin apariţia unui complex de scăpare mai târziu decât complexul sinusal aşteptat.

• Frecvenţa- depinde de ritmul de bază.

• Ritmul neregulat când apar scăpările joncţionale.

• Undele P – lipsă, inversate, îngropate sau retrograde, în scăparea joncţională.

• QRS normal

Extrasistola joncţionalăExtrasistola joncţională

• creşterea automatismului în joncţiunea AV determină extrasistola joncţională.

• Frecvenţa depinde de ritmul de bază.

• Ritmul neregulat atunci când contracţia prematură(extrasistola) apare.

• Unda P care însoţeşte ESJ- absentă, inversată,îngropată sau retrogradă.

• QRS normal.

Aritmii ventriculare-ritmul Aritmii ventriculare-ritmul idioventricularidioventricular

• Mai este denumit ritmul agonal

• Complex QRS larg(>0,11sec) de tip ESV.

• Frecvenţă 20-40 bpm• Ritm regulat• Unde P absente• Interval PR lipsă• QRS larg de aspect bizar

Ritmul idioventricular acceleratRitmul idioventricular accelerat

• Frecvenţă 41-100 bpm.

• Ritm regulat.• Unde P lipsă.• Interval PR lipsă.• QRS larg de aspect

bizar.

Extrasistola ventricularăExtrasistola ventriculară

• Declanşată de un focar ectopic ventricular.

• Frecvenţa depinde de ritmul de bază.

• Ritmul neregulat când extrasistola apare.

• Undele P nici una în legătură cu complexul ESV.

• Complexul QRS larg de aspect bizar.

Extrasistole ventriculareExtrasistole ventriculare

• ESV monofocale-monomorfe-acelaşi focar ectopic.• ESV multifocale-polimorfe-focare ectopice diferite.

Extrasistole ventriculare Extrasistole ventriculare sistematizatesistematizate

• ESV bigeminate-bigeminism- o ESV urmează după fiecare bătaie normală.

• ESV trigeminate- trigeminism- o ESV urmează după fiecare două bătăi normale.

Extrasistole ventriculare Extrasistole ventriculare sistematizatesistematizate

• ESV cvadrigeminate-cvadrigeminism- o ESV apare după trei bătăi normale.

• Dublete – salvă de două ESV una după alta.

Tahicardia ventriculară monomorfăTahicardia ventriculară monomorfă

• Determinată de un centru ectopic ventricular care descarcă cu o frecvenţă de 100-250bpm

• Rim regulat, fără unde P vizibile.• QRS larg de aspect bizar.• Poate fi cu puls periferic sau fără puls, situaţie în care pacientul este în stop

şi necesită defibrilare externă, însoţită de protocolul de resuscitare pentru acest ritm.

Tahicardia ventriculară polimorfăTahicardia ventriculară polimorfă

• Cel puţin doi centrii ectopici din masa miocardului ventricular din zone diferite descarcă cu o frecvenţă de100-250 bpm.

• Ritm regulat sau neregulat.• Unde P lipsă.• QRS larg de aspect bizar.• Cu puls periferic sau fără puls – vezi TV monomorfă

Torsada vârfurilorTorsada vârfurilor

• Reprezintă o variantă de tahicardie ventriculară polimorfă.• Frecvenţă 200-250 bpm.• Fără unde P • QRS larg cu aspect bizar.• Are ca şi cauze frecvente intoxicaţii cu droguri care prelungesc

intervalul QT, hipomagneziemie.

Fibrilaţia ventricularăFibrilaţia ventriculară

• Activitate electrică haotică determinată de o multitudine de centrii ectopici ventriculari ce nu pot determina o contracţie eficientă a miocardului.

• Este apreciată cu unde mari, medii şi mici pe măsură ce rezervele miocardului se epuizează.

• Clinic pacientul se află în stop cardiorespirator şi necesită defibrilare externă însoţită de protocolul de resuscitare prevăzut pentru acest ritm de stop.

Activitate electrică fără puls (AEP)Activitate electrică fără puls (AEP)

• Monitorul arată un ritm ECG interpretabil, dar fără puls detectabil.• Ritmul poate fi sinusal, atrial, joncţional sau ventricular în funcţie de origine.• Activitatea electrică fără puls mai este denumită şi disociaţie

electromecanică ( DEM).• Pacientul se află în stop cardiorespirator şi necesită resuscitare conform

protocolului prevăzut pentru această situaţie.

AsistolaAsistola

• Activitatea electrică a cordului este complet absentă.• Pacientul este în stop cardiorespirator şi este necesară

resuscitare conform protocolului pentru această situaţie • Confirmaţi asistola în cel puţin două derivaţii diferite.

ArtefacteArtefacte

• Artefactele sunt deflexiuni pe ECG determinate de alte influenţe decât activitatea electrică a inimii.

• Electrod/electrozi- contact imperfect cu pacientul sau cu aparatul ecg.

• Variaţii de la linia de bază(linia isoelectrică) influenţate de respiraţie.

ArtefacteArtefacte

• Interferenţe determinate de aparatură electronică generatoare de câmpuri electromagnetice;

• Interferenţe determinate de tonus crescut / variaţii de tonus ale muşchilor somatici- pacient insuficient relaxat.

Tremor artifactsTremor artifacts

Modificări ecg induse de evenimente Modificări ecg induse de evenimente ocluzive coronariene acuteocluzive coronariene acute

• Infarctul miocardic acut evoluează treptat până la stadiul de necroză, ulterior ţesutul necrozat fiind înlocuit cu ţesut necontractil mut electric.

• Fazele în evoluţia unui IM: Ischemia - scăderea cantităţii de

oxigen la nivelul miocardului reprezentată pe ecg de subdenivelarea segmentului ST,

T negativ sau ambele.• Leziunea – ocluzia coronariană acută

cu accentuarea ischemiei, reprezentată pe ecg de supradenivelarea segmentului ST.

• Necroza – moartea miocardului, reprezentată pe ecg de apariţia undei Q patologice.

Supra şi subdenivelarea Supra şi subdenivelarea segmentului STsegmentului ST

• Segmentul ST normal adică izoelectric arată o repolarizare ventriculară neântârziată, fiziologică.

• ST supradenivelat >1mm în derivaţiile membrelor şi >2mm în cele precordiale, indică un IMA în evoluţie exceptînd situaţiile cu dovezi clinice şi paraclinice contrare. Alte cauze posibile: variantă normală la adulţii tineri, pericardită, tromboembolismul pulmonar, hemoragiile intracraniene.

• STsubdenivelat – cauze primare: ischemia miocardică, hipertrofia ventriculară stângă,defecte de conducere intraventriculară, medicaţie(ex. Digitala), modificări ,,în oglindă" în derivaţiile opuse ariei ocluziv lezate.

Localizarea zonelor de IM pe Localizarea zonelor de IM pe derivaţiile ECG standard 12 canalederivaţiile ECG standard 12 canale

Infarctul miocardic anteriorInfarctul miocardic anterior

• Ocluzia coronarei stângi-ramura descendentă anterioară stângă.

• Modificări ecg – segment STsupradenivelat cu unde T înalte, însoţite de unde R mai înalte decât normal în derivaţiile V3 şi V4

Infarctul miocardic inferiorInfarctul miocardic inferior

• Ocluzia arterei coronare drepte – ramura descendentă posterioară.

• Modificări ecg – ST supradenivelat în derivaţiile DII, DIII, aVF.

Infarctul miocardic lateralInfarctul miocardic lateral

• Ocluzia coronarei stângi – ramura circumflexă.

• Modificări ecg – segmentul ST supradenivelat în derivaţiile DI, aVL, V5, V6.

Infarctul miocardic septalInfarctul miocardic septal

• Ocluzia coronarei stângi – ramura septală a descendentei anterioare stângi.

• Modificări ecg – unde Q patologice; absenţa undei R normale( R amputat) în derivaţiile V1, V2

Infarctul miocardic posteriorInfarctul miocardic posterior

• Ocluzia arterei coronare drepte ramura posterioară descendentă, sau a coronarei circumflexe stângi.

• Modificări ecg – unde R înalte cu segment ST posibil subdenivelat, în derivaţiile V1, V2, V3 şi V4.

• ST supradenivelat în derivaţiile extreme stângi V8, V9

Blocul atrioventricular gradul I Blocul atrioventricular gradul I (BAVgr(BAVgr..I)I)

• Caracteristic pentru BAVgr.I este alungirea intervalului PR peste 0,20sec.

• Unde P normale.• QRS normal.

Bloc atrioventricular grBloc atrioventricular gr..II tipI (Mobitz I II tipI (Mobitz I sau Wenckebach)sau Wenckebach)

• Intervalul PR se alungeşte progresiv până când o undă P este total blocată şi nu produce depolarizare ventriculară(fără QRS).

• Frecvenţa depinde de ritmul de bază.• Ritmul-neregulat.• Unde P normale• QRS normal.

Bloc atrioventricular gradul II tip II Bloc atrioventricular gradul II tip II (Mobitz II)(Mobitz II)

• În acest tip de bloc anumite unde P declanşează un răspuns ventricular, iar altele nu.• Raportul undă P – răspuns ventricular este de obicei 2:1, 3:1, sau 4:1.• Frecvenţa atrială(de obicei 60-100 bpm) mai rapidă decât cea ventriculară.• Ritmul atrial regulat şi cel ventricular neregulat.• Undele P normale; mai multe unde P decât complexe QRS.• Interval PR normal sau prelungit dar constant.• QRS de obicei larg deoarece acest tip de bloc este frecvent asociat cu bloc de ramură.

Bloc atrioventricular grBloc atrioventricular gr..IIIIII

• Conducerea impulsului de depolarizare este complet blocat la nivel atrioventricular.• Activitate atrială complet independentă de cea ventriculară.• Frecvenţa atrială 60-100 bpm, cea ventriculară 40-60 bpm dacă este joncţională, sau <40 bpm

dacă este ventriculară.• Ritm de obicei regulat dar atriile şi ventriculii se depolarizează independent.• Undele P normale, pot cădea pe complexele ventriculare(QRS sau undă T).• Interval PR variază foarte mult.• QRS de aspect normal îngust dacă ventriculii sunt activaţi de la nivel joncţional, sau largi dacă

este activare ventriculară.

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângă

• QRS>o,11sec• QRS predominant

negativ în V1 şi V2• QRS predominant

pozitiv în V5 şi V6 şi adesea crestat(aspect RR‘)

• Absenţa q mic normal în DI, aVL, V5 şi V6

• Undă R largă în DI, aVL, V5, V6

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptă

• QRS> 0,11sec• Unda S largă în

derivaţiile DI şi V5, V6

• Aspect RSR‘ în V1, V2 cu R'>R

Hiperkaliemia Hiperkaliemia

• Este definită de niveluri ale potasemiei mai mari de 5meg/L, cu toate că manifestările clinice apar de obicei la niveluri serice de peste 6,5 meg/L.

• Efectele electrofiziologice ale hiperkaliemiei pot fi letale. Pe ECG manifestările hiperkaliemiei sunt următoarele:

• Ascuţirea şi creşterea amplitudinii undei T• Alungirea intervalului PR• Lărgirea complexului QRS• În ultimă instanţă, apariţia undelor de fibrilaţie

ventriculară.• Aceste fenomene apar evident în ordinea creşterii

severităţii hiperkaliemiei.

HiperkaliemiaHiperkaliemia( T înalt ( T înalt „ în cort„ în cort ”) ”) elemente HVS, elemente HVS, R amputat V1,V2,V3(posibil IM anteroseptal în R amputat V1,V2,V3(posibil IM anteroseptal în

antecedente)- Kantecedente)- K++ este 6,8meg/L este 6,8meg/L

HiperkaliemiaHiperkaliemia – în acest caz K– în acest caz K++ este 9,6 meg/L. Observaţi este 9,6 meg/L. Observaţi intervalul PR lung, iar durata complexului QRS mai mare de intervalul PR lung, iar durata complexului QRS mai mare de

0,11sec0,11sec

HipokaliemiaHipokaliemia

• Aplatizarea sau inversarea undei T• Subdenivelare în cupolă ale segmentului

ST• Creştera amplitudinii undei U, modificări

ce pot da impresia unui interval QT prelungit.

• Aspectele ECG în contextul unor valori ale kaliemiei < 3meg/L pot pune diagnosticul de hipokaliemie.

HipokaliemiaHipokaliemia (pacientă de 31 ani cu traseu ECG fază terminală care (pacientă de 31 ani cu traseu ECG fază terminală care sugerează ischiemia-STsubdenivelat, Taplatizat sau inversat). Ksugerează ischiemia-STsubdenivelat, Taplatizat sau inversat). K++ este este

2,2meg/L. Observaţi unda U mare asociată modificărilor ST T.2,2meg/L. Observaţi unda U mare asociată modificărilor ST T.

HipocalcemiaHipocalcemia se manifestă pe ecg prin alungirea intervalului QT şi se manifestă pe ecg prin alungirea intervalului QT şi îndeosebi a segmentului ST(în acest caz Ca 6,9mg/dl) N 8,4-10,2mg/dlîndeosebi a segmentului ST(în acest caz Ca 6,9mg/dl) N 8,4-10,2mg/dl

HipercalcemiaHipercalcemia se manifestă pe ecg prin scurtarea intervalului se manifestă pe ecg prin scurtarea intervalului QTmai ales pe seama segmentului ST(în acest caz Ca 13,9 mg/dl) N QTmai ales pe seama segmentului ST(în acest caz Ca 13,9 mg/dl) N

8,4-10,2mg/dl8,4-10,2mg/dl

HipotermiaHipotermia –– caracteristica ecg este prezenţa undei J (Osborn) caracteristica ecg este prezenţa undei J (Osborn)

mai evidentă în V4-V6; bradicardie sinusală, alungirea intervalului QT; mai evidentă în V4-V6; bradicardie sinusală, alungirea intervalului QT; observaţi şi artefactele determinate de hipertonia musculară observaţi şi artefactele determinate de hipertonia musculară

generalizată(frison)generalizată(frison)

HiHipertrofiilepertrofiile1 Hipertrofia atrială stângă(HAS)1 Hipertrofia atrială stângă(HAS)

• HAS reprezintă creşterea în volum a miocardului atrial atunci când acesta trebuie să facă un efort mai mare pentru împingera sângelui spre ventriculul stâng, ca de exemplu în stenoza mitrală.

• Modificările ECG- unda P largă, plată sau bifidă în DI, aVL cu durată>0,12 sec.

• În V1, V2 unda P este bifazică, cunoscută şi sub numele de P mitral.

22 Hipertrofia atrială dreaptă(HAD)Hipertrofia atrială dreaptă(HAD)

• HAD apare atunci când atriul drept se contractă împotriva unei presiuni mai mari din ventriculul drept, în boli care evoluează cu hipertensiune pulmonară.

• Unda P este înaltă ascuţită>3mm(rar 10mm) în special în DII, DIII, aVF.

• Unda P este pozitivă sau bifazică cu +>-, în toracicele drepte.

• Mai este denumită şi P pulmonar.

Hipertrofiile ventriculareHipertrofiile ventriculare

• Hipertrofiile ventriculare apar prin creşterea în volum a miocardului ventricular.

• Apare o creştere în amplitudine a complexelor QRS corespunzătoare miocardului hipertrofiat cu deviaţie a axului QRS de partea hipertrofiei.

Hipertrofia ventriculară Hipertrofia ventriculară stângă(HVS)stângă(HVS)

• HVS • Axa QRS între +30ºşi -30º• DI şi aVL aspect q mic R mare, R de amplitudine

mai mare de 1,3 mV.• aVF aspect RS, rS • R>2,5mV în V5,V6; S>2,0mV în V1, V2• Indicele Sokolov-Lyon: S în V1,V2+R în V5,V6>

3,5 mV• Modificări secundare de fază

terminală:STsubdenivelat şi T negativ apar mai frecvent în hipertrofiile de tip sistolic.

• Hipertrofie ventriculară stângă

Hipertrofia ventriculară Hipertrofia ventriculară dreaptă(HVD)dreaptă(HVD)

• Hipertrofia de ventricul drept se manifestă prin deviaţie axială dreaptă şi unde R înalte în derivaţiile precordiale drepte(V1,V2), unde R ar trebui să fie mic.

• undă r mică aproximativ 0,5mV în V5,V6 cu S >0,7mV.

Hipertrofie ventriculară dreaptă; hipertrofie atrială dreaptă;Hipertensiune pulmonară severă

Teste de interpretare trasee(DII) Teste de interpretare trasee(DII) ECGECG

• Bradicardia sinusală

• Ritm idioventricular

• Fibrilaţie ventriculară

• Fibrilaţie ventriculară şoc electric extern fără reuşită

• Fibrilaţie ventriculară, convertită la ritm sinusal

• Tahicardie sinusală

• Asistolă

• Tahicardie ventriculară monomorfă

• Iniţial ritm joncţional, care trece la tahicardie paroxistică supraventriculară cu frecvenţă de 250bpm

• TPSV 250bpm

• TPSV convertit la ritm sinusal 100bpm

• Traseu cu unde P şi complexe QRS largi. Bradicardie sinusală cu bloc de ramură

Ritm sinusal cu oprire (pauză) sinusală.

BAV gr. I cu bradicardie sinusală.

PQ 0,32sec

• Lipsa undelor P interval RR neregulat.

Fibrilaţie atrială

• Asistolă cu unde P

• Ritm sinusal de bază cu ESV în salve-triplete

• Ritm sinusal normal cu undă U

• Tahicardie ventriculară monomorfă.

• Bradicardie sinusală cu ESV bigeminate

• Tahicardie ventriculară monomorfă

• Tahicardie ventriculară monomorfă convertită la ritm sinusal.

• Spike-uri de pacing fără captură(fără a determina contracţii eficiente ale cordului.ritmul de bază- asistolie

• Frecvenţa atrială 125bpm.

frecvenţa ventriculară 44bpm.

Bloc AV grII tip II cu raport de conducere AV 3:1

• Torsada vârfurilor

• Bloc AV gr.II tip I. Tipic pentru acest tip de bloc este alungirea treptată a intervalului PR până când o undă P este fără răspuns ventricular

• Pierderea contactului electrod-pacient-aparat.

• Ritm sinusal cu ESV polimorfe în cuplete.

• Spike-uri de pacing artificial eficient (captură100%). Pacemaker artificial atrial.

• Bloc AV gr.III disociaţia

atrioventri-culară.

• Fibrilaţie ventriculară cu unde mici.

• Unde P inversate.

Ritm joncţional.

• Tahicardie ventriculară polimorfă

• Fibrilaţie atrială

• Ritm agonal idioventricular lent 22bpm

• Spike-uri fără captură, iniţial. Ulterior prin creşterea voltajului se obţine captură începând cu spike-ul 4 pe acest traseu.

• Bradicardie joncţională urmată de bradicardie sinusală.

• Ritm sinusal normal

• Ritm sinusal ESV trigeminate

• Extrasistole joncţionale apărute pe ritm sinusal de bază.

• Pacing artificial cu stimulare separată atrială şi ventriculară

• Ritm sinusal cu artefacte produse de contraţii ale musculaturii striate.

• TPSV – tahicardie paroxistică supra-ventriculară

• Tahicardie sinusală cu artefacte musculare

• Ritm sinusal cu subdenivelare segment ST

• Bloc sinoatrial(două pe acest traseu) apărute pe ritm sinusal de bază.

• Ritm sinusal cu ST supradenivelat şi T negativ

Trasee ECG standard 12 canale Trasee ECG standard 12 canale pentru exerciţii de interpretarepentru exerciţii de interpretare

• Fibrilaţie atrială cronică.• Complexe microvoltate(pacient cu pleurezie masivă stângă)

• Infarct miocardic acut anterior

• Tamponada cardiacă

• Infarct miocardic inferior la 1 săptămână de la debutul durerii toracice anterioare

• Aritmie sinusală; aritmie respiratorie fiziologică

• Sindrom de preexcitaţie Wolff-Parkinson-White; WPW

• Hipertrofie ventriculară dreaptă HVD cu P pulmonar, expresia hipertensiunii în circulaţia pulmonară; axa QRS deviată spre dreaptă apox. +180º

• Hipocalcemie : Ca 6,9 mg/dl N=8,4-10,2mg/dl

• QT lung la o pacientă resuscitată cu succes; QT este aici oarecum plurifactorial( antidepresive triciclice, anorexia nervosa, hipokaliemie); există T-U mai bine observate în V3, V4.

• Ritm sinusal cu ESV bigeminate(bigeminism)

• Hiperkaliemie severă; K+ la acest pacient cu insufucienţă renală=10,5mEq/L.

• Complexe QRS largi fără unde P evidente.

• IMA anterior la debut datorat ocluziei coronarei descendente anterioare stângi

• Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cu BRS major; alt exemplu de traseu cu complexe QRS largi.

• HAS

• Hipotermie T=26,5ºC• Unda J (Osborn). QT lung. T înalt hiperkaliemie

moderată 6,9meq/l

JJ

• Bloc AV complet gr.III • Frecvenţă sinusală 76bpm• Frecvenţă ventriculară 36bpm cu bloc de ramură stângă(deviaţie

axială stg. -60º

• Hipercalcemie Ca=14,8mg/dl N=8,4-10,2mg/dl• QTscurt pe seama segmentului ST; ST-T „în cupolă”

• Ritm sinusal cu artefacte • Pacient cu boala Parkinson

• Toxicitate digitalică• Bigeminism ventricular multiform.• Ritmul de bază Fi.a cu unde de fibrilaţie fine; combinaţia

de fi.a. cu ritm scăzut, răspuns ventricular regulat şi ectopie ventriculară(ESV) pledează pentru toxicitate digitalică

• Tahicardie ventriculară monomorfă.• Determinat de un centru ectopic cu localizare ventriculară stg. sub

muşchiul papilar anterior.• Pacientul a fost tratat utilizându-se metoda ablaţiei cu undă de

radiofrecvenţă prin cateterism endocavitar.

• Tahicardie paroxistică supraventricularăTPSV

• Ritm sinusal cu BAV 2:1

• Infarct miocardic lateral în evoluţie.

• Infarct miocardic acut anterior

• Tahicardie atrială multifocală.

• Flutter atrial cu conducere 2:1

• Ritm sinusal cu frecvente ESV bigeminate şi salve de cuplete

• Bloc de ramură dreaptă(S larg DII, R larg V1,V2)• Q patologic V1-V3 IM vechi anteroseptal

• Traseu normal

Bibliografie Bibliografie

• Shirley A. Johnes- ECG notes; Interpretation and Management Guide.

• ECG Wave-Maven Harvard.edu• ECG wikipedia the free encyclopedia• RnCeus.com• Interpretarea avansată a electrocardiogramei.

Dr. Cristian Marcu- medic şef U.P.U. SMURD Târgu-Mureş

(curs Băile Felix 20-21. 09. 2009)