1. 1. ECG en ejemplos
2. 2. ECG en ejemplos Dean Jenkins MB BCh DipMedEd FRCP Honorary Consultant Physician Royal Cornwall Hospital Truro UK Stephen Gerred MBChB FRACP Consultant Gastroenterologist Middlemore Hospital Auckland New Zealand TERCERA EDICIN
3. 3. Edicin en espaol de la tercera edicin de la obra original en ingls ECGs by Example Copyright MMXI Elsevier Ltd. All rigths reserved. Revisin cientfica Dra. Concepcin Moro Serrano Jefa de la Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid Profesora titular, Facultad de Medicina, Universidad de Alcal, Alcal de Henares 2012 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia, 17-21. 08021 Barcelona, Espaa Fotocopiar es un delito (Art. 270C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin y almacenaje de informacin. ISBN edicin original: 978-0-7020-4228-7 ISBN edicin espaola: 978-84-8086-943-0 Traduccin y produccin editorial: Gea Consultora Editorial, s.l. Advertencia La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las wdosis y el tratamiento ms indicados para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor
4. 4. ECG en ejemplos C0055.indd iC0055.indd i 12/16/11 10:40:01 AM12/16/11 10:40:01 AM
5. 5. C0055.indd iiC0055.indd ii 12/16/11 10:40:02 AM12/16/11 10:40:02 AM
6. 6. ECG en ejemplos Dean Jenkins MB BCh DipMedEd FRCP Honorary Consultant Physician Royal Cornwall Hospital Truro UK Stephen Gerred MBChB FRACP Consultant Gastroenterologist Middlemore Hospital Auckland New Zealand TERCERA EDICIN C0055.indd iiiC0055.indd iii 12/16/11 10:40:02 AM12/16/11 10:40:02 AM
7. 7. Edicin en espaol de la tercera edicin de la obra original en ingls ECGs by Example Copyright MMXI Elsevier Ltd. All rigths reserved. Revisin cientfica Dra. Concepcin Moro Serrano Jefa de la Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid Profesora titular, Facultad de Medicina, Universidad de Alcal, Alcal de Henares 2012 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia, 17-21. 08021 Barcelona, Espaa Fotocopiar es un delito (Art. 270C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin y almacenaje de informacin. ISBN edicin original: 978-0-7020-4228-7 ISBN edicin espaola: 978-84-8086-943-0 Traduccin y produccin editorial: GEA Consultora Editorial, s. l. Advertencia La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las wdosis y el tratamiento ms indicados para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor C0060.indd IVC0060.indd IV 12/16/11 10:55:19 AM12/16/11 10:55:19 AM
8. 8. vNDICE Introduccin vii Acercamiento al ECG viii Agradecimientos x Seccin 1 Ritmos supraventriculares 1 Ritmo sinusal normal 3 2 Ritmo sinusal normal con onda U normal 5 3 Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) 7 4 Taquicardia sinusal 9 5 Bradicardia sinusal 11 6 Bigeminismo auricular 13 7 Trigeminismo auricular 15 8 Ritmo auricular ectpico 17 9 Taquicardia auricular multifocal 19 10 Fibrilacin auricular 21 11 Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida 23 12 Fibrilacin auricular y bloqueo de rama 25 13 Aleteo auricular 27 14 Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 29 15 Aleteo auricular con conduccin AV variable 31 16 Ritmo de la unin acelerado 33 17 Bradicardia de la unin 35 18 TSV paroxstica: taquicardia AV por reentrada nodal 37 19 TSV paroxstica: taquicardia AV reentrante (ortodrmica) 39 20 Taquicardia AV por reentrada (antidrmica) 41 21 Sndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilacin auricular 43 22 Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante 45 23 Sndrome del seno enfermo 47 Seccin 2 Ritmos ventriculares 24 Extrasstole ventricular (EV) 51 25 Bigeminismo ventricular 53 26 Ritmo idioventricular acelerado 55 27 Taquicardia ventricular: disociacin auriculoventricular 57 28 Taquicardia ventricular: latidos de captura y de fusin 59 29 Taquicardia ventricular: morfologa del EV 61 30 Taquicardia ventricular: infarto de miocardio 63 31 Taquicardia ventricular polimorfa 65 32 Taquicardia ventricular polimorfa: torsades de pointes 67 33 Aleteo ventricular 69 34 Fibrilacin ventricular (FV) 71 Seccin 3 Bloqueo de rama 35 Bloqueo de rama derecha (BRD) 75 36 Bloqueo incompleto de rama derecha 77 37 Bloqueo de rama izquierda (BRI) 79 38 Bloqueo incompleto de rama izquierda 81 39 Hemibloqueo anterior izquierdo 83 40 Hemibloqueo posterior izquierdo 85 41 Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo (bloqueo bifascicular) 87 42 Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo e intervalo PR largo (bloqueo trifascicular) 89 43 Conduccin ventricular aberrante fsica 91 Seccin 4 Bloqueo 44 Bloqueo de primer grado 95 45 Bloqueo de segundo grado: Mobitz tipo I o bloqueo AV tipo Wenckebach 97 46 Bloqueo de segundo grado: Mobitz tipo II 99 47 Bloqueo de segundo grado: bloqueo AV 2:1 101 48 Bloqueo de segundo grado: de alto grado 103 49 Bloqueo de tercer grado: escape con complejo ancho 105 50 Bloqueo de tercer grado: escape con complejo estrecho 107 51 Bloqueo de tercer grado y fibrilacin auricular 109 Seccin 5 Marcapasos 52 Marcapasos ventricular 113 53 Estimulacin bicameral (estimulacin AV secuencial) 115 54 Problemas de los marcapasos: fracaso de la deteccin 117 55 Problemas de los marcapasos: fracaso de la captura 119 56 TV polimorfa con cardioversin y estimulacin mediante un desfibrilador automtico implantable (DAI) 121 C0065.indd vC0065.indd v 12/16/11 11:04:34 AM12/16/11 11:04:34 AM
9. 9. vi Seccin 6 Cardiopata isqumica 57 Isquemia miocrdica: descenso del ST 125 58 Isquemia miocrdica: inversin de la onda T 127 59 Isquemia miocrdica: cambios inespecficos 129 60 Infarto de miocardio anterior agudo extenso 131 61 Infarto de miocardio anterolateral agudo 133 62 Infarto de miocardio anteroseptal agudo 135 63 Infarto de miocardio lateral agudo alto 137 64 Infarto de miocardio inferior agudo 139 65 Infarto de miocardio inferior agudo en fases iniciales 141 66 Infarto ventricular derecho agudo 143 67 Infarto ventricular posterior agudo 145 68 Infarto de miocardio anterior agudo en presencia de bloqueo de rama izquierda 147 Seccin 7 Patrones de hipertrofia 69 Anomala auricular derecha (P pulmonar) 151 70 Anomala auricular izquierda (P mitral) 153 71 Hipertrofia biauricular 155 72 Hipertrofia ventricular derecha (HVD) 157 73 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): criterios en las derivaciones de las extremidades 159 74 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): criterios en las derivaciones torcicas 161 75 Hipertrofia biventricular 163 Seccin 8 Anomalas sistmicas y efectos de los frmacos 76 Hipotermia 167 77 Hiperpotasemia (modificaciones sutiles en el ECG) 169 78 Hiperpotasemia (caractersticas extremas en el ECG) 171 79 Hipopotasemia 173 80 Hipocalcemia 175 81 Hipercalcemia 177 82 Efecto de la digoxina (digital) 179 83 Sobredosis de antidepresivos tricclicos 181 Seccin 9 Aspectos tcnicos 84 Interferencia elctrica 185 85 Interferencia del msculo esqueltico 187 86 Interferencia habitual del msculo esqueltico 189 87 Dextrocardia tcnica 191 88 Electrodos y cables precordiales mal situados 193 Seccin 10 Miscelnea 89 El corazn de un atleta 197 90 Embolia pulmonar (EP) aguda 199 91 Amiloidosis cardaca 201 92 Displasia arritmgena de ventrculo derecho (DAVD) 203 93 Aneurisma ventricular izquierdo 205 94 Pericarditis aguda 207 95 Derrame pericrdico 209 96 Derrame pericrdico con alternancia elctrica 211 97 Sndrome de Wolff-Parkinson-White (1) (preexcitacin ventricular) 213 98 Sndrome de Wolff-Parkinson-White (2) 215 99 Sndrome de Lown-Ganong-Levine 217 100 Sndrome del QT largo (SQTL) congnito 219 101 Dextrocardia 221 102 Trasplante cardaco auxiliar (heterotpico o piggyback) 223 ndice alfabtico 225 C0065.indd viC0065.indd vi 12/16/11 11:04:34 AM12/16/11 11:04:34 AM
10. 10. viiINTRODUCCIN Los ECG reales que veo en la sala nunca se parecen a los diagramas que veo en los libros de texto. Este es el comentario habitual que todos hemos odo cuando intentamos ensear electrocardiografa a estudiantes de Medicina y Enfermera y a mdicos jvenes, y es el motivo por el cual hemos escrito este libro y el motivo que lo hace diferente. Si ha ledo y entendido un libro bsico sobre ECG, pero an le desconciertan los problemas reales cuando los encuentra en el servicio de urgencias o en la sala, este libro es para usted. Todos los ejemplos representan registros electrocardiogrficos reales, como los que encontrara en la prctica diaria. Cada registro se presenta con una velocidad y un tamao estndar: 25mm/s y 1cm/mV. Nos hemos esforzado por incluir todas las anomalas ms habituales posibles, as como algunos ECG menos frecuentes de trascendencia clnica. En esta tercera edicin se han aadido varios casos nuevos y se han actualizado otros. El contenido se basa en un informe conjunto del American College of Physicians, el American College of Cardiology y la American Heart Association (Fish C et al 1995 Clinical competence in electrocardiography. Journal of the American College of Cardiologists 25[6]: 1465-1469) en el que se mencionan las caractersticas electrocardiogrficas que un mdico competente debe ser capaz de reconocer. Cmo se utiliza este libro Cada caso consiste en un ECG que se presenta a tamao completo con una breve frase que resume la presentacin clnica del paciente. Debajo de cada ECG hay una lista de las caractersticas diagnsticas, un informe completo del ECG y datos clnicos de inters. La mayora de las pginas cuenta tambin un recuadro con las causas y las asociaciones ms frecuentes. Asimismo, se incluyen varias imgenes radiolgicas relevantes. Este libro puede leerse como un libro de texto, puede usarse para evaluarse a uno mismo o a otros, o puede utilizarse, sencillamente, como referencia. Llegar a ser competente en la interpretacin de ECG reales depende de ver el mximo de ejemplos posibles y de comentarlos con un colega de mayor experiencia. Este libro puede utilizarse como una gua para construir una coleccin exhaustiva de ECG propios. Dean Jenkins Stephen Gerred C0070.indd viiC0070.indd vii 12/16/11 11:06:53 AM12/16/11 11:06:53 AM
11. 11. Una Aproximacin Al ECG No vamos presentar un mtodo exhaustivo de interpretacin sistemtica del ECG, ya que es una tarea que ya se ha hecho en muchos otros libros sobre ECG. Este libro trata sobre el ECG en el contexto de la prctica cotidiana, dando ejemplos de cmo aparece en la clnica o cmo lo vemos durante las visitas a las plantas. Nos gustara compartir un enfoque del ECG, dirigido a la prctica clnica, que pueda aportar mayores ventajas: Primero, tiene que acordarse de usar el ECG. Es una herramienta que se puede pasar por alto, en especial cuando ya ha sido revisado, de forma rutinaria, por otro miembro del equipo clnico antes de que usted ni siquiera haya visto al paciente. Como herramienta que se utiliza en la prctica clnica y que est disponible en muchos entornos asistenciales, puede ser muy til para establecer el diagnstico clnico. Las situaciones en las que se puede pasar por alto comprenden aquellas que no son evidentemente cardacas. En las secciones Anomalas sistmicas y efectos de los frmacos (seccin 8) y Miscelnea (seccin 10) de este libro se pueden ver muchos ejemplos sobre cmo el ECG ayuda al clnico a establecer un diagnstico o un plan de tratamiento. En general, es una herramienta que posee una elevada especificidad pero una baja sensibilidad que, a menudo, ayuda a confirmar el diagnstico, pero que no es tan til para excluirlo. Este aspecto se comenta en particular en la seccin Patrones de hipertrofia (seccin 7). El cribado de la hipertrofia ventricular izquierda se realiza mejor mediante ecocardiografa; sin embargo, cuando los criterios diagnsticos son evidentes en el ECG, esta tcnica permite identificar los casos con precisin. El ECG es la mejor herramienta para utilizar en caso de arritmias cardacas y para investigar sospechas de sndromes coronarios agudos; por ello, en esos casos es conveniente solicitar esta prueba o registrarla uno mismo, y, sobre todo, repetirla cuando cambien las circunstancias clnicas, cuando se realiza alguna intervencin o cuando los ECG existentes no han mostrado un diagnstico preciso. Es mejor disponer de varios ECG que puedan archivarse en el historial del paciente que desear haber obtenido uno en un momento determinado en el pasado. En situaciones crticas, resulta necesario tomar decisiones estratgicas cuando se utilice el ECG. A veces, es mejor disponer de un mal registro, o solo de la impresin de una derivacin torcica de monitorizacin (pgina 67 para TV con torsades de pointes), cuando otras circunstancias clnicas impidan el registro preciso de un ECG de 12 derivaciones. No siempre es necesario disponer del ritmo y la morfologa al mismo tiempo. A menudo, es necesario valorar las prioridades.
12. 12. ix Aceptando que se necesita un buen registro de 12 derivaciones, la mejor manera de prepararse para su interpretacin es empezar a obtener los registros uno mismo. No se tarda mucho y, con la prctica, puede obtener la historia del paciente mientras prepara los electrodos, ahorrando tiempo y construyendo una buena relacin con su paciente. Familiarcese con los lugares en los que se adhieren los electrodos: ambos tobillos y ambas muecas V1: cuarto espacio intercostal derecho, en el esternn V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, en el esternn V3: a mitad de camino entre V2 y V4 V4: sobre el latido de la punta (quinto espacio intercostal, lnea medioclavicular) V5: lnea axilar anterior (a la misma altura que V4) V6: lnea media axilar (a la misma altura que V4) Vanse en la seccin Aspectos tcnicos (seccin 9) los problemas ms frecuentes que pueden encontrarse al registrar un ECG.
13. 13. x Agradecimientos Primera Edicin Nuestro agradecimiento ms especial es para el Dr. Hugh McAlister, cardilogo y electrofisilogo, y para el Dr. Hamish Charleson, cardilogo, ambos del Waikato Hospital, Hamilton, Nueva Zelanda, sin cuya ayuda y orientacin este libro no hubiera sido posible. Asimismo, quisiramos dar las gracias a todos aquellos que nos han ayudado a buscar los registros ms escurridizos, y en particular a Dra. Marjory Vanderpyl, Accident and Emergency Department, Waikato; Sra. Carol Rough, tcnico de ECG, Waikato; Dr.David Nicholls, Wellington, Nueva Zelanda; Dr. Gowan Creamer; Dr. Walter Flapper, Auckland; Dr. Yadu Singh, mdico residente en Cardiologa, Waikato Hospital; Dr. Michael Beltz, profesor adjunto de Medicina Interna, Medical College of Virginia; Dr. Peter Williams, reumatlogo, Newport, Gales, y al personal de las Coronary Care Units, del Waikato Hospital, Nueva Zelanda, y del Royal Gwent Hospital, Gales. Tambin quisiramos agradecer al Sr. Andrew Gerred su ayuda con el programa y el equipo informtico necesarios para producir este libro. Y queremos dar las gracias a todos los lectores de los grupos de noticias de Internet sci.med y sci.med.cardiology y a los visitantes de nuestro sitio web 12-lead ECG (www.ecglibrary.com) por su apoyo. Por ltimo, quisiramos dedicar este libro a Clare y a Susan, por tolerar nuestra palabrera. Segunda Edicin Nos gustara agradecer a todos aquellos que nos han proporcionado los nuevos ECG para esta edicin, en particular a los cardilogos y al personal de enfermera de la Coronary Care Unit del Middlemore Hospital, Nueva Zelanda. Nuestro agradecimiento especial al Dr. Carl Horsley por proporcionarnos el caso 76, al Dr. Tim Sutton por el caso 90 y al Dr.Mick Bialas por el caso 94. Tambin agradecemos al Dr. Phil Weeks y al Dr.Graeme Anderson su ayuda con la radiologa. La segunda edicin est dedicada a la siguiente generacin que tendr que sufrir nuestra palabrera, es decir, Harry, Molly y Laurie Jenkins, y Christopher Gerred. Tercera Edicin Queremos agradecer a nuestros editores de Elsevier su intenso trabajo apoyndonos y desarrollando esta tercera edicin con el fin de hacerla relevante para todos aquellos que trabajan en las reas clnicas en las que es necesario interpretar un ECG.
14. 14. 1 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos Ritmo sinusal normal Ritmo sinusal normal con onda U normal Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Bigeminismo auricular Trigeminismo auricular Ritmo auricular ectpico Taquicardia auricular multifocal Fibrilacin auricular Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida Fibrilacin auricular y bloqueo de rama Aleteo auricular Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 Aleteo auricular con conduccin AV variable Ritmo de la unin acelerado Bradicardia de la unin TSV paroxstica: taquicardia AV por reentrada nodal TSV paroxstica: taquicardia AV por reentrada (ortodrmica) Taquicardia AV por reentrada (antidrmica) Sndrome de Wolff-Parkinson- White con fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante Sndrome del seno enfermo Ritmos Supraventriculares Seccin 1
15. 15. 2 Caso 1 Hombre sano de 29 aos
16. 16. 3Seccin1 Caso1 Ritmo sinusal normal Hay ondas P. Cada onda P est seguida por un complejo QRS. La frecuencia es de 60-100l.p.m. Caractersticas De Este Ecg Ritmo sinusal, 66l.p.m., eje QRS normal Ondas P seguidas por complejos QRS (fig. 1.1). Desplazamiento de la lnea de base (fig. 1.1): la lnea isoelctrica no es plana Interferencia del msculo esqueltico (fig. 1.2): ondas irregulares de alta frecuencia por las contracciones musculares Causas de registros electrocardiogrficos de mala calidad Desplazamiento de la lnea de base: contacto insuficiente del electrodo, movimiento, torsin de los cables Interferencia del msculo esqueltico: paciente ansioso Interferencia elctrica: aislamiento deficiente, poca filtracin Impresin de baja calidad: problemas con el papel y la tinta Fig. 1.1 Tira de ritmo. Fig. 1.2 Derivacin I.
17. 17. 4 Caso 2 Mujer sana de 35 aos, voluntaria en un estudio clnico
18. 18. 5Seccin1 Caso2 Ritmo sinusal normal con onda U normal Una deflexin positiva de baja amplitud, redondeada, despus de la onda T (amplitud 40 ms (1 cuadrado pequeo), no existe q en aVF>20 ms o q en la derivacin II normal con ondas Q en la derivacin III que desaparecen con la inspiracin profunda Los latidos 2 y 5 de la tira de ritmo son extrasstoles auriculares: aparecen antes de lo esperado precedidos por una onda P anormal Nota Clnica Este hombre estaba recibiendo un betabloqueante. Causas de bradicardia sinusal Hallazgo normal en deportistas Sueo Frmacos: betabloqueantes, amiodarona digoxina antagonistas del calcio Sncope vasovagal Disfuncin del ndulo sinusal Hipotiroidismo Ictericia obstructiva Uremia Aumento de la presin intracraneal Glaucoma Fig. 5.1 Tira de ritmo. Fig. 5.2 Derivacin V1. Fig. 5.3 Derivacin III.
19. 25. 12 Caso 6 Hombre de 60 aos que not que su pulso era siempre irregular
20. 26. 13Seccin1 Caso6 Bigeminismo auricular Hay una extrasstole auricular (EA) despus de cada latido sinusal. Caractersticas De Este Ecg Bigeminismo auricular, 66l.p.m., eje QRS normal (+45) El 9. complejo es el nico latido sinusal no seguido por un EA (fig. 6.1) La frecuencia sinusal es de 50l.p.m. (fig. 6.1) Caractersticas de bigeminismo auricular (fig. 6.2): despus de cada latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfologa que los latidos sinusales la pausa despus del latido ectpico no es una pausa compensadora completa Nota Clnica Si el EA se produce al inicio del ciclo cardaco (en el perodo refractario del ndulo AV) puede ser conducido aberrantemente y, por tanto, el complejo QRS del EA tendr una morfologa BRD (ms frecuente) o BRI. Normalmente, la pausa despus de un EV no es una pausa compensadora completa, ya que el EA despolariza el ndulo SA, resetendolo. Fig. 6.1 Derivacin V4. Fig. 6.2 Tira de ritmo.
21. 27. 14 Caso 7 Hombre de 70 aos con hipertensin y pulso siempre irregular
22. 28. 15Seccin1 Caso7 Trigeminismo auricular Hay una extrasstole auricular (EA) despus de cada segundo latido sinusal. Caractersticas De Este Ecg Trigeminismo auricular, 84l.p.m., eje QRS normal (+20) Caractersticas de trigeminismo auricular (fig. 7.1): despus de cada segundo latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfologa que los latidos sinusales la pausa despus del latido ectpico no es una pausa compensadora completa Caractersticas de la hipertrofia ventricular izquierda: criterios de voltaje de HVI en las derivaciones torcicas, SV1+RV6>35mm (fig. 7.2) descenso generalizado del ST e inversin de la onda T, patrn de sobrecarga del VI Fig. 7.1 Tira de ritmo. La flecha indica el lugar en que hubiera tenido que aparecer el siguiente complejo QRS con una pausa compensadora completa. Fig. 7.2 Criterios de voltaje de HVI.
23. 29. 16 Caso 8 Hombre de 50 aos con palpitaciones
24. 30. 17Seccin1 Caso8 Ritmo auricular ectpico Marcapasos auricular fuera del ndulo sinoauricular. Secuencia de tres o ms extrasstoles auriculares. Ondas P anormales. Caractersticas De Este Ecg Dos ritmos presentes: latidos 1-5 y 11, ritmo auricular ectpico, 95l.p.m. latidos 6-10, bradicardia sinusal, 55l.p.m. Desviacin izquierda del eje QRS Caractersticas de un ritmo auricular ectpico (fig. 8.1): ondas P anormales (p) morfologa del QRS igual que en ritmo sinusal probablemente el marcapasos es auricular bajo Caractersticas que sugieren hipertensin sistmica: deflexiones de gran voltaje (fig. 8.2) cambios laterales del ST inespecficos (fig. 8.2) Nota Clnica Este hombre tena antecedentes prolongados de hipertensin. Causas frecuentes de ritmo auricular ectpico Disfuncin del ndulo sinusal Cualquier causa de enfermedad auricular estructural Cardiopata isqumica Alteracin electroltica Frmacos Fig. 8.1 Tira de ritmo. Fig. 8.2 Derivacin V5.
25. 31. 18 Caso 9 Hombre de 65 aos con enfisema
26. 32. 19Seccin1 Caso9 Taquicardia auricular multifocal Mltiples marcapasos fuera del ndulo sinoauricular. Taquicardia irregular, frecuencia mayor de 100l.p.m. Ms de dos morfologas de la onda P. Con frecuencias menores de 100l.p.m., este ritmo se conoce como marcapasos auricular migratorio. Caractersticas De Este Ecg Frecuencia ventricular media de 140l.p.m., eje QRS normal Caractersticas de taquicardia auricular multifocal: al menos cuatro morfologas diferentes de la onda P (fig. 9.1) complejo estrecho, taquicardia irregular Onda Q normal en la derivacin III: aunque anchura>40 ms (1 cuadrado pequeo), no existe qen aVF>20 ms o q en la derivacin II las ondas Q normales desaparecen con la inspiracin profunda en la derivacin III Las deflexiones de voltaje son todas pequeas (una caracterstica del enfisema) Nota Clnica La taquicardia auricular multifocal se confunde a menudo con una fibrilacin auricular. Causas frecuentes de taquicardia auricular multifocal Neumopata crnica Cardiopata isqumica Alcohol Fig. 9.1 Derivacin III.
27. 33. 20 Caso 10 Mujer de 70 aos con ictus
28. 34. 21Seccin1 Caso10 Fibrilacin auricular No hay ondas P. Pueden verse ondas de fibrilacin por la activacin auricular irregular. La respuesta ventricular es completamente irregular (al azar). Caractersticas De Este Ecg Frecuencia ventricular media de 66l.p.m., eje QRS normal Caractersticas de la fibrilacin auricular (fig. 10.1): sin ondas P ondas de fibrilacin de baja amplitud e irregulares respuesta ventricular aleatoria Cambios del segmento ST compatibles con el efecto de la digoxina (fig. 10.2): descenso caracterstico con pendiente negativa del ST (morfologa de cubeta) Retraso inespecfico de la conduccin intraventricular (fig. 10.3) Nota Clnica Esta mujer estaba tomando digoxina, 125 microgramos al da. Causas de la fibrilacin auricular Idioptica Hipertensin Valvulopata mitral Miocardiopata Tirotoxicosis Alcohol Sndrome del seno enfermo Ciruga cardaca Disfuncin autonmica Hipotiroidismo Hiperpotasemia Sepsis Fig. 10.1 Tira de ritmo. Fig. 10.2 Derivacin aVF. Fig. 10.3 Retraso de la conduccin intraventricular.
29. 35. 22 Caso 11 Mujer de 65 aos con palpitaciones
30. 36. 23Seccin1 Caso11 Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida No hay ondas P. Respuesta ventricular completamente irregular y rpida. Caractersticas De Este Ecg Frecuencia ventricular media de 160l.p.m., eje QRS normal Caractersticas de fibrilacin auricular (fig. 11.1): sin ondas P ondas de fibrilacin de baja amplitud respuesta ventricular aleatoria: a simple vista parece un ritmo regular pero, con un anlisis ms minucioso, se comprueba que es aleatorio Cambios laterales del ST-T (fig. 11.2): a menudo se producen con la taquicardia y son inespecficos Nota Clnica Esta mujer tena fibrilacin auricular paroxstica; finalmente, fue controlada con flecainida oral. Fig. 11.1 Derivacin I. Fig. 11.2 Derivacin aVL.
31. 37. 24 Caso 12 Hombre de 82 aos con antecedentes de cardiopata isqumica
32. 38. 25Seccin1 Caso12 Fibrilacin auricular y bloqueo de rama Ondas P ausentes y una respuesta ventricular completamente irregular con complejos QRS anchos. Caractersticas De Este Ecg Fibrilacin auricular con una respuesta ventricular rpida, 132l.p.m. Caractersticas diagnsticas de BRI (fig. 12.1): QRS ancho, 125 ms sin onda R secundaria en V1 sin ondas Q en las derivaciones laterales Otras caractersticas del BRI: elevacin del ST en las derivaciones V1-V4 (fig. 12.1) inversin de la onda T en las derivaciones I y aVL (fig. 12.2) Caractersticas de hemibloqueo anterior izquierdo: desviacin izquierda del eje (60) ondas r iniciales en todas las derivaciones de extremidades inferiores; excluido el infarto inferior como causa de desviacin del eje (fig. 12.3) Fig. 12.1 Derivacin V1. Fig. 12.2Inversin secundaria de la onda T. Fig. 12.3 Derivacin aVF.
33. 39. 26 Caso 13 Hombre de 55 aos con hipertensin
34. 40. 27Seccin1 Caso13 Aleteo auricular Se ve una onda en dientes de sierra caracterstica en las derivaciones inferiores (lnea de base de aleteo), con una frecuencia auricular rpida de 250-350l.p.m. Normalmente, no todos los impulsos auriculares se transmiten a los ventrculos por el bloqueo en el ndulo AV. A menudo, la conduccin auriculoventricular muestra una relacin fija, por ejemplo 2:1, 3:1, 4:1, etc. (incluso ms frecuente que extrao) y, a veces, una relacin variable que da lugar a un ritmo irregular. Raramente, una conduccin 1:1 puede causar una taquicardia muy rpida, lo que indica una va accesoria. Caractersticas De Este Ecg Frecuencia ventricular media de 72 l.p.m., eje QRS normal Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1 (fig. 13.1): la onda en dientes de sierra se reproduce sin los complejos QRS la frecuencia auricular es de 288l.p.m., exactamente cuatro veces la frecuencia ventricular A menudo, las derivaciones II y V1 son adecuadas para ver una frecuencia auricular rpida (fig. 13.2) Causas de aleteo auricular Idioptico Cardiopata isqumica Hipertensin sistmica Cardiopata valvular Cor pulmonale Miocardiopata Tirotoxicosis Cardiopata congnita Fig. 13.1 Tira de ritmo. Fig. 13.2 Derivacin V1.
35. 41. 28 Caso 14 Mujer de 79 aos con disnea y sudoracin
36. 42. 29Seccin1 Caso14 Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 El aleteo auricular con bloqueo 2:1 es ms difcil de ver que los grados de bloqueo mayores. La clave reside en la frecuencia en torno a 150l.p.m. y una lnea de base de aleteo que normalmente se puede encontrar en una o ms derivaciones. En ocasiones, si giramos el ECG cabeza abajo, nos mostrar la caracterstica onda en dientes de sierra. Caractersticas De Este Ecg Frecuencia ventricular media de 156l.p.m., desviacin izquierda del eje QRS Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 (fig. 14.1): lnea de base de aleteo diferenciada la frecuencia del QRS es la mitad que la frecuencia del aleteo Existe mucho desplazamiento de la lnea de base Nota Clnica Esta mujer tena sntomas molestos y resistentes al tratamiento mdico. Las crisis se evitaron interrumpiendo el gran circuito de reentrada intraauricular con ablacin mediante radiofrecuencia. Claves para el aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 Lnea de base de aleteo evidente: derivaciones inferiores y derivacin V1 ECG girado cabeza abajo Episodios de un bloqueo AV de mayor grado que muestran una lnea de base de aleteo: espontnea masaje del seno carotdeo adenosina Frecuencia en torno a 150l.p.m. Fig. 14.1 Lnea de base de aleteo.
37. 43. 30 Caso 15 Hombre de 60 aos con antecedentes de palpitaciones controladas con medicacin
38. 44. 31Seccin1 Caso15 Aleteo auricular con conduccin AV variable Caractersticas del aleteo auricular con conduccin AV variable: onda en dientes de sierra caracterstica del aleteo auricular (250-350l.p.m.). conduccin AV irregular. Caractersticas De Este Ecg Ritmo irregular, frecuencia ventricular media de 88l.p.m., eje QRS normal Retraso inespecfico de la conduccin intraventricular (complejos RsR en II, aVF y V6) Conduccin AV irregular (fig. 15.1): los complejos QRS se conducen en relaciones variables de 3:1 y 4:1 Caractersticas de aleteo auricular (fig. 15.2): la onda en dientes de sierra se ve mejor en las derivaciones inferiores (270l.p.m.). Fig. 15.1 Tira de ritmo. Intervalo R-R completamente irregular. Fig. 15.2 Tira de ritmo. Onda de aleteo subyacente.
39. 45. 32 Caso 16 Mujer de 79 aos ingresada con fractura de cadera. Antecedentes de CI
40. 46. 33Seccin1 Caso16 Ritmo de la unin acelerado La morfologa del QRS es igual que la morfologa del ritmo sinusal, pero sin ondas P precedentes. Normalmente 60-130l.p.m. Ondas P retrgradas/invertidas despus del complejo QRS (pueden quedar ocultas por el complejo QRS o la onda T). Caractersticas De Este Ecg Taquicardia de complejo ancho, 135l.p.m.; el complejo n. 17 consiste en una extrasstole ventricular seguida por una pausa y reversin al ritmo sinusal, 95l.p.m., con bloqueo AV de primer grado y morfologa idntica de QRS ancho (fig. 16.1). Caractersticas del ritmo de la unin acelerado: ondas P retrgradas/invertidas despus del complejo QRS (fig. 16.2) misma morfologa del QRS en ritmo sinusal (fig. 16.1) Caractersticas del bloqueo de rama derecha, BRD (fig. 16.3): duracin del QRS>120 ms onda R secundaria en V1 (R) Caractersticas de hemibloqueo anterior izquierdo (HAI): desviacin izquierda del eje (90) onda r inicial en todas las derivaciones inferiores ausencia de otras causas de desviacin izquierda del eje Caractersticas de anomala auricular izquierda: ondas P grandes y melladas (fig. 16.1) Nota Clnica Esta mujer presenta indicios de una anomala generalizada en su sistema de conduccin con bloqueo de primer grado, BRD y HAI; es lo que, en ocasiones, se conoce como bloqueo trifascicular. Fig. 16.1 Tira de ritmo (derivacin II). Ritmo de la unin acelerado (RUA), extrasstole ventricular (EV). Fig. 16.2 Derivacin aVF. Fig. 16.3 Derivacin V1.
41. 47. 34 Caso 17 Mujer de 73 aos a los 3 das de un episodio de dolor torcico prolongado
42. 48. 35Seccin1 Caso17 Bradicardia de la unin Secuencia de tres o ms latidos de escape de la unin con una frecuencia menor de 60l.p.m. Los complejos QRS son los mismos que en el ritmo sinusal. Las ondas P pueden estar ausentes (parada sinusal), enterradas en el QRS, presentarse despus del escape de la unin o producirse como consecuencia de una conduccin retrgrada (onda P invertida). Caractersticas De Este Ecg Bradicardia de la unin, 48l.p.m., eje QRS normal Latidos de escape de la unin: complejos QRS estrechos con retraso inespecfico de la conduccin intraventricular ondas P invertidas despus del QRS (fig. 17.1): es distinto de la onda T (fig. 17.2) Cambios que indican isquemia o infarto subendocrdico: descenso anormal del ST e inversin de la onda T en las derivaciones precordiales V1-6 ondas T aplanadas en otras derivaciones (fig. 17.2) Nota Clnica Esta mujer haba sufrido un infarto de miocardio sin onda Q y estaba recibiendo un betabloqueante. Causas de bradicardia de la unin Hallazgo normal en deportistas Frmacos: betabloqueantes amiodarona digoxina antagonistas del calcio Disfuncin del ndulo sinusal Fig. 17.1 Tira de ritmo. Fig. 17.2 Derivacin V4.
43. 49. 36 Caso 18 Hombre de 26 aos con palpitaciones
44. 50. 37Seccin1 Caso18 TSV paroxstica: taquicardia AV por reentrada nodal Un circuito de reentrada en el ndulo AV produce una taquicardia con las siguientes caractersticas: taquicardia con complejo estrecho normalmente 140-180l.p.m., pero puede llegar hasta 250l.p.m. sin ondas P visibles en la mayora de los pacientes, ya que estn ocultas por los complejos QRS si las ondas P son visibles, normalmente estn invertidas y se ven inmediatamente despus o (raramente) inmediatamente antes del QRS. En ocasiones, es imposible distinguir entre la reentrada en el ndulo AV y la taquicardia AV por reentrada. Caractersticas De Este Ecg Taquicardia supraventricular, 215l.p.m., eje QRS normal Caractersticas de taquicardia AV por reentrada nodal (fig. 18.1): complejos QRS estrechos y regulares sin ondas P visibles Inversin de la onda T y descenso del ST (fig. 18.1): a menudo se ve en la taquicardia, pero es inespecfico El vrtice de la onda T precedente aparece inmediatamente antes del QRS en las derivaciones torcicas (figs. 18.2 y 18.3): no confundir con una onda P Anotaciones sobre la taquicardia AV por reentrada nodal Ms frecuente en mujeres que en hombres Las palpitaciones recurrentes pueden ser muy angustiosas Vas rpidas y lentas en el ndulo AV Es posible la ablacin mediante radiofrecuencia de la va lenta: tasa de xito>95% riesgo de bloqueo completofrecuencia auricular: taquicardia ventricular taquicardia de la unin con bloqueo retrgrado Frecuencia ventricular frecuencia auricular: bradicardia sinusal con escapes de la unin ritmo idioventricular acelerado Frecuencia ventricular35mm descenso generalizado del ST e inversin de la onda T Nota Clnica A esta mujer se le insert un marcapasos permanente. A diferencia del bloqueo tipo Wenckebach, el bloqueo tipo Mobitz tipo II normalmente se debe a enfermedad del haz de His ms que del ndulo AV y, si progresa a BC, el ritmo de escape tiende a ser lento con complejos QRS anchos. Causas frecuentes de bloqueo AV Mobitz tipo II Enfermedad degenerativa del sistema de conduccin Infarto anteroseptal Fig. 46.1Tira de ritmo.
45. 110. 100 Caso 47 Hombre de 70 aos con bradicardia despus de ciruga cardaca
46. 111. 101Seccin4 Caso47 Bloqueo de segundo grado: bloqueo AV 2:1 Cada segunda onda P se conduce a los ventrculos. Los latidos conducidos tienen un intervalo PR constante. Caractersticas De Este Ecg Bloqueo de segundo grado: frecuencia auricular 84 l.p.m. frecuencia ventricular 42 l.p.m. Eje QRS normal Complejos QRS estrechos (lo que indica bloqueo a la altura del ndulo AV) Caractersticas de bloqueo AV 2:1: ondas P alternas se conducen a los ventrculos (fig. 47.1) Caractersticas de hipertrofia ventricular izquierda: R en aVL>11mm Nota Clnica Este hombre se someti recientemente a una ciruga de sustitucin valvular artica por una estenosis artica crtica. Posteriormente, desarroll un bloqueo completo y requiri un marcapasos permanente. Presumiblemente, su ndulo AV habra sufrido daos durante la ciruga. Fig. 47.1Tira de ritmo.
47. 112. 102 Caso 48 Hombre de 54 aos con escasa tolerancia al ejercicio
48. 113. 103Seccin4 Caso48 Bloqueo de segundo grado: de alto grado La relacin de la conduccin auriculoventricular es 3:1 o mayor. El intervalo PR de los impulsos auriculares conducidos es constante. Caractersticas De Este Ecg Bloqueo de segundo grado: frecuencia auricular 120 l.p.m. frecuencia ventricular 40 l.p.m. Caractersticas de un bloqueo AV de alto grado: intervalo PR constante de los latidos auriculares conducidos (PR largo, 240 ms) Hay tres ondas P por cada complejo QRS (fig. 48.1); este es un bloqueo 3:1 Dos extrasstoles ventriculares (fig. 48.2) Caractersticas de bloqueo bifascicular (BRD+hemibloqueo anterior izquierdo): duracin prolongada del QRS, 160 ms una onda R secundaria en V1 desviacin izquierda del eje onda r inicial en las derivaciones inferiores Indicios de posible infarto de miocardio anterior previo: ondas Q en las derivaciones anterolaterales (fig. 48.3) Nota Clnica Este ECG fue obtenido durante una prueba de esfuerzo con ejercicio ambulatoria. Este hombre haba sufrido un infarto de miocardio 6 semanas antes y se quejaba de escasa tolerancia al ejercicio y crisis de mareos. Las anomalas de conduccin sealadas ms arriba aparecieron despus de 4min en la cinta continua. Se le implant un marcapasos permanente. Fig. 48.1Derivacin V6. Fig. 48.2Derivacin aVF. Fig. 48.3Derivacin V4.
49. 114. 104 Caso 49 Hombre de 84 aos con colapso
50. 115. 105Seccin4 Caso49 La contraccin auricular es normal pero los latidos no se conducen a los ventrculos, es decir, existe una disociacin AV completa. Cuando el bloqueo AV se presenta en las partes inferiores del sistema His-Purkinje, los complejos de escape ventriculares tienen una morfologa de QRS ancho. El bloqueo de tercer grado tambin se conoce como bloqueo completo. Caractersticas De Este Ecg Bloqueo completo: frecuencia auricular 70 l.p.m. frecuencia ventricular 31 l.p.m. Caractersticas de bloqueo completo: contraccin auricular normal con fracaso de conduccin a los ventrculos (fig. 49.1) ritmo de escape idioventricular con complejo ancho con patrn de BRI Nota Clnica El bloqueo completo de este hombre pareca basarse en una enfermedad degenerativa del sistema de conduccin infranodal. Se le implant un marcapasos permanente. Causas de un bloqueo de tercer grado (completo) Fibrosis infranodal degenerativa Infarto de miocardio Frmacos: digoxina, betabloqueantes Congnito (raro) Bloqueo de tercer grado: escape con complejo ancho Fig. 49.1Tira de ritmo.
51. 116. 106 Caso 50 Mujer de 22 aos con antecedentes de escasa tolerancia al ejercicio
52. 117. 107Seccin4 Caso50 La contraccin auricular es normal, pero los latidos no se conducen a los ventrculos, es decir, existe una disociacin AV completa. Cuando el bloqueo AV es alto en el sistema His-Purkinje, el ritmo de escape tiene clsicamente una morfologa de QRS estrecho. Caractersticas De Este Ecg Bloqueo completo: frecuencia auricular 75 l.p.m. frecuencia ventricular 34 l.p.m. Caractersticas de bloqueo completo: ondas P completamente disociadas de los complejos QRS (fig. 50.1) el ritmo de escape es un complejo estrecho, lo que indica que el marcapasos ventricular est en la zona alta del sistema His-Purkinje Nota Clnica Esta mujer tena un bloqueo completo congnito. El ECG se obtuvo cuando se infect su sistema de estimulacin y tuvo que ser extrado. El bloqueo completo congnito se localiza tpicamente en el ndulo AV, produciendo complejos de escape con QRS estrecho. Bloqueo de tercer grado: escape con complejo estrecho Fig. 50.1Tira de ritmo.
53. 118. 108 Caso 51 Mujer de 84 aos con mareos y escasa movilidad
54. 119. 109Seccin4 Caso51 No hay ondas P. Pueden verse ondas de fibrilacin de activacin auricular irregular. Al contrario que en la fibrilacin auricular con conduccin AV normal, existe un ritmo de escape ventricular regular y lento que puede mostrar morfologa de QRS estrecho o ancho, dependiendo de la localizacin del marcapasos de escape. Caractersticas De Este Ecg Fibrilacin auricular: no hay ondas P hay ondas de fibrilacin prominentes (fig. 51.1) Bloqueo completo: frecuencia ventricular 38 l.p.m. ritmo de escape idioventricular con complejo ancho con patrn de BRI Onda U prominente (fig. 51.2) Nota Clnica Esta mujer tena una fibrilacin auricular de larga evolucin y no estaba tomando digoxina. Se le implant un marcapasos ventricular permanente y su movilidad mejor, permitindole llevar una vida independiente. Bloqueo de tercer grado y fibrilacin auricular Fig. 51.1Derivacin III. Fig. 51.2Derivacin V3.
55. 120. 111 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos Marcapasos ventricular Estimulacin bicameral (estimulacin AV secuencial) Problemas de los marcapasos: fracaso de la deteccin Problemas de los marcapasos: fracaso de la captura TV polimorfa con cardioversin y estimulacin mediante un desfibrilador automtico implantable (DAI) Marcapasos Seccin 5
56. 121. 112 Caso 52 Hombre de 82 aos que haba acudido con colapso
57. 122. 113Seccin5 Caso52 Marcapasos ventricular Existe una espcula de estimulacin antes del complejo QRS. Los complejos estimulados son anchos y de morfologa anormal (normalmente se parece a un BRI, ya que la punta del electrodo de estimulacin se coloca con ms frecuencia en la punta del ventrculo derecho). Caractersticas De Este ECG Ritmo estimulado, frecuencia ventricular 42l.p.m.: frecuencia auricular 66l.p.m., hay disociacin AV Hay una espcula de estimulacin antes de cada complejo QRS (fig. 52.1) Ocasionalmente, una espcula de estimulacin se oculta bajo una onda P (fig. 52.2) Complejos QRS anormales con patrn de BRI Nota Clnica Se trata de un paciente al que se le implant un electrodo de estimulacin temporal por un bloqueo completo (BC) sintomtico. Despus necesit estimulacin permanente. Este ECG se obtuvo cuando la frecuencia estimulada se fren para evaluar el ritmo subyacente, que sigue siendo un BC. Nomenclatura de los marcapasos Cmara(s) estimulada(s) Cmara(s) detectada(s) Respuesta a la deteccin Programabilidad A=aurcula A=aurcula T=estimulacin P=programable simple V=ventrculo V=ventrculo I=inhibicin M=multiprogramable D=dual (A+V) D=dual (A+V) D=dual (E+I) C=comunicabilidad O=ninguna O=ninguna O=sin deteccin R=modulacin de frecuencia Ejemplo: el marcapasos VVIR estimula el ventrculo, detecta el ventrculo, se inhibe ante una actividad ventricular espontnea detectada y dispone de modulacin de frecuencia. Fig. 52.1 Estimulacin ventricular. Fig. 52.2 Tira de ritmo.
58. 123. 114 Caso 53 Mujer de 60 aos con antecedentes de cardiopata isqumica y prdidas momentneas de consciencia
59. 124. 115Seccin5 Caso53 Estimulacin bicameral (estimulacin AV secuencial) La espcula de estimulacin puede preceder a la onda P o al complejo QRS. El marcapasos bicameral detecta la actividad intrnseca auricular y ventricular y estimula las cmaras apropiadas, segn necesidades. La morfologa de la onda P inducida puede ser anormal o parecerse mucho a la onda P normal, dependiendo de la posicin del electrodo de estimulacin en la aurcula derecha. La morfologa del QRS inducido tambin depende de la posicin del electrodo ventricular, pero normalmente se parece a un patrn de BRI. Caractersticas de Este ECG Ritmo bicameral estimulado, 60l.p.m. La espcula de estimulacin precede a cada onda P y complejo QRS (fig. 53.1) Nota Clnica A esta mujer se le haba insertado un marcapasos permanente por un sndrome del seno enfermo. Su radiografa de trax (fig.53.2) muestra la posicin del marcapasos y los electrodos de estimulacin en la aurcula derecha y el ventrculo derecho. Asimismo, se aprecian los electrodos esternales en relacin con una ciruga de derivacin arterial coronaria previa. Indicaciones habituales de la implantacin del marcapasos Disfuncin sintomtica del ndulo sinusal Bloqueo AV sintomtico Bloqueo bifascicular con sncope o intervalo A-V largo en el estudio de electrofisiologa BRI y BRD alternantes Taquiarritmias resistentes a frmacos Seno carotdeo hipersensible y sndromes neurovasculares Fig. 53.1 Estimulacin bicameral. Fig. 53.2 Radiografa de trax.
60. 125. 116 Caso 54 Hombre de 58 aos con bloqueo completo despus de un IM anterior
61. 126. 117Seccin5 Caso54 Problemas de los marcapasos: fracaso de la deteccin La descarga del marcapasos, a pesar de la presencia de una despolarizacin espontnea del miocardio, puede ser peligrosa, como en el caso que se presenta. Caractersticas De Este ECG El marcapasos ha descargado mientras el ventrculo se ha repolarizado (onda T), causando una taquicardia ventricular (fig. 54.1) Nota Clnica Este hombre tena un electrodo de estimulacin temporal, que haba dejado de detectar, por daos sufridos en el cable cerca de la entrada de la piel. Tuvo que ser remplazado. Causas de fracaso de la deteccin o captura Umbral de deteccin demasiado alto Posicin crtica de la punta del electrodo Enfermedad endocrdica (p. ej., IM antiguo, endocarditis) Dao mecnico del electrodo Otros fallos del equipo Fig. 54.1 Fracaso de la deteccin.
62. 127. 118 Caso 55 Hombre de 79 aos con implantacin reciente de un marcapasos
63. 128. 119Seccin5 Caso55 Problemas de los marcapasos: fracaso de la captura El marcapasos descarga, pero no puede estimular el miocardio. Caractersticas De Este ECG Marcapasos bicameral Tira de ritmo superior: estimulacin ventricular fisiolgica normal, 75l.p.m. las ondas P normales se detectan y vienen seguidas por latidos ventriculares estimulados (fig. 55.1) morfologa de BRI de los complejos QRS Tira de ritmo inferior: fracaso de la captura ventricular (fig. 55.2) pero deteccin ventricular normal (fig. 55.3) ritmo de escape ventricular lento, 33l.p.m. hay estimulacin auricular normal (fig. 55.3); se aprecia la forma diferente de la onda P estimulada retorno a la estimulacin normal al final de la tira Nota Clnica Estas tiras de ritmo fueron obtenidas en un anciano al que recientemente se le haba implantado un marcapasos permanente. Haba vuelto al quirfano la maana siguiente para recolocar el electrodo de estimulacin ventricular. Como puede verse en la tira de ritmo inferior, la anomala subyacente era un bloqueo completo. Fig. 55.1 Estimulacin fisiolgica. Fig. 55.2 Fracaso de la captura. Fig. 55.3 Tira inferior.
64. 129. 120 Caso 56 Hombre de 18 aos con antecedentes de prdidas momentneas de consciencia recurrentes
65. 130. 121Seccin5 Caso56 TV polimorfa con cardioversin y estimulacin mediante un desfibrilador automtico implantable (DAI) Taquicardia de complejo ancho con frecuencia 150-300l.p.m. Gran espcula de desfibrilacin elctrica seguida por las espculas de estimulacin. Caractersticas De Este ECG Taquicardia polimorfa con complejo ancho, 300l.p.m. Gran espcula de desfibrilacin en la tira de ritmo, seguida por estimulacin bicameral a 100l.p.m. (fig. 56.1) Nota Clnica Este joven tena un sndrome del QT largo congnito con episodios sincopales continuados a pesar de los betabloqueantes, la estimulacin y una simpatectoma previa. Las posibilidades de capturar una desfibrilacin en un ECG de 12 derivaciones son, evidentemente, escasas en circunstancias normales. Este ECG se registr durante un estudio electrofisiolgico despus de implantar un DAI; la TV fue inducida. Fig. 56.1 Desfibrilacin y consecuente estimulacin bicameral.
66. 131. 123 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos Isquemia miocrdica: descenso del ST Isquemia miocrdica: inversin de la onda T Isquemia miocrdica: cambios inespecficos Infarto de miocardio anterior agudo extenso Infarto de miocardio anterolateral agudo Infarto de miocardio anteroseptal agudo Infarto de miocardio lateral agudo alto Infarto de miocardio inferior agudo Infarto de miocardio inferior agudo en fases iniciales Infarto ventricular derecho agudo Infarto ventricular posterior agudo Infarto de miocardio anterior agudo en presencia de bloqueo de rama izquierda CARDIOPATA ISQUMICA seccin 6
67. 132. 124 Caso 57 Hombre de 47 aos durante una prueba de esfuerzo
68. 133. 125seccin6 Caso57 Isquemia miocrdica: descenso del ST El descenso horizontal del ST es un signo muy sospechoso de isquemia en el entorno clnico apropiado. El descenso en pendiente del ST es un indicador de isquemia menos fiable. Caractersticas De Este Ecg Taquicardia sinusal, 110 l.p.m., eje QRS normal Descenso horizontal del ST en las derivaciones inferiores y laterales (fig. 57.1) Nota Clnica Este ECG fue obtenido a los 3min y 20s. El paciente desarroll dolor torcico y las modificaciones en el ECG mencionadas ms arriba. Causas frecuentes de descenso del ST Horizontal: isquemia infarto subendocrdico recproco de la elevacin del ST (lesin aguda) Pendiente: hipertrofia ventricular digoxina isquemia hiperpotasemia bloqueo de rama Fig. 57.1 Descenso horizontal del ST.
69. 134. 126 Caso 58 Hombre de 42 aos con dolor torcico