薬物モニタリング(TDM)について：抗MRSA薬

鳥取市立病院 薬剤部森本 幸弘

当院採用抗ＭＲＳＡ薬

ＶＣＭ ＴＥＩＣ ＡＢＫ

ＬＺＤ ＤＡＰ（左）ファイザー㈱ ザイボックス®錠600mg（右）ファイザー㈱ ザイボックス®注射液600mg

（左）meiji seika ファルマ㈱ バンコマイシン塩酸塩 点滴静注用0.5g「MEEK」（右）東和薬品㈱ テイコプラニン点滴静注用200mg「トーワ」 武田テバファーマ㈱ アルベカシン硫酸塩注射液100mg「テバ」

MSD㈱ キュビシン®静注用350mg

抗ＭＲＳＡ薬の作用機序

ＴＤＭ（薬物モニタリング）

濃度（ｍｇ/Ｌ）

副作用

曲線

効果

曲線

効果と副作用の反応率

2010

治療域

治療域

ＴＤＭが必要な薬剤は３種類のみ

ＶＣＭ ＴＥＩＣ ＡＢＫ

バンコマイシン（ＶＣＭ）の特徴①

◆細胞壁合成を阻害し、殺菌的に作用する

グラム陰性菌には無効

◆各臓器への移行性あり（髄液へも移行する）

◆投与量：腎機能が正常な成人には、

通常15～20㎎/ｋｇ（実測体重）12時間毎

◆投与：1時間以上かける

急速投与した場合には、

レッドマン症候群おこすことがある

バンコマイシン（ＶＣＭ）の特徴②

◆臨床効果（S. aureusに対して）

・ＡＵＣ/ＭＩＣ≧400が効果の目安

・重症例(菌血症, 感染性心内膜炎など)に

対しては、 トラフ濃度15-20mg/mLを目標

◆有害事象に関連して

・有害事象等を考慮すると、

トラフ濃度として20mg/mL以下が推奨

ＶＣＭの感受性

バンコマイシンに対する

MIC ≧2μg/mLのMRSAが増加している

何が問題か?

MIC ≧2μg/mLのMRSAでは、

ＡＵＣ/ＭＩＣ≧400以上が確保しにくいため、

バンコマイシンでの効果が期待しにくい。

時間

血清ﾊﾝｺﾏｲｼﾝ濃度

MICとVCMの治療効果

ＭＩＣ＝1μ ｇ/ｍｌの場合

ＡＵＣ24/ＭＩＣ＝420＞400

ＭＩＣ＝2μ ｇ/ｍｌの場合

ＡＵＣ24/ＭＩＣ＝210＜400

↓

MIC=2μｇ/ｍｌでAUC24/MIC=420＞400するためには、トラフ値=20が必要

ﾋﾟｰｸ値25

トラフ値10

初回投与設計初回投与設計

1回投与量

ＶＣＭの標準投与量 △975㎎

1回15～20㎎/ｋｇ×2/日 ○1000㎎

体重65ｋｇ ○1250㎎

1回975～1300㎎×2/日 △1300㎎（1950～2600㎎/日）

テイコプラニン（ＴＥＩＣ）の特徴

◆細胞壁合成を阻害し、殺菌的に作用する

◆ＶＣＭより脂溶性が高く、分布容積が大きい

ため、良好な組織移行性が期待できる

（髄液への移行は不良）

◆副作用：腎障害, 第8脳神経障害、肝障害

◆注意事項：

有効濃度への到達が遅いので、

ローディング（負荷投与）が必要

テイコプラニン（ＴＥＩＣ）の特徴

例えば、60歳男性, 55kg, Ccr 75mL/minの人に

初日投与量：200㎎×2維持投与量：200㎎/ｄaｙ

初日投与量：400㎎×2維持投与量：400㎎/ｄaｙ

適切なローディングドーズ、投与量でないと有効血中濃度域に達し難い

アルベカシン（ＡＢＫ）の特徴

◆細菌の蛋白合成を阻害し、殺菌的に作用

グラム陰性菌にも感受性あり

◆胸水・腹水・心嚢液・滑膜液への移行は良好

（髄液への移行は不良）

◆1日1回投与

◆効果は濃度依存性：Cmax/MIC

◆副作用：腎障害, 第8脳神経障害

副作用モニタリング～特に押さえておきたい副作用

腎障害 肝障害レッドマン症候群

難聴

VCM ○ ○ ○

TEIC△

VCMに比べて頻度が少ない

○ ○

ABK ○ ○

ＴＤＭ（薬物モニタリング）

濃度（ｍｇ/Ｌ）

副作用

曲線

効果

曲線

効果と副作用の反応率

2010

治療域

治療域

ＴＤＭ実施で必要なポイント

ＴＤＭ業務の実際

◆情報収集

年齢

性別解析ソフトの

体重 血中濃度シミュレーション

血清クリアチニン値

併用薬副作用発現防止

臓器障害の有無

ＴＤＭ業務の実際

◆適切な点滴時間

ＶＣＭ 1時間以上かけて点滴・・・・・時間依存性（1回1ｇを超える場合は、0.5ｇあたり30分を目安に延長）

⇨レッドマン症候群を回避するため

ＴＥＩＣ 30分以上かけて点滴・・・・・ 時間依存性

ＡＢＫ 30分点滴　　　　　　　・・・・・ 濃度依存性⇨ピーク値↑で効果↑

ＴＤＭ業務の実際

◆採血ポイント ： 定常状態時で行う

血中濃度

時間

定常状態 投与量と排泄量が等しくなり、血中濃度の蓄積がなくなった状態

ＴＤＭ業務の実際

◆投与間隔を遵守するVCM 1回1ｇを12時間毎に投与

ＴＤＭ業務の実際

◆投与間隔を遵守する

投与間隔がバラバラ

ＴＤＭ業務の実際◆血中濃度採血

トラフ値・ピーク値はどこか？

ＴＤＭ業務の実際

◆血中濃度採血

トラフ値・ピーク値どちらを採血する？

ＶＣＭ トラフ値 1ポイントのみ ・・・・推奨トラフ値：10～20μｇ/ｍｌ

ＴＥＩＣ トラフ値 1ポイントのみ ・・・・推奨トラフ値：15～30μｇ/ｍｌ

ＡＢＫ トラフ値 と ピーク値 ・・・・推奨トラフ値：１～2μｇ/ｍｌ未満

・・・・推奨ピーク値：15～20μｇ/ｍｌ

血中濃度採血

採血時間を遵守する

〈例〉ＡＢＫのピーク値。推奨値：15～20μ ｇ/ｍｌ

良し！ 減量必要？ 増量必要？

15

25

8

・・・高いなぁ

・・・低いなぁ

終了後30分 終了後1時間終了直後

血

中濃度

血

中濃度

血

中濃度

時間 時間 時間

解析ソフトを使用したＴＤＭ

症例症例：84歳 男性 体重43.7kg

MRSA感染症

血清クリアチニン 0.87ｍｇ/dL

7/8からバンコマイシン注 1日2回 1回500ｍｇ開始

投与日 投与予定時刻 投与時間 投与量 投与時間7月8日 16時50 500ｍｇ 60分7月9日 10時00分 10時13分 500㎎ 60分7月9日 22時00分 23時25分 500㎎ 60分7月10日 10時00時 10時02分 500㎎ 60分7月10日 22時00分 22時11分 500㎎ 60分7月11日 10時00時 10時04分 500㎎ 60分

7/11投与直前に採血あり⇒13.1μ ｇ/ｄＬ7/11投与終了後2時間後に採血あり⇒20.6μ ｇ/ｄＬ

症例：　84歳　男性　体重43.7ｋｇＭＲＳＡ感染症血清クリアチニン0.87㎎/ｄＬ

8日目でトラフ値が20.1となる

トラフ値が14.5となる

定常状態時のトラフ値が21.3

ＡＵＣが622.7　　になる

定常状態時のトラフ値が14.5

ＡＵＣが467.3　　になる

1日1回　1回750㎎に変更した場合

1日2回　1回500㎎で開始・継続した場合

ＴＤＭの効果

• 耐性菌の出現抑制

• 副作用発現リスクの軽減

• 薬剤投与日数の短縮

• 医療費の削減

初回投与時のシミュレーションも行います困った時は薬剤部へご相談ください

参考資料

Meiji SeiKaフェルマ株式会社 TDM解析ソフト

ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ「MEEK」TDM解析ソフト

ﾊﾍﾞｶｼﾝTDM解析ｿﾌﾄ

アステラス製薬株式会社

ﾃｲｺﾌﾟﾗﾆﾝTDM解析支援ｿﾌﾄｳｪｱ

ご清聴ありがとうございました