Nytt om Kirurgisk GlaukomBehandlingNOFs Etterutdanningskurs

Soria Moria 2012Frank Jenssen

Behandlingsprinsipper• Medikamentell behandling• Laser (LTP/SLT) , evnt primært• Kirurgiske prosedyrer

• Ab externo– Trabeculectomi– Tube (Ahmed/Baerveldt)– TCF (Singh)– Dyp sclerectomi/viscocanalostomi– Canaloplastikk

• Ab interno– Transtrabekulær (iStent/Hydrus)– Supraciliær/suprachoroidal (iStent Supra, CyPass, GMS)– Subconjunctival/intratenon (AqueSys)– Trabeculectomi (Trabectome)– Trabeculotomi (ELT)– Cyclodestruksjon (ECP)

2

Trabekulektomi• Penetrerende kirurgi. Ny drenasjevei• «Guarded filtration» via sklerostomi• Etablering av velfungerende filtrasjonspute• Oftest peroperativ MMC-bruk• Ofte sårmodulering postopr. med 5-FU-injeksjoner• Hyppige kontroller• Langvarig tilhelingsprosess• Økt risk for endoftalmitt, blebitt, katarakt osv

3

Trabekulektomi • Tiltross for kontinuerlig utbedring av opprinnelige

teknikk, beheftet med komplikasjoner per- og postoperativt

• Evig kamp mot fibrosering• Langtidskomplikasjoner grunnet «bleb»• Ønske om mindre risikabel kirurgi• Ønske om «blebfree» eller «blebless» kirurgi

4

Ikke akkurat glansbilder…….

5

http://www.ucl.ac.uk/ioo/Studentpdf/Khaw%20Safe%20Surgery%20System.pdf

6

Trabekulektomi

7

GDD

8

GDD• 1906 Setons med hestehår i blinde øyne• 1969 Molteno, drenasje fra cam. ant til

subkonjunktiva. Først reservoar ved limbus, senere lenger posteriort

• Vanligste i dag er Baerveld og Ahmed-implantatene

• Er henholdsvis uten og med ventil9

GDD indikasjoner• Uakseptabelt IOP til tross for max med og

tidl. filtrasjonskirurgi• Glaukom ved

• Uveitt• Neovaskulære glaukomer• Pseudophaki• Aphaki• Silikonolje

10

GDD komplikasjoner• Hypotoni• Choroidal effusjon• Hyphema• Suprachoroidal blødning• Tube-blokkering• Infeksjon• Lekkasje• Dislokasjon av tube• Glidning av implantat• Strabisme• Korneal dekompensering• Kataraktutvikling• Netthinneløsning• Eksposisjon av tube/endeplate

11

GDD senkomplikasjoner• Tube/plate-eksponering• Strabisme• Infeksjon• Corneal dekompensering• Blokkering av tube• Kataraktutvikling

12

TvT-studien• Randomisert, multisenterstudie• Sammenligne resultater etter trab og tube (Baerveldt

350mm2)• 5 års data• Tube: bedre IOP-kontroll, mindre hypotoni, færre

reoperasjoner, synstap enn trab med MMC• TvT, data etter 3 år og 5 år:

– Trab 13.3 + 6.8 12.6 + 5.9– Tube 13.3 + 4.9 14.4 + 6.9

p = 0.78 p = 0.1• Samme antall trykkdråper postopr etter både 3 og 5

årGedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL; Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up; Am J Ophthalmol. 2012 May;153(5):789-803 13

Andre studier• ABC = Ahmed Baerveldt Comparison study• AVB = Ahmed versus Baerveldt study• PTVT = Primary Tube versus Trabeculectomy

study (2016) (Baerveldt 350 vs MMC-trab)

2. Christakis PG, Kalenak JW, Zurakowski D, Tsai JC, Kammer JA, Harasymowycz PJ, Ahmed II; The Ahmed Versus Baerveldt study: one-year treatment outcomes; Ophthalmology. 2011 Nov;118(11):2180-9.

1. Budenz DL; Barton K; Feuer WJ et al., Treatment Outcomes in the Ahmed Baerveldt Comparison Study after 1 Year of Follow-upOphthalmology, 2011; 118: 443-452

3. Primary Tube Versus Trabeculectomy Study (2016)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00666237 14

ExPress Alcon

15

ExPress• Som trabekulektomi, men ikke behov for iridektomi• Gir mindre intraokulær reaksjon• God trykksenkning som trab.• Mer diffus bleb• Eventuelt også kombinert med dyp sklerektomi

Elie Dahan

1. Kanner EM, Netland PA, Sarkisian SR Jr, Du H; Ex-PRESS miniature glaucoma deviceimplanted under a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery; J Glaucoma. 2009 Aug;18(6):488-91

2. Marzette L, Herndon LW; A Comparison of the Ex-PRESS™ Mini Glaucoma Shunt With Standard Trabeculectomy in the Surgical Treatment of Glaucoma; Ophthalmic Surgery, Lasers& Imaging, Vol. 42, No. 6, 2011

16

Transciliær filtrasjon TCFmed Fugo blade (Singh)• 100 – 300 – 600 mikron størrelse på probene• Lager en 2-steps åpning dekket av tenon/konjunktiva

17

TCF

1. Dow CT, deVenecia G; Transciliary filtration (Singh filtration) with the Fugo plasma blade; Ann Ophthalmol (Skokie). 2008 Spring;40(1):8-14

2. Francis BA, Singh K, Lin SC, Hodapp E, Jampel HD, Samples JR, Smith SD; Novel glaucoma procedures: a report by the American Academy of Ophthalmology; Ophthalmology. 2011 Jul;118(7):1466-80

• Godt trykkfall, som ved trabekulektomi• Hurtig prosedyre• Potensiell risiko for endoftalmitt• Åpning kan også lages med femtolaser

18

Dyp sklerektomiViskokanalostomi• Ønske om økt filtrasjon og redusert komplikasjonsrisiko• Drenasje via trabekulodescemets vindu• Fasilitering av flow ved viskodisseksjon av Schlemms kanal• Behov for implantat ved sklerektomi• Hyppig indisert med YAG-goniopunktur

19

Canaloplasty• Teknikk som ved dyp sclerectomi• Viscodisseksjon av Schlemms kanal• Intubasjon av kanalen med prolen 10-0 i 360 grader• Fiberoptisk, lystransmitterende probe• Eventuelt kombinert med Stegmann canal expander om

kanullering ikke mulig

iTrack 250AiScience

Glaucolight, DORC20

Canaloplasty

21

Canaloplasty1. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al; Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of

Schlemm canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: two-year interim clinical study results. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5):814-824.

2. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al; Canaloplasty: three-year results of circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a microcatheterto treat open-angle glaucoma; J Cataract Refract Surg 2011;37:682–690.

3. Koerber NJ; Canaloplasty in one eye compared with viscocanalostomy in the contralateral eye in patients with bilateral open-angle glaucoma; J Glaucoma. 2012 Feb;21(2):129-34.

4. Longterm Comparison Between Trabeculectomy and Canaloplasty in Open-angle Glaucoma (2012)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01228799

22

iStent Glaukos• Heparinisert titanimplantat• Plasseres i Schlemms kanal under gonioskopisk kontroll• Øker drenasje via naturlige utførselsveier

Ab interno transtrabeculær shunt

Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcaro JE; iStent Study Group; Cataract surgery with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up; J Cataract Refract Surg. 2012 Aug;38(8):1339-45. 23

iStent inject (GTS400)

1. A Prospective, Randomized Evaluation of Subjects With Open-angle Glaucoma, Pseudoexfoliative Glaucoma, or Ocular Hypertension Naïve to Medical and Surgical Therapy, Treated With Two Trabecular Micro-bypass Stents(iStent Inject) or Travoprost Ophthalmic Solution 0.004% (2017)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01444040

2. A Prospective, Randomized, Single-Masked, Controlled, Parallel Groups, Multicenter Clinical Investigation ofthe Glaukos® Trabecular Micro-Bypass Stent Model GTS400 Using the G2-M-IS Injector System in ConjunctionWith Cataract Surgery (2014)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01461291

3. GTS400 Stent Implantation in Conjunction With Cataract Surgery in Subjects With Open-angle Glaucoma (2013)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01052558 24

Hydrus microstent • Intracanaliculært implantat over 3 klokketimer. • Kommuniserer derved med flere collector channels• Nitinol (Ni + Ti)

www.ivantisinc.com

The Safety and Effectiveness of the Hydrus Aqueous Implant for Lowering Intraocular Pressure in Glaucoma Patients Undergoing Cataract Surgery, A Prospective, Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial (2018)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01539239 25

Cyclodialyse

26

iStent supra (G3)• Suprachoroidal shunt under utprøving

A Prospective, Randomized, Single-Masked, Controlled, Parallel Groups, Multicenter Clinical Investigation of the Glaukos® Suprachoroidal Stent Model G3 In Conjunction With Cataract Surgery (2014)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01461278 27

CyPass Transcend Medical

Ab interno suprachoroidal shunt

6.5mm x 0.3mm28

CyPass

1. A Prospective, Randomized, Comparative, Multicenter Clinical Study to Assess the Safety and Effectiveness of CyPass Implantation in Patients With Open Angle Glaucoma Refractory to Single or Multi-Agent Topical Therapy (2013)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01166659

2. A Multicenter Registry Study to Capture Data With Respect to CyPass Clinical Experience (2013)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01097174

3. A Prospective, Randomized, Comparative, MultiCenter Clinical Study to Assess the Safety and Effectiveness of the Transcend CyPass Glaucoma Implant in Patients With Open Angle Glaucoma Undergoing Cataract Surgeryhttp://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01085357

29

Gold microshunt Solx

Ab externo supraciliær/suprachoroidal shunt

24K Gull44 um tykk

30

Gold microshunt Solx

31

1. Shlomo Melamed; Guy J. Ben Simon; Modi Goldenfeld; Gabriel Simon; Efficacy and Safety of Gold Micro Shunt Implantation to the Supraciliary Space in Patients With Glaucoma A Pilot Study; Arch Ophthalmol. 2009;127(3):264-269

2. Randomized, Controlled, Multicenter Comparative Trial to Evaluate the SOLX Gold Shunt for the Reduction of Intraocular Pressure (IOP) in Glaucomatous Eyes Following Failed Medical and Conventional Surgical Treatments (2012)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00382395

3. Clinical Evaluation of the SOLX Gold Shunt for the Reduction of Intraocular Pressure (IOP) in Refractory Glaucoma (2012)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01282346 32

AqueSys• Ab interno plassering av implantat gjennom

kammervinkel til subkonjunktiva• Aquacentesis prosedyre• Gelatinøst, permanent implantat

A Prospective, Multicenter Clinical Trial Designed to Evaluate the Safety and Performance of the AqueSys Microfistula Implant in Subjects With Refractory Glaucoma (2014)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01640756 33

Lav, diffus, posteriorIntratenon drenasje

34

Trabectome

Ab interno trabeculectomi 35

Trabectome

Ab interno trabeculectomi 36

Trabectome1. Francis, Brian A MD; See, Robert F MD; Rao, Narsing A MD; Minckler, Don S MD; Baerveldt, George MD; Ab

Interno Trabeculectomy: Development of a Novel Device (Trabectome™) and Surgery for Open-Angle Glaucoma; Journal of Glaucoma: Volume 15(1), February 2006, pp 68-73

2. Minckler D, Baerveldt G, Ramirez MA, Mosaed S, Wilson R, Shaarawy T, Zack B, Dustin L, Francis B.: Clinical results with the Trabectome, a novel surgical device for treatment of open-angle glaucoma., Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104:40-50..

3. Ting JL, Damji KF, Stiles MC: Ab interno trabeculectomy: Outcomes in exfoliation versus primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2012 Feb;38(2):315-23.

4. Prospective Randomized Controlled Trial of Trabectome Versus Trabeculectomy With Mitomycin C in Patients With Open Angle Glaucoma (2013)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00901108

37

ELT = Excimer Laser Trabekulotomi

• AIDA XeCl-Excimer Laser System

• 1,2 mJ per burst • Burstvarighet 16 ns• Bølgelengde 308 nm • Spot diameter 200 µm• Probe med 65o bevel up• Via gonioskop eller endoskop

1. Wilmsmeyer S, Philippin H, Funk J; Excimer laser trabeculotomy: a new, minimally invasive procedure for patients with glaucoma; Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jun;244(6):670-6

2. Töteberg-Harms M, Ciechanowski PP, Hirn C, Funk J; One-year results after combined cataract surgery and excimer laser trabeculotomy for elevated intraocular pressure; Ophthalmologe. 2011 Aug;108(8):733-8. 38

Cyclodestruktive prosedyrer• Kryoterapi• Transskleral cyclofotokoagulasjon• Endoskopisk cyclofotokoagulasjon = ECP

39

ECP• Endoskopisk teknikk, Shields 1985• Via klar kornea eller pars plana• Alene eller kombinert med kataraktoperasjon• Intraokulær reaksjon som etter kataraktoperasjon• Ca 100000 prosedyrer ww• Oppsummert litteratur, se www.endooptiks.com

Lindfield D, Ritchie RW, Griffiths MF; ‘PhacoeECP’: combined endoscopic cyclophotocoagulation and cataract surgery to augment medical control of glaucoma; BMJ Open. 2012 May 30;2(3) 40

Normal Etter TSCPC

Etter ECP41

ECP• Egner seg til behandling av

refraktære/pediatriske og afake glaukomer• Også som kombinert ECP+Fako• Færre komplikasjoner• Mindre intraokulær reaksjon

42

Konklusjon• Trabekulektomi er gullstandard, og gir best trykkfall• GDD godt alternativ i selekterte øyne• Cyclodestruktive prosedyrer senere i forløpet• Mange nyere teknikker (MIGS)• Gode alternativer til medikamentell

behandling/konvensjonell kirurgi• Færre alvorlige bivirkninger• Avventer flere prospektive studier før implementering

43Fotograf Anita M. Ingebrigtsen

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN

44