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Manual de ANESTESIAPediátricaCom um Índice de SíndromesPediátricas

Manual de ANESTESIAPediátrica, Sexta EdiçãoCom um Índice de SíndromesPediátricasJerrold Lerman,M.D., F.R.C.P.C., F.A.N.Z.C.A.Clinical Professor of AnesthesiologyWomen & Children’s Hospital of BuffaloSUNY at BuffaloClinical Professor of AnesthesiologyUniversity of Rochester School of Medicine and DentistryRochester, New York

Charles J. Cote,M.D.Professor of AnesthesiologyHarvard Medical SchoolDirector of Clinical ResearchDivision of Pediatric AnesthesiaDepartment of Anesthesia, Critical Care and Pain ManagementMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

David J. Steward,M.B., F.R.C.P.C.Honorary Professor of AnaesthesiaUniversity of British ColumbiaVancouver, British Columbia, CanadaFormerly Director of AnesthesiologyChildren’s Hospital Los AngelesLos Angeles, California

� 2012 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quaisforem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-4855-5

Copyright � 2010, 2001, 1995, 1990, 1985, 1979 by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc.This edition of Manual of Pediatric Anesthesia, Sixth Edition by Jerrold Lerman, Charles J. Coté, David J. Steward is publishedby arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-1-4377-0988-9

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O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

L622m

Lerman, JerroldManual de anestesia pediátrica : com um índice de síndromes

pediátricas / Lerman, Coté, Steward ; [tradução de Denise CostaRodrigues ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012.

il. ; 21 cm

Tradução de: Manual of pediatric anesthesia: with anindex of pediatric syndromes, 6th ed.ApêndiceInclui bibliografia e índiceISBN 978-85-352-4855-5

1. Anestesia em pediatria - Manuais, guias, etc.2. Anestesia - Em lactentes e crianças - Manuais, guias, etc. I. Coté,

Charles J. II. Steward, David J., 1934- III. Série.

12-1023. CDD: 617.967/98CDU: 616-089.5-053.2

23.02.12 06.03.12 033492

Revisão Científica eTradução

REVISÃO CIENTÍFICAPedro Paulo VanzillottaChefe do Serviço de Anestesia do Hospital Municipal Jesus, Rio de Janeiro/RJTítulo Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA)

TRADUÇÃOCristiana Osório (Cap. 6)Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)Residência médica em Pediatria e Nefrologia PediátricaMestrado em Saúde da Criança pelo Instituto Fernandes Figueira da FundaçãoOswaldo Cruz (IFF/Fiocruz)

Daniel Lopes Marques Simões Ferreira (Apêndice 2)Título de especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia(SBA)Médico anestesiologista do Hospital Municipal Jesus, Rio de Janeiro/RJ

Denise Costa Rodrigues (Caps. 10, 12, 13 e 17)Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca de São Paulo (Unifran-SP)Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB)Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB

Eliseanne Nopper (Caps. 14, 15 e 16)Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro(FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SPMédica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universi-dade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP

Fernando Kok (Cap. 3)Médico e Professor Livre-Docente em Neurologia Infantil da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo (USP)

v

Ilana Esquenazi Najman (Cap. 9)Especialista em Anestesiologia pela SBAAnestesiologista do Hospital Municipal Jesus, Rio de Janeiro/RJAnestesiologista do Hospital Infantil Ismélia da Silveira, Duque de Caxias/RJAnestesiologista do Instituto Benjamin Constant, Rio de Janeiro/RJ

Maria Esmene Gonçalves Comenale (Caps. 4 e 8)

Natalia Rodrigues Pereira (Cap. 7)Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Mestre e Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Universidade doEstado do Rio de Janeiro (UERJ)

Patrícia Dias Fernandes (Apêndices 1, 3 e Índice)Professora Associada de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da UFRJPós-doutora em Imunologia pelo Departamento de Imunologia pela USPMestre e Doutora em Química Biológica pelo Departamento de Bioquímica Médica daUFRJBiomédica pela Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO)

Soraya Imon de Oliveira (Caps. 1, 2, 18)Biomédica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina daUNESPDoutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de SãoPaulo (ICB-USP)

Tatiana Almeida Pádua (Cap. 11)Mestre em Ciências (Biologia Humana e Experimental) pela Universidade do Estadodo Rio de Janeiro (UERJ)

Úrsula Bueno do Prado Guirro (Cap. 5)Médica Anestesiologista do Hospital do Trabalhador, Curitiba/PRPreceptora da Residência Médica de Anestesiologia do Hospital do Trabalhador,Curitiba/PRTítulo de Especialista pela SBA

vi Revisão Científica e Tradução

Apresentação

Com a tradição das últimas cinco edições, essa sexta edição doManual de AnestesiaPediátrica foi projetado como um guia de bolso conciso, porém detalhado, para aprática da anestesia pediátrica. Este é um livro para ser guardado no bolso ou serdeixado na mesa servindo como uma referência sempre à mão. Ele abordaproblemas no manuseio e apresenta uma série de ações para o tratamento demuitos dos nossos pacientes pediátricos. Além disso irá direcioná-lo para leiturasadicionais. Para o residente em treinamento, fornece uma fonte de informaçõesatualizadas sobre os aspectos particulares da anestesia pediátrica.

Estamos muito felizes em adicionar o Dr. Charles J. Coté, do MassachusettsGeneral Hospital em Boston ao time de autores para essa edição do Manual. Coma vasta experiência do Dr. Coté na anestesia pediátrica, sedação e pesquisa clínica,os três autores dessa sexta edição possuem juntos um total de quase um século deexperiência no manuseio intra e pós-operatório de crianças de todas as idadessubmetidas a qualquer tipo de procedimento cirúrgico. Mais recentemente,juntamente com nossos colegas, nós ampliamos nossa prática para fora do centrocirúrgico, visando a atender crianças em uma grande variedade de procedimen-tos ou que necessitam de alívio da dor no ambiente hospitalar. Nós incorporamosnossas próprias experiências às informações recolhidas de muitos estudos publi-cados para a realização desse manual. A informação apresentada foi revisada portodos os autores e um consenso foi alcançado. Em muitos casos, recomendamosuma rotina para uma determinada situação clínica. Quando fazemos isso, asinformações foram baseadas no que tem funcionado bem para nós. Entretanto,reconhecemos que outros podem ter outras ideias e outras restrições em sua prática.

Já faz 30 anos desde a primeira edição deste livro. Durante esse período,muitas mudanças ocorreram na nossa prática. Alguns desenvolvimentos ocorre-ram em resposta à expansão do alcance da cirurgia pediátrica ao longo dessetempo. É satisfatório o fato de que muitos foram resultantes da proliferaçãosimultânea das investigações clínicas em relação ao manuseio anestésico depacientes pediátricos. Ao contrário de 30 anos atrás, agora estamos na posiçãoprivilegiada de sermos capazes de praticar a anestesia pediátrica com base emevidências, na maior parte do tempo.

vii

As crianças continuam sendo os pacientes mais recompensadores de se tratar.Existe uma grande satisfação no atendimento bem-sucedido de um pequenolactente, da criança taciturna, ou das muitas outras crianças que você encontraráao longo da sua prática. Esperamos que o nosso manual o ajude a alcançar essasatisfação.

Jerrold Lerman

Charles J. Cote

David J. Steward

viii Apresentação

Abreviações eAcrônimos

( _V/ _Q) relação ventilação/perfusão

2,3-DPG 2,3-difosfoglicerato3-HBDH desidrogenase 3-hidroxibutiratoA-aDN2 gradiente de pressão alvéolo-arterial de nitrogênioA-aDO2 gradiente de pressão alvéolo-arterial de oxigênioACP analgesia controlada pelo pacienteAD átrio direitoAINES anti-inflamatório não esteroidalAOS apneia obstrutiva do sonoAP artéria pulmonarASC área de superfície corporalAssociação VACTERL associação VATER + defeitos cardíacos e dos

membrosAssociação VATER defeitos vertebrais, anomalias do ânus, fistula

traqueoesofágica, displasia renal e do rádioAV arteriovenoso (MAV malformação arteriovenosa)CAM concentração alveolar mínimaCC cardiopatia congênitaCEC circulação extracorpóreaCIA comunicação interatrialCIV comunicação interventricularCIVD coagulação intravascular disseminadaCK creatinoquinaseCMRO2 taxa metabólica cerebral para oxigênioCNG cateter nasogástricoCO monóxido de carbonoCoHb carboxi-hemoglobinaCP coeficiente de partição (l)CP complacência pulmonarCPAP pressão positiva contínua nas vias aéreasCPK creatino fosfoquinase

ix

CPT capacidade pulmonar totalCRF capacidade residual funcionalCTVA cirurgia toracoscópica videoassistidaDDAVP 1-deamino-8-D-arginina vasopressinaDI diâmetro internoDOVP doença obstrutiva vascular pulmonarEACA ácido épsilon aminocaproicoEB endocardite bacteriana subagudaECA enzima conversora de angiotensinaECG eletrocardiogramaECMO oxigenação por membrana extracorpóreaECN enterocolite necrotizanteECO ecocardiogramaED95 dose eficaz para 95% dos pacientesEDTA ácido etilenodiaminotetracéticoEEG eletroencefalogramaEMG eletromiografiaESA exame sob anestesiaETE ecocardiograma transesofágicoEVG embolia venosa gasosaFC fibrose císticaFiO2 fração inspirada de oxigênioFNP fator de neutralização de protaminaFSC Fluxo sanguíneo cerebralFTE fístula traqueoesofágicaHb hemoglobinaHbA hemoglobina A (adulto)HbC hemoglobina CHbF hemoglobina F (fetal)HbS hemoglobina S (anemia falciforme)Hct hematócritoHIVent hemorragia intraventricularHm hemáciaHM hipertermia malignaHME filtro retentor de umidade e calorHpD derivado da hematoporfirinaIAC infusão alvo-controladaICC insuficiência cardíaca congestivaISR indução de sequência rápidaIVAC bomba de infusão eletrônicaL/S relação lecitina/esfingomielina

x Abreviações e Acrônimos

LCR líquido cefalorraquidianoLDH desidrogenase láticaLEC líquido extracelularLeuco leucócitosLIC líquido intracelularLMA máscara laríngeaLMSAR lesão medular sem alteração radiológicaMetHb metemoglobinaN2O óxido nitrosoND número de dibucaínaNF número de fluoretoNO óxido nítricoNPS nitroprussiato de sódioNVPO náusea e vômitos pós-operatóriosP50 PO2 com 50% de saturação da hemoglobinaPA pressão arterialPaO2 pressão arterial de oxigênioPCA persistência de canal arterialpCO2 pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2

dióxido de carbono arterial; PetCO2 pressãoexpiratória final de dióxido de carbono)

PEEP pressão expiratória final positivaPEM potencial evocado motorPESS potencial evocado somatossensitivoPFC plasma fresco congeladoPGE1 prostaglandina E1PIC pressão intracranianaPIO pressão intraocularPIP pressão inspiratória de picoPIV polipeptídio intestinal vasoativopO2 pressão parcial de oxigênioPPC pressão de perfusão cerebralPPM partes por milhãoPVC cloreto de polivinilaPVC pressão venosa central_Q perfusão

Qp:Qs relação fluxo sanguíneo pulmonar sistêmicoRAST teste para pesquisa de anticorpos IgE específicosREM movimento ocular rápidoRM ressonância magnéticaROP retinopatia da prematuridade

Abreviações e Acrônimos xi

RPPI respiração com pressão positiva intermitenteRVP resistência vascular pulmonarRVS resistência vascular sistêmicaSaO2 saturação arterial de oxigênioSDRA síndrome de desconforto respiratório agudoSHM suscetível à hipertermia malignaSNC sistema nervoso centralSO sala de operaçãoSpO2 oximetria de pulsoSRE sistema reticuloendotelialSRPA sala de recuperação pós-anestésicaSSIHAD síndrome da secreção inapropriada do hormônio

antidiuréticoTC tomografia computadorizadaTCA tempo de coagulação ativadoTFG taxa de filtração glomerularTGO transaminase glutâmico-oxalacéticaTGV transposição dos grandes vasosTP tempo de protrombinaTPP tempo parcial de tromboplastinaTT tubo traquealUTI unidade de tratamento intensivo_V ventilação

_VO2 taxa metabólica (ou consumo) de oxigênio

VA ventilação alveolarVD espaço mortoVD ventrículo direitoVE ventrículo esquerdoVF volume de fechamentoVJI veia jugular internaVPPI ventilação com pressão positiva intermitenteVSE volume sanguíneo estimadoVt volume corrente

xii Abreviações e Acrônimos

AVISO

A anestesiologia é um campo que está sempre mudando. Devem-se tomarprecauções padrões de segurança, porém à medida que novas pesquisase experiências clínicas ampliam o nosso conhecimento, mudanças notratamento e na terapia com fármacos podem se tornar necessárias ouapropriadas. Os leitores são aconselhados a verificar a informação maisatual fornecida pelo fabricante sobre cada fármaco a ser administrado paraverificar a dosagem recomendada, método e duração da administração, eas contraindicações. É responsabilidade do médico assistente, baseado nasua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e osmelhores tratamentos para cada paciente individualmente. Nem a Editoranem os autores são responsáveis por quaisquer injúrias e/ou danos apessoas ou propriedade devido a essa publicação.

A Editora

Sumário

Fundamentos da Anestesia Pediatrica

1. Aspectos Psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Anatomia e Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Farmacologia Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

4. Técnicas e Procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5. Técnicas de Analgesia Regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

6. Condições Médicas que Influenciam o ManuseioAnestésico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

7. Conduta e Analgesia Pós-operatórias . . . . . . . . . . . . . . . 214

Anestesia para Procedimentos Especıficos

8. Neurocirurgia e Neurorradiologia Invasiva . . . . . . . . . . . . 235

9. Oftalmologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

10. Otorrinolaringologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

11. Odontologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

12. Cirurgia Plástica e Reconstrutora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

13. Cirurgia Geral e Toracoabdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

14. Cirurgia Cardiovascular e Procedimentos Cardiológicos . 398

15. Cirurgia Ortopédica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

16. Investigação e Cirurgia Urológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

17. Traumatismo, Incluindo Queimaduras eEscaldaduras Agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

18. Anestesia em Locais Remotos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522

xv

Apêndice 1 Implicações na Anestesia de Síndromes ePatologias Incomuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Apêndice 2 Reanimação Cardiopulmonar, IncluindoReanimação Neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632

Apêndice 3 Dose de Fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655

xvi Sumário

2 Anatomia e Fisiologia

SISTEMA NERVOSO CENTRALSensibilidade a dor

CRÂNIO E PRESSÃOINTRACRANIANA

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL EHEMORRAGIAINTRAVENTRICULAR

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO EHIDROCEFALIA

OLHOSRetinopatia da Prematuridade

SISTEMA RESPIRATÓRIOAnatomiaFisiologiaControle da Respiração noNeonatoMúsculos da RespiraçãoMecânica RespiratóriaVolumes PulmonaresEsforço RespiratórioRelação Ventilação-Perfusão

Pulmonar no NeonatoSurfactante PulmonarCrescimento eDesenvolvimento dos

PulmõesTeste de Função Pulmonar em

CriançasAlterações do Sistema Respiratório

Induzidas pela Anestesia

SISTEMA CARDIOVASCULARCirculação FetalAlterações Circulatórias ao

NascimentoCirculação de TransiçãoSistema Cardiovascular do NeonatoCirculação PulmonarVolume SanguíneoA resposta à HipovolemiaA resposta à HipóxiaTransporte de Oxigênio

METABOLISMO: EQUILÍBRIOHÍDRICO E ELETROLÍTICOHomeostasia da GlicoseHomeostasia do CálcioHomeostasia do MagnésioHomeostasia da Bilirrubina

COMPOSIÇÃO E REGULAÇÃO DOSLÍQUIDOS CORPORAISÁgua CorporalFunção Renal e Equilíbrio Hídrico

no NeonatoNecessidades de Manutenção

FISIOLOGIA DA HOMEOSTASIATÉRMICA

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O sistema nervoso central do neonato é diferente do encontrado em crianças maiores: amielinização das fibras nervosas é incompleta e o córtex cerebral é menos desenvolvido.Além disso, seus elementos celulares continuam a aumentar durante os primeiros anosde vida. Reflexos ausentes nas crianças maiores podem ser desencadeados no neonato.No neonato prematuro, os potenciais evocados pelo tronco encefálico são prolongados esua normalização coincide com a maturação dos mecanismos de controle respiratório.

Sensibilidade a Dor

Até bem pouco tempo, pouco se sabia acerca da capacidade de lactentes e criançaspequenas de sentir dor. Como resultado, havia uma lamentável tendência a ignorar anecessidade de analgesia durante a realização de procedimentos dolorosos, mesmo

10

durante e após as operações cirúrgicas. Hoje é bem sabido que os neonatos,incluindo os prematuros, podem apresentar uma maior sensibilidade à dor e, assim,reagir aos estímulos dolorosos com taquicardia, hipertensão, aumento da pressãointracranial e uma resposta neuroendócrina que ultrapassa a que pode ser obser-vada em adultos. Os lactentes apresentam respostas comportamentais à dor quepodem ser medidas (p. ex., choro, caretas, agitação). Tais respostas têm servido debase para sistemas de pontuação da dor. Evidências sugerem que lactentes sub-metidos a procedimentos dolorosos (p. ex., circuncisão) sem a devida analgesiapodem apresentar uma maior sensibilidade à dor quando se tornarem criançasmaiores. Isso foi atribuído à persistência de alterações envolvendo o processamentocentral de estímulos dolorosos do neonato. O controle da dor intra- e pós-operatóriapor meio de modificações das respostas de estresse talvez possa melhorar asobrevida de lactentes com doenças graves. Esses motivos nos levam a forneceruma analgesia ou anestesia ideal para todos os lactentes e crianças durante e após arealização de qualquer procedimento doloroso, com o mesmo cuidado que dispen-samos aos pacientes adultos. Conforme as crianças crescem e passam da lactânciapara a infância, seu limiar de dor continua reduzido em comparação ao limiar dedor das crianças maiores ou dos adultos.

Leituras Sugeridas

Ghai B, Makkar JK, Wig J: Postoperative pain assessment in preverbal children and childrenwith cognitive impairment, Pediatr Anesth 18:462–477, 2008.

Walker SM: Pain in children: recent advances and ongoing challenges, Br J Anaesth 101:101–110, 2008.

CRÂNIO E PRESSÃO INTRACRANIANA

O crânio de um neonato é menos rígido do que o crânio de um adulto. Emconsequência, um aumento do volume de seu conteúdo—sangue, LCR e tecidocerebral—pode ser acomodado até certo ponto pela expansão das fontanelas e pelaseparação das linhas de sutura. A palpação das fontanelas pode ser utilizada paraavaliar a pressão intracraniana em lactentes.

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL E HEMORRAGIAINTRAVENTRICULAR

A autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está comprometida em neonatosadoecidos, fazendo com que o fluxo sanguíneo dependa da pressão. Uma hipo-tensão pode causar isquemia e as flutuações da pressão são transmitidas àcirculação capilar. No prematuro, os vasos cerebrais são bastante frágeis, especial-mente na região da matriz germinativa sobrejacente ao núcleo caudado. A ruptura

Fundamentos da Anestesia Pediátrica 11

desses vasos causa uma hemorragia intracerebral que, com frequência, se estendepara dentro do sistema ventricular como HIVent.

Lactentes prematuros pequenos são bastante suscetíveis ao desenvolvimento deHIVent, que usualmente ocorre durante os primeiros dias de vida e constitui aprincipal causa de morbidade e mortalidade. Os potenciais fatores predisponentesà HIVent são hipóxia, hipercarbia, hipernatremia, flutuações de pressão arterial ouvenosa, baixo hematócrito, transfusão excessiva e administração rápida de líquidoshipertônicos (p. ex., bicarbonato de sódio).

O anestesiologista deve evitar precipitar esses fatores ao lidar com lactentesprematuros pequenos: manipulações das vias respiratórias, incluindo intubação endo-traqueal e sucção com o neonato acordado, aumentam a pressão sanguínea e a pressãosobre a fontanela anterior. A intubação com o neonato ‘‘acordado’’ deve ser evitadasempre que possível (ainda que não tenha sido estabelecida nenhuma relação entreesse tipo de intubação e a HIVent). Caso as vias respiratórias sejam ou pareçam difíceisde manter com auxílio de uma máscara facial, então uma alternativa razoável é aintubação traqueal com o paciente ‘‘acordado’’ ou, de preferência, sedado. Nos casosde intubação traqueal com o paciente acordado, a anestesia tópica na região da boca edo palato (utilizando doses de anestésico local apropriadas para o peso [pág. 145])pode atenuar as respostas fisiológicas da criança.

Para prevenir ainda mais as flutuações de pressão sanguínea durante a cirurgia oua realização de procedimentos dolorosos, é necessário fornecer anestesia e analgesiaadequadas. Injeções rápidas de soluções hipertônicas não diluídas, como dextrose oubicarbonato de sódio, devem ser evitadas. É necessário ter o cuidado de reporcorretamente eventuais perdas sanguíneas. Qualquer anemia e/ou coagulopatia seve-ras devem ser prontamente corrigidas. A lesão na região da substância brancaperiventricular constitui a principal causa de lesão cerebral persistente em lactentesprematuros pequenos, podendo ser subsequente a uma HIVent ou ser consequênciadireta de prematuridade, hipóxia, isquemia e inflamação. O uso de indometacinapode reduzir a incidência de HIVent severa.

Leituras Sugeridas

Shalak L, Perlman JM: Hemorrhagic-ischemic cerebral injury in the preterm infant: currentconcepts, Clin Perinatol 29:745–763, 2002.

Back SA, Rivkees SA: Emerging concepts in periventricular white matter injury, Semin Perinatol28:405–714, 2004.

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO E HIDROCEFALIA

O LCR, que ocupa os ventrículos cerebrais e os espaços subaracnóideos que circun-dam o cérebro e a medula espinhal, é formado pelos plexos coroides nos cornostemporais dos ventrículos laterais, da porção posterior do terceiro ventrículo e do tetodo quarto ventrículo. Os vasos meníngeos e ependimais, bem como os vasos


sanguíneos cerebrais e da medula espinhal, também contribuem com pequenosvolumes de LCR.

Os plexos coroides são estruturas semelhantes a uma couve-flor, que consistem emvasos sanguíneos recobertos por um delgado epitélio através do qual há uma contínuaexsudaçãodeLCR.Ataxadesecreçãoédeaproximadamente750 mL/diaemumindivíduoadulto (i. e., cerca de cinco vezes o volume intracavitário). Exceto pela secreção ativa dealgumas substâncias pelo plexo coroide, o LCR é similar ao líquido intersticial.

O fluxo de LCR é iniciado pela pulsação do plexo coroide. A partir dos ventrículoslaterais, o LCR passa por dentro do terceiro ventrículo através do forame de Monro eao longo do aqueduto de Sylvius, dentro do quarto ventrículo. Cada ventrículocontribui com mais líquido por meio da secreção a partir de seu plexo coroide. OLCR, então, flui através dos dois forames laterais de Luschka e pelo forame da linhamédia de Magendie, seguindo para dentro da cisterna magna e percorrendo inteira-mente os espaços subaracnóideos. O LCR é reabsorvido ao sangue por filtraçãohidrostática através das vilosidades aracnoides, que se projetam do espaçosubaracnóideo para dentro dos seios venosos. A hidrocefalia consiste numacúmulo anormal de LCR junto ao crânio, que pode ser obstrutivo ou não.

A hidrocefalia obstrutiva é causada por um bloqueio do fluxo de LCR. Pode sercomunicante (p. ex., quando a via percorrida pelo LCR dentro do espaço subaracnóideofica aberta, como ocorre na aracnoidite crônica) ou não comunicante (p. ex., quando avia percorrida pelo líquido é obstruída proximalmente em relação ao espaçosubaracnóideo, como na estenose de aqueduto ou na má formação de Arnold-Chiari).

A hidrocefalia não obstrutiva decorre de uma redução do volume de substânciacerebral com dilatação ventricular secundária, seja pela superprodução de LCR (p. ex.,no papiloma do plexo coroide), seja pela diminuição da reabsorção do LCR emconsequência de fibrose pós-cicatricial.

OLHOS

Retinopatia da Prematuridade

A retinopatia da prematuridade (ROP), que é causada pela proliferação de vasosretinais e descolamento da retina, constitui uma das principais causas de cegueira. Amelhora da sobrevida de lactentes com peso extremamente baixo ao nascimentoaumentou a incidência dessa condição. A ROP émais comum em neonatos que pesammenos de 1.500 g. A tensão de oxigênio aumentada nas artérias retinais era consi-derada a principal causa de ROP. Contudo, pesquisas mais recentes apontaram umefeito dos processos de angiogênese e vasculogênese como sendo a causa maisimportante. Esses processos são estimulados pela hipóxia. A exposição da retinado neonato prematuro aos níveis de oxigênio teciduais, que são excessivos em relaçãoaos níveis fetais normais, interrompe a vasculogênese normal e subsequentementepode acarretar um dano tecidual hipóxico-isquêmico. Nesse estágio, a adição deoxigênio provavelmente não aumenta os danos.


A causa da ROP é multifatorial, e os fatores de risco incluem: hipóxia, hiper- ouhipocarbia, transfusão sanguínea, exposição à luz, apneia recorrente, sepse e outrasdoenças sistêmicas. Ocasionalmente, a ROPocorre em lactentes que jamais receberamsuplementação de oxigênio e mesmo em lactentes com doença cardíaca congênitacianótica. Um importante estudo envolvendo múltiplas instituições, em que aadministração de oxigênio foi submetida a um controle rigoroso, não foi capaz dereduzir a incidência de ROP. Mesmo assim, a concentração de oxigênio inspirado deveser cuidadosamente controlada para todos os lactentes prematuros a fim de evitaruma hiperóxia desnecessária. Atualmente, considera-se que o nível seguro da tensãode oxigênio arterial (PaO2) seja de 50–70 mmHg. Grandes flutuações da concentraçãode oxigênio inspirado devem ser evitadas. Recomenda-se monitorar a saturação deoxigênio num local pré-ductal (mão direita ou lobo da orelha), manter a SaO2 entre90% e 95%, bem como evitar flutuações significativas da oxigenação. Em certasocasiões, ainda pode ser necessário cometer um erro em prol da segurança eadministrar altas concentrações de oxigênio inspirado. Procedimentos cirúrgicos demaior porte aparentemente não predispõem lactentes à ROP.

Leituras Sugeridas

Hutcheson KA: Retinopathy of prematurity, Curr Opin Ophthalmol 14:286–290, 2003.Rubaltelli DM, Hirose T: Retinopathy of prematurity update, Int Ophthalmol Clin 48:225–235,

2008.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório é de especial interesse para o anestesiologista— uma vez que évia de administração dos agentes anestésicos inalatórios e suas funções podem sercomprometidas de forma significativa durante e após a anestesia. O sistemarespiratório passa por alterações contínuas desde a lactância até aproximadamenteos 12 anos de idade, conforme a criança amadurece.

Anatomia

As vias respiratórias exibem consideráveis diferenças anatômicas entre as fases deneonato, lactente e adulto. Tais diferenças são importantes para que a anestesia sejaconduzida com segurança:

1. A cabeça é relativamente grande, enquanto o pescoço é curto, e isso pode criardificuldades durante a laringoscopia.

2. A língua é relativamente grande e, portanto, bloqueia a faringe durante a após aanestesia: dessa forma, muitas vezes é necessário o emprego de uma cânulaorofaríngea ou de manobras de deslocamento anterior da mandíbula (‘‘jawthrust’’). A língua grande também pode dificultar tentativas de visualizar a glotedurante a laringoscopia.


3. As vias nasais são estreitas e podem ser bloqueadas por secreções ou edema, o quepode causar sérios problemas. Neonatos foram previamente referidos como sendo‘‘respiradores nasais obrigatórios’’. Contudo, tem sido colocado em questão se essaafirmação de fato é válida para todos os casos. Sabe-se apenas que alguns neonatosnão conseguem passar imediatamente a respirar pela boca quando as vias nasaisficam obstruídas. Obstrução das vias respiratórias superiores ocorre com mais faci-lidade quando o pescoço é flexionado. O anestesiologista deve estender o pescoço doneonato após a extubação, mantendo-o assim até a completa recuperação da aneste-sia. A inserção de um cateter nasogástrico (CNG) aumenta a resistência total das viasrespiratórias. Caso as narinas sejam de tamanhos diferentes, o CNG deve ser inseridona narina menor, onde produzirá efeitos adversos menores.

4. A laringe está situada mais cefálica (C4) e anteriormente, sendo que seu eixo longoestá direcionado inferior e anteriormente. O elevado nível cervical da laringe nolactente implica que a elevação da cabeça na ‘‘posição de cheirador’’ (‘‘sniffingposition’’) durante a laringoscopia não será tão útil para auxiliar na visualizaçãoda glote, como ocorre com os pacientes adultos. No neonato, se a cabeça é elevada,a laringe também é movida anteriormente (pág. 94).

5. As vias respiratórias são mais estreitas ao nível da cartilagem cricoide, logo abaixo dascordas vocais. Essa cartilagem é o único componente circunferencial sólido das viasrespiratórias. O revestimento das vias respiratórias nesse local consiste num epitéliopseudoestratificado ciliado, que está frouxamente ligado ao tecido subjacente. Qualquertraumatismo tecidual nessa região acarreta formação de edema e até mesmo umapequena quantidade de edema circunferencial compromete significativamente a jápequena área de corte transversal das vias respiratórias do neonato. O resultado é umaumento da resistência ao fluxo de ar (que é turbulento [i. e., número deReynold>2.500]) e consequente estridor. A resistência é inversamente proporcional àquinta potência do raio (Ra1/r5). Demodo semelhante, a inserção de um tubo traqueal(TT)prejudica esse espaço, pois odiâmetro internodeumTTse transformana área ondeocorre o fluxo de gases e, em consequência, a resistência das vias respiratórias aumenta.Esse efeito émais significativo em crianças pequenas (<3 anos de idade). É por isso quese defende o uso de tubos de parede mais fina e sem balonete em casos pediátricos.Atualmente, tubos com e sem balonete possuem paredes com a mesma espessura.

6. A epiglote é relativamente longa e rígida. Seu formato é em U e ela se projetaposteriormente formando ângulos aproximados de 45� acima da glote. Muitasvezes é preciso erguê-la com a ponta da lâmina do laringoscópio para podervisualizar a glote. Por isso, para uso em lactentes e crianças pequenas, recomenda-se que a lâmina do laringoscópio seja reta.

7. Como a traqueia é curta (mede cerca de 5 cm no neonato), torna-se essencial queo TT seja instalado com precisão e preso firmemente. As cartilagens da traqueiasãomoles e o anestesiologista pode comprimi-las facilmente com os dedos da mãoenquanto segura uma máscara. Além disso, essas cartilagens podem colabar(compressão dinâmica) quando o neonato se esforça vigorosamente para respirarcom as vias respiratórias obstruídas.


8. O brônquio fonte direito é maior que o esquerdo, possuindo também um ângulomenos agudo em sua origem. Por esse motivo, se o TT avançar demais, invadiráquase invariavelmente o brônquio fonte direito. Isso ocorre com mais frequênciaao prender o tubo com fita adesiva para mantê-lo em posição ou durante asmudanças de posição para realização de cirurgia após a intubação traqueal.Portanto, é essencial reavaliar a ausculta pulmonar bilateralmente após o reposi-cionamento para cirurgia (Caps. 4 e 8).

9. Como as costelas são quase horizontais, a ventilação é sobretudo diafragmática. Asvísceras abdominais são volumosas e podem impedir a excursão do diafragma,especialmente se o trato gastrointestinal estiver distendido.

A Tabela 2-1 lista as dimensões aproximadas das vias respiratórias em lactentes ecrianças.

Leitura Sugerida

Pohunek P: Development, structure and function of the upper airways, Paed Resp Rev 5:2–8,2004.

Fisiologia

Os movimentos respiratórios são iniciados no útero e, caracteristicamente, sãorápidos, irregulares e episódicos na fase final da gestação. Normalmente, estão

TABELA 2-1 Dimensões Aproximadas das Vias Respiratórias em Lactentese Crianças

Idade(anos)

Comprimentoda Traqueia (cm)

Traqueia(AP)

Diâmetro (mm)

BrônquioDireito

BrônquioEsquerdo

>0,5 5,9 5,0 4,5 3,5

0,5–1 7,2 5,5 4,8 3,7

1–2 7,5 6,3 5,1 3,9

2–4 8,0 7,5 6,4 4,9

4–6 8,6 8,0 6,7 5,3

6–8 9,5 9,2 7,9 6,1

8–10 10 9,75 8,4 6,5

10–12 11,5 10,5 9,2 6,8

12–14 13,5 11,5 9,8 7,5

14–16 14,5 13,2 11,5 8,8


3Farmacologia Clínica

VIAS DE ADMINISTRAÇÃODISTRIBUIÇÃO DE FÁRMACOS

ADMINISTRADOSMETABOLISMO E ELIMINAÇÃO

DE FÁRMACOSFÁRMACOS UTILIZADOS NA

ANESTESIAAgentes Inalatórios

Óxido Nitroso (N2O)SevofluranoIsofluranoHalotanoDesfluranoEnflurano

Agentes VenososPropofolTiopentalMetoexitalEtomidatoMidazolamCetamina

Alfa-2 agonistasClonidinaDexmedetomidinaOpioides

MorfinaCodeínaFentanilRemifentanilSufentanilAlfentanil

NeurolépticosDroperidol

Antagonistas dos OpioidesCloridrato de naloxona

Antagonistas dosBenzodiazepínicosFlumazenil

Bloqueadores NeuromuscularesBloqueadores Neuromusculares

DespolarizantesSuccinilcolina

Bloqueadores NeuromuscularesNão Despolarizantes — DuraçãoIntermediáriaVecurônioRocurônioAtracúrioCisatracúrio

Bloqueadores NeuromuscularesNão Despolarizantes — DuraçãoProlongadaPancurônio

Antagonismo do BloqueioNeuromuscular

Fármacos Anti-inflamatórios NãoEsteroidaisAcetaminofenoIbuprofenoDiclofenacoCetorolaco

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Endovenosa. A via endovenosa é uma ótima via para se administrar fármacosna corrente sanguínea sob todas as condições e é a principal via para todosos anestésicos administrados por via parenteral. Deve-se ter muito cuidado aoconferir todos os fármacos (i. e, ler o rótulo) e as doses antes da administração.No caso de fármacos menos utilizados (p. ex., antibióticos), é necessário assegurar-se deque as orientações do fabricante em relação à via de administração, velocidade dainjeção e diluição estejam sendo cuidadosamente seguidas. A injeção rápida de algunsfármacos (p. ex., vancomicina) pode causar efeitos fisiológicos graves (p. ex., parada

43

cardíaca, ‘‘síndrome do homem vermelho’’). A administração de fármacos por meio deseringas de tuberculina ou após diluição é muito importante em neonatos e lactentes. Éessencial a ejeção de bolhas de ar da seringa antes da administração. Assegure-se de quetodos os equipos e vias venosas sejam lavados após a administração de todos osfármacos, garantindo que não haja fármaco remanescente na tubulação ou no espaçomorto na porta de infusão. Incidentes graves já ocorreram quando bloqueadoresneuromusculares ou anestésicos/opioides foram administrados inadvertidamente nacriança após o término do procedimento.

Obs.: Os fármacos não devem ser injetados em infusões de líquidos de hiperali-mentação, uma vez que pode ocorrer infecção ou trombose da veia. Entretanto,algumas crianças terão um acesso central inserido para o propósito específico deprocedimentos repetidos de anestesia/sedação. Neste caso, deve-se utilizar o acessopor meio de conectores apropriados e tomando cuidado com a assepsia. Em outroscasos, pode ser apropriado salinizar um acesso IV periférico para uso emprocedimentos subsequentes.

Intramuscular. Os fármacos administrados pela via intramuscular sãorapidamente absorvidos, especialmente em crianças pequenas, e devem seradministrados preferencialmente na face lateral da coxa. (A absorção é maisrápida no músculo do braço [deltoide] do que no músculo da perna; entretanto,existe o risco lesão nervosa). As injeções intramusculares são muito menos segurasem crianças em choque ou hipovolêmicas, e existe o risco de que a repetição dedoses possa ter um efeito acumulativo, com o aumento da perfusão do tecidomuscular. As injeções intramusculares são dolorosas e, em geral, evitadas emcrianças conscientes.

Intralingual. As injeções na língua são recomendadas para uso em emergência(p. ex., succinilcolina), quando o acesso parenteral está limitado. A absorção sistêmica érápida por esta via de administração.No entanto, nunca tive a necessidade de empregá-lae não a recomendamos (pág. 69).

Intratraqueal. Os fármacos pulverizados na traqueia por meio de um tubo traquealsão rapidamente absorvidos e isso pode ser útil em uma emergência se a viaendovenosa não está disponível (p. ex., para administrar atropina ou epinefrina[adrenalina] durante a ressuscitação cardiopulmonar). Entretanto, esta via não émais recomendada como de primeira escolha no caso de necessidade deressuscitação. Se ela for utilizada, são necessárias doses maiores do fármaco. Éimportante fazer a diluição do fármaco para um volume maior ou dispensar ofármaco na árvore traqueobronqueal com 3 a 5 mL de soro fisiológico paragarantir que atinja a superfície da mucosa. Deve-se estar atento ao fato de que osanestésicos locais borrifados na traqueia são rapidamente absorvidos, assegurando-sesempre de que a dose total administrada é segura.

44 Farmacologia Clínica

Retal. O uso de supositórios (acetaminofeno) ou a administração retal de fármacos(p. ex., pentobarbital, metoexital) é, em geral, bem aceito pela criança abaixo de trêsanos de idade. A absorção é menos exata do que nas outras vias, em parte por causado efeito de primeira passagem parcial que acontece no fígado quando ocorre aabsorção através das veias hemorroidais inferiores/médias, do volume variável e dopH do meio retal. As crianças não anestesiadas acima de três anos de idade podemnão gostar se as medicações são administradas por esta via.

Oral. A medicação pré-anestésica e os analgésicos pós-operatórios podem seradministrados a algumas crianças por esta via. A via oral não pode ser utilizada nocaso de existência de vômitos e de outras disfunções gastrointestinais. Muitosfármacos são absorvidos rapidamente e de forma previsível através da membranada mucosa oral (p. ex., fentanil, midazolam) se administrados como pastilha oucolocados embaixo da língua. A via oral transmucosal é potencialmente útil notratamento medicamentoso em crianças.

Intranasal. Alguns fármacos são bem absorvidos através da membrana mucosanasal, sendo rapidamente eficazes por esta via (p. ex., sufentanil, midazolam).Entretanto, muitas crianças não gostam da instilação de gotas nasais e esta via nãoobteve grande aceitação. Também existe a preocupação de que alguns fármacosou seus conservantes (p. ex., midazolam) possam ser neurotóxicos no caso depenetrarem através da placa cribriforme para dentro do encéfalo.

Intraóssea. Esta via é recomendada para uso durante a ressuscitação em todos osgrupos etários quando uma via endovenosa não está disponível. Os fármacos sãorapidamente absorvidos por esta via e podem ser administrados em doses normais.Esta via é atualmente defendida para a ressuscitação pediátrica no caso das tentativasiniciais no acesso venoso falharem (Cap. 4, pág. 128).

DISTRIBUIÇÃO DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS

Os tamanhos relativos dos compartimentos dos líquidos corporais diferem entrelactentes/crianças pequenas e adultos. O compartimento líquido extracelular égrande; assim, os fármacos que são distribuídos por este espaço (p. ex., succinilco-lina) exigem doses maiores.

A ligação de proteínas é menor nos neonatos por causa da redução da concentraçãodas proteínas séricas totais e da redução da concentração das proteínas específicas(p. ex., a1-glicoproteína ácida). Uma concentração maior do fármaco administradoencontra-se livre no plasma para exercer o efeito clínico. Por esta razão, são indicadasdoses reduzidas de fármacos como os barbitúricos e os anestésicos locais.

A composição do organismo também tem influência na distribuição dos fármacos.Os neonatos possuem pouca gordura ou tecido muscular. Os fármacos normalmentedistribuídos por estes tecidos terão maior concentração plasmática e duração de açãoprolongada.


METABOLISMO E ELIMINAÇÃO DE FÁRMACOS

Asmeias-vidas dos fármacos que sãometabolizados no fígado de neonatos e lactentessão, em geral, maiores que nos adultos (p. ex., analgésicos opioides). O fluxosanguíneo hepático e a atividade das enzimas hepatocelulares são os principaisdeterminantes da taxa de metabolismo de um fármaco pelo fígado. O fluxosanguíneo hepático pode estar reduzido em lactentes por causa do aumento dapressão intra-abdominal e em razão de falência cardíaca congestiva. Nos primeirosdias após o nascimento, o sangue pode se desviar do fígado por meio do duto venosopatente. As vias de conjugação para metabolismo de fármacos estão imaturas emlactentes prematuros e não estão completamente ativas até que a criança completevários meses de idade. Assim, a meia-vida de eliminação dos fármacos como amorfina nessa faixa etária está aumentada. Mais ainda, as vias alternativas para ometabolismo de fármacos podem resultar no acúmulo de metabólitos, alguns dosquais podem ser farmacologicamente ativos (p. ex., morfina-3-e 6-glicuronídeo).

Lactentes maiores e crianças pequenas demonstram uma rápida eliminação dealguns fármacos, refletindo um maior fluxo sanguíneo hepático e um aumento daatividade metabólica no fígado.

Os fármacos excretados pelos rins (p. ex., a maioria dos antibióticos) dependemda taxa de filtração glomerular ou da capacidade de secreção tubular, ambosdiminuídos durante as primeiras semanas da vida após o nascimento, necessitando,assim, de intervalos maiores entre a administração das doses do fármaco.

Leitura sugerida

Anand KJS, Anderson BJ, Holford NHG, et al: Morphine pharmacokinetics and pharmacody-namics in preterm and term neonates: secondary results from the NEOPAIN trial, Br JAnaesth 101:680–689, 2008.

FÁRMACOS UTILIZADOS NA ANESTESIA

Agentes Inalatórios

A concentração dos anestésicos inalatórios nos alvéolos aumenta mais rapidamentecom a diminuição da idade: lactentes > crianças > adultos. Isso é resultado doaumento da razão entre a ventilação alveolar e a capacidade residual funcional, damaior proporção de tecidos ricos em vasos que se equilibram rapidamente com asconcentrações sanguíneas e dos coeficientes de partição (l) sangue-gás e tecido-gásreduzidos dos anestésicos inalados (exceto sevoflurano) em lactentes. Assim, aindução da anestesia é mais rápida em lactentes e em crianças pequenas. O aumentorápido nas concentrações teciduais, alveolares e sanguíneas dos anestésicos inala-tórios deve ser em parte responsável pela diminuição súbita da pressão arterial queocorre quando altas concentrações destes anestésicos são administradas a lactentes,particularmente durante a ventilação controlada.


A excreção de agentes anestésicos inalatórios e, portanto, a recuperação, é tambémmais rápida em lactentes e em crianças pequenas do que em adultos, desde que aventilação não esteja deprimida. A concentração alveolar de N2O diminui a 10% em2 minutos após a interrupção de 70% de N2O, um nível que não é alcançado até10 minutos em adultos.

A concentração alveolar mínima (CAM) dos anestésicos inalatórios é maior emlactentes do que em crianças maiores e em adultos (Tabela 3-1); porém, as razões paraeste fato são desconhecidas. Os valores de CAM foram determinados para diversasintervenções de anestesia, incluindo a intubação e extubação traqueal, e para inserçãoe remoção da LMA (Tabela 3-2).

Todos os anestésicos inalatórios deprimem a ventilação a um grau semelhante,conforme evidenciado pelas curvas de resposta de CO2. Uma diminuição em Vtrelacionada à dose e ventilação minuto são acompanhadas pelo aumento na PaCO2.A atividade do músculo intercostal está inibida, particularmente durante a anestesiapelo halotano. Isso contribui para a depressão da ventilação e pode levar a movi-mentos paradoxais da parede torácica, especialmente se houver algum grau deobstrução das vias respiratórias.

Os anestésicos inalatórios são depressores miocárdicos devido a sua atividadebloqueadora de canais de cálcio. Esse efeito é mais marcante com o halotano, menoscom o isoflurano e menor com sevoflurano ou desflurano. O halotano comfrequência e, raramente, o sevoflurano causam bradicardia, que pode ser corrigidapela administração de atropina. Os anestésicos inalatórios podem prolongar ointervalo Q-Tc (halotano > sevoflurano > isoflurano) em algumas crianças, espe-cialmente em lactentes. Apesar de esse fato ser insignificante em muitas crianças,pode predispor os portadores da síndrome Q-T a sérias arritmias. Evidênciasrecentes apontam para a dispersão da repolarização (definida como a diferençaentre o intervalo Q-T máximo e mínimo) como predisposição a arritmiasventriculares.

TABELA 3-1 Concentração Alveolar Mínima CAM (%) dos AgentesInalatórios

Idade Halotano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

Neonatoprematuro

0,55 1,3–1,4 Não disponível Não disponível

Neonato atermo

0,87 1,6 3,3 9,1

Lactente 1,2 1,8 3,2 9,4

Criança 0,95 1,6 2,5 8,5


Anestésicos inalatórios inibem a vasoconstrição pulmonar hipóxica e, assim,interrompem o mecanismo que normalmente redistribui a perfusão para fora doalvéolo pouco ventilado. Esse aumento do desvio pode causar uma diminuiçãoclinicamente significativa na saturação arterial de oxigênio, especialmente em lac-tentes com doença pulmonar (p. ex., displasia broncopulmonar).

Todos os anestésicos inalatórios reduzem as necessidades de bloqueadoresneuromusculares não despolarizantes (NMBDs) para produzir um nível bloqueiopadrão. Esse efeito de aumento do relaxamento pode ser útil na redução da dosetotal administrada de NMBDs e na facilitação do antagonismo do bloqueioneuromuscular.

Todos os anestésicos inalatórios são capazes de disparar HM e devem ser evitadosem crianças com histórico de HM. Existem controvérsias em relação ao risco derabdomiólise em crianças anestesiadas com anestésicos inalatórios.

Óxido Nitroso (N2O)

O N2O é normalmente utilizado na anestesia pediátrica para acelerar e facilitar aindução e promover a analgesia/amnésia durante a manutenção. Ele também pode seradministrado para sedar e para proporcionar analgesia antes da indução endovenosa

TABELA 3-2 CAM para Procedimentos Anestésicos em Crianças

CAM (%)

Intubação traqueal Halotano: 1,3Enflurano: 2,93Sevoflurano: 2,7

Extubação traqueal Isoflurano: 1,4Sevoflurano: 1,70; 2,3Desflurano: 7,7

Inserção da LMA Halotano: 1,5Sevoflurano: 2,0

Retirada da LMA Sevoflurano: 1,84

Intubação traqueal/incisão da pele*

Halotano, enflurano, sevoflurano: 1,33

Despertar Sevoflurano: 0,3

*Calculado usando os dados de CAM acima.De Coté CJ, Lerman J,Ward TM et al. Capítulo 6. In: A practice of Anestesia for Infantsand Children. Coté CJ, Lerman J, Todres D (eds), 4th ed, 2009, p. 108.


4 Técnicas eProcedimentos

PREPARAÇÃO DE ROTINA PARA ACIRURGIAAvaliação Pré-OperatóriaOrientações sobre Jejum Pré-

OperatórioProfilaxia contra Hemorragia em

LactentesExames Laboratoriais BásicosMedicação Pré-Anestésica

Anestésicos Locais TópicosMedicamentos para Bloqueio VagalSedativos e TranquilizantesOpioides

Considerações EspeciaisMANUSEIO DAS VIAS

RESPIRATÓRIASAnestesia com MáscaraLaringoespasmoEdema Pulmonar Pós-ObstrutivoCrupe Pós-IntubaçãoLaringoscopiaIntubação TraquealIntubação NasotraquealIndução de Sequência

Rápida (ISR)Pressão CricoideMáscara Laríngea"Intubação Traqueal Difícil"

Avaliação Pré-OperatóriaEstratégias de ManuseioManuseio PadrãoTécnicas Alternativas

Extubação TraquealExtubação de Vias Respiratórias

Pediátricas DifíceisCircuitos Anestésicos Pediátricos

A Peça-T e Suas VariaçõesSistema Circular com Absorverdor

SemifechadoUmidificação dosGases AnestésicosVentilação Controlada Durante a

AnestesiaVentilação Manual

Ventilação Mecânica

Monitorização Durante a AnestesiaMétodos Rotineiros de

MonitorizaçãoTécnicas de Acesso Vascular

Canulação da Artéria RadialCanulação da Artéria FemoralCanulação da Veia Jugular InternaCanulação da Veia Jugular ExternaOutras Formas Importantes de

MonitorizaçãoControle da Temperatura Corporal

MonitorizaçãoConservação do Calor Corporal em

NeonatosHipertermia Durante a Cirurgia

Reposição HidroeletrolíticaPunção Venosa para Indução de

AnestesiaCanulação VenosaInfusões IntraósseasReposição Pré-OperatóriaManuseio Per-OperatórioOutros Fluidos

Reposição de SangueAvaliação Pré-OperatóriaManuseio PerioperatórioAvaliação da Perda SanguíneaTransfusão de SangueTransfusão Maciça de SangueAlternativa à Transfusão de

SangueConsiderações Especiais ao

Administrar Anestesia aLactentes Prematuros

ANESTESIA PARA CIRURGIAAMBULATORIALVantagensSeleção de CasosPreparação Pré-OperatóriaTécnicas Anestésicas e TruquesCuidados Pós-Operatórios para

Paciente AmbulatorialComplicações Após Cirurgia

Ambulatorial Pediátrica

76

PREPARAÇÃO DE ROTINA PARA A CIRURGIA

Avaliação Pré-operatória

Deve-se realizar uma avaliação cuidadosa da criança no dia da consulta pré-operatória.Embora muitas crianças sejam saudáveis, algumas têm enfermidades com implicaçõesimportantes para o anestesiologista. A ficha clínica e os pais da criança podem fornecero histórico completo. Reveja os sistemas e procure problemas especiais que possamcomplicar a anestesia (Tabela 4-1). Quando se tem um histórico significativo, éimportante determinar a situação atual da doença; isso pode exigir consulta com opediatra, o cirurgião ou o radiologista e outros médicos. Embora a maioria das criançasnão use medicamentos, algumas podem estar tomando medicamentos que tenhamimplicações no período perioperatório. Documente todas as medicações e possíveisalergias. As medicações comuns para crianças e sua importância para a administraçãoda anestesia estão detalhadas na Tabela 4-2. (OBS.: algumas preparações herbáceaspodem ter implicações anestésicas [Tabela 4-3]). Durante a consulta pré-operatória,dedique-se a ganhar a confiança da criança e dos pais; sempre estimule as perguntastanto dos pais quanto da criança para ajudar a estabelecer um relacionamento econsequente confiança.

Orientações Sobre Jejum Pré-operatório

Lactentes e crianças não devem ser submetidos a jejum pré-operatório prolon-gado. A restrição excessiva de líquidos leva rapidamente à desidratação e hipo-volemia devido à alta taxa metabólica do bebê; foi demonstrado que a hipotensãoem bebês durante a indução anestésica está diretamente relacionada à duração dojejum. Além disso, jejum excessivo pode precipitar hipoglicemia e/ou acidosemetabólica, principalmente em lactentes pequenos. Estudos demonstraram quecrianças saudáveis podem receber com segurança líquidos claros em quantidadesilimitadas até duas horas antes da indução de anestesia geral. O volume e a acidezdo conteúdo gástrico não aumentam quando esse regime é adotado. Na verdade,líquidos claros duas horas antes da anestesia podem reduzir o conteúdo gástricodurante a indução, provavelmente por estimular o esvaziamento gástrico. Alémdisso, essa prática diminui a fome e a sede, tornando a criança mais feliz. Asdiretrizes para o jejum estão na Tabela 4-4.

Crianças programadas para cirurgias na parte da tarde podem tomar um caféda manhã leve (torrada e chá preto) de manhã bem cedo. Essas regras precisam, éclaro, ser modificadas em casos especiais (p. ex., para diabéticos). Crianças quenecessitam de cirurgia de emergência, aquelas com doença gastrointestinal equaisquer outras com risco aumentado de vômitos durante a indução devemreceber líquidos intravenosos e indução de sequência rápida. Ao examinar


TABELA4-1

Revisão

doHistórico

Méd

ico—

PossíveisIm

plicaçõe

spa

raaAnestesia

Sistem

asHistórico

Preocup

açõe

spa

raoAnestesiologista

Sistem

anervoso

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Tumor

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rioeletrolítico.

Agentes

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Paralisia

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Doença

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Dificuldad

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áriascirurgias—necessária

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Mielomeningo

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Hidrocefalia

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a.Históricosugestivode

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Sistem

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Soproinocente

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Respo

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xemia

—cuidad

ocom

amedicação

.

78 Técnicas e Procedimentos

Ciano

seEvidênciade

insuficiência

cardíaca

cong

estiva.

Históricode

digo

xina

e/ou

terapiadiurética.

Nívelséricode

digo

xina

ede

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Dispn

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ipneiaCiru

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Infecção

recentedo

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superio

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Evidênciade

infecção

agud

a.Hiperterm

ia.Infecçãodo

tratorespira

tório

inferio

r.Vias

respira

tória

sreativas

predispo

stas

ainfecçõessecund

árias.Risco

aumentado

delarin

goespa

smo,

bron

coespa

smoedessaturação

deoxigênio.

Bronq

uiolite

Vias

respira

tória

sreativas,evidência

debron

coespa

smo.

Crupe

Possívelesteno

sesubg

lótica.

Evita

rintuba

ção,

usar

máscara

larín

gea.

Asm

aVias

respira

tória

sreativas.Situ

ação

atua

l.Terapiacomteofilina

(nívelsang

uíneo).T

erap

iacom

b-agon

istas,históricode

terapiacom

corticosteroides

(reposição

per-op

.).C

riarp

lano

para

garantirsituação

idealn

opré-op

eratório.

Fibrosecística

Função

pulm

onar

atua

l.Algum

ainfecção

agud

a?Acond

ição

pode

sermelho

rada

?Po

de-se

usar

anestesiaregion

al?Terapiamedicam

entosa

atua

l.Situação

nutriciona

l.Estado

emociona

l.

Sistem

agastrointestinal

Refluxo

gastroesofágico

Evidênciade

pneumon

iapo

raspiração.

Vias

respira

tória

sreativas

ebron

coespa

smo.

Ingestão

recentede

alim

ento,risco

deregu

rgita

çãoenecessidad

ede

antiá

cido

sebloq

uead

ores

H2.

Evidências

prevendo

intuba

çãodifícil

Vômito

sSituação

nutriciona

lede

hidratação

.Dosagem

deeletrolíticos.D

ébito

urinário.R

isco

imediato

deestômagocheio.

Continua


TABELA4-1

Revisão

doHistórico

Méd

ico—

PossíveisIm

plicaçõe

spa

raaAnestesia—(cont.)

Sistem

asHistórico

Preocup

açõe

spa

raoAnestesiologista

Diarreia

Situação

nutriciona

lehidroeletrolítica.R

isco

dehipo

glicem

iaehipo

volemia

Doençahepá

tica

Metab

olismodo

sfárm

acos

empregad

os.M

aior

necessidad

ede

relaxantes

nãodespolarizantes.

Sistem

agenitourinário

Insuficiência

rena

lAnemia

ecoagulop

atia,a

nomalia

eletrolítica,

situação

volêmica.

Equilíb

rioácido-ba

se.

Hipertensão

,derramepericardíacoeinsuficiência

cardíaca

cong

estivaincipiente.D

atada

últim

adiálise.Históricode

infecção

?Im

unidad

eprejud

icad

a?Estado

psicológ

ico.

Ciru

rgia

debexiga

Ohistóricosugere

alergiaalátex?

Extrofia

debexiga

Ohistóricosugere

alergiaalátex?

Sistem

aendó

crino

Diabetesmellitus

Atualsituação

eterapia.

Plan

ospa

raman

useioperio

peratório

.Necessida

dede

plan

ejam

ento

com

ocirurgiãoeoendo

criono

logista.

Doençada

tireoideAtualsituação

emedicação

?Eu

tireóideo?Efeito

datireoideau

mentada

nasvias

respira

tória

s.Doençapituitá

riaPressãointracranian

a?Insuficiência

adrena

l?Fu

nção

tireóidea?Diabetesinsipidus?

Doençaad

rena

lNecessida

dede

terapiacom

corticosteroides?Situação

volêmicaeeletrolítica.

Sistem

ahematop

oético

Anemia

Qua

léacausa?

Possívelterapiamédica.

Urgênciada

cirurgia.A

anem

iaafetaráocursoda

anestesia?

Atran

sfusão

éindicada

?Hem

atom

aou

sang

ramento

Existe

coagulop

atia?Sã

onecessáriosou

tros

exam

es?Terapiapré-op

eratória?So

licita

rhemocom

ponentes.

Anemia

falcifo

rme

Traçoou

doença?Existem

outras

hemog

lobina

san

ormais(resultado

sda

eletroforese

Hb)?É

necessária

preparação

pré-op

eratória?

Sistem

amuscular

Distrofia

muscular

Risco

dehipercalem

iacom

succinilcolina.

Evita

rrelaxantes

nãodespolarizan

tesse

possível.

Reserva

ventilatória

?Fu

nção

cardíaca?Será

necessária

internação

naUTI

após

acirurgia?

Sistem

aim

unee

alergias

Alergia

alátex

Alergiaaba

nana

s,berin

jela,m

aracujáeou

tras

frutas

elegu

mes.Possibilid

adede

alergiaalátex

(pág.2

05pa

ramaisdetalhes)

80 Técnicas e Procedimentos

TABELA 4-2 Medicamentos Simultâneos—Possíveis Implicações para aAnestesia

Medicamento Implicações para a Anestesia

Analgésico, anti-inflamatório, ácidoacetilsalicílico (AAS,aspirina)

Tempo de sangramento prolongado devido àinativação de plaquetas; verificar o tempo desangramento se AAS foi administrado dentrode 10 dias.

Anti-inflamatórionão-esteroide (AINE; p.ex., ibuprofeno,cetorolaco)

Afetam a agregação plaquetária e prolongamo tempo de sangramento. O efeito deagentes anti-hipertensivos pode ser reduzido.Cetorolaco diminui o efeito diurético dafurosemida.

Antibióticos Várias "micinas" podem potencializar obloqueio neuromuscular. Monitore obloqueio neuromuscular, verifiquecuidadosamente a reversão.

Aminoglicosídeos Podem potencializar a succinilcolina erelaxantes não despolarizantes. Toxicidaderenal.

Clindamicina Depressão cardíaca quando administradarapidamente. Pode potencializar relaxantesnão despolarizantes.

Eritromicina Pode prolongar o efeito de alfentanil emidazolam. Diminui as taxas de depuraçãoda teofilina. Potencializa o efeitoanticoagulante da varfarina.

Gentamicina Pode prolongar o efeito da succinilcolina.Potencializa os relaxantes nãodespolarizantes.

Vancomicina Potencializa relaxantes não despolarizantes.Administração rápida (< 1h) pode causar a"síndrome do homem vermelho" com gravecolapso cardiovascular.

Agentes antineoplásicos Todos podem causar discrasia sanguínea,coagulopatia, anorexia, náusea, estomatite epodem diminuir a resistência a infecções.

Doxorubicina(Adriamicina)

Cardiotóxica, pode causar arritmias.

Continua


1Apêndice

Implicações na Anestesiade Síndromes e Patologias

Incomuns*

Este apêndice contém breves descrições de muitas síndromes comuns e suasconsiderações anestésicas associadas, para a prática de uma anestesia pediátricasegura. Também estão descritas algumas síndromes bastante raras que têm impor-tantes considerações anestésicas. Muitas destas compartilham características quetornam a identificação precisa difícil e o leitor deverá considerar todas asinformações fornecidas na descrição. Sempre que possível, a literatura referida deveser consultada antes que a anestesia seja iniciada. Uma breve lista de vários recursosexcelentes e atualizados segue esta introdução. Em algumas raras síndromes, asúnicas referências são de revistas de língua não inglesa; nós listamos as que têmum resumo em inglês. Muito ocasionalmente, a referência se refere à doença emadultos; nós as incluímos se nenhuma literatura pediátrica publicada estiverdisponível e se acharmos que a informação para adultos poderá ser útil. O espaçolimita uma completa revisão da literatura para cada condição, mas nós tomamoscuidado para listar as publicações ou relatos de casos mais importantes e recentes.

Existem hoje mais de 10.000 síndromes médicas registradas, portanto é inevitávelque esta lista esteja incompleta. Estudos genéticos identificaram muitas novassíndromes e aumentaram nossos conhecimentos sobre as mais antigas. Embora onúmero de síndromes tenha aumentado e as síndromes existentes tenham se tornadomais bem compreendidas, os anestesistas ainda podem encontrar dificuldades ecomplicações não relatadas. Quando em dúvida sobre a identificação e asimplicações de uma síndrome, o anestesista deve se preparar para levar emconsideração todos os distúrbios associados.

Existe um grande número de problemas recorrentes associados a estas síndromese que influenciam a escolha de uma técnica anestésica, predominantemente omanuseio das vias respiratórias difíceis e das condições cardíacas. O leitor é encora-jado a procurar nos capítulos que fornecem conselhos gerais a respeito das viasrespiratórias difíceis e doenças cardíacas congênitas, que podem ser adaptadas para

* Adaptado de Jones EP, Pelton DA: Can J Anaesth Soc J 23:207, 1976 e com acréscimos e revisões extensas.

539

uma síndrome em particular de acordo com a prática e experiência do anestesiolo-gista. Aquelas condições que incluem comprometimento da função renal demandamcuidado especial quando da administração de meio de contraste radiológico. Asdescrições clássicas dos problemas clínicos de uma síndrome podem permitir aoleitor decidir quando novos fármacos e técnicas podem ser usadas com segurança emcasos individuais.

Leituras Sugeridas

Bissonnette B, Luginbuehl I, Marciniak B, et al. (eds.): Syndromes: rapid recognition andperioperative implications. McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, 2006.

Baum VC, O’Flaherty JE (eds.): Anesthesia for genetic, metabolic, & dysmorphic syndromes ofchildhood, 2nd ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007.

Fleisher LA (ed.): Anesthesia and uncommon diseases, 5th ed. Elsevier-Saunders, Philadelphia,2005.

Kliegman RM (ed.): Nelson textbook of pediatrics, 18th ed. Elsevier-Saunders, Philadelphia,2007, Online at: www.nelsonpediatrics.com.

540 Implicações na Anestesia de Síndromes e Patologias Incomuns

Nom

eDescrição

Implicaçõe

sda

anestesia

Acond

roplasia

Aform

amaiscomum

dena

nism

o.Fatorde

crescimento

fibroblástico(FGFR

3)defeitu

osono

crom

ossomo4.

Form

ação

ósseadefeitu

osacom

taxa

redu

zida

deossificação

endo

cond

real

leva

aossoslong

osmaiscurtos.F

oram

emagno

ouesteno

seespinh

alpo

dem

ocorrer.Apn

eiado

sono

pode

estarrelaciona

dacom

compressãodo

tron

cocerebral.P

odenecessita

rde

cran

iectom

iasubo

ccipita

l,laminectomia

ouderivação

dolíq

uido

cefalorraq

uidian

o(LCR).

Aintuba

çãopo

deserd

ifícil,mas

norm

almente

nãoo

é.Otaman

hodo

tubo

traq

uealeaprofun

dida

deda

inserção

sãomaisbem

avaliado

spelo

peso

(enã

oidad

e)—amaiorianecessita

deum

tubo

menor

doqu

eoindicado

para

suaidad

e.Cuida

docom

movim

entosdo

pescoço—evite

extensão

excessiva.

Oacesso

IVédifícildevido

aexcessode

pelefrou

xa.

Alta

incidência

decomplicaçõesqu

ando

operad

ona

posiçãosentad

a.

Krishnan,B

S,Eipe

N,K

orulaG:A

nesthetic

managem

entofa

patient

with

achondroplasia.P

aediatr.Anaesth.1

3(6):54

7-54

9,20

03.

Acrocefalop

olisinda

ctilia

VerSínd

romede

Carpenter,síndrom

ede

Saethre-

Cho

tzen.

Acrocefalosinda

ctilia

VerSínd

romede

Apert.

Ade

nomatoses

endó

crinas

múltiplas

Tipo

ITipo

II

VerSínd

romede

Wermer.

VerSínd

romede

Sipp

le.

Adrenoleucodistrofia

VerLeucod

istrofia.

Amiotoniacong

ênita

(atrofia

muscularinfantil)

Continua

541

Nom

eDescrição

Implicaçõe

sda

anestesia

Ana

lbum

inem

iaNívelextrem

amente

baixode

albu

minasérica(4–

100mg/dL

).Muito

sensívelafárm

acos

quese

ligam

aproteína

s(ouseja,p

ropo

fol,tio

pental,p

ancurônio).

KootB

GP,

Houwen

R,P

otDJetal:Congenitalanalbum

inem

iabiochemicaland

clinicalimplications.A

casereportandliteraturereview.Eur.J.P

ediatr.1

63:

664-67

0,20

04.

Ana

lfalip

oproteinem

iaVerDoençade

Tang

ier.

Ang

ioed

ema(edema

angion

eurótico

hereditário

)

Edem

amuscularepisód

icoda

sextrem

idad

es,face,

tron

co,víscerasab

dominais,vias

respira

tória

s,du

rand

o4ho

rasa1seman

a.Umamutação

nocrom

ossomo11

éarespon

sável.O

início

nainfância

adiferencia

daform

aidiopá

tica.

Etiologia:

(1)deficiência

deinibidor

deC1

esterase,reduzidopa

ra20

%do

sníveisn

ormaiso

u(2)níveisno

rmaisde

tiponã

ofunciona

ldo

inibidor

deC1esterase.A

cúmulode

substâncias

vasoativas

!perm

eabilid

adevascular

aumentada

!edem

a.Normalmente

indo

lor;

pode

haverpród

romos

com

form

igam

ento

ousensação

deap

erto

focal.Frequentem

ente

indu

zido

portrau

matismoou

vibração

.Pod

emocorrerataq

uesde

dorab

dominal,d

iarreia;

hemocon

centraçãolevand

oahipo

tensão

,

Verifique

atividad

edo

complem

ento,H

ct,estad

ode

fluidos,h

istóricode

tratam

entos,reaçõespréviasa

fárm

acos.O

bserve

alterações

navozou

disfasia.

Profilaxia(ouseja,p

araman

ipulação

dental):EA

CA

e/ou

plasmafresco

cong

elad

opo

r1–3

dias,n

opré-

operatório.C

ontin

ueEA

CAIV

noperepó

s-op

eratório.D

anazol

(and

rogênio)

éútil.

Criseagud

a:epinefrin

a,esteroides,a

nti-h

istamínicos

(casoodiagnó

sticoseja

dean

afilaxiaverdad

eira),

plasmafresco

cong

elad

oou

inibidor

deC1

purificad

o.Se

desenvolveredem

ade

farin

ge:intub

ação

traq

ueal

(man

terpo

r24

–72ho

ras);seisto

nãoforpo

ssível,

realizetraq

ueostomia.

Anestesia

region

alqu

ando

possível.C

asocontrário

,extrem

acautelaao

instrumentarasviasrespiratória

s.

542

choq

ue,edemafarin

geal

(normalmente

sedesenvolve

lentam

ente).Amaioria

dasmortes

ocorre

poredem

alarín

geo;

taxa

demortalid

ade

deaté33

%.T

ratamento

com

agentes

antifibrin

olíticoseho

rmon

ais.

Pré-op

eratoriamente

epó

s-op

eratoriamente:

mon

itore

ossina

isvitais.

WallR

T,FrankM,H

ahnM:A

review

of25

patientswith

hereditaryangioedemarequiring

surgery.Anesthesiology71

(2):30

9-31

1,19

89.

Ang

iomacapilarcom

sínd

romeda

púrpura

trom

bocitopê

nica

VerSínd

romede

Kasab

ach-Merritt.

Ang

io-osteo

-hipertrofia

VerSínd

romede

Klip

pel-T

réna

unay-W

eber.

Aracnod

actilia

VerSínd

romede

Marfan.

Artrite

reum

atoide

VerDoenças

docolágeno

.

Artrogriposemúltipla

Múltip

lascontraturascong

ênita

s,rig

idez

das

articulações;CCem

cercade

10%do

scasos.

Hipermetab

olismoehipertermiaintrao

peratório

spo

dem

ocorrer,mas

sem

indicado

res

bioq

uímicos

ougenéticos

clássicospa

raHM.

Necessida

demínim

ade

tiopental/propo

fol–

músculossubstituído

spo

rgordu

ra.S

ensibilid

adea

relaxantes

muscularesnã

odespolarizan

tes.

Dificuldad

ede

intuba

çãoeprob

lemas

nasvias

respira

tória

sdevido

àlim

itaçãode

movim

entos

tempo

roman

dibu

lares.Ta

quicardiaeau

mento

natemperatura

corporal

frequentem

ente

observad

ospo

rrazões

descon

hecida

s(não

prop

enso

àHM).

Mon

itoreatemperatura

corporaleestejapreparad

opa

ramedidas

deresfria

mento.

KanayaN,N

akayam

aM,N

akae

Yetal:H

yperthermiaduringsevoflurane

anaesthesia

inarthrogryposismultiplexcongenita

with

centralnervous

system

dysfunction.Paediatr.A

naesth.6

(5):42

8-42

9,19

96.

Continua

543

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