보험 판례 및 분쟁조정 사례

보험 판례

1-1 피보험자의 서면동의 없이 체결된 타인의 사망

을 보험사고로 하는 보험계약이 피보험자의 추인으로

유효로 될 수 있는지 등

1-2 보험계약에 따른 보험금지급사유로 "탑승중 교

통사고로 인한 상해의 직접결과로써 사망한 경우"에

관한 사례

1-3 보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 다수의

보험계약이 선량한 풍속 기타 사회절서에 반하여 무

효로 되는 경우

1-4 15세 미만자 등의 사망을 보험사고로 한 보험계

약에서 사망을 보험금 지급사유로 하는 부분을 제외

한 나머지부분은 유효하다고 한 사례

1-5 보험료 반환청구권의 소멸시효 기산점

1-6 고지의무 위반과 보험계약 해지

1-7 제3자를 피보험자로 한 생명보험계약

1-8 보험가입자의 고지의무 위반 여부

1-9 자살의 경우 보험자의 면책 여부

1-10 보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 다수 보

험계약의 효력

1-11 요양병원에 입원한 기간 중 압노바나 헬릭소를

투여하지 않은 기간이 “암의 치료를 직접 목적으로

하는 입원기간”에 해당하는지 여부

1-12 보험설계사가 작성·교부한 차용증에 기재된 내

용의 효력

보험분쟁사례

2-1 치료 받지 않은 암 진단 사실의 미고지가 보

험약관상 ‘뚜렷한 사기 의사’에 해당하는지 여부

2-2 재해로 인한 사망에 해당되는지 여부

2-3 갑상선 결절이 계약시 알릴의무 사항인지 여부

2-4 해당 약관상 암 진단자금 지급대상에 해당

되는지 여부

2-5 중도 퇴원 없이 장기 입원하였으나 외출․외

박 등이 있는 경우 건강생활비 지급여부

1-1 피보험자의 서면동의 없이 체결된 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약이 피보험자의 추인으로

유효로 될 수 있는지 등

판시사항

[1]타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 요구되는 피보험자인 타인의 동의에 포괄적인 동의 또는

묵시적이거나 추정적 동의가 포함되는지 여부(소극)/ 피보험자의 서면동의 없이 체결된 타인의 사망을

보험사고로 하는 보험계약의 효력(무효)및 피보험자의 추인으로 보험계약이 유효로 될 수 있는지 여부(소극)

[2]타인을 위한 보험계약이 상법 제 731 조 제 1 항 을 위반하여 무효로 된 경우, 보험수익자가 보험회사를

상대로 보험계약의 무효로 인한 손해에 관하여 불법행위를 원인으로 손해배상청구를 할 수 있는지

여부(원칙적 소극)

판결요지

[1] 상법 제 731 조 제 1 항 이 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약의 체결 시 타인의 서면동의를 얻도록

규정한 것은 동의의 시기와 방식을 명확히 함으로써 분쟁의 소지를 없애려는 데 취지가 있으므로,피보험자인

타인의 동의는 각 보험계약에 대하여 개별적으로 서면에 의하여 이루어져야 하고 포괄적인 동의 또는

묵시적이거나 추정적 동의만으로는 부족하다.그리고 상법 제 731 조 제 1 항 에 의하면 타인의 생명보험에서

피보험자가 서면으로 동의의 의사표시를 하여야 하는 시점은 ‘보험계약 체결 시까지’이고,이는 강행규정으로서

이에 위반한 보험계약은 무효이므로,타인의 생명 보험계약성립 당시 피보험자의 서면동의가 없다면

보험계약은 확정적으로 무효가 되고,피보험자가 이미 무효로 된 보험계약을 추인하였다고 하더라도

보험계약이 유효로 될 수는 없다.

[2]보험계약자와 보험수익자가 다른 타인을 위한 보험계약은 제 3 자를 위한 계약의 일종인데,위 보험계약이

강행규정인 상법 제 731 조 제 1 항 을 위반하여 무효로 된 경우에,보험수익자는 보험계약자가 아니므로

특별한 사정이 없는 한 보험회사를 상대로 보험계약의 무효로 인한 손해에 관하여 불법행위를 원인으로

손해배상청구를 할 수 없다.

재판경과

광주지방법원 2014. 1. 29. 선고 2013 나 51564 판결

대법원 2015. 10. 15. 선고 2014 다 204178 판결

참조판례

[1] 대법원 2006.9.22.선고 2004 다 56677 판결(공 2006 하,1790) , 대법원 2010.2.11.선고

2009 다 74007 판결(공 2010 상,535)

참조법령

[1] 상법 제 731 조 제 1 항 [2] 상법 제 731 조 제 1 항 , 보험업법 제 102 조 제 1 항 , 민법 제 750 조

1-2 보험계약에 따른 보험금지급사유로 "탑승중 교통사고로 인한 상해의 직접결과로써 사망한 경우"에 관한

사례

1. 판시사항

甲을 피보험자로 하는 상해보험계약의 보험약관에서 보험금 지급사유로 ‘탑승중 교통사고로 인한 상해의

직접결과로써 사망한 경우’를 규정하고 있는데, 甲이 고소작업차의 작업대에 ○○아파트 10 층 높이에서

외벽도장공사를 하던 중고소작업차의 와이어가 끊어지면서 추락하여 사망한 사안에서, 위 사고는

고소작업차의 당해 장치를 용법에 따라 사용하던 중에 발생한 사고로서 보험약관에서정한 자동차 운행 중의

교통사고에 해당한다고 한 사례

2. 판결요지

甲을 피보험자로 하는 상해보험계약의 보험약관에서 보험금 지급사유로 ‘운행 중인자동차에 운전을 하고 있지

않는 상태로 탑승 중이거나 운행 중인 기타 교통수단에탑승하고 있을 때에 급격하고도 우연한 외래의

사고(탑승 중 교통사고)로 인한 상해의직접결과로써 사망한 경우’를 규정하고 있는데, 甲이 고소작업차의

작업대에 ○○아파트 10 층 높이에서 외벽도장공사를 하던 중 고소작업차의 와이어가 끊어지면서 추락하여

사망한 사안에서, 고소작업차는 자동차관리법 시행규칙 제 2 조 에 따른 특수자동차로 등록된 차량으로,

보험약관에서 ‘운행 중인 자동차’로 규정한 특수자동차에 해당하는 점 등에 비추어, 위 사고는 고소작업차의

당해 장치를 용법에 따라 사용하던 중에 발생한 사고로서 보험약관에서 정한 자동차 운행 중의 교통사고에

해당한다고 한사례.

[판결]

2014 다 73053(2015.1.29)

1-3 보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 다수의 보험계약이 선량한 풍속 기타 사회절서에 반하여 무효로

되는 경우

판시사항

[1] 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지에 관하여 직접적인 증거 없이

보험계약자의 직업, 재산 상태 등 제반 사정에 기하여 그 목적을 추인할 수 있는지 여부(적극) 및 보험금

부정취득의 목적을 추인할 수 있는 유력한 자료가 되는 간접사실

[2] 甲이 乙주식회사 등 다수의 보험회사와 10 건의 보험계약을 체결한 후 입원치료 등을 이유로 乙회사

등으로부터 보험금을 지급받았는데, 乙회사가 보험계약이 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라는

이유로 부당이득반환을 구한 사안에서, 甲이 보험금 부정취득의 목적으로 보험계약을 체결한 것으로 볼

여지가 충분한데도, 이와 달리 본 원심판결에 법리오해 등의 위법이 있다고 한 사례

판결요지

[1] 보험계약자가 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지에 관하여는, 이를

직접적으로 인정할 증거가 없더라도 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수 보험계약의 체결 시기와 경위,

보험계약의 규모와 성질, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정에 기하여 그와 같은 목적을 추인할 수 있다.

특히 보험계약자가 자신의 수입 등 경제적 사정에 비추어 부담하기 어려울 정도로 고액인 보험료를

정기적으로 불입하여야 하는 과다한 보험계약을 체결하였다는 사정, 단기간에 다수의 보험에 가입할 합리적인

이유가 없음에도 불구하고 집중적으로 다수의 보험에 가입하였다는 사정, 보험모집인의 권유에 의한 가입 등

통상적인 보험계약체결 경위와는 달리 적극적으로 자의에 의하여 과다한 보험계약을 체결하였다는 사정,

저축적 성격의 보험이 아닌 보장적 성격이 강한 보험에 다수 가입하여 수입의 상당부분을 그 보험료로

납부하였다는 사정, 보험계약 시 동종의 다른 보험 가입사실의 존재와 자기의 직업ㆍ수입 등에 관하여 허위의

사실을 고지하였다는 사정 또는 다수의 보험계약 체결 후 얼마 지나지 아니한 시기에 보험사고 발생을

원인으로 집중적으로 보험금을 청구하여 수령하였다는 사정 등의 간접사실이 인정된다면 이는 보험금

부정취득의 목적을 추인할 수 있는 유력한 자료가 된다.

[2] 甲이 乙주식회사 등 다수의 보험회사와 10 건의 보험계약을 체결한 후 입원치료 등을 이유로 乙회사

등으로부터 보험금을 지급받았는데, 乙회사가 보험계약이 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라는

이유로 부당이득반환을 구한 사안에서, 甲이 보험계약 체결 직후 병원에 입원한 사실이 없음에도 입원한

것처럼 보험금을 허위로 청구하여 乙회사 등으로부터 보험금을 지급받은 행위로 사기죄로 기소되어

유죄판결을 선고받는 등 甲의 재산상태, 다수의 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모와 성질, 보험계약

체결 후의 정황 등 제반 사정에 비추어 甲이 보험계약을 체결한 것은 순수하게 생명ㆍ신체 등에 대한 우연한

위험에 대비하기 위한 것이라고 보기 어렵고, 오히려 보험사고를 빙자하여 보험금을 부정하게 취득할

목적으로 보험계약을 체결한 것으로 볼 여지가 충분한데도, 이와 달리 본 원심판결에 법리오해 등의 위법이

있다고 한 사례.

재판경과

서울중앙지방법원 2013. 8. 16. 선고 2012 나 57117 판결 대법원 2014. 4. 30. 선고 2013 다 69170 판결

참조판례

[1] 대법원 2009. 5. 28. 선고 2009 다 12115 판결

참조법령

[1] 민법 제 103 조 [2] 민법 제 103 조

1-4 15 세 미만자 등의 사망을 보험사고로 한 보험계약에서 사망을 보험금 지급사유로 하는 부분을 제외한

나머지부분은 유효하다고 한 사례

판시사항

[1]15 세 미만자 등의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효라고 정한 상법 제 732 조가 효력규정인지

여부(적극)

[2]일부 무효 법리를 정한 민법 제 137 조의 적용 범위 및 법률행위의 일부가 강행법규인 효력규정에

위반되어 무효가 되는 경우,그 부분의 무효가 나머지 부분의 효력에 영향을 미치는지 판단하는 기준

[3]甲과 乙보험회사가 피보험자를 만 7 세인 甲의 아들 丙으로 하고 보험수익자를 甲으로 하여,丙이 재해로

사망하였을 때는 사망보험금을 지급하고 장해를입었을 때는 소득상실보조금 등을 지급하는 내용의

보험계약을 체결한 사안에서,위 보험계약 중 丙의 재해 사망을 보험금 지급사유로 하는 부분을 제외한

나머지부분은 유효하다고 한 사례

재판요지

[1]상법 제 732 조는 15 세 미만자 등의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효라고 정하고 있다.위

법규정은,통상 정신능력이 불완전한 15 세 미만자 등을 피보험자로하는 경우 그들의 자유롭고 성숙한 의사에

기한 동의를 기대할 수 없고,그렇다고 해서 15 세 미만자 등의 법정대리인이 이들을 대리하여 동의할 수 있는

것으로 하면 보험금의 취득을 위하여 이들이 희생될 위험이 있으므로,그러한 사망보험의 악용에 따른 도덕적

위험 등으로부터 15 세 미만자 등을 보호하기 위하여 둔 효력규정이라고 할것이다.따라서 15 세 미만자 등의

사망을 보험사고로 한 보험계약은 피보험자의 동의가 있었는지 또는 보험수익자가 누구인지와 관계없이

무효가 된다.

[2]민법 제 137 조는 임의규정으로서 법률행위 자치의 원칙이 지배하는 영역에서 그 적용이 있다.그리하여

법률행위의 일부가 강행법규인 효력규정에 위반되어 무효가 되는 경우 그 부분의 무효가 나머지 부분의

유효·무효에 영향을 미치는가의 여부를 판단함에 있어서는,개별 법령이 일부 무효의 효력에 관한 규정을 두고

있는 경우에는 그에 따르고,그러한 규정이 없다면 민법 제 137 조 본문에서 정한 바에 따라서 원칙적으로

법률행위의 전부가 무효가 된다.그러나 같은 조 단서는 당사자가 위와 같은 무효를 알았더라면 그 무효의

부분이 없더라도 법률행위를 하였을 것이라고 인정되는 경우에는,그 무효 부분을 제외한 나머지 부분이

여전히 효력을 가진다고 정한다.이때 당사자의 의사는 법률행위의 일부가 무효임을 법률행위 당시에 알았다면

의욕하였을 가정적 효과의사를 가리키는 것으로서,당해 효력규정을 둔 입법 취지 등을 고려할때 법률행위

전부가 무효로 된다면 그 입법 취지에 반하는 결과가 되는 등의 경우에는 여기서 당사자의 가정적 의사는

다른 특별한 사정이 없는 한 무효의 부분이 없더라도 그 법률행위를 하였을 것으로 인정되어야 한다.

[3]甲과 乙보험회사가 피보험자를 만 7 세인 甲의 아들 丙으로 하고 보험수익자를甲으로 하여,丙이 재해로

사망하였을 때는 사망보험금을 지급하고 재해로 장해를 입었을 때는 소득상실보조금 등을 지급하는 내용의

보험계약을 체결하였는데,丙이 교통사고로 보험약관에서 정한 후유장해진단을 받은 사안에서,甲이 보험계약을

체결한 목적 등에 비추어 甲과 乙회사는 보험계약 중 재해로 인한 사망을 보험금 지급사유로하는 부분이 상법

제 732 조에 의하여 무효라는 사실을 알았더라도 나머지 보험금 지급사유 부분에 관한 보험계약을 체결하였을

것으로 봄이 타당하다는 이유로,위 보험계약이 그 부분에 관하여는 여전히 유효하다고 본 원심판단을

정당하다고 한 사례.

원심판결

서울고등법원 2010.12.29 선고 2010 나 59556 판결

1-5 보험료 반환청구권의 소멸시효 기산점

< 쟁점 사항 >

보험계약이 무효인 경우, 각 보험계약에 따라 납부한 보험료 반환청구권의 소멸시효 기산점(=각 보험료

납부시)

< 사실관계 >

■ A 는 자신의 동의없이 B 가 보험계약을 체결해 보험금 7500 여만원이 납입되었음을 들어

보험료반환청구소송을 제기

< 판결내용 > ※ 대법원 2011.3.24. 선고 2010 다 92612 판결 보험료불입금반환

■ 상법은 보험료반환청구권에 대해 2 년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다는 취지를 규정할

뿐(제 662 조) 그 소멸시효의 기산점에 관하여는 아무것도 규정하지 아니하므로, 그 소멸시효는 민법 일반

법리에 따라 객관적으로 권리가 발생하고 그 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행한다고 보아야 할 것이다.

그런데 상법 제 731 조 제 1 항을 위반하여 무효인 보험계약에 따라 납부한 보험료에 대한 반환청구권은

특별한 사정이 없는 한 그 보험료를 납부한 때에 발생하여 행사할 수 있다고 할 것이므로, 위

보험료반환청구권의 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 각 보험료를 납부한 때부터 진행한다고 볼 것이다.

■ 원심판결 이유에 의하면, 원고가 2003. 8. 28.부터 2005. 11. 30.까지 피고와 사이에 체결한 원심판결

별지 제 1 목록 기재 각 보험계약은 모두 피보험자의 사망을 보험사고로 하는 보험계약인데 각 계약 체결 당시

피보험자들의 서면 동의를 받지 아니하였으므로 무효이고, 그와 같이 무효인 보험계약에 기하여 원고가

피고에게 납부한 보험료 중 이 사건 소제기일로부터 역산하여 2 년 전인 2007. 4. 26. 이전에 납입한 보험료

합계는 57,421,520 원(이하 ‘이 사건 보험료’라 한다)임을 알 수 있으며, 이를 위 법리에 비추어 살펴 보면,

원고가 무효인 위 각 보험계약에 따라 납부한 이 사건 보험료의 반환청구권은 특별한 사정이 없는 한 2 년의

소멸시효 기간이 경과하여 시효소멸하였다고 볼 것임

■ 그럼에도 불구하고 원심은 이와 달리, 보험계약이 무효인 경우 보험계약자가 그 보험계약에 기하여

보험자에게 납입한 보험료 전체의 반환청구권의 소멸시효는 보험료를 마지막으로 납입한 때부터 진행한다는

전제에서 이 사건 보험료의 반환청구권이 시효소멸하지 아니하였다고 판단하였는바, 이러한 원심 판단에는

소멸시효의 기산점에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 위법이 있음

1-6 고지의무 위반과 보험계약 해지

【판시사항】

[1] 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없는 경우에도 보험자가 고지의무 위반을 이유로

보험계약을 해지할 수 있는지 여부(적극) 및 이때 위 보험사고에 관한 보험금액 지급책임이 소멸하는지

여부(원칙적 소극)

[2] 고혈압 진단 및 투약 사실에 관한 피보험자의 고지의무 위반과 백혈병 발병이라는 보험사고 사이에

인과관계가 인정되지 않지만, 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있다고 한 사례

【판결요지】

[1] 상법 제 651 조는 고지의무 위반으로 인한 계약해지에 관한 일반적 규정으로 이에 의하면 고지의무에

위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계를 요하지 않는 점, 상법 제 655 조는 고지의무 위반 등으로

계약을 해지한 때에 보험금액청구에 관한 규정이므로, 그 본문뿐만 아니라 단서도 보험금액청구권의 존부에

관한 규정으로 해석함이 상당한 점, 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 당시에 고의 또는 중대한 과실로

중요한 사항을 불고지·부실고지하면 이로써 고지의무 위반의 요건은 충족되는 반면, 고지의무에 위반한

사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계는 ‘보험사고 발생 시’에 비로소 결정되는 것이므로, 보험자는

고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계가 인정되지 않아 상법 제 655 조 단서에 의하여

보험금액 지급책임을 지게 되더라도 그것과 별개로 상법 제 651 조에 의하여 고지의무 위반을 이유로 계약을

해지할 수 있다고 해석함이 상당한 점, 고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계가 인정되지

않는다고 하여 상법 제 651 조에 의한 계약해지를 허용하지 않는다면, 보험사고가 발생하기 전에는 상법

제 651 조에 따라 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있는 반면, 보험사고가 발생한 후에는 사후적으로

인과관계가 없음을 이유로 보험금액을 지급한 후에도 보험계약을 해지할 수 없고 인과관계가 인정되지 않는

한 계속하여 보험금액을 지급하여야 하는 불합리한 결과가 발생하는 점, 고지의무에 위반한 보험계약은

고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 보험자가 해지할 수 있다고 해석하는

것이 보험계약의 선의성 및 단체성에서 부합하는 점 등을 종합하여 보면, 보험자는 고지의무를 위반한 사실과

보험사고의 발생 사이의 인과관계를 불문하고 상법 제 651 조에 의하여 고지의무 위반을 이유로 계약을

해지할 수 있다. 그러나 보험금액청구권에 관해서는 보험사고 발생 후에 고지의무 위반을 이유로 보험계약을

해지한 때에는 고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계에 따라 보험금액 지급책임이

달라지고, 그 범위 내에서 계약해지의 효력이 제한될 수 있다.

[2] 고혈압 진단 및 투약 사실에 관한 피보험자의 고지의무 위반과 백혈병 발병이라는 보험사고 사이에

인과관계가 인정되지 않지만, 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있다고 한 사례.

【참조조문】

[1] 상법 제 651 조, 제 655 조 / [2] 상법 제 651 조, 제 655 조

【원심판결】 서울고법 2010. 2. 12. 선고 2009 나 94744 판결

【주 문】

상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다.

【이 유】

상고이유(상고이유서 제출기간이 경과한 후에 제출된 상고이유보충서의 기재는 상고이유를 보충하는 범위

내에서)를 판단한다.

1. 원심판결 이유에 의하면, 원심은 판시 사실관계를 인정한 다음 소외인이 고혈압으로 진단 및 투약, 치료를

받았는지 여부는 보험자인 피고가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의

체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 이 사건 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이

되는 중요한 사항이고 피고가 서면으로 질문한 사항으로서 고지의무의 대상이 된다고 할 것이고, 원고 및

소외인이 위와 같이 최근 5 년 이내에 고혈압으로 진단 및 투약을 받은 사실이 있음에도 보험청약서에 그와

같은 사실이 없다고 기재하였으므로, 원고 및 소외인은 이 사건 보험계약을 체결함에 있어 고의 또는 중대한

과실로 피고에게 고지하여야 할 사항을 사실대로 고지하지 아니함으로써 고지의무를 위반하였다고

판단하였는바, 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 이러한 판단은 정당한 것으로 수긍이 되고, 거기에 상고이유로

주장하는 법리오해 등의 위법이 없다.

2. 상법 제 651 조 본문에 “보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여

중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1 월 내에,

계약을 체결한 날로부터 3 년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다”라고 규정하고, 제 655 조에 “보험사고가

발생한 후에도 보험자가 제 650 조, 제 651 조, 제 652 조와 제 653 조의 규정에 의하여 계약을 해지한 때에는

보험금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구할 수 있다. 그러나 고지의무에 위반한

사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된

때에는 그러하지 아니하다”라고 규정하고 있다.

상법 제 651 조는 고지의무위반으로 인한 계약해지에 관한 일반적 규정으로 이에 의하면 고지의무에 위반한

사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계를 요하지 않는 점, 상법 제 655 조는 고지의무위반 등으로 계약을

해지한 때에 보험금액청구에 관한 규정이므로, 그 본문뿐만 아니라 단서도 보험금액청구권의 존부에 관한

규정으로 해석함이 상당한 점, 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 당시에 고의 또는 중대한 과실로 중요한

사항을 불고지·부실고지하면 이로써 고지의무위반의 요건은 충족되는 반면, 고지의무에 위반한 사실과

보험사고 발생 사이의 인과관계는 ‘보험사고 발생 시’에 비로소 결정되는 것이므로, 보험자는 고지의무에

위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계가 인정되지 않아 상법 제 655 조 단서에 의하여 보험금액

지급책임을 지게 되더라도 그것과 별개로 상법 제 651 조에 의하여 고지의무위반을 이유로 계약을 해지할 수

있다고 해석함이 상당한 점, 고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계가 인정되지 않는다고

하여 상법 제 651 조에 의한 계약해지를 허용하지 않는다면, 보험사고가 발생하기 전에는 상법 제 651 조에

따라 고지의무위반을 이유로 계약을 해지할 수 있는 반면, 보험사고가 발생한 후에는 사후적으로 인과관계가

없음을 이유로 보험금액을 지급한 후에도 보험계약을 해지할 수 없고 인과관계가 인정되지 않는 한 계속하여

보험금액을 지급하여야 하는 불합리한 결과가 발생하는 점, 고지의무에 위반한 보험계약은 고지의무에 위반한

사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 보험자가 해지할 수 있다고 해석하는 것이 보험계약의

선의성 및 단체성에서 부합하는 점 등을 종합하여 보면, 보험자는 고지의무를 위반한 사실과 보험사고의 발생

사이의 인과관계를 불문하고 상법 제 651 조에 의하여 고지의무위반을 이유로 계약을 해지할 수 있다고 할

것이다. 그러나 보험금액청구권에 관해서는 보험사고 발생 후에 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지한

때에는 고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계에 따라 보험금액 지급책임이 달라진다고 할

것이고, 그 범위 내에서 계약해지의 효력이 제한될 수 있다고 할 것이다 .

원심이 판시와 같은 이유로, 원고 및 소외인의 고지의무위반과 소외인에게 백혈병이 발생하였다는 보험사고

발생 사이에 인과관계가 인정되지 않는다 하더라도 피고가 원고 및 소외인의 고지의무위반을 이유로 한 이

사건 보험계약을 해지할 수 있다고 판단한 것은 위 법리에 따른 것으로 정당하고, 거기에 상고이유로

주장하는 법리오해 등의 위법이 없다.

그리고 원고가 지적하는 대법원 1994. 2. 25. 선고 93 다 52082 판결, 대법원 2001. 1. 5. 선고

2000 다 40353 판결은 보험사고 발생으로 인한 보험금액청구권의 존부를 다툰 사건으로 보험계약해지의

효력을 다투는 이 사건과는 그 사안을 달리하여 이를 원용하기에 적절하지 아니하다.

3. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과

같이 판결한다.

(출처 : 대법원 2010.7.22. 선고 2010 다 25353 판결【보험계약해지무효확인】 [공 2010 하,1656])

1-7 제 3 자를 피보험자로 한 생명보험계약

제 3 자를 피보험자로 한 생명보험계약

사건의 표시 대법원 2007.11.30. 선고 2005 두 5529 상속세경정거부처분취소

Ⅰ. 판시사항

[1] 보험계약자가 제 3 자를 피보험자로 하고 자신을 보험수익자로 하여 체결한 생명보험계약에 있어,

보험수익자(보험계약자)와 피보험자가 동시에 사망한 경우 보험수익자의 상속인이 갖는

보험금지급청구권이 상속재산인지 여부(소극)

[2] 실질적으로 상속이나 유증 등에 의하여 재산을 취득한 경우와 동일하게 볼 수 있는 보험금을

상속재산으로 간주하는 상속세 및 증여세법 제 8 조의 규정이 헌법의 재산권보장 원칙 또는 실질적

조세법률주의에 위배되는지 여부(소극)

Ⅱ. 판결요지

[1] 보험계약자가 자기 이외의 제 3 자를 피보험자로 하고 자기 자신을 보험수익자로 하여 맺은

생명보험계약에 있어서 보험존속 중에 보험수익자가 사망한 경우에는 상법 제 733 조 제 3 항 후단

소정의 보험계약자가 다시 보험수익자를 지정하지 아니하고 사망한 경우에 준하여 보험수익자의

상속인이 보험수익자가 되고, 이는 보험수익자와 피보험자가 동시에 사망한 것으로 추정되는 경우에도

달리 볼 것은 아니며, 이러한 경우 보험수익자의 상속인이 피보험자의 사망이라는 보험사고가 발생한

때에 보험수익자의 지위에서 보험자에 대하여 가지는 보험금지급청구권은 상속재산이 아니라 상속인의

고유재산이다.

[2] 상속세 및 증여세법 제 8 조 규정은, 상속세 과세대상이 되는 본래 의미의 상속재산 즉, 상속 또는

유증이나 사인증여에 의하여 취득한 재산은 아니라고 하더라도 실질적으로는 상속이나 유증 등에

의하여 재산을 취득한 것과 동일하게 볼 수 있는 보험금의 경우에 상속세를 부과하기 위한 것으로서

실질과세의 원칙 및 과세형평을 관철하기 위한 규정이고, 위 규정이 재산권의 본질적인 내용을

침해하는 것도 아니므로, 헌법상 재산권보장의 원칙에 반한다거나 실질적 조세법률주의에 위배된다고

볼 수 없다.

Ⅲ. 참조판례

[1] 대법원 2001. 12. 24. 선고 2001 다 65755 판결, 대법원 2001. 12. 28. 선고 2000 다 31502

판결(공 2002 상, 365), 대법원 2004. 7. 9. 선고 2003 다 29463 판결(공 2004 하, 1321)

Ⅳ. 참조법령

[1] 상법 제 733 조 제 3 항,상속세 및 증여세법 제 8 조

[2] 상속세 및 증여세법 제 8 조,헌법 제 23 조,제 59 조

Ⅴ. 전문 : 대법원(http://www.scourt.go.kr) 판례정보를 참조하세요

1-8 보험가입자의 고지의무 위반 여부

보험가입자의 고지의무 위반 여부

부산지방법원 2006. 9. 8. 선고 2005 가단 132659 보험료

Ⅰ. 판시사항

보험가입자가 보험자에 대하여 암에 걸린 사실을 통지하지 아니하였으나 담당의사가 보험가입자에게

암일 가능성의 통지를 소홀히 하였고, 보험모집인도 이러한 진단여부에 대한 확인을 게을리 한 경우

보험가입자의 고지의무 위반 여부(소극)

Ⅱ. 판결요지

[1] 사안의 개요

가. 원고는 2005. 4. 11. 피고와 사이에 □□□□보험 및 △△△△보험 계약을 각 체결하고, 월

보험료를 모두 납입하였다.

나. 원고는 2003. 2. 6. 의사 AAA 로부터 임상진단, 혈액검사 및 초음파검사를 거쳐 생종성

갑상샘종이라는 진단을 받고 이에 대한 45 일 분의 약물치료를 받은 후, 2004. 4. 27.

세침흡인세포진검사를 받았다.

다. ▷▷병원 병리과 소속 의사는 같은 달 29. AAA 에게 “이 표본은 비교적 정상적인 소포세포군들을

나타낸다"라는 설명과 함께 제 1 순위 진단명 생종성 갑상샘종(Adenomatous goiter....suggestive),

제 2 순위 진단명 유두상암(Papillary carcinoma)으로 된 검사결과를 통보하였다.

라. AAA 는 그즈음 원고에게 세포검사 결과가 단순한 갑상샘종으로 나왔으므로 수술이나 다른 특별한

조치는 필요하지 않고 약물치료만을 받으면서 경과를 살펴보자는 취지로 설명하는 한편 암의 가능성을

내비추긴 하였으나 그 가능성은 매우 적다면서 다시 한 번 검사 결과가 암이 아님을 반복하여

설명하면서, 특별히 암의 치료나 암의 위험성에 대한 설명도 하지 아니하고 이미 4. 24. 처방해 준

갑상샘종에 대한 30 일 분의 약물을 그대로 복용하도록 하였다.

마. 원고는 2004. 5. 6. 위 의원에서 치료 받은 이후 2005. 8. 5.경 ◈◈의원에서 체중 감량제 복용을

위하여 갑상선 검사를 받을 때까지 갑상선과 관련하여 병원이나 약국에서 치료를 받거나 약물을 조제

받은 적이 없었다.

바. 원고는 2002. 5. 1.부터 2003. 8. 23.까지, 2004. 3. 15.부터 같은 해 6. 28.까지, 2005. 2. 7.부터

같은 해 8. 31.까지 각 경리직원으로 특별한 이상 없이 근무하였다.

사. 피고의 보험 모집인은 원고의 모로부터 원고의 성명, 주소, 직업 등의 인적 사항이 기재된 보험

청약서들을 제출받은 후 원고와의 전화통화를 거쳐 위 청약서 상의 운전, 건강상태, 취미, 기타

사항란에 전부 ‘아니오’라고 기재하였고, 보험계약 체결 전 원고의 모로부터 원고의 목에 이상이 있어서

병원에서 통원치료를 받으면서 약물을 복용하였으나 이제는 괜찮다는 말을 듣고 수술하거나 입원한

적이 없으면 보험가입에 아무런 문제가 없다는 취지로 답하였고, 원고와의 전화통화에서도 같은 취지의

대화를 주고받았다.

아. 원고는 2005. 9. 12. ◎◎의료원에서 갑상선 유두상암(Thyroid papillary carcinoma) 진단을 받고

입원을 하여, 다음날 갑상선 우엽절제술 및 선택적 경부임파절 절제수술을 받고 같은 달 21. 퇴원한 후

2006. 2. 1.부터 2. 3.까지 ◇◇병원에 입원하여 항암방사선 치료를 받는 한편 그즈음 계속하여

항암약물 치료를 받았다.

[2] 당사자들의 주장원고는, 보험계약에서 정한 암에 걸렸으므로 피고가 원고에게 보험금을 지급해야

할 의무가 있다는 취지로 주장하고, 이에 대하여 피고는 원고가 2003. 2. 6.경 및 2004. 4. 27.경 두

차례에 걸쳐 유두상암 의증의 진단을 받아 자신이 암에 걸려 있었다는 사실을 알고 있었는데도 이를

피고에게 고지하지 않았고, 가사 알지 못했다 하더라도 두 차례나 의증 진단을 받는 등 같은 부위의

이상으로 진료 및 장기간 약물치료를 받은 사실을 피고에게 알려 주지 아니하였는바, 만일 원고가

피고에게 이러한 사실을 고지하였으면 피고로서는 보험계약을 체결하지 않았거나 최소한 동일한

조건으로는 체결하지 않았을 것이므로 이러한 사실은 이 사건 각 보험 약관이 규정하는 중요한 사항에

해당하고, 피고가 위 규정들에 의거하여 이미 원고의 이러한 고지의무 위반을 이유로 각 보험 계약에

대한 해지 통지를 하였으므로 원고에 대한 보험금 지급의무가 없다고 주장한다.

[3] 법원의 판단

가. 법원은 일단 원고가 이 사건 보험 계약 체결 당시 자신이 암이 걸려 있었다는 점을 모르고

있었다고 인정하였고, 다만 원고가 피고에 대하여 한 기왕증의 진료 및 치료에 대한 통지가

보험가입자의 고지의무에 위배되었는지 여부에 대하여 살펴보았다.

나. 고지의무 위반 여부살피건대, 보험계약에 있어 고지의무 위반이 성립하기 위해서는 고지의무자에게

고의 또는 중대한 과실이 있어야 하는데, 여기서 말하는 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고

있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할

중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다(대법원 1996. 12. 23. 선고 96 다 27971 판결

참조)고 할 것인바, 담당 의사조차도 암의 가능성을 희박하게 보아 암의 치료나 그 위험성도 설명해

주지 않고 약물처방도 변경해 주지 않았다면 의학에 문외한인 원고가 자신의 질병을 단순 결절로 믿은

채 이에 대한 약을 먹고 나니 몸에 특별한 이상이 없어 완치된 것으로 믿었다고 하여 어떤 잘못이

있었다고는 할 수 없는 점, 담당의사가 암의 가능성을 내비추었다고 하더라도 그가 사실조회 회신에서

밝힌 설명방법이나 정도, 이를 들은 원고의 그 후 진료 태도 등에 비추어 볼 때 환자의 주의를 끌 수

없을 정도의 의례적이고 형식적인 수준에 지나지 않았던 것으로 보이는 점, 실제로 원고는 2004. 5. 6.

이후 2005. 8.경까지 갑상선과 관련된 어떠한 추가적인 진료 내지 검사를 받거나 투약을 하지도 않았고

정상적으로 회사에 다녔던바 이는 일반상식에 비추어 볼 때 의사로부터 암의 가능성을 제대로 전달받은

20 대 초반의 젊은이의 행동이라고는 보기 어려운 점, 피고 보험모집인은 당원에서 갑상선질환이

있으면 당연히 보험가입을 할 수 없다고 진술하고 있는바 그렇다면 원고 측으로부터 목에 이상이

있었다는 말을 들었으면 의당 갑상선 관련 여부를 묻거나 최소한 그 병명 내지 치료경과 등에 대하여

질문을 하였어야 마땅하다 할 것이나 수술이나 입원과 같은 외형적인 요소에만 관심을 보이고 더

이상의 상세한 질문을 하지 아니한 점, 보험 청약서 주요 질병 예시표에 보험가입자가 알려야 할 주요

질병 중의 하나로 갑상선 질환이 기재되어 있으나 피고가 원고에게 이에 관하여 설명하였다고 볼 만한

자료가 없는 점, 또한 ▽▽▽은 당원의 증인신문절차에서 보험 청약서 상의 건강상태 등의 기재에 관한

피고 대리인의 질문에 대한 답변에서는 질문 사항을 일일이 읽어 주었다고 진술하다가 재판장의

보충신문에서는 질문사항을 전부 읽어주지는 않았고 핵심 되는 사항을 물어 보았다고 하면서도

구체적으로 어떤 사항을 물어 보았는지는 기억나지 않고 특히 건강상태 제 8 항의 30 일 이상의 투약

여부에 대한 질문 여부도 기억이 나지 않는다고 진술을 번복하고 있는 점, 이에 반해 원고는 처음부터

보험모집인이 투약 기간과 같은 구체적인 질문 없이 입원과 수술 여부만을 물었을 뿐이라고 일관되게

진술하고 있는 것으로 미루어 보아 장기 투약 여부에 대한 질문이 있었다고 보기도 어려운 점, 원고가

유두상암 의증 진단을 받은 것이 피고의 주장과는 달리 한 번에 불과한 점, 원고가 피고 보험모집원의

판촉활동에 기하여 우연히 보험에 가입하게 된 점 등에 비추어 보면, 원고가 자신의 갑상선 질환이

약물 치료로서 완치된 것으로 믿었기 때문에 피고에게 ‘목에 이상이 생겨 병원에서 치료를 받고 약을

먹은 적이 있는데 지금은 괜찮다’는 요지로 자신이 받은 진료 및 치료내역을 설명하였다면 이를

지적하여원고에게 현저한 부주의로 인하여 고지의무를 다 하지 못한 중대한 과실이 있다고 할 수 없다.

[4] 판결의 의미

담당의사가 보험가입자에게 암일 가능성의 통지를 소홀히 하였고, 보험모집인도 이러한 진단여부에

대한 확인을 게을리 한 경우 보험가입자가 보험자에 대하여 암에 걸린 사실을 통지하지 아니하였다고

하여 보험가입자가 보험자에게 보험계약체결의 중요한 사항에 대한 고지의무의 이행을 게을리 하였다고

볼 수 없다고 인정함으로써 선의의 보험가입자의 신뢰를 보호한 사례.

1-9 자살의 경우 보험자의 면책 여부

자살의 경우 보험자의 면책 여부

(2006. 3.10. 선고 대법원 2005 다 49713)

I. 판시사항

[1] 사망을 보험사고로 하는 보험계약에 있어서 피보험자 등의 고의로 인하여 사고가 생긴 경우, 보험자의

면책 여부(적극)

[2] 사망을 보험사고로 하는 보험계약에 있어서 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 자살의 의미 및 여기에

피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 사망의 경우가

포함되는지 여부(소극)

[3] 부부싸움 중 극도의 흥분되고 불안한 정신적 공황상태에서 베란다 밖으로 몸을 던져 사망한 경우, 위

사고는 보험약관상 보험자의 면책사유인 '고의로 자신을 해친 경우'에 해당하지 않는다고 한 사례

II. 판결요지

[1] 상법 제 659 조 제 1 항은 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로

인하여 생긴 때에는 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다고 규정하고, 상법 제 732 조의 2 는 사망을

보험사고로 한 보험계약에서 사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 중대한 과실로 인하여 생긴

경우에도 보험자는 보험금액을 지급할 책임을 면하지 못한다고 규정하고 있으므로 위 규정에 따르면 사망을

보험사고로 하는 보험계약에 있어서도 피보험자 등의 고의로 인하여 사고가 생긴 경우에 보험자는 보험금을

지급할 책임이 없다고 할 것인바, 이는 피보험자가 고의에 의하여 보험사고를 일으키는 것은 보험계약상의

신의성실의 원칙에 반할 뿐만 아니라, 그러한 경우에도 보험금이 지급된다고 한다면 보험계약이 보험금 취득

등 부당한 목적에 이용될 가능성이 있기 때문이다.

[2] 상법 제 659 조 제 1 항 및 제 732 조의 2 의 입법 취지에 비추어 볼 때, 사망을 보험사고로 하는

보험계약에 있어서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을

끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한

행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를

발생케 한 경우까지 포함하는 것이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 그러한 경우 사망의 결과를 발생케 한

직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인

사고로서 재해에 해당한다.

[3] 부부싸움 중 극도의 흥분되고 불안한 정신적 공황상태에서 베란다 밖으로 몸을 던져 사망한 경우, 위

사고는 자유로운 의사결정이 제한된 상태에서 망인이 추락함으로써 사망의 결과가 발생하게 된 우발적인

사고로서 보험약관상 보험자의 면책사유인 '고의로 자신을 해친 경우'에 해당하지 않는다고 한 사례.

III. 참조판례

[2] 대법원 2001. 10. 12. 선고 2001 다 49012 판결

IV. 참조법령

[1] 상법 제 659 조 제 1 항, 제 732 조의 2

[2] 상법 제 659 조 제 1 항, 제 732 조의 2

[3] 상법 제 659 조 제 1 항, 제 732 조의 2

V. 전문

【원고, 피상고인】 원고 1 외 3 인 (소송대리인 변호사 ○○○ 외 1 인)

【피고, 상고인】 ○○생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 ○○ 담당변호사 ○○○)

【원심판결】 서울고법 2005. 8. 12. 선고 2004 나 72688 판결

【주문】

상고를 기각한다.

상고비용은 피고가 부담한다.

【이유】

1. 상고이유 제 1 점에 대하여

기록에 의하여 살펴보면, 이 사건 보험계약은 주계약과 재해사망특약으로 구성되어 있는데, 주계약의 경우

피보험자가 보험기간 중에 사망한 경우에는 1 억 원의 사망보험금을 지급하되, 보험계약일로부터 만 2 년이

경과되기 전에 재해 이외의 원인으로 사망하면 3,000 만 원을 지급하고, 재해사망특약의 경우 피보험자가

보험기간 중에 교통재해 이외의 재해를 원인으로 사망하면 보험금 5,000 만 원을 지급하게 되어 있고, 다만

피보험자가 '고의로 자신을 해친 경우'에는 보험금을 지급하지 아니하되, 피보험자가 '정신질환상태에서

자신을 해친 경우'와 '책임개시일로부터 2 년이 경과된 후에 자살한 경우'에는 보험금을 지급하도록 규정하고

있는 사정, 이 사건 보험약관에는 '재해'라 함은 우발적인 외래의 사고로서 재해분류표에 따른 사고를

말한다고 되어 있고, 위 재해분류표에는 '추락'이 분류항목의 하나로 규정되어 있는 사정을 알 수 있다.

상법 제 659 조 제 1 항은 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로

인하여 생긴 때에는 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다고 규정하고, 상법 제 732 조의 2 는 사망을

보험사고로 한 보험계약에서 사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 중대한 과실로 인하여 생긴

경우에도 보험자는 보험금액을 지급할 책임을 면하지 못한다고 규정하고 있으므로 위 규정에 따르면 사망을

보험사고로 하는 보험계약에 있어서도 피보험자 등의 고의로 인하여 사고가 생긴 경우에 보험자는 보험금을

지급할 책임이 없다고 할 것인바, 이는 피보험자가 고의에 의하여 보험사고를 일으키는 것은 보험계약상의

신의성실의 원칙에 반할 뿐만 아니라, 그러한 경우에도 보험금이 지급된다고 한다면 보험계약이 보험금 취득

등 부당한 목적에 이용될 가능성이 있기 때문이다.

위와 같은 상법 제 659 조 제 1 항 및 제 732 조의 2 의 입법 취지에 비추어 볼 때, 사망을 보험사고로 하는

보험계약에 있어서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을

끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한

행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를

발생케 한 경우까지 포함하는 것이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 그러한 경우 사망의 결과를 발생케 한

직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인

사고로서 재해에 해당한다.

아래에서 보는 바와 같이 이 사건 사고는 자유로운 의사결정이 제한된 상태에서 망인이 추락함으로써 사망의

결과가 발생하게 된 우발적인 사고로서 '고의로 자신을 해친 경우'나 '의도적인 자해'에 해당하지 아니하므로

이 사건 보험약관상의 재해에 해당하는바, 원심이 이와는 다른 이유를 들기는 하였으나, 이 사건 사고가

보험약관상의 재해에 해당한다고 한 결론에 있어서는 정당하고, 거기에는 이 사건 보험약관의 해석에 관하여

법리를 오해하거나, 채증법칙을 위반하여 사실을 오인함으로써 판결 결과에 영향을 미친 위법이 없다.

2. 상고이유 제 2 점에 대하여

기록에 의하여 살펴보면, 망인은 이 사건 사고 이전부터 남편에 대한 재정보증 내지 경제적 문제로 남편뿐만

아니라 시댁, 친정과 계속 갈등을 겪어 왔을 뿐만 아니라, 세 자녀를 돌보면서 남편의 회사업무도 돕는 등으로

과도한 업무에 시달려 오기도 했고, 출산 후 이 사건 사고에 이르기까지 불과 1 년 만에 충수절제술을 받고

각종 병○으로 병원에 오가며 신체적, 정신적으로 많이 쇠약해져 있었던 사정, 이 사건 당일 남편인 원고 1 이

술에 취하여 귀가하였다가 망인이 손위 동서(원고 1 의 형수)와 전화를 하면서 원고 1 에 대한 재정보증문제로

언쟁을 하는 것을 보고 망인에게 전화기를 던지고 자녀들이 보는 앞에서 수회 뺨을 때리자 망인도 흥분하여

텔레비전을 넘어뜨리는 등으로 격렬하게 부부싸움을 한 사정, 원고 1 이 함께 죽어버리자고 하면서 망인의

멱살을 잡고 베란다 난간으로 끌고 가서 망인의 상체를 베란다 밖으로 밀고, 자녀들은 망인이 떨어지지

않도록 다리를 잡고 울면서 원고 1 에게 애원을 하여 만류하는 상황에서, 원고 1 이 하던 행동을 멈추고

베란다를 떠나 거실로 가는 순간, 망인이 베란다 밖으로 뛰어 내린 사정을 알 수 있는바, 위 사정에 의하면, 이

사건 당시 망인은 극도의 흥분되고 불안한 심리상태를 이기지 못하고 순간적인 정신적 공황상태에서 자신의

행동으로 인하여 발생할 사망의 결과와 그로 인한 가족들 및 주변 상황의 변화에 대하여 제대로 이해하거나

예측하지도 못한 채 극도로 모멸스럽고 격분된 순간을 벗어날 방편으로 베란다에서 뛰어 내림으로써 자유로운

의사결정에 의하지 아니하고 사망의 결과에 이른 것으로 볼 수 있다.

따라서 망인의 사망이 이 사건 보험약관상의 면책예외사유에 해당하여 피고가 보험금지급책임을 면할 수

없다고 판단한 원심의 판단은 옳고, 거기에 채증법칙을 위반하여 사실을 오인하거나 위 보험약관상의

면책사유에 관하여 법리를 오해하는 등의 위법이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 피고가 부담하기로 관여 대법관의 의견이 일치되어 주문과 같이

판결한다.

1-10 보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 다수 보험계약의 효력

보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 다수 보험계약의 효력

(대법원 2005. 7. 28. 선고, 2005 다 23858 판결)

판결요지

□ 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수의 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모, 보험계약체결 후의 정황

등 제반 사정상 보험계약체결이 순수하게 생명, 신체 등에 대한 우연한 위험에 대비하기 위한 것이라고

보기는 어렵고, 오히려 보험사고를 가장하거나 혹은 그 정도를 실제보다 과장하여 보험금을 부당하게

취득할 목적으로 체결하였음을 추인할 수 있으므로 당해 보험계약은 민법 제 103 조 소정의 선량한 풍속

기타 사회질서에 반하여 무효라 할 것이다.

이 유

1. 원심이 인정한 사실

가. 원고의 아버지인 소외 1 은 1999. 8. 20. 피고와 사이에 ○○○○○○종합보험(증권번호 :

68××××12)계약(아하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에서 피보험자는 원고로 하고,

보험기간은 1999. 8. 20.부터 2014. 8. 20.까지로 하며, 피고는 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로

신체에 상해를 입은 경우 그로 인한 상해입원비는 사고일로부터 180 일 한도로 입원 1 일당 2 만원씩을

피보험자에게 지급하기로 약정하였다.

나. 원고는 1999. 9. 15. 전남 ○○에 있는 로울러스케이트장에서 넘어지는 바람에 우측상환골외과골절상을

입고(이하 위 사고를 ‘이 사건 보험사고’라 한다), 1999. 9. 15.부터 1999. 11. 5.까지 전남 ○○에 있는

○○○○의원에서 52 일간 입원치료를 받았으며, 이 사건 보험계약 보통약관 제 28 조는 “회사는 손해발생

통지를 받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 3 일 이내에 이를 지급하여

드립니다(제 1 항). 회사가 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 접수증을 교부한 날로부터

10 일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다. 단, 손해조사, 결정에 소요되는 기간이 30 일을 초과하는 것이

명백한 경우에는 그 사유를 피보험자 또는 보험수익자에게 통지하여 드리며 그 사유가 소멸되는 날로부터

3 일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다(제 2 항).”라고 규정하고 있다.

2. 원심의 판단

원심은 위 인정사실에 기하여, 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 52 일분에 해당하는 상해입원비

합계 1,040,000 원(20,000 원 × 52 일) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 판단하고, 나아가

소외 1 이 보험금의 부정취득을 목적으로 이 사건 보험계약을 체결한 것이어서 이 사건 보험계약은 민법

제 103 조 소정의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라는 피고의 항변에 대하여, 소외 1 이나 그의 처

소외 2 가 다수의 보험계약을 체결한 점만으로는 이 사건 보험계약이 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여

무효인 계약이 된다고 단정 할 수 없고 달리 소외 1 이 보험금의 부정취득을 목적으로 이 사건 보험계약을

체결하였다는 점을 인정할 증거가 없다고 보아 위 항변을 배척하였다.

3. 대법원의 판단

그러나 위와 같은 원심의 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다.

민법 제 103 조에 의하여 무효로 되는 반사회질서 행위는 법률행위의 목적인 권리의무의 내용이 선량한 풍속

기타 사회질서에 위반되는 경우뿐만 아니라, 그 내용 자체는 반사회질서적인 것이 아니라고 하여도

법률적으로 이를 강제하거나 법률행위에 반사회질서적인 조건 또는 금전적인 대가가 결부됨으로써

반사회질서적 성질을 띠게 되는 경우 및 표시되거나 상대방에게 알려진 법률행위의 동기가 반사회질서적인

경우를 포함하고(대법원 2000. 2. 11. 선고 99 다 56833 판결, 2001. 11. 27. 선고 99 다 33311 판결 등

참조), 보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우,

이러한 목적으로 체결된 보험계약에 의하여 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을

얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 또한 합리적인 위험의

분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을

초래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로, 이와 같은 보험계약은 민법 제 103 조 소정의 선량한 풍속 기타

사회질서에 반하여 무효라고 할 것이다(대법원 2000. 2. 11. 선고 99 다 49064 판결 등 참조).

기록에 비추어 살펴보면, 원고의 부모인 소외 1 과 소외 2 는 전남 ○○읍에 있는 4 층 여관 및 주점 건물을

금융기관으로부터 받은 대출금을 이용하여 낙찰받아 1996. 11. 6. 소외 1 명의로 소유권이전등기를 마쳤으나,

1998. 8. 18 까지 위 건물에 대하여 금융기관 등에 채권최고액의 합계 706,000,000 원 상당의

근저당권설정등기를 경료 해 주어 사실상 위 건물에 대한 권리행사가 곤란한 상태였던 사실, 소외 1 과 소외

2 는 위 주점 및 여관의 운영이 어려워 금융기관으로부터의 대출금 등에 대한 이자 매월 2,500,000 원 정도를

변제하지 못하였고, 이에 위 건물에 대하여 ○○은행은 1998. 11. 7. 가압류를, □□은행은 1999. 2. 23. 임의

경매를 각 신청한 사실, 소외 1 과 소외 2 는 자신들 또는 어린 자녀들인 원고(1992 년생), 소외

3(1996 년생)의 명의로 위 가압류 무렵인 1998. 11. 20.경까지 약 25 건 정도의 보험계약을 체결한 바

있고(대부분이 1998 년 이후에 체결된 것이다.), 그 이후 1999 년 말경까지 추가로 72 건의 보험계약을

집중적으로 체결하여, 소외 1, 소외 2, 원고, 소외 3 명의로 15 개 보험사에 합계 97 건의 보험계약이 체결된

사실(대부분이 상해보험이고, 월보험료는 합계 3,749,890 원 정도이며 보험가입금액은 합계 15 억여 원

정도이다. 그 외 소외 1 과 소외 2 의 다른 친족이나 지인의 명의로 체결된 보험계약까지 포함하면 합계

156 건의 보험계약이 체결되었다.), 이 사건 보험계약이 체결된 시점이 소외 1 과 소외 2 가 자신들과 자녀들

명의로 97 건의 보험계약을 집중적으로 체결하던 1998 년 11 월경부터 1999 년 말경까지의 사이인 1999. 8.

20.이었고, 이 사건 보험계약체결 이전에도 이미 60 여 건의 보험계약이 체결되어 있었던 사실, 정○○과

박○○은 위 다수의 보험계약을 체결할 당시 특별한 직업이나 수입이 없어 박○○이 보유한 부동산을

처분하거나 담보로 제공하면서 생활해 온 사실, 그럼에도 소외 1 과 소외 2 가 단기간 내에 보험계약을

대량으로 체결하여야 할 합리적 이유가 있는 것으로 보이지 아니하는 사실, 소외 1 과 소외 2 는 다수의

보험가입시 다른 보험계약의 존재에 대하여 제대로 고지하지 아니한 것으로 보이는 사실, 소외 1, 소외 2 와

그 자녀들인 원고 및 소외 3 은 위와 같이 체결된 보험계약에 기하여 여러 차례에 걸쳐 보험사고가

발생하였다면서 보험금의 지급을 청구하여 1999 년부터 2002 년경까지 합계 약 310,000,000 원 상당의

보험금을 지급받는 한편, 임의지급을 거절하는 보험사를 상대로 다수의 소송을 제기한 사실, 소외 1 과 소외

2 는 단기간에 다수의 보험계약을 집중적으로 체결한 다음 보험사고가 발생하지 아니하였음에도 불구하고

사고가 발생한 것으로 허위로 보험금 지급청구를 하거나 위조된 의사의 치료(입원)확인서를 행사하여

보험금을 편취하였거나 미수에 그쳤다는 등의 범죄사실로 수원지방법원 ○○지원에서 2004. 9. 3. 소외 1 은

징역 4 년을, 소외 2 는 징역 2 년 6 월에 집행유예 4 년을 각 선고받은 사실, 이 사건 보험사고가 이 사건

보험계약 체결 후 26 일만에 발생하였고, 그 발생경위나 상해정도에 비추어 원고 주장의 입원일수가 비교적

장기이며, 원고가 이 사건 보험사고에 기하여 이미 보험사들로부터 임의로 지급받은 보험료만도 약

3,000 여만 원을 상회하는 시실 등을 알 수 있다.

앞서 본 법리에 비추어 위 소외 1 과 소외 2 의 직업 및 재산상태, 다수의 보험계약의 체결 경위, 보험계약의

규모, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정을 고려하여 보면, 소외 1 이 이 사건 보험계약을 체결한 것은

순수하게 생명, 신체 등에 대한 우연한 위험에 대비하기 위한 것이라고 보기는 어렵고, 오히려 보험사고를

가장하거나 혹은 그 정도를 실제보다 과장하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 체결하였음을 추인할 수

있다고 할 것이어서, 이 사건 보험계약은 민법 제 103 조 소정의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여

무효라고 보아야 할 것이다.

그럼에도 원심이 이 사건 보험계약이 보험금의 부정취득을 목적으로 체결된 것이어서 민법 제 103 조 소정의

선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라는 피고의 항변을 배척한 조치는 채증법칙을 위반하여 사실을

오인하거나 다수 보험계약의 효력과 민법 제 103 조에 관한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친

위법이 있다고 할 것이다.

1-11 요양병원에 입원한 기간 중 압노바나 헬릭소를 투여하지 않은 기간이 “암의 치료를 직접 목적으로 하는

입원기간”에 해당하는지 여부

요양병원에 입원한 기간 중 압노바나 헬릭소를 투여하지 않은 기간이 “암의 치료를 직접 목적으로 하는

입원기간”에 해당하는지 여부

(서울남부지방법원 2005. 4. 27. 선고 2004 가단 32408 판결)

판결요지

□ 위 요양병원들이 위 보험약관들에서 정한 의료법에 정한 병원에 해당한다는 점에는 당사자 사이에 다툼이

없고, 이 법원의 ◯◯요양병원장에 대한 사실조회회보에 의하면 원고는 위 ◯◯요양병원에 입원하여

압노바 및 헬릭소의 투여를 받은 외에는 암성통증의 완화 및 면역력 증가를 위한 치료방법으로 건강

식이요법, 심리요법, 운동요법, 기타 대체의학요법을 받은 사실을 알 수 있고 반증이 없으나, 또한

완전관해 상태에서 위암 재발 진단을 받은 때까지 원고에게는 별다른 치료가 필요 없었던 상황에서 위

치료요법들을 받았다 하더라도 이는 단순히 면역력 증가를 위한 것이지 암의 치료를 “직접”목적으로 하는

입원이라 인정하기는 어렵다.

서 울 남 부 지 방 법 원

판 결

사 건 2004 가단 32408 보험금

원 고 이○○

소송대리인 ○○종합법무법인

담당변호사 김○○

피 고 ○○○○생명보험 주식회사

대표이사 ○○○○

소송대리인 변호사 황○○

변 론 종 결 2005. 3. 30.

판 결 선 고 2005. 4. 27.

주 문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.

청 구 취 지

피고는 원고에게 금 34,560,000 원 및 이에 대한 이 사건 2005. 3. 21.자 청구취지 변경 신청서 부본 송달일

다음날부터 다 갚을 때까지 연 20%의 비율에 의한 돈을 지급하라는 판결.

이 유

1. 기초사실

가. 원고는 자신을 종피보험자 및 수익자로 하여 피고와 1991. 8. 16. ① ○○○암보험(이하 이 사건

제 1 보험이라 한다)을, 1995. 3. 16. ② ○○○○암보험(이하 이사건 제 2 보험이라 한다)을 각 체결하였는데,

이 사건 각 보험의 계약내용에 의하면 보험기간중 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때에는 암진단급여금을,

암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때에는 암수술급여금을, 암의 치료를 직접 목적으로 4 일 이상

계속 입원시 3 일 초과 1 일당 이 사건 제 1 보험금은 금 6 만 원을, 이 사건 제 2 보험은 금 10 만 원을 암입원

급여금으로 지급하기로 되어 있다.

나. 원고는 2002. 12. 27. 서울○○병원에서 위말트 림프종으로 진단을 받고 별지 입원 기간 및

보험금미지급일수의 계산표와 같이 2003. 1. 12.부터 2003. 1. 22.까지는 서울○○병원에 입원을 하여

제균치료를 받았으며, 그 이후 2003. 2. 5.부터 2003. 8. 5.까지 3 차례에 걸쳐 ○○요양병원에 입, 퇴원을

하면서 주 3 회 압노바라는 주사제를 투여받았는데, 피고는 암진단에 대하여는 암진단급여금을, 서울○○병원

및 ○○요양병원에 입원한 기간 전부에 대하여는 암입원급여금을 지급하였다.

다. 그러나 피고는 2003. 9. 26.부터 2004. 1. 7.까지 총 104 일을 ○○요양병원에 입원한 원고에 대하여

종전의 입장을 바꿔 위 입원기간 중 압노바(ABNOBA)나 헬릭소(HELIXOR)를 투여받지 않은 59 일에

대하여는 위 보험사유인 ‘암의 치료를 직접목적으로 입원한 것’에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을

지급하지 않았고, 그 이후 원고에게 결장용종이 발견되어 그 제거수술을 받기 위하여 2004. 1. 7 부터 같은 달

9.까지, ‘중복병터악성신생물’로 추정되어 2004. 3. 24.부터 같은 달 29.까지 각 서울○○병원에 입원한 기간에

대해서는 전액 보험금을 지급하였으나, 그 외의 기간에 대해서는 ○○요양병원이나 ○○요양병원에 입원한

기간 및 2004. 9. 20. 서울○○병원에서 위암이 재발되었다고 진단받은 후 다시 ○○요양병원에 입원한 기간

중 압노바 및 헬릭소를 투여받은 기간에 대해서만 암입원급여금을 지급하고, 나머지 216 일의 입원기간에

대해서는 위 보험사유로 인정하지 않는다는 이유로 그에 해당하는 보험금을 지급하지 않았다.

[증거] 갑 제 1 내지 7, 14, 18 내지 20 호증의 2 의 각 기재, 이 법원의 ○○요양병원장 및 서울○○병원장에

대한 각 사실조회회보, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

원고는 피고가 보험금을 지급하지 아니한 위 요앙병원들에 대한 일부 입원기간 216 일도 ‘암의 직접치료를

목적으로 하는 입원’기간에 해당하므로 그 보험금 금 3,456 만 원(216 일 × 1 일 16 만 원)을 이 사건 각

보험계약에 의하여 지급할 의무가 있다고 주장하고, 이에 대하여 피고는 위 요양병원들에 입원한 기간 중

압노바나 헬릭소를 투여하지 않은 기간은 보험사유에 해당하지 않으므로 그에 해당하는 보험금을 지급할 수

없다고 다툰다.

따라서 이 사건의 쟁점은 원고가 위 요양병원들에 입원한 기간 중에 압노바나 헬릭소를 투여하지 않은 기간이

과연 이 사건 각 보험계약에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원기간’에 해당하는지의 여부인데,

원고가 다음과 같은 사유를 들어 원고의 위 입원기간은 모두 위 보험계약에 정한 사유에 해당한다고 주장하고

있으므로 그 사유별로 주장의 타당성 여부를 살펴본다.

나. 압노바 및 헬릭소의 부작용 때문에 입원이 필요한지 여부

(1) 원고는 먼저 위 ○○요양병원 및 ○○요양병원에 입원하여 투여받은 압노바 및 헬릭소는 미슬토라는

천연식물에서 추출한 천연항암제로서 면역력을 강화시켜 암세포를 소멸시키는 치료제인데, 이 치료제는 다른

항암제와 마찬가지로 국소성 혹은 전신성 담마진, 수포형성, 발진, 다형 삼출성 홍반, Quinche 부종, 호흡곤란,

기관지경련, 쇽 등의 알레르기 혹은 알레르기 형의 반응을 드물게 발생시켜 그로 인한 사망사례도 보고되어

있으며, 과민반응이 빈번하여 주사 후 하루 동안 체온과 피부반응, 부작용을 주시하면서 다음 용량을 결정하는

것이 필요하고, 또한 간헐적 투여가 지속적 투여시보다 면역반응을 강화시키므로 압노바 주사는 매일이 아닌

1 주일에 3 회 투여하는 것이 원칙적인 용법이고, 항암주사제는 투여 후 바로 퇴원시키는 법이 없고, 대게

적어도 반나절에서 수일간 부작용을 지켜본 후 퇴원시키는 것이 일반적이므로 원고가 위 요양병원들에 입원한

기간 중에 위 항암제들을 투여받지 않은 기간도 ‘암 치료를 직접 목적으로 하는 입원’기간에 해당한다고

주장한다.

(2) 살피건데, 위 압노바나 헬릭소가 항암치료제에 해당한다는 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없고,

이 법원의 ○○요양병원장에 대한 사실조회회보에 의하면 위 ○○병원은 압노바나 헬릭소를 1 주일에 3 회

이상 주사로 투여한 후 환자의 피부반응을 면밀히 주시하면서 부작용에 대처하거나, 약의 용량을 경감 내지

약의 종류를 바꾸어 주기 위하여 관찰이 필요하다는 이유로 환자들을 입원시키는데 원고 역시 이런 이유로

위와 같이 입원을 했던 사실을 인정할 수 있고 반증이 없으나, 이 법원의 대한의사협회에 대한

사실조회회보에 의하면 압노바 주사는 용법상 주 3 회 피하주사로 투여하므로 일반적으로 입원치료가

필요하지 않고, 원고가 주장하는 알레르기성 부작용은 대개 투여 초기에 발생하므로 원고와 같이 지속적으로

투여를 받을 때에는 그 발생 가능성이 희박하여 반드시 입원치료가 필요한 것이 아닌 사실을 인정할 수 있고

이에 반하는 듯한 갑 제 8, 9 호증의 각 기재만으로는 위 인정사실을 뒤집기 부족하고 달리 이 점을 인정할

증거가 없으므로 원고의 위 주장은 이유 없다.

다. 암 치료 후 암의 재발 내지 전이 때문에 입원이 필요했는지 여부

(1) 다음으로 원고는 앞에서 본 바와 같이 자신에게 결장용종이 발생하여 2004. 1. 8. 제거수술을 받았고,

2004. 3. 29.에는 ‘위의 중복병터에 악성신생물’이 발생하였다는 진단을 받았으므로, 원고가 위 요양병원들에

입원한 기간은 암의 재발, 후유증 또는 합병증이 발병된 상태에서 ‘암의 직접치료를 목적으로 입원’한 기간에

해당한다고 주장한다.

(2) 살피건대, 갑 제 3, 12 호증의 각 기재, 이 법원의 서울○○병원장, 대한의사협회에 대한 각

사실조회회보에 의하면 원고가 진단받은 ‘저악성도 말트(MALT) 임파종’은 헬리코박터균 감염과 밀접한 관련이

입증되었으며 그 진행속도가 매우 느리고, 아무치료 없이도 수년간 국소적으로 존재하는 경우가 많으며,

전신적인 전이는 드물다고 보고되고 있으나, 종용세포가 단일 클론으로 형성되어 있고, 염색체 이상이

발견되며, 고악성도의 림프종으로의 진행이 가능하고, 골수로의 전이도 가능한 점에서 악성림프종으로

분류되고 있는 사실, 또한 1 기의 저악성도 말트 임파종의 경우 세균을 없애는 항생제 제균치료만으로도 70%

이상의 환자에서 완전관해(위내시경을 통한 조직검사에서 림프종 세포가 보이지 않는 상태)를 얻을 수 있는데,

완전 관해가 완치를 의미하는지는 아직 연구가 덜 진행되었으나, 한 연구에서는 만 2 년 이상 추적관찰결과

대부분의 완전관해환자에게 관해상태가 유지되었다고 밝혀진 사실, 완전관해 이후 재발이 없는 경우에는

추가적인 치료 없이 추적 검사를 시행하고, 헬리코박터균의 재감염에 의한 재발 또는 헬리코박터균과 관련이

없는 임파종세포의 자발적인 성장에 의한 재발의 경우에는 항생제 제균치료를 다시 시도, 혹은 수술,

방사선치료, 항암제 치료 등의 추가치료가 필요하나 이러한 경우 충분히 완치를 노릴 수 있기 때문에

완전관해가 이루어 진 다음에는 다른 치료가 권장되지 않는 사실, 원고는 2003. 8.경 서울○○병원에서 위와

같이 완전관해로 진단받은 후 2004. 3.경 경부임파절의 비대로 재발이 의심된 상태에서 입원하여 초음파,

단층촬영, 전신 PET 등을 시행받았으나 당시에는 재발의 증거를 찾지 못하였는데, 2004. 9.에 시행한

내시경검사와 생검에서 위 점막에 국소적인 임파종의 재발이 확인되었으나 단층촬영에서 타 장기로의 전이는

없는 것으로 진단되었으며 향후 추적 내시경과 요소호기검사를 통해 헬리코박터균으로 인한 재발인지의

여부에 따라 치료방침이 정해질 사실, 한편 용종은 내강으로 돌출된 경계가 선명한 융기를 말하는데 결장의

경우 선종성 용종이 가장 흔하고, 결장 선종성 용종은 미국의 경우 60 세 이상인 경우 30～40%가 선종을

가진 것으로 추정될 정도로 대장내시경 시행시 흔히 발견될 수 있는 질환으로, 대장암의 전암병소로 인정되고

있으며, 치료는 용종에서 암세포(선암)가 발견되지 않으면 내시경적 절제술 이후 정기적으로 추적

대장내시경을 시행하는 것이 원칙인데, 결장선종성용종과 위의 말트임파종과 연관성이 있다는 증거는 없는

사실을 각 인정할 수 있고 이에 반하는 듯한 갑 제 10, 11 호증의 각 기재만으로는 위 인정사실을 뒤집기

부족하고 달리 반증이 없는바, 위 인정사실과 같이 원고가 ‘위의 말트임파종’에 대하여 제균치료를 받은 후

2003. 8.경 완전관해에 이른 것으로 진단을 받았으나 그 추적검사에서 2004. 9. 20. 서울○○병원에서 다시

재발한 것으로 진단을 받은 점, 원고가 위 2003. 8.경부터 다시 재발한 2004. 9. 20.까지 사이인 2004. 1.

7.경 진단받은 결장용종은 양성으로서 그 일반적인 치료법으로 절제수술을 받은 것이고 또한 ‘위의

말트임파종’과의 연관성을 인정하기 어렵고, 2004. 3. 29. 서울○○병원에 ‘위의 중복병터 악성신생물’이라는

추정적 진단으로 입원하였다가 재발하지 않은 것으로 검사결과가 나타난 점, 일반적으로 완전관해가 이루어진

상태에서 다시 재발을 하더라도 추가적 치료로 충분히 완치를 할 수 이어 완전관해 이후에는 다른 치료가

필요하지 않은 점 등을 고려하여 보면 원고가 위 2003. 8.경부터 위 2004. 9. 20.까지 위 요양병원들에

입원한 기간 중 항암제인 압노바 및 헬릭소 투여를 받지 않은 기간까지도 ‘암의 직접치료를 위한

입원’기간이라고 인정하기는 어렵다 할 것이다. 이에 대하여 원고는 비록 위와 같이 2004. 9. 20.에야 제발

진단을 받았으나 암이란 다른 질병과 달리 1cm 자라는데 8 년이 걸리는 만성적인 것이므로 위 재발진단을

받기 전에도 원고의 몸속에는 잔존미세암세포가 계속 자라나고 있었던 것이므로 원고가 위 요양병원들에

입원하여 위 항암제를 투여받지 않은 기간도 이러한 잔존미세 ‘암의 직접치료를 위한 입원’기간으로

인정되어야 한다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 이 사건 각 보험계약은 ‘암으로 진단이 확정되는 것’을 그

보험금지급요건으로 하고 있으므로, 서울○○병원에서 완전관해의 진단을 받고서 재발하였다는 진단을 받기

까지 별도의 암진단을 받은 사실이 없는 원고로서는 위 입원기간이 보험사유에 해당한다고 주장 할 수는 없을

것이다. 따라서 원고의 위 주장들은 모두 이유 없다.

라. 요양병원들에서 시행하는 항암제투여외의 치료요법의 성격

(1) 마지막으로 원고는 이 사건 제 1 보험약관 제 8 조 제 5 항 및 제 2 보험약관 별표 1 은 “최초로 암으로

진단확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4 일 이상 입원하였을 때”라고 규정하고 있다. 이 규정의

의미에 대하여 금융감독원은 “암 또는 상피내암을 치료함에 있어 의료경험칙상 직접적인 관련 있는

의료행위를 의미하는 것으로 말기암 또는 전이암 등 암의 진전, 전이 형태와는 무관하다.”고 밝히고 있으며,

또한 “직접 치료의 인정범위”에 대해서도 “암 또는 상피내암에 대한 직접적인 치료의 형태는 방사선 요법,

항암제 투여 등에 제한되지 않고 관련 질병의 발병시기, 새로운 의료기술 도입 등 개별적인 사안에 따라서

달라질 수 있다고 ”밝히고 있는바, 치료는 질병을 낫게 하기 위한 의학적 행동이나 수단으로서 넓은 뜻으로는

병의 예방, 건강의 회복, 유지, 병후의 처리, 지도 등도 포함하는 것이므로 반드시 항암치료에 국한되는 것은

아니며, 원고의 면역력을 증진시키는 원인요법도 치료의 방법이므로 위 요양병원들에서 이루어지는 아침예배,

산책 등은 환자를 안정시켜 면역력을 증진시키는 방법의 한가지라 할 수 있고, 또한 항암제를 투여하지 않는

기간 동안에도 의사 및 간호사의 지속적인 관찰이 이루어지고 있는바, 이와 같이 단순히 요양기관에

해당한다고는 할 수 없는 병원에서 이루어진 위와 같은 치료방법도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 것’으로

인정되어야 하므로 그 치료를 받은 기간도 위 보험사유에 해당한다고 주장한다.

(2) 살피건대, 위 요양병원들이 위 보험약관들에서 정한 의료법에 정한 병원에 해당한다는 점에는 당사자

사이에 다툼이 없고, 이 법원의 ○○요양병원장에 대한 사실조회회보에 의하면 원고는 위 ○○요양병원에

입원하여 압노바 및 헬릭소의 투여를 받은 외에는 암성통증의 완화 및 면역력 증가를 위한 치료방법으로 건강

식이요법, 심리요법, 운동여법, 기타 대체의학요법(수치료, 숯치료, 물리치료 및 마사지, 비파 찜질 등)을 받은

사실을 알 수 있고 반증이 없으나, 앞에서 본 바와 같이 압노바나 헬릭소의 부작용이 안정되지 않고, 또한

완전관해 상태에서 위암 재발 진단을 받은 때까지 원고에게는 별다른 치료가 필요 없었던 상황에서 위

치료요법들을 받았다 하더라도 이는 원고 주장 그대로 단순히 면역력 증가를 위한 것이지 암의 치료를 “직접”

목적으로 하는 입원이라 인정하기 어려울 것이므로 원고의 위 주장은 그 이유가 없다.

3. 결론

따라서 원고의 이 사건 청구는 이유없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

1-12 보험설계사가 작성·교부한 차용증에 기재된 내용의 효력

보험설계사가 작성․교부한 차용증에 기재된 내용의 효력

(부산고등법원 2004. 12. 2. 선고 2004 나 12295(본소), 2004 나 12301(반소) 판결

창원지방법원 2004. 6. 24. 선고 2003 가합 6354(본소), 2004 가합 902(반소) 판결)

판결요지

□ 진◯◯이 보험계약의 체결과 관련하여 피고 도◯◯에게「일금:오천만 원, 상기 금액을 ○○생명에 5 년

납기로 정기예금을 하되, 5 년 후에 1 억원이 안될 때에는 진◯◯이 모든 것을 책임진다」는 내용의

차용증을 피고 도◯◯에게 작성․교부한 사실이 인정되나, 보험설계사는 특별한 사정이 없는 한

보험계약의 체결대리권이나 고지수령권이 없는 중개인에 불과하므로, 진◯◯이 위와 같은 내용의

차용증을 작성․교부하였다거나, 나아가 피고들 주장과 같은 내용의 설명을 하였다고 하더라도 그와 같은

사정만으로는 원고와 피고들 사이에 보험약관의 일부 내용을 배제한 채 만기시 보험료의 2 배에 상당한

보험금을 지급하기로 하는 약정이 이루어졌다고 볼 수는 없다.

부 산 고 등 법 원

제 2 민 사 부

판 결

사 건 2004 나 12295(본소) 채무부존재확인

2004 나 12301(반소) 보험금

원고(반소피고), 피항소인

○○생명보험 주식회사

대표이사 배○○

소송대리인 변호사 심○○

피고(반소원고), 항소인

1. 도○○

2. 허○○

피고들 소송대리인 법무법인 ○○○

담당변호사 정○○

제 1 심 판결 창원지방법원 2004. 6. 24. 선고 2003 가합 6354(본소),

2004 가합 902(반소) 판결

변 론 종 결 2004. 11. 18.

판 결 선 고 2004. 12. 2.

주 문

1. 피고들의 항소를 모두 기각한다.

2. 항소비용은 피고들이 부담한다.

3. 제 1 심 판결의 주문 제 1 항 중 “같은 목록 제 3 기재”를 “같은 목록 제 4 기재”로 결정한다.

청구취지 및 항소취지

1. 청구취지

본소: 원고(반소피고, 이하 “원고”라고 한다)와 피고(반소원고, 이하 “피고”라고 한다)도○○ 사이의 별지 목록

제 2, 3 순번 기재 각 보험계약에 기한 원고의 피고 도○○에 대한 보험금지급채무 및 원고와 피고 허○○

사이의 같은 목록 제 4 순번 기재 보험계약에 기한 원고의 피고 허○○에 대한 보험금지급채무는 각 존재하지

아니함을 확인한다(원고는 당심에 이르러 같은 목록 제 1 순번 기재 보험계약에 기한 보험금지급채무의

부존재확인을 구하는 부분의 소를 취하하였다).

반소: 원고는 피고 도○○에게 금 91,540,227 원 및 그 중 금 30,636,970 원에 대하여는 2003. 4. 28.부터,

금 60,903,257 원에 대하여는 2003. 5. 29.부터 각 반소장부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터

완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하고, 피고 허○○에게 금 60,804,806 원 및 이에

대하여 2003. 5. 29.부터 반소장부본 송달일까지 연 6%, 그 다음날부터 완제일까지 연 20%의 각 비율에

의한 금원을 지급하라.

2. 항소취지

제 1 심 판결 중 본소 및 반소에 관한 부분을 모두 취소하고, 원고의 피고들에 대한 본소청구를 모두 기각하며,

반소청구취지와 같은 판결.

이 유

본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 1 호증의 1, 2, 갑 2 호증의 1, 2, 3, 4, 갑 3 호증의 1, 2, 3,

갑 4 호증, 갑 5 호증의 1, 2, 3, 4, 갑 7 호증의 1, 2 의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수

있고 반증이 없다.

가. ① 피고 도○○는 1998. 4. 28. 원고의 보험설계사 소외 진○○을 통하여 원고와 사이에 별지 목록 제 2

순번 기재 보험계약(이하 “제 1 보험계약”이라 한다)을 체결하고(피고 도○○는 같은 날 원고와 사이에 같은

목록 제 1 순번 기재 보험계약을 체결한 바 있다), ② 1998. 5. 29. 원고의 ○○○지점 ○○영업소장 소외

전○○를 통하여 원고와 사이에, 피고 도○○는 같은 목록 제 3 순번 기재 보험계약(이하 “제 2 보험계약”이라

한다)을, 피고 허○○은 같은 목록 제 4 순번 기재 보험계약(이하 “제 3 보험계약”이라 하고, 제 1, 2, 3

보험계약을 통틀어 “이 사건 각 보험계약”이라 한다)을 각 체결하여, 그 계약 당일 원고에게 보험료를 각

완납하였다.

나. 이 사건 각 보험계약의 보험약관(갑 4 호증)에 의하면 피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 경우

만기보험금을 지급하되, 만기보험금의 액수는 보험료납입일로부터 만기까지 공시이율로 일자 계산에 의하여

부리 적립한 금액인 것으로 규정되어 있다.

다. 이 사건 각 보험기간 만료 후 원고는, 피고 도○○에게 2003. 4. 28. 제 1 보험계약의 만기보험금

69,363,030 원을, 2003. 5. 30. 제 2 보험계약의 만기보험금 139,096,743 원을 각 지급하였고, 2003. 6. 2.

피고 허○○에게 제 3 보험계약의 만기보험금 139,195,194 원에서 약관대출원리금 110,700,939 원을 공제한

28,494,255 원을 지급하였다.

2. 당사자의 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

(1) 원고의 주장

원고가 피고들에게 위 보험약관이 정한 바에 따라 이 사건 각 보험계약에 기한 보험금을 모두

지급하였으므로, 원고의 피고들에 대한 이 사건 각 보험계약에 기한 보험금지급채무는 더 이상 존재하지

아니한다.

(2) 피고들의 주장

(가) 이 사건 각 보험계약 당시 전○○와 진○○이 공시이율변동에 따라 만기보험금의 액수가 증감한다는

보험약관의 내용에 대하여 설명하지 아니한 채 보험약관과 달리 당시의 공시이율인 연 16.5%의 확정이율을

적용하여 만기보험금으로 보험료의 2 배에 상당한 금액을 지급받을 수 있다고 설명하기에 이를 믿고 원고와

사이에 이 사건 각 보험계약을 체결하였으므로, 전○○와 진○○에 의하여 위 보험약관과 달리 설명된 내용이

이 사건 각 보험계약의 내용이 된다고 할 것이므로, 원고는 피고들에게 이 사건 각 보험계약에 기한

보험금으로 위 각 보험료의 2 배에 상당한 만기보험금에서 약관대출원리금과 실제로 지급된 보험금을 각

공제한 나머지 금원을 지급할 의무가 있다.

(나) 이 사건 각 보험계약 당시 진○○은 보험설계사이었으므로 피고들로서는 진○○에게 원고들 대리하여

보험계약을 체결할 권한이 있다고 믿었고 그와 같이 믿은 데 정당한 이유가 있었으니 원고는 민법

제 126 조의 표현대리의 법리에 따라 진○○의 위와 같은 행위에 대하여 책임이 있다.

나. 판단

(1) 먼저, 피고들의 위 (가) 주장에 관하여 보건대, 이 사건 각 보험계약 당시 진○○ 또는 전○○가 위

보험약관의 내용을 설명하지 아니한 채 그와 다른 내용을 설명하였다는 피고들의 주장에 부합하는 을

4 호증의 1, 2, 을 5 호증의 1, 2, 제 1 심 증인 진○○, 허○○의 각 증언은 아래에서 인정하는 사실에 비추어

각 믿을 수 없고, 을 1 호증의 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

오히려, 갑 1 호증의 1, 2, 갑 3 호증의 1, 2, 3, 갑 4 호증, 갑 8 호증, 갑 9 호증, 을 1 호증, 을 3 호증의 각

기재, 제 1 심 증인 진○○, 전○○의 각 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 진○○은 제 1 보험계약 당시

전○○로부터 매일 아침 원고의 보험상품에 관한 교육을 받아 위 각 보험계약은 공시이율의 변동에 따라

보험금의 증감이 있다는 점을 알고 사돈지간으로서 오래전부터 가까이 지낸 피고 도○○에게 이를 설명하면서

당시 IMF 사태 이후 시중금리가 치솟아 이에 연동하는 공시이율 또한 당시와 같은 16.5%수준에서 유지될

것으로 예상 또는 전망하고 피고 도○○에게 보험료의 2 배에 상당한 만기보험금을 지급받을 수 있을

것이라고 하여 보험계약 체결을 권유한 사실, 이에 피고 도○○가 진○○의 그와 같은 예상 또는 전망을

반신반의하여 그 진실성을 담보할 수 있는 취지가 기재된 서면을 작성하여 줄 것을 요구하자, 진○○이 피고

도○○에게 보험기간 5 년이 만료된 후 1 억원의 보험금이 지급되지 않을 경우 진○○이 모든 책임을 진다는

취지가 기재된 을 1 호증(차용증)을 작성, 교부하게 한 사실, 진○○이 피고 도○○에게 제 1 보험계약의

체결을 권유하면서 제시, 교부한 보험상품안내장(갑 1 호증의 1) 중 주계약란에는 일시불로 보험료

50,000,000 원을 납입하면 만기시 부리적립액, 즉 보험금이 10,016 만원이 된다고 기재되어 있기는 하나,

바로 그 하단에 “부리적립금액은 적립계약 순보험료를 ‘공시이율 연 16.5%’로 납입일로부터 일자계산에

의하여 부리 적립한 금액입니다. 향후 ‘공시이율’ 변동시에는 새로운 이율이 연동 적용되므로 상기금액과

차이가 있습니다.”라고 기재되어 있는 사실, 피고 도○○는 제 1 보험계약 후 전○○로부터 추가 보험계약의

체결을 권유받고 처음에는 공시이율의 변동에 따른 보험금의 증감에 관한 내용의 설명 때문에 이를

거절하였으나, 전○○가 계속하여 진○○과 같은 예상 또는 전망 하에 보험계약의 체결을 권유하자, 한 달여

만에 비로소 피고 도○○ 및 그의 자 피고 허○○이 원고와 사이에 제 2, 3 보험계약을 체결한 사실, 이 사건

각 보험계약 후 피고들에게 송부된 위 보험약관에는 제 1 의 나항과 같은 규정이 기재되어 있고, 보험증권의

지급내용란에 “만기보험금: 피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 생존시 책임준비금 지급”, “이 계약의

책임준비금은 공시이율 변동에 따라 변경됩니다”라고 기재되어 있는 사실을 각 인정할 수 있을 뿐이다.

(2) 다음으로, 피고들의 위 (나) 주장에 관하여 보건대, 진○○에게 원고를 대리할 어떤 기본대리권이 있었다는

점에 대한 주장, 입증이 없는 이상 위 주장사실만으로는 민법 제 126 조의 표현대리의 법률효과가 생긴다고 할

수 없다.

다. 소결

따라서, 원고는 피고들에게 위 인정사실에서 본 바와 같이 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 모두

지급하였다고 할 것이므로, 원고와 피고들 사이의 이 사건 각 보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한

보험금지급채무는 더 이상 존재하지 아니함이 분명하고, 피고들이 이 점에 대하여 다투고 있는 이상 그

확인을 구할 이익이 있으며, 위 보험약관과 다른 내용으로 이 사건 각 보험계약이 체결되었음을 전제로 한

피고들의 주장은 나머지 점에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고들에 대한 본소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고들의 반소청구는 이유 없어 이를

모두 기각할 것인바, 이와 결론을 같이 한 제 1 심 판결은 정당하므로, 피고들의 항소는 이유 없어 이를 모두

기각하고, 제 1 심 판결의 주문 제 1 항 중 “같은 목록 제 3 기재”는 “같은 목록 제 4 기재”의 오기임이

명백하므로 이를 경정하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2013. 9.24.

조정번호 : 제2013-26호

1. 안 건 명 : 치료 받지 않은 암 진단 사실의 미고지가 보험약관상 ‘뚜렷한 사기 의사’에 해당하는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B생명보험주식회사

3. 주 문

피신청인은 본 건 보험약관에 따른 사망보험금을 지급하라

4. 신청취지

주문과 같음

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자 겸 피보험자(C, 신청인의 배우자)는 피신청인(B생명보험㈜)과 아래와 같이 보험계약을

체결하였음

보험상품명 보험기간 보험계약자 겸

피보험자

주요보장내용

무배당 ■■보험

'09. 8.13.

~

‘14. 8.13.

C

(’69년생)

- 주계약 :

· 가철성의치(틀니) 치료보험금 1백만원

· 고정성 가공의치 치료보험금 5십만원

· 임플란트 1백만원

- 정기특약(사망 또는 후유장해 80%이상시) : 3천만원

- 재해골절특약 : 30만원(골절시)~70만원(골절 수술시) 등

□ 그간의 과정

◦ 2008. 1.14. : 피보험자, 유방촬영술 및 초음파 검사 실시

* 판독결과 유방암 진단으로 조직검사 권유(○○영상의학과)

◦ 2009. 8.13. : 본 건 보험계약 체결(TM계약)

◦ 2010. 3.23. : 피보험자, 암 진단으로 입원 및 항암치료 시행

* 뼈 및 골수의 속발성 악성신생물, 상세불명 유방의 악성신생물 진단

◦ 2012. 3. 7. : 피보험자, 유방암으로 사망

◦ 2012. 3.15. : 신청인 보험금 청구

◦ 2012. 5.16. : 피신청인, 손해사정보고서 접수

◦ 2012. 5.25. : 피신청인, 본 건 계약취소 통지

◦ 2013. 6.28. : 신청인, 금융분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 3천만원

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 본 건 보험계약은 전화로 가입을 권유받아 체결된 건으로 가입전유방암 진단은 약관상 암 진단확정에

해당하지 아니하며 보험계약자에게 보험금을 편취하기 위한 사기의사가 있었다고 볼 만한 사정도

없음에도 피신청인이 계약을 취소하고 암사망보험금 지급을 거절함은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 피보험자가 본 건 보험가입전에 유방촬영술 및 유방초음파 검사 결과 침윤성 유방암 진단을 받았음에도 이를

알리지 아니한 것은 보험약관상 계약취소 사유인 ‘뚜렷한 사기의사가 있는 경우’에 해당함

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 보험가입 당시 보험가입전의 유방암 진단 사실을 알리지 아니한 것이 약관상

취소권 행사 요건인 ‘뚜렷한 사기의사가 있는 경우’에 해당하는지 여부라 할 것임

(1) 관련법규 및 약관 규정

[민법]

□ 제110조(사기, 강박에 의한 의사표시) ①사기나 강박에 의한 의사표시는 취소할 수 있다.

[■■보험 약관]

□ 제27조(계약전 알릴의무) 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시

포함)청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약전

알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다)합니다.

□ 제28조(계약전 알릴의무 위반의 효과) ①회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제27조(계약전

알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린

경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

그러나, 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지

아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

□ 제29조(계약취소권의 행사제한) 회사는 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고

2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한

의사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단,

약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의

진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입한 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가

증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을

취소할 수 있습니다.

[무배당정기특약 약관]

□ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 사망하거나

장해분류표중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여

80%이상인 장해상태가 되었을 때에 보험수익자에게 사망보험금을 지급합니다

(2) 쟁점에 대한 검토

◈ 피신청인은 신청인이 가입전 암 관련 진단 사실을 알리지 아니한 것이 본 건 약관상 계약취소사유에

해당한다고 주장하나 다음과 같은 사실을 감안할 때 이를 인정하기 어려움

◦ 민법에서는 ‘사기나 강박에 의한 의사표시는 취소할 수 있다’라고 규정(제110조)하고 있는 것과 달리

당해약관에서는 ‘회사는 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의

경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다.

그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서

위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입한 등의

뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우’에 계약을 취소할 수

있도록 규정(제29조)하여 계약 취소 사유를 ‘뚜렷한 사기의사’로 제한하고 있으며 그 예로

‘대리진단, 약물복용을 통한 진단절차 통과, 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의

진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 경우 등’을 열거하고 있는데,

이에 대하여 법원은 ‘동 조항에서 열거된 사유들이 한정적인 열거조항인지, 예시적 조항에 불과한 것인지는

다툼이 있을 수 있으나 설사 예시적 조항이라고 본다고 할지라도 약관이 불분명한 경우 적용되는

약관의 고객유리해석원칙과 앞서 살펴본 여러 가지 사정들을 고려하면 원고의 고지의무 위반행위가

암 또는 에이즈의 진단확정을 숨기는 것과 동등하게 취급될 정도의 뚜렷한 사기행위라고

단정하기는 어렵다’로 판시(서울고법 2012.6.28. 선고 2012나9937 판결)하고 있는 사정 등을

고려하면, 본 건 사건이 약관상 ‘뚜렷한 사기의사’에 해당하는지 여부는 민법상 ‘사기에 의한

의사표시’보다 제한적이고 엄격하게 판단하는 것이 타당하며 이러한 해석 방법이 작성자 불이익의

원칙이나 동종제한의 원칙 등 일반적인 ‘약관해석의 원칙’에도 부합하는 점

◦ 피보험자가 보험 가입전에 유방암 진단을 받은 사실이 ‘암의 진단확정’으로 볼 수 있는지 여부와

관련하여 당해약관에서는 ‘암의 진단확정’에 대해서 달리 규정되어 있지 아니하나, 피신청인을

포함한 대부분의 보험회사가 암 관련 보험약관에 암의 진단확정에 대한 동일한 규정을 두고

있고,

이에 따르면 ‘암의 진단확정’은 ‘해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야

하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는

혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다’라고 규정하고 있으나, 본 건

피보험자의 유방암 진단은 영상의학과 전문의가 유방촬영술(mammography) 및

유방초음파(mammo-sonogram) 검사 결과를 근거로 판단한 것으로서 피보험자가 추가로

조직검사(Biopsy)를 받아 보도록 권유받은 사실 등을 종합하면 본 건 유방암 진단을 보험약관상 ‘암의

진단확정’으로 인정하기는 곤란한 점

◦ 설령 피보험자의 유방암 진단을 약관상 ‘암의 확정진단’으로 인정하더라도 사기에 의한 의사표시를 이유로

계약을 취소하기 위해서는 보험계약자에게 보험회사를 기망하여 착오에 빠뜨리고, 다시 착오에 빠진

상태에서 승낙의 의사표시를 하게 하려는 고의가 있었다는 사실 등이 입증되어야 할 것인데,

피신청인이 제출한 당해 보험계약의 'TM 표준 SCRIPT'(이하 ‘스크립트’)에는 계약전 알릴 의무 사항으로 ‘4. 최근

5년 이내에 의사의 진찰결과, 치료 또는 정밀검사(심전도/방사선/건강검진 등)를 받은 적이

있습니까? 또한 5년 이내에 다음과 같은 질환으로 진단이나 치료를 받은 적이 있습니까? 암,

백혈병, 뇌졸중증(뇌출혈/뇌경색증), 협심증, 심근경색증, 심장판막증, 고혈압, 당뇨병, 간경화,

에이즈 및 HIV보균’이라고 기재되어 있어, ‘암 치료사실’ 뿐만 아니라 ‘암 진단사실’도 알리도록

하고 있으나,

피신청인이 제출한 본 건 계약 녹취록에 따르면 암과 관련하여 ‘최근 5년 이내 다음 질병사항, 암이나 백혈병,

뇌졸중, …, 에이즈에 의해서 치료 받으신 적 없으신거죠?’라고만 질문하여 위 스크립트와는 달리

‘암 진단’사실은 질문하고 있지 아니한 바, 암 진단 후에 별다른 치료를 받지 아니한 피보험자에게

묻지도 아니한 사항을 제대로 알리지 아니하였다는 이유만으로 유방암 진단 사실을 숨기고 가입하는

등 피보험자에게 본 건 약관에서 규정하고 있는 ‘뚜렷한 사기 의사’가 있었다고 단정하기 어려운 점

◦ 피신청인은, 보험계약 해약 후 간암(의증)진단을 받고 해약을 취소한 사안에서 ‘간암(의증)진단 사실을

알리지 아니한 것은 사기에 해당한다’는 금융분쟁조정위원회의 조정결정(제2001-38호)에 비추어

본 건도 피보험자에게 사기 의사가 있었다고 주장하나,

제2001-38호 조정결정은 ‘해약 취소’라는 법률행위 및 효과 등을 규정한 보험약관 조문이 없어 상위법인

민법을 근거로 판단한 사안인데 반해, 본 건은 보험약관상 ‘뚜렷한 사기의사’에 해당하는지 여부를

다룬 건으로 위 제2001-38호 조정결정과는 쟁점이 전혀 달라 원용할 수 있는 사례로 보기는

곤란한 점

(3) 결 론

□ 사정이 이러하다면 달리 반증이 없는 한 피신청인은 당해 약관상 소정의 사망보험금 전액을 지급할

책임이 있다고 할 것임

이에 주문과 같이 조정결정함

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2012.12.18.

조정번호 : 제2012-35호

1. 안 건 명 : 재해로 인한 사망에 해당되는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : OOO

피신청인 : XX생명보험주식회사

3. 주 문

피신청인은 피보험자가 계단에서 떨어져 질식이 발생하고 2달 후 사망한 사고에 대하여 당해 보험약관에서

정한 바에 따라 재해사망 보험금을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분 계약일자 계약자 피보험자 보장내용 보장금액

(무)종신보험 2003. 5.14. ◆◆◆ ◆◆◆ 일반사망

재해사망

1억원

2억원

* 분쟁금액(1억원): 재해사망(주보험 1억원 + 재해사망특약 1억원)) - 일반사망(주보험 1억원)

□ 그간의 과정

◦ 2003. 5.14. : 보험계약 체결

◦ 2012. 4. 4.(22:30) : 피보험자, 회사직원들과 회식후 헤어짐(마포)

◦ 2012. 4. 4.(23:50이전) : 피보험자, 지하주점 계단 위에서 술에 취해 비틀거리며 서 있었음(서초동 지하주점업주

진술)

◦ 2012. 4. 4.(23:51) : 주점 밖에서 ‘쿵’ 소리가 나서 나갔더니, 피보험자가 계단에서 떨어져 있었음(주점업주

진술)

◦ 2012. 4. 4.(23:52) : 지하주점 업주가 119 및 112에 신고

◦ 2012. 4. 4.(23:54) : 119 현장 도착시 목이 아래로 꺾인채, 상채 아래로 머리가 위치*했으며, 얼굴은 검은 피부를

보였고, 무호흡, 무맥박, 무의식 상태였음

* 머리 뒷부분이 지면에 있고, 얼굴을 상체 앞부분이 누르고 있을 정도로 목이 아래로 완전히 꺾여 있어 도저히

호흡이 불가능할 정도로 매우 비정상적인 자세였음

◦ 2012. 4. 5.(00:16) : ◇◇ 응급실 내원, 입원(22일간)

◦ 2012. 4.26. : 피보험자, ◎◎병원으로 전원(48일간)

◦ 2012. 6.12. : 피보험자, 사망*(◎◎병원)

* 질식→허혈성 뇌손상→폐렴 및 폐혈증→다발성 장기부전

◦ 2012. 8. 2. : 피신청인, 재해사망 보험금 지급 거절

(일반사망 보험금 1억원은 기 지급)

◦ 2012.10. 8. : 신청인, 분쟁조정 신청

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 피보험자가 사망 이전에 질병이 없는 상황에서 술에 취해 계단에서 굴러 떨어져 질식으로 뇌손상을 입은

후 2달 뒤에 사망하였는데도 피신청인이 일반사망으로 간주하여 재해사망 보험금을 지급하지 않는

것은 부당함.

(2) 피신청인 주장

□ 이 건 피보험자는 병원의 CT 상 경추골절이 없고, 뇌도 외상성 소견이 없으며, 담당의사도 외인성으로 인한

심장급사의 가능성을 완전 배제할 수는 없으나, 확률적으로 내인성 심장급사 가능성이 높다는

소견이어서 피보험자가 우발적인 외래의 사고로 인해 사망했다고 볼 수 있는 증거자료가 없으므로

재해사망 보험금이 아닌 일반사망 보험금으로 지급하는 것이 타당함.

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 술에 취해 계단에서 떨어져 질식, 심정지, 저산손성 뇌손상 등이 발생하고 2달

뒤 결국 사망한 사고가 우발적인 외래의 사고로서 당해 보험약관에서 정한 재해사망에 해당되는

것인지 여부라 할 것임.

(1) 약관규정 등

□ 무배당종신보험 무배당재해사망특약 약관 제8조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 회사는 이 특약의

보험기간 중 재해분류표(별표1)에서 정하는 재해로 인하여 피보험자가 사망하였을 때

보험수익자에게 약정한 보험금을 지급한다고 정하고 있으며,

◦ 동 특약 약관 별표1(재해분류표)에서는 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적

요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을

때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 ‘추락’, ‘기타 불의의 호흡

위협’ 등에 따른 사고라고 정하고 있음.

(2) 쟁점검토

□ 신청인은 피보험자가 과거 질병이 없는 상황에서 술에 취해 계단에서 떨어져 질식으로 뇌손상을 입은

후 2달 뒤에 사망하였으므로 재해사망에 해당한다고 주장하고, 피신청인은 CT상 경추골절이 없고,

담당의사도 확률적으로 외인성보다는 내인성 심장급사 가능성이 높다는 소견이므로 재해사망에

해당하지 않는다고 주장하므로 살펴보건대

◦ 당해 보험약관에서 재해라 함은 우발적인 외래의 사고로서 추락, 기타 불의의 호흡 위협 등에 따른

사고라고 정하고 있고, 동 약관 규정과 관련하여 법원은 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의

요건 중 ‘우발적인 사고’라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서

고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수

없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, ‘외래의 사고’라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적

결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을

의미한다고 해석(대법원 2010.5.13. 선고 2010 다 6857 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001 다

27579 판결 등)하고 있는데, □□경찰서의 사건사고사실확인원에 따르면 피보험자가 발생현장에

들어갔을 당시 주변 CCTV 등을 확인한 결과 발생장소에 피보험자 이외에는 들어간 사람이

없었으며, 지하주점 업주의 진술기록에 따르면 영업 중에 주점밖 계단에서 소리가 들려

나갔는데 피보험자가 술에 취해 계단에서 비틀거리며 혼자 서 있는 것을 보았고, 주점으로

들어간 후 ‘쿵’ 소리가 나서 다시 나갔더니 피보험자가 계단에서 떨어져 있었다고 진술하고 있어

피보험자의 고의에 의한 것이라고 보기 어렵고, 피보험자가 계단에서 ‘우발적’으로 ‘추락’하여

사고가 발생하였다는 점,

◦ 또한, ◈◈소방서 119안전센터의 당시 구급활동일지 및 구급대원의 진술에 따르면 사고현장 도착시

피보험자의 머리 뒷부분이 지면에 있고, 피보험자의 얼굴을 상체의 앞부분이 누르고 있을 정도로

목이 아래로 완전히 꺾여있어 호흡이 도저히 불가능할 정도로 매우 비정상적인 자세였으며,

이미 얼굴은 검은 피부를 보였고, 무호흡, 무맥박, 무의식 상태였다고 진술하고 있으며,

◎◎병원에서 발행한 사망진단서에도 사망의 원인을 사고 당시 질식에 의해 허혈성 뇌손상이

발생했고, 결국 폐렴 및 폐혈증에 의해 다발성 장기부전을 직접사인으로 사망했다고 명시하고

있으며, ◇◇병원의 소견서에서도 피보험자의 병명을 저산소성 뇌손상, 심실세동, 심정지, 혼수,

질식으로 명시하면서, 확률적으로는 내인성 심장급사 가능성이 높으나, 과거 다른 질병은 없는

건강한 39세 남성이었고, 사고 당시 계단에서 추락하여 목이 아래로 꺾인채 몸이 접혀 있는

등 신체의 손상도가 심하였으므로 외인성으로 인한 심장급사의 가능성을 완전 배제할 수

없다고 명시하고 있어 피보험자가 계단에서 떨어져 호흡이 도저히 불가능할 정도로 목이 완전히 꺾여

질식이 발생하였고 결국 사망에 이르게 된 것으로 피보험자가 외부적 요인에 의해 호흡을 할

수 없어 질식이 초래된 것으로 판단되므로 피신청인의 주장처럼 내인성으로 인한 심장급사로만

보기 어렵다는 점,

◦ 한편, 의료계(금융분쟁조정 전문위원)에서도 사고에 의하여 특이한 자세를 취하게 되고, 그 결과 자세의

원상복귀가 되지 않은 상태에서 그 자세가 질식의 원인으로 작용하여 사망에 이르게 되는 것을

‘체위성 질식’이라고 하는데, 동 사건의 경우 피보험자가 술에 취한 상태에서 계단에서 떨어지면서

머리의 뒷부분이 지면에 있고, 피보험자의 얼굴을 상체의 앞부분이 누르고 있을 정도로 목이

아래로 완전히 꺾여 급성 기도 폐쇄로 인한 질식이 일어나 산소공급이 상당기간 중단되어

회복되지 않은 뇌손상을 입었고 결국 사망한 것으로 보이며, 과거 심장질환 등 질병이 없었던

남성이 이러한 외인성 요인을 배제한 채 내인성 요인으로 급성 심장사(돌연사)가 발생했다는

것은 가능성이 낮고 그 근거도 찾기 어렵다는 입장인 점 등을 감안할 때 피보험자는 재해로

사망한 것으로 보인다 할 것임.

(3) 결 론

□ 그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인은 피보험자가 재해로 사망한 것으로 인정하여 관련 보험금을 지급할

책임이 있다 할 것임.

이에 주문과 같이 조정결정함

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2013. 2.26.

조정번호 : 제2013-4호

1. 안 건 명 : 갑상선 결절이 계약시 알릴의무 사항인지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : OOO

피신청인 : XXX생명보험주식회사

3. 주 문

피신청인은 계약전 알릴의무 위반을 이유로 한 보험계약의 해지를 취소하고 지급 거절한 보험금을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이 유

가. 사실관계

□ ◉◉◉은 XXX생명보험(주)와 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분 계약일자 계약자 피보험자 보장내용 분쟁금액

◆◆◆보험 2011.10.13. ◇◇◇ OOO 사망, 암진단

암수술, 암입원 등 1,230만원*

* 진단급여금: 200만원, 수술급여금: 1,020만원, 입원급여금: 10만원

□ 그간의 과정

◦ 2010. 7. 3. : 신청인, 건강검진 결과* 갑상선 결절 관찰(△△클리닉)

* 갑상선 결절 관찰됨. 정기적인 추적관찰 요함.

◦ 2011. 7.16. : 건강검진 결과* 갑상선 결절 관찰(△△클리닉)

* 갑상선 결절이 있음. 당장은 특별한 치료가 필요하지 않지만 변화시 치료가 필요할 수 있어 경과관찰 위해 추적검사 요함.

◦ 2011.10.13. : 보험계약 체결

◦ 2012. 8. 4. : 건강검진 결과* 갑상선 결절이 악성 가능성을 배제할 수 없어 흡입세포검사 필요(△△클리닉)

* 갑상선 결절 중 석회화를 동반한 긴 형태의 결절은 악성 가능성을 배제할 수 없어 감별을 위해 흡입세포검사

요함.

◦ 2012. 8.18. : ‘12. 9.10.까지 3회 통원하여 세포흡입검사(’12.8.30.) 시행 후 갑상선암 진단(△△클리닉)

◦ 2012. 9.13. : ‘12.10.12.까지 7회 통원 및 4회 입원하여 갑상선암 절제 수술(’12.10. 5.) 시행(▽▽병원)

◦ 2012.10.18. : 신청인, 보험금 청구

◦ 2012.11.21. : 피신청인, 계약전 알릴의무 위반으로 계약해지 및 보험금 지급 거절

◦ 2012.12.11. : 신청인, 분쟁조정 신청

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 2년 전부터 배우자 직장의 건강검진에서 갑상선 결절이 발견되었으나 건강검진센터에서 치료가 필요 없다고

하여 병원치료를 받은 적도 없고 보험계약시에도 피신청인이 이러한 내용을 질문하지 않았는데도

건강검진 결과에 갑상선결절 내용이 있다는 이유로 피신청인이 보험계약을 해지하고 보험금을

지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인 주장

□ 보험계약 체결일(2011.10.13.) 이전 건강검진(2010. 7. 3.과 2011. 7.16.)에서 갑상선 결절이 있고

추적관찰이 필요하다고 하였는데도, 신청인이 보험청약서의 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는

검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까? ’라는 질문에 ‘아니오’로 답변하였으므로 계약전

알릴의무 위반한 것으로 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 것은 타당함.

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 해당 보험계약을 체결할 때 갑상선 결절을 알리지 않은 것이 고의 또는 중대한

과실로 인한 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부임.

(1) 약관규정 등

□ ◆◆◆보험약관 제24조(계약전 알릴의무) 및 제25조(계약전 알릴의무 위반의 효과)에서는 계약자(또는

피보험자, 이하 ‘계약자’로 표기)는 보험청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시

사실대로 알려야 하고,

회사는 계약자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 사실과 다르게 알린 경우에는 계약을 해지하거나

보장을 제한할 수 있다고 정하고 있으며,

◦ 보험청약서에는 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병확정진단,

질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실*이 있는지 등을 질문하고 있음.

* 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를

말함

(2) 쟁점검토

□ 피신청인은 피보험자가 건강검진시 갑상선 결절이 있고 추적관찰이 필요하다고 하였는데 보험계약시

알리지 않은 것은 계약전 알릴의무 위반이라고 주장하나, 다음과 같은 점을 볼 때 ① 계약전

알릴의무사항이라고 보기 어렵고, ② 알릴의무 사항이라고 하더라도 고의 또는 중대한 과실로 계약전

알릴의무를 위반한 것으로 보이지 않음.

가) 건강검진상의 갑상성 결절이 계약전 알릴의무 사항인지 여부

◦ 2011. 7.16. △△클리닉의 건강검진 결과에는 갑상선 결절이 있어 경과관찰을 위해 6개월 후

추적검사가 필요하다고 되어 있을 뿐 ‘당장은 특별한 치료가 필요하지 않다’고 명시되어 있고

별도의 정밀검사가 필요하다는 내용도 없으며, 이는 2010. 7. 3. 실시된 건강검진 결과와도

동일한 내용으로 실제로 피보험자가 치료, 수술, 투약 등도 받은 적도 없어 청약서상

의료행위 중 질병확정진단에 해당되지 않고 치료대상이 되는 질병의심소견을 받은 것으로

단정하기 어려우며,

◦통상 성인 2~4명 중 1명은 갑상선 결절이 발견된다는 점을 감안할 때 본건과 같이 단순한 건강검진상의

갑상선 결절을 계약전 알릴의무사항이라고 보기는 어려운 점이 있음.

나) 갑상선 결절 미고지에 고의 또는 중대한 과실이 있었는지 여부

◦ 피보험자는 보험청약서상 질문사항인 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은

의료행위를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에는 과거 피보험자가 의료행위를 받은 ‘제왕절개

수술과 임파선염 치료’에 대해 정확하게 알린 사실이 있으며,

피보험자가 보험계약 체결 후에도 의료행위를 받은 적이 없고 10개월이 지난 시점인 2012. 8. 4.

건강검진에서 ‘갑상선 결절이 악성 가능성을 배제할 수 없어 흡입세포검사가 필요’하다는 내용을

안내받고 나서야 비로소 정밀검사 등의 필요성을 인식하고 정밀검사 후 치료를 받았다는 점을

감안할 때

피보험자가 보험계약시 건강검진 결과에 갑상선 결절 내용이 있었다는 것을 보험회사에 알려야 한다는 점을

알면서도 이를 알리지 않은 것으로는 판단되지 아니하고,

◦ 건강검진센터에서 특별한 치료가 필요하지 않고 단지 경과관찰만이 필요하다고 안내받았을 뿐이므로

갑상선 결절을 알리지 않았다 하더라도 이에 고의 또는 중대한 과실이 있었다고 보기 어려움.

<유사 대법원 판례(2011. 4.14. 선고 2009다103349, 103356 판결)>

피보험자가 보험회사와 보험계약을 체결하면서 갑상선 결절 사실을 고지하지 않은 사안에서,

㈀ 건강검진 결과 통보내용에 비추어 피보험자로서는 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였다고

보기 어려운 점, ㈁ 검진 이후 2년여 동안 별다른 건강상의 장애나 이상 증상이 없었으며 갑상선

결절과 관련된 추가적인 검사나 치료도 받지 않았던 점 등에 비추어, 피보험자가 고의 또는

중대한 과실로 중요한 사실을 고지하지 아니한 것으로 단정하기 어렵다고 판시

(3) 결 론

□ 그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금

지급을 거절한 업무처리는 부당하다고 판단되므로

이에 주문과 같이 조정결정함.

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서(안)

결정일자 : 2012.3.27.

조정번호 : 제2012-14호

1. 안 건 명 : 해당 약관상 암 진단자금 지급대상에 해당되는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : OOO

피신청인 : XXX생명보험주식회사

3. 주 문

당해 피보험자가 2010.9.27. 조직검사 소견상 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’은 보험계약

체결시점의 해당 약관상 ‘암의 정의’인 ‘제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병’에

해당되므로 해당 약관에서 정한 암 진단자금을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분 계약일자 계약자 피보험자 진단일자 보장내용

(무)베스트케어암보험 2004.6.7. △△△ OOO 2010. 9.27. ①암: 6,000만원

②경계성종양: 600만원

□ 그간의 과정

◦ 2004. 6. 7. : 보험계약 체결

◦ 2010. 9.20. : 난소낭종 절제술 시행(◇◇◇병원)

◦ 2010. 9.27. : 조직검사상 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’ 진단(▲▲▲의학연구소: ◇◇◇병원

의뢰)

◦ 2010.10.13. : 신청인, 보험금 청구

◦ 2010.10.22. : 피신청인, 경계성종양 진단자금 600만원 지급

◦ 2012. 1. 2. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 5,400만원【= 6,000만원(암) - 600만원(경계성종양)】

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 2010. 9.27. 조직검사상 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’으로 진단이 내려졌으며, 이는 보험계약

체결시점의 보험약관상 암에 해당되는데도, 피신청인이 피보험자의 진단시점에서는 피보험자의

질병이 암이 아닌 경계성종양으로 분류가 변경되었다며 암 진단자금을 지급하지 않고 경계성종양

진단자금을 지급한 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 당해 피보험자의 진단내용(악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종)은 경계영역성 난소종양이어서 해당

약관상 보장되는 암의 정의에 부합한다고 보기 어렵고, 피보험자의 진단이 이루어진 현

시점에서는 경계성 종양에 해당되므로 해당 약관이 달리 해석될 가능성이 없어 경계성종양

진단자금을 지급하는 것이 타당함

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’이 보험계약 체결시점의 당해

보험약관상 제4차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물에 분류되었으므로 암 진단자금을 지급할

것인지, 아니면 피보험자의 진단시점인 제5차 한국표준질병사인분류에서는 경계성종양으로 분류가

변경되었으므로 경계성종양 진단자금을 지급할 것인지 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ 무배당베스트케어암보험 약관 제14조(암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정) 제1항에서는 이 계약에

있어서 “암”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 4

“대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외)”참조)을 말하며, 제3항에서는 암의 진단확정은

해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은

조직검사, 미세침흡인검사, 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되, 상기의 병리학적

진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며, 이 경우에는

피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야

하는 것으로 정하고 있음

◦ 동 약관 제16조(경계성종양의 정의 및 진단확정)에서는 “경계성종양”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의

기본분류에 있어서 별표6(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)에서 정한 질병을 말하며,

경계성종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여

내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사, 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로

하되, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 경계성종양에 대한 임상학적 진단이

경계성종양의 증거로 인정되며, 이 경우에는 피보험자가 경계성종양으로 진단 또는 치료를 받고

있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하는 것으로 정하고 있음

◦ 동 약관 제17조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 보험기간중 피보험자가 암에 대한 책임개시일 이후

최초로 암(기타피부암 제외)으로 진단 확정되었을 때 암 진단자금을 지급(1회에 한함)하며,

보험기간중 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 경계성종양으로 진단 확정되었을 때 경계성종양

진단자금을 지급(1회에 한함)하도록 정하고 있음

◦ 동 약관 <별표4> 대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외)에서는 ‘여성 생식기관의

악성신생물(C51~C58)'을 제4차 한국표준질병사인분류상 악성신생물로 분류하고 있고, <별표6>

행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표에서는 ’여성 생식기관의 행동양식 불명 및 미상의

신생물(D39)‘을 제4차 한국표준질병사인분류상 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류한다고 정하고

있으며, <별표4> 및 <별표6>의 단서 규정에는 제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서

상기 질병이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 한다고 정하고

있음

(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자가 2010. 9.20. ◇◇◇병원에서 난소낭종 절제술을 시행받았고, 2010. 9.27.

▲▲▲의학연구소(◇◇◇병원 의뢰)의 조직검사상 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’으로 진단을

받은 점에 대해서는 다툼의 여지가 없음

□ 다만, 신청인은 피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’이 보험계약 체결시점인 당해

보험약관상 제4차 한국표준질병사인분류에서는 악성신생물로 분류되었으므로 암 진단자금을 지급해야

한다고 주장하고, 피신청인은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’이 피보험자의 진단시점인 제5차

한국표준질병사인분류에서는 경계성종양으로 분류가 변경되었으므로 경계성종양 진단자금을 지급하는

것이 타당하다고 주장하므로 살펴보건대

◦ 당해 보험약관에서 ‘암’은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병으로 ‘여성

생식기관의 악성신생물(C51~C58)'을 포함한다고 정하고 있고, 암의 진단확정은 해부병리 또는

임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사,

미세침흡인검사, 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다고 정하고 있는데, 우선

제4차 한국표준질병사인분류를 확인한 결과 피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성

낭선종’을 악성신생물(C56)로 분류하고 있어 당해 보험약관에서 정한 ‘여성 생식기관의

악성신생물(C51~C58)’에 해당된다는 사실이 확인되었고, ▲▲▲의학연구소(◇◇◇병원 의뢰)의

병리검사 결과서를 확인한 결과 암의 진단확정이 해부병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해

조직검사를 통해 이루어진 것으로 확인되어 피보험자의 진단내용(악성 경계형의 유두상 장액성

낭선종)은 해당 보험약관에서 정한 암 진단자금 지급대상으로 보인다는 점,

◦ 또한, 당해 보험약관에서 ‘제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에

해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함한다’라는 내용은 제4차 한국표준질병사인분류에서는

악성신생물로 분류되지 않았으나, 제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에서는 악성신생물로 분류될

경우 그 질병까지 악성신생물로 추가한다는 것이지, 반대로 제4차 한국표준질병사인분류에서

악성신생물로 분류되었던 것이 제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에서 악성신생물로

분류되지 않으면 그 질병을 악성신생물로 보지 않는다는 내용이 보험약관에 명시된 것은

아니므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있어 피보험자의

진단내용이 제5차 한국표준질병사인분류에서는 악성신생물로 분류되지 않고 경계성종양으로

분류되었다며 암 진단자금이 아닌 경계성종양 진단자금을 지급하는 것이 타당하다는 피신청인의

주장은 수용하기 어렵다는 점,

◦ 또한, 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문소견에서도 해당 보험약관에서 악성신생물은 제4차

한국표준질병사인분류에 따른다는 것을 분명히 하고, 나아가 제4차 한국표준질병사인분류 상

악성신생물에 해당하지 않더라도 추후 제5차 한국표준질병사인분류에 따라 악성신생물로 분류될

경우 그 질병까지 악성신생물에 포함되는 것으로 볼 수 있음을 명문화하고 있어 암 진단자금

지급 여부는 제4차 한국표준질병사인분류에 따라 판단하여야 하며, 제4차 한국표준질병사인분류상

악성신생물의 범위보다 그 범위가 확장되는 경우만을 예상하여 제5차 한국표준질병사인분류의

적용을 긍정하고 있을 뿐 축소․변경되는 경우는 전혀 예정하고 있지 않으므로 피신청인은 해당

보험약관에 따라 피보험자의 진단내용을 제4차 한국표준질병사인분류에 따른 악성신생물로 보아

암 진단자금을 지급하여야 할 의무가 있다고 한 점 등을 감안할 때 피신청인이 ‘악성

경계형의 유두상 장액성 낭선종’을 피보험자의 진단시점인 제5차 한국표준질병사인분류상

경계성종양으로 판단하여 경계성종양 진단자금을 지급한 것은 타당하다고 보기 어렵다 할 것임

(3) 결 론

□ 그렇다면 피신청인은 이 건 피보험자에게 경계성종양 진단자금(600만원)이 아닌 암

진단자금(6,000만원)을 지급하여야 하므로 기지급한 경계성종양 진단자금(600만원) 외에

5,400만원을 추가로 지급하는 것이 타당함

이에 주문과 같이 조정결정함

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2010.11.23.

조정번호 : 제2010-101호

1. 안 건 명 : 중도 퇴원 없이 장기 입원하였으나 외출․외박 등이 있는 경우 건강생활비 지급여부

2. 당 사 자

신 청 인 : 갑

피신청인 : 을보험주식회사

3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.

4. 신청취지

피신청인은 이 건 피보험자가 2009.12.17.～2010.626.까지 **병원 및 ***병원에서 뇌출혈, 뇌출혈 후유증

등으로 입원치료 하였는바, 장기입원(31일, 121일, 181일 이상)시 당해보험 약관에서 정하고 있는

건강생활비를 지급하라

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

보험종류 계약자 피보험자 계약일자 보장내용*

**보험 병 갑 1998. 2.20

31일 이상 입원시(200만원)

121일 이상 입원시(500만원)

181일 이상 입원시(1,000만원)

* 당해 보험약관에서는 피보험자가 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생존하여 퇴원 시

건강생활비를 지급하도록 규정

□ 그간의 과정

◦ 1998. 2.20. : 보험계약 체결

◦ 2006. 4.17～ 6.12. : 뇌출혈 입원(**대학교 한방병원)

◦ 2006. 6.13～ 9. 4. : 뇌출혈 입원(***병원)

◦ 2006. 9. 5～10.18. : 뇌출혈 입원(***병원)

* 관련 보험금 전액 지급(4,820만원)

◦ 2009.12.17～2010. 5.27. : 뇌출혈 입원(**병원)

* 입원급여금 지급(720만원, 신청인 4회 청구)

◦ 2010. 5.27～ 6.26. : 뇌출혈 후유증 등 입원(***병원)

◦ 2010. 7. 1. : 신청인, 건강생활비 청구

◦ 2010. 8.16. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 17,000,000원

◦ 31일 이상 입원시 : 2,000,000원

◦ 121일 이상 입원시 : 5,000,000원

◦ 181일 이상 입원시 : 10,000,000원

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 당해 피보험자가 2009.12.17～5.27(**병원), 2010.5.27～6.26(***원)에서의 입원기간 중 주말 등의

시간에 외출․외박이 있었던 것은 사실이나,

◦ 재활환자에게 있어 외출 등은 치료의 일환이며, 과거 입원 치료시에도 문제를 삼지 않다가 지금에 와서

외출, 외박만을 이유로 장기입원을 인정하지 않으면서 건강생활비의 지급을 거절하는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 신청인은 2006.4월 진단받은 뇌출혈이 완치되지 않았음을 이유로 2009.12.17～2010.6.26.까지 **병원 및

***병원에서 장기간 입원을 하였으며, 이는 약관에서 정한 건강생활비의 지급대상에 해당 된다고 주장하고

있으나,

◦ 동 입원기간 중에 실시한 MBI(국제평가기준인 바텔지수 : 뇌졸중 환자 등에 대한 운동장애를 수치로 평가)

등의 검사상 양호한 수준의 소견이 관찰되고, 외출 또는 외박이 빈번하게 이루어졌던 점을 감안할 때

피보험자가 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념한

것으로 인정할 수 없으므로 건강생활비의 지급은 불가함

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 장기 입원 기간 중에 외출 또는 외박을 하는 경우 이를 계속 입원으로 보아 당해

보험약관이 정하고 있는 건강생활비의 지급대상에 해당된다 할 수 있는지의 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ 약관 제4조(입원의 정의와 장소)에 의하면 이 계약에 있어 ‘입원’이라 함은 병원의 의사, 치과의사, 또는

한의사의 자격을 가진 자에 의하여 “현대인의 12대 질병”, 상피내암 또는

별표4(교통재해분류표)에서 정하는 교통재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택

등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고

회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말하며

◦ 동 약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에 의하면 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로

‘현대인의 12대 질병’ 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 현대인의 12대 질병 또는 상피내암의

치료를 직접 적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한

경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다) 후 생존하여 퇴원하였을

때 건강생활비를 지급하도록 정하고 있음

(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자의 치료 병명인 뇌출혈, 뇌출혈 후유증 등이 당해 보험 약관에서 정하고 있는 ‘현대인의

12대 질병’에 해당됨은 다툼의 여지가 없는 사실임

□ 다만, 당해 보험약관에서 정하고 있는 건강생활비의 지급사유는 ‘현대인의 12대 질병’ 치료를 직접 적인

목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생존하여 퇴원하였을 때(병원 또는 의원을

이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속 입원으로 인정)로 규정되어 있는데

◦ 이 건 피보험자는 2009.12.17～2010.6.26.까지 **병원 및 ***병원에서의 입원기간 중 주말 등의 시간을

이용하여 총 22회에 걸쳐 39박 62일간 외출․외박을 하였던 사실이 확인되므로 이를 계속

입원으로 인정할 수 있는지, 또는 입원의 정의를 충족하고 있는지의 여부를 살펴보면,

◦ 우선, 당해 보험약관 상 “계속”의 사전적 의미(국립국어원 표준국어대사전)는 “어떤 행위 등이 끊이지 않고

이어 나가는 것”을 말하고 있는 바, 이 건 피보험자가 위 2009.12.17～2010.6.26.까지 총

192일간의 입원기간 중 39박 62일간 외출 또는 외박을 한 점 등을 감안 할 때 계속 입원의 상태에

놓여 있었다고 보기 어려운 점, 더욱이 일률적으로 120일만을 한도로 하여 지급하는 입원비의

성격과는 달리 건강생활비는 31일, 121일, 181일 이상 장기간 입원하는 경우에 한하여 그 기간의

정도에 따라 환자를 위로하는 요양비의 특성을 가지고 있으므로 계속 입원이라는 전제조건을

충족해야 하는 점

◦ 또한, 당해 보험약관상 ‘입원’이라 함은 (1) 의사가 보장대상이 되는 질병 등의 치료가 필요하다고 인정한 경우,

(2) 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의

의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 의미하는데, 설령 의사의 허락을 받아

외출, 또는 외박을 하였고, 뇌졸중 및 척수손상 등 재활치료를 받는 환자들의 경우 병의 특성상

절대안정을 필요로 하는 상태가 아니어서 재활치료가 없는 주말이나 공휴일에 외박을 원하는

경우가 많다 하더라도 그 기간 중에는 의사의 관리 하에 치료에 전념해 있었다고 볼 수 없을 뿐만

아니라 이러한 피보험자의 개별적 사정에 의해 당해 보험약관의 문언상 취지를 달리 해석함은 온당하지

못한 점, 또한 이 건 피보험자의 외출․외박 사유가 당해 보험약관에서 정하고 있는 ‘입원’의 정의를

최소화할 만한 정도의 특별한 예외사항(환자의 정밀검사 등을 위한 일시적 전원, 직계가족 등의

신상에 긴급한 사항 등 퇴원으로 간주할 수 없을 정도의 수준)에 있었다고 보기 어려운 점

◦ 피보험자가 2009.12.17～2010.6.26.까지 입원하였던 **병원 및 ***병원 담당의사에 대해

의적소견을 구한 결과, 당해 피보험자의 경우 구정 및 어린이날 전후 등 너무 긴 외출을 삼가도록

설명하였으나 피보험자가 강력히 원하여 외출 처리하였던 점, **병원에 입원하여 4개월여 경과 후

퇴원을 권유하였으며, 퇴원 권유당시 피보험자가 지속적인 입원치료를 원하여 퇴원 기한을

연기하였던 점, 피보험자의 상태는 뇌출혈 후 신경학적인 회복이 안정화되었고 어떤 의학적

응급상황의 발생은 거의 없을 것으로 평가되어 외박․외출에 대한 제재를 하지 않았던 점 등을

감안할 때 이 건 피보험자의 입원을 당해 보험약관이 정하고 있는 건강생활비의 지급사유에

해당된다고 인정하기는 어렵다 할 것임

□ 한편, 과거 금융분쟁조정위원회는 입원 기간 중 외출, 또는 외박을 하는 경우 약관상 정한 입원급여금이

지급되는지의 여부에 대한 판단(조정번호 제2003-60호, 2003.12.16.조정결정)을 함에 있어

◦ 직계 가족의 사망 등 외출, 외박이 불가피한 경우를 제외하고 피보험자가 자신의 의사에 기초하여 과도하게

외출․외박하는 경우에도 입원급여금을 지급하게 된다면, 보험의 선의성에 비추어 볼 때 피보험자

스스로 보험의 보호영역에서 벗어난 행위에 대해서까지 보험금이 지급되는 모순이 발생하고, 이

경우 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 다른 피보험자와의 형평을 기할 수 없게 되어 보험의

단체성을 유명무실하게 하는 결과를 초래할 수 있다고 조정결정 하였던 점

(3) 결 론

□ 그렇다면 이 건 피보험자의 2009.12.17～2010.6.26.까지 입원사실에 대하여 당해 보험약관에서 정한

건강생활비를 지급하지 않은 피신청인의 업무처리를 부당하다 할 수는 없을 것임

이에 주문과 같이 조정결정함