dwang en drang in de ggz - mijn v&vn...aangezien op het moment van schrijven van de...

Dwang en drang in de GGZ

Richtlijnendatabase.nl - 28-03-2018

1

2

5

10

10

11

17

17

27

28

34

34

34

34

34

35

46

52

52

53

59

59

69

70

76

76

76

79

79

96

102

102

103

109

109

119

120

126

126

126

128

130

132

139

142

154

154

155

InhoudsopgaveDwang en drang in de GGZ

Inhoudsopgave

Dwang en drang in de ggz

Bijlage

AANBEVELINGEN VOOR DE HULPVERLENING

ALGEMENE INLEIDING & VOORWOORD

AMSTERDAMSE VIGNET METHODE

GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST

KERNWAARDEN INTENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECTEN

STAPPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID

Epidemiologie bij dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Bijlage







Rollen van de verschillende actoren bij dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding


Referenties

Bijlage







Prevent ie bij dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding

Conclusies


Referenties

Overwegingen

Bijlage



160

161

171

172

178

178

178

179

180

181

200

204

210

210

211

216

217

227

228

234

234

234

235

236

258

264

264

265

270

271

281

282

288

288

288

289

289

292

312

319

320

320

326

327

336

337

343

343

343

343





Onderzoek, diagnost iek en risicotaxat ie bij dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding

Conclusies


Referenties

Overwegingen

Bijlage







Besluitvorming bij dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding


Referenties

Bijlage







Uitvoering en evaluat ie van dwangtoepassing bij dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding

Conclusies


Referenties

Bijlage







Randvoorwaarden bij dwang en drang in de GGZ

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding

344

344

347

353

353

353

359

360

369

370

Conclusies


Referenties

Bijlage







Dwang en drang in de ggz

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betref fende

dwang en drang tijdens opname en behandeling in de ggz, gericht op het bevorderen van herstel van

de patiënt.

In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

De algemene kaders waarbinnen besluitvorming over de toepassing van dwang plaatsvindt.

Het vóórkomen van dwangtoepassing in Nederland en internationaal.

De rollen van de verschillende behandeldisciplines en zorgverleners bij dwangtoepassing.

De interventies die ef fectief zijn in het voorkómen van dwangmaatregelen.

Het psychiatrisch onderzoek dat nodig is voor de besluitvorming over het al dan niet

toepassen van dwang en de beschikbare instrumenten voor risicotaxatie en de bepaling van

de wils(on)bekwaamheid van psychiatrische patiënten.

Het besluitvormingsproces rondom het toepassen van dwangmaatregelen en de

zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan dient te voldoen.

Het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen en de gevolgen en de

(ervaren) ef fecten hiervan voor de patiënten.

De (organisatorische) randvoorwaarden die ef fectief zijn in het voorkomen, beperken, of

zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de

besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland.

De richtlijn is daarnaast ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie

te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

Voor patiënten

Van dwang in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is sprake wanneer iemand tegen zijn/haar zin wordt

opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordt onderworpen aan zorg of een maatregel die

zijn/haar vrijheid beperkt. Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de

keuzevrijheid van de patiënt. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid en wordt beoogd de

patiënt te overreden, niet te dwingen.

Het toepassen van dwang in de zorg is niet wenselijk, maar soms onvermijdelijk om schade voor de

patiënt zelf of anderen te voorkomen. In verhouding tot het totale aantal interventies in de ggz komt

dwang niet zo veel voor, maar als het voorkomt heef t het vrijwel alt ijd een grote impact op de patiënt,

dienst naasten en de betrokken hulpverleners. Bij de besluitvorming en uitvoering van


© 2012 - 2018 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 5/375

http://www.kennisinstituut.nl

dwangmaatregelen is daarom uiterste zorgvuldigheid geboden.

Meer informatie over dwang en drang in de ggz is te vinden op de website van de rijksoverheid:

https://www.dwangindezorg.nl/psychiatrische-problemen

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het init iatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De

richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit

ervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters.

Laatst beoordeeld : 31-05-2016

Laatst geautoriseerd : 31-05-2016

Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de

nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de

Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van

de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen,

moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.

Init iatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

(NVvP).

Doel

Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan

zorgprofessionals betref fende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en

noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het

bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het

gebruik van drang.

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep



https://www.dwangindezorg.nl/psychiatrische-problemen


Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de


De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen

onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en

andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn

directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

De werkgroep MDR heef t zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden

van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden

van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het

gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.

Lieuwe de Haan (voorzitter)

Otto-Jan Bikker

Christien van der Hoeven

Irma de Hoop

Rutger Colin Kips

Jan de Moor

Niels Mulder

Anneriek Risseeuw

Elsa Stam

Astrid Vellinga

Rianne Vermeulen

Erin Wagenaar

Bas van Wel

Bert van der Werf

Marieke van de Ven – tot september 2014

Yvonne van Gaal – tot oktober 2014

Samenstelling Adviesgroep

C.J. Bavinck

Mw. J. Beernink

K. Bets

Samenstelling werkgroep




R. Beuk

Niels Bouwhuis

I. Elsakkers

A. Faber

I. Hoes-van der Meulen

A.J.K. Hondius

H. Kleijwegt

T. Kreuger

I. Lampe

U. Nabitz

E. Noorthoorn

W. Nugteren

P. Pierik

R. van de Sande

J. Selnick Marzullo

R. Smits

G. Uijterwaal-op ’t Roodt

P. Ulrich

Y. Vreeker

A.M. Wessels

M. van de Ven

T.P. Widdershoven

G. Widdershoven

Y.Voskes

J. Legemaate

R. Zuijderhoudt.

Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van

toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle

groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de

toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de

voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze

richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.

De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betref fende patiënten in de algemene

psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in

(dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specif ieke

Inbreng patiëntenperspectief




maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp

in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een

verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden

vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische

voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het

moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep

waarop deze richtlijn van toepassing is.

Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en

intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden

behandeld, komt binnen af zienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen

worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale

forensische voorzieningen andere weten regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger

(WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg

in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg,

worden in deze richtlijn niet meegenomen.

Evidence based

De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justit ie en van de


(NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben

deelgenomen, heef t, onder voorzitterschap van prof . dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het

Trimbos-instituut heef t het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heef t in het begin- en

eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor

samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.

De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based

richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heef t de werkgroep een serie

uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden,

interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en

naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module

opgenomen.

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn

besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire

richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO,

PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen,

Methode ontwikkeling

Werkwijze




validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) ef fecten voor

de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie

en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het

Trimbos-instituut.

Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de

werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op

gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de

onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als

patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan

de orde in aparte paragrafen.

Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat

komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan

vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen

moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is,

wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en

familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.

De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden

geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de

werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden

commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heef t

commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.

[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare

bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk

systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschrif ten. Op grond daarvan is een

wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen

niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is

aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het

tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in

peer-reviewed tijdschrif ten, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De

conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en

methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).

Bijlage


Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten(GGZ Eindhoven, 2009).




1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van decrisis en de

gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigeninbreng. Een familie-

eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van dehulpverlening.

2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin deaanbevolen

richtlijn.

3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamerszien en

ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart metnaastbetrokkenen.

4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie.

5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieledendan niet

in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatieen ondersteuning

voor zichzelf .

6. Neem het init iatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen

metnaastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bijdreiging

van separatie en zeker wanneer separatie heef t plaatsgevonden.

7. Informeer familieleden over de psychische stoornis van hun familielid en denk methen mee hoe

ermee om te gaan.

8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet.

9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan enbehandelplan.

10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de handgelopen

machtsconf lict dat voorkomen kan worden.


VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat




daarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.

InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de te




verlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:

1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling

en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;

2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;

3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf , waarbij zelfhulpgroepen en andere

herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).

Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrische




instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dat

[3 ]




aan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.




De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur

Dröes, J.,& Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met

Engelstalige literatuur. T ijdschrif t voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.

Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelf t, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T .A. van, Klundert,

J.L.M. van de, redacteuren. (2004).Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de

praktijk. Houten: Bohn Staf leu Van Loghum.

GGZ Nederland (2009).Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg

aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.

Henselmans, H. (1993).Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delf t: Eburon.

Lindt, S.M. van de, Kok, I., Franx, G. (2009).Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van

een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Utrecht: Trimbos-instituut.

Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste, J., Bauduin, D. (red.).

Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.

T ilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte,

P.F.J., et al., redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling NVvP.

Utrecht: De T ijdstroom.

Verkerk, M.A. (2001). Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. T ijdschrif t voor

Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.

Verkerk, M.A., Polstra, L., &de Jonge, M. (2003). Drang in de zorgpraktijk. T ijdschrif t voor

Psychiatrie,45, 539-549.

[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.




[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE

De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven. Informatie begrijpen (0 – 6)

Kunt u iets vertellen over de aandoening die u hebt (0 – 2)

Kunt u iets vertellen over de voorgestelde behandeling (0 – 2)

Kunt u een aantal voor- en nadelen benoemen van de voorgestelde behandeling (0 – 2)

Een keuze maken (0 – 2)

Kunt u vertellen of u de voorgestelde behandeling wilt (0 – 2)

Rationeel voor- en nadelen afwegen (0 – 8)

Wat zijn de redenen dat u de behandeling wel of niet kiest?

De patiënt noemt enkele gevolgen van de behandeling (0 – 2)

De patiënt vergelijkt behandelalternatieven (0 – 2)

De patiënt noemt gevolgen die anders zijn dan die in de informatie zijn gegeven door de arts (0 –

2)

De keuze van de patiënt volgt logisch uit zijn of haar afweging van de voor- en nadelen

Waarderen (0 – 4)

Welke invloed heef t u keuze op uw gezondheid? (0 – 2)

[1]Uit: A. Vellinga. Wilsbekwaamheid in de psychiatrie (Module 19).In: Denys, D., & Meynen, G., (red.).Handboek psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.GEVAAR BEOORDELING CHECKLIST

Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008.

[1]




Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, [email protected] (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie

Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht.

Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou

zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.

Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen




0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen

Ja Nee O p m erking en

1 Pleeg t p a ra su ïcid e 1 0 …

2 Heeft su ïcid a le g ed a chten 1 0 …

3 Heeft co ncrete su ïcid a le p la nnen 1 0 …

4 Heeft vo o rb ere id ing en vo o r su ïcid e g etro ffen 1 0 …

5 Is n iet b ere id o m no n-su ïcid ea fsp ra ken te m a ken 1 0 …

6 Ho ud t z ich n iet a a n no n-su ïcid ea fsp ra ken 1 0 …

7 Verto o nt a uto m uti la tie 1 0 …

8 Vo elt z ichze lf to ta a l wa a rd elo o s en wil d o o d 1 0 …

9 Heeft g een ho o p o p d e to eko m st en d enkt b eter d o o d te kunnen z i jn 1 0 …

10

And ers , na m eli jk.: ... 1 0 …

To ta a ls co re … …

II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,




grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat


1 D a klo o sheid 1 0 …

2 D reig t hu is kwijt te ra ken 1 0 …

3 Geeft vee l g e ld u it 1 0 …

4 Heeft fina ncië le p ro b lem en 1 0 …

5 Uitkering o f sa la r is kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …

6 (Vri jwi l l ig ers )werk kwijt g era a kt (o f d re ig ing d a a rva n) 1 0 …

7 Vers to o rt re la ties m et a nd eren 1 0 …

8 Ko m t in a a nra king m et d e p o l itie 1 0 …

9 Mo et vo o r d e rechter ko m en 1 0 …

10

And ers , na m eli jk: … 1 0 …


III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan zelf verwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaalverzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van zelf verwaarlozing. Er kanbijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en indezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heef tverwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze klerente blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënischeproblemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstigverwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen,of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerernstig heef t verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen ofzijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heef t tot ernstige problemen geleid zoalsvermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen





1 Wa s t z ichze lf n iet 1 0 …

2 Eet n iet 1 0 …

3 Eet vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld ka ttenvo er) 1 0 …

4 D rinkt n iet 1 0 …

5 D rinkt vreem d e za ken (b i jvo o rb eeld s la o l ie ) 1 0 …

6 Is verm a g erd 1 0 …

7 La b o ra to rium a fwijking en, b i jvo o rb eeld te wein ig ka l ium 1 0 …

8 Sla a p t b u iten 1 0 …

9 Sla a p t b u iten en kleed t z ich o nvo ld o end e teg en ko u o f reg en 1 0 …

10

Verzo rg t het ha a r n iet 1 0 …

11 Heeft ha a rlu is o f kleerlu is 1 0 …

12

Heeft s churft 1 0 …

13

D ra a g t vieze kleren 1 0 …

14 Ruikt vies 1 0 …

15

Verwa a rlo o s t hu isho ud en 1 0 …

16

Huis is een ro m m el 1 0 …

17 Huis s tinkt 1 0 …

18

O rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …

19

Niet-o rg a nis ch a fva l in hu is 1 0 …

20



IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijkgedrag, ook niet in de afgelopen maand.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijkgedrag heef t vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van hinderlijk gedragdat agressie van anderen opriep.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijkheef t gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werdopgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstighinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld anderen heef t beledigd, of zich op straat vreemd heef tgedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeerhinderlijk heef t gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig tevallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dittot ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal




oproepen Ja Nee O p m erking en

1 Beled ig t a nd eren 1 0 …

2 Ma a kt a nd eren a a n het s chrikken 1 0 …

3 Irr iteert a nd eren 1 0 …

4 Zo ekt s teed s co nta ct 1 0 …

5 Achtervo lg t een a nd er 1 0 …

6 Vero o rza a kt la wa a i 1 0 …

7 Ged ra a g t z ich seksueel o ntrem d 1 0 …

8 Verto o nt z ich na a kt 1 0 …

9 Verto o nt b iza r g ed ra g 1 0 …

10



V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekagressief gedrag heef t vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heef t vertoond, endie voor zover bekend geen voorgeschiedenis heef t met agressieve gedragingen tegenover personen.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiekeof verbale agressiviteit heef t vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressievegedragingen tegenover personen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweesttegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen,maar niet zodanig dat er risico bestond voor f ysieke agressie.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest istegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbijgeen gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die f ysiek agressief geweest is gedurendede afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapente gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van signif icant letsel (opname in eenziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letselzal toebrengen





1 Bed re ig t a nd er verb a a l 1 0 …

2 Bed re ig t a nd er fys iek 1 0 …

3 Is in b ez it va n wa p en 1 0 …

4 Misha nd elt a nd er verb a a l 1 0 …

5 Misha nd elt a nd er fys iek 1 0 …

6 Steekt a nd eren m et een m es 1 0 …

7 Schiet o p iem a nd m et een vuurwa p en 1 0 …

8 Misb ru ikt iem a nd seksueel 1 0 …

9 D reig t iem a nd te verm o o rd en 1 0 …

10

And ers , na m eli jk: ... 1 0 …


VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend ismet een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekendis met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdatmantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haaromgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bijanderen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputtingof overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen vooranderen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting ofoverspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bijanderen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander





1 Put a nd eren u it 1 0 …

2 Verto o nt a a ns to o tg evend g ed ra g 1 0 …

3 Ma a kt a nd eren o vers tuur 1 0 …

4 Kwets t a nd eren 1 0 …

5 And ers , na m eli jk: … 1 0 …


VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel eenvoorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aanzijn zorg is toevertrouwd.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetkortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie menzorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld hetverwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstiggevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeelddoor een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemenheef t geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zalverwaarlozen


1 Let n iet o p a nd er 1 0 …

2 Geeft a nd er n iet te eten 1 0 …

3 Geeft a nd er n iet te d rinken 1 0 …

4 Verzo rg t a nd er n iet 1 0 …



VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.




1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenisbekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaarvormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door dief stal, of dreigenmet vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heef t geleid.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstiggevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaaldedief stal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbijdit tot ernstige problemen heef t geleid.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijkwas voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand testeken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit totzeer ernstige problemen heef t geleid. Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen


1 Bescha d ig t e ig end o m va n een a nd er 1 0 …

2 Steelt e ig end o m va n een a nd er 1 0 …

3 Steekt za ken in d e b ra nd 1 0 …

4 La a t g a s b ra nd en 1 0 …

5 La a t ka a rsen b ra nd en 1 0 …

6 La a t b ra nd end e s ig a retten l ig g en 1 0 …

7 O ntreg elt het verkeer 1 0 …

8 O ntreg elt o p enb a a r vervo er 1 0 …

9 Lo o p t zo m a a r d e s tra a t o p 1 0 …

10

And ers ; na m eli jk: … 1 0 …


IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heef t.1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoef t direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet ergonder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t weinig consequenties.2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt welonder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heef t matige consequenties.3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onderzijn stoornis, en/of het niet behandelen heef t ernstige consequenties.4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdtzeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heef t onomkeerbare en zeer ernstige consequenties. Manifestaties van noodzaak voor behandeling





1 Psych is che s to o rn is wo rd t o nvo ld o end e b eha nd eld 1 0 …

2 Eerd ere b eha nd eling va n d e hu id ig e s to o rn is ha d effect 1 0 …

3 Er is e ffect va n d e b eha nd eling te verwa chten 1 0 …

4 D e p a tiënt l i jd t erg o nd er z i jn s to o rn is 1 0 …

5 Niet b eha nd elen heeft erns tig e co nseq uenties 1 0 …

6 Heeft o nb eha nd eld e p sycho se 1 0 …

7 Heeft o nb eha nd eld e d ep res s ie 1 0 …

8 Heeft o nb eha nd eld e m a nie 1 0 …

9 Heeft o nb eha nd eld e a nd ere p sych is che s to o rn is 1 0 …

10



EindbeoordelingToelichting

In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria.

Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties

vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat.

Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal

manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heef t de beoordelaar ernstscore 3

gegeven (ernstig gevaarlijk) en heef t hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3

keer 1) = 9. Of : bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2

keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore.

Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging. Schema1. Er is sprake van een psychische stoornis: • Ja • Nee 2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3. Dit gevaar betref t:




Geva a r Erns t Ma nifes ta ties Pro d uct

1 Geva a r d a t d e b etro kkene z ich va n het leven za l b ero ven o f z ichze lf erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …

2 Geva a r d a t d e b etro kkene m a a tscha p p eli jk ten o nd er g a a t … *1 …

3 Geva a r d a t d e b etro kkene z ichze lf erns tig za l verwa a rlo zen … /2 …

4 Geva a r d a t d e b etro kkene d o o r z i jn h ind erl i jk g ed ra g a g res s ie va n a nd eren za l o p ro ep en … *1 …

5 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er va n het leven za l b ero ven o f hem erns tig letse l za l to eb reng en … *1 …

6 Geva a r vo o r d e p sych is che g ezo nd heid va n een a nd er … *1 …

7 Geva a r d a t d e b etro kkene een a nd er d ie a a n z i jn zo rg is to evertro uwd , za l verwa a rlo zen … *2 …

8 Geva a r vo o r d e a lg em ene ve i l ig he id va n p erso nen o f g o ed eren … *1 …

To ta a l …

9 No o d za a k to t b eha nd eling … *1 …

Nieuw to ta a l …

*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigtmet (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • NeeZo nee, waarom niet: …KERNWAARDEN INT ENSIEVE ZORG EN BOUWKUNDIGE ASPECT EN

Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in deGGZ: veldnorm insluit ing. April 2013; blz 12.




Kernwa a rd en intens ieve zo rg Bo uwkund ig e / ru im te l i jke verta l ing

Zo rg o p m a a t / ind ivid uele b eg ele id ing· ind ivid uele ru im te p a tiënt (e ig en ka m er enb a d ka m er/sa n ita ir ; kle ina p p a rtem ent); evt. o o k o pte s cha len na a r ho g er ve i l ig he id sn ivea u(s tr ip b a a r,d a n wel te red uceren to t een kle inereeenheid )· keuze in d a g b es ted ing (incl . ru im ten/zo nes vo o rso cia le intera ctie m etvo ld o end e va ria tie )· fa ci l i te iten d ie b a sa le d a g el i jkse a ctivite iteno nd ers teunen (en d e a ctivering ,reg ie enze lfs ta nd ig heid va n d e p a tiënt s tim uleren)· flexib i l i te it in ru im teg eb ru ik: o p scha l ing ism o g eli jk vo o r één-o p -éénb eg ele id ing , flexib e lve i l ig he id sn ivea u en to ez icht) en m ulti functio neelg eb ru ikva n ru im ten.

Ga s tvri je s feer· p rettig e, vr iend el i jke , o verz ichte l i jke en g a s tvr i jeinr ichting (=na tuurl i jkem a teria len, wa rm e kleuren,ind irecte verl ichting , n iet-ins titutio neel,no rm a liserend )

Zeg g enscha p / e ig en reg ie· d o o r p a tiënt a fs lu itb a re e ig en ka m er· reg elb a a rhe id va n verl ichting , tem p era tuur,venti la tie , co m m unica tie en m ed ia fa ci l i te iten

Vei l ig he id en cr is isb es tend ig heid· d iverse ve i l ig he id sn ivea us (o .a . zo nering va na fd el ing en eventueel een EBK)· techniek (zo neb evei l ig ing , e lektr is ches leute ls /p a s jes (m et m eer/m ind erto eg a nkel i jkezo nes vo o r p a tiënten))· o verz ichte l i jke en ru im e sem ip ub lieke zo nes(inclus ie f g a ng en)· s la g va s te a fwerking va n m a teria len en interieur(o no p va l lend en n iet ten ko s teva n s feer)

Betro kkenheid na a s ten· ro o m ing -in en a nd ere fa ci l i te iten vo o r fa m il ie enna a s ten

Co nta ct b eho ud enFa ce to Fa ce · ru im te b evo rd ert c.q . fa ci l i teert het co nta ct

· g een verp leeg p o s ten, fys ieke s che id ing ka nto o r ena fd el ing

Preventie va n esca la tie· vo ld o end e ru im te ter vo o rko m ing va n ‘cro wd ing ’(b i jvo o rb eeld g een sm a lle la ng e g a ng en, ru ima lg em een verb l i j fsg eb ied )· tra nsp a ra nte, l ichte s tructuur (d a g l icht, u itz icht end o o rki jkjes )· a lterna tieve ru im ten en/o f zo nes vo o rs tres s red uctie en/o f interventie , zo a lseenco m fo rtro o m o f -zo ne

D a g a ctivite iten· d iverse ru im ten b innen en b uiten

Sa m enwerking· vo ld o end e ru im te vo o r m ultid is cip l ina ir o verleg

ST APPENPLAN BIJ BEOORDELING WILSBEKWAAMHEID

Wet naar Praktijk.Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming.Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenoverde wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij eencomateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaaldestappenbeargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot eenredelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het




vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie.De aard van de situatie heef t echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid,zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheef t ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is.Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben.Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en mindervan het begripsvermogen.Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij hetinstemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen dielevensreddend zijn of waarbij de risk-benef it ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of debeslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van desituatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – alt ijd eenresultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balanseerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van depatiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van dezeafwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkdebeslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van eennoodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis tewillen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastendeverrichtingen met een ongunstige risk-benef it ratio voor de patiënt.Vragen kunnen dan zijn:• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?• Welke behandelbeslissing ligt voor?• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht endergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.• Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiëntnoodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitofcomplexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogofverpleeghuisarts?• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoorverstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden.De primaire behandelaar blijf t verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoeringdaarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.• Geef uit leg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.Zeg bijvoorbeeld:




- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ikheb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebtbegrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissinghebt kunnen nadenken.• Geef uit leg over de aard en het doel van de beoordeling.Zeg bijvoorbeeld:- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijt je zetten: wat wij weten over uw ziekteen watde voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is alsu de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ikweten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie.• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvooronderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelenhebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener diezich bezig houdt met de somatische problematiek.• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van hetonderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuelecognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij debelevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid totzelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):• Het vermogen een keuze uit te drukkenVraag bijvoorbeeld:- Heef t u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij)akkoord gaat?- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeldbewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruikenzoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van depatiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuzeof slechts ondervonden hinder uit.• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofdebehandeling.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heef t)over deaard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgenof risico’s?- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heef t)over anderemogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalatendaarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie,verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen vaneen hersentrauma.




• Het besef fen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?- Geloof t u dat u onderzoek of behandeling nodig heef t?- Wat zal het ef fect daarvan zijn?- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heef t aangeraden?Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitievestoornissen.• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.Vraag bijvoorbeeld:- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofdevoorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?- Hoe heef t u die factoren tegen elkaar afgewogen?Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties dienoodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijkebeslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling vanwilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemdevaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijkis en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andereinterventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoekindicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijzevan voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevanteinformatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisartsoverlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal eenverpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal datmogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel hetberoepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuelebeperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht ende ondersteuning in de eigen leef situatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoetworden beschouwd. Heef t de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aande orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoedebeslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiëntte exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er eenbeter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek tebetrekken.




12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel degebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigdeinformatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweginglaat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met eenbeschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordigerernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelf standigeen beslissingnemen. 14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:

de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling,

de kans op succes,

het gevaar en de belasting,

de indicatiestelling volgens de regels der kunst en

de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwangbehandelen.

Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in deverwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat omingrijpende beslissingen alt ijd met een collega. Consulteer alt ijdeen psychiater als het gaat ompsychiatrische comorbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is omernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en dehelderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen vande ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnende ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert,terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot hetoordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiëntwel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet tebehandelen, heef t de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die nietovergedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandelingbetrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurelevertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schrif telijk een persoonlijkgemachtigde heef taangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en departner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden,rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid endeoverwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast teleggen. Gebruikte literatuurA.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in




de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.T . Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilit ies ofpatients toconsent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.




Epidemiologie bij dwang en drang in de GGZ

1. Hoe vaak komen gedwongen opnamen en de verschillende vormen van dwangtoepassing in

Nederland voor?

2. In welke mate komen dwangtoepassingen voor bij verschillende patiëntengroepen?

3. Is er een trend te zien in de afgelopen jaren naar meer of minder dwangtoepassing?

4. Zijn er verschillen in dwangtoepassing tussen regio’s binnen Nederland?

5. Hoe vaak komen verschillende vormen van dwangtoepassing voor in het buitenland?

Er zijn voor deze module geen aanbevelingen opgesteld.

In deze module worden trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen behandeld.

De besproken gegevens zijn gebaseerd op gegevens uit de Bopzis (Van Dijk & Nuijen, 2010), de Argus-

registratie en gegevens van Raadvoor de Rechtspraak (Broer et al., 2015).Na een korte introductie op

de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de onderstaandeuitgangsvragen behandeld.

De module sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en

dwangtoepassingen.

In Nederland worden in de periode 2003 – 2013 steeds meer juridische maatregelen afgegeven. Het

aantal gedwongen opnamen met een RM nam toe, terwijl het aantal gedwongen opnamen met een IBS

ongeveer gelijk bleef .

De toename in het aantal RM’s wordt vooral veroorzaakt door de forse groei van het aantal

voorwaardelijke machtigingen, waarbij patiënt in principe ambulant wordt behandeld. Van

zelfbindingsmachtigingen wordt nauwelijks gebruikgemaakt. Het aantal dwangtoepassingen nam ook

toe. Dit kwam vooral door het aantal middelen en maatregelen. Ggz-instellingen stelden zich een aantal

jaren geleden ten doel om jaarlijks 10% minder te separeren. De aandacht in publicaties gaat dan ook

vooral uit naar separaties binnen dwangtoepassingen. Separeren lijkt inderdaad af te nemen, maar niet

in de mate waarop men hoopte. De toepassing van medicatie onder dwang nam toe. Toch lijkt er

weinigsprake te zijn van substitutie van separatie door dwangmedicatie, hoewel hier op basis van de

huidige gegevens geen uitsluitsel over valt te geven. Bij instellingen die een afname van separaties

laten zien, is er meestal geen toename van dwangmedicatie waar te nemen. Patiënten met

psychotischestoornissen, ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen hebben de meeste

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Inleiding

Conclusies




kans om gesepareerd te worden. Internationale vergelijkingen in dwangtoepassing zijn nauwelijks

mogelijk vanwege onderlinge verschillen in def init ies van begrippen, cultuurverschillen, bouwkundige

vormgeving en onvergelijkbare wetgeving.

Wet Bopz

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) regelt gedwongen opname

en behandeling bij mensen van 12 jaar en ouder die een gevaar veroorzaken vanuit een psychische

stoornis. De Wet Bopz heef t betrekking op alle mensen met een psychische stoornis in de ggz,

psychogeriatrische zorg en verpleeghuiszorg.

Hierna volgt een beknopte duiding van enkele basisbegrippen uit de Wet Bopz, vanwege het gebruik

van deze begrippen in de bespreking van de statistische gegevens in dit module. Een uitgebreide

bespreking van de Wet Bopz, inclusief behandeling van de verschillende machtigingen en

dwangtoepassingen, vindt men in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.

Bij gedwongen opnamen wordt een onderscheid gemaakt tussen een inbewaringstelling (IBS) en een

rechterlijke machtiging (RM). Een IBS kan door de burgemeester worden afgegeven indien het gevaar

acuut is waardoor een procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden en er een geneeskundige

verklaring is afgegeven. Een IBS wordt na enkele dagen getoetst door een rechter enduurt maximaal

drie weken. In geval het dreigende gevaar niet acuut is, kan een gedwongen opname plaatsvinden

onder een RM, waarvoor een langere voorbereidingstijd geldt. Een RM is meestal 6 maanden geldig en

kan, indien nodig, worden verlengd. De meest voorkomende vormen van RM zijn:

voorwaardelijke machtiging op basis van behandelplan en de feitelijke bereidheid van betrokkene

om zich te houden aan voorwaarden voor ambulante behandeling (indien deze feitelijke

bereidheid van betrokkene wegvalt, kan de voorwaardelijke machtiging worden omgezet in een

voorlopige machtiging, zie hierna);

voorlopige machtiging: opname in Bopz erkende ggz-instelling gedurende maximaal 6 maanden;

machtiging voortgezet verblijf : verlenging voorlopige machtiging (maximaal 1 jaar, na 5 jaar

maximaal 2 jaar).

Is eenmaal een gedwongen opname gerealiseerd, dan biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om

verschillende vormen van dwang toe te passen. De Wet Bopz maakt daarbij het onderscheid tussen

dwangbehandeling die op basis van een behandelplan plaatsheef t (art. 38c Wet Bopz), middelen of

maatregelen die plaatsvinden om een acute noodsituatie op de afdeling af te wenden (art. 39 Wet

Bopz) en enkele specif ieke vrijheidsbeperkende maatregelen (artt. 36 & 40 Wet Bopz).

Bopzis

Om goed te kunnen volgen hoe de Wet Bopz in de praktijk werkt, is in 1996 een registratiesysteem





ontworpen dat wordt beheerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): de Bopzis. De

Bopzis-registratie is gebaseerd op alle registraties vanuit ggz-instellingen, PAAZ’en, PUK’s en het

kinderen jeugdpsychiatrisch circuit. Alle instellingen waar gedwongen opname en gedwongen

behandeling plaatsvindt, zijn sinds de invoering van de Wet Bopz verplicht melding te maken van elk

geval van dwangtoepassing . In Bopzis zijn gegevens beschikbaar over onvrijwillige opname, te

wetenrechterlijke machtigingen (RM’s) en inbewaringstellingen (IBS’en). Daarnaast bevat Bopzis ook

gegevens over dwangtoepassing gedurende een gedwongen opname, waarbij een onderscheid

gemaakt wordt tussen dwangbehandeling en middelen of maatregelen.

Argus-registratie

Vanaf 2007 wordt voor de registratie van dwangtoepassingen in toenemende mate gebruikgemaakt

van Argus, het casusregister Dwang en Drang. Met de Argus-gegevens vindt in veel Bopz-erkende

instellingen landelijk op een eenduidige manier de registratie plaats over de volgende

vrijheidsbeperkende interventies: separatie, af zondering, f ixatie, dwangmedicatie, de toediening van

vocht en/of voeding en andere vrijheidsbeperkende interventies. Daarbij wordt niet geregistreerd of

het om dwangbehandeling of om middelen en maatregelen gaat. In het kader worden de def init ies die

Argus gebruikt voor de verschillende vrijheidsbeperkende interventies gegeven.

Def init ies van vrijheidsbeperkende interventies volgens Argus-registratiesysteem[2].

Separatie: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een

patiënt in een speciaal daarvoor bestemde afgesloten en door de minister als separeerverblijf

goedgekeurde ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van een patiënt, die plaatsvinden in het

separeerblok (separeerkamer of de voorruimte van de separeerkamer met de sanitaire voorziening)

worden niet beschouwd als een onderbreking van de separatie. Het verblijf in de separeer met open

deur is geen separatie.

Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in

een speciaal daarvoor bestemde af zonderingskamer. Een af zonderingskamer is over het algemeen

een kale eenpersoonskamer met alleen een bed, soms ook met een tafel, een stoel, een kledingkast

en een heel enkele keer een wasgelegenheid. Afzondering mag niet plaatsvinden op de ‘eigen’

slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de

afzonderingskamer met de sanitaire voorzieningen, worden beschouwd als onderdeel van de

afzondering en niet als een onderbreking ervan.

Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden,

hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen, hetzij door f ysiek vasthouden. Fixatie heef t de

intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen.

Met mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel

of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt

[1]




in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke f ixatie is het vasthouden van een patiënt door één

of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even)

wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de

f ixatie en niet als een onderbreking ervan.

Parenterale (dwang)medicatie: Hieronder wordt verstaan medicatie die gedwongen aan de patiënt

buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend via injectie of infuus.

Gedwongen toediening van vocht- en/of voeding: Hieronder wordt verstaan voeding of vocht,

gedwongen per os of parenteraal toegediend.

Andere vrijheidsbeperkende interventies: Hieronder vallen andere dan de hiervoor genoemde fysieke

of ruimtelijke vrijheidsbeperkende interventies die de patiënt ondergaat (bijvoorbeeld verplicht

verblijf in een andersoortige afgesloten ruimte).

Afgesloten wil zeggen dat de patiënt, evenals bij separatie en af zondering, de ruimte niet zonder

tussenkomst van hulpverleners kan verlaten.

Indien dit wel het geval is, bijvoorbeeld wanneer deze ruimte is voorzien van een toiletslot, van

binnenuit af sluitbaar (anderen kunnen deze ruimte niet betreden, de patiënt kan deze ruimte van

binnenuit op slot doen, teneinde zich af te zonderen), dan is er geen sprake van een dwangmiddel.

Immers, de patiënt kan in dat geval zonder tussenkomst van derden uit deze ruimte komen.

De interventies zoals hierboven beschreven dienen onder de volgende condities te worden

geregistreerd:

Separatie wordt onder alle condities geregistreerd.

Afzondering wordt onder alle condities geregistreerd.

Fixatie wordt onder alle condities geregistreerd.

Parenterale medicatie - deze interventie wordt uitsluitend geregistreerd indien de toediening

gepaard gaat met f ysiek verzet.

Vocht / Voeding - deze interventie wordt uitsluitend geregistreerd indien de toediening gepaard

gaat met f ysiek verzet.

Andere (f ysieke of ruimtelijke) vrijheidsbeperkende interventies - deze interventies worden

geregistreerd indien het init iatief voor de interventie uitgaat van de hulpverlener.

Verzet van de patiënt is vormvrij. Dat betekent dat het niet uitmaakt of de patiënt ‘nee’ schudt met

het hoofd, dan wel passief of actief f ysiek verzet pleegt.

Registratiesystemen

In de afgelopen jaren zijn er twee opeenvolgenderegistratiesystemen gebruikt. Dat maakt het lastig

om trends in de tijd over vrijheidsbeperkende interventies zichtbaar te maken, omdat beide

registraties niet identiek zijn. Het Bopzis-registratiesysteem werd ontwikkeld door de IGZ vanuit haar




toezichthoudende taak. Het Argus-registratiesysteem werd ontwikkeld vanuit zorgaanbieders,

brancheorganisaties en cliënten- en familieorganisaties naar aanleiding van de landelijke projecten

terugdringen van dwang en drang. Van daaruit had men behoef te aan méér en andersoortige gegevens

(dan de verzameling volgens de normen van de IGZ, gestart in 1996) om de ef fecten van projecten

gericht opterugdringing van toepassing van dwang en drang goed te kunnen evalueren. In 2010 heef t

de IGZ ermee ingestemd om van het Bopzis-registratiesysteem over te schakelen op het Argus-

registratiesysteem. En in 2011 heef t de IGZ het Argus-registratiesysteem verplicht gesteld als

vervanger van Bopzis.

Beide registratiesystemen, Bopzis en Argus, hebben hun eigen beperkingen. Bopzis heef t als beperking

dat er niet heel recente gegevens gepubliceerd zijn over dwangopnamen. De meest recente gegevens

over gedwongen opnamen zijn van 2009. Daarnaast lijkt er sprake van onderrapportage in de gegevens

van Bopzis over separatie (Janssen et al., 2009). Argus bestaat sinds 2007 en elk jaar leveren meer

Bopz-erkende instellingen gegevens aan. Sedert 2011 leveren 30 ggz-instellingen en 8 PAAZ’en cijfers

aan het casusregister Dwang en Drang (Noorthoorn et al., 2011). In de jaren daarvoor leverden minder

instellingen gegevens aan, waardoor de jaarlijkse cijfers moeilijk met elkaar te vergelijken zijn.

In deze module maken we voor zo ver het de dwangopnamen betref t gebruik van publicaties

gebaseerd op de Bopzis-gegevens. Voor gegevens over dwangtoepassingen geven we de voorkeur

aan recente publicaties op basis van Argus en in tweede instantie aan publicaties op basis van de

Bopzis.

Tabel 1. Ontwikkeling van aantallen en type Bopz-aanvragen, 2003-2013

Vóórkomen van gedwongen opnamen en dwangtoepassingen in Nederland

In tabel 1 is een overzicht van Bopz-aanvragen in Nederland in de periode 2003-2013weergegeven

(Broer et al., 2015). Daaruit blijkt dat het aantal IBS’en in de onderzochte periode ongeveer gelijk blijf t




en dat van de RM’s met name de Voorlopige Machtiging en de Voorwaardelijke Machtiging fors

stijgen[3]

Als oorzaken voor de stijging in het aantal gedwongen opnamen worden onder meer genoemd de

verkorte opnameduur en veranderende maatschappelijke opvattingen (Schoevaerts, 2013). Zo is het

gevaarscriterium ‘agressie oproepen bij anderen’ belangrijker geworden als opnamereden in de periode

2000-2004 (Mulder, 2008). Een andere verklaring van de toename kan zijn dat bij de toepassing van

dwang en nood in de kliniek ook adequater en sneller een ‘Bopz-titel’ wordt verzocht. Deze trend is

mede te verklaren door verscherping van het (IGZ) toezicht op dat punt. Immers, de IGZ hanteert de

regel dat dwangtoepassing in de kliniek alléén kan als er een Bopz-titel is, terwijl bij een kennelijke

bereidheid tot opnameniet voldaan wordt aan de criteria van de wet Bopz. Het kan voorkomen dat een

opgenomen patiënt wel bereid is te blijven, maar niet bereid is om behandeling te ondergaan.

Vóórkomen van dwangtoepassingen bij verschillende patiëntengroepen

De kans op een IBS is voor migrantengroepen hoger dan voor autochtone Nederlanders (Ost, 2012).

Daarnaast bleek dat een voorgeschiedenis met dwangopnamen, onafhankelijk van andere variabelen,

van grote invloed is op de kans om (opnieuw) een IBS te krijgen. Ook patiënten die alleenstaand leven

hebben een grotere kans om met een IBS te worden opgenomen (Post, 2012).

Separatie komt bij sommige patiënten vaker voor. Patiënten met psychotische stoornissen (waaronder

schizof renie), bipolaire stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, hebben

een hogere kans om gesepareerd te worden dan mensen met een angststoornis, een depressieve

stoornis of een psycho-organische stoornis (Noorthoorn et al., 2012; Noorthoorn et al., 2014).

Overigens worden er (soms grote) verschillen in separatie tussen instellingen waargenomen.

Er is ook veel variatie tussen instellingen in de mate waarin f ixatie wordt toegepast (Noorthoorn et al.,

2012). Fixaties vinden in Nederland voornamelijk plaats binnen ouderenafdelingen. De IGZ heef t al in

2002 bepaalde vormen van f ixeren, zoals bedrekken en Zweedse banden, als gevaarlijk en risicovol

bestempeld (GGZ Nederland, 2012).

De meeste cijfers die gepresenteerd worden, hebben betrekking op volwassenen, maar de Argus-

registratie heef t de laatste jaren ook cijfers over de kinderen jeugdpsychiatrie (Noorthoorn et al.,

2014). Deze laten een duidelijk ander patroon van vrijheidsbeperkende interventies zien dan in de

volwassenenpsychiatrie. Separatie vindt binnen de kinderen jeugdpsychiatrie veel minder vaak plaats.

Vasthouden van patiënt komt daar het meeste voor, gevolgd doorafzondering – al dan niet op de

eigen kamer. Andere interventies, zoals insluit ingen of dwangmedicatie, kwamen vrijwel niet voor.

Na invoering van de Wet Forensische Zorg kan de rechter besluiten om psychiatrische patiënten die

worden veroordeeld voor een delict geen strafmaatregel op te leggen, maar in plaats daarvan hen

direct te plaatsen in een psychiatrische instelling middels een voorlopige machtiging. Deze categorie

patiënten heef t een hoger veiligheidsrisico en zal mogelijk een toename van het toepassen van

dwangbehandeling geven op basis van beveiliging.




T rends in dwangtoepassing

Het rapport van Van Dijk en Nuijen (2010) laat de trends in aantal dwangtoepassingen zien tussen 2002

en 2009. Zij onderscheiden dwangbehandeling (overeenkomstig art. 38c Wet Bopz)en middelen of

maatregelen (overeenkomstig art. 39 Wet Bopz). Tabel 2 laat de ontwikkelingen in het aantal

toepassingen van dwangbehandeling zien.

In de dwangbehandeling valt op de groei van de toepassing van medicatie (122%), af zondering (40%),

f ixatie (45%), toediening van vocht en voeding (28%) en ook van andere middelen (118%). Het aantal

toegepaste separaties is juist met 33% afgenomen. De trendrapportage spreekt van schommelingen in

het aantal gemelde toepassingen van dwangbehandeling. Het totaal aantal meldingen bleef over de

jaren 2002-2009 redelijk stabiel, met in het ene jaar een lichte daling en in het andere jaar een lichte

stijging. Het aantal dwangbehandelingen per gedwongen opname daalt, omdat de stijging van het

aantal dwangbehandelingen achterblijf t bij de stijging van het aantal gedwongen opnamen.

Tabel 3 laat de ontwikkelingen in het aantal middelen of maatregelen zien in de periode 2002-2009.

Het inzetten van middelen of maatregelen gebeurt wanneer er bij een gedwongen opname een acute

noodsituatie ontstaat waarvoor geen behandelplan is of waar het behandelplan niet in voorziet.

De tabel maakt duidelijk dat het totaal aantal meldingen van middelen en maatregelen over de

meetperiode stijgt. De toename in 2009 ten opzichte van 2002 is 38% (van 5183 naar 7147). In 2006

was er sprake van een daling ten opzichte van de jaren ervoor, maar na 2006 steeg het aantal meldingen

weer.

Tabel 2. Aantal toepassingen van dwangbehandeling in de ggz, naar type toepassing




type dwang-

toepassing

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 %

toename

2009 t.o.v.

2002

Medicatie 724 777 960 904 951 874 1021 1074 122%

(29,1%) (31,2%) (34,9%) (33,7%

)

(35,5%

)

(34,3%

)

(36,4%

)

(40,9%

)

Separatie 1477 1360 1394 1403 1288 1188 1282 984 -33%

(59,4

%)

(54,6%) (50,7%

)

(52,3%

)

(48,1%

)

(46,7%

)

(45,7%

)

(38,5%

)

Afzondering 136 199 196 215 241 268 282 302 40%

(5,5%) (8,0%) (7,1%) (8,0%) (9,0%) (10,5%

)

(10,0%

)

(11,8%)

Fixatie 88 103 114 93 108 134 107 123 45%

(3,5%) (4,1%) (4,1%) (3,5%) (4,0%) (5,3%) (3,8%) (4,8%)

Voeding en

vocht

32 28 36 27 30 30 37 41 28%

(1,3%) (1,1%) (1,3%) (1,0%) (1,1%) (1,2%) (1,3%) (1,6%)

Anders 28 26 51 41 60 51 78 61 118%

(1,1%) (1,0%) (1,9%) (1,5%) (2,2%) (2,0%) (2,8%) (2,4%)

Totaal

(=100%)

2485 2493 2751 2683 2678 2545 2807 2558 2,90%

De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in

hetzelfde jaar meerdere toepassingen heef t gekregen.

Bron: Bopzis-4

Tabel 3. Aantal toepassingen van middelen of maatregelen in de ggz, naar type toepassing




type dwang-

toepassing

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 %

verandering

2009 t.o.v.

2002

Medicatie 784 978 1131 1157 1143 1234 1351 1557 99%

(15,1%) (16,4%) (17,2%) (16,3%) (17,7

%)

(18,1%) (19,7%

)

(21,8%

)

Separatie 3942 4380 4702 5049 4581 4787 4733 4558 16%

(76,1%) (73,4%) (71,6%) (71,2%) (71,0

%)

(70,3%) (68,9%

)

(63,8%

)

Afzondering 274 370 409 554 416 483 541 711 160%

(5,3%) (6,2%) (6,2%) (7,8%) (6,5%) (7,1%) (7,9%) (9,9%)

Fixatie 172 228 306 318 290 287 223 284 65%

(3,3%) (3,8%) (4,7%) (4,5%) (4,5%) (4,2%) (3,2%) (4,0%)

Voeding en

vocht

11 14 20 18 19 21 21 37 236%

(0,2%) (0,2%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,5%)

Totaal

(=100%)

5183 5970 6568 7096 6449 6812 6869 7147 38%

De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in

hetzelfde jaar meerdere toepassingen heef t gekregen. Bron: Bopzis-4

Trends waargenomen op grond van de Argus-registratie

Bij dwangtoepassing werd de aandacht bij projecten met als doelstelling het terugdringen van dwang

en drang vooral gericht op de aantallen en de duur van separaties. De door ggz-instellingen

geformuleerde doelstelling van een reductie van separaties met 10% per jaar wordt landelijk gezien

niet gehaald (Noorthoorn et al., 2011; Noorthoorn et al., 2012; Noorthoorn et al., 2014).




In het navolgende presenteren we een aantal trends per type dwangtoepassing op basis van de Argus-

registratie.

Separaties

Vanaf 2008 daalde het aantal separaties landelijk gezien van 11,8% van de opgenomen patiënten naar

6,5% van de patiënten in 2012 (Noorthoorn et al., 2014; Steinert et al., 2014). Dat laatste percentage is

vanuit Europees perspectief gemiddeld te noemen. De cijfers in de Argus-registratie zijn gebaseerd

op verschillende aantallen instellingen: 8 instellingen in 2008 tot 55 instellingen in 2013. Daarom zijn de

cijfers lastig te interpreteren. In 2008 werd er 3585 keren bij 1338 mensen separatie toegepast, in 2012

was dat 9469 keren bij 7198 mensen (waarbij het dus kan gaan om meerdere episoden van separatie bij

dezelfde mensen). De Argus-registratie maakt geen onderscheid tussen dwangtoepassingen in het

kader van een behandelplan of in het kader van het wegnemen van acuut gevaar. Ook de duur van de

separaties nam gedurende deze jaren fors af in het aantal uren, met een vermindering van de mediaan

van 92 naar 17 uren.

Ondanks de afname van het aantal separaties over de jaren, is het relatieve aandeel van separatie hoog,

38,5% van het totaal aantal dwangbehandelingen. Daarbij is het aantal langdurende separaties (langer

dan één week), na een gestage daling in 2009-2011, in 2012 niet verder afgenomen.

De toepassing van separatie verschilt per instelling. Bij sommige instellingen worden meer patiënten

gesepareerd met een korter verblijf in de separeerkamer, tegenover andere instellingen met minder

gesepareerde patiënten, maar met een langere verblijf sduur in de separeerkamer.

Het rapport concludeert dat de kans om bij een opname in de psychiatrie gesepareerd te worden sinds

2002 is afgenomen van 15,7 naar 6,5%. Ook de duur van de separaties is in de jaren afgenomen. Minder

patiënten lijken dus minder lang te worden gesepareerd. Over de jaren is sprake van een gestage

afname van 5-15% per jaar in de duur van de separaties (Noorthoorn et al., 2014 en 2011).

In het rapport ‘Zes jaar Argus’ van Noorthoorn et al. (2014) zijn geen aanwijzingen gevonden dat

gemiddeld genomen substitutie plaatsvindt van separatie naar dwangmedicatie. Bij enkele instellingen

ging een vermindering in separaties gepaard met een stijging in het aantal verstrekkingen van

medicatie onder dwang. Bij de meeste instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met

een afname in de overige interventies, inclusief medicatie. Onderzoek bij één zorginstelling laat wel

zien dat vroegtijdig toepassen van medicatie bijdroeg aan het verminderen van separatie (Verlinde et

al., 2014). De onderzoekers van Argus houden echter een slag om de arm en hebben over langere duur

gegevens nodig om heldere en betrouwbare uitspraken over substitutie te kunnen doen.

Medicatie

In de Argus-registratie wordt toepassing van medicatie alleen geregistreerd als er sprake is van f ysiek

verzet t ijdens het toedienen van de medicatie. Het verschil tussen een noodmaatregel, of




dwangbehandeling in het kader van intern danwel extern gevaar wordt niet geregistreerd in de Argus-

set.Het gebruik van dwangmedicatie is in de periode 2009-2011 licht gestegen. Het aantal keren dat

intramusculaire medicatie onder verzet werd toegepast, was bij vrijwel alle instellingen toegenomen.

Ook het aantal patiënten dat gedwongen intramusculaire medicatie kreeg, nam toe.

Overigens registreert Argus alleen de parenterale dwangmedicatie, daardoor zijn geen cijfers bekend

over het gebruik van orale medicatie onder dwang. Hiernaar is onderzoek nodig.

Afzondering

Bij de instellingen waarvan minimaal twee jaar Argus-gegevens bekend zijn, bedroeg in 2011 het aantal

af zonderingsuren in totaal 152.107. Het aantal af zonderingsuren daalde in 2012 met 25% naar 113.279.

Fixatie

Bij de f ixaties werd in 2012 in een groot aantal instellingen de meeste reductie bereikt (55%)

(Noorthoorn et al., 2014). Deze reductie is waarschijnlijk mede een gevolg van bevindingen uit

wetenschappelijk onderzoek, waaruit blijkt dat mechanische f ixatie bij ouderen de prognose wat

betref t herstel verslechtert (Mohr et al., 2003; Paterson et al., 2003).

Vocht en/of voeding onder dwang

Over deze toepassingen van dwanggeef t het rapport ‘Zes jaar Argus’ geen trendcijfers. De cijfers over

het gebruik ervan zijn erg laag. Uit de gegevens van de trendrapportage 2010 is op te maken dat deze

toepassingen toegenomen zijn tussen 2002 en 2009 (Nuijen et al., 2010).

Regionale verschillen binnen Nederland

Er zijn landelijk grote verschillen in het aantal dwangopnamen gevonden (IGZ, 2007). In de provincies

Limburg, Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland werden veel juridische maatregelen voor

dwangopnamen afgegeven en in de provincie Groningen juist weinig. Ook binnen een provincie kunnen

de verschillen groot zijn. Zo is in de regio Noord-Holland-Noord een daling van het aantal IBS’en

waargenomen en een gelijkblijvend aantal RM’s (Broer et al., 2015). Hier lijkt vooral Amsterdam bij te

dragen aan de hoge aantallen. Mogelijke verklaringen voor regionale verschillen zijn demograf ische

verschillen, sociaal-culturele verschillen en de manier waarop de zorg is georganiseerd.

Landelijk gezien is vooral het aantal RM’s fors toegenomen. De groei van het aantal IBS’en in de periode

2002-2006 komt voor een groot deel op het conto van de grote steden (IGZ, 2007).

Ook zijn er landelijk grote verschillen in het aantal dwangtoepassingen gevonden (IGZ, 2007). De

provincies Limburg, Drenthe en Utrecht hebben veel meldingen in de periode 2002-2006, terwijl

Flevoland, Groningen en Overijssel juist weinig meldingen hebben. Wat betref t dwangbehandeling

vormt Utrecht een uitschieter naar boven en in Flevoland komt het minst vaak dwangbehandeling voor.




Noord-Holland kende een continue groei van het aantal meldingen in dwangmiddelen en maatregelen.

Cijfers over regionale verschillen zijn grotendeels gedateerd, het is niet zinvol op grond daarvan

conclusies te trekken over de actuele situatie.

Dwangtoepassing in het buitenland

Er is nog maar weinig wetenschappelijk evidentie over hoe, hoe vaak en hoe lang dwangmiddelen

toegepast worden bij psychiatrische patiënten die zijn opgenomen in verschillende landen (Janssen,

2012; Steinert & Lepping, 2009). Om valide en betrouwbare vergelijkingen te maken is het nodig dat

vrijheidsbeperkende interventies internationaal eenduidig gedef inieerd, geregistreerd en geanalyseerd

worden. Afstemming daarover is gaande (Steinert & Lepping, 2009) en er is gerede hoop dat er de

komende jaren betrouwbaarder vergelijkingen gemaakt kunnen worden tussen landen onderling.

Vooralsnog lijken de verschillen tussen Duitsland en Nederland relatief klein te zijn wat betref t

wetgeving en registratie, waardoor een vergelijking tussen deze landen nu al informatief kan zijn. Bij

internationale vergelijkingen in dwangopnamen en onvrijwillige interventies gaat daarom vooralsnog de

voorkeur uit naar vergelijking met Duitsland.

Toch is er een aantal publicaties waarin gepoogd is om ten aanzien van het aantal separaties een

internationale vergelijking te maken. Janssen et al. (2009) onderzochten of het zo is dat er in Nederland

vaker gesepareerd wordt dan in de landen om ons heen. Het aantal separaties in Nederland werd door

de auteurs geschat op 305 per 1000 opnamen;dat is hoger dan publicaties over het aantal separaties in

andere landen. In andere Europese landen ging het om 66-116 separaties per 1000 opnamen,

Amerikaanse onderzoeken kwamen uit op 60 separaties per 1000 opnamen en een Australische studie

liet het geringste aantal zien: 1,3 per 1000 opnamen. In Nederland kwamen zeker niet weinig separaties

voor, maar de onderzoekers konden niet met zekerheid bevestigen dat er vaker gesepareerd wordt

vanwege eerder genoemde beperkingen in de vergelijkbaarheid van de gegevens. Noorthoorn et al.

(2012) vergeleken eveneens internationale separatiegegevens. De gevonden cijfers suggereren dat het

aantal separaties in Nederland hoog is, waarschijnlijk hoger dan cijfers uit de meeste Angelsaksische

landen (Van der Merwe et al., 2009). Nederland zou mogelijk gunstig af steken ten opzichte van Nieuw-

Zeeland, Canada en Finland (Mental health foundation New Zealand, 2011; Van der Merwe et al., 2009).

In 2014 concluderen Noorthoorn et al. dat waar de Nederlandse cijfers over separatie internationaal

gezien hoog genoemd mogen worden, de cijfers over f ixatie en dwangmedicatie in internationaal

perspectief laag zijn.

Afgezien van het voorgaande doet zich nog een aantal problemen voor bij het vergelijken van cijfers

tussen verschillende landen. De vergelijkingen gaan vaak mank om de volgende redenen:

1. De Engelse term seclusion betekent letterlijk ‘af zondering’, maar varieert in de praktijk van

afzondering tot isolatie.

2. De bouwkundige vormgeving verschilt enorm van land tot land, wat grote gevolgen heef t voor de

vraag of het gebruik van seclusion rooms potentieel schadelijk is voor de betrokken patiënten. Zo




bleek een seclusion room in Coimbra, Portugal te bestaan uit een 1-persoonskamer. Dat terwijl de

overige slaapkamers 4-persoonskamers waren. Seclusion stond daar voor optimale privacy.

3. De wijze van gebruik van seclusion verschilt ook sterk van land tot land. De praktijk varieert sterk.

Van enerzijds bijv. de Noorse seclusion area waar de patiënt apart, ‘separaat’ van de andere

patiënten wordt verpleegd, veel f aciliteiten heef t, zoals een slaapkamer, een badkamer en een

debrief ing room waar de verstoorde werkrelatie tussen de patiënt en personeel wordt besproken

en waar deze continu door één of meerdere verpleegkundigen wordt begeleid met een zeer

gedegen beëindigingsstrategie. Tot anderzijds de Nederlandse en ook in Finland redelijk

gangbare praktijk waarin de patiënt ‘eenzaam’ wordt opgesloten en middels een videocamera en

microfoon wordt bewaakt en gevolgd, uitgezonderd tijdens de ‘contactmomenten’.

[1]Tot 2009 werden de registraties bijgehouden in de Bopzis. Daarna is de Argus-registratie geleidelijk

ingevoerd. De verplichting tot registratie van elke dwangtoepassing is gebleven.

[2] De hier genoemde def init ies zijn overgenomen uit de Argus-dataset. Deze def init ies zijn relevant

bij de bespreking van de gegevens uit de Argus-registratie, hoewel er in relatie tot de praktijk

onvolkomenheden in kunnen zitten (bijv. als het gaat om moderne vormen van zorg zoals de

psychiatrische intensive care unit of de extra beveiligde kamer).

[3] Uit het overzicht lijkt het aantal IBS’en en Machtigingen Voortgezet Verblijf in 2013 ten opzichte

van 2003 te zijn gestegen. Die stijging is echter vertekend. Op basis van gemiddelde aantallen per

100.000 inwoners geldt zowel voor IBS’en als voor Machtigingen Voortgezet Verblijf dat de stijging

ten opzichte van het gemiddelde erg gering is. (IBS: gemiddelde 45,3 per 100.000 inwoners;

bandbreedte 40 – 49; Machtigingen Voortgezet Verblijf : gemiddelde 19.7 per 100.000 inwonees;

bandbreedte 19-24). Ook Zie ook Prinsen, E.J.D. (2015).

Broer, J., Koetsier, H., & Mulder, C.L. (2015). Stijgende trend in dwangtoepassingonder de Wet Bopz

zet door; implicatiesvoor de nieuwe Wet verplichtegeestelijke gezondheidszorg. T ijdschrif t voor

Psychiatrie. 57. 240-247.

Janssen, W.A., Noorthoorn, E.O., de Vries, W.J., Hutschemaekers, G.J.M., Nijman, H.L.I., et al. (2009).

Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002-2008: Nederland internationaal vergeleken. Maandblad

Geestelijke volksgezondheid, 64, 457-469.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (2007).Tabellenboek Wet Bopz 2002-2006. De belangrijkste

kwantitatieve ontwikkelingen Wet Bopz in beeld gebracht. Den Haag: IGZ.

Mental Health foundation of New Zealand, 2011. Director of mental health reports, summary of trends

in compulsary interventions.

Referenties




Merwe, M. van der, Bowers, L., Jones, J., Muir-Cochrane, E., & Tzuggilli, M. (2009). Seclusion:a Literature

review. Report form the conf lict and containment reduction research programme.London: City

University.

Mohr, W.K., Petti, T .A.,& Mohr, B.D. (2003). Averse ef fect associated with physicalrestraint. Canadian

Journal of Psychiatry, 48, 330-337.

Mulder, C.L., Uitenbroek, D., Broer, J., Lendemeijer, B., van Veldhuizen, J.R., van T ilburg, W., e.a. (2008).

Changing patterns in emergency involuntary admissions in the Netherlands in the period 2000-2004. Int

J Law Psychiatry, 31,331-336.

Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Sande, R. van de, et al.

(2014).Zes jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2012.


(2012).Vijf jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2011.


(2011).Vier jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010.

Nuijen, J., red. (2010).Trendrapportage GGZ 2010, Deel 2, Toegang en zorggebruik. Utrecht: Trimbos-

instituut.

Paterson, B., Bradly, P., Stark, C., Saddler, D., Leadbetter, D.,& Allen, D. (2003). Deathsassociated with

restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey. Journal of psychiatric

and Mental Health Nursing, 10, 3-15.

Post, L.F.M., Mulder, C.L., Bernardt, C.M.H., Schoevers, R.A., Beekman, A.T .F., Dekker, J.J.M. (2012).

Inbewaringstelling als uitkomst de Amsterdam Study of Acute Psychiatry. T ijdschrif t voor Psychiatrie,

54, 317-327.

Prinsen, E.J.D. (2015). Reactie op: Stijgende trend in dwangtoepassing onder de Wet Bopz zet door;

implicaties voor de nieuwe Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. T ijdschr Psychiatr; 57; 7; 551-

553

Schoevaerts, K., Bruf faerts, R., Mulder, C.L., &Vandenberghe, J. (2013). Stijging van het aantal

gedwongen opnames in België en Nederland; een epidemiologische analyse. T ijdschrif t voor

Psychiatrie, 55, 45-55.

Steinert, T ., Noorthoorn, E.O., & Mulder, C.L.(2014). The use of coercive interventions in mental health

care in Germany and the Netherlands. A comparison of the developments in two neighboring countries.

Frontiers in Public Health, 2, 141. fpubh.2014.00141.




Van den Bos, L. (2012).Slotrapportages GGZ instellingen. Projectgelden terugdringen Dwang en Drang.

Amersfoort: GGZ Nederland.

Verlinde, A.A., Snelleman. W., van den Berg. H., et al.(2014). Ef fect van dwangmedicatie als interventie

van eerste keus op separatie en toegepaste dwang; een prospectief cohortonderzoek. T ijdschrif t

voor Psychiatrie, 56, 640-648.











(NVvP).

Doel





gebruik van drang.

Doelgroep





Algemene gegevens

Doel en doelgroep













Otto-Jan Bikker


Irma de Hoop

Rutger Colin Kips

Jan de Moor

Niels Mulder

Anneriek Risseeuw

Elsa Stam

Astrid Vellinga

Rianne Vermeulen

Erin Wagenaar

Bas van Wel

Bert van der Werf




C.J. Bavinck

Mw. J. Beernink

K. Bets

R. Beuk

Niels Bouwhuis

I. Elsakkers





A. Faber


A.J.K. Hondius

H. Kleijwegt

T. Kreuger

I. Lampe

U. Nabitz

E. Noorthoorn

W. Nugteren

P. Pierik

R. van de Sande

J. Selnick Marzullo

R. Smits


P. Ulrich

Y. Vreeker

A.M. Wessels

M. van de Ven

T.P. Widdershoven

G. Widdershoven

Y.Voskes

J. Legemaate

R. Zuijderhoudt.





























Evidence based













opgenomen.







Werkwijze






Trimbos-instituut.




























Bijlage










richtlijn.






voor zichzelf .





ermee om te gaan.






VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.




Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.

InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.




De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:






Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig is




dat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen ten

[3 ]




grondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.
















2)


Waarderen (0 – 4)




[1]















10









2 Eet n iet 1 0 …








10



12


13



15


16



18


19


20

















10
















To ta a l …


Nieuw to ta a l …








de kans op succes,








Rollen van de verschillende actoren bij dwang en drang in de GGZ

Wat zijn de rollen van de verschillende actoren in de GGZ?

In 2010 heef t de KNMG in samenwerking met een aantal beroepsorganisaties (w.o. GGZ Nederland) en

patiëntenfederatie NPCF de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg

uitgegeven (KNMG et al., 2010). In deze handreiking worden 13 algemene aandachtspunten

geformuleerd voor de samenwerking tussen zorgverleners, aandachtspunten die de Werkgroep MDR

hier wil overnemen voor zo ver het gedwongen zorg betref t:

Aandachtspunt 1:

Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners:

het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger;

de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heef t voor de zorgverlening aan de cliënt;

belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt.

Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo

mogelijk zijn deze taken in één hand.

Aandachtspunt 2:

Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en

up-to-date zorg- of behandelplan betref fende de cliënt.

Aandachtspunt 3:

Gegarandeerd wordt dat de rechten van de cliënt, zoals deze voortvloeien uit wetgeving

enrechtspraak, op de juiste wijze worden nagekomen. Waar nodig worden af spraken gemaakt om

tevergemakkelijken dat de cliënt de hem toekomende rechten kan uitoefenen.

Aandachtspunt 4:

Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zijbeschikt

over relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over gegevens enbevindingen die zij

nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen.

Aandachtspunt 5:

Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betref fende de cliënt. Bij voorkeur is dit een

Uitgangsvraag

Aanbeveling




geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden

geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden af spraken gemaakt over de wijze waarop

samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen.

Aandachtspunt 6:

Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke af spraken over de

verdeling van taken en verantwoordelijkheden aangaande de zorgverlening aan de cliënt.

Aandachtspunt 7:

Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van deeigen

mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een anderezorgverlener. Zij zijn

op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokkenzorgverleners.

Aandachtspunt 8:

In gevallen waarin tussen zorgverleners een opdrachtrelatie bestaat, geef t de

opdrachtgevendezorgverlener voldoende instructies over de zorgverlening aan de cliënt.

Aandachtspunt 9:

Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting

vanoverdrachtsmomenten is het van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties

inhet algemeen veel voorkomende risico’s als met eventuele specif ieke kenmerken van decliëntsituatie.

Aandachtspunt 10:

Waar nodig voor een goede zorgverlening wordt in situaties van samenwerking in de zorgvoorzien in

controlemomenten (overleg, evaluatie).

Aandachtspunt 11:

De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling enuitvoering van

het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatietot het zorgproces

wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de cliënt ook diens ervaringen

met het samenwerkingsverband.

Aandachtspunt 12:

Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van

desamenwerking en over ieders betrokkenheid worden schrif telijk vastgelegd.

Aandachtspunt 13:

Voor incidenten (waaronder fouten) geldt het volgende:




naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht;

incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt;

een aan het samenwerkingsverband deelnemende zorgverlener die in de ogen van een of meer

collega’s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop

aangesproken.

In de Handreiking worden de genoemde aandachtspunten uitgebreid toegelicht.

Het is van belang om de volgende aandachtspunten goed voor ogen te houden, niet alleen bij

patiënten bij wie dwangmaatregelen aan de orde zijn, maar ook bij patiënten die vrijwillig behandeld

worden:

Bedenk dat bijdrage van naasten cruciaal is voor herstel van patiënt. De werkgroep MDR acht de

naasten cruciaal in het herstelproces van betrokkene. Het is van belang om samen te werken met

naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heef t en alert te zijn op eventuele verstoorde of

ongezonde relaties met familieleden (bijv. een verleden van mishandeling of seksueel trauma) of

andere naasten.

Investeer in relatie met naasten van patiënt. De werkgroep MDR beveelt hulpverleners aan te

investeren in de opbouw van een relatie met naasten. Het opbouwen van een relatie betekent

tenminste: naasten goede informatie geven over de toestand van de patiënt en de gang van

zaken, hen betrekken bij opstellen van crisisplan en behandelplan, informatie aan hen vragen over

bejegening van de patiënt en met hen overleg hebben bij dreiging en beëindiging van dwang of

separatie. Ondersteun naasten zo goed mogelijk en wijs hen ook op de mogelijkheid zich te laten

bijstaan door een familievertrouwenspersoon.

Werk intensief samen met wettelijk vertegenwoordiger bij minderjarige patiënt. Met de

wettelijke vertegenwoordigers (meestal de ouders) van een minderjarige patiënt, zal de

samenwerking nóg intensiever moeten zijn dan met de naasten van een meerderjarige patiënt.

Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook ingewikkelder zijn, mede omdat

ieder van hen toestemming moet geven voor (‘vrijwillige’) behandeling . De werkgroep MDR stelt

zich op het standpunt dat de mening van wilsbekwame ouders zeer zwaar telt en dat het nodig is

de uiterste inspanning te verrichten om het met hen beiden eens te worden.

Gebruik Triadekaart. De Triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te

gebruiken voor overleg tussen betrokkene, naasten en hulpverlener. Uit het gebruik van de

Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of andere naasten moeten worden ondersteund in

het werken met de kaart en dat er heldere af spraken moeten worden gemaakt over de

taakverdeling tussen behandelaar, patiënt en diens naasten.

Wees zeer alert op privacyaspecten. Het is van groot belang om altijd duidelijk te zijn tegenover

naasten over de rol die privacy speelt in de driehoeksrelatie patiënt-behandelaar-naaste. Dit is

[1]




een zeer gevoelig aspect van de behandeling, dat in kan grijpen op de vertrouwenspositie die de

naasten of behandelaars kunnen hebben met de patiënt.

[1] Dat wil zeggen dat indien niet beide ouders instemmen met behandeling, een titel onder de Wet

Bopz benodigd is.

De werkgroep MDR is van mening dat goede zorg voor patiënten met ernstige psychische

aandoeningen gekenmerkt wordt door multidisciplinaire samenwerking en continuïteit van zorg. De

wet legt veel verantwoordelijkheid in de besluitvorming rondom dwang bij de psychiater, maar meestal

zijn er verschillende hulpverleners betrokken bij een patiënt die onder dwang opgenomen of behandeld

wordt en hebben ook diens naasten een belangrijke rol te vervullen. Het doel van de behandeling is

herstel van de patiënt. De werkgroep MDR is van mening dat zoals een klinische opname een tussenfase

in een breder ambulant behandeltraject behoort te zijn, ook van dwangtoepassingen verwacht mag

worden dat ze zo veel mogelijk aansluiten bij dat bredere behandeltraject. Een goede samenwerking

tussen de verschillende betrokken actoren is een vereiste voor goede zorg. Daarbij moet duidelijk zijn

wie de verantwoordelijk behandelaar is. Het streven moet zijn dat de zorg steeds geboden wordt door

de hulpverlener die daartoe het best is uitgerust en die de zorg het meest doelmatig kan bieden.

In deze module wordt ingegaan op de rollen van de verschillende behandeldisciplines binnen de ggz bij

de preventie van, besluitvorming over en uitvoering van dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op

deverantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de

rol van verschillende zorgverleners bij dwang beknopt besproken. Daarna wordt aparte aandacht

besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt hebben bij diens herstel en bij het proces

van preventie van, onderzoek naar, besluitvorming over en uitvoering van dwang.

Aan het einde van de module worden de privacy en het beroepsgeheim besproken.

Samenwerking en verantwoordelijkheid

De samenwerking tussen betrokken disciplines is cruciaal bij dwangopname. Goede, humane en veilige

zorg bij dwang vraagt veel verschillende kwalif icaties van betrokken medewerkers. Betrokken

hulpverleners dienen in teamverband samen te werken om het doel van goede, humane en veilige zorg

te bereiken. Hulpverleners kennen de grenzen van hun deskundigheid en vullen elkaars expertise aan om

tot een geïntegreerde en doelmatige behandeling te komen. Iedere hulpverlener kent zijn eigen

verantwoordelijkheden en respecteert die van de andere hulpverleners binnen het team en de verdere

(zorg)keten. Training, intervisie, consultatie, moreel beraad, betrokkenheid van managers en verdeling

van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn manieren om de samenwerking in het team te

verbeteren.

Inleiding





Volgens de Wet Bopz is de behandelaar verantwoordelijk voor het complex aan interventies en

maatregelen inzake behandeling, beveiliging en verzorging van de onder dwang opgenomen patiënt.

Een fors aantal verantwoordelijkheden legt de Wet Bopz bij ‘de voor de behandeling verantwoordelijke

persoon’ (hierna: behandelverantwoordelijke), hetgeen dus niet noodzakelijkerwijze een psychiater

behoef t te zijn[1]. Een aantal specif ieke verantwoordelijkheden wordt door de wet (en jurisprudentie)

wel in de handen van de psychiater gelegd: bepaalde taken rond de voorwaardelijke machtiging,de

zelfbinding en de machtiging op eigen verzoek, het opstellen van de geneeskundigeverklaring, het

besluiten tot dwangbehandeling en bepaalde informatievoorziening aan de patiënt.

Het is van belang dat telkens als er zich een diagnostische fase voordoet en telkens als er

besluitvorming over dwangtoepassing plaatsvindt, degenen die diagnosticeren c.q. besluiten zich zo

mogelijk op de hoogte stellen van een eventueel al aanwezige behandelverantwoordelijke en in overleg

met die behandelverantwoordelijke hun besluitvorming verder vormgeven. Het kan gebeuren dat een

zorgverlener die niet de behandelverantwoordelijke is (bijvoorbeeld een verpleegkundige of een

dienstdoend psychiater) door de situatie genoodzaakt wordt om een behandelinhoudelijk besluit te

nemen, zonder dat er de gelegenheid is om dit af te stemmen met de behandelverantwoordelijke. Het

is in dergelijke gevallen van belang om naderhand zo spoedig mogelijk alsnog met de

behandelverantwoordelijke te overleggen en te bezien in hoeverre het genomen besluit past binnen

een reeds aangegaan behandeltraject.Aldus blijf t iedere behandelaar verantwoordelijk voor zijn eigen

besluiten, maar de regie van het gehelebehandeltraject ligtbij de behandelverantwoordelijke.

De rol van de verschillende zorgverleners

De rol van de geneesheer directeur

De Wet Bopz def inieert de geneesheer-directeur (g-d) als zijnde ‘de arts die, hoewel geen

directeursfunctie bekledende, belast is met de zorg voor de algemene gang van zaken op

geneeskundig gebied in het psychiatrisch ziekenhuis’. Het ziet ernaar uit dat deze def init ie onder de

nieuwe Wet Verplichte GGz (WvGGz) wat specif ieker zal zijn: ‘arts als bedoeld in de Wet op de

beroepen in de individuele gezondheidszorg, aangewezen door en in dienst van de zorgaanbieder en

verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van zorg en de verlening van

verplichte zorg’. De wetgever kent de g-d dus nadrukkelijk een positie toe die hem of haar

verantwoordelijk maakt voor de algemene gang van zaken rond zorg en gedwongen zorg binnen de

zorgaanbieder. De g-d speelt aldus een belangrijke rol als bewaker van de interne rechtspositie van de

patiënt, want op grond van Wet Bopz (en in de toekomst de WvGGz) treedt deg-d op als

bestuursorgaan met eindverantwoordelijkheid over alle toepassingen van dwang in de instelling.De Wet

Bopz geef t deg-d een taak bij:

- de besluitvorming over de omzetting van een voorwaardelijke machtiging;

-de besluitvorming over dwangbehandeling en dwangmiddelen of -maatregelen;




- het afgeven van de geneeskundige verklaring;

- de besluitvorming over verlof en ontslag.

Verder is deze formeel aanspreekpunt van de instelling (o.m. voor andere bestuursorganen). Ook heef t

de g-d de eindverantwoordelijkheid voor het opstellen van het behandelplan en het bijhouden van de

medische gegevens van de gedwongen opgenomen patiënt.

Voor de uitvoering van deze taken wordt de g-d geacht een bestuursorgaan te zijn en zich te houden

aan het bepaalde in de Algemene Wet Bestuursrecht (een nadere toelichting hierover vindt men in de

module ‘Besluitvorming in de GGZ’). De Wet Bopz heef t bij de toepassing van middelen of

maatregelen en dwangbehandeling geen bepaling over een verplichte onafhankelijke toetsing.

De rol van de psychiater

De psychiater is bij eventuele toepassing van dwang verantwoordelijk voor psychiatrische diagnostiek,

het opstellen van het behandelplan en de psychiatrische/medicamenteuze behandeling, en ook voor de

besluitvormingover de toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen. De Wet Bopz

legt daarnaast bepaalde specif ieke verantwoordelijkheden in handen van de psychiater. Het gaat dan

om bepaalde taken rond de voorwaardelijke machtiging,de zelfbinding en de machtiging op eigen

verzoek, het opstellen van de geneeskundigeverklaring, het besluiten tot dwangbehandeling en om

bepaalde informatievoorziening aan de patiënt. Besluitvorming over middelen en maatregelen kan zo

nodig, indien de situatie het niet toelaat te wachten op de aanwezigheid van een psychiater, door

anderen dan een psychiater worden gedaan onder voorwaarde dat het besluit zo spoedig mogelijk

door een psychiater beoordeeld wordt.Naast deze wettelijke verantwoordelijkheden, behoudt de

psychiater natuurlijk ook de professionele verantwoordelijkheden van een behandelend arts. Ook het

(toezien op) overleg met naasten behoort tot de taken van de psychiater.

Het is van het grootste belang dat de behandelend psychiater bij het nemen van alle beslissingen

gebruik maakt van de deskundigheid van andere leden van het multidisciplinaire team en zich in het

algemeen opstelt als teamspeler. Wanneer nodig en wenselijk maakt de psychiater gebruik van de

mogelijkheden een collega-psychiater te consulteren. Er wordt in ieder geval een (onafhankelijk)[2]

psychiater betrokken voor het opstellen van een geneeskundige verklaring bij een inbewaring stelling of

rechterlijke machtiging; deze wordt door de g-d aangewezen. Ook wordt er een (onafhankelijk)

psychiater betrokken voor een second opinion bij dwangbehandelingen.

De voor de behandeling verantwoordelijke psychiater wordt geacht bij de beslissing tot toepassing

van dwangmaatregelen bij de gedwongen opgenomen patiënt op te treden als bestuursorgaan. Dit

betekent dat de psychiater bij zulke besluiten moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die de

Algemene Wet Bestuursrecht aan besluiten stelt.

De werkgroep MDR neemt de kerncompetenties van de medisch specialist, zoals die opgenomen zijn

in de Prof ielschets psychiater (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2005), tot uitgangspunt voor

de eisen die men aan de beroepsuitoefening van de psychiater mag stellen. Het vermogen een goede




diagnose te stellen en het juist inschatten van de behandelmogelijkheden volgens de state of the art

nemen daarbij een centrale plaats in. Alleen vanuit een totaalvisie op de behandeling die een patiënt

nodig heef t, kan de psychiater beoordelen wat de betekenis van dwangtoepassing in het

behandelproces is. Alleen vanuit een dergelijk professioneel gezichtspunt kan de psychiater inzicht

krijgen in ef fectiviteit en schadelijkheid van een voorgenomen dwangtoepassing. Dit past bij de

opvatting in deze richtlijn dat dwangtoepassingen steeds belangrijke aspecten van medische

interventies zijn waarbij de primaire doelstelling van de psychiater het verbeteren van de toestand van

de patiënt is. Dit laat onverlet dat de psychiater ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heef t

en binnen het juridische kader moet werken.

Daarnaast zijn competenties op het gebied van communicatie, ref lectie, procesbewaking en

vormgeving van de relatie met de patiënt in deze problematische omstandigheden vereist. Werken

binnen het professionele kader veronderstelt ook ref lectie bij de psychiater, waarbij hij of zij zich in het

kader van de Wet BIG af moet vragen in hoeverre hij of zij als persoon voldoende getraind is om

bekwaam geacht te mogen worden de besluitvorming zoals die in het kader van de Wet Bopz vereist

wordt, te kunnen uitvoeren. Bevoegdheid impliceert niet noodzakelijkerwijs bekwaamheid.

De rol van de klinisch psycholoog

De klinisch psycholoog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de psychologische diagnostiek, het

opstellen van het behandelplan en uitvoeren van de (gedragtherapeutische) behandeling. Daarnaast kan

de klinisch psycholoog een rol hebben in het init iëren van een verzoek tot dwangopname, het (vroeg)

signaleren van een zich aandienende crisis, in preventieve interventies en als regievoerend behandelaar.

Ook het overleg met de naasten kan een taak van de psycholoog zijn. Het is ook voor de klinisch

psycholoog van groot belang om bij het nemen van beslissingen gebruik te maken van de

deskundigheid van de andere leden van het multidisciplinaire team.

De rol van de verpleegkundige

Het doel van verplegen is het bevorderen van gezondheid, herstel, groei en ontwikkeling en het

voorkomen van ziekte, aandoening of beperking[3].Verpleegkundigen ondersteunen patiënten om ze

te helpen zo snel als mogelijk de regie over het eigen leven te herkrijgen.Verpleegkundigen werken

zoveel mogelijk op basis van evidence-based interventies en geven zorg ‘op maat’.Verpleegkundigen

stimuleren patiënten tot een gezonde levensstijl en bevorderenhet zelfmanagement.Verpleegkundigen

dienen hun begeleiding op systematische wijze en volgens een vaste methodiek plaats te laten vinden

(zie module 'Preventie in de GGZ').

De verpleegkundige dient proactief en assertief zijn of haar begeleiding vorm te geven. Dat betekent

dat de verpleegkundige niet afwacht, maar contact opneemt en onderhoudt met de patiënt als deze

niet op de af spraken verschijnt en de zorg opschaalt als dit nodig blijkt.Bij een klinische opname zoekt

de verpleegkundige eveneens proactief de patiënt op om eventuele crises voor te zijn.

Het is van groot belang dat de verpleegkundige oprechte interesse toont en zich zo veel als mogelijk




aansluit bij de belangen van de patiënt. Dit vraagt om voortdurende ref lectie op en verbetering van de

contactuele vaardigheden, maar ook de bereidheid om de rol als hulpverlener aan een ander over te

geven als er geen goede samenwerkingsrelatie ontstaat met een patiënt.

In geval van gedwongen opname is de verpleegkundige vaak degene met wie de onder dwang

opgenomen patiënt het eerst in aanrakingkomt. Bij het eerste contact, maar ook bij alle

contactmomenten daarna,is het model van de eerste vijf minuten (Stringer et al., 2009; Voskes et al.,

2011) van belang. Dit model houdt onder meer in dat de patiënt vriendelijk en gastvrij wordt

ontvangen. De verpleegkundige probeert contact te maken met de patiënt en informeert naar de

eerste behoef ten. De beoordeling van eerder betrokken hulpverleners wordt niet zondermeer

overgenomen; de verpleegkundige maakt een eigen inschatting van de situatie en een eigen

beoordeling hoe daarmee om te gaan.

Het in gang zetten van het overleg tussen ambulante en klinische team met patiënt en diens naasten

dient zo snel mogelijk geregeld te worden. Dit overleg staat in de literatuur bekend als

zorgaf stemmingsgesprek (ZAG, Van Mierlo et al., 2014). De verpleegkundige kan een coördinerende rol

spelen in het regelen van dit overleg. Op basis van dit zorgaf stemmingsgesprek en het behandelplan

stelt de verpleegkundige een verpleegplan op, dat dient als leidraad voor het handelen van het gehele

verpleegkundigteam.

De verpleegkundige speelt ook een belangrijke rol in de risicotaxatie en bij het signaleringsplan. De

risicotaxatie wordt zo snel mogelijk na de opname uitgevoerd (binnen het eerste uur). Hiervoor kan

bijvoorbeeld de Brøset Violence Checklist (BVC, zie de module 'Onderzoek, diagnostiek en

risicotaxatie GGZ') gebruikt worden. Ook de risico’s op suïcidaal gedrag worden geïnventariseerd met

behulp van de aanwijzingen uit de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal

gedrag (Van Hemert et al., 2012). Verder beveelt de werkgroep gedurende de gehele opnameperiode

continuering van dagelijkse risicotaxatie aan, bijvoorbeeld met de BVC of de crisismonitor[4].

Werken aan en met een signaleringsplan, samen met de patiënt en indien mogelijk met diens

naasten,kan helpen bij het voorkomen vancrises en dwangopnamen. Een signaleringsplan is een

belangrijk hulpmiddel en idealiter zou daaraan vanaf het eerste contact met een patiënt gewerkt

moeten worden. Het proces is hierbij belangrijker dan het document zelf (zie ook de module 'Preventie

in de GGZ'). In het signaleringsplan wordt de voorkeur van de patiënt beschreven voor het beleid in

geval van nood (separatie of noodmedicatie). Dit signaleringsplan dient integraal onderdeel te zijn van

het verpleegkundig plan enbij het opstellen van het signaleringsplan speelt de verpleegkundige een

belangrijke rol (in samenwerking met andere betrokken hulpverleners).

Er kan sprake zijn van noodsituaties waarin verpleegkundigen zelf besluiten moeten nemen over

dwangtoepassing. In zulke noodsituaties wordt zo veel als mogelijk, geprobeerd om dwang te

voorkomen. De verpleegkundige kan daarbij gebruikmaken van de-escalerende technieken, zoals het

behouden van contact en het tonen van begrip, empathie, interesse en behulpzaamheid (Voskes et al.,

2011; Baart et al., 2008). Van belang is dat de verpleegkundige voldoende geschoold is over weten

regelgeving en criteria met betrekking tot het nemen van beslissingen inzake dwangtoepassing. Zoals




bij alle besluiten inzake dwangtoepassingen dienen deze spoedig met het team en de verantwoordelijk

psychiater geëvalueerd te worden. Daarbij worden zowel de eventuele noodzaak van voortzetting van

de dwangtoepassing, als de juistheid van het originele besluit en de kwaliteit van de uitvoering

besproken.

De verpleegkundige die de patiënt ambulant begeleidt, heef t specif ieke kennis van ambulante

begeleiding, meestal is dit een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV).

De SPV is breedgeoriënteerdop het gebied van complexe patiëntenzorg en systemen met ernstige

psychiatrische en/of psychische problematiek. De SPV is een expert op het gebied van eclectische

therapeutische activiteiten, crisisinterventie, systeembenadering, in beginsel voor alle doelgroepen.De

SPV werkt in het ambulante veld samen met de ambulant werkende basisverpleegkundige, waarbij de

SPV ten opzichte van de basisverpleegkundige veelal een coachende functie heef t en zich tevens

onderscheidt door de uitvoering van een aantal taken op het gebied van zorgcoördinatie,

crisisinterventie, systeemtherapie en consultatie.

In de jeugdpsychiatrie en de forensische psychiatrie speelt de sociotherapeut een vergelijkbare rol als

die van de verpleegkundige in de volwassenenpsychiatrie. Sociotherapeuten zijn vaak opgeleid als

sociaalpedagogisch hulpverleners.Verder spelen in de jeugdpsychiatrie de maatschappelijk werker,

ouderbegeleider en systeemtherapeut een belangrijke rol in de communicatie over het verloop van de

dwangtoepassing met ouders of andere naasten.

De rol van de verpleegkundig specialist ggz

De verpleegkundig specialist biedt complexe evidence-based verpleegkundige specialistische zorg in

combinatie met geprotocolleerde geneeskundige zorg. Hij of zij is verantwoordelijk voor het opstellen

van het behandelplan en voor de regievoering van de totale behandeling. De specif ieke deskundigheid

van een verpleegkundig specialist ligt op het gebied van het omgaan met functionele beperkingen, het

inperken van risico’s, rehabilitatie, herstel en het inzetten van strategieën om het zelfmanagement te

bevorderen.De verpleegkundig specialist speelt een rolbij het (vroeg) signaleren van een zich

aandienende crisis, bij het init iëren van de besluitvorming over toepassing van dwangbehandeling en

middelen of maatregelen en bij het inhoudelijk aansturen van de verpleging bij complexe

verpleegproblemen. De verpleegkundig specialist heef t bijzondere aandacht voor de somatische zorg

van de patiënt en vraagt een medisch specialist ter consult indien het probleem buiten het

deskundigheidsgebied van de verpleegkundig specialist ligt. Daarnaast kan de verpleegkundig

specialist een belangrijke schakel vormen in de communicatie met de patiënt en diens naasten.

De rol van de vaktherapeut/activiteitenbegeleider

Hoewel er geen onderzoek gedaan is naar de ef fectiviteit van vaktherapieën tijdens een gedwongen

verblijf op een psychiatrische afdeling, is de werkgroep MDR van mening dat het essentieel is om een




zinvolle daginvullingaan te bieden tijdens een gedwongen opname, voor therapeutische doeleinden en

voor het creëren van een veilige omgeving (Beer et al., 2008). De werkgroep MDR vindt dat bij

dwangopname en dwangtoepassing het wederkerigheidsprincipe van toepassing is. Bij het ontnemen

van de vrijheid van een patiënt heef t de overheid c.q. de opnemende instelling de verplichting te

zorgen voor een verblijf met mogelijkheden voor zinvolle activiteiten. Daarom dienen

activiteitenbegeleiding en de mogelijkheid om te sporten zeven dagen per week aanwezig te zijn. De

activiteiten kunnen van creatieve, muzikale of psychomotorische aard zijn. Omdat beweging (sport,

spel, wandelen) belangrijk is om met spanning om te gaan, is met name het bieden van f ysieke

activiteiten essentieel. Om de patiënten zo veel mogelijk aansluit ing te laten houden met het leven van

alledag, is het van belang hen zo snel mogelijk weer deel te laten nemen aan de huishoudelijke taken op

de afdeling.

De rol van ervaringsdeskundige

Veel instellingen maken inmiddels gebruik van ervaringsdeskundigen (Voskes et al., 2011). De werkgroep

MDR is van mening dat de inzet van ervaringsdeskundigheid meerwaarde kan hebben voor de training

en professionalisering van behandelaars betref fende opvang en behandeling van patiënten.

Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het verwoorden van het patiëntenperspectief . Zij kunnen

behulpzaam zijn met steun aan patiënten, door een brug te vormen tussen patiënten en de rest van het

behandelteam en door met het team te ref lecteren op het functioneren van het team. Zij kunnen er

aldus aan bijdragen dat de patiënten beter begrepen worden en zich begrepen voelen. Dit bevordert

de samenwerking tussen behandelaars en patiënten en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming

rond dwangmaatregelen. Van een ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de

inzet van ervaringsdeskundigheid en als lid van het team professioneel handelt. Ervaringsdeskundigen

kunnen ook in een kwetsbare positie terecht komen, bijvoorbeeld als er geen heldere taakomschrijving

voor hen aanwezig is, of als de verschillende rollen die zij in het team spelen tot spanningen leiden. Het

is dus van belang om met het gehele team een open leerproces aan te gaan, waarin alle betrokkenen

zich bewust worden van elkaars waarden, behoef tes, krachten, kwetsbaarheden en onderlinge

afhankelijkheden (Voskes, 2014).Zie ook de Handreiking inzet ervaringsdeskundigheid van Boertien en

Van Bakel (2012).

De rol van de polit ie

Goede samenwerking met de polit ie is van vitaal belang bij situaties waarbij er (kans op) agressie

aanwezig is. Dit geldt bijvoorbeeld tijdens een crisissituatie, of beoordelingen en opnamen in het

kader van IBS of RM en soms op psychiatrische afdelingen. De polit ie kan de eerste zijn die in contact

komt met een cliënt. Wanneer sprake is van (kans op) agressie naar anderen of patiënt zelf , of

verstoring van de openbare orde, is de polit ie in staat om de nodige veiligheidsmaatregelen te nemen

(polit ie heef t het geweldsmonopolie).

In het Convenant Polit ie-GGZ 2012 (Barth & Rookhuizen, 2011) staat de samenwerking tussen de ggz en




de polit ie beschreven. Hierin staat onder meer dat ‘in het geval van een crisissituatie waarin een

verward persoon de openbare orde of veiligheid verstoort dan wel een gevaar is voor zichzelf , polit ie

en GGZ hun complementaire verantwoordelijkheid erkennen voor het oplossen van de situatie. De

polit ie is verantwoordelijk voor het handhaven van de openbare orde, het wettelijk begrenzen van

overlast en het veiligstellen van situaties’. Zie voor verdere af spraken tussen de ggz en de polit ie het

convenant[5].

Indien er sprake is van agressie naar zichzelf of anderen, of overlast, veroorzaakt door een

(vermoedelijke) psychische aandoening, dan kan de polit ie besluiten om 1. de betrokkene rechtstreeks

naar het psychiatrisch ziekenhuis in de regio te brengen (indien hier af spraken over zijn gemaakt), of 2.

de betrokkene mee te nemen naar het bureau en daar te laten beoordelen door de crisisdienst, door

een hulpverlener volgens een lokaal samenwerkingsverband tussen polit ie en ggz, door een arts in

dienst van de polit ie, of door medewerkers van de gemeente. Het zal per regio verschillen hoe de

beoordelingsprocedure precies is georganiseerd. Essentieel is dat de betrokkene niet of zo kort

mogelijk in een polit iecel verblijf t, aangezien het gaat om een persoon die vanwege een psychische

aandoening behandeling behoef t.

Professionals in dienst van de ggz schakelen bij (een vermoeden van) agressie of overlast de polit ie in

om de veiligheid te garanderen. Dit kan zijn bij een huisbezoek voor beoordelingen in het kader van de

Wet Bopz, of op een afdeling bij (dreiging van) ernstige agressie. Daarbij is het van groot belang om

goede samenwerkingsaf spraken te maken over de procedure en over wie op welk moment de leiding

neemt.

Bij verzoeken vanuit de polit ie van beoordelingen door de ggz heef t de ggz een uiterste

inspanningsverplichting om de wachttijd zo kort mogelijk te laten zijn. Bij verzoeken vanuit de ggz

richting de polit ie is de mate van dreiging/overlast leidend voor de snelheid van de reactie door de

polit ie.

Aangif tebeleid

Indien een cliënt een mogelijk strafbaar feit heef t begaan of ernstig agressief is geweest tegen een

hulpverlener of een medecliënt wordt er aangif te gedaan bij de polit ie. In sommige gevallen is het

verstandig om deze aangif te anoniem te doen, namens de instelling, na intercollegiaal beraad en na

overleg met de polit ie.

De rol van de wettelijk vertegenwoordiger[6]

Een wettelijk vertegenwoordiger is iemand die voor een patiënt mag optreden en beslissen in geval de

patiënt wilsonbekwaam geacht wordt. De vertegenwoordiger moet hierbij wel de patiënt zo veel

mogelijk betrekken. Ook de arts moet de patiënt zo veel mogelijk blijven betrekken bij het nemen van

beslissingen. Geven de beide ouders of een anderewettelijk vertegenwoordiger van een minderjarige




jonger dan twaalf jaar toestemming, dan is er sprake van een vrijwillige opname, ook als deminderjarige

jonger dan twaalf jaar het niet eens is met de opname. Voor minderjarigen vanaf twaalf jaar en voor

meerderjarigen is de gebleken bereidheid van de patiënt zelf vereist voor vrijwilligheid en geldt dat

toestemming van de ouders of andere wettelijke vertegenwoordiger verzet van de patiënt niet kan

overrulen. In zo’n geval is dus sprake van (noodzaak tot) dwang en gelden de procedures en

rechtsbescherming van de Wet Bopz.

Als wettelijk vertegenwoordiger kunnen optreden:

1. een curator of mentor (benoemd door de rechter);

2. een schrif telijk gemachtigd vertegenwoordiger (gemachtigd door de patiënt zelf [7]);

3. de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt (niet benoemd,

vrijwillig);

4. een ouder, kind, broer of zus van de patiënt (niet benoemd, vrijwillig).

Deze opsomming is in volgorde. Dus eerst moet de arts kijken of er een mentor of curator is. Is deze er

niet, dan gaat hij of zij na of er een schrif telijke gemachtigde is, enzovoort. De arts heef t niet de

verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de patiënt een vertegenwoordiger krijgt, maar wel om

na te gaan of de patiënt er een heef t[8].

Komen de ouders, kinderen, broers en zussen er niet uit wie de vertegenwoordiger wordt, dan bepaalt

de arts wie vertegenwoordiger wordt. Een vertegenwoordiger heef t in principe recht op informatie en

inzage in het dossier of een kopie van het dossier. De vertegenwoordiger krijgt de informatie die

nodig is om beslissingen te nemen.

De rol van de patiëntenvertrouwenspersoon[9]

De patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) is een onafhankelijke persoon die (in loondienst van de

stichting PVP) de belangen van individuele patiënten zoals zij die zelf zien behartigt, indien de patiënt

daarom vraagt. De pvp heef t kennis van de rechten die de patiënt heef t en adviseert patiënten over

die rechten en indien er klachten zijn over het verblijf , de behandeling en het behandelend team of de

arts. Vaak zal de pvp klachten oplossen door het gesprek met de betref fende behandelaar(s) aan te

gaan, maar ook adviseert de pvp de patiënt indien de klacht wordt ingediend bij de klachtencommissie

van de zorgaanbieder. Ook als de patiënt een advocaat nodig heef t, kan de pvp daarbij behulpzaam

zijn. De pvp werkt alt ijd kosteloos voor de patiënt en heef t alt ijd toegang tot de patiënt.

De rol van de familievertrouwenspersoon[10]

De familievertrouwenspersoon (f vp) heef t een rol vergelijkbaar met die van de pvp, maar dan ten

behoeve van de naasten van de patiënt. De fvp informeert en adviseert de naasten op hun verzoek en

ondersteunt hen in hun contact met hulpverleners, behandelaars en zorgaanbieders. Ook bij klachten

biedt de f vp ondersteuning, dit kan gaan om bemiddeling of ondersteuning in een klachtenprocedure.

De fvp is in dienst van de Landelijke Stichting Familievertrouwenspersoon (LSFVP) en werkt kosteloos

voor de naaste.




De rol van de advocaat

Een patiënt in wilsbekwame toestand kan een advocaat machtigen om namens hem of haar op te

treden als vertegenwoordiger in de rechtszaak en (afhankelijk van de inhoud van de machtiging)

daarbuiten. Dit kan betekenen dat de advocaat bij wilsonbekwaamheid van de patiënt optreedt in de

rol van wettelijk vertegenwoordiger. Een gemachtigde advocaat heef t toegang tot de patiënt, ook als

diens bewegingsvrijheid binnen de opnameafdeling beperkt is onder artikel 40 Wet Bopz. Ook heef t

de gemachtigde advocaat recht op informatie en inzage van het dossier. In beginsel wordt de

advocaat aangewezen door de patiënt zelf , maar in voorkomende gevallen dat de patiënt daar zelf

niet toe in staat is, kan de rechtbank of de burgemeester er zorg voor dragen dat er een advocaat voor

de patiënt wordt aangesteld.

Samenwerking met naasten

De werkgroep MDR benadrukt dat naasten van de betrokken patiënt een belangrijk deel van de sociale

omgeving vormen waarin de patiënt uiteindelijk weer zelf standig moet kunnen functioneren en aldus

een cruciale factor zijn in het herstel van betrokkene. Ook de literatuur (Jankovic et al., 2011; Blankman,

2009; Winter, 2012, GGZ Eindhoven, 2009, Voskes et al., 2011) wijst op het grote belang van het

betrekken van naasten van patiënten. Zij spelen een rol in verschillende situaties. Het kan bijvoorbeeld

gaan om de vraag op te treden als vertegenwoordiger in geval van wilsonbekwaamheid, bij het

voorkómen van dwangtoepassingen (o.m. door betrokkenheid bij het signaleringsplan en/of de

zelfbindingsverklaring), om het verkrijgen van belangrijke aanvullende informatie over de patiënt of om

hen te betrekken bij de behandeling of als tolk op te treden.

In de praktijk is betrokkenheid van naasten belangrijk bij het hele proces van preventie, onderzoek,

besluitvorming en uitvoering van dwang en de nazorg; naasten zijn vaak degenen met het meeste zicht

op de ontwikkeling die de patiënt doormaakt.Het is dus van erg groot belang dat naasten van de

patiënt in de regel worden betrokken bij de behandeling en bij het gehele traject rondom

dwangtoepassing en dat de zorgaanbieder helder beleid formuleert omtrent de omgang met naasten.

Om te kunnen bijdragen aan de zorg voor de patiënt hebben naastenzoveel mogelijk kennis over en

inzicht in de betref fende stoornis en het zorgsysteem nodig. Psycho-educatie draagt bij aan dergelijke

kennis en inzicht en kan aldus een ondersteunende factor zijn voor betrokken naasten[11]. Bij de

samenwerking met naasten moeten het zelfbeschikkingsrecht en het recht op privacy van de patiënt

goed in het oog gehouden worden, wat onder meer inhoudt dat de toestemming van de patiënt

benodigd is voor het verstrekken van informatie over de patiënt aan diens naasten. Privacyaspecten

worden nader besproken verderop in de tekst onder het kopje 'Privacy en beroepsgeheim'.

Ook is het van belang om samen te werken met naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heef t en alert

te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties met familieleden of andere naasten. Als de

patiënt weerstand heef t tegen de samenwerking, zal de samenwerking het herstelproces niet of

minder kunnen ondersteunen. De behandelaars hebben hierbij een eigen verantwoordelijkheid, waarin




het belang van de patiënt vooropstaat.

De driehoek patiënt-behandelaar-naasten wordt ook wel de triade genoemd.Voor de samenwerking

tussen deze drie heef t Ypsilon de zgn. Triadekaart ontwikkeld. Deze kaart is een hulpmiddel dat

patiënt, naasten en behandelaars helpt bij het maken van goede samenwerkingsaf spraken, hetgeen de

samenwerking kan versoepelen.

In de jeugdpsychiatrie worden, mede onder invloed van de methode van ‘non-violent resistance’

(geweldloos verzet), ouders/verzorgers steeds meer uitgenodigd op de afdeling aanwezig te zijn. Een

belangrijk doel daarvan isgezamenlijk een duidelijk standpunt in te nemen tegen het gevaarlijke gedrag

waarvoor dwang wordt toegepast. Ook in de volwassenenpsychiatrie is het van belang om met het

netwerk van de patiënt samen te werken in het streven naar de-escalatie. De naasten van de patiënt

dienen geïnformeerd te worden over voorgenomen maatregelen. En zo nodig moet gewerkt worden

aan herstel van contact met naasten, zodat die in staat zijn de steun te verlenen die de patiënt wil en

waarmee het herstel gediend is.

De naasten zijn ondersteuners van de patiënt, maar hebben zelf ook steun nodig. Mantelzorgers van

iemand met een psychische stoornis ervaren, mede door de langdurigheid van de mantelzorgrelatie,

vaak onvoldoende steun (Wittenberg et al., 2012). Dat heef t ook te maken met het speciale karakter

van de mantelzorg, waarbij zij vaak onvoldoende steun van reguliere instellingen krijgen en ook in hun

naaste omgeving vaak geen gehoor kunnen vinden. Veel instellingen beschikken over een

familievertrouwenspersoon om de naasten te informeren, te adviseren, te ondersteunen en te

bemiddelen tussen naasten en hulpverlener. Hulpverleners kunnen de naasten wijzen op de

vertrouwenspersoon of daar zelf om advies vragen. De familievertrouwenspersoon heef t een

onafhankelijke positie en behartigt de belangen van de naasten.

De werkgroep MDR wil benadrukken dat de samenwerking met de wettelijke vertegenwoordigers

(meestal de ouders) van een minderjarige patiënt nóg intensiever zal moeten zijn dan met de naasten

van een meerderjarige patiënt. Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook

ingewikkelder zijn, mede omdat ieder van hen toestemming moet geven voor (‘vrijwillige’) behandeling.

De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de mening van ouders (mits die niet gebleken

wilsonbekwaam zijn) zeer zwaar telt en dat het nodig is de uiterste inspanning te verrichten om het met

hen beiden eens te worden. Indien de ouders nog mogelijkheden zien om hun kind in de thuissituatie de

juiste behandeling te geven (en daarme het gevaar af te wenden), zal de psychiater met een zeer

goede onderbouwing moeten komen waarom een dwangopname toch nodig is en in die motivatie

inhoudelijk moeten antwoorden op de argumenten van de ouders.

Zowel in de Wet Bopz als in de toekomstige Wet Verplichte GGz staan bepalingen over het inschakelen

van naasten. In de Wet Bopz staan wettelijke voorschrif ten over het informeren en betrekken van

naasten bij het verkrijgen van een machtiging. De wet bepaalt dat een vertegenwoordiging van een

wilsonbekwame onder dwang opgenomen patiënt moet worden ingeschakeld bij het vaststellen van




het behandelplan. De vertegenwoordigers kunnen zijn ouder, kind, broer of zus. In andere artikelen van

de Wet Bopz worden andere omschrijvingen van vertegenwoordigers gebruikt. Naast familieleden

worden dan ook mensen bedoeld die in een zorgrelatie betrokken zijn bij de patiënt.

De in voorbereiding zijnde WvGGz legt een grote nadruk op het zoveel mogelijk betrekken van familie

en andere directe naasten bij de voorbereiding, de tenuitvoerlegging, de uitvoering, de wijziging en de

beëindiging van een zorgmachtiging of crisismaatregel.De toekomstige wet legt dus een grotere

nadruk op de betrokkenheid van familie en naasten dan de Wet Bopz. In de WvGGz wordt naast de

familie ook een familievertegenwoordiger genoemd. Familie is de partner, ouder(s), meerderjarige

bloedverwanten in de rechte lijn en in de zijlijn tot en met tweede graad. De familievertegenwoordiger

wordt ruimer gedef inieerd, niet alleen de genoemde personen, maar ook een ander lid van de familie of

directe naaste. Bovendien wordt in de nota van toelichting op de toekomstige wet gesproken over de

mogelijkheid die de geneesheer-directeur aan de patiënt kan geven om met een

‘eigenkrachtconferentie’ een eventuele zorgmachtiging af te wenden.

Wetenschappelijke literatuur

Jankovic (2011) beschrijf t op grond van een kwalitatieve studie, ervaringen van familieleden van onder

dwang opgenomen patiënten. Daaruit blijkt dat familieleden de opname van een naaste als een

stressvolle, complexe gebeurtenis ervaren. Familieleden ervaren afwisselend opluchting, zorgen en

schuld over de opname. Men is vaak ontevreden over de geboden hulp voorafgaand aan de opnamen.

De draaglast neemt bij de familie toe als de hulpverlening de zorg weer bij hen teruglegt. Er bleken ook

veel vragen te zijn over het waarborgen van de privacy. Zowel het geven als het ontvangen van

privacygevoelige informatie over de patiënt blijkt lastig te zijn voor de familie.

Winter et al. (2012) concluderen op basis van hun studie, die voornamelijk bestaat uit interviews met

betrokkenen, dat er bij vertegenwoordigers grote onduidelijkheid over hun taken en bevoegdheden

bestaat. Ook voelen vertegenwoordigers zich niet alt ijd serieus genomen bij het nemen van belangrijke

beslissingen omdat hulpverleners met een beroep op goed hulpverlenerschap de mening van de

vertegenwoordiger minder zwaar laten wegen dan de eigen mening. Vertegenwoordigers van

patiënten die psychiatrische hulp ontvangen, voelden zich het minst betrokken en geïnformeerd. Zij

voelen zich vaak buitengesloten en kunnen weinig inhoud geven aan hun rol. De onderzoekers

gevenverder aan dat onder hulpverleners nog veel onduidelijkheid bestaat over de onderwerpen

wilsonbekwaamheid en omgang met familievertegenwoordiging.

GGZ Eindhoven heef t op basis van gesprekken met familieleden een notit ie geschreven over de rol van

familieleden bij dwang en drang. Daarin zijn 10 aanbevelingen gedaan aan de hulpverlening. Kern van de

notit ie is de aanbeveling aan hulpverleners om te investeren in de opbouw van een relatie met

familieleden en andere naasten. Een goede relatie met hen is namelijk direct van belang voor

zorgvuldige behandeling van de patiënt. Het opbouwen van een relatie betekent familie en verwanten

goede informatie geven over de toestand van de patiënt en de gang van zaken, hen betrekken bij




opstellen van crisisplan en behandelplan, informatie vragen over bejegening van de patiënt en overleg

hebben bij dreiging van dwang of separatie. De tien aanbevelingen voor de hulpverlener vindt u in het

aanverwante item 'Aanbevelingen voor de hulpverlening'.

Als goede voorbeelden om de naasten te betrekken worden genoemd: de Triadekaart, het project ‘De

familie als bondgenoot’ en het realiseren van een familiekamer in de instelling (‘rooming-in’).

De Triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te gebruiken voor overleg tussen

betrokkene, familie en hulpverlener. Het is mogelijk dat de inzet van de kaart helpt bij terugdringen van

dwangmaatregelen, maar daarover zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar. Uit het gebruik van de

Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of andere naasten moeten worden ondersteund in het

werken met de kaart en dat er heldere af spraken moeten worden gemaakt over de taakverdeling

tussen behandelaar, patiënt en diens naasten. Inmiddels zijn er zo’n 20 instellingen die met de kaart

werken of daartoe voorbereidingen tref fen .

Het project ‘De familie als bondgenoot’ is een scholingsprogramma voor hulpverleners dat wordt

gegeven door familieleden en patiënten. Het programma gaat ervan uit dat het herstel van de patiënt

een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van patiënt, naasten en professionals. Het doel van het

project is het bundelen van ervaringskennis van zowel patiënten als naasten met de praktijkkennis van

professionals. Op deze wijze kunnen naasten beter ondersteund worden en kunnen naasten beter hun

deskundigheid inzetten voor het herstelproces van de patiënt.

De familiekamer is een ruimte in de instelling waar familieleden en andere naasten kunnen verblijven (en

overnachten), zodat zij de patiënt zo maximaal mogelijk t ijdens de opname kunnen blijven

ondersteunen. De ruimte kan worden gebruikt voor gesprekken tussen patiënt en naasten, maar ook om

bijv. bezoek van kinderen te ontvangen. Over de werkzaamheid van deze ‘rooming-in’-functie bestaat

geen evidentie, maar het wordt door naastbetrokkenen, patiënten en professionals als een nuttige

bijdrage gezien aan de ondersteuning en behandeling van de patiënt t ijdens de opname. Er zijn ook

nog wel vragen over deze functie zoals: hoe zetten we de naastbetrokkenen goed in, is het alt ijd

gewenst, of soms ook niet, hoe gaan naastbetrokkenen om met andere patiënten die ze ontmoeten

op een afdeling. De komende jaren zullen deze vragen verder moeten worden beantwoord.

Er zijn geen gegevens gevonden in hoeverre betrokkenheid van de familie het toepassen van

dwangmaatregelen kan voorkomen.

Privacy en beroepsgeheim

Bij samenwerking komt alt ijd informatie-uitwisseling kijken en zijn dus ook privacykwesties aan de orde.

Met andere direct bij de behandeling betrokkenhulpverleners, bijvoorbeeld betrokkenen binnen het

teamop een opnameafdeling, kan informatie over de patiënt (in het belang van de patiënt en op

zorgvuldige wijze) uitgewisseld worden, zonder dat daarmee de privacy of het beroepsgeheim in het

geding komen. De samenwerking rond een patiënt strekt meestal echter verder dan enkel het team op

de afdeling. Zo wordt van de verklarend arts verwacht dat hij of zij overlegt met onder anderen de

[12 ]

[13 ]




huisarts. Informatie-uitwisseling met naasten en ketenpartners dient alt ijd met de hoogste

zorgvuldigheid te gebeuren. Informatie over de patiënt valt onder het beroepsgeheim, dat verder gaat

dan enkel de privacybescherming van de patiënt. Het medisch beroepsgeheim dient de algemene

betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg ten opzichte van alle burgers in de

samenleving. Dit algemene belang van vertrouwelijkheid van de geneeskundige behandeling is nog

belangrijker dan het individuele recht op privacy van de patiënt.

Het verstrekken van informatie over de patiënt aan anderen dan direct betrokken behandelaars

(teamleden op de afdeling, behandelend artsen), moet worden gezien als het doorbreken van het

beroepsgeheim. Het beroepgeheim mag in beginsel op vier gronden worden doorbroken: 1. op basis

van een wettelijke verplichting (bijvoorbeeld volgens de Wet Publieke Gezondheid), 2. op basis van

toestemming van de patiënt, 3. in geval van een zogeheten ‘conf lict van plichten’, en 4. op basis van

meldrechten.

De eerste grond is in het kader van dwangtoepassing in de ggz relevant waar het de meldingsplicht van

de geneesheer-directeur jegens de of f icier van justit ie (OvJ) respectievelijk jegens de Inspectie

betref t. De OvJ heef t een rol bij de aanvraag voor een rechterlijke machtiging en bij dwangbehandeling

heef t de g-d een meldingsplicht aan de Inspectie. Ook bestaat er in de Wet Bopz de verplichting om

(via de grif f ier) bepaalde betrokken naasten te informeren over bepaalde besluiten, zoals een besluit

tot overplaatsing, een voornemen tot ontslag of het toekennen van een lastgeving tot IBS of een

voorlopige machtiging. Dit is allemaal expliciet vastgelegd in de Wet Bopz en ongeacht het

beroepsgeheim heef t de g-d de plicht om de benodigde informatie te verstrekken. Niet expliciet

vastgelegd is de positie van de huisarts indien een verklarend arts met hem of haar komt overleggen.

Toch wordt in het algemeen aangenomen dat de huisarts in zo’n geval mag spreken, omdat het overleg

een wettelijke verplichting is die voortkomt uit de Wet Bopz, waarbij de doelstelling van het afwenden

van gevaar prevaleert.

De tweede grond voor het doorbreken van het beroepsgeheim is de gegeven toestemming van de

patiënt. De gegeven toestemming ontslaat de betrokken hulpverlener echter niet van zijn plicht om

zorgvuldig met de informatie-uitwisseling om te gaan. Ook met toestemming van de patiënt moet de

hulpverlener zich ervan vergewissen dat de gegevensuitwisseling in het belang van de patiënt is én dat

de betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de medische zorg hiermee niet in het geding komt.

In de samenwerking met naasten en ketenpartners, is (wilsbekwame) toestemming van de patiënt de

aangewezen grond om informatie uit te wisselen. Het is dan ook van belang om goed met de patiënt

te bespreken met wie er samengewerkt wordt of gaat worden en om toestemming van de patiënt

voor die samenwerking te verkrijgen. Op basis van de toestemming van de patiënt voor de

samenwerking kan de patiënt in het algemeen ook toestemming voor de gegevensuitwisseling geven.

De derde grond om het beroepsgeheim te doorbreken is het zogeheten ‘conf lict van plichten’. Er is

sprake van een conf lict van plichten als de hulpverlener tegenover het zwaarwegende belang van het

beroepsgeheim een ander zwaarwegend (moreel) belang ziet. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen als

de hulpverlener een ernstig gevaar kan afwenden door informatie te delen, of als het niet delen van




informatie het goede hulpverlenerschap in de weg staat. Het conf lict van plichten komt erop neer dat

de hulpverlener zich in een situatie geplaatst ziet dat hij of zij zich (moreel) verplicht voelt om

informatie te delen die onder het beroepsgeheim valt. In zo’n geval is het de verantwoordelijkheid van

de hulpverlener zelf om te beslissen of hij het beroepsgeheim doorbreekt.

Een conf lict van plichten betekent niet dat het beroepsgeheim automatisch doorbroken mag worden,

maar dwingt de hulpverlener tot een afweging die deze zelf moet maken. De uitkomst van de

afweging kan dus ook zijn dat zwijgen of een beroep op het verschoningsrecht het meest aangewezen

is.

Om te bepalen op welke wijze, tegenover wie en hoe verstrekkend het beroepsgeheim mag worden

doorbroken bij een conf lict van plichten worden vaak de volgende (cumulatieve) criteria gehanteerd

(Leenen et al., 2007):

Toestemmingsvereiste: alles is in het werk gesteld om toestemming van de patiënt tot

doorbreking van het geheim te verkrijgen.

Schadevereiste: het niet doorbreken levert naar alle waarschijnlijkheid ernstige schade op.

Conf lict van plichten: de zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de

zwijgplicht.

Subsidiariteit: er is geen andere weg dan doorbreken van het beroepsgeheim om het probleem

op te lossen.

Doelmatigheid: het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de

ander (of de patiënt zelf ) kan worden voorkómen.

Proportionaliteit: het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

In de Handreiking Beroepsgeheim en conf lict van plichten (de Bruin & Boon, 2013) geef t de NVvP een

reeks aanbevelingen inzake het doorbreken van het beroepsgeheim, die door de werkgroep MDR

onderschreven worden:

Neem kennis van de algemene wettelijke en professionele kaders en van de specif ieke richtlijnen

die van toepassing zijn op het hanteren van het beroepsgeheim in de context waarin u werkzaam

bent.

Besteed structureel aandacht aan de morele dilemma’s rondom het beroepsgeheim en het

conf lict van plichten in intervisie en multidisciplinair overleg.

Ga bij een conf lict van plichten met de patiënt in gesprek over het dilemma en betracht openheid

over uw zorgen tenzij er gegronde redenen (van veiligheid) zijn om dit niet te doen.

Consulteer (geanonimiseerd) indien relevant de externe instantie waarnaar u het beroepsgeheim

overweegt te doorbreken en vraag om helderheid over hetgeen deze instantie kan doen met uw

informatie.

Consulteer een collega. Wees u steeds bewust van uw eigen negatieve en positieve




tegenoverdrachtsgevoelens.

Consulteer de geneesheer-directeur en/of jurist.

Organiseer waar mogelijk een multidisciplinair overleg bij voorkeur in aanwezigheid van een

ethicus en bespreek de situatie bijvoorbeeld via de methode van het moreel beraad.

Maak een afweging, handel hiernaar en monitor het vervolg.

Leg zorgvuldig vast in het dossier met wie er overleg is gevoerd en met welke weging van

argumenten uiteindelijk besloten is het beroepsgeheim al dan niet te doorbreken.

De vierde grond om het beroepsgeheim te doorbreken zijn de zogeheten meldrechten. Meldrechten

liggen tussen een wettelijke verplichting (grond 1) en eenconf lict van plichten (grond 3) in: er bestaat

geen wettelijke plichtom te melden, maar wel een recht om te melden. Meldrechten moeten dus niet

wordenverward met meldplichten. Voorbeeld hiervan kan zijn het vermoeden van kindermishandeling of

huiselijk geweld, waarvoor in Nederland geen meldplicht maar wel een meldrecht bestaat. De

zorgaanbieder is verplicht hierover een meldcode vast te stellen, die de hulpverlener in dergelijke

gevallen behoort te gebruiken. De meldcode op zichzelf biedt geen grond voor het doorbreken van

het beroepsgeheim; het meldrecht voor deze zaken biedt die grond wel.

De zwijgplicht van het beroepsgeheim geldt niet ten opzichte van de wettelijk vertegenwoordiger die

in plaats van de patiënt optreedt. Wel zal de behandelaar de informatie die hij deelt met de wettelijk

vertegenwoordiger moeten beperken tot die informatie die laatstgenoemde nodig heef t om zijn taak

te kunnen uitvoeren. Wettelijk vertegenwoordigers van de meerderjarige patiënt kunnen zijn: curator of

mentor (door de rechter benoemd) of schrif telijk door de patiënt gemachtigden zoals de advocaat,

echtgenoot of levenspartner, ouder, kind, broer of zuster. Wettelijk vertegenwoordiger van de

minderjarige patiënt zijn: de ouder(s) met gezag of de voogd.

Naast wettelijke vertegenwoordigers zijn er informele vertegenwoordigers, zoals kleinkinderen, goede

vrienden of andere naasten. Zij hebben geen recht op patiëntinformatie, tenzij met uitdrukkelijke

toestemming van de betrokken patiënt. De hulpverlener moet ook in dit geval een eigen afweging

maken of doorbreking van de zwijgplicht noodzakelijk is om bijvoorbeeld vervangende toestemming

voor een bepaalde behandeling te verkrijgen.

Tenslotte hebben behalve de patiënt ook diens naasten recht op bescherming van hun privacy: niet alle

informatie die de naasten aan de hulpverlener geven, is bedoeld om bij de patiënt terecht te komen.

De hulpverlener is echter in eerste instantie gehouden aan het belang van de patiënt zelf . Daarom moet

hij of zij diens naastenvoorafgaand aan gesprekken direct te kennen geven dat informatie die zij aan

het behandelteam verstrekkent ook zal worden doorgegeven aan de patiënt. Het team kan in principe

geen geheimen voor de patiënt hebben.Bovendien komt deze informatie in het dossier, wat weer ter

inzage is voor de patiënt. Indien de naastbetrokkene informatie wil doorgeven die de patiënt niet te

weten mag komen, kan deze informatie worden gegeven aan een familievertrouwenspersoon.




Mochten de naastbetrokkenen alsnog informatie willen doorgeven aan het behandelteam die de

patiënt niet ter ore mag komen, dan schakelt de behandelaar of de f vp een collega van een ander team

in om te beoordelen of de informatie inderdaad voor de patiënt geheim gehouden moet worden. In

een dergelijk geval kan hier dan niets over in het dossier worden opgenomen.

Naasten zijn in het algemeen niet gebonden door geheimhouding wat betref t informatie over de

patiënt en de hulpverlener is (vanuit het belang van de patiënt) alt ijd gerechtigd om de naasten om

informatie te vragen.

Voor het verlenen van informatie aan naasten geldt dat in beginsel alleen algemene informatie gedeeld

mag worden (informatie over dwangtoepassing, procedures rond opname en ontslag, familiebeleid

e.d.). Vertrouwelijke informatie over de patiënt valt onder de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener

en daarvoor geldt dus ook tegenover naasten het voorgaande over beroepsgeheim. Bij het overwegen

van de zwijgplicht ten opzichte van naasten moet het belang van de patiënt zo volledig mogelijk in

ogenschouw genomen worden, niet vernauwd tot enkel diens belang in het kader van de behandeling.

Zo kan het bij een recent opgenomen patiënt in zijn belang zijn dat een naaste de zorg voor huisdieren

op zich neemt of nagaat of er geen gaskraan open is blijven staan in de eigen woning van patiënt.

Dergelijke overwegingen kunnen in geval van gegeven toestemming door patiënt of in geval van

conf lict van plichten, aanleiding vormen om bepaalde informatie te delen met betrokken naasten.

[1] Ten tijde van het schrijven van deze richtlijn is het Model Kwaliteitsstatuut GGZ verschenen, dat

verplicht wordt ingevoerd per 1 januari 2017. Dit beschrijf t wat zorgaanbieders moeten regelen op het

gebied van kwaliteit en verantwoording om binnen de Zorgverzekeringswet curatieve ggz te mogen

verlenen. Het statuut bepaalt onder andere welke beroepsgroepen in verschillende onderdelen van de

ggz als regiebehandelaar op mogen treden. Het model kwaliteitsstatuut ggz is op 31 maart 2016 door

Zorginstituut Nederland (ZINL) opgenomen in het Register voor kwaliteitsstandaarden.

[2] In het kader van de geneeskundige verklarinbtg wordt onder ‘onafhankelijk’ verstaan dat de

psychiater gedurende tenminste een jaar niet bij de behandeling betrokken is geweest.

[3]

http://www.venvn.nl/Portals/1/Nieuws/Ouder%20dan%202010/3_prof iel%20verpleegkundige_def .pdf

[4]De Crisismonitor betref t het gecombineerde gebruik van de BVC voor agressie naar anderen en de

Kennedy Axis voor de taxatie van de mate van ernst van de andere actuele gevaartypen. Dit proces

vindt plaats gedurende elke dienst van de eerste tot de laatste dag van opname.

[5]www.ggznederland.nl/uploads/publication/Convenant%20Polit ie%20GGZ%202012.pdf

[6]www.dwangindezorg.nl/rechten/invloed/wilsonbekwaamheid-en-vertegenwoordiging/wettelijk-

vertegenwoordiging

[7] in wilsbekwame toestand



http://www.venvn.nl/Portals/1/Nieuws/Ouder dan 2010/3_profiel verpleegkundige_def.pdf

http://www.ggznederland.nl/uploads/publication/Convenant Politie GGZ 2012.pdf

http://www.dwangindezorg.nl/rechten/invloed/wilsonbekwaamheid-en-vertegenwoordiging/wettelijk-vertegenwoordiging


[8]Indien de patiënt geen vertegenwoordiger heef t, kan de arts vanuit het belang van de patiënt een

verzoek doen om een vertegenwoordiger aangesteld te krijgen. Daartoe rust er op de arts geen

verplichting, maar evenmin is er een andere instantie die hier specif iek voor verantwoordelijk is

[9]-http://www.pvp.nl/wat-is-een-pvp.html;

[10] https://www.lsf vp.nl/

[11] voor een nadere toelichting over psycho-educatie, zie de module 'Preventie in de GGZ'

[12]De triadekaart is inmiddels als goed onderbouwde interventie erkend door het Kwaliteitsinstituut.

Meer informatie over de Triadekaart en het gebruik daarvan is te vinden op de website

www.triadekaart.nl.

[13]Deze alinea is voor een groot deel gebaseerd op de Handreiking Beroepsgeheim en Conf lict van

Plichten van de NVvP (2013), de Handreiking Beroepsgeheim van GGz Nederland (2012), en de

Wegwijzer beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden van de KNMG (2014). Sommige delen van de

tekst zijn direct uit deze publicaties overgenomen.

Europees Handvest Rechten van de Mens (EHRM) 5-10-2000. app. no 31365/96

Arrest Hoge Raad (2008).26-9-2008 ECLI:NL:HR:2008:BD4375

Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de

betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.

Barth, M.A.M., &Rookhuizen, B. (2011).Convenant Polit ie-GGZ 2012, Den Haag.

Beer, M.D., Pereira, S.M., &Paton, C.red. (2008).Psychiatric Intensive care. 2nd edition. Cambridge

University Press.

Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ 2013-2014(2012). Den Haag.

Blankman, K., &Hondius, A., (2009). Over verwanten, naaste familieleden en familievertegenwoordiging,

JGGZR.

Boertien, D., &Van Bakel, M. (2012).Handreiking voor de inzet van ervaringsdeskundigheid vanuit de

geestelijke gezondheidszorg.Utrecht: Trimbos-instituut / HEE / Phrenos / Live.

Bruin, H.W. de, &Boon, J.C. (2013).Handreiking Beroepsgeheim en het conf lict van plichten. Utrecht:

NVvP.

Hondt, A.D.F.D., (2007).Het beroep psychiater, een onderzoek naar taakherschikking.NU 91.

Jankovic, J., Yeeles, K., Katsakou, C., Amos, T ., Morriss, R., &Rose, D. (2011). Family caregivers

Referenties



https://www.pvp.nl/FAQ/Wat-is-een-pvp

https://www.lsfvp.nl/

http://www.triadekaart.nl


experiences of involuntary psychiatric hospital admissions of their relatives a qualitative study. PLoS

ONE, 6(10).

KNMG (2010).Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht: KNMG.

KNMG (2014).Wegwijzer Beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden. Den Haag.

Leenen, H.J.J., Gevers, J.K.M.,& Legemaate, J. (2007).Handboek gezondheidsrecht deel I, pag. 240. Den

Haag: Boom.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005).Prof ielschets psychiater. Utrecht: Nederlandse

Vereniging voor Psychiatrie.

Pieters, J., Hoogland, J., Nieuwenhuizen, I., Roozendaal, R., Wilmes, R., et al. (2009).Samenwerken met

naastbetrokkenen bij situaties van dwang en drang.GGZ Eindhoven.

Ponti, K. de, &Stikker, T . (2012).Handreiking Beroepsgeheim. Amersfoort: GGZ Nederland.

Stringer, B., Welleman, R., Berkheij, E., Keppel, P., &Kleve, J. (2009).De eerste vijf minuten het halve

werk. Eindverslag project Vermindering dwangtoepassingen.GGZ inGeest.

Van Busschbach, J.T ., Wolters, K.J.K.,& Boumans, H.P.A.T . (2009). Betrokkenheid in kaart gebracht,

ontwikkeling en gebruik van de Triadekaart in de GGz.Uitgave in de RGOc reeks nummer 20, Groningen.

Van Hemert, A.M., Kerkhof , A.J.F.M., De Keijser, J., Verwey, B., Van Boven, C., Hummelen, J.W., et al.

(2012) (Werkgroep MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag). Multidisciplinaire richtlijn

diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP/V&VN.

Van Mierlo, T ., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in

de psychiatrie. Utrecht: De T ijdstroom.

Voskes, Y. (2014).No ef fect without ethics. Reduction of seclusion in psychiatry f rom a care ethics

perspective (proefschrif t). Amsterdam: VUmc; p. 126-139.

Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011).Best practices rondom dwangreductie in de

Geestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.

Wittenberg, Y., Kwekkeboom, M.H., &de Boer, A. (2012).Bijzondere mantelzorg, ervaringen van

mantelzorgers van mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek. Den Haag:

SCP.

Winter, H.B., Woestenburg, N.O.M., &Akerboom, C.P.M. (2012). Wilsonbekwaamheid en

vertegenwoordiging, een thematische wetsevaluatie. NederlandsT ijdschrif t voor Geneeskunde, 156,

A4467.




Ypsilon (2013).Brochure Wie zorgt praat mee . Rotterdam; (2e druk).











(NVvP).

Doel





gebruik van drang.

Doelgroep






Algemene gegevens

Doel en doelgroep












Otto-Jan Bikker


Irma de Hoop

Rutger Colin Kips

Jan de Moor

Niels Mulder

Anneriek Risseeuw

Elsa Stam

Astrid Vellinga

Rianne Vermeulen

Erin Wagenaar

Bas van Wel

Bert van der Werf




C.J. Bavinck

Mw. J. Beernink

K. Bets

R. Beuk

Niels Bouwhuis

I. Elsakkers

A. Faber






A.J.K. Hondius

H. Kleijwegt

T. Kreuger

I. Lampe

U. Nabitz

E. Noorthoorn

W. Nugteren

P. Pierik

R. van de Sande

J. Selnick Marzullo

R. Smits


P. Ulrich

Y. Vreeker

A.M. Wessels

M. van de Ven

T.P. Widdershoven

G. Widdershoven

Y.Voskes

J. Legemaate

R. Zuijderhoudt.





























Evidence based













opgenomen.








Trimbos-instituut.


Werkwijze































Bijlage










richtlijn.






voor zichzelf .





ermee om te gaan.






VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van andere




wetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.

InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingen




onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:






Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Deze




procedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drang

[3 ]




een ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.
















2)


Waarderen (0 – 4)




[1]















10









2 Eet n iet 1 0 …








10



12


13



15


16



18


19


20

















10
















To ta a l …


Nieuw to ta a l …








de kans op succes,








Preventie bij dwang en drang in de GGZ

1. Welke interventies zijn ef fectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?

2. Is er wetenschappelijke evidentie (of zijn er aanwijzingen) betref fende ef fectiviteit (en mate van

acceptatie door patiënten) van interventiester voorkoming van dwangmaatregelen?

Subvraag:

Welke (organisatorische) voorwaarden zijn ef fectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?

Op basis van de wetenschappelijke reviews en de literatuur over best practices, komt de werkgroep

MDR tot een aantal aanbevolen interventies. In het kader worden deze aanbevelingen ingedeeld in drie

aandachtsgebieden die ook werden gebruikt in de paragraaf over praktijkoverwegingen. De

aanbevelingen zijn van toepassing op zowel de klinische als de ambulante setting.

Betrekken van patiënt en diens omgeving

Participatie van de patiënt. De werkgroep MDR onderstreept het belang van participatie van patiënten

bij het bespreken van de doelen van de behandeling. Er dient uit leg gegeven te worden over het doel

van de interventies en er moet worden getracht hier consensus in te vinden. In samenwerking met de

patiënt kan een crisiskaart of signaleringsplan worden opgesteld. In geval van een crisis dienen alle

betrokken hulpverleners alt ijd na te gaan of de patiënt zo’n document heef t. Op verzoek van de

patiënt kunnen er Eigen Kracht-conferenties worden georganiseerd.

Bejegening. De werkgroep acht aandacht voor een goede bejegening van zeer groot belang. Het

behandelteam dient zoveel mogelijk een proactieve houding te hebben tegenover signalen op het

ontstaan van risico op schade voor de patiënt en voor zijn omgeving. Hiertoe dient het team oog te

hebben en te houden voor de beleving van de patiënt en diens behoef tes. Daar waar toch

dwangtoepassingen moeten worden ingezet, blijf t respectvol contact met de patiënt en diens

belevingswereld de centrale voorwaarde voor behandeling. Het team is bereid om zich hierbij te laten

helpen, consulteren, toetsen en bij te scholen.

Betrekken van naasten. Het betrekken van naasten is volgens de werkgroep MDR onontbeerlijk.

Naasten kennen de patiënt meestal goed en kunnen waardevolle informatie geven. Zij kunneneen

belangrijke en steunende factor zijn voor de patiënt en zij kunnen helpen het schadelijke gedrag van de

patiënt te verminderen of hanteerbaar te maken. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant

Uitgangsvraag

Aanbeveling




perspectief voor de patiënt en ze kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan. Uit

onderzoek blijkt dat preventief betrekken van naastbetrokken een gunstige rol heef t op opnameduur.

Verminderd contact t ijdens een crisis mag niet betekenen dat het contact def init ief als verloren

beschouwd wordt. Er zal aan gewerkt moeten worden om het contact en het vertrouwen tussen

patiënt en naasten voor verstoring te behoeden en zo nodig te herstellen. Van belang is om samen te

werken met naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heef t en alert te zijn op eventuele verstoorde of

ongezonde relaties. Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers, dan wel

degenen die zijn belast met het ouderlijk gezag, noodzakelijk.

Inzet van ervaringsdeskundigen. De werkgroep MDR beveelt de inzet van ervaringsdeskundigen in

behandelteams en op (gesloten) afdelingen aan. Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het

verwoorden van het patiëntenperspectief . Zij kunnen er aldus aan bijdragen dat de patiënten beter

begrepen worden en zich begrepen voelen. Dit bevordert de samenwerking tussen behandelaars en

patiënten en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming rond dwangmaatregelen. Van een

ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de inzet van ervaringsdeskundigheid en

als lid van het team professioneel handelt.

Professioneel handelen

Continuïteit van zorg en samenwerking. De werkgroep MDR is van mening dat samenwerking en

consultatie zijn vereist bij het reduceren van dwang. Continuïteit van zorg kan worden bereikt door een

goede (keten)samenwerking, waarbij de verschillende betrokken hulpverleners gezamenlijke doelen

nastreven. Een klinische opname moet worden gezien als een tussenfase in een breder zorgtraject,

waarbinnen samenhangende doelstellingen leidend zijn. In goed overleg wordt alt ijd gezocht naar de

voor de patiënt minst belemmerende wijze om deze doelen te bereiken.

Beleid en personele voorwaarden. Van belang is dat er een consistent beleid wordt gevoerd en dat

verloop onder personeel wordt beperkt door het werken met een vast kernteam. De rollen binnen het

team dienen duidelijk te zijn.

Complexe verpleegproblemen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog opgeleide

verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren. Verpleegkundig specialisten ggz hebben

hierbij een coördinerende rol.

Methodisch werken. De werkgroep MDR beveelt aan om op methodische, planmatige wijze het gehele

zorgproces in te richten, gericht op de realisering van doelstellingen.De doelstellingen van het

zorgproces dienen SMART geformuleerd te zijn en indien mogelijk in samenspraak met de patiënt te

zijn opgesteld. Indien deze samenspraak niet mogelijk is, dient te worden verantwoord waarom.




Evaluatie. Er is enige evidentie voor het preventieve ef fect van evaluatieprocedures na

dwangtoepassing. Evaluatie lijkt het meest ef fectief als de patiënt en diens naasten participeren. Het

is aan te bevelen de resultaten van de evaluaties op te nemen in de signaleringsplannen en/of

crisisplannen.

Zelf ref lectie. De werkgroep MDR beveelt alle hulpverleners aan regelmatig zelf te ref lecteren op de

eigen houding en handelen.

Organisatie van zorg

Terugkoppeling registratiegegevens. Registratiegegevens van dwangtoepassingen moeten aan het

verpleegkundig team, behandelaren en het management periodiek worden teruggekoppeld.

Leiderschap. De werkwijzen en de doelstellingen ter preventie en reductie van dwang moeten helder

worden beschreven en door alle lagen binnen de organisatie worden ondersteund, van de raad van

bestuur tot en met verplegenden en verzorgenden op de werkvloer. Er dienen leidinggevenden op de

werkvloer aanwezig zijn die sturen op de afgesproken werkwijze en in de gaten houden of de

benodigde preventieve maatregelen ook worden genomen. De inzet van alle leden van de organisatie

om de doelstellingen te behalen, dient regelmatig te worden geëvalueerd.

Scholing, training en overleg. De werkgroep MDR beveelt aan dat gerichte scholing, training,

kennisdelen, intervisie en moreel beraad in multidisciplinair verband tot het standaardrepertoire van het

behandelteam behoren. Scholing betref t het vergroten van de kennis omtrent de wettelijke kaders,

methodisch werken en voorkomen van en omgaan met crisissituaties. Het trainen betref t vaardigheden

om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Kennisdelen kan verlopen via symposia,

werkbezoeken of het rouleren van personeel binnen de eigen instelling, of tussen instellingen.

Intervisie. Intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken bij

lastige zorgsituaties. Via moreelberaadbijeenkomsten kunnen ethische dilemma’s uit de dagelijkse

praktijk besproken worden.

Instellingsbrede werkwijze. Tot slot beveelt de werkgroep MDR aan om een instellingsbrede werkwijze

inzake dwangpreventie te implementeren, waarbij de genoemdeinterventies op logische wijze met

elkaar samenhangen en waarbij nauw wordt samengewerkt tussen de diverse teams in ambulante en

klinische setting.

Preventie is het geheel van handelingen, behandelen bejegeningswijzen,maatregelen en beleid, in

zowel de ambulante als de klinische context, dat is gericht op het voorkómen van dwangtoepassing.

Inleiding




Dwang kan worden toegepast bij gevaarlijk of schadelijk gedrag van de patiënt, als een beheersende

manier om de situatie veilig te krijgen voor de patiënt en/of diens omgeving. Preventieve maatregelen

vinden plaats gedurende het gehele traject voorafgaande aan het ontstaan van het gevaar, t ijdens de

gevaarlijke situatie zelf én nadat besloten is tot toepassing van dwang (gericht op het voorkómen van

meer en/of ingrijpender vormen van dwangtoepassing). Als toepassing van dwang wordt overwogen, is

het alt ijd van belang om na te gaan of er andere, minder ingrijpende, manieren zijn om het schadelijk

gedrag te hanteren of te voorkomen. Indien behandelteams een cultuur van onderhandelen en

samenwerking hebben, dan voorkomt dit (overmatige) dwangtoepassing. Cultuur wordt hier opgevat

als een gedeeld geheel van waarden en normen die binnen een behandelteam kunnen gelden en waar in

de praktijk naar wordt gehandeld. In de praktijk betref t het echter ook de beïnvloeding van de houding

van de individuele hulpverlener, in de zin van diens denkbeelden, rolopvattingen, percepties en

gedragsintenties.

Samenwerking is voor preventie essentieel. Het gaat hierbij om de samenwerking van het

behandelteam met de patiënt,maar ook om de samenwerking binnen het behandelteam en die met de

naasten van de patiënt. Bij minderjarige patiënten is samenwerking met de ouders/verzorgers, dan wel

degenen die zijn belast met het ouderlijk gezag, noodzakelijk om schadelijk gedrag te hanteren. Indien

de samenwerking met patiënt niet tot stand komt omdat die de noodzaak van hulp niet inziet, kan

bemoeizorg (drang) een goede mogelijkheid bieden om deze samenwerking alsnog tot stand te

brengen teneinde aldus toepassing van dwang te voorkómen.

De beste preventie voor dwangtoepassingen is het leveren van goede zorg. In verschillende

stoornisspecif ieke multidisciplinaire richtlijnen wordt beschreven waaraan goede zorg moet voldoen.

Bijvoorbeeld: de multidisciplinaire richtlijn suïcidepreventie geef t aanwijzingen om dwangtoepassingen

bij suïcidaliteit te voorkomen. Voor sommige patiënten is een goed drangbeleid van belang, om hen

met de benodigde zorg in aanraking te brengen en hen daarin te houden. Drang kan een ef f iciënte en

noodzakelijkevorm van dwangpreventie zijn.

In deze module wordt allereerst een aantal praktijkoverwegingen besproken, die beschreven staan in

diverse documenten en boeken . In deze documenten staan verschillende projecten en zorgconcepten

als best practice aangemerkt. Hier wordt beschreven uit welke elementen de best practice bestaan. Er

is voor gekozen om de elementen uit de methodieken die in deze documenten als ef fectief werden

aangemerkt te beschrijven. De projecten zelf worden niet bij naam genoemd.

Er is voor gekozen om deze best practices hier in te delen in drie aandachtsgebieden: 1. het betrekken

van de patiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg.

Deze indeling is arbitrair en er bestaat een zekere overlap tussen de aandachtsgebieden. Maar deze

indeling sluit aan bij de visie van een geïntegreerd zorgtraject, waarbij zorg in de ambulante-,

poliklinische- en klinische setting in elkaars verlengde liggen. In de praktijk biedt deze indeling een

overzichtelijk kader voor zowel het maken van beleid, als voor het uitvoeren van de zorg.

[1]




[1]Van Veldhuizen et al., 2008; Bongers et al., 2010; Voskes et al., 2011; Slotrapportages GGz

Nederland, 2012; T ielens&Verster, 2010; Van Mierlo et al., 2013

Praktijkoverwegingen

De ervaringen uit de praktijk leren dat participatie van patiënten belangrijk is bij de preventie van

dwangtoepassingen. Ervaringsdeskundigen kunnen worden ingezet in (F)ACT-teams en op de (gesloten)

opnameafdelingen. Naasten kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan en kunnen dikwijls

richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt. Hulpverleners dienen oog te hebben voor

de beleving en de behoef tes van de patiënt, zowel wat betref t contact (t ijd, aandacht, geduld en

begrip) als wat betref t praktische zaken (eten, drinken, een schoon bed).

Er zijn goede ervaringen met methodische, planmatige werkwijzen, die gericht zijn op de realisering van

heldere rehabilitatie- of herstelgerichte doelen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog

opgeleide verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren, waarbij verpleegkundig

specialisten ggz een coördinerende rol hebben. Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel

beraad in multidisciplinair verband worden gezien als essentieel voor een goed drang- en dwangbeleid.

In de kinderen jeugdpsychiatrie blijkt de methodiek non-violent resistance (NVR) nuttig bij het

terugdringen van (zelf )destructief en gewelddadig gedrag , en aldus ook bij het terugdringen van het

gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Deze methodiek kan wellicht ook in de volwassenen-

ggznuttig zijn bij het de-escaleren van situaties die dreigen te escaleren.

Samenwerking is vereist bij het reduceren van drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden

gewaarborgd door een goede (keten)samenwerking. Bijvastgelopen behandelrelaties vindtconsultatie

plaats.

Een ef f iciënte en ef fectieve organisatievorm voor mensen met een ernstige psychische stoornis is

(F)ACT. De assertieve houding van (F)ACT-medewerkers draagt mogelijk bij aan dwangreductie, hoewel

daarvoor nog geen wetenschappelijke evidentie bestaat. Intensive home treatment (IHT) is een manier

om mensen die in een psychische crisis dreigen te raken of zijn, in hun thuissituatie te begeleiden en te

behandelen. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en zijn

omgeving in de eigen situatie. Er is tot op heden geen Nederlands onderzoek bekend waaruit blijkt dat

IHT bijdraagt aan het voorkomen van opnamen. Bemoeizorg wordt geboden aan mensen die hulp nodig

hebben, maar die hulp niet accepteren. Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen

ziektebesef of ziekte-inzicht hebben. Bemoeizorg richt zich op het verkrijgen en het behouden van

contact en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede

doorstroom naar voorzieningen van de zorgketen. In polit ieconvenanten moet worden vastgelegd op

welke wijze er samengewerkt wordt bij een vermoeden van psychische problematiek bij arrestanten.

Conclusies

[1]




In het geval van gedwongen opname lijken high-&intensivecareafdelingen (HIC) waardevol te zijn. Deze

afdelingen bevatten elementen die op basis van evidentie en ervaring als het ef fectief st worden

gezien in de behandeling van mensen die in een psychische crisis verkeren.

Wij concluderen dat er een veelheid aan interventies is die in de praktijk worden ingezet en waar goede

ervaringen mee zijn opgedaan in de preventie van dwang. De ingezette interventiesstaan niet los van

elkaar, maar vullen elkaar aan en versterken elkaar. Het meeste ef fect is te verwachten van een

werkwijze waar verschillende interventies onderdeel van uitmaken, waarbij het perspectief van de

patiënt en het betrekken van naasten de uitgangspunten zijn.

Wetenschappelijk onderzoek

Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en f ixatie. De meeste

studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of

f ixaties. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-

poststudies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht

welk interventieonderdeel het ef fectief st was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te

wijzen die (het meest) ef fectief zijn of om een ideale mix te identif iceren. De volgende mogelijk

ef fectieve elementen kwamen naar voren in de systematische reviews:

leiderschap en verandering in landelijk of lokaal beleid (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010;

Gaskin et al., 2007);

veranderingen in het aantal personeel (meer personeel) en in de rollen en structuur van personeel

(incl. crisisresponsteams) (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010);

training van personeel (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);

reviewprocedures en debrief ing; dit kan zowel gericht zijn op het aantal separaties en f ixaties, als

op het verminderen van de kans op separatie en f ixatie bij een specif ieke patiënt (Stewart et al.,

2010). Debrief ing lijkt het ef fectief st als de patiënt en diens familie deelnemen (Scanlan et al.,

2010);

gebruik van data (voor benchmarking en stimuleren van gezonde competitie tussen afdelingen)

(Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);

betrekken van de patiënt en de familie (waaronder ‘collaborativeproblemsolving’-benaderingen)

(Scanlan et al., 2010);

crisismanagement, gericht op het identif iceren van de oorzaken van het verlies van controle bij

individuele patiënten (Stewart et al., 2010);

veranderingen op de afdeling of unit, zoals het gebruik van sensorische benaderingen,

verandering van routine op de afdeling en verandering van de omgeving (Scanlan et al., 2010;

Gaskin et al., 2007);

veranderingen in medicatie (Stewart et al., 2010).




[1] http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Kennisinit iatieven/Dwang-en-drang/Non-Violent-

Resistance

Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en f ixatie (Stewart et

al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007; Bak et al., 2012). De kwaliteit van de evidentie in deze

reviews is laag, gezien het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. De meeste studies

die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of f ixatie.

Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-poststudies. Veel

interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht welk

interventieonderdeel het ef fectief st was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen

die (het meest) ef fectief zijn, of om een ideale mix te identif iceren.

Hieronder worden de reviews en studies die zijn bestudeerd beknopt samengevat en wordt een

wetenschappelijke conclusiegetrokken.

Preventie van mechanische f ixatie

Bak et al. (2012) presenteerden in hun systematische review naar de preventie van mechanische f ixatie

een rangorde van kwalitatieve en kwantitatieve studies, op basis van de waarschijnlijkheid waarmee een

interventie leidt tot een vermindering in mechanische f ixatie en op basis van het percentage

vermindering dat de interventie oplevert. De 3 hoogst gerankte interventies waren:

Cognitieve milieutherapie (CMT), een actieve gestructureerde, probleemgeoriënteerde, psycho-

educatieve en dynamische behandelvorm. Deze interventie is in 3 studies beschreven. CMT leidde

tot een vermindering in mechanische f ixatie van 87%.

Interventies met meerdere onderdelen, zoals patiëntvoorlichting, training van personeel,

patiëntparticipatie, programmatische veranderingen, cultuurveranderingen, data-analyses etc.

Deze ‘pakketinterventies’ leidden tot een gemiddelde vermindering van 76%.

Implementatie van patient-centered zorg; implementatie van het t idal model (f ilosof ische

benadering, o.a. gericht op empowerment), hetgeen leidde tot een gemiddelde vermindering van

68%.

‘Afdelingscultuur’/pakket aan maatregelen

Noorthoorn et al. (2008) onderzochten in een quasi-experimentele studie het ef fect van een pakket

aan preventieve maatregelen gericht op het verminderen van het gebruik van separatie. In dit pakket

werd op diverse wijzen aandacht geschonken aan het voorkomen van agressie en aan het betrekken van





de familie bij de behandeling. De afdeling kreeg bovendien geregeld feedback van een onderzoeker

op de ontwikkeling van de separatiecijfers.

Over een periode van 2 jaar hadden de patiënten op de experimentele afdeling een lagere kans op

separatie dan de patiënten op de controleafdeling (hazardratio op separatie op de controleafdeling

t.o.v. de experimentele afdeling in het 1 jaar is 2,8 en in het 2 jaar 5,6; p=0,000). Als men eenmaal

gesepareerd werd, was er geen verschil in de duur van separatie tussen de beide afdelingen. Er is geen

informatie over welke specif ieke maatregelen met name succesvol zouden zijn.

Geïntegreerde behandeling en ziekenhuisrehabilitatie

Øhlenschlæger et al. (2008, 2007) vonden in hun gerandomiseerde studiegeen evidentie voor de

ef fectiviteit van geïntegreerde behandeling (bestaande uit assertive community treatment, psycho-

educatieve familiebehandeling en socialevaardigheidstraining) in het verminderen van

dwangmaatregelen enook niet voor de ef fectiviteit van ‘ziekenhuisrehabilitatie’ (‘hospital-

basedrehabilitation’), o.m. bestaande uit een opname van minstens 3 maanden, medicatie, psycho-

educatieve familiebehandeling en sociale rehabilitatie.

Het ‘engagement’-model

Borckardt et al. (2011) onderzochten middels een ‘t ime series design’ met een multipele baseline de

ef fectiviteit van het ‘engagement’-model, bestaande uit:

training in traumageïnformeerde zorg: training over trauma’s, de gevolgen die deze mentaal en

fysiek kunnen hebben bij patiënten en hoe daar in de behandeling en bejegening rekening mee

kan worden gehouden;

aanpassingen in de regels en taal op de afdeling;

betrekken van de patiënt in het plannen van de behandeling;

f ysieke aanpassingen aan de therapeutische omgeving, zoals het schilderen van de muren in

warme kleuren, het vervangen van versleten meubilair en het herschikken van meubilair zodat de

interactie tussen patiënten onderling en tussen patiënten en personeel vergroot wordt.

Aan de implementatie ging een observatiefase vooraf , waarna de interventieonderdelen op elke

afdeling in wisselende volgorde werden geïmplementeerd. Elke afdeling diende daarmee als eigen

controlegroep.

Het gehele engagementmodel ging gepaard met een signif icante vermindering in gebruik van separatie

en f ixatie van 82,3% (Wilcoxon=6,00, z=-2,65, p=0,008).Slechts 1 interventie was uniek geassocieerd

met een signif icante vermindering in separatie en f ixatie, namelijk het aanbrengen van veranderingen in

de fysieke omgeving. In dit onderzoek werd de omgeving tweemaal aangepast; alleen de 2

verandering ging gepaard met een signif icante vermindering.

De ‘city nurses’-interventie

e e

e




In de ‘city nurses’-interventie worden ervaren verpleegkundigen ingezet om op een afdeling met het

personeel te werken en de principes van het werkmodel van conf lict andcontainmentgeneration toe te

passen:

positieve waardering van patiënten door personeel;

reguleren van de eigen natuurlijke, emotionele reactie van personeel op patiënten;

creëren van een ef fectieve structuur (regels en routine) op de afdeling.

Bowers et al. (2008) voerden een quasi-experimentele studie uit en vonden daarin geen evidentie voor

ef fectiviteit in het verminderen van conf lict of gebruik van dwangtoepassingen.

De 6 kernstrategieën vanHuckshorn

Huckshorn heef t 6 kernstrategieën beschreven die de basis vormden voor een trainingsprogramma dat

als doel heef t separatie en f ixatie te verminderen. Deze strategieën zijn als volgt (Valenkamp, 2011;

Huckshorn, 2004):

leiderschap organiseren dat verandering ten doel stelt, een klimaat creëert voor een nieuwe

organisatiestructuur, een helder veranderingsplan ontwikkelt en de belangrijke functiegroepen in

staat stelt het plan ten uitvoer te brengen;

het systematisch verzamelen van gegevens over het gebruik van inperkende maatregelen en deze

informatie gebruiken om medewerkers te informeren en om incidenten te evalueren;

een therapeutische omgeving creëren, gebaseerd op herstel en het voorkomen van trauma,

geïndividualiseerde behandelingsplanning en responsiviteit op de behoef ten van de patiënt;

het gebruik van beschikbare middelen om fysieke inperkingen te voorkomen, inclusief

diagnostische instrumenten, de-escalatieplannen en het gebruik van de f ysieke omgeving;

het betrekken van patiënten bij de organisatie van het terugdringen van de toepassing van

inperkende maatregelen; en

het consistent gebruiken van instrumenten voor debrief ing om de situaties waarbij gebruik wordt

gemaakt van inperkende maatregelen te analyseren en om de negatieve consequenties van deze

gebeurtenissen te verlichten.

Wieman et al. onderzochten in een 3-jarige observationele studie of de mate van implementatie van de

6 strategieën samenhangt met separatie- en f ixatiecijfers. Aan dit onderzoek deden 43 psychiatrische

instellingenmee die f inanciering hadden gekregen om de 6 strategieën te implementeren. Over deze

43 instellingen bekeken, bleek er een dosis-ef fectrelatie te zijn voor de gemiddelde duur van

separaties (gemiddelde verandering in het aantal uren separatie per 1000 behandeluren: r=0,88,

p=0,02) en voor de gemiddelde duur van f ixatie (gemiddelde verandering in het aantal uren f ixatie per

1000 behandeluren: r=0,46, p=0,05). Er werd geen dosis-ef fectrelatie gevonden voor de proporties

mensen bij wie separatie of f ixatie werd toegepast. Van de 28 instellingen die de minimale mate van




implementatie hadden behaald en dit bleven voortzetten, was er bij 9 een vermindering in het

percentage mensen dat gesepareerd werd (gemiddelde vermindering 17%, p=0,002), bij 15 een

vermindering in de duur van de separaties (gemiddelde vermindering 19%, p=0,001) en bij 9 een

vermindering in het percentage mensen dat te maken kreeg met f ixatie (gemiddelde vermindering

30%, p=0,027). De vermindering in de duur van f ixatie bleek niet signif icant.

Barton et al. (2009) beschrijven in een pre-poststudie een ziekenhuisafdeling die een actieplan

uitvoerde om het gebruik van f ixatie uit te bannen. Terwijl in de jaren voorafgaand aan het actieplan de

f ixatieratio varieerde van 9 tot 19, daalde deze naar 4 in het jaar dat het actieplan werd opgestart en

was tweejaar later naar 0 gedaald. Het actieplan was gebaseerd op het ‘mental health recovery model’

en principes van traumageïnformeerde zorg, principes die ook door Huckshorn (2004) worden

beschreven. Deelnemers werden getraind door het National Executive Training Institute, waarnaar ook

verwezen wordt door Huckshorn. Barton e.a. rapporteren beschrijvende resultaten en voeren geen

toetsende analyses uit.

Joint crisis plans

In een exploratieve gerandomiseerde, gecontroleerde studievan Henderson et al. (2004) werdgeen

evidentie gevonden voor de ef fectiviteit van ‘joint crisis plans’ (JCP) in het verminderen van het aantal

ziekenhuisopnamen en evenmin in het verminderen van het aantal beddagen. Wel werd een signif icante

vermindering voor de interventiegroep gevonden ten opzichte van de controlegroep (waarin men

informatiefolders ontving en een kopie van het behandelplan) op de secundaire uitkomstmaten,

namelijk het aantal gedwongen opnamen en behandelingen en het gemiddeld aantal dagen

dwangopname (Henderson et al., 2004).

In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van Thornicrof t et al. (2013) werd geen evidentie

gevonden voor de ef fectiviteit van JCP. Het gebruik van JCP leidde, in vergelijking met de

gebruikelijke behandeling, niet tot een signif icante vermindering in het aantal dwangopnamen, niet tot

minder psychiatrische opnamen, niet tot een kortere duur van de psychiatrische opnamen en niet tot

minder waargenomen dwang. Wel verbeterde de therapeutische relatie bij het gebruik van JCP.

Eenmogelijke verklaring van Thornicrof t et al. voor de discrepantie is dat de JCP in hun studie

vermoedelijk niet volledig geïmplementeerd zijn en dat ze vermoedelijk gecombineerd werden met de

routine ‘clinical review meetings’ waarin patiëntvoorkeuren niet actief werden meegenomen. Bij de

studie van Henderson et al. waren vermoedelijk geïnteresseerde clinici betrokken, terwijl aan de studie

van Thornicrof t et al. een meer generaliseerbare steekproef van clinici meedeed.

Flood et al. (2006) rapporteren over de economische evaluatie van de studie van Henderson et al.

(2004). Zij vonden lagere zorgkosten en totale kosten voor gebruik van JCP in vergelijking met

gebruikelijke zorg, maar de resultaten waren niet signif icant. Barrett et al. (2013) rapporteren de

economische evaluatie van de studie van Thornicrof t et al. (2013). Daaruit bleek het gebruik van JCP

geen signif icant ef fect te hebben op totale maatschappelijke kosten in vergelijking met gebruikelijke




zorg. Mogelijk heef t de toepassing van JCP wel een ef fect op vermindering van de zorgkosten. Recent

is in NL een RCT afgerond naar de ef fectiviteit van twee vormen van crisis-signaleringsplannen : het

Patient Advocate Crisis Plan (PACP) en het Clinician-facilitated Crisis Plan (CCP) (Ruchlewska et al 2014).

Beide soorten plannen lieten een signif icante reductie zien van het aantal voorlopige machtigingen

t.o.v. de controlegroep zonder crisis-signaleringsplannen.

De Crisis Monitor (risicotaxatie)

Het ef fect van de Crisis Monitor, een samenhangende set van observatieschalen om risico’s voor

escalatie te objectiveren, is onderzocht in een clustergerandomiseerde, gecontroleerde studie van Van

de Sande et al. (2011). Bij patiënten werd dagelijks de BrøsetViolence Checklist en de verkorte versie

van de Kennedy-As V afgenomen. De volledige versie van de Kennedy-As V, de Brief Psychiatric Rating

Scale (BPRS), de DangerousnessScale en de SocialDysfunctionandAgressionScale werden wekelijks

afgenomen.

De Crisis Monitor leidde tot een vermindering in het aantal agressieve incidenten op de afdeling

(relatieve risico vermindering -68%, p<0,001), in het aantal patiënten dat zich agressief uitte (relatieve

risico vermindering -50%, p<0,05) en tot een vermindering in de totale tijd die werd doorgebracht in

separatie(relatieve risico vermindering -45%, p<0,05). De interventie had geen ef fect op het aantal

separaties en op het aantal patiënten dat werd gesepareerd (van de Sande et al., 2011).

Dwangmedicatie als eerste keus in plaats van separatie

Georgieva et al. (2013) vonden in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie geen evidentie dat het

hanteren van dwangmedicatie als interventie van eerste keus (in plaats van separatie) leidt tot een

vermindering in het totaal aantal dwangmaatregelen en de gemiddelde duur van separatie.

‘Facilitated psychiatric advance directives’

Met behulp van een ‘facilitated psychiatric advance directive’(F-PAD) kunnen wilsbekwame individuen

beslissingen nemen over toekomstige behandeling ten tijde van wilsonbekwaamheid. Dit kan door het

opstellen van instructies over behandeling (die men wel of niet wil), of door het aanwijzen van iemand

die in deze situaties de beslissingen mag maken. De F-PAD-interventie bestaat uit een

semigestructureerde, begeleide discussie over besluitvorming rondom behandeling, over het plannen

van toekomstige behandeling en over de wettelijke eigenschappen van een F-PAD. Deelnemers die

vervolgens zelf een PAD willen voorbereiden, worden hierbij ondersteund door de getrainde

begeleider.

In een observationeel onderzoek met 24 maanden follow-up, vonden Swanson et al. (2008) dat het

invullen van een F-PAD (vergeleken met het niet invullen) gerelateerd was aan een lager gebruik van

dwangtoepassingen (oddsratio=0,50, 95%-BI 0,26-0,96, p<0,05).In deze studie werden 6 soorten

dwangtoepassingen meegenomen: door de polit ie naar behandeling vervoerd worden, het omkrijgen

van handboeien, dwangbehandeling, separatie in een gesloten afdeling, f ysieke f ixatie en gedwongen




medicatie. De auteurs rapporteren niet of alle soorten dwangtoepassingen minder gebruikt werden.

Sensory rooms/comfortrooms

Een comfortroom is een prettig ingerichte kamer die op vrijwillige basis gebruikt kan worden door

patiënten wanneer zij zich angstig, onrustig of boos voelen.In een pre-poststudie van Novak et al.

(2012) bleek het gebruik van een comfortroom geassocieerd te zijn met minder ‘distress’ en minder

verstorend gedrag bij de gebruikers ervan. Echter, implementatie van de comfortroom hadgeen ef fect

op de separatie- en agressiecijfers.

Lee et al. (2010) combineerden in een pre-poststudie het gebruik van ‘sensory-modulation’-strategieën

met een kort sensory- en risicotaxatie-instrument (Safety Tool). Patiënten die de Safety Tool invulden

hadden een signif icant langer verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die de Safety Tool niet invulden.

Van de 43 patiënten die de Safety Tool hadden ingevuld, was 65% al eens gesepareerd in een eerdere

fase en werd na het invullen van de Safety Tool nog slechts 26% gesepareerd (hierover worden geen

toetsende statistieken gerapporteerd).

Agressiemanagement/arousal management

Livingston et al. (2010) onderzochten in een beschrijvende review het ef fect van programma’s met

agressiemanagementtraining. Zij vonden 9 studies waarin f ixatie en andere dwangmaatregelen, zoals

separatie, als uitkomstmaat werden meegenomen.Daarbij werden in 8 studies aanzienlijke of

signif icante verminderingen gerapporteerd in de aantallen f ixaties en separaties of in de duur ervan.

Hiervan hadden 2 studies een sterke onderzoeksopzet, namelijk gerandomiseerde studies, en hadden

de overige studies zwakke onderzoeksopzetten zoals pre-poststudies. Omdat in sommige studies de

agressiemanagementtraining onderdeel was van een breder programma, is het onduidelijk of de

resultaten toe te schrijven zijn aan de training of aan andere onderdelen van het programma.

Trauer et al. (2010) vonden met een pre-poststudie geen evidentie voor de ef fectiviteit van een ‘acute

arousal management’-programma in het verminderen van het aantal separaties, in het verlengen van de

duur tot een separatie,noch in het verminderen van de duur van separaties.

Short et al. (2008) rapporteren over de implementatie van een veiligheidsrichtlijn, die plaatsvond

middels training en geïncorporeerd werd in het beleid van de organisatie door een logo dat op veel

plaatsen terugkwam (‘Working smart=working safe’). Verwondingen onder het personeel namen tussen

2004 en 2008 met 90% af (van 91 naar 9) en het aantal keren dat gebruik werd gemaakt van separatie

of f ixatie nam af met 36% (van 301 naar 191 maal). Ook het aantal klachten van patiënten nam af , met

een daling 37% van 291 naar 181. De kwaliteit van de studie is laag,o.a. door het ontbreken van

toetsende analyses.

Organisatorische interventies/randvoorwaarden




O’Malley et al. (2007) onderzochten in Nieuw-Zeeland met een pre-poststudie het ef fect van een

verandering in afdelingsgrootte op het aantal separaties en de bijdrage van andere organisatorische

variabelen. Een psychiatrische intensivecareafdeling (PICU) van 20 eenpersoonskamers werd opgedeeld

in 2 afdelingen met 10 bedden. Er waren 1 voormeting en 2 nametingen (12 weken en 1 jaar na de

opdeling). In de multivariate analyses bleek na de opdeling een signif icante daling in het aantal

separaties, namelijk van 8,2% voor de opdeling naar 4,4% en 3,6% na de opdeling. Verder bleek dat het

aantal separaties signif icant samenhing met het soort dienst, met meer separaties t ijdens de

nachtdienst (5,8%, vergeleken met 3,2% tijdens de dag en 3,9% tijdens de middag) en met het aantal

verplegend personeelsleden dat dienst heef t (hoe meer personeel, des te minder separaties) (p<0,05).

Steinert et al. (2008) onderzochten met een pre-poststudie of het inrichten van een gespecialiseerde

crisisafdeling voor patiënten met aanpassingsstoornissen (ICD-10 F4) en persoonlijkheidsstoornissen

(ICD-10 F6) leidde tot minder dwangmaatregelen en gewelddadig gedrag, vergeleken met wanneer

deze patiënten zoals gebruikelijk opgenomen worden op crisisafdelingen met voornamelijk

patiëntenmet een psychotische stoornis.

Wat betref t dwangmaatregelen werden geen statistisch signif icante verschillen gevonden voor en na

invoering van de speciale afdeling bij patiënten met aanpassingsstoornissen. Bij patiënten met een

persoonlijkheidsstoornis daalde het aantal patiënten dat gesepareerd werd signif icant met 82%

(p<0,001) en daalde het percentage patiënten dat onvrijwillig werd opgenomen met 65,5% (p<0,05),

maar nam de gemiddelde duur van mechanische f ixatie toe met 230% (p<0,01). Naast deze signif icante

verschillen werden wel grote procentuele verschillen gerapporteerd voor zowel patiënten met een

aanpassingsstoornis als patiënten met een persoonlijkheidsstoornis: het totaal aantal

dwangmaatregelen daalde respectievelijk met 85% en met 86% en het aantal dwangmaatregelen per

patiënt die ermee te maken kreeg, daalde respectievelijk met 58% en met 53%. Opvallend is dat bij

patiënten met een aanpassingsstoornis de gemiddelde duur van separaties (niet signif icant) toenam

met 54%, en dat bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de gemiddelde duur van mechanische

f ixatie (signif icant) toenam met 230% (p<0,01).

Wat betref t gewelddadig gedrag werd alleen een signif icant verschil gevonden voor patiënten met

eenaanpassingsstoornis (het geweld tegen andere personen nam met 81% af , p<0,05). De uitkomsten

van dit onderzoek zijn niet goed te interpreteren. Dit hangt onder meer samen met de vraag of het

voorstelbaar is dat dwanginterventies ooit geïndiceerd kunnen zijn voor patiënten met

aanpassingsstoornissen, aangezien een aanpassingsstoornis een zeer lichte psychische stoornis is.

[1]http://nanda-diagnosis.blogspot.nl/2012/11/list-of -nursing-diagnosis-nic-noc.html

[2] Voskes et al., 2011; Slotrapportages GGz NL; Bongers et al., 2010

[3]Medio december 2015 verscheen bij uitgeverij SWP het Handboek Bemoeizorg van A tot Z onder

redactie van Diane Roeg, Simone van de Lindt, Gerard Lohuis enLia van Doorn.

[4] Delen van deze alinea zijn overgenomen van de website: http://hic-psy.nl/



http://nanda-diagnosis.blogspot.nl/2012/11/list-of-nursing-diagnosis-nic-noc.html




Bak, J., Brandt-Christensen, M., Sestof t, D., & Zof fmann, V. (2012). Mechanical restraint: Which

interventions prevent episodes of mechanical restraint? A systematic review. Perspectives in

Psychiatric Care, 48, 83-94.

Barrett, B., Waheed, W., Farrelly, S., Birchwood, M., Dunn, G., Flach, C.,et al. (2013). Randomised

controlled trial of joint crisis plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis:

Economic outcomes. PLoS One, 11, e74210. doi:10.1371/journal.pone.0074210.

Barton, S.A., Johnson, M.R., & Price, L.V. (2009). Achieving restraint-f ree on an inpatient behavioral

health unit. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 47, 34-40.

Bongers, I.M.B., Van den Reek, E., Roman, B., Van den Wijngaart, M., Balogh, L., & Van Dijk, A. (2010).

Separeren in de GGZ: Beleid, praktijk en toezicht. Onderzoek naar de vorderingen in het terugdringen

van separaties. T ilburg, IVA.

Borckardt, J.J., Madan, A., Grubaugh, A.L., Danielson, C.K., Pelic, C.G., Hardesty, S.J., et al.(2011).

Systematic investigation of init iatives to reduce seclusion and restraint in a state psychiatric hospital.

Psychiatric Services, 62, 477-483.

Bowers, L., Flood, C., Brennan, G., & Allan, T . (2008). A replication study of the City nurse intervention:

Reducing conf lict and containment on three acute psychiatric wards. Journal of Psychiatric and Mental

Health Nursing, 15, 737-742.

Flood, C., Byford, S., Henderson, C., Leese, M., Thornicrof t, G., Sutherby, K., et al. (2006). Joint crisis

plans for people with psychosis: Economic evaluation of a randomised controlled trial. Brit ish Medical

Journal, 333, 729.

Gaskin, C.J., Elsom, S.J., & Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in

psychiatric facilit ies: Review of the literature. Brit ish Journal of Psychiatry,191, 298-303.

Georgieva, I., Mulder, C.L., & Noorthoorn, E. (2013). Reducing seclusion through involuntary medication:

A randomized clinical trial. Psychiatry Research, 205, 48-53.

Henderson, C., Flood, C., Leese, M., Thornicrof t, G., Sutherby, K.,& Szmukler, G. (2004). Ef fect of joint

crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: Single blind randomised controlled trial.

Brit ish Medical Journal, 329, 136.

Huckshorn, K.A. (2004). Reducing seclusion restraint in mental health use settings: Core strategies for

Referenties




prevention. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services,42, 22-33.

Johnson, S., Nolan, F., Pilling, S., Sandor, A., Hoult, J., McKenzie, N., et al. (2005). Randomised controlled

trial of acute mentalhealth care by a crisis resolution team: The north Islington crisis study. Brit ish

MedicalJournal, 331, 599-602.

Lee, S.J., Cox, A., Whitecross, F., Williams, P., & Hollander, Y. (2010). Sensory assessment and therapy to

help reduce seclusion use with service users needing psychiatric intensive care. Journal of Psychiatric

Intensive Care, 6, 83-90.

Livingston, J.D., Verdun-Jones, S., Brink, J., Lussier, P., & Nicholls, T . (2010). A narrative review of the

ef fectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staf f . Journal of

Forensic Nursing, 6, 15-28.

Noorthoorn, E.O., Janssen, W.A., Theunissen, J., Hesta, H., de Vries, W.J., Hutschemaekers, G.J.M., et al.

(2008). The power of day-to-day motivational techniques and family participation in reducing

seclusion. International Journal of Mental Health, 37, 81-98.

Novak, T ., Scanlan, J., McCaul, D., MacDonald, N., &Clarke, T . (2012). Pilot study of a sensory room in an

acute inpatient psychiatric unit. Australasian Psychiatry, 20, 401-406.

Øhlenschlæger, J., Thorup, A., Petersen, L., Jeppesen, P., Koster, A., Munkner, R., et al. (2007). Intensive

treatment models and coercion. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 369-378.

Øhlenschlæger, J., Nordentof t, M., Thorup, A., Jeppesen, P., Petersen, L., Christensen, T .O., et al.

(2008). Ef fect of integrated treatment on the use of coercive measures in f irst-episode schizophrenia-

spectrum disorder. A randomized clinical trial. International Journal of Law and Psychiatry, 31, 72-76.

O Malley, J.E., Frampton, C., Wijnveld, A.M., & Porter, R.J. (2007). Factors inf luencing seclusion rates in an

adult psychiatric intensive care unit. Journal of Psychiatric Intensive Care, 3(2), 93-100.

Omer, H. (2004). Non-violent resistance: A new approach to violent and self -destructive children.

Cambridge: Cambridge University Press.

Onyett, S., Linde, K., Glover, G., Floyd, S., Bradley, S.,& Middleton, H. (2006). ANational survey of crisis

resolution teams in England. London: Care ServicesImprovement Partnership.

Scanlan, J.N. (2010). Interventions to reduce the use of seclusion and restraint in inpatient psychiatric

settings: What we know so far. A review of the literature. International Journal of Social Psychiatry, 56,

412-423.

Short, R., Sherman, M.E., Raia, J., Bumgardner, C., Chambers, A., &Lof ton, V. (2008). Safety guidelines

for injury-f ree management of psychiatric inpatients in precrisis and crisis situations. Psychiatric




Services, 59, 1376-1378.

Steinert, T ., Eisele, F., Goeser, U., Tschoeke, S., Uhlmann, C.,& Schmid, P. (2008). Successful

interventions on an organisational level to reduce violence and coercive interventions in in-patients with

adjustment disorders and personality disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 4,

27.

Stewart, D., Van der Merwe, M., Bowers, L., Simpson, A., & Jones J. (2010). A review of interventions to

reduce mechanical restraint and seclusion among adult psychiatric inpatients. Issues in Mental Health

Nursing, 31, 413-424.

Swanson, J.W., Swartz, M.S., Elbogen, E.B., Van Dorn, R.A., Wagner, H.R., Moser, L.A., et al. (2008).

Psychiatric advance directives and reduction of coercive crisis interventions. Journal of Mental Health,

17, 255-267.

Thornicrof t, G., Farrelly, S., Szmukler, G., Birchwood, M., Waheed, W., Flach, C., et al. (2013). Clinical

outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A

randomised controlled trial. Lancet, 381, 1634-1641.

T ielens, J.,& Verster, M. (2010). Bemoeizorg: Eenvoudige tips voor moeilijke zorg voor iedereen die

werkt met mensen met een chronische psychiatrische stoornis. Utrecht: De T ijdstroom.

Trauer, T ., Hamilton, B., Rogers, C., & Castle, D. (2010). Evaluation of the ef fect of a structured

intervention for the management of behavioural disturbance on the level of seclusion in an acute

psychiatric inpatient ward. Journal of Psychiatric Intensive Care, 6, 91-99.

Valenkamp, M. (2011). Inperken voorkomen. Individuele proactieve agressiehanteringsmethode (IPAM) in

de (dag)klinische kinderpsychiatrie en jeugdzorg: Verantwoording en evaluatie (Proefschrif t). Retrieved

f rom: repub.eur.nl/pub/23739/110629_Valenkamp.pdf

Van de Sande, R., Nijman, H.L., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I., Hellendoorn, E., van der Staak, C., et al.

(2011). Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Ef fect of short-term risk assessment.

Brit ish Journal of Psychiatry, 199, 473-478.

Van den Bos, L., & Harmsen H. (2013). Slotrapportages GGZ instellingen: Projectgelden terugdringen

Dwang en Drang 2012. Utrecht: GGZ Nederland.

Van der Erf , S., Boonzaaier, G., & Heida, J. (2015). Acute Geestelijke Gezondheidszorg, Knelpunten en

verbetervoorstellen in de keten. Den Haag: SiRM.






Van Veldhuizen, R., Bähler, M. Polhuis, D.,& Van Os, J. (Red). (2008). Handboek FACT. Utrecht: De

Tijdstroom.

Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in

deGeestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.

Wieman, D.A., Camacho-Gonsalves, T ., Huckshorn, K.A., & Lef f , S. (2014). Multisite study of an

evidence-based practice to reduce seclusion and restraint in psychiatric inpatient facilit ies. Psychiatric

Services, 65, 345-351.

Betrekken van patiënt en diens omgeving

Participatie van de patiënt

Het perspectief van de patiënt staat centraal in de preventie van dwang. Daar waar mogelijk wordt

aangesloten bij de wensen en belevingswereld van patiënt. Dit heef t invloed op de wijze van

bejegening vanuit de hulpverleners, alsook het gebruiken van crisisplannen, signaleringsplannen en de

evaluatie van de (dwang) behandeling.

Vanuit patiëntperspectief dient te worden nagegaan wat de oorzaak is van het gedrag en welke

factoren het in stand houden. Het gedrag kan rechtstreeks voortkomen uit de symptomen van de

stoornis, deze symptomen dienen adequaat behandeld te worden. Het gedrag kan ook andere

oorzaken hebbenzoals demoralisatie en verlies van perspectief . Schadelijk gedrag kan eveneens

voortkomen uit hospitalisatie. De patiënt wordt dan steeds afhankelijker van het behandelteam en

neemt steeds minder verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag.

Participatie door patiënten is een belangrijk onderdeel van dwangpreventie. Ervaringsdeskundigen

brengen het patiëntenperspectief in t ijdens de dagelijkse zorgverlening en kunnen zich vaak goed

inleven in de patiënt, waardoor deze zich sneller en beter begrepen voelen (Voskes et al., 2011).

Op teamniveau moet worden nagegaan wat de impact is van het schadelijk gedrag op het team, hoe

het team hiermee omgaat en hoe de samenwerking is. Meestal is het schadelijke gedrag een reële

bedreiging voor de teamleden en is het nodig om dit gedrag te beheersen. Soms is het toepassen

vandwang noodzakelijk om de veiligheid te waarborgen, somswordt dwang echter ook toegepast om

andere redenen, zoals uitputting van het team, irritatie door steeds terugkerend hinderlijk gedrag van

de patiënt of problemen in de samenwerking in het team, onvoldoende vertrouwen in elkaar of

onderbezetting.

Bejegening

Een respectvolle bejegening is een onmisbarepijler bij het voorkomen van dwangtoepassingen. De

hulpverlener dient oog te hebben voor de beleving en de behoef tes van de patiënt, zowel wat betref t

contact (t ijd, aandacht, geduld en begrip) als wat betref t praktische zaken (eten, drinken, een schoon

Overwegingen




bed). Vanuit de aansluit ing op de behoef tes van de patiënt, kunnen interventies plaatsvinden (Baart &

Grijpdonk, 2008). Men kan er pas samen op uit, als men eerst zich kan aansluiten bij de ander. Dit is met

name ook van groot belang in de fase van eerste patiënt-hulpverlenercontacten, in de bemoeizorg en

bij aanvang van een opname. Hier wordt de basis gelegd voor vertrouwen tussen hulpverlener en

patiënt.

Op de afdeling dient alt ijd een hulpverlener aanwezig en beschikbaar te zijn voor contact met

patiënten, ook tijdens overdrachtsmomenten. Vanuit aansluit ing bij de belevingswereld van de patiënt,

kunnen interventies worden ingezet (Baart & Grijpdonk, 2008).

Participatie van naasten

Vaak zijn naasten een belangrijke en steunende factor voor de patiënt en kunnen zijhelpen het

schadelijke gedrag van de patiënt te hanteren. Naasten kennen de patiëntmeestal goed en kunnen vaak

waardevolle informatie geven. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de

patiënt. Soms speelt echter ook een negatieve interactie met de patiënt en naasten een rol. Het is

vaak moeilijk om inzicht te krijgen in degelijke complexe interacties, die zelf s niet alt ijd duidelijk zijn

voor de patiënt en de naasten zelf . Ook (t ijdelijke) overbelasting van naasten en angst voor agressie

kunnen een rol spelen bij crisis. Vanuit het perspectief van de naasten dient te worden geïnventariseerd

waar de naasten bang voorzijn, welk gedrag zij gevaarlijk vinden en welke interactie tussen patiënt en

naasten hier relevant voor is.

Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers noodzakelijk, het behandelteam trekt

in de meeste gevallen samen met hen op om het schadelijke gedrag te hanteren en dwang te

voorkomen. De aanwezigheid van een naastbetrokkene bij besprekingen kan rust en duidelijkheid

geven. Met name in de ambulante fase is nauwe samenwerking met naastenbelangrijk voor de preventie

van dwangmaatregelen.

Er zijn verschillende modellen om met patiënt en naasten samen te werken. Zo kunnen

systeemgesprekken en de Triadekaart ondersteuning bieden. Naastenkunnen een belangrijke rol

hebben in het signaleringplan.

Daarnaast krijgt in de memorievan toelichting van de toekomstige Wet Verplichte GGz de

mogelijkheid van een Eigen Krachtconferentie expliciet aandacht om patiënteen kans te geven om een

zorgmachtiging te voorkomen. Een Eigen Krachtconferentie is een bijeenkomst waarin de patiënt en

diens netwerk oplossingen zoeken voor de problemen en een gezamenlijk plan opstellen omhiermee om

te gaan.

Om te kunnen bijdragen aan de zorg voor de patiënt hebben naastenzoveel mogelijk kennis over en

inzicht in de betref fende stoornis en het zorgsysteem nodig. Een psychische stoornis brengt behalve

voor de betrokkenen ook voor de naasten veel problemen met zich mee en psycho-educatie is één van

de factoren die bijdraagt aan het oplossen of verlichten daarvan. Naasten die geleerd hebben




adequaat te reageren op problematisch gedrag en andere symptomen van de patiënt, verkleinen de

kans op escalatie en terugval en dragen daarmee bij aan eenbeter herstelverloop. Voorlichting over de

stoornis bevordert ook een goede samenwerking tussen naasten en hulpverleners na de dwangfase,

tijdens ambulante zorg en het verdere herstel, onder meerbij crisissignalering. Door toegenomen

deskundigheid van naasten kanbovendien het onnodig inroepen van professionele hulp worden

teruggedrongen.

Psycho-educatie dient op maat te worden aangeboden, aangepast aan de behoef ten van de naastenen

de verschillende fases van het ziekteen herstelproces van de patiënt en afhankelijk van de relatie die

de naaste heef t met de betrokkene.Psycho-educatie kan gericht zijn op de stoornis zelf of specif iek

op de dwangbehandeling en/of de crisis. Ook dient het kader van de gedwongen zorg in de ggz-

instelling besproken te worden, inclusief die van de zorg na de dwangopname, klinisch en ambulant.

Gezinsbehandeling

Als de patiënt in een gezin leef t, kan gezinsbehandeling soms dwangopname voorkomen. Er bestaan

verschillende vormen van gezinsbehandeling, sommige zijn outreachend en intensief (o.a.

multidimensionele familietherapie (MDFT), multisysteemtherapie (MST), functional f amily therapy (FFT),

family f irst (FF)), andere zijn in groepsverband. Reguliere systeem/relatietherapie valt hieronder, maar

ook het aanleren van methodes om om te gaan met gevaarlijk en onacceptabel gedrag, zoals het

verderop besproken model van non-violent resistance(NVR; geweldloos verzet). Hierdoor kan

uitstoting, soms gevolgd door dwangopname, voorkomen worden.

Professioneel handelen

Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad

De lid-instellingen van GGZ Nederland beoordelen scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel

beraad als de grootste succesfactoren bij het terugdringen van dwangtoepassingen (Slotrapportage

drang en dwang, 2012). Voskes et al. (2011) beschrijven dat ref lectie, intervisie en moreel beraad

worden gezien als belangrijke middelen om de afdelingscultuur te beïnvloeden.

Scholing betref t de kennis van het crisisontwikkelingsmodel (RINO, 2001). Het crisisontwikkelingsmodel

beschrijf t f asen aan de hand van observeerbaar gedrag. Aan iedere fase zijn specif ieke interventies en

een specif ieke attitude verbonden.

Het trainen betref t vaardigheden om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Er zijn

verschillende methodieken ontwikkeld die gebruikt kunnen worden om de-escalerend te werken. Op

sommige afdelingen zijn goede resultaten behaald met een ‘de-escalatie-ondersteuner’. Hulpverleners

dienen getraind te zijn in het gebruik van verschillende gesprekstechnieken en f ysieke weerbaarheid.

Kennisdelen kan verlopen via symposia, werkbezoeken of referaten. Er zijn goede ervaringen opgedaan

door instellingen die personeel laten rouleren tussen verschillende afdelingen. Ook zijn goede

ervaringen opgedaan door verpleegkundigen te laten rouleren in andere organisaties en hun




bevindingen te laten delen met de ontvangende organisatie (Scholten et al., 2008). Er wordt ook een

preventieve functie toegeschreven aan het terugkoppelen van de registratiegegevens van

dwangtoepassingen aan het verpleegkundig team, behandelaren en het management.

Intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken met complexe

zorgsituaties. Het is van belang om intervisie structureel te organiseren.

Moreel beraad is een methodische wijze om ethische dilemma’s uit de dagelijkse praktijk te bespreken

aan de hand van waarden en normen. Het ondersteunt hulpverleners om op morele gronden de best

mogelijke beslissing te nemen bij dilemma’s. Het moreel beraad levert een belangrijke bijdrage aan het

ontwikkelen van een gemeenschappelijke zorgvisie indien het multidisciplinair wordt georganiseerd.

Bovendien geef t het ruimte om over de verschillende perspectieven (patiënt, naasten, verschillende

hulpverleners) te ref lecteren, de waarden af te wegen en tot kwalitatief goed beargumenteerde

beslissingen te komen.

Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad dragen bij aan een wenselijke cultuur;ze

verhogen de kennis, vergroten de vaardigheden en verbeteren de samenwerking en de eenduidigheid

binnen team. De kennis, vaardighedenen attitude die zijn verworven doordeze vijf methoden dienen in

de praktijk hun beslag te vinden. Blijvende aandacht is hierbij een vereiste (Slotrapportage GGZ

Nederland, 2012).

Methodisch werken

De kernvan methodisch werken is er dat planmatig naar de realisering van doestellingen toe wordt

gewerkt. De doelstellingen zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare informatie over diagnose,

symptomen en beïnvloedende factoren en de wensen van de patiënt en naasten. Doelen in het

behandelplan zijn niet alleen gericht op symptoomreductie, maar met name ook op verbeteren van het

functioneren in de thuissituatie, op school, werk of dagbesteding, in relaties met anderen en bij

vrijetijdsbesteding (rehabilitatie en herstel).

Indien er een dwangtoepassing dreigt of reeds is ingezet, moet de behandelaar beschrijven wat

gedaan wordt om de dwangtoepassing te voorkomen of beëindigen.

Methodisch werken omvat het opstellen en uitvoeren van: 1. behandelplan; 2. verpleegplan of

begeleidingsplan; 3. signaleringsplan.

Er dient voor iedere patiënt te allen tijde, een behandelplan met SMART geformuleerde doelen

worden opgesteld, omdat dit richting geef t aan de multidisciplinaire behandeling en duidelijkheid

verschaf t aan de patiënt en de naasten. Indien mogelijk moet het behandelplan samen met de

patiënt en naasten worden opgesteld.

Het verpleeg- of begeleidingsplan is een logisch voortvloeisel uit het behandelplan, maar kent op

basis van de gediagnosticeerde verpleegproblemen een eigen plan van aanpak en doelstelling.

Goede hulpmiddelen hierbij zijn de North American Nursing Diagnosis Association (Nanda), de




Nursing Intervention Classif ication (NIC) en de Nursing Outcome Classif ication (NOC). De Nanda,

de NIC en de NOC zijn classif icaties van verpleegkundige verschijnselen, diagnosen, interventies

en zorgresultaten . Indien mogelijk worden deze hulpmiddelen gebruikt in overleg met de

patiënt.

Ter aanvulling op het behandelen verpleegplan, wordt een (crisis)signaleringsplan opgesteld,

indien mogelijk ook samen met de patiënt en naasten . In dit plan staat beschreven welke

gedragingen en symptomen duiden op een naderende crisis en wat de patiënt, de naasten, de

behandelaren en begeleiders moeten doen om te voorkomen dat de patiënt in crisis raakt. Er zijn

signaleringsplannen die zijn gericht op het voorkómen van opname en signaleringsplannen die op

de (gesloten) afdeling kunnen worden gebruikt om separatie of het gebruik van noodmedicatie te

voorkomen. Van belang is dat de patiënt van te voren aangeef t wat zijn of haar wensen zullen zijn

in periodes dat hij/zij niet in staat is deze zelf te verwoorden, dan wel hoe anderen hem/haar

kunnen helpen op het moment dat hij/zij in crisis is.

Er zijn meestal t ijd en begeleiding nodig om een signaleringsplan met de patiënt op te stellen.

Signaleringsplannen staan onder verschillende namen bekend en er bestaan verschillende

vormen.Enkele voorbeelden zijn de crisiskaart, het signaleringsplan, het ‘wellness recovery action

plan’, of de zelfbindingsverklaring. Centraal hierin staan de werkzame componenten voor de

individuele patiënt, alsmede demogelijkheid tot empowerment voor de patiënt door wensen en

verlangens duidelijk uit te spreken naar anderen.

Er wordt door alle betrokken disciplines systematisch gerapporteerd. Het behandelplan en het

verpleegplan worden periodiek met de patiënt en naasten geëvalueerd en eventueel bijgesteld. In het

behandelplan worden de wensen van de patiënt beschreven in geval dwang onvermijdelijk is. De

uitvoering van het behandelen verpleeg-/begeleidingsplan wordt bevorderd en gemonitord door

iemand met specif ieke kennis over methodisch werken(Bongers et al., 2010).Bij complexe

verpleegproblemen dienen verpleegkundig specialisten ggz de dagelijkse (inhoudelijke) aansturing van

het verpleegkundig team op zich te nemen (Slotrapportage GGZ Nederland, 2012). Deze hoog

opgeleide verpleegkundige geef t sturing aan het methodisch werken en houdt zicht op het

verpleegkundig proces en de specif ieke interventies die gericht zijn op het voorkomen van

dwangtoepassingen.

Non-violent resistance

Non violent resistance(NVR; Omer, 2004) is een denkwijze en methodiek die ouders kunnen toepassen

bij schadelijk gedrag van hun kind, maar die ook in de kinderen jeugdpsychiatrie steeds meer wordt

toegepast op Bopz-afdelingen, ter voorkoming van dwang. NVR heef t een expliciete visie op het

[1]

[2 ]




hanteren van gevaarlijk en ander onacceptabel gedrag. Door uitvoering te geven aan de methodiek is

separatie steeds minder nodig. Er is een training ontwikkeld die behandelteams met deze

methodiekleert werken. De belangrijkste principes zijn:

Er wordt een duidelijk standpunt ingenomen tegen het (gedef inieerde)onacceptabel gedrag van

de patiënt.

Het behandelteam heef t oog voor de escalatieprocessen bij zichzelf .

Er heerst de overtuiging dat het een illusie is om controle te hebben over het gedrag van de

ander.

Het lukt alleen als het gehele behandelteam samenwerkt, de leden kunnen het niet alleen.

De focus ligt op samenwerking met de patiënt en diens naasten.

Er wordt bewust onderscheid gemaakt tussen persoon en gedrag.

Het team zet alt ijd door en houdt vol.

Er wordt strijd gevoerd tegen het onacceptabele gedrag op een geweldloze manier.

Organisatie zorg

Bemoeizorg

Bemoeizorg is een vorm van zorg voor mensen die hulp nodig hebben, maar die hulp niet accepteren

(T ielens &Verster, 2010). Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen ziektebesef of ziekte-

inzicht hebben. Zij zijn daardoor vaak niet goed in staat om tot een weloverwogen oordeel te komen

of zij hulp nodig hebben of niet en welke hulp zij nodig hebben. Ze wijzen soms iedere vorm van hulp af

(‘zorgmijders’). Patiënten bij wie bemoeizorg wordt toegepast, hebben over het algemeen langdurige

psychische of ernstige psychosociale problemen in combinatie met problemen op meerdere

levensgebieden. Zij leven vaak sterk geïsoleerd en staan ver af van de maatschappij. Meestal zijn het

naasten en omwonenden die buiten hen omhulp voor hen vragen, wegens ernstig gevaar, verwaarlozing

en/of overlast.

Bemoeizorg is een relatief nieuwe vorm van hulpverlening, maar wordt inmiddels inNederland op redelijk

grote schaal toegepast. Bemoeizorg tracht mensen te begeleiden en in zorg te krijgen die door de

reguliere zorg niet of moeilijk bereikt worden. Bemoeizorg heef t als doel bij te dragen aan het:

verbeteren van de gezondheid van patiënten;

beperken van de gezondheidsrisico’s of de verslechtering van de gezondheid;

verbeteren van de praktische levensomstandigheden (o.a. woning, f inanciën).

Bemoeizorg richt zich met name op het verkrijgen en het behouden van contact, door het aanwezig en

beschikbaar zijn voor patiënten volgens de presentiebenadering, door het toepassen van methodische

gespreksvoering en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede

doorstroom naar voorzieningen van debemoeizorgketen[3].




Ketenzorg &samenwerking

Samenwerking en consultatie wordt door veel instellingen van belang geacht bij het reduceren van

drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden gewaarborgd door een goede

(keten)samenwerking door bijvoorbeeld een (F)ACT-team en de crisisdienst, of een polikliniek en een

intensive home treatment (IHT)-team. Een goede samenwerking op de afdeling en een goede

samenwerking met andere maatschappelijke instanties (Bongers et al., 2010) zijn van belang en waar

nodigworden scholen en wooninstanties betrokken. In convenanten met de polit ie moet worden

vastgelegd op welke wijze er wordt samengewerkt bij een vermoeden van psychische problematiek bij

arrestanten (Voskes et al., 2011).

In crisissituaties blijkt regelmatig sprake te zijn van handelingsverlegenheid bij niet-ggz-hulpverleners.

Dit wordt ervaren als een belangrijk knelpunt in de zorg in crisissituaties (van de Erf et al., 2015).

Handelingsverlegenheid kan het gevolg zijn van eengebrek aan kennis en vaardigheden en/of van

stigmatisering van psychiatrischepatiënten.

Indien er sprake is van een vastgelopen behandelrelatie, dan is consultatie op zijn plaats. Eventueel

moet in zo’n geval het wisselen van behandelaar in overweging genomen worden. Consultatie kan

intern, dan wel extern worden geregeld. Het consultatieteam dient een multidisciplinaire samenstelling

te hebben (minimaal een psychiater en een verpleegkundige met expertise in drang- en dwangreductie).

(F)ACT

Een belangrijk deel van debehandelingvan ernstige psychische problemen speelt zich af binnen de

ambulante setting in teams voor(f lexibele) assertive community treatment ((F)ACT). Het doel van

(F)ACT is om patiënten te ondersteunen in hun herstelproces.Herstel kan worden opgevat als het

herwinnen van een positief zelfbeeld, het verkrijgen van een actief ‘zelfmanagement’ en een leven

herwinnen buiten de ggz (Van Veldhuizen et al., 2008). Zowel recent gediagnosticeerde patiënten

(o.a.eerste psychose,adolescenten) als mensen met een langdurige psychische stoornis, alle

zorgmijdersvallen in dedoelgroep van een (F)ACT team. Uiteraard is juist op dit terrein een zorgvuldig

familie- en naastenbeleid van groot belang. Kenmerk van (F)ACT-zorg is dat hulpverleners de patiënt

opzoeken als zij denken dat dit nodig is. Dit draagt mogelijk bij aan dwangreductie. Men wacht niet af

wanneer het niet goed gaat met een patiënt, maar men gaat er assertief op af en intervenieert t ijdig.

Indien nodig kan de zorg worden opgeschaald en kunnen daardoor opnamen in de kliniek worden

afgewend.In principe wordt aangesloten bij de wensen van patiënt, echter daar waar nodig kan de zorg

ook aspecten van drang bevatten. Drang wordt toegepast om positieve doelen voor patiënten te

bereiken en kan dwang voorkomen.

Intensive home treatment

Intensieve thuisbehandeling (IHT) kan een belangrijke bijdrage leveren om mensen met ernstige

psychische problemen in hun thuissituatie te begeleiden en te behandelen. Het doel van intensieve




thuisbehandeling is om in geval van crisis zo snel mogelijk de ambulante zorg op te schalen, zodat de

behandeling en begeleiding thuis kunnen blijven plaatsvinden. De behandeling vindt plaats naast de

eventueel al lopende (poliklinische) behandeling. Een IHT-team is een team van ggz-professionals die

snel en adequaat reageren op een (dreigende) psychische crisis bij een patiënt in zijn of haar eigen

omgeving. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en diens

omgeving in de eigen situatie. De vereiste IHT-competenties zijn beschreven door Onyett et al.

(2006).

In de VS werd aangetoond dat deze vorm van behandeling kan bijdragen aan het verminderen van

vrijwillige opnamen (Johnson et al., 2005). Er is echter geen onderzoek beschikbaar dat deze ef fecten

voor de Nederlandse praktijk kan aantonen.

HIC[4]

HIC, of wel high &intensive care, is een concept voor kortdurende klinische opname. Centraal in het HIC-

concept staat het terugdringen van dwang en drang, door te stimuleren dat de patiëntde eigen regie

herwint. Uitgangspunt daarbij is dat iemand die ernstig ziek is niet alleen gelaten wordt en dat drang en

dwang zo weinig mogelijk worden toegepast. Een ander belangrijk uitgangspunt van een HIC is dat het

ambulante behandelproces leidend is en er vanaf het begin van de opname zorgaf stemming plaatsvindt

tussen de HIC-behandelaar, de ambulante behandelaar, de patiënt en zijn of haar meest directe naasten.

Op een klinische HIC-afdeling kan, indien nodig, de zorg tijdelijk opgeschaald worden door één-op-

éénbehandeling te bieden in de individuele ruimte van de patiënt, of op de daarvoor speciaal

ingerichte intensivecareafdeling. De patiënt verblijf t in principe op de highcareafdeling, de

opnameafdeling waar de patiënt wordt behandeld. Op de intensivecareafdeling wordt extra veiligheid

geboden als er sprake is van ernstige risico’s, functiestoornissen en/of een hoge mate van verlies van

zelf controle. De werkwijze is uitgebreid beschreven in het handboek HIC(Van Mierlo et al. 2013). Er is

nog geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar dat de ef fectiviteit van de HIC-afdelingen in het

terugdringen van dwang heef t aangetoond.















(NVvP).

Doel





gebruik van drang.

Doelgroep












Otto-Jan Bikker


Irma de Hoop


Algemene gegevens

Doel en doelgroep





Rutger Colin Kips

Jan de Moor

Niels Mulder

Anneriek Risseeuw

Elsa Stam

Astrid Vellinga

Rianne Vermeulen

Erin Wagenaar

Bas van Wel

Bert van der Werf




C.J. Bavinck

Mw. J. Beernink

K. Bets

R. Beuk

Niels Bouwhuis

I. Elsakkers

A. Faber


A.J.K. Hondius

H. Kleijwegt

T. Kreuger

I. Lampe

U. Nabitz

E. Noorthoorn

W. Nugteren

P. Pierik

R. van de Sande

J. Selnick Marzullo

R. Smits


P. Ulrich

Y. Vreeker

A.M. Wessels




M. van de Ven

T.P. Widdershoven

G. Widdershoven

Y.Voskes

J. Legemaate

R. Zuijderhoudt.

























Evidence based


















opgenomen.








Trimbos-instituut.
















Werkwijze
















Bijlage







richtlijn.






voor zichzelf .





ermee om te gaan.









VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.




InleidingDwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaalaantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als hetvoorkomt, gaat het alt ijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt endiens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én opbetrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering vandwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname enbehandeling (Van T ilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bijde zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel nahet verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ookvanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoef te gevoeld aan eenmultidisciplinaire richtlijn.In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden deopstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ookmoet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Vande Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verdertoegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep omdwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. Deafgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederlandveel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichtende instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het makenvan een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is datin de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de teverlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijf taanbevelingenover preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in depraktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingenonderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijken overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten. VisieDe werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang alt ijdgericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel vande patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van deidentiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In deliteratuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ookwel drie dimensies van herstel onderscheiden:






Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. Dwang




Van dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten. DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,

[3 ]




en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003). LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit af




met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten. Literatuur























[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornisworden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden.Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychischestoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordtopgenomen onder een justit iële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opnamegelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.AMST ERDAMSE VIGNET MET HODE







[1]









2)


Waarderen (0 – 4)



Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008. Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof .dr. C.L.Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, [email protected] (Mulder e.a., 2006). Algemene instructie




Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 Nee




Borderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen














10



II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periodevan maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijkadequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heef t met een periode van maatschappelijkeondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heef t doorgemaakt vandakloosheid, ernstige conf licten heef t gehad met instanties, buren en familie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matigemaatschappelijke problemen heef t, bijvoorbeeld schulden, problemen met justit ie, conf licten metinstanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf , eventueel met hulp vananderen, in de maatschappij staande te houden.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstigemaatschappelijke problemen heef t gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar dienog net in staat is om zichzelf , eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijkten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justit ie,grote conf licten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is omzichzelf , ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat














10









2 Eet n iet 1 0 …








10



12


13



15


16



18


19


20

















10
















To ta a l …


Nieuw to ta a l …








de kans op succes,








Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie bij dwang en drang in de GGZ

1. Aan welke eisen moet het psychiatrisch onderzoek voldoen (naar uitvoering en inhoud) waarin men

vaststelt of het aanvragen van een maatregel in het kader van de Wet Bopz op zijn plaats is? En

welke nadere eisen worden aan het onderzoek gesteld in het kader van de toekomstige wet Wet

VGGZ?

2. Aan welke specif ieke eisen moeten onderzoek en diagnostiek voldoen voor het vaststellen van

de verschillende vormen van gevaar zoals bepaald in de Wet Bopz?

3. Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar?

Welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd

onderzoek? Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie door

familie/naasten van psychiatrische patiënten? Welke zijn valide en betrouwbaar volgens in

Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?

Indien men een maatregel in het kader van de Wet Bopz aanvraagt, dient men steeds te

beargumenteren waarom de onderhavige stoornis een voor de Wet Bopz relevante is. Men moet zorg

dragen voor het duidelijk aantonen van een ontwrichting van (de samenhang van) denken, voelen, willen,

oordelen en doelgericht handelen, die de patiënt tot een willoos werktuig van diens symptomen maakt

en daarmee lijdende aan een stoornis in de geestvermogens.

Het is aan te bevelen om bij de aanvang, voortzetting en beëindiging van dwangopnamen en

voorwaardelijke machtigingen gebruik te maken van gestructureerde risicotaxatie, ter ondersteuning

van het vormen van een klinisch oordeel. De Crisis Monitor is een instrument dat behulpzaam kan zijn bij

het terugdringen van dwangmaatregelen.

Voor een zorgvuldige risicotaxatie is het van groot belang om de gevaarscriteria te toetsen in overleg

met mensen die de patiënt en diens voorgeschiedenis kennen, om aldus een vollediger en

gedif ferentieerd beeld te verkrijgen.

Voor de beoordeling van het gevaar van suïcide of ernstig letsel doet men er goed aan bij enige twijfel

een uitgebreid en gestructureerd onderzoek te doen.

Voor het doen van gestructureerd onderzoek naar suïcidaal gedrag verwijst de werkgroep MDR naar de

Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012).

Uitgangsvraag

Aanbeveling



https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/suicidaal_gedrag


Met name bij gevaar voor zelfdestructief gedrag is het van belang om zowel het gevaar op korte

termijn als dat op lange termijn in ogenschouw te nemen. Het gevaar op korte termijn behelst het

directe risico van het zelfdestructieve gedrag;dat op langere termijn houdt onder meer in het risico op

schade voor de patiënt en anderen door het toepassen van dwang.

Bij twijfel over de juridische haalbaarheid van een maatregel op basis van het gevaar dat betrokkene

maatschappelijk ten onder gaat of zichzelf verwaarloost, is het aan te bevelen toch door te gaan met

de aanvraag daarvan, om de legitimiteit van het eventuele gedwongen ingrijpen te toetsen. Besteed

bij deze vorm van gevaar bijzondere aandacht aan zowel de doelmatigheid van de maatregel, als aan de

proportionaliteit in relatie tot het af te wenden gevaar.

Indien (mogelijk) sprake is van gewelddadig gedrag, is het aan te bevelen om het verband tussen

stoornis en gewelddadig gedrag met gestructureerde risicotaxatie te evalueren en indien nodig

forensisch-psychiatrische deskundigen te raadplegen.

De Brøset Violence Checklist (BVC) wordt aangeraden als een bruikbaar en betrouwbaar instrument

voor de kortetermijnvoorspelling van agressie bij psychiatrisch opgenomen patiënten.

Wanneer de patiënt voor wie een dwangopname wordt overwogen in relatie staat totminderjarige

kinderen, dient het belang van die kinderen met voorrang te worden meegewogen op grond van het

Verdrag voor de Rechten van het kind. Deze bepaling geldt ook voor het ongeboren kind. De

werkgroep beveelt aan om ook het gevaar voor andere afhankelijke personen zorgvuldig mee te

wegen, evenalshet risico op schade aan de psychische gezondheid van anderen.

Indien dwangopname of dwangbehandeling overwogen wordt, wordt aanbevolen alt ijd de

wilsbekwaamheid ter zake van het verzet van de betrokkene te beoordelen. Indien dit niet mogelijk is,

wordt aanbevolen gedegen te motiveren waarom dit niet gaat.

Bij de beoordeling van wilsbekwaamheid is het aan te bevelen het stappenplan ter beoordeling van

wilsbekwaamheid te gebruiken. Ter ondersteuning van dat oordeel kunnen instrumenten gebruikt

worden. De Amsterdamse vignetmethode en de MacArthur Competence Assessment Tool zijn

bruikbare instrumenten voor dat doel (De vignetmethode is t ijdsintensief , terwijl de MACCAT minder

tijd vraagt).

In deze module bespreken wij het psychiatrisch onderzoek, waarbij eerst het onderzoek en de

diagnostiek in algemene zin beschreven worden. Vervolgens komen risicotaxatie, het gevaarscriterium

en wilsbekwaamheid aan de orde. De module sluit af met een aantal aanbevelingen. Voor de

Inleiding




beantwoording van de uitgangsvragen is gebruikgemaakt van de richtlijn Besluitvorming Dwang:

opname en behandeling (Van T ilburg et al., 2008). Een deel van de teksten in deze module is gebaseerd

op die richtlijn en bepaalde teksten zijn, na redactionele bewerking,daaruit overgenomen.

Met de structuur van deze module wordt beoogd aan te sluiten bij de uit wettelijke criteria

voortvloeiende volgorde, waarin de vraag moet worden beantwoord of al dan niet een Bopz-maatregel

moet worden aangevraagd. Nadat de situatie van de patiënt in ogenschouw is genomen en er is

vastgesteld dat er een psychische stoornis is die een gevaar veroorzaakt, zal bekeken moeten worden

of de keuze van de patiënt met betrekking tot de behandeling een wilsbekwame keuze is. Dit laatste

doet recht aan (zowel binnenlandse als internationale) ontwikkelingen van de laatste jaren, die steeds

meer gewicht toekennen aan de wilsbekwame keuze van de patiënt[1].

[1]Deze ontwikkelingen worden nog niet geref lecteerd in de Wet Bopz, en wilsonbekwaamheid is

volgens de Wet Bopz ook geen criterium voor dwangopneming. Zie verder par 5.

Wetenschappelijk onderzoek naar risicotaxatie

Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen

niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk

is dat ze eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun. Voor het inschatten van het risico op suïcide

of zelfbeschadiging wordt verwezen naar de MDR diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag

(van Hemert et al., 2012).

Voor de risicotaxatie van agressief gedrag jegens anderen konden instrumenten onderscheiden worden

op de korte, middellange en lange termijn. Voor het voorspellen van het optreden van agressie op de

korte termijn (binnen 24 uur) in de acute psychiatrie lijkt de BVC het instrument dat de beste

voorspellende waarde heef t van alle onderzochte instrumenten en het meest onderzocht is. Bovendien

zijn er aanwijzingen dat het gebruik van de BVC leidt tot minder agressie en dwangmaatregelen in de

acute psychiatrie. De DASA laat enige positieve resultaten zien op het voorspellen van agressie binnen

24 uur.

Voor het voorspellen van agressie op de middellange termijn (twee weken) is de VSC of de VSC-R

beschikbaar. Echter, de resultaten voor het discriminerend vermogen zijn wisselend en minder gunstig

dan die van de BVC.

We vonden geen goede instrumenten voor het voorspellen van agressie op de langere termijn. Er is

enig bewijs dat de COVR en de HCR-20 mogelijk agressie kunnenvoorspellen, maar dat bewijs is nog

onvoldoende. Van de VRAG, de PCL-SV en de VRS lijkt het discriminerend vermogen te beperkt te zijn.

Conclusies




Met uitzondering van de BVC is er nog te weinig klinisch relevant en methodologisch goed opgezet

onderzoek met deze instrumenten uitgevoerd. De bewijskracht is voor de meeste instrumenten niet

groot. Er zijn onvoldoende onderzoeken van hoge kwaliteit verricht. Bovendien verschilden de

settingen waarin de onderzoeken plaatsvonden (ambulant, klinisch of acuut).

Risicotaxatie wordt in de gevonden studies door zorgverleners verricht.

Er is geen onderzoek bekend waarbij f amilie of andere naasten risicotaxatie verrichtten met

instrumenten.

Uitvoering psychiatrisch onderzoek

Het primaire doel van psychiatrisch onderzoek in de context van de beoordeling van de noodzaak van

dwang, is de beoordeling of een rechtelijke machtiging of een inbewaringstelling (IBS) nodig is

vanwege een gevaar dat voortvloeit uit de actuele psychische stoornis van een persoon. Het

psychiatrisch onderzoek is gericht op het in kaart brengen van de argumenten voor het verkrijgen van

een rechterlijke machtiging of een IBS. Dit is nodig om te toetsen of er wordt voldaan aan de criteria

die voor een dwangopname of voorwaardelijke machtiging gelden (voor een overzicht van de

verschillende criteria voor de verschillende machtigingen zie de module ‘Besluitvorming in de GGZ’).

Voor het advies inzake dwangopname staat de diagnostiek centraal van het al of niet aanwezig zijn van

een situatie waarin aan deze criteria wordt voldaan. De psychiater is verantwoordelijk voor het

uitvoeren van onderzoek en diagnostiek[1].

Het onderzoek naar de noodzaak van behandelen of dwangopname vindt plaats in veel verschillende

situaties. De reguliere behandelsituatie is er daar een van. Maar het moet ook verricht worden in

situaties waarin de betref fende patiënt geen behandelaar heef t, of diens (hoofd)behandelaar niet

geraadpleegd kan worden. De te hulp geroepen psychiater vervult in dat geval de rol van consulent,

vervanger, crisismanager en beoordelaar van een gevaarsituatie in de zin van de Wet Bopz. De

psychiater is verantwoordelijk voor het onderzoek en de diagnostiek, maar zal dat zoveel mogelijk

doen in samenspraak met andere betrokken disciplines en met de naasten van de patiënt. Zo nodig

kunnen delen van het onderzoek verricht worden door andere behandelaars dan de psychiater. Maar de

psychiater heef t tenminste de verantwoordelijkheid om de betrokkene persoonlijk te onderzoeken, en

blijf t verantwoordelijk voor het onderzoek als geheel en de uitkomst er van.

Diagnose van voor de Wet Bopz relevante psychische stoornis[2]

Indien men een maatregel in het kader van de Wet Bopz aanvraagt, dient men steeds te

beargumenteren waarom de onderhavige stoornis relevant is voor toepassing van de Wet Bopz. Men

moet zorg dragen voor het duidelijk aantonen van een ontwrichting van (de samenhang van) denken,

voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen, welke de patiënt tot een willoos werktuig van diens





symptomen maakt en daarmee lijdende aan een stoornis in de geestvermogens[3]. Vooral bij

stoornissen waarbij vaak twijfel rijst of dat wel het geval is, zoals verslavingen en

persoonlijkheidsstoornissen, is dit van groot belang. Vaststelling van een psychische stoornis in het

algemeen is de expertise van de psychiater[4]. De diagnose die de psychiater als deskundige in het

kader van de Wet Bopz moet vaststellen, mag men echter niet gelijkstellen aan de diagnose die men

bijvoorbeeld in de klinische praktijk of in wetenschappelijk onderzoek moet stellen. De stoornis is pas

relevant voor toepassing van de Wet Bopz als deze ‘betrokkene gevaar doet veroorzaken’ en wel

zodanig dat dwangopneming gerechtvaardigd is. Enerzijds moet men niet aarzelen met de aanvraag bij

een redelijk sterke overtuiging dat dit het geval is, anderzijds doet men er goed aan de redenen van

eventuele twijfels in de verklaring te (doen) vermelden.

Gevaar

Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling

van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal

voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om

tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook

daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of

instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Wet Bopz).

Verderop in deze module wordt uitgebreid aandacht besteed aan gevaar en aan de vraag wanneer

gevaar aanleiding geef t tot de toepassing van dwang.

De relatie tussen stoornis en gevaar

Het gevaar moet veroorzaakt worden door de stoornis. Hier dient scherp op gelet te worden. Het is

bijvoorbeeld mogelijk dat een persoon met schizof renie tevens gevaarlijk gedrag vertoont, maar dat

dit niet met de psychose, maar met andere oorzaken samenhangt. Dan zijn er mogelijk geen termen

aanwezig voor toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Er is bijvoorbeeld lang niet alt ijd

een duidelijk verband tussen agressie en een geestesstoornis. Agressie kan een ‘stoornisonafhankelijke

gedragsuiting’ zijn, die op heel diverse wijzen door een stoornis kan worden beïnvloed (Blijd, 2006).

Mogelijkerwijze kan het aangewezen zijn een meer op de gewelddadigheid gericht beleid in te zetten,

bijvoorbeeld door het straf recht aan te wenden.

Het is dus nodig om bij patiënten bij wie vanwege een verondersteld verband tussen stoornis en

gevaarlijk gedrag langdurig dwang wordt toegepast, regelmatig te evalueren in hoeverre dit verband

nog aannemelijk is. Dit geldt vooral voor patiënten bij wie behandeling van de stoornis niet heef t

geleid tot een substantiële vermindering van het gedrag dat het gevaar veroorzaakt.

Het verband tussen een geestesstoornis en gewelddadig gedrag is dus niet alt ijd eenduidig.

Periodieke evaluatie van dit verband, vooral bij persisterend gevaarlijk gedrag, is noodzakelijk om een

zorgvuldige besluitvorming te faciliteren.




Bereidheid

Voor een medische behandeling is, overeenkomstig de WGBO, geïnformeerde toestemming van de

patiënt nodig . Indien toepassing van dwang wordt overwogen, is het dus van belang te onderzoeken

of de patiënt de bereidheid heef t om behandeld en/of opgenomen te worden. Indien er geen

toestemming door de geïnformeerde patiënt is, kan ‘bereidheid’ niet worden aangenomen. Een

dwangopname mag geen doorgang vinden indien de patiënt toestemt met opname; immers, er vindt

dan een vrijwillige opname plaats. Om te spreken van een vrijwillige opname moet er een werkelijke,

wilsbekwame bereidheid zijn. Er moet dus sprake zijn van het ontbreken van ‘de nodige bereidheid’ om

tot dwangopname over te gaan. Echter, ook het ontbreken van deze bereidheid kan een wilsbekwame

keuze van de patiënt zijn, in welk geval de argumentatie voor dwangtoepassing des te sterker zal

moeten zijn (bijvoorbeeld dat er gevaar voor anderen dan de patiënt zelf bestaat). Het is dus alt ijd van

belang om de wilsbekwaamheid van de patiënt goed te onderzoeken. Verderop in deze module

worden wilsbekwaamheid en het onderzoek daarnaar uitgebreid besproken.

Er kan zich het probleem voordoen dat een patiënt zich wel wil laten opnemen, maar noodzakelijk

geachte behandeling weigert. In een dergelijk geval doet men er goed aan opname en behandeling als

één geheel te beschouwen en toch over te gaan tot aanvraag van een dwangopname. Het argument is

in zulke gevallen dat er weliswaar formeel bereidheid bestaat, maar inhoudelijk wel degelijk sprake is van

een gebrek aan bereidheid. Immers, onder een vrijwillige opname staat de Wet Bopz geen gedwongen

behandeling toe, waardoor de doelmatigheid van de opname kan worden ondergraven indien de

patiënt niet bereid is behandeling te ondergaan. Eenzelfde redenatie kan worden gehanteerd bij

patiënten die steeds hun bereidheid herroepen en bij patiënten bij wie onder invloed van medicatie de

bereidheid is ontstaan, maar de motivatie om die medicatie te blijven gebruiken ontbreekt of zeer

onzeker is.

Alternatieven

Het onderzoek naar de mogelijkheid het gevaar anders dan door toepassing van dwang af te wenden,

moet goed worden gedocumenteerd. Indien het gevaar middels een alternatieve, minder ingrijpende

interventie door personen of instellingen buiten het ziekenhuis kan worden afgewend, kan geen

dwangopname plaatsvinden. Men kan hierbij denken aan een intensieve ambulante behandeling via

(psychiatrische) thuiszorg en/of het inschakelen van terzake competente en gemotiveerde naasten, of

aan een opname elders. Ook zijn bemoeizorg, andere vormen van drang, bewind of curatele te

overwegen.

Deze alternatieven zijn aan te bevelen en ethisch beter toelaatbaar wanneer hiermee een ernstige

ingreep als een dwangopname kan worden voorkómen. Het zal duidelijk zijn dat om een juiste indruk te

krijgen van dergelijke alternatieven, het onderzoek nooit alleen gericht kan zijn op de taxatie van de

mate waarin er sprake is van ‘gevaar’. Men zal alt ijd een ‘compleet’ psychiatrisch onderzoek moeten

uitvoeren, waarin men zich dus ook een beeld vormt van de behandelmogelijkheden.

[5 ]




Het onderzoek in brede context

Steeds zal de psychiater, in welke functie hij ook met de patiënt in aanraking komt, zich moeten

realiseren dat de bepalingen van de WGBO ook juridische betekenis hebben als er geen sprake is van

een behandelingsovereenkomst (art. 7:464 bw). Dat betekent dat hij steeds de rol van een goed

hulpverlener dient te vervullen en de daarbij passende attitude moet aannemen (art. 7:453 bw).

De rol van goed hulpverlener is ook van belang bij vragen vanuit crisissituaties, waarin een psychiater te

hulp geroepen wordt die formeel dan nog geen behandelrelatie met de persoon heef t. Hoewel de

doelstelling van een dergelijk contact vaak versmald wordt tot het beoordelen of al dan niet een

dwangopneming in het kader van de Wet Bopz moet worden verzocht, verdient het aanbeveling dit

contact primair te def iniëren als crisisinterventie. In principe vindt de inschatting of er dwang

toegepast moet worden alt ijd plaats binnen een breder professioneel kader, waarin een (voorlopige)

visie gevormd wordt op de behandeling die iemand nodig heef t. Pas met die visie kan de psychiater

inschatten of er andere interventies mogelijk zijn om het eventuele gevaar af te wenden. De

beoordelend psychiater zal eerst onderzoeken of het mogelijk is dat de betrokken persoon een

behandelrelatie aangaat in de zin van een wgbo-contact, om op andere wijze het gevaar af te wenden.

Een evaluatie in een crisissituatie is veelal een onvoorziene, stressvolle ontmoeting. Een crisissituatie is

vaak geladen met de spanning van het moment, waarin vreemden met verschillende verwachtingen en

doelen contact zoeken of juist vermijden. De belangrijkste regel in het begin van het contact met de

patiënt is het streven naar een therapeutische werkrelatie. Het raadplegen van de crisiskaart van de

patiënt, indien aanwezig, kan daarbij nuttig zijn. Bij voorkeur zoekt de psychiater de beste en de sterke

kanten van de patiënt op. Van groot belang is dat hij van meet af aan de patiënt zo goed mogelijk

informeert over de eigen functie, het doel en de context van het onderzoek.

Een tweede regel is dat men in een zo vroeg mogelijk stadium de naasten informeert en eventueel bij

het proces betrekt. Dat kan uiteraard enkel voor zover dat mogelijk is en met instemming van de

patiënt. Soms vereist het goed hulpverlenerschap dat men daarvan afwijkt. Er kunnen zich in een

crisissituatie immers omstandigheden voordoen die het moeilijk of onmogelijk maken om goede zorg

te leveren zonder inbreuk te doen op de gebruikelijke patiëntenrechten en de privacy van de patiënt.

Wanneer de patiënt bijvoorbeeld noodzakelijke anamnestische informatie niet geef t, kan het voor een

verantwoorde beslissing nodig zijn om die informatie elders te verkrijgen. Goede documentatie in het

medische dossier is dan van belang, met een heldere argumentatie voor de gemaakte inbreuk op de

privacy.

Welke eisen stelt de WvGGz aan het onderzoek?

In de volgende module over besluitvorming wordt uitgebreid ingegaan op de beginselen van de

toekomstige Wet verplichte GGz (WvGGz). Voor zover de werkgroep MDR kon nagaan, stelt de

WvGGz geen andere of nieuwe eisen aan het psychiatrisch onderzoek over het in kaart brengen van de

mogelijke argumenten voor het verkrijgen van een zorgmachtiging of crisismaatregel. In de WvGGz

wordt de term ‘gevaar’ uit de Wet Bopz vervangen door de term ‘schade’. Het wetsvoorstel def inieert




‘schade’ als volgt: ‘schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel, psychische, materiële of

f inanciële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid, verwaarlozing of maatschappelijke

teloorgang’. Met deze def init ie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het

gevaarscriterium te verwerken in de wettekst. Daarmee gelden de bepalingen over gevaar en het

psychiatrisch onderzoek daarnaar onverkort ook in de nieuwe situatie die ontstaat als de WvGGz van

kracht wordt.Wel worden in de WvGGz meer eisen aan de geneeskundige verklaring gesteld en wordt

de verklarend artsgeacht zich breder te oriënteren dan onder de Bopz .

Risicotaxatie

Deze paragraaf beantwoordt de uitgangsvraag:

Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar?

Welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?

Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie door familie/naasten van

psychiatrische patiënten? En welke zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten

uitgevoerd onderzoek?

De uitgangsvraag betref t de voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten voor twee soorten

gevaarsituaties, te weten die voor suïcidaal gedrag en voor agressief gedrag jegens anderen. Om de

vraag te beantwoorden is er een review protocol opgesteld, dat inclusief tabellen opvraagbaar is bij

het Trimbos-instituut.

Wetenschappelijke onderbouwing risicotaxatie

Zoekstrategie en selectie

Er werd een zoekstrategie in de internationale wetenschappelijke literatuur uitgezet over de periode

januari 2006 tot september 2013. Het moest gaan om instrumenten voor hulpverleners, f amilie of

naasten om het risico te taxeren op gevaar (agressie of suïcide). We vonden 252 artikelen in PsycINFO,

500 in PubMed en 82 in CINAHL. Na het verwijderen van 86 dubbele referenties, bleven uiteindelijk 748

unieke artikelen over. De uitkomsten op deze instrumenten werden vergeleken met het klinisch oordeel

van de hulpverlener. Door deze vergelijking kon de voorspellende waarde van de instrumenten bepaald

worden.

Er werd literatuur gevonden over instrumenten voor de taxatie van agressie en voor de taxatie van

suïcide en zelfbeschadigend gedrag. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de risicotaxatie

van suïcide en zelfbeschadiging is uiteindelijk niet gebruikgemaakt van de gevonden literatuur, maar

van de recente Nederlandse multidisciplinaire richtlijn over suïcide en de aanbevelingen die in deze

richtlijn gegeven worden (Van Hemert et al., 2012).

Over risicotaxatie van agressie bleek een Nederlandse systematische review over 14 instrumenten te

bestaan(Faay, 2010). Besloten is om alleen de literatuur over instrumenten die in deze review waren

opgenomen, te updaten (artikelen vanaf februari 2010). Na beoordeling van de artikelen op basis van

[6 ]




de volledige tekst zijn er 6 artikelen aan de review toegevoegd. De beschrijving van de 14

risicotaxatie-instrumenten is op te vragen bij het Trimbos-instituut.Van sommige instrumenten is een

Nederlandse versiebeschikbaar.

Resultaten voor instrumenten betref fende suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag

In de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (van Hemert et al., 2012)

wordt aangegeven dat instrumenten voor de taxatie van suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag of niet

goed onderzocht waren, of geen goede voorspellende waarde hadden. De samenvatting van de

richtlijn bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in de diagnostiek

van suïcidaal gedrag, waar ook inbegrepen is zelfbeschadigend en risicovol gedrag (zie de

samenvatting van de multidisciplinaire richtlijn op blz. 14 t/m 19):

Citaat uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag :

‘Er is voor de beoordeling van suïcidaal gedrag een groot aantal vragenlijsten, checklists en

beoordelingsschalen ontwikkeld (Brown, 2002). De werkgroep heef t beoordeeld wat het nut is van

deze instrumenten bij het onderzoek van suïcidaal gedrag in de klinische praktijk. De beoordeling is

overgenomen uit de richtlijn van de American Psychiatric Association (APA, 2003). Er is geen aanvullend

literatuuronderzoek verricht.

Wetenschappelijk bewijs

In een uitgebreide review beschrijf t Brown (2002) 31 meetinstrumenten voor suïcidaal gedrag.

Voorbeelden zijn de Beck Suicide Intention Scale (Beck, 1974), de Suicide Ideation Scale (Beck, 1979),

de Hopelessness Scale (Beck, 1974) en de Pierce Suicide Intention Scale (Pierce, 1977). Het algemene

oordeel over de instrumenten is dat ze verschillende aspecten van suïcidaal gedrag redelijk

betrouwbaar meten en dat ze bruikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek. De bruikbaarheid voor

de klinische praktijk valt sterk te betwijfelen, omdat de meeste instrumenten onvoldoende zijn

uitgetest in prospectief onderzoek bij klinische patiënten. De schalen die beter zijn uitgetest, tonen

zonder uitzondering een zeer geringe voorspellende waarde voor het optreden van suïcide (< 3%) en

een zeer hoog percentage vals-positieve uitkomsten (APA, 2003).

Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen

niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk

is dat ze eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun.

Resultaten voor instrumenten betref fende agressie jegens anderen

De methodologische kwaliteit van de review van Faay (2010) is goed te noemen. De studiekenmerken

en onderzoeksresultaten van studies die waren opgenomen in deze review zijn opgenomen in tabellen

evenals de studies die zijn toegevoegd vanwege de update. De tabellen zijn opvraagbaar bij het

[7]




Trimbos-instituut.

Belangrijke begrippen voor de interpretatie van de gevonden uitkomsten zijn de zogenaamde ‘area

under the curve’ (AUC), de sensit iviteit (Se) en specif iciteit (Sp). Alle drie kunnen een waarde hebben

tussen de 0 en 1. Hoe dichter de waarde bij 1 ligt, hoe gunstiger. Een waarde van rond de 0,5 betekent

dat de test vergelijkbaar is met het opgooien van een munt en dus onbruikbaar is. Een waarde van 0,7 is

acceptabel en hogere waardes betekenen een betere voorspellende waarde. De Se en de Sp geven de

geschatte kansen weer van correcte taxatie van respectievelijk wel agressie en geen agressie. Als er een

redelijke balans is tussen hoogte van de Se en de Sp, dan is er sprake van een goede test. De AUC is

een meer algemene uitkomstmaat en heef t daarom een wat beperktere waarde voor de klinische

praktijk. Deze uitkomstmaat geef t aan of een test goed kan discrimineren tussen mensen met een

hoog en met een laag risico op agressief gedrag, onafhankelijk van een gekozen afkappunt.

De instrumenten die gevonden zijn, hebben tot doel om agressie op de korte, middellange en lange

termijn te voorspellen. Die onderverdeling houden we aan bij het beschrijven van de resultaten.

Agressie op de korte termijn voorspellen

Twee instrumenten zijn bedoeld voor risicotaxatie van agressief gedrag dat optreedt binnen 24 uur, de

Brøset Violence Checklist (BVC) en de Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA). Uit drie

prospectieve onderzoeken bij in totaal 628 patiënten in de acute psychiatrie bleek dat de BVC

excellent discrimineert. De AUCvarieerde tussen de 0,82 en de 0,88 (Almvik, 2000; Abderhalden, 2006;

Abderhalden, 2004). De waarde van sensit iviteit bij een afkappunt van 3 varieerde tussen de 0,50 en de

0,68 en de specif iciteit tussen de 0,91 en de 0,97. Deze waarden geven aan dat de kans op fout-

positieve uitslagen met de BVC kleiner is dan de kans op fout-negatieve. Dat laatste betekent dat bij

een negatieve testuitslag alsnog agressie kan optreden.

Inéén van deze studies keek men ook naar de resultaten van een lager afkappunt, 1 of 2, en vond

hogere en dus gunstiger waarden voor de sensit iviteit, maar ook lagere voor de specif iciteit. Daarnaast

is er een cluster-RCT uitgevoerd (Abderhalden et al., 2008) met 973 participanten waarin afdelingen

vergeleken werden waar wel of geen risicotaxatie plaatsvond met de BVC. Daaruit bleek dat er met

gebruik van de BVC een vermindering van agressie-incidenten en het aantal dwangmaatregelen optrad.

Voor de DASA is in de acute psychiatrie een prospectief onderzoek verricht (n=77), waarbij alleen de

AUC berekend is (Dumais et al., 2012). De resultaten laten zien dat de mate van discriminatie van de

DASA acceptabel is (AUC=0,71).

Agressie op de middellange termijn voorspellen

Met de McNiel-Binder Violence Screening Checklist (VSC) kan men agressie schatten die optreedt

binnen 3 maanden. Er zijn drie retrospectieve studies in de acute psychiatrie gedaan naar de

voorspellende waarde van de VSC (McNiel et al., 2003; McNiel & Binder, 1994; Nichols et al., 2004), met

respectievelijk 100, 338 en 268 participanten. De resultaten waren wisselend. In de eerste studie leek




de VSC redelijk te discrimineren (waarde van de AUC tussen de 0,74 en 0,77), maar in de derde studie

niet (AUC=0,53). De sensit iviteit en specif iciteit zijn bij verschillende afkappunten onderzocht. Bij een

afkappunt van 2 was de Se 0,78 en de Sp 0,58; bij een afkappunt van 3 werd een Se gevonden tussen

de 0,29 en 0,64 en een Sp tussen de 0,64 en de 0,80; bij een afkappunt van 4 was de Se 0,45 en de Sp

0,56.

Eén onderzoek vond plaats naar de herziene versie, de VSC-Revised (McNiel et al., 2003). De resultaten

lieten zien dat de VSC-R acceptabel discrimineert (AUC=0,77). De sensit iviteit en specif iciteit zijn

berekend voor twee verschillende afkappunten. Bij een afkappunt van 2 werd een Se van 0,74 en een

Sp van 0,70 gevonden, en bij een afkappunt van 3 werd een Se van 0,62 en een Sp van 0,84 gevonden.

Agressie op de lange termijn voorspellen

Voor het inschatten van het voorkomen van agressie op de lange termijn zijn verschillende instrumenten

gevonden, te weten de Classif ication of Violence Risk (COVR), de Historical Clinical and Risk

Management (HCR-20), de Psychopathy CheckList-Revised (PCL-R), de Psychopathy Screening Version

(PCL-SV), de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START), de Violence Risk Appraisal Guide

(VRAG) en de Violence Risk Scale (VRS). Alleen de COVR bleek een acceptabel discriminerend vermogen

te hebben voor het optreden van agressie. Er is één onderzoek naar gedaan. In een prospectief

onderzoek in de algemene intramurale psychiatrie werd bij 331 participanten een AUC-score van 0,77

(Sturup et al., 2011).

Naar de HCR-20 zijn twee onderzoeken gedaan, maar die gaven wisselende resultaten; in de ene studie

leek het instrument redelijk te discrimineren, maar in de andere niet. In een prospectief onderzoek

binnen een gesloten chronische psychiatrische setting (n=78) naar het optreden van agressie binnen een

jaar (Arbach-Lucioni et al., 2011) vonden de onderzoekers dat de HCR-20 voldoende discrimineert (AUC

van 0,75 en 0,77). Een ander prospectief onderzoek bij 124 participanten in de ambulante psychiatrie

(Doyle et al., 2012) liet een AUC van 0,68 zien, een sensit iviteit van 0,68 en een specif iciteit van 0,59.

Voor de VRAG, de PCL-SV en de VRS werden AUC-waarden onder de 0,70 gevonden, hetgeen

betekent dat de discriminerende waarde zeer beperkt is (Doyle et al., 2012; Gray et al., 2011; McNiel et

al., 2003; Nicholls et al., 2004; Arbach-Lucioni et al., 2011).

Risicotaxatie en crisisdienst

Een voorbeeld van een risicotaxatie-instrument dat gebruikt kan worden door medewerkers van de

crisisdienst is de Checklist Risico Crisisdienst (CRC). De CRC is specif iek bedoeld om risico’s op

agressief gedrag van patiënten van de crisisdienst te kunnen inschatten voordat medewerkers van de

crisisdienst de patiënt zien. Het belang van het instrument is dat medewerkers een methode hebben

om risico’s op agressief gedrag in te kunnen schatten en wanneer nodig maatregelen kunnen tref fen ter

preventie van gevaar. De onderzoekers hebben dit instrument gedurende 2 jaar onderzocht op

validiteit bij een ggz-instelling in Nederland. In ongeveer 10% van de gevallen werdagressief gedrag van




patiënten waargenomen. De predictieve validiteit van de CRC op later optredende agressie is redelijk.

Drie variabelen lijken agressief gedrag goed te kunnen voorspellen: het klinisch oordeel van de

medewerker op een visueel-analoge schaal, mogelijke aanwezigheid van gevaarlijke personen in de

buurt van de patiënt, en aanmelding door patiënt zelf . Daarmee kon het risico op agressief gedrag

voorspeld worden met een sensit iviteit van 74% en specif iciteit van 84%. De conclusie luidt dat

gebruik van het instrument CRC door medewerkers van de crisisdienst van nut kan zijn bij het inschatten

van agressie bij een patiënt (Penterman & Nijman, 2009). Het instrument is slechts in één studie

onderzocht, replicatie van de bevindingen in andere studies is gewenst. Er is nog onvoldoende

evidence om het gebruik in de praktijk aan te bevelen.

Gevaar

Het gevaarscriterium in het algemeen

Op grond van de Wet Bopz, de Grondwet en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens

(EVRM) kunnen voor de beoordeling van gevaar de volgende normeringen bij het onderzoek en

beoordeling worden aangegeven.





daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of


De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn of haar

vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die

vrijheid als grondrecht heef t in zowel de Grondwet als het EVRM en uit de uitgebreide bescherming van

die vrijheid in verdere weten regelgeving. De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het

gevaar en het belang van vrijheid) zal men goed moeten verantwoorden bij besluitvorming rondom

dwang.

Aard van het gevaar

Allereerst moet de aard van het gevaar worden vastgesteld. In de Wet Bopz (artikel 1) staan

gevaarscriteria genoemd die van toepassing zijn bij de keuze voor dwang. Grofweg zijn drie soorten

gevaar te onderscheiden: gevaar voor degene die het gevaar veroorzaakt, gevaar voor anderenen

gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. In de Wet Bopz wordt dit middels een

opsomming gespecif iceerd:

1.Gevaar voor degene die het veroorzaakt, onder meer bestaande uit:

het gevaar van suïcide of zichzelf ernstig letsel toe te brengen;




het gevaar dat betrokkenemaatschappelijk ten onder gaat;

het gevaar dat betrokkenezichzelf ernstig zal verwaarlozen;

het gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, agressie van anderen zal oproepen.

2. Gevaar voor een of meer anderen, onder meer bestaande uit:

het gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen;

het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;

het gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen of letsel

zal toebrengen;

3. Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen.

De meeste denkbare vormen van gevaar vallen onder een van deze gevaarscriteria. Als aan één of

meerdere van deze criteria wordt voldaan, kan men spreken van gevaar in de zin van de Wet Bopz.

Deze opsomming is echter niet limitatief . Wanneer een voorkomend gevaar voor de patiënt zelf en/of

voor anderen niet als zodanig in de Wet Bopz genoemd staat, kan in bepaalde gevallen toch worden

overgegaan tot de aanvraag van Bopz-maatregel, als professionele overwegingen daartoe aanleiding

geven. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de verschillende in voorgaande opsomming

genoemde situaties. Er wordt per situatie aangegeven langs welke algemene grens moet worden

afgemeten of een gevaar aanleiding vormt tot dwangopname of niet.

Ingrijpendheid en waarschijnlijkheid

Veel lastiger dan het vaststellen van de aard is het vaststellen van de ingrijpendheid (ernst) en

waarschijnlijkheid (kans) van het gevaar.

Wat de ingrijpendheid van de schade betref t, attendeert Dijkers op het gegeven dat het antwoord op

de vraag welke schade nog acceptabel is en welke niet slechts ‘in zeer beperkte mate uit de wet volgt’.

Het geldende criterium is: ‘in aanzienlijke mate schadelijk voor betrokkene, een of meer anderen, of de

algemene veiligheid’(Dijkers &Widdershoven, 2006b).

Welke mate van waarschijnlijkheid is vereist voor de legitimatie van dwangtoepassing? Ook hierover is

de wet vaag. Dijkers concludeert dat de ondergrens van juridisch relevant gevaar tussen mogelijk en

waarschijnlijk in zit. Hij citeert een toelichting van de wetgever uit 1981: ‘Gevaar is er niet pas, wanneer

het onheil waarschijnlijk is; anderzijds is het er ook niet wanneer het slechts mogelijk is. Vereist is […]

een ernstige mogelijkheid’. En verder: ‘De eis dat het onheil als waarschijnlijk zou moeten worden

aangemerkt zouden wij te zwaar achten’. Ook de Hoge Raad heef t dergelijke uitspraken gedaan.

Zekerheid of grote waarschijnlijkheid worden niet verlangd, wel een reële mogelijkheid of een

aanmerkelijke kans. Deze moeten overigens wel op feiten berusten en niet op speculaties gebaseerde

of algemene mogelijkheden betref fen.

Deze overwegingen moeten de psychiater niet afhouden van een aanvraag tot het toepassen van




dwang als daar naar zijn of haar professionele overtuiging goede argumenten voor zijn. Uiteindelijk

beslist immers de rechter; de psychiater moet niet op diens stoel gaan zitten. Dijkers schrijf t daarover:

‘De bepaling, of een persoon ‘gevaarlijk’ is in de zin van de Wet Bopz is geen gedragswetenschappelijk

of geneeskundige maar een juridische bezigheid. In het rechterlijk oordeel zullen de maatschappelijke

opvattingen over de vraag of in een bepaalde situatie bepaalde handelingen als gevaarlijk moeten

worden aangemerkt een functie hebben’.

Het gevaarscriterium bij verschillende vormen van gevaar

Het gevaar zich van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen

Het doel van de beoordeling van suïcidegevaar is:

identif iceren van specif ieke factoren of kenmerken die het risico op suïcide verhogen of

verkleinen;

vaststellen van aspecten in het toestandsbeeld of de context die doel van behandeling kunnen

zijn;

onderzoeken van een veilige situatie voor de patiënt en het opstellen van een structuurdiagnose

ten behoeve van het verdere behandelbeleid.

Indien de behandelaar tot de conclusie komt dat er een serieus risico op suïcide bestaat, is het

belangrijk om daadkrachtig en snel maatregelen te nemen vanuit een consistente, ondubbelzinnige

verantwoordelijkheid voor de patiënt en de patiënt constant onder observatie te houden. Een formele

rechterlijke procedure is pas aangewezen indien het niet lukt om de patiënt te motiveren voor en te

laten instemmen met de voorgestelde interventies. In het algemeen is een opname na een

suïcidepoging of bij suïcidaliteit geïndiceerd indien:

de patiënt psychotisch is, impulsief , hef tig geagiteerd met een slechte oordeelsfunctie en hulp

afwijst;

de patiënt een gewelddadige, bijna letale en geplande suïcidepoging heef t gedaan met

maatregelen om redding of ontdekking te voorkomen;

er nog een vasthoudend plan of wens aanwezig is, de nood is toegenomen en de patiënt het

mislukken van de poging betreurt;

er recent een verandering in de psychische toestand is opgetreden met metabole, toxische,

infectieuze of andere etiologie die in een gestructureerde setting aangepakt moet worden.

Met name bij gevaar voor zelfdestructief gedrag (inclusief suïcidaal gedrag) is van het belang om zowel

het gevaar op korte termijn als dat op lange termijn in ogenschouw te nemen. Het gevaar op korte

termijn behelst het directe risico van het zelfdestructieve gedrag;dat op langere termijn onder meer

ook het risico op beschadiging van de patiënt en anderen door het toepassen van dwang. De praktijk




leert dat dwang soms bijdraagt aan het verergeren van het zelfdestructieve gedrag, met langdurige(r)

opnamen, separaties en hopeloosheid bij patiënt, naasten en behandelteam tot gevolg. Voorkómen

moet worden dat deze schade op langere termijn groter wordt dan de schade die men op korte

termijn wil voorkómen door het gebruik van dwang.

Men moet alt ijd inschatten of er doelmatige alternatieven zijn voor dwangopneming, bijvoorbeeld

vrijwillige opneming of intensieve ambulante begeleiding. Men moet in ieder individueel geval telkens

een zorgvuldige afweging maken. Immers, er bestaat geen simpel risicotaxatie-instrument dat op

iedereen toepasbaar is. Men dient zich steeds te realiseren dat suïcide niet goed te voorspellen is.

Gestructureerd onderzoek is alt ijd benodigd om het gevaar en de mogelijkheden om dit af te wenden,

goed in kaart te brengen. De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag

(van Hemert et al., 2012) bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in

de diagnostiek van suïcidaal, zelfbeschadigend en risicovol gedrag.

Het gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat

De psychische stoornissen waarbij het gevaar speelt maatschappelijk ten onder te gaan, zijn meestal

psychotische stoornissen en/of verslaving, maar zezijn niet hiertoe beperkt. Ook

persoonlijkheidsstoornissen, autismespectrumstoornissen, bipolaire stoornissen, chronische depressies

of ernstige obsessieve-compulsieve stoornissen kunnen hiertoe leiden.

Volgens Dijkers en Widdershoven (2006a) moet de maatschappelijke teloorgang een duidelijk

voortschrijdend proces zijn en niet een al jaren bestaande stabiele toestand die primair iemands zelf

gekozen stijl van leven weerspiegelt. Een voorbeeld van (dreigend) gevaar van maatschappelijke

teloorgang is de manische patiënt die al zijn geld uitgeef t en het gevaar loopt zijn huis en baan kwijt te

raken. De huidige jurisprudentie biedt op dit moment onvoldoende houvast. Wel kan er sprake zijn van

gerechtvaardigde en geïndiceerde dwangbehandeling bij een al jarenlang bestaande maatschappelijke

teloorgang indien deze overwegend het gevolg is van een nog nooit adequaat behandelde psychische

aandoening.Het is duidelijk dat het hanteren van dit type gevaar als criterium voor dwang de nodige

discussie vraagt.

Indien in gevallen als deze wilsonbekwaamheid inzake een voorgestelde behandeling wordt

vastgesteld, kan dit een extra argument leveren voor de ernst van het gevaar en het minder

waarschijnlijk maken dat het gaat om een (min of meer) vrije keuze van een maatschappelijk niet

geaccepteerde levensstijl. Van belang is ook duidelijkheid te verkrijgen over de mate waarin een vorm

van bemoeizorg nog een geloofwaardig alternatief kan zijn. Deskundigheid van de psychiater of

verpleegkundige op dit terrein is hiervoor onontbeerlijk.

Wanneer het zo is dat het proces van de maatschappelijke teloorgang al is voltooid (betrokkene leef t

al enige tijd op straat, in een ernstig vervuild huis of verzorgt zichzelf zeer slecht) is het de vraag of hier

ook sprake kan zijn van het volgende gevaarscriterium: ernstige zelf verwaarlozing. Ook kan het zo zijn

dat deze toestand niet eerder is ontdekt of als zodanig benoemd. Indien deze toestand het gevolg is




van gedragingen en symptomen voortvloeiend uit een psychische aandoening, dan is het overwegen

van een Wet Bopz-maatregel op zijn plaats. De algemene principes subsidiariteit, proportionaliteit en

doelmatigheid (zie de module ‘Besluitvorming in de GGZ’) zijn van toepassing bij de vraag of een

dwangopneming gerechtvaardigd is voor het ophef fen van de maatschappelijke teloorgang.

Het gevaar dat betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen

Het gestelde over de maatschappelijk teloorgang geldt in algemene zin ook voor het gevaar voor

zelf verwaarlozing. Men kan het onvoldoende of niet (doen) behandelen of voorkómen van een

lichamelijke ziekte beschouwen als een bijzondere vorm van zelf verwaarlozing. Voor het inschatten van

de ernst van de zelf verwaarlozing bestaan geen instrumenten, behalve de eerdergenoemde Gevaar

Beoordeling Checklist (zie aanverwante item 'Gevaar Beoordeling Checklist').

In de aanvraag dient zorgvuldig gedocumenteerd te worden in welke mate de teloorgang of

zelf verwaarlozing is ontstaan en wordt onderhouden door de psychische stoornis en in welke mate er

ooit behandeling is toegepast en wat het ef fect daarvan was. Een maatregel in het kader van de Wet

Bopz kan noodzakelijk zijn om een behandeling mogelijk te maken van de psychische stoornis die het

gedrag van de patiënt ter zake bepaalt. Soms zal de patiënt na een geslaagde psychiatrische

behandeling alsnog tot een somatische behandeling besluiten. Een gedwongen behandeling van de

somatische stoornis zelf kan echter alleen plaatsvinden in het kader van de WGBO (zie de module

‘Uitvoering en evaluatie dwangtoepassing GGZ’).

Uiteraard is de mate van ziektebesef en -inzicht van de betrokkene daarbij relevant. Uitgebreide

informatie van de naasten kan daarbij helpen.

Voor zover het niet kunnen behartigen van de eigen materiële belangen op de voorgrond staat, moet

een maatregel van curatele en/of bewind als alternatief overwogen worden. Ook zo’n maatregel moet

wel proportioneel zijn. Het kan ook zijn dat betrokkene beter af is als voor kortere tijd een gedwongen

opname wordt geadviseerd teneinde de eigen regie te herstellen dan hem of haar in de afhankelijke

positie te brengen en blijvend de eigen regie te ontnemen.

Besteed bij deze vorm van gevaar dus bijzondere aandacht aan zowel de doelmatigheid van de

maatregel als de proportionaliteit in relatie tot het af te wenden gevaar.

Bij twijfel over de juridische haalbaarheid van een maatregel op basis van het gevaar dat betrokkene

maatschappelijk ten onder gaat of zichzelf verwaarloost, is het aan te bevelen toch door te gaan met

de aanvraag daarvan, om de legitimiteit van het eventuele gedwongen ingrijpen te toetsen.

Het gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, de agressie van anderen zal oproepen

In het algemeen zal het gevaar dat betrokkene agressie oproept maar zelden af zonderlijk voorkomen

en vaak gepaard gaan met andere vormen van gevaar, zoals het gevaar voor de psychische gezondheid

van een ander. Als er uitsluitend sprake is van deze vorm van gevaar, vindt er niet vaak een

dwangopneming plaats (Dijkers & Widdershoven, 2006a). In dergelijke gevallen is het goed om te

overwegen of toepassing van drang c.q. bemoeizorg aangewezen is om het gevaar af te wenden.




Gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen

Voor de behandelaar is het beoordelen van gevaar dat de patiënt voor anderen oplevert een complex

vraagstuk, omdat de vrijheid van de patiënt en het belang van de therapeutische relatie moeten

worden afgewogen tegen de plicht om te zorgen voor de bescherming van de anderen en de

maatschappij. Ook in zulke gevallen is het van belang om het bredere behandelperspectief en de

doelmatigheid van de te kiezen interventie(s) op korte en middellange termijn niet uit het oog te

verliezen.

In het geval van gewelddadig gedrag verdient het hiervoor al gesignaleerde probleem van de relatie

tussen de stoornis en het gewelddadig gedrag nog aparte aandacht. Juist in crisissituaties waarin acuut

beoordeeld moet worden of een lastgeving tot IBS-beoordeling aangewezen is, ontbreekt vaak de tijd

om dit verband goed te onderzoeken. Er worden zo nog wel eens patiënten opgenomen bij wie dat

verband later twijfelachtig blijkt te zijn of zelf s niet bestaat. Dit levert met name problemen op als men

een dergelijke patiënt langduriger gaat behandelen, omdat dit niet enkel geen resultaat zal hebben,

maar bovendien gemakkelijk een ontwrichtend ef fect kan hebben op een ‘gewone’ggz-setting. Het is

dan aangewezen het beleid bij dergelijke patiënten zo snel mogelijk met forensisch-psychiatrisch

deskundigen en/of de of f icier van justit ie te bespreken. Bij patiënten die wegens gewelddadig gedrag

gedwongen opgenomen zijn en bij wie het gewelddadig gedrag niet vermindert of ophoudt, dient dus

regelmatig geëvalueerd te worden of er (nog) een verband bestaat tussen het gewelddadige gedrag

en de stoornis. Het is daarbij belangrijk dat de instelling tevens beschikt over een goed hanteerbaar

aangif tebeleid, dat afgestemd is met de lokale polit ie en justit iële autoriteiten.

Systematisch onderzoek naar risicofactoren voor gewelddadig gedrag is aan te bevelen, omdat in de

forensische psychiatrie gebleken is dat de gestructureerde klinische risicotaxatie de betrouwbaarheid

van de diagnostiek verhoogt. Het is aannemelijk dat dit ook in de gewone psychiatrie geldt. Een extra

reden voor systematisch aandacht voor risicofactoren is dat de behandelaar zich in toenemende mate

zal moeten verantwoorden voor de gevolgen van zijn klinische overwegingen en besluitvorming. Het

voorspellen van gewelddadig gedrag is lastig en vraagt om gestructureerd onderzoek. Gestructureerd

onderzoek richt zich naast de inschatting van het gevaar op gewelddadig gedrag, ook op

behandelmogelijkheden ter vermindering van het gevaar en op alternatieven voor dwang. Het gebruik

van een risicotaxatie-instrument, mits ingebed in een beleid voor risicomanagement, kan daarbij nuttig

zijn.

Green et al. (2004) geven aanwijzingen hoe men orde kan scheppen in de gegevens die men verwerf t

met het onderzoek naar risicofactoren. Zij onderscheiden:

statische risicofactoren die niet of moeilijk te veranderen zijn, zoals: een voorgeschiedenis van

geweld, conf licten met autoriteiten, drugsgebruik, paranoïde schizof renie, therapieontrouw,

[8 ]




gebroken gezin enzovoort;

dynamische risicofactoren die veranderen of aangepakt kunnen worden, zoals: f loride

symptomen, stressoren, intoxicatie, medicatieontrouw, toegang tot wapens en interpersoonlijke

conf licten.

Duxbury en Whittington (2005) maken een onderscheid tussen interne, externe en situationele factoren.

Zij wijzen erop dat patiënten vaak externe en situationele factoren als risicofactoren aanwijzen (bijv.:

leefomstandigheden op de afdeling, slechte communicatie), terwijl verplegend personeel juist vaak

interne factoren (met name de stoornis van patiënt) als risicofactor duiden.

De vaststelling van risicofactoren dient aangevuld te worden met het identif iceren van factoren die

beschermen tegen gewelddadig gedrag. Beschermende factoren zijn: een positieve respons op

behandeling, ondersteunende naasten, inzicht, participatie inrehabilitatie, sociale instelling, eerder

gewerkt hebben en medicatietrouw.

Een gedwongen opname voor (potentieel) gewelddadig gedrag moet men als een onderdeel zien van

een serie interventiemogelijkheden die men tot zijn beschikking heef t. Appelbaum en Gutheil (1991)

adviseren de volgende interventies bij agressief gedrag:

Geef patiënt gelegenheid om verbaal af te reageren en/ofzich te ventileren, def inieer het

probleem, valideer de moeilijkheid en probeer perspectief te bieden.

Stel f armacotherapie in voor de acute toestand, eventueel antidepressiva of antipsychotica

indien veilig en geïndiceerd.

Beoordeel het probleem van een breuk in bestaande relaties.

Probeer de relatie te herstellen, zoek steun van naasten, instellingen, voorzieningen.

Breng de patiënt indien mogelijk terug binnen een eerder steunenderelatie.

Onttrek de patiënt uit schadelijke omgeving.

Plaats de patiënt in een beschermende omgeving.

Overweeg psychiatrische opname indien de patiënt:

onmiddellijk intensieve psychiatrische observatie en monitoring van behoef ten voor specif ieke

klinische behandeling nodig heef t (f armacotherapie);

bescherming en observatie nodig heef t vanwege gevaar;

onderkomen behoef t vanwege verwaarlozing, chaotisch is, overweldigd en/of overbelastwordt

door buiten te leven;

intensieve steun nodig heef t t ijdens een stressvol interval (vakantie vanouders, verlies van partner

of therapeut).




Contra-indicaties voor een opname zijn:

geschiedenis van aanhoudend niet benutten of oneigenlijk niet-therapeutisch gebruik van

opname;

niet-therapeutische doelen van opname (vermijden strafvervolging, slaapplaats).

Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander

Bij gevaar voor de psychische gezondheid van een ander gaat het om patiënten die hun omgeving

overmatig belasten met hun psychische stoornis waarbij dit tot grote problemen leidt. Denk

bijvoorbeeld aan een jongere met een psychotische stoornis die zijn ouders uitput door voortdurend

bizar gedrag, iemand met dementie wiens levenspartner de zorg niet meer aankan of een persoon die

ernstig intimiderend gedrag vertoont onder invloed van imperatieve hallucinaties. Dit type gevaar is in

de praktijk niet vaak aan de orde bij de toepassing van de Wet Bopz. Bij lastgeving tot

inbewaringstellingen blijkt in ongeveer 3% van de gevallen ‘gevaar voor de psychische gezondheid van

een ander’ de belangrijkste reden. Wel wordt dit gevaar vaker als secundair gevaarscriterium genoemd

(27%). Het moet hier echt gaan om de bedreiging van de psychische gezondheid; enkel een negatieve

invloed op het welbevinden is niet voldoende. Het gaat bijvoorbeeld expliciet niet om een middel in

handen te hebben om overlastproblematiek aan te pakken. Natuurlijk gaat het ook hierbij om door de

rechter te toetsen grenzen van de toepasbaarheid van het concept (Dijkers & Widdershoven,2006a).

Gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen

Vaak zal het gaan om de verwaarlozing en/of mishandeling van kinderen. Ook het ongeboren kind kan in

gevaar zijn. Verder kunnen ook andere afhankelijke personen, zoals invaliden of ouderen,gevaar lopen.

Dit betref t niet alleen f ysieke verwaarlozing en/of mishandeling, het kan ook gaan om pedagogische

verwaarlozing en/ofpsychische mishandeling. Extra aandacht is nodig voor kindermishandeling, omdat

dit veel meer voorkomt dan men denkt en omdat ernstige psychopathologie van (een van) de ouders

daarbij een belangrijke rol kan spelen. Bovendien kan kindermishandeling moeilijk te detecteren zijn. Het

belang van kinderen dient op grond van het Verdrag voor de Rechten van het Kind als eerste

overweging te worden meegewogen indien men dwang overweegt.

Ook is speciale aandacht benodigd voor ouderenmishandeling, om dezelfde redenen die gelden voor

kindermishandeling: ook ouderenmishandeling komt vaker voor dan men denkt, ook hierbij kan ernstige

psychopathologie van (een van) de kinderen een belangrijke rol spelen en ouderenmishandeling kan

moeilijk te detecteren zijn.

Besteed bij deze vorm van gevaar speciale aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar.

Indien deze vorm van gevaar aanwezig geacht wordt, dient men gebruik te maken van de meldcode die

de zorgaanbieder heef t vastgesteld op grond van de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en

kindermishandeling (voor een bespreking van meldrechten in relatie tot het beroepsgeheim, zie de




module ‘Rollen van de verschillende actoren in de GGZ’). Vanzelf sprekend dient de beoordelaar in te

schatten welke zorg de betrokken kinderen, invaliden en of ouderen nodig hebben en dit zo nodig te

melden aan instanties die deze zorg op zich kunnen nemen.

Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen

Het gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen is aan de orde als het gaat om een niet

op bepaalde personen of goederen gericht handelen dat de veiligheid of integriteit bedreigt. Als

voorbeeld wordt wel genoemd ‘het regelmatig chauf feren door een alcoholverslaafde in een zodanige

roes, dat de f ysiologische integriteit van de hersenen tijdelijk is aangetast’ (Dijkers & Widdershoven,

2006a). Als het gaat om gedrag dat wijst op dreigende brandstichting of vernieling, zijn natuurlijk

straf rechtelijke interventies in eerste instantie meer geëigend. Het delict moet dan al gepleegd zijn.

Maar het is denkbaar dat, als het gedrag duidelijk voortkomt uit een psychische stoornis, ook de ggz-

professional ermee wordt geconf ronteerd. Besteed dus ook bij deze vorm van gevaar speciale

aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar.

Wils(on)bekwaamheid

Voor een medische behandeling is geïnformeerde toestemming van de patiënt nodig , alleen een

wilsbekwame patiënt kan die geven. In het kader van de WGBO vereist de wetgever dus ook een

expliciete of impliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid van de patiënt. Indien sprake is van

wilsonbekwaamheid ter zake van opname in een psychiatrisch ziekenhuis, kan geen sprake zijn van

geïnformeerde toestemming en is dus een titel onder de Wet Bopz vereist om tot opname over te

kunnen gaan.

In de Wet Bopz staat het gevaarscriterium centraal en niet de wils(on)bekwaamheid van depatiënt. De

vraag of er aanleiding is voor een gedwongen opname wordt aan de hand van hetgevaarscriterium

beantwoord en niet aan de hand van de vraag of de betref fende patiëntwilsbekwaam is.

Alleen in een aantal bepalingen die zien op de interne rechtspositie, zoals het artikel datziet op het

vaststellen van het behandelplan (art. 38a), speelt de wilsbekwaamheid een expliciete rol: isde patiënt

niet wilsbekwaam, dan overlegt de voor de behandeling verantwoordelijke met dewettelijk

vertegenwoordiger.

De 3 evaluatiecommissie van de Wet Bopz stelt wel dat wilsonbekwaamheid een grotere rol dient te

krijgen binnen de Wet Bopz of een nieuwe regeling. Uitgangspunt zou moeten zijn dat wilsbekwame

weigering van een behandeling gerespecteerd dient te worden en dat meer waarde wordt gehecht aan

wilsbekwaam verzet . Dit sluit aan bij rechtspraak van het Europese Hof (EHRM), dat stelt dat het

‘onvervreemdbare recht op zelfbeschikking’ in individuele gevallen kan worden beperkt ‘to secure the

best possible health care for those with diminished faculties (for example, because of lack of insight

into their condition)’. Het hof merkt daarbij op dat onder het recht op zelfbeschikking ook moet

worden gerekend het recht om een opname of medische behandeling te weigeren, of tewel het ‘recht

[9 ]

e

[10 ]




om ziek te zijn’: ‘inalienable right to self -determination (including the right to refusal ofhospitalisation

or medical treatment, that is, his or her ‘right to be ill’)’[11]. Daarmee is niet gezegd dat het hof

dwangtoepassing bij een wilsbekwame patiënt niet zal toestaan, maar het is wel een aanwijzing dat

deze minder snel aanvaardbaar wordt geacht dan bij wilsonbekwame patiënten (Legemaate et al.,

2014).

Het uitgangspunt moet dus zijn dat wilsbekwaam verzet telt, hoewel dat geen absolute regel is. Indien

de patiënt gevaar voor anderen veroorzaakt,voortkomend uit en psychische stoornis (en dit gevaar

alleen met dwang kan worden weggenomen), kan dat aanleiding vormen om ook bij wilsbekwame

patiënten dwang toe te passen. Waar de wilsbekwame patiënt uitsluitend gevaar voor zichzelf

oplevert, is het niet zo dat dwang niet kan worden toegepast, maar zal men wel nog beter dienen te

motiveren waarom de beoogde dwangmaatregel gerechtvaardigd is.

Het bepalen van de wilsbekwaamheid is ook van belang in de toekomstige Wet Verplichte GGz,

diedaaraan meer gewicht toekent dan de Wet Bopz. In het wetsvoorstel zijn bepalingen opgenomen

waarin de hulpverlener moet vastleggen in hoeverre de patiënt niet in staat is tot een redelijke

waardering van zijn belangen, dat wil zeggen wilsonbekwaam is. De hulpverlener moet in dat geval

overleg hebben met een vertegenwoordiger (artikel 1:6 WvGGz-2013). Ook bij het vastleggen van de

wensen van behandeling van de patiënt en het opstellen van een zelfbindingsverklaring is een toets van

wilsbekwaamheid verplicht.

De werkgroep MDR vondtwee recente publicaties waarin het begrip wilsbekwaamheid aan de hand van

literatuuronderzoek wordt geanalyseerd (Ruissen et al., 2011; Vellinga, 2011). Hieruit blijkt dat er in het

veld consensus is over de volgende aspecten wat betref t wilsbekwaamheid:

Wilsbekwaamheid is specif iek ter zake een bepaalde beslissing.

Wilsbekwaamheid wordt vaak geproblematiseerd wanneerpatiënt en hulpverlener het niet eens

kunnen worden.

Men wordt geacht wilsbekwaam te zijn totdat het tegendeel bewezen is: dit betekent dat het

hebben van een stoornis niet automatisch wilsonbekwaamheid impliceert.

De beoordeling van wilsbekwaamheid betref t het beoordelen van het proces van besluitvorming

door de patiënt, niet de inhoudelijke uitkomst van het besluit.

Bij het beoordelen van wilsbekwaamheid speelt alt ijd een normatief element mee van de

beoordelaar.

Er is ook overeenstemming over het gebruik van criteria bij het bepalen van wilsbekwaamheid. De

persoon in kwestie moet het vermogen en vaardigheden hebben om te kunnen: kiezen, begrijpen,

waarderen en redeneren. Deze vaardigheden zijn afgeleid van standaarden die gebruikt werden in

jurisprudentie over wilsonbekwaamheidsbeoordelingen. Bij het ontwikkelen van meetinstrumenten zijn

deze standaarden bijelkaar als een eenheid van beslisvaardigheid geplaatst.

[12 ]




Vellinga (2011) concludeert dat bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid eerst een oordeel moet

komen over de beslisvaardigheid (een keuze maken, begrijpen, redeneren en waarderen) en vervolgens

moet de mate van beslisvaardigheid gerelateerd worden aan de situatie van de patiënt. De mate van

beslisvaardigheid en de inschatting van de clinicus of deze beslisvaardigheid voldoende is voor deze

keus, bepaalt dan de wilsbekwaamheid. Vellinga formuleert een set met aandachtspunten om op deze

wijze tot een weloverwogen oordeelsvorming over de wilsbekwaamheid van een persoon te komen, te

weten:

Situatiespecif iciteit van beoordeling van de wilsbekwaamheid:

Uitgangspunt is de actuele situatie van de patiënt.

Wilsbekwaamheid is gerelateerd aan een specif ieke beslissing.

Geef informatie over aard van de stoornis, de behandeling, de voor- en nadelen van de

behandeling en alternatieve behandelingen.

Educatie kan het vermogen om informatie te begrijpen verhogen.

Beslisvaardigheid:

De vaardigheid om keuzen te maken.

De vaardigheid om informatie te begrijpen.

De vaardigheid om voor- en nadelen te wegen.

De vaardigheid om de situatie te waarderen.

Wilsbekwaamheid:

De mate van beslisvaardigheid.

De ernst van de consequentiesvoor de situatie voor deze specif ieke patiënt.

Aandachtspunten:

Beslisvaardigheid geef t mogelijk te veel nadruk op cognitieve factoren.

Een beoordeling van de wilsbekwaamheid is een normatief oordeel.

Persoonlijke waarden en de levensgeschiedenis zijn van belang in de besluitvorming.

Naastenkunnen belangrijke informatie geven.

Men moet niet aarzelen om collega’s te consulteren.

Alle geraadpleegde studies benadrukken het dynamische aspect van wilsbekwaamheid:de mate van

wilsbekwaamheid van een patiënt is niet constant en verandert in de tijd. Daarom is het belangrijk dat

vragenlijsten en observatie-instrumenten zijn voor de klinische praktijk vooral van belang voor het

ontwikkelen van een degelijke systematiek voor het vragen naar suïcidaal gedrag (APA, 2003). Het

gevolg van een te groot vertrouwen in vragenlijsten, vooral in de handen van minder ervaren

professionals, is dat een risicovolle schijn van zekerheid kan ontstaan. Met het afvinken van checklists

bestaat het risico dat het gedrag uit de context wordt gehaald en dat essentiële zingevingsaspecten

verloren gaan. Het onderzoek is dan in technische zin wellicht vollediger, maar het verliest aanzienlijk aan




betekenis. Een checklist kan wel goede diensten bewijzen als geheugensteun, maar vragenlijsten of

observatie-instrumenten kunnen het klinisch diagnostisch onderzoek niet vervangen.’

3e Evaluatiecommissie van de Wet Bopz (2007). Voortschrijdende inzichten. Den Haag: ministerie van

VWS, p. 92-95.

Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T ., Halfens, R., Haug, H.,& Fischer, J. (2006). Predicting inpatient

violence using an extended version of the Broset-Violence-Checklist: Instrument development and

clinical application. BMC Psychiatry, 6, Art 17.

Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T ., Halfens, R., Haug, H.J., & Fischer, J.E. (2008). Structured risk

assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. Brit ish Journal of

Psychiatry, 193, 44-50.

Abderhalden, C., Needham, I., Miserez, B., Almvik, R., Dassen, T ., Haug, H., et al. (2004). Predicting

inpatient violence in acute psychiatric wards using the Broset-Violence-Checklist: A multicentre

prospective cohort study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 422-427.

Akerboom, C.P.M., Dute, J.C.J., Gevers, J.K.M., Nys, H., Winter, H.B., Woestenburg, N.O.M.(2011).

Thematische wetsevaluatie wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging.Den Haag: ZonMw.

Almvik, R., Woods, P., & Rasmussen, K. (2000). The Brøset Violence Checklist: Sensit ivity, specif ity and

interrater reliability. Journal of Interpersonal Violence, 15, 1284-1296.

APA (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors.

Washington, DC: American Psychiatric Association.

Appelbaum, P.S. (2005). Assessing Kendras law: Five years of outpatient commitment in New York.


Appelbaum, P.S., & Gutheil, T . (1991). Clinical handbook of psychiatry and the law (2nd ed.). Baltimore:

Williams & Wilkins.

Arbach-Lucioni, K., Andrés-Pueyo, A., Pomarol-Clotet, E., & Gomar-Soñes, Js. (2011). Predicting violence

in psychiatric inpatients: A prospective study with the HCR-20 violence risk assessment scheme. Journal

of Forensic Psychiatry & Psychology, 22, 203-222.

Beck, A.T ., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention:The scale for suicide

ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology,47, 343-352.

Referenties




Beck, A.T ., Schuyler, D., & Herman, I. (1974). Development of suicidal intentscales. In Beck, A.T ., Resnik,

H., & Lettieri D.J., (red.).The prediction of suicide. Bowie, MD: Charles Press.

Beck, A.T ., Weissman, A., Lester D., & Trexler, L. (1974). The measurementof pessimism: The

hopelessness scale. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 42, 861-865.

Blijd, C.J.M. (2006). Agressietaxatie. In Achilles, R.A., Beerthuis R.J.,& van Ewijk, W.M., (red.), Handboek

spoedeisende psychiatrie (pp. 201-214). Amsterdam: Benecke N.I.

Bowers, L., Van der Merwe, M., Nijman, H., Hamilton, B., Noorthorn, E., Stewart, S., et al.(2010). The

practice of seclusion and time-out on English acute psychiatric wards: The City-128 Study. Archives of

Psychiatric Nursing, 24, 275-286.

Brown, G.K. (2002). A review of suicide assessment measures for intervention research with adults and

older adults. Rockville, MD: National Institute of Mental Health.

Cadeyrn, J., Gaskin, S.J., Happell, E.,& Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion

in psychiatric facilit ies: Review of the literature. Brit ish Journal of Psychiatry, 191, 298-303.

Dijkers, W.J.A.M., & Widdershoven, T .P. (2006a). De wet Bopz (Art.2, aant. 2.4). Den Haag: Sdu.

Dijkers, W.J.A.M., & Widdershoven, T .P. (2006b). De wet Bopz (Art.2, aant. 3.2., pp. 73-77). Den Haag:

Sdu.

Doyle, M., Carter, S., Shaw, J., & Dolan, M. (2012). Predicting community violence f rom patients

discharged f rom acute mental health units in England. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 47,

627-37.

Dumais, A., Larue, C., Michaud, C., & Goulet, M.H. (2012). Predictive validity and psychiatric nursing

staf f s perception of the clinical usefulness of the French version of the Dynamic Appraisal of

Situational Aggression. Issues in Mental Health Nursing, 33, 670-675.

Duxbury, J.,& Whittington, R. (2005). Causes and management of patient aggression and violence:

Staf f and patient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 50, 469-478.

Duxbury, J. (2002). An evaluation of staf f and patient views of and strategies employed to manager

inpatient aggression and violence on one mental health unit: A pluralistic design. Journal of Psychiatric

and Mental Health Nursing, 9, 325-337.

Europees Hof voor de Rechten van de Mens 2 oktober (2012), Plesó v. Hongarije, NJ 2014/245, met

annotatie J. Legemaate.

Faay, M. (2010). Risicotaxatie voor agressie in de klinische psychiatrie: Een systematische review van de




literatuur (Masterscriptie). Utrecht: Universiteit Utrecht, Masteropleiding Verplegingswetenschap, UMC

Utrecht.

Georgieva, I., Vesselinov, R., & Mulder, C.L. (2012). Early detection of risk factors for seclusion and

restraint: A prospective study. Early Intervention in Psychiatry, 6, 415-422.

GGZ Nederland (2012). Lef hebben om los te laten: Terugdringen dwang en drang. Congres special.

Utrecht: GGZ Nederland.

Gray, N.S., Benson, R., Craig, R., Davies, H., Fitzgerald, S., Huckle, P., et al., (2011). The Short-Term

Assessment of Risk and Treatability (START): A prospective study of inpatient behavior. The

International Journal of Forensic Mental Health, 10, 305-313.

Green, B., Pedley, R., & Whittingham, D. (2004). A structured clinical model for violence risk intervention.

International Journal of Law and Psychiatry, 27, 349-259.

Grisso, T ., &Appelbaum, P. (1998). Assessing competence to consent to treatment: A guide for

physicians and other health care professionals. New York: Oxford University Press; 1998.

Grisso, T ., Appelbaum, P.S., & Hill-Fotouhi, C. (1997). The MacCAT-T: A clinical tool to assess patients capacities to make treatment decisions. Psychiatric Services, 48, 1415-1419.

Hahn, S., Needham, I., Aberhalden, C., Duxbury, J.A.D., & Halfens, R.J.G. (2006). The ef fect of a training

course on mental health nurses attitudes on the reasons of patient aggression and its management.

Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 197-204.

Ministerie van Justit ie / VWS (2007). Handreiking voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid (licht

gewijzigde versie). Den Haag.

Hondius, A., Zuijderhoudt, R., &Honig, A. (2005). Wilsonbekwaaamheid vaststellen. Een casus en een

stappenplan. MGv,60, 597-607.

IGZ (2003). Jaarrapport Bopz 2002. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg.

KNMG (2004).Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid bijlage 9 WGBO-rapport deel 2 Van Wet

naar Praktijk.

Legemaate, J., Ploem, M.C., Beijerse uit, J., &Mevis, P.A.M. (2014).Thematische wetsevaluatie

gedwongen zorg. Den Haag.

Legemaate, J. (1994). De rechtspositie van wilsonbekwame patiënten: stand van zaken. T ijdschrif t voor

gezondheidsrecht, 6, 327-340.

Legemaate, J. (1992), Criteria voor wilsonbekwaamheid.Nederlands Juristenblad, 6, 190-193.




Lepping, P., Steinert, T ., Needham, I., Aberhalden, C., Flammer, E., & Schmid, P. (2009). Ward safety

perceived by ward managers in Britain, Germany and Switzerland: Identif ying factors that improve

ability to deal with violence. Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing, 16, 629-635.

McNiel, D.E., & Binder, R.L. (1994). Screening for risk of inpatient violence: Validation of an actuarial

tool. Law and Human Behavior, 18, 579-586.

McNiel, D.E., Gregory, A.L., Lam, J.N., Binder, R.L.,& Sullivan, G.R. (2003). Utility of decision support tools

for assessing acute risk of violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 945-953.

Nicholls, T .L., Oglof f , J.R.P.,& Douglas, K.S. (2004). Assessing risk for violence among male and female

civil psychiatric patients: The HCR-20, PCL:SV, and VSC. Behavioral Sciences & the Law, 22, 127-158.

Penterman, E.J.M., & Nijman, H.L.I. (2009). Het inschatten van agressie bij patiënten van de ggz-

crisisdienst. T ijdschrif t voor Psychiatrie, 51, 355-364.

Pierce, D.W. (1977). Suicidal intent in self -injury. Brit ish Journal of Psychiatry,130, 377-385.

Ruissen, A.M., Meynen, G., & Widdershoven, G.A.M. (2011). Perspectieven op wilsbekwaamheid in de

psychiatrie: Cognitieve functies, emoties en waarden. T ijdschrif t voor Psychiatrie, 53, 404-415.

Sturup, J., Kristiansson, M., & Lindqvist, P. (2011). Violent behaviour by general psychiatric patients in

Sweden: Validation of Classif ication of Violence Risk (COVR) sof tware. Psychiatry Research, 188, 161-

165.

Tholen, A.J. (2009). Beoordeling en management van het risico op gewelddadig gedrag.T ijdschrif t voor

Psychiatrie, 51, 173-182.

Van de Sande, R. (2009). De CrisisMonitor het signaleren van agressie en het voorkomen van separatie.

Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 64, 540-550.

Van de Sande, R., Nijman, H.L.I., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I., Hellendoorn, E., Van der Staak, C., et

al.(2011). Agression and seclusion on acute psychiatric wards: Ef fect of short-term risk assessment.

Brit ish Journal of Psychiatry, 199, 473-478.

Van de Sande, R., Noorthoorn, E., Wierdsma, A., Hellendoorn, E., Van der Staak, C., Mulder, C.L., et al.

(2013). Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion.

International Journal of Mental Health Nursing, 10, 1-10.

Van Eyk, H., Ouwens, M.A.,&Hondius, A.J.K. (2008). MacCAT-T, instrument bij de beoordeling van

wilsbekwaamheid. Journaal GGz en Recht, 4, 53-57.




Van Hemert, A.M., Kerkhof , A.J.F.M., De Keijser, J., Verwey, B., Van Boven, C., Hummelen, J.W., et al.

(Werkgroep MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag) (2012). Multidisciplinaire richtlijn

diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP/V&VN.

Van T ilburg, W., Van Veldhuizen, J.R., Beijaert, E.W., Van de Ven-Dijkman, M.V., Mulder, C.L., Schulte,

P.F.J., et al. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: Opname en behandeling. Utrecht: De T ijdstroom.

Vellinga, A. (2002). De beoordeling van wilsbekwaamheid bij ouderen met en zonder cognitieve

stoornissen: de vignet methode nader bekeken. T ijdschrif t voor Gerontologie en Geriatie, 207-211.

Vellinga, A. (2011). Wilsbekwaamheid in de psychiatrie. In Denys, D.,& Meynen, G. (red.).Handboek

psychiatrie en f ilosof ie. Utrecht: De T ijdstroom.

Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in de

Geestelijke Gezondheidszorg. Amersfoort: GGZ Nederland.

Zuijderhoudt, R.H. (2004). Praktijkreeks Bopz Deel 8.Den Haag: Sdu.

Praktijkoverwegingen risicotaxatie

Vanwege de complexe aard van potentieel agressief gedrag bij patiënten is het aan te bevelen om

systematisch aandacht te hebben voor risicofactoren en gestructureerde risicotaxatie. In de

forensische psychiatrie is gebleken dat de gestructureerde klinische risicotaxatie de betrouwbaarheid

en validiteit van deze vorm van diagnostiek verhoogt. De gestructureerde klinische risicotaxatie is een

combinatie van instrumentele en klinische taxatie. Zowel statische en dynamische factoren als

situationele factoren worden daarin meegenomen (Green et al., 2004). Deze methode bevordert de

betrouwbaarheid en de validiteit van de taxatie en is een ef fectieve aanvulling op het klinische oordeel

van de professional.

Psychiatrisch verpleegkundigen hebben een belangrijke positie in het terugdringen van

dwangmaatregelen, waarbij het van belang is dat zij deskundigheid hebben om te beoordelen welke

patiënten conf lictgedrag kunnen gaan vertonen (Lepping et al., 2009). Het toepassen van

gestructureerde risicotaxatie wordt dan ook aanbevolen als een van de belangrijkste interventies

(Abdenhalden et al., 2008; Georgieva et al., 2012; Van de Sande et al., 2013). Het risicotaxatiemodel

van de Crisis Monitor is een goed voorbeeld van een ef fectieve integrale aanpak met risicotaxatie op

korte en middellange termijn in de klinische setting (Van de Sande et al., 2009). In de toekomst wil men

ook onderzoeken of dit instrument gebruikt kan worden in de ambulante setting in combinatie met

wetenschappelijke evaluaties, onder andere in ‘intensive home treatment’-teams.

De werkgroep MDR acht het betrekken van familie en/of andere naasten van belang bij het inschatten

Overwegingen




van risico’s op gewelddadig gedrag, aangezien zij in veel gevallen goed op de hoogte zijn van de

situatie van de betrokkene. Naasten moeten daarbij vrij zijn om hun waarnemingen naar eigen beleving

weer te geven; zorgprofessionals moeten goed voor ogen houden dat het subjectieve waarnemingen

betref t. Het signaleringsplan kan in deze situaties een belangrijke rol spelen.In het signaleringsplan

worden in overleg met patiënt en naasten de risico’s vastgelegd, de symptomen die vooraf kunnen

gaan aan agressie en de acties diepatiënt en anderen kunnen ondernemen om het gevaarlijke gedrag te

voorkomen. Dit wordt gebaseerd op eerdere ervaringen met de desbetref fende patiënt, onder andere

voortgekomen uit evaluatie van eerdere crisissituaties.Het signaleringsplan is dus een dynamisch

document, dat telkens door nieuwe ervaringen en evaluaties bijgesteld en actueel gehouden dient te

worden. Ook als voor de patiënt (nog) geen signaleringsplan aanwezig is, is het van belang om naasten

te betrekken bij het inschatten van de risico’s.

Volgens Voskes et al. (2011) en Van de Sande et al. (2013) is het aan te bevelen risicotaxatie goed te

borgen in de dagelijkse praktijk. Dit kan bijvoorbeeld door de risicotaxatie te verbinden aan de

signalerings- en behandelplannen of door dit aspect te bespreken tijdens casuïstiekbesprekingen. Met

een risicotaxatie-instrument kan op patiëntniveau duidelijk beleid geformuleerd worden in het

behandelplan, ook als het gaat om het medicatiebeleid of separatiepreventiebeleid. Op deze manier is

de risicotaxatie ondersteunend in het beleid en kan men in multidisciplinair teamverband een uniforme

en ef f iciënte communicatie ontwikkelen over de uitgevoerde risicotaxatie. Aan de risicotaxatiescores

kunnen dan weer preventieve interventies gekoppeld worden (Van de Sande et al., 2013). Uit interne

ef fectevaluaties, die zijn gedaan voor de jaarlijkse rapportage voor GGZ Nederland, blijkt dat het

aantal patiënten dat gesepareerd wordt, afneemt als men signaleringsplannen koppelt aan de

risicotaxatie met de Crisis Monitor (GGZ Nederland, 2012).

Het implementeren van een risicotaxatie-instrument vraagt veel t ijd en aandacht. Het zal enige tijd

vergen voordat een werkwijze en cultuur in een team zal veranderen. De implementatie reikt verder dan

alleen de uitvoering van gestructureerde klinische risicotaxatie, maar heef t betrekking op de gehele

organisatie van de zorg. Het vraagt om een gedegen en multidimensionaal risicomanagement, dat zich

richt op zowel patiënten-, staf -, interactie- als organisatiefactoren als op preventieve maatregelen om

met agressie om te gaan. Hiervoor is een goed opgezet risicomanagementbeleid nodig, met

voortdurend en intensief leiderschap, coaching, scholing en investeringen die noodzakelijk zijn om

dergelijke veranderingen ef fectief te laten zijn (Duxbury, 2002; Georgieva et al., 2012; Hahn et al.,

2006; Van der Sande et al., 2011; Aberhalden et al., 2008; Cadeyrn et al., 2007; Bowers et al., 2010). In

de verschillende modules van de richtlijn staat deze brede aanpak beschreven.















(NVvP).

Doel





gebruik van drang.

Doelgroep











Algemene gegevens

Doel en doelgroep







Otto-Jan Bikker


Irma de Hoop

Rutger Colin Kips

Jan de Moor

Niels Mulder

Anneriek Risseeuw

Elsa Stam

Astrid Vellinga

Rianne Vermeulen

Erin Wagenaar

Bas van Wel

Bert van der Werf




C.J. Bavinck

Mw. J. Beernink

K. Bets

R. Beuk

Niels Bouwhuis

I. Elsakkers

A. Faber


A.J.K. Hondius

H. Kleijwegt

T. Kreuger

I. Lampe

U. Nabitz

E. Noorthoorn

W. Nugteren

P. Pierik




R. van de Sande

J. Selnick Marzullo

R. Smits


P. Ulrich

Y. Vreeker

A.M. Wessels

M. van de Ven

T.P. Widdershoven

G. Widdershoven

Y.Voskes

J. Legemaate

R. Zuijderhoudt.





























Evidence based













opgenomen.








Trimbos-instituut.










Werkwijze























Bijlage







richtlijn.






voor zichzelf .








ermee om te gaan.






VoorwoordHet doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betref fendepreventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdensbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heef t de richtlijn geschreven vanuit devisie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven hetvoornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwangmoet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet alt ijd worden vermeden. Bij gevaarvoortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn. In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. Derichtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uitervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnenafzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Ophet moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinairerichtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met debeginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. Indit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moetplaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog nietvolgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kadernog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnende ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwewet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader datdaarmee ontstaan is.Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijnde patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiëntendie buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicaptenworden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van anderewetten vallen. Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen demeningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en expertszwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan metdwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden enspecif ieke problemen vragen alt ijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heef t getrachtde overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerdzijn. De werkgroep heef t uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenenmonodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling.




De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijkonderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten enprofessionals aanbevelingen worden onderbouwd. De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderenvan dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassenvan dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.










Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen. DwangVan dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordtonderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijnbereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden vangevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op hetbereiken van therapeutisch ef fect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar.Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling vandwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheidvan de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’smet zich mee; dilemma’s over het conf lict tussen het principe van weldoen en respect voor deautonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassingvan dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt datdwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbijgevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldtdat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDRvindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, alt ijd nogmaals zorgvuldig bekeken moetworden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijf t van noodzakelijke hulp.Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang(en/of drang).Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen inpsychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling vanmensen die lijden aan een psychische stoornis[1].Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) eneen rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardooreen procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van eengeneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrischeinstelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig isdat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Dezeprocedure dient alt ijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechtereen betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodigworden verlengd met een half jaar of langer.De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste dedwangbehandelingen waarbij alt ijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelenen/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het directwegnemen van gevaar en ten derde enkele specif iek omschreven vrijheidsbeperkingen.Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemenvan een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kantoegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om externgevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijkwordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten.




DrangDrang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt.Bij dwang heef t de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid,maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaaldevoorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door depatiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiëntongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in minderemate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen,en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprakeis van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfdezorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreukop de autonomie groter is.Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR hetuitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000).Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heef t het karakter van een ‘op straf fe van’. Omdat‘drang’ in beginsel in conf lict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen wordenaangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt menvergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische,professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij debehandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaardeverbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerendepartij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener alt ijd de morele verplichting heef t in te schatten ofhet verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derdepartij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezienhet conf lict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds.Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing vandrang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moetworden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverleneren patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgevingtussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dataan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen tengrondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drangeen ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op deautonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen(zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In dezerichtlijn worden daarom geen specif ieke aanbevelingen gedaan betref fende het onderzoek naar, debesluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider danin deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kanbijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroepondersteunt deze suggestie. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening vanpatiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003).

[3 ]




LeeswijzerAchtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek,diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalenderandvoorwaarden.De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten metaanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt teworden in de context van de gehele MDR.De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelttrendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de WetBopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit afmet een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillendebehandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en desamenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillendezorgverleners bij dwang beknopt besproken.Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstelen bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor deonderwerpen privacy en beroepsgeheim.De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie vandwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als bestpractice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van depatiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het modulevervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de ef fectiviteit van preventieveinterventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek datnodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek ende diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, hetgevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en isbedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvormingplaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar debesluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders,gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en demaatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusieeen serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van dedwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voordwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie,herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang,evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. Detoekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandelingin de ambulante situatie. Het module beschrijf t enkele mogelijkheden voor ambulantedwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnenhelpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaanuitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting enbouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteiten administratieve lastendruk.Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten.




Literatuur





















De vignetmethode bestaat oorspronkelijk uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerdewijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld overdeze informatie. Gezien ervaringen uit andere instrumenten is het van belang relevante informatie tegeven over de aard van de aandoening, de voor- en nadelen van behandeling en eventuele alternatievenvan behandeling. Een gestandaardiseerde presentatie hiervan is voor de klinische praktijk van minderbelang dan voor wetenschappelijk onderzoek. Score 0 = er wordt geen antwoord of een onjuist antwoord gegeven.Score 1 = er wordt een antwoord gegeven met onjuiste en juiste elementen.Score 2 = er wordt een juist antwoord gegeven.

[1]




Informatie begrijpen (0 – 6)











2)


Waarderen (0 – 4)







Algemene gegevensDatum: …Naam: …Geboortedatum: …




Geslacht: 0 man 0 vrouwGeboorteland patiënt: …Geboorteland vader: …Geboorteland moeder: …Psychotische stoornis 0 Ja 0 NeeBipolaire stoornis 0 Ja 0 NeeVerslaving 0 Ja 0 NeeAndere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 NeeNamelijk: …Namelijk: … Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeBorderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeAntisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeeNarcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 NeePersoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 NeeAndere as II-stoornis 0 Ja 0 NeeVerstandelijke handicap 0 Ja 0 NeeEen van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 NeeGAF-score symptomen …GAF-score handicap of belemmeringen …De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 NeeEr is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 NeeEr is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 NeeIs nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 NeeHeef t eerder IBS gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder RM gehad 0 Ja 0 NeeHeef t eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 NeeZit nu in de gevangenis 0 Ja 0 NeeHeef t recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 NeeHeef t een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geensuïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heef tgehad over suïcide of ernstige automutilatie.1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachtenover suïcide of automutilatie heef t gehad, maar wel een voorgeschiedenis heef t met eenzelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten oversuïcide of automutilatie heef t gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen omzichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging ofernstige automutilatie heef t uitgevoerd.3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heef tgehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstigeautomutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heef tgehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.




Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zaltoebrengen











10

















10









2 Eet n iet 1 0 …








10



12


13



15


16



18


19


20

















10
















To ta a l …


Nieuw to ta a l …








de kans op succes,








Besluitvorming bij dwang en drang in de GGZ

Hoe verloopt de besluitvorming in de GGZ?

De werkgroep MDR beveelt aan de volgende zorgvuldigheidseisen in acht te nemen tijdens de

besluitvorming over toepassing van dwang:

De behandelaar bereidt zijn of haar besluiten zorgvuldig voor en legt de voorbereiding en motivatie

schrif telijk vast.

De behandelaar maakt geen misbruik van zijn of haar bevoegdheden en gebruikt deze uitsluitend voor

de doelen waar ze voor zijn verleend.

De behandelaar vormt zijn of haar besluiten zonder enige vooringenomenheid.

De behandelaar weegt de betrokken belangen af , waarbij (nadelige) gevolgen niet onevenredig mogen

zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen.

Indien de behandelaar voornemens is van de kennelijke wil van de patiënt af te wijken, wordt de

betrokkene gehoord en wordt diens wilsbekwaamheid beoordeeld.

Bij een voornemen tot dwangtoepassing wordt de te verwachten doelmatigheid van de

dwangtoepassing ingeschat en schrif telijk vastgelegd.

Bij een voornemen tot dwangtoepassing wordt alt ijd gezocht naar de voor de betrokkene minst

ingrijpende doelmatige interventie en wordt geregistreerd welke alternatieven zijn overwogen en

waarom de keuze op de betref fende interventie gevallen is.

Bij een voornemen tot dwangtoepassing dient zo mogelijk en zo nodig overleg gepleegd te worden

met de in artikel 4 Wet Bopz genoemde personen: met degene door wie de patiënt (in de

thuissituatie) wordt verzorgd, met de hulpverlener(s) die de patiënt begeleid(en) en met de huisarts van

de patiënt.

Een besluit tot dwangtoepassing wordt zowel schrif telijk als mondeling aan de betrokkene

meegedeeld. De betrokkene wordt gewezen op de mogelijkheid om tegen de beslissing van

Uitgangsvraag

Aanbeveling




dwangbehandeling een klacht in te dienen bij de klachtencommissie, waarbij hij of zij zich kanlaten

bijstaan door een patiëntvertrouwenspersoon of een advocaat.

Bij een besluit waarbij de belangen van kinderen worden gewogen, wordt advies gevraagd aan een

(gemeentelijke of regionale) instelling voor jeugdzorg.

Een belangrijke doelstelling van de MDR is het faciliteren van kwalitatief hoogwaardige besluitvorming

rondom dwang, die zorgvuldig tot stand komt. Deze module is bedoeld om een zo volledig mogelijk

beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvorming plaats moetvinden, de overwegingen die

gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan moet voldoen. De

module kan fungeren als naslagwerk, waarin informatie per thema wordt weergegeven.

Besluitvorming over dwang is lastig en brengt vaak dilemma’s met zich mee. De toepassing van dwang

veroorzaakt vaak schadelijke ef fecten voor de patiënt en voor het contact met hulpverleners;daarom

dient deze zoveel mogelijk te worden vermeden. Echter, soms is dwangtoepassing noodzakelijk om

gevaar af te wenden. De dilemma’s gaan meestal over autonomie, weldoen, goede zorg en niet

schaden. Ook speelt vaak de vraag in hoeverre de patiënt maatschappelijke overlast veroorzaakt en

daarmee een gevaar vormt voor veiligheid en psychische gezondheid van een ander. Tegelijkertijd kan

de vraag zich opwerpen in hoeverre het (in de gegeven situatie) ethisch verantwoord is om gedwongen

zorg in te zetten ten behoeve van de openbare orde. De behandelaar staat hierbij voor het dilemma

zowel de belangen van de patiënt te wegen als die van de omgeving, terwijl deze belangen

tegenstrijdig kunnen zijn. Er zijn geen algemeen geldende regels te geven voor een beslissing; elk

individueel geval vraagt een eigen zorgvuldige afweging met behulp van ethische, juridische en

professionelekaders. Dat vergt naast de medisch-psychiatrische en medisch-ethische kennis, ook kennis

van juridische achtergrond en jurisprudentie en een goede samenwerking met alle betrokken

hulpverleners en naasten van de patiënt.

In deze module beogen wij geen concrete antwoorden voor casuïstiek te bieden, maar wel de kaders

te beschrijven waarin de besluitvorming dient plaats te vinden.

De inhoud van deze module beslaat voor eendeel wettelijke verantwoordelijkheden van de psychiater

(en arts-assistenten voor zover zij onder supervisie van een psychiater werken), maar de werkgroep

MDR realiseert zich dat beoefenaars van andere disciplines (verpleegkundigen, maatschappelijk

werkenden, ouderbegeleiders, ervaringsdeskundigen, psychologen, sociotherapeuten,

psychotherapeuten, andere artsen, etc.) ten nauwste betrokken zijn bij de besluitvorming rondom

dwang.De besproken kaders en criteria zijn van toepassing op alle disciplines van betrokken

hulpverleners, in ieder geval voor zo ver zij in de positie komen dat zij deelnemen aan de

besluitvorming.

De thematische indeling is gekozen, opdat de gebruiker van deze MDR gemakkelijk de voor hem of

haar toepasselijke onderwerpen kan vinden. Inhoudelijk sluit deze module direct aan op het vorige

Inleiding




module over onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie. Nadat met onderzoek is vastgesteld dat er een

psychische stoornis is die een gevaar veroorzaakt en beoordeeld is in hoeverre de keuze van de patiënt

over de behandeling een wilsbekwame keuze is, volgt als eerste een ethisch-professionele afweging of

dwangtoepassing de (moreel) juiste keuze is in de gegeven situatie. Vanuit de ethiek is er een aantal

denkrichtingen over autonomie en onder welke omstandigheden het gelegitimeerd is om de autonome

keuze niet te honoreren. Is dat het geval, dan zal aan de hand van de wettelijke kaders moeten worden

besloten of gebruik van dwang is toegestaan en welke dwangmaatregel dan aangewezen is. Kennis van

deze kaders is van essentieel belang om een goede afweging te maken om wel of niet dwang toe te

passen.

De module vangt aan met de bespreking van de ethische kaders, direct gevolgd door een bespreking

van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en de maatschappelijke kaders van

de besluitvorming.

Omdat de module vooral beschrijvendvan aard is, is er voor gekozen om niet met conclusies of

aanbevelingen te eindigen. De kaders en criteria die hier beschreven worden, worden geacht in hun

geheel meegenomen te worden bij de besluitvorming. De module sluit af met een set algemene

zorgvuldigheidseisen die aan de besluitvorming kunnen worden gesteld.

Ethische kaders

De werkgroep MDR erkent dat het toepassen van dwang niet alt ijd te voorkomen is. Dwang mag alleen

worden toegepast om gevaar af te wenden. Dwang kan ook bijdragen aan het herstellen van de

autonomie van de patiënt.

Aangezien besluitvorming over dwang voor alle betrokkenen ingrijpend is, is zorgvuldige

besluitvorming vereist en is het nodig om over het besluit en de eventuele alternatieven goed

informatie te verstrekken aan de patiënt en diens naasten. In moreel opzicht kan worden onderscheiden

dat je je bij ingrijpende besluiten dient te verantwoorden tegenover jezelf en belangrijke anderen

(patiënt, naasten en collega’s), maar ook tegenover de anonieme ander.

De principebenadering

Voor zorgvuldige besluitvorming kan er gebruikgemaakt worden van de waarden die centraal staan in

de principebenadering (Beauchamp & Childress, 2008). Deze benadering heef t lange tijd centraal

gestaan in de medische ethiek. Deze benadering gaat ervan uit dat ieder medisch dilemma uiteindelijk

een afwegingis van de waarden: autonomie, weldoen, niet-schaden en rechtvaardigheid.

Het begrip autonomie heef t zijn oorsprong in de liberale morele en polit ieke traditie en benadrukt de

individuele vrijheid en keuzevrijheid. Vanuit de polit ieke traditie verwijzen de Griekse woorden ‘autos’

en ‘nomos’ naar ‘zelf ’ en ‘wet’. Als zodanig verwijst het bergip autonomie naar ‘zichzelf de wet stellen’.

In de f ilosof ische traditie van Kant en Rousseau verwijst het begrip naar: leven naar eigen wetten,





volgens eigen keuze. Op basis van begrip kan men zelf leiding geven aan zijn of haar leven en keuzes

maken zonder dat anderen hem/haar hiertoe dwingen. De invulling van dit begrip in de ethiek leunt

vooral op de Verlichtingstraditie en daarmee wordt het begrip autonomie veelal gekoppeld aan de

situatie dat men zelf de keuzes kan maken omdat men zelf kan nadenken over de verschillende

mogelijkheden(ten Have e.a., 2009). Als zodanig worden vooral de verstandelijke vermogens

gekoppeld aan het begrip autonomie. In de geneeskunde is deze waarde in toenemende mate van

belang geworden en vormt dit ook de morele basis van informed consent welke juridisch is verankerd in

de WGBO. In de juridische context wordt de waarde van autonomie vertaald als zelfbeschikkingsrecht.

Weldoen en niet-schaden kennen ook een lange traditie in de geneeskunde. De oorsprong van deze

twee waarden voert terug tot Hippocrates. Hierbij geldt dat er een sterkeverplichting op de arts rust

om niet te schaden (‘primum non nocere’). Bij niet-schaden kunnen verschillende vormen schade worden

onderscheiden: f ysieke of psychische schade, het schaden van belangen, schade als iemand anders

onrecht aandoen en schade als inbreuk op morele integriteit. Aangezien geneeskundig handelen

gepaard kan gaan met f ysieke en psychische schade, dient dit begrip in samenhang te worden gezien

met het begrip weldoen. Immers, bij een aantal geneeskundige interventies wordt er eerst schade

toegebracht, maar resulteert dit uiteindelijk in een betere eindtoestand voor de patiënt.

Rechtvaardigheid als waarde in de medische ethiek refereert vooral naar de context van schaarste en

gelijke rechten voor eenieder.

Toegepast op (het voorkómen van) dwangtoepassing kan men uitgaan van het afwegen van deze

waarden. Zolang er sprake is van autonomie kan er geen dwang (in de zin van de Wet Bopz) worden

toegepast. Als iemand bij machte is om zelf de consequenties van zijn keuzes te zien, heef t hij het

recht om zelf te beslissen over zijn leven. Als er twijfels over deze autonomie rijzen, kan men vanuit het

principe weldoen een legitimatie halen om een bepaalde mate van autonomie te overrulen.

Wilsbekwaamheid wordt binnen deze afweging vaak beschouwd als een scharnier. Immers, naarmate er

minder sprake is van wilsbekwaamheid, ontstaat er meer legitimatie voor ingrijpen waarbij men keuzes

voor patiënt overneemt met weldoen als doel: als iemand niet meer de gevolgen van zijn eigen keuzes

kan overzien en dit leidt tot schade, ontstaat er meer legitimatie dat een ander voor deze persoon de

keuzes gaat maken.

Overigens kunnen de begrippen niet-schaden en rechtvaardigheid ook in de besluitvorming over dwang

terugkomen. Immers: men zou de schade van het toepassen van dwang willen voorkomen, maar met het

toepassen van dwang kan men de schade beperken die voortkomt uit de stoornis (primum non nocere).

Rechtvaardigheid komt als waarde naar voren als men alle patiënten op een afdeling een gelijke kans op

herstel wil bieden. Dit betekent dat er geen willekeur mag zijn in het toepassen van

dwangbehandelingen, maar dit kan ook betekenen dat de autonomie van een patiënt op gespannen

voet kan staan met het belang van de anderen op de afdeling.




Andere zorgethische benaderingen

Vanuit de krit iek op de principebenadering van ethiek zijn er verschillende andere stromingen ontstaan.

Ethiek wordt in de principebenadering voorgesteld als het denken over het botsen van twee of meer

van de vier genoemde grote principes en vaak verbonden met grote ethische dilemma’s zoals

euthanasie. Hiermee gaat de principebenadering voorbij aan andere waarden die ook van belang kunnen

zijn (bijvoorbeeld professionele integriteit, veiligheid) en aan dilemma’s die zich voortdurend voordoen

in de dagelijkse praktijk van de zorg.

Daarnaast bestaat er ook krit iek op de principebenadering omdat de patiënt wordt voorgesteld als

een calculerende, rationele burger. Vanuit de zorgethiek wordt daarentegen juist de waarde zorg

centraal gesteld (Tronto, 1993; Graste, 2000; Verkerk, 1997; van Nistelrooy, 2008). Daarbij

veronderstelt men dat eenieder in meer of mindere mate tijdens het leven afhankelijk is van anderen en

het dan wenselijk is dat we elkaar zorg kunnen geven en zorg kunnen ontvangen. Vanuit zorg als leidend

principe stelt men dat het van belang is om aandachtig te zijn voor wanneer de ander zorg vraagt,

hierop zorg te geven en bovendien open te staan voor de reactie van de ander hierop zodat de zorg

kan worden aangepast. Binnen het kader van de zorgethiek wordt autonomie gezien als een positieve

vrijheid;dwang is gerechtvaardigd als die ertoe bijdraagt dat de ander ondersteund wordt in het

kunnen nastreven van zijn of haar levensdoelen.

Zoals uit het voorgaande blijkt, kan ook de invulling van een begrip leiden tot een andere insteek in de

waardeafweging. Lange tijd is autonomie opgevat als het recht om te doen wat men zelf juist vindt om

te doen, tot de grens dat men een ander hiermee niet mag hinderen. Dit wordt opgevat als een

negatieve vorm van vrijheid. Ditutilitaristisch principe is ook herkenbaar als onderliggende waarde in de

huidige Wet Bopz.De laatste decennia is er meer nadruk gekomen op autonomie als positieve vorm van

vrijheid (Widdershoven & Berghmans, 2000). In deze vorm van autonomie staat centraal dat men in

staat is om een levensdoel te formuleren en dat men in staat is ook vorm te geven aan het leven naar

dit levensdoel (als zodaning ligt dit uitgangspunt meer ten grondslag aan de WvGGz).

Er zijn ook nog andere ethische kaders die ondersteunend kunnen zijn om nader over dwang en drang na

te denken. Vanuit meer communicatieve of hermeneutische ethiek wordt de nadruk gelegd op hoe we

met de ander in contact kunnen blijven, danwel op welke wijze wij het gedrag en de uitingen van de

ander kunnen interpreteren als we ook meer uitgaan van diens levensverhaal. Aansluiten bij de ander en

het centraal stellen van het onderling contact staan ook centraal in de presentiebenadering (Baart,

2011).

Moreel beraad

De omslag van het medisch-ethisch denken van eerst de principebenadering, naar nu meer zorgethiek




en meer communicatieve vormen van benadering heef t ook betekenis voor hoe we kunnen omgaan met

ethiek. Vanuit de principebenadering lag het meer voor de hand dat mensen die geschoold waren in

ethiek van buiten de behandelcontext een ethisch probleem konden analyseren en dat zo de beste

afweging van de waarden kon worden gemaakt. Momenteel wordt vanuit de communicatieve

benaderingen meer benadrukt dat de betrokken hulpverleners zelf kunnen komen tot een eigen

ethische ref lectie en hierin de verschillende perpectieven en betekenissen van alle betrokkenen kunnen

meenemen. Dit kan vorm krijgen in een ‘moreel beraad’ (zie daarvoor verder de module ‘Preventie in de

GGZ’) (Steinkamp, 2003; Molewijk, 2010). De werkgroep MDR beveelt hulpverleners aan om zich (met

scholing, inter- en supervisie en middels het genoemde‘moreel beraad’) te bekwamen in het hanteren

van ethische dilemma’s die onherroepelijk spelen bij het toepassen van dwang.

Juridische kaders

De rechten van iedere patiënt worden in eerste instantie vormgegeven door de Grondwet en het

Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Daarin is het recht op zelfbeschikking

verankerd inhet recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer (art. 10 GW, art. 8 EVRM), het

recht op vrijheid (art. 15 GW, art. 5 EVRM), het recht op onaantastbaarheid van het lichaam (art. 11 GW)

en het verbod op vernederende of onmenselijke behandeling (art. 3 EVRM). Ook wordt daarin het recht

op toegang tot de rechter vastgelegd in het geval de genoemde rechten (moeten) worden ingeperkt

(art. 15 GW, art. 6 EVRM), om te toetsen of de beperking van rechten rechtmatig is.

Hieruit volgt dat de relatie tussen behandelaar en patiënt in beginsel alt ijd dient uit te gaan van het

zelfbeschikkingsrecht van patiënt. In het geval dat dit niet mogelijk is en men het nodig acht om de

vrijheid en/of het zelfbeschikkingsrecht van betrokkene te beperken, moet deze vrijheidsbeperking

kunnen worden getoetst door een onafhankelijke rechter. Deze toetsing door de rechter is niet in alle

gevallen noodzakelijk voorafgaande aan de vrijheidsbeperking, maar kan in voorkomende gevallen ook

binnen redelijke termijn na aanvang van de vrijheidsbeperking worden gegeven. Indien betrokkene géén

toegang tot de rechter heef t om de vrijheidsbeperking te toetsen, is de vrijheidsbeperking alt ijd

onrechtmatig.

In Nederland wordt de relatie tussen arts en patiënt vormgegeven door de WGBO, de Wet op de

geneeskundige behandelingsovereenkomst. Ook de WGBO gaat uit van de vrijwilligheid van de

patiënt, wiens toestemming nodig is voor de arts om tot behandeling over te gaan.

De WGBO biedt hierop wel enkele uitzonderingen, maar deze zijn bedoeld voor gevallen waarin acute

somatische zorg benodigd is(o.a. art. 7:465 lid 6 BW). De WGBO leent zich niet voor psychiatrische

zorg waarvoor patiënt geen toestemming heef t gegeven: aanwenden van de WGBO als juridische

grond voor gedwongen psychiatrische zorg is onjuist. Binnen de WGBO bestaat wel de mogelijkheid

om iemand onder dwang te behandelen voor een lichamelijke aandoening. Er dient dan sprake te zijn

van een wilsonbekwame patiënt bij wie een ingreep noodzakelijk is om ernstige schade te voorkomen.




Bij het toepassen van behandelingen bij wilsonbekwame patiënten dient er overlegd te worden met

een wettelijk vertegenwoordiger van patiënt. Deze dient zo goed mogelijk de belangen van de patiënt

te behartigen.

Indien patiënt geen toestemming geef t voor psychiatrische zorg, maar deze zorg wél nodig geacht

wordt, geldt het regime van de Wet Bopz en zal een titel tot opname moeten worden verkregen om

dwang te mogen toepassen. Bij minderjarige patiënten geldt dat indien één van de ouders of de

patiënt zelf (mits twaalf jaar of ouder) geen toestemming geef t, de Wet Bopz toepassing heef t. Zo

lang géén juridische titel onder de Wet Bopz is verkregen of wordt gezocht[1], is de WGBO het

juridisch kader waarin behandeling zal moeten plaatsvinden, waarmee vrijwilligheid (geïnformeerde

toestemming) vereist is, tenzij acute somatische behandeling nodig is om ernstig nadeel te vermijden

bij een wilsonbekwame patiënt. Omdat de WGBO geringere rechtsbescherming biedt dan de Wet

Bopz, mag deze laatste mogelijkheid niet aangewend worden om gedwongen psychiatrische zorg te

verlenen.

Wet Bopz

De Wet Bopz voorziet in de mogelijkheid tot het overgaan tot dwangopname en, indien een

dwangopname is gerealiseerd, ook in de mogelijkheid tot gedwongen behandeling. Beide

mogelijkheden zijn aan voorwaarden gebonden. Dwangopname mag in de psychiatrie uitsluitend

worden toegepast ter afwending van een gevaar dat voortkomt uit een psychische stoornis (art. 2 Wet

Bopz) of een vermoedelijke psychische stoornis (art. 20 Wet Bopz)[2], en dat niet op andere wijze kan

worden afgewend. Tevens dient er geen bereidheid voor behandeling of opname in een psychiatrisch

ziekenhuis te bestaan.

De (bescherming vande) rechtspositie van de patiënt verschilt, nadat het besluit tot dwangopname is

genomen, wezenlijk van de positie vóór de dwangbeslissing. De rechter (of burgemeester) toetst de

geldigheid van de dwangopname, daarna wordt de behandelaar verantwoordelijk voor de maatregelen

en interventies. De behandelaar heef t onder de gedwongen opname verregaande mogelijkheden om

behandelinterventies en/of vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen, zonder de voorafgaande

toestemming van de patiënt. De patiënt heef t dan klachtrecht achteraf , dus kan over een dergelijke

beslissing een klacht indienen nadat het besluit genomen is.

Gevaar

Het af te wenden gevaar wordt in de Wet Bopz gedef inieerd met een opsomming (art. 1 Wet Bopz),

waarin onderscheid wordt gemaakt tussen gevaar voor de betrokkene zelf en gevaar voor anderen:

1. Gevaar voor degene die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit:

het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal




toebrengen;

het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat;

het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen;

het gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen.

2. Gevaar voor een of meer anderen, hetgeen onder meer bestaat uit:

het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal

toebrengen;

het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;

het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen.

3. Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.





daadwerkelijk voordoet; de norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of


De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn

vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die

vrijheid als grondrecht heef t in zowel de Grondwet als in het EVRM en uit de uitgebreide bescherming

van die vrijheid in verdere weten regelgeving.

De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het gevaar en het belang van vrijheid) zal goed

moeten worden verantwoord bij besluitvorming rondom dwang.

Het gevaarscriterium wordt gedetailleerd besproken in de module ‘Onderzoek, diagnostiek en

risicotaxatie GGZ’.

De machtigingen

Voor een gedwongen opname kent de Wet Bopz verschillende juridische titels: de voorlopige

machtiging (artt. 2 t/m 14), de voorwaardelijke machtiging (artt. 14a t/m 14g), machtigingen tot

voortgezet verblijf (artt. 15 t/m 19), de inbewaringstelling en de machtiging tot voortzetting van de

inbewaringstelling (artt. 20 t/m 31), de machtiging op eigen verzoek (artt. 32 t/m 34) en de

zelfbindingsmachtiging (artt. 34a t/m 34p). Daarnaast biedt de Wet Bopz de mogelijkheid tot opname

op basis van enkele titels uit het straf recht (art. 51).

Van deze titels wordt uitsluitend over de inbewaringstelling (IBS) besloten door de burgemeester, over




de andere titels (machtigingen) wordt besloten door de rechter. De IBS is gereserveerd voor situaties

waarin het gevaar dusdanig ‘onmiddellijk dreigend’ is dat een procedure via de rechter niet kan worden

afgewacht (art. 20 lid 2 Wet Bopz), of tewel voor acute noodsituaties. Na aanvang van de IBS vraagt de

of f icier van justit ie aan de rechter een machtiging tot voortzetting van de IBS, die de rechter voor de

duur van maximaal drie weken kan afgeven.

De voorlopige machtiging is een machtiging die de rechter voor een periode van maximaal zes

maanden kan toewijzen. Deze voorlopige machtiging kan bijvoorbeeld volgen op een eerder verstrekte

IBS, maar kan ook de geëigende machtiging zijn om aan te vragen in gevallen waarbij het gevaar een

wekenlange procedure bij de rechter voorafgaande aan de dwangopname toestaat.

Indien na verloop van een voorlopige machtiging het gevaar nog niet is weggenomen, kan de rechter

een machtiging tot voortgezet verblijf afgeven. Deze is in beginsel maximaal een jaar geldig, maar

indien de patiëntminimaal vijf jaar aaneengesloten gedwongen is opgenomen, kan de machtiging tot

voortgezet verblijf een maximumtermijn van twee jaar krijgen.

Indien de patiënt wiens geestesstoornis tot gevaar leidt de bereidheid toont zich aan bepaalde

voorwaarden te houden, kan daarmee wellicht het gevaar buiten de inrichting worden afgewend. In

dergelijke gevallen kan door de rechter een voorwaardelijke machtiging worden afgegeven, waarmee

de bevoegdheid ontstaat voor de geneesheer-directeur om de patiënt gedwongen te doen opnemen

indien die zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt en/of het gevaar niet meer buiten de inrichting

af te wenden is. De voorwaardelijke machtiging zelf strekt dus niet tot gedwongen opname, maar

geldt als een ‘stok achter de deur’. Als de geneesheer-directeur besluit tot gedwongen opname over

te gaan, wordt de voorwaardelijke machtiging door dat besluit omgezet in een voorlopige machtiging

(zie boven) voor de resterende geldigheidsduur. De voorwaardelijke machtiging heef t in eerste

instantie een maximale geldigheid van zes maanden, maar kan door de rechter verlengd worden met

een voorwaardelijke machtiging met een geldigheid van ten hoogste één jaar.

De machtiging op eigen verzoek kan door de rechter worden afgegeven nadat de betrokkene daar zelf

schrif telijk een verzoek toe heef t ingediend en met de verantwoordelijke behandelaar een

behandelplan is overeengekomen. AIs deze machtiging eenmaal is afgegeven, dan functioneert deze

hetzelfde als een voorlopige machtiging en blijf t dus ook van kracht indien de betrokkene gedurende

de geldigheid er van de bereidheid om mee te werken aan de opname en/of de behandeling intrekt.

De zelfbindingsmachtiging tenslotte kan worden afgegeven indien wordt voldaan aan de voorwaarden

die in een zogenaamde zelfbindingsverklaring worden benoemd. Zo’n zelfbindingsverklaring wordt

door de betrokkene samen met zijn behandelaar opgesteld in een periode waarin betrokkene zijn

ziektebeeld goed kan overzien en wilsbekwaam kan worden geacht m.b.t. keuzes over (gedwongen)




opname en behandeling. In de zelfbindingsverklaring wordt vastgelegd onder welke voorwaarden de

betrokkene gedwongen wil worden opgenomen, welke behandeling hij in geval van opname wenst te

ondergaan en hoe lang hij deze behandeling wil ondergaan (met een maximum van zes weken).

De enkele aanwezigheid van een zelfbindingsverklaring in combinatie met het voldoen aan de er in

opgenomen voorwaarden, vormt op zichzelf geen grond om tot een dwangopname over te gaan.

Dwangopname onder zelfbinding kan pas worden gerealiseerd, nadat de zelfbindingsverklaring door de

rechter is omgezet in een zelfbindingsmachtiging.

Een zelfbindingsmachtiging kan worden afgegeven voor maximaal de duur van de termijn genoemd in

de verklaring, de machtiging vervalt indien een IBS of voorlopige machtiging wordt toegekend.

Hier volgt een zakelijke opsomming van de belangrijkste criteria voor ieder van de de genoemde titels:

Lastgeving tot IBS en machtiging tot voortzetting IBS: gevaar (in de zin van de wet Bopz); een

ernstig vermoeden van een psychische stoornis; de vermoedelijke stoornis veroorzaakt het

gevaar; het gevaar is onmiddellijk dreigend; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de

(dwang)opneming worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf .

Voorlopige machtiging enmachtiging voortgezet verblijf : een gevaar dat wordt veroorzaakt door

een psychische stoornis; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de (dwang)opneming

worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf .

Voorwaardelijke machtiging: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychische stoornis; het

gevaar kan middels ambulante behandelingworden afgewend; én de betrokkene is bereid zich aan

in de machtiging gespecif iceerde voorwaarden te houden.

Machtiging op eigen verzoek: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychische stoornis;

het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de (dwang)opneming worden afgewend; én de

betrokkene is bereid tot vrijwillig verblijf en verzoekt zelf om dwangopneming. De machtiging

blijf t van kracht indien de bereidheidheid tot vrijwillig verblijf t ijdens de looptijd van de

machtiging wegvalt.

Zelfbindingsmachtiging: subjectief gevaarscriterium; de betrokkene heef tzelf samen met een

psychiater een verklaring opgesteld onder welke omstandigheden hij opgenomen wil worden en

eventueel onder dwang behandeld wil worden; het gevaar wordt veroorzaakt door een psychische

stoornis; de in de verklaring genoemde omstandigheden doen zich voor; én de betrokkene is niet

bereid tot vrijwillig verblijf .

De machtiging en de Wet op de Jeugdzorg

Voor zo ver het een kind of jongere betref t die een maatregel in het kader van de Wet op de

Jeugdzorg heef t opgelegd gekregen, geldt deze maatregel niet als een machtiging tot gedwongen

opname in de zin van de Wet Bopz. Ook indien de maatregel een ondertoezichtstelling met

uithuisplaatsing betref t, dient voor een dwangopname onder de Wet Bopz een aparte Bopz-




machtiging te worden aangevraagd.

Indien het een kind van nog geen twaalf jaar betref t, kan toestemming van de gezamenlijke wettelijk

vertegenwoordigers voldoende zijn om gesloten psychiatrische zorg te verlenen, maar in de zin van de

Wet Bopz betref t dit dan een vrijwillige opname.

De aanvraag

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een aanvraag voor een lastgeving tot IBS en een aanvraag voor

een machtiging.

Een procedure om een IBS tot stand te brengen kan door iedereen opgestart worden. In de praktijk zijn

het vaak mensen in de omgeving van de betrokkene die de polit ie waarschuwen als er zich een acute

crisissituatie voordoet. De polit ie beoordeelt in eerste instantie of de betrokkene mogelijk geestelijk

verward is, of dat zijn gedrag ‘gewoon’ agressief of crimineel is. Bij een vermoeden van geestelijke

verwardheid schakelt de polit ie de crisisdienst van de ggz in. De dienstdoende arts van de crisisdienst

beoordeelt de patiënt op de plaats waar hij is, bijvoorbeeld op het polit iebureau. Vindt de arts een IBS

nodig, dan vult hij een geneeskundige verklaring (zie hierna) in en stuurt deze aan de burgemeester. De

burgemeester beslist over de IBS op basis van de geneeskundige verklaring en eventueel andere

gegevens.

Een aanvraag voor een Bopz-machtiging begint met een verzoek daartoe aan de of f icier van justit ie

(OvJ), ingediend door een arts of naaste. De OvJ beoordeelt of het verzoek volledig is, of de

verzoeker voldoende relatie met de betrokkene heef t en of het verzoek niet kennelijk onredelijk is. Is

aan die voorwaarden voldaan, dan dient de OvJ een aanvraag voor een machtiging in bij de rechter. Is

het verzoek niet volledig, dan zal de OvJ in het algemeen de verzoeker in de gelegenheid stellen om

het verzoek binnen redelijke termijn aan te vullen met de benodigde documenten. Welke documenten

benodigd zijn, verschilt per soort machtiging. Voor alle machtigingen geldt dat een geneeskundige

verklaring vereist is; deze wordt hierna beknopt nader besproken.

Daarnaast zijn specif iek vereist voor de verschillende machtigingen:

machtiging voortgezet verblijf : behandelplan, beschrijving van het verloop van de behandeling;

voorwaardelijke machtiging: behandelplan;

machtiging op eigen verzoek: behandelplan;

zelfbindingsmachtiging: zelfbindingsverklaring.

De rechter beslist op de aanvraag nadat hij (tenminste) de betrokkene gehoord heef t.

De geneeskundige verklaring

Voor de aanvraag van een machtiging of IBS is alt ijd een zogeheten geneeskundige verklaring vereist.

Deze is opgesteld door een onafhankelijk medisch specialist (een psychiater[3] ) die de patiënt

daartoe heef t onderzocht, maar die gedurende tenminste een jaar niet bij de behandeling van de

,[4]




patiënt betrokken in geweest. Overigens oordeelt de Hoge Raad dat indien de verklarend psychiater in

het verleden wel bij de behandeling betrokken is geweest, dat niet alleen de verstreken tijdsduur

sindsdien van belang is, maar ook de duur en de intensiteit van de behandelrelatie om de

onafhankelijkheid van de verklarend arts vast te stellen[5]. Het is een vereiste dat de verklarend

psychiater in een persoonlijk contact de betrokkene heef t gesproken en onderzocht, alvorens een

verklaring af te geven (of te besluiten dat niet te doen).

Bij het onderzoeken van de patiënt moet de onafhankelijk psychiater de volgende vragen

beantwoorden:

Is er sprake van gevaar?

Wordt het gevaar veroorzaakt door een psychische stoornis (vereist bij een machtiging) of een

vermoedelijke psychische stoornis (vereist bij een IBS)?

Is een opname de enige manier om het gevaar af te wenden?

Ontbreekt de bereidheid van patiënt om opgenomen te worden?

De psychiater stelt een verklaring op als hij of zij alle vier vragen met ‘ja’ beantwoordt (bij een

machtiging op eigen verzoek of een zelfbindingsmachtiging betref t het de eerste drie vragen). De

rechterlijke macht rekent er echter op dat de verklarend psychiater iets verder kijkt dan deze vier

vragen alleen en bijvoorbeeld aangeef t of de opname naar zijn mening doelmatig en proportioneel zal

zijn.

De verklarend psychiater mag ook de geneesheer-directeur zijn van de instelling waar de patiënt al

verblijf heef t, maar de voorwaarde dat deze minstens een jaar niet bij de behandeling betrokken is

geweest, blijf t ook dan van toepassing. Indien bij de aanvraag van een IBS door tijdnood geen

psychiater voorhanden is, kan de geneeskundige verklaring ook door een andere arts worden

afgegeven. In een dergelijk geval zal de patiënt zo spoedig mogelijk alsnog door een onafhankelijk

psychiater onderzocht moeten worden, waarbij de bevindingen van de in eerste instantie verklarende

arts door hem of haar bevestigd moeten worden . Het betrekken van een onafhankelijk arts om een

geneeskudige verklaring af te leggen, gebeurt door het zogeheten Bopz-secretariaat, dat aanwezig is

bij Bopz-erkende instellingen.

Behandeling onder de gedwongen opname

Zodra een gedwongen opname onder de Wet Bopz is gerealiseerd, wordt na overleg met de patiënt

een behandelplan opgesteld dat er op is gericht het gevaar op grond waarvan de patiënt gedwongen

is opgenomen, zodanig weg te nemen dat de opname beëindigd kan worden (art. 38a Wet Bopz).

Indien er al een (‘ambulant’) behandelplan aanwezig is, behoort dit naar de mening van de Werkgroep

MDR in beginsel leidend te zijn. Wel kan het worden aangepast aan de nieuwe situatie en bijgesteld op

basis van de nieuwe ervaringen.Bij een eventuele volgende opname kan dan verder worden gewerkt op

basis een behandelplan dat geleidelijk steeds passender is. Steeds maar weer een ‘nieuw’ behandelplan

maken als een patiënt wordt opgenomen, is risicovol en ongewenst. Wanneer de patiënt akkoord is

[6 ]




met de uitvoering van het behandelplan is er geen sprake van dwangbehandeling. Is er sprake van

wilsonbekwaamheid (zie de module’ Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie GGZ’) en de patiënt dus

niet in redelijke mate in staat is tot een oordeel over zijn belangen inzake de behandeling, dan moet er

overleg over de behandeling plaatsvinden met een naaste of vertegenwoordiger van de patiënt.

Daarbij blijf t geldig dat de geïnformeerde toestemming van de patiënt zelf benodigd is om vrijwillige

behandeling te kunnen beginnen; het verzet van de patiënt telt, ook als dat verzet gebaseerd is op

irreële argumenten.

Indien de patiënt niet instemt met behandeling, kan gedwongen behandeling slechts plaatsvinden:

voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de

geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden

weggenomen, of

voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens

betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden (art. 38c lid 1 Wet Bopz).

Een uitzondering op het voorgaande geldt onder de zelfbindingsmachtiging, in welk geval gedwongen

behandeling kan plaatsvinden voor zo ver deze behandeling is beschreven in de zelfbindingsverklaring

die aan de machtiging ten grondslag ligt (art 38d Wet Bopz). Indien de behandelaars een andere

gedwongen behandeling nodig achten dan de behandeling die in de zelfbindingsverklaring is

opgenomen, gelden daarvoor de in het voorgaande genoemde voorwaarden uit artikel 38c.

Voor zover de dwangbehandeling wordt toegepast in verband met extern gevaar (zie het zojuist

genoemde criterium a.) geldt een maximale termijn van toepassing van drie maanden. Indien na deze

drie maanden het wenselijk is om de dwangbehandeling voort te zetten dient de geneesheer-directeur

na evaluatie van de dwangbehandeling hiermee opnieuw in te stemmen. Er bestaat geen termijn voor

het toepassen van dwangbehandeling van intern gevaar (zie criterium b.).

Bij een dwangbehandeling moet in het behandelplan zijn opgenomen hoe het gevaar en de stoornis die

dat gevaar veroorzaakt, worden weggenomen en welke rol dwang daarin speelt. Het behandelplan is

gericht op het zoveel mogelijk bekorten van de dwangopname, het wegnemen van het gevaar/risico op

ernstige schade en het hervinden van de autonomie.

Andere dwangmiddelen

Ook biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om dwangmiddelen of -maatregelen toe te passen ‘ter

overbrugging van tijdelijke noodsituaties’ die de gedwongen opgenomen patiënt ten gevolge van de

psychische stoornis veroorzaakt (art 39 Wet Bopz). In een aantal situaties blijkt men niet in staat t ijdig

een behandelplan op te stellen. Veelal heef t dat te maken met gebrek aan tijd. Bijvoorbeeld direct bij

opname heef t men nog niet de gelegenheid gehad voor overleg met de verschillende partijen en is men

nog niet in staat geweest om de motieven en achtergronden van een voorgesteld plan toe te lichten.

Ook bij aanwezigheid van een behandelplan kan opeens een niet voorziene gevaarlijke situatie




ontstaan. In al deze situaties biedt artikel 39 de ruimte om gedwongen interventies in het kader van

een noodsituatie toe te passen om gevaar af te wenden. Deze dwang ex artikel 39 kan alleen worden

toegepast in noodsituaties die niet voorzien zijn in het behandelplan. Deze dwang mag niet langer dan

zeven dagen worden toegepast. Daarna moet, indien de maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten

worden voortgezet, een (nieuw) behandelplan worden opgesteld, waarin deze zo nodig zijn

opgenomen. De maatregelen moeten direct gemeld worden aan de geneesheer-directeur (die de IGZ

informeert) en aan de wettelijk vertegenwoordiger en de meest betrokken naasten van de patiënt.Het

onderscheid tussen deze middelen of maatregelen (’m of m’) en de eerder genoemde

dwangbehandeling, zit dus in de reden voor het toepassen van de interventie; dwangbehandeling vindt

plaats op basis van het behandelplan (onder de voorwaarden genoemd in art. 38c), een middel of

maatregel volgens artikel 39 vindt plaats om een noodsituatie af te wenden. De middelen en

maatregelen die onder artikel 39 van de Wet Bopz kunnen worden toegepast, zijn: separatie,

af zondering, dwangmedicatie en gedwongen toediening van vocht en/of voeding[7].

Tenslotte biedt de Wet Bopz nog de mogelijkheid tot enkele vrijheidsbenemende maatregelen ter

voorkoming van ernstige nadelige gevolgen voor de gezondheid van de gedwongen opgenomen

patiënt, verstoring van de orde in het ziekenhuis of strafbare feiten (artt. 36 & 40 Wet Bopz). Het kan

gaan om verblijf op een gesloten afdeling, beperkingen op bezoek en telefoonverkeer, controle van

post of het onderzoeken op en ontnemen van gevaarlijke artikelen.

De gedwongen opname houdt niet automatisch in dat de patiënt wordt opgenomen op een gesloten

afdeling. Daarvoor is een af zonderlijk besluitvan de behandelend psychiater volgens artikel 40 Wet

Bopz nodig.

Poststukken kunnen in aanwezigheid van de gedwongen opgenomen patiëntworden gecontroleerd op

meegezonden voorwerpen (dus niet op deinhoud van brieven). Bezoek en telefoonverkeer kan

gemotiveerd wordenbeperkt, behalve bezoek van een inspecteur, de advocaat, de

patiëntenvertrouwenspersoon of een’justit iële autoriteit’. Al dit soort beperkingen dient dus te

worden gemotiveerd, getoetst aan de beginselen van doelmatigheid, proportionaliteiten subsidiariteit

en gemeld aan de geneesheer-directeur.

Klachtrecht

Over alle genoemde interventies dient de patiënt schrif telijk geïnformeerd te worden en heef t hij/zij

klachtrecht onder de Wet Bopz (artt. 40a & 41 Wet Bopz). Tevens bestaat er de mogelijkheid om

hiervoor ondersteuning te krijgen van de patiëntenvertrouwenspersoon (pvp). Patiënt heef t ook het

recht om een verzoek tot ontslag in te dienen bij de geneesheer-directeur ingeval hij of zij gedwongen

is opgenomen.

Naast het klachtrecht onder de Wet Bopz, dat specif iek gericht is op de toepassing van dwang,

bestaat er voor de patiënt ook het algemene klachtrecht onder de Wet klachtrecht cliënten zorgsector

(WKCZ). De WKCZ verplicht zorgaanbieders te beschikken over een kosteloze klachtenregeling voor




klachten over bijvoorbeeld de behandeling of de wijze waarop een cliënt bejegend is. Op basis van de

inhoud van een klacht kan de pvp adviseren welk klachtrecht het meest passend is om aan te wenden,

dat volgens de Wet Bopz of dat volgens de WKCZ.

Doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Bij de toepassing van dwang gelden drie algemene

wettelijke toetsingsprincipes, te weten: doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit.Het gaat

hier om algemeen-juridische principes, waaraan élke dwangtoepassing moet worden getoetst. Deze

beginselen overstijgen het juridisch kader in engere zin. Ze zouden ook als belangrijk uitgangspunt voor

het professionele en voor het ethische kader kunnen dienen.

Doelmatigheid.De behandeling of maatregel moet ef fectief zijn in het afwenden van het gevaar.

In de praktijk stellen veel psychiaters in het kader van de Wet Bopz een behandelplan voor dat

niet slechts als doel heef t de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar wordt weggenomen of te

voorkomen dat betrokkene onnodig lang in het ziekenhuis moet verblijven, maar dat tevens tot

doel heef t de stoornis zo te verbeteren dat de prognose van de patiënt verbetert en dat er

gezondheidswinst optreedt. Men probeert een zo compleet mogelijk behandelplan op te stellen,

inclusief verpleging en lichamelijke verzorging die dus formeel gesproken een bredere doelstelling

hebben. Deze ‘vermenging’ van doelstellingen lijkt onontkoombaar en volgt inherent uit de plicht

van het goed hulpverlenerschap. Daarbij zal men goed in het dossier moeten vastleggen welke

interventies bedoeld zijn om het gevaar af te wenden en welke een ander doel hebben. Hierbij

dient ook te worden verantwoord welk juridisch kader gebruikt wordt voor de interventie en voor

welk doel dat juridisch kader dwangtoepassing toestaat.

Proportionaliteit.De ingreep of maatregel moet in verhouding staan tot het te voorkomen

gevaar. De argumentatie voor een inbreuk op de zelfbeschikking moet sterker zijn naarmate die

inbreuk meer ingrijpt op de privésfeer en de lichamelijke en geestelijke integriteit van de patiënt.

De ingreep mag niet verder gaan dan strikt noodzakelijk om het gevaar af te wenden. Daar waar

mogelijk moet de zelfbeschikking worden gehandhaafd en dient het toestemmingsvereiste te

worden toegepast.

Subsidiariteit.Een ingrijpende maatregel is alleen toelaatbaar als met een lichtere niet kan worden

volstaan. Bij de keuze van de maatregel die men wil toepassen, dient men in het algemeen het

principe van stepped care te volgen: de minst ingrijpende vormen van dwang eerst.Uitgangspunt

moet zijn dat de voor de patiënt minst belemmerende en (vrijheid)beperkende interventie wordt

toegepast.Ook als dwangtoepassing niet vermeden kan worden, kan de situatie voor de patiënt

soms met eenvoudige middelen aanvaardbaar gemaakt worden. Tactvolle en respectvolle

bejegening, het zo veel mogelijk instandhouden van contact en het zo weinig mogelijk ontnemen

van mogelijkheden voor zinvolle t ijdsbesteding maken hier van deel uit.




De manier waarop de dwangtoepassing plaatsvindt, kan voor de patiënt een groot verschil uitmaken.

Het kan dan gaan om de manier waarop de dwang wordt toegepast (onaangekondigd, met veel f ysieke

overmacht, of juist zorgvuldig uitgelegd over het waarom en hoe), of om de omgang met de patiënt

(niet nakomen van af spraken rond contactmomenten of juist extra oog hebben voor de kwetsbaarheid

van degene die in een separeersituatie verkeert door zoveel mogelijk tegemoet te komen aan diens

wensen inzake verzorging en af leiding).

In geen enkele situatie bestaat een standaardoplossing. Steeds moet gezocht worden naar een manier

van reageren die passend is. Juist in precaire situaties zijn goede zorg en communicatie voor de patiënt

onontbeerlijk. Toepassing van dwang en drang vereist terughoudendheid. Indien het voldoende is

iemand een half uur in een rustige omgeving te brengen, is het nodig noch gerechtvaardigd om tot

separatie over te gaan. En als er bij onvrijwillige medicatietoediening de keuze bestaat tussen

verschillende middelen, dan heef t dat middel de voorkeur dat voor de patiënt het meest aanvaardbaar

is.

Deze toetsingsprincipes zijn van toepassing op ieder besluit dat strekt tot toepassing van dwang.

Ontslag

De regelingen voor (voorwaardelijk) ontslag zijn opgenomen in module IV van de Wet Bopz. Over

ontslag beslist de geneesheer-directeur en hij of zij doet dat na overleg met de inspecteur.

Mandatering van een besluit tot (voorwaardelijk) ontslag aan de behandelverantwoordelijke is juridisch

zeer omstreden en moet daarom als risicovol worden bestempeld. Een afwijzend besluit op een

verzoek tot ontslag kan uitsluitend door de g-d zelf genomen worden. Er wordt een onderscheid

gemaakt tussen ontslag op verzoek en ambtshalve ontslag. Een verzoek tot ontslag kan worden

ingediend door de patiënt of een naaste, of door de of f icier van justit ie of de Inspectie voor de

Gezondheidszorg. Ambtshalve ontslag is ontslag op init iatief van de behandelaars.

Er zijn volgens de Wet Bopz vijf aanleidingen om tot ontslag over te gaan:

De patiënt heef t geen geestesstoornis meer, er is geen gevaar meer of het gevaar kan buiten de

instelling worden afgewend.

De machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen en er is geen vervolgmachtiging aangevraagd.

De machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen en een aangevraagde vervolgmachtiging is niet

toegekend.

Er is een verzoek tot ontslag ingediend en dat verzoek is toegekend door de geneesheer-

directeur.

Er is een verzoek tot ontslag ingediend en dat verzoek is afgewezen door de geneesheer-

directeur, waarna de rechter op een daartoe strekkend verzoek alsnog beveelt tot ontslag over




te gaan.

Het is natuurlijk ook mogelijk dat de patiënt gedurende de gedwongen opname de bereidheid krijgt

om zich vrijwillig opgenomen te laten behandelen. In het algemeen zal de behandelaar dan na af loop van

de lopende machtiging geen vervolgmachtiging meer aanvragen. De opname en de behandeling kunnen

in zo’n geval wel voortgezet worden, maar er is daartoe geen machtiging meer nodig.

Ook zou in zo’n geval ontslag in formele zin kunnen worden verleend zonder het verlopen van de

machtiging af te wachten, waarna de opname onder vrijwilligheid kan worden voortgezet. Daar het

echter bijzonder moeilijk zal zijn om na een dergelijk besluit, op korte termijn op dat besluit terug te

komen (en de patiënt weer onder een dwangregime te brengen), zal zo’n besluit met de grootst

mogelijke zorgvuldigheid moeten worden voorbereid. Indien er zelf s geringe twijfel is dat de patiënt

de vrijwillige behandeling zal volhouden of dat die behandeling voldoende doelmatig zal zijn, is het

verstandig de lopende machtiging in stand te houden. De onstane vrijwilligheid en bijbehorende

samenwerking met de patiënt kunnen op die wijze de kans krijgen zich te bestendigen.

Verder kan het zijn dat de patiënt bereid is om zich buiten de instelling aan voorwaarden te houden

waardoor het gevaar ook buiten de instelling niet meer aanwezig hoef t te zijn. Dan kan voorwaardelijk

ontslag plaatsvinden of een voorwaardelijke machtiging worden aangevraagd. De behandelaar en de

patiënt kunnen ook voorwaarden met elkaar overeenkomen, waarbij deze voorwaarden dan wel aan

dezelfde criteria moeten voldoen als welke gelden voor de voorwaardelijke machtiging. Dat betekent

dat onder meer de principes van proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit ook op deze

voorwaarden van toepassing moeten zijn.

De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de gedwongen opname moet worden bezien als

een tussenfase in een breder zorgtraject. Hieruit volgt dat bij ontslag uit de gedwongen opname de

behandelaar de verantwoordelijkheid heef t om te zorgen voor een goede overdracht van de patiënt

aan de (ambulante) behandelaars en dus ook zorg moet dragen voor een zorgvuldige

informatievoorziening. Het is van belang om de positie van mantelzorgers daarbij niet uit het oog te

verliezen.

Voor een uitgebreider bespreking van ontslag uit de gedwongen opname, verwijst de werkgroep MDR

naar de Handreiking (voorwaardelijk) ontslag van GGZ Nederland, waarin de belangrijkste overwegingen

en zorgvuldigheidseisen inzake ontslag overzichtelijk staan beschreven .

Verlof

De regelingen voor verlof en voorwaardelijk ontslag zijn grotendeels hetzelfde, met enkele belangrijke

verschillen. Verlof wordt voor een beperkte tijd verleend, maximaal voor twee weken. De Wet Bopz

maakt onderscheid tussen verlof korter dan 60 uur en verlof langer dan 60 uur. Verlof langer dan 60 uur

(en korter dan twee weken) mag maximaal twee keer per kalenderjaar worden verleend. Voor verlof

korter dan 60 uur geldt geen beperking op aantal of f requentie. Ook over verlof besluit de

[8 ]




geneesheer-directeur; voor verlof langer dan 60 uur doet hij of zij dat na overleg met de inspecteur.

Ook voor een besluit over verlof geldt dat mandatering aan de verantwoordelijke behandelaar als

risicovol moet worden bestempeld. Een besluit tot intrekken of niet verlenen van verlof kan uitsluitend

door de g-d genomen worden.

Verlof kan verleend worden onder voorwaarden, maar dit is niet noodzakelijk. Wel dient de continuïteit

van de behandeling geborgd te worden in de periode dat de patiënt zich buiten de instelling bevindt.

Het niet nakomen van gestelde voorwaarden kan aanleiding vormen voor de g-d om te besluiten het

verlof in te trekken.

De WvGGz

Hoe het wettelijke kader er onder de toekomstige Wet verplichte GGz uit gaat zien, is nog niet exact

bekend. Voor zo ver mogelijk zullen de te verwachten basisbeginselen uit die wet hier besproken

worden, op basis van het wetsvoorstel zoals het in oktober 2013 aan de Tweede Kamer is gestuurd. Dit

wetsvoorstel zal voor het duiden van artikelnummers hier verder worden aangeduid met de afkorting:

WvGGz-2013. Dit dient nadrukkelijk te worden onderscheiden van een eventueel aangenomen Wet

verplichte GGz, waarvan immers de uiteindelijke tekst bij het opstellen van deze richtlijn nog niet

bekend is.

De WvGGz zal niet meer de gedwongen opname centraal stellen, maar uitgaan van de onder dwang te

bieden zorg. Het wetsvoorstel noemt dit ‘verplichte zorg’. Onder de WvGGz kan verplichte zorg

worden toegepast indien er sprake is van een ‘aanzienlijk risico op ernstige schade’ voor de betrokkene

zelf of voor een ander, voortkomend uit een psychische stoornis en indien er geen mogelijkheden zijn

voor vrijwillige zorg, er geen minder bezwarende alternatieven zijn om het beoogde doel te bereiken

en de verplichte zorg proportioneel en naar verwachting ef fectief zal zijn (art. 3:3 WvGGz-2013).

In de WvGGz wordt dus de term ‘gevaar’ uit de Wet Bopz vervangen door de formulering ‘aanzienlijk

risico op ernstige schade’. De belangrijkste motivatie voor deze aanpassing is aansluit ing bij

internationale verdragen waarin de Engelse term ‘harm’ gehanteerd wordt. De wetgever beoogt

nadrukkelijk geen materiële uitbreiding van de toepassing van het gevaarscriterium; het schadecriterium

moet dan ook als analoog aan dat gevaarscriterium worden gezien.

Het wetsvoorstel def inieert ‘schade’ als volgt: schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel,

psychische, materiële of f inanciële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid,

verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang.

Met deze def init ie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het gevaarscriterium

te verwerken in de wettekst.

Het wetsvoorstel legt meer dan de Wet Bopz nadruk op het beginsel ult imum remedium, dat stelt dat

dwang uitsluitend mag worden toegepast als alle andere mogelijkheden zijn uitgeput (dus alleenals




uiterste middel). Tegelijkertijd beoogt het wetsvoorstel ingrijpen in een vroeger stadium mogelijk te

maken, door minder ingrijpende vormen van dwangtoepassing (dan gedwongen opname) mogelijk te

maken. Ook hier geldt dat een belangenafweging dient te worden gemaakt tussen de ernst van de te

verwachten schade enerzijds en het (grote) belang van de vrijheid van betrokkene anderzijds .

Onder de nieuwe wet zal het mogelijk zijn om dwang in de ambulante sfeer toe te passen, indien de

zorgmachtiging dit toelaat. Denk daarbij vooral aan gedwongen poliklinische behandeling, eventueel

aangevuld met huisbezoeken. Hoe deze ambulante dwangzorg pecies vorm zal krijgen, is momenteel

nog onderwerp van debat en onderzoek. Het is de bedoeling dat de door de NVvP op te stellen

generieke module dwang hier nader op in zal gaan.

De WvGGz kent twee juridische titels op basis waarvan verplichte zorg kan worden gegeven: de

crisismaatregel en de zorgmachtiging. Over de crisismaatregel besluit de burgemeester, over de

zorgmachtiging besluit de rechter. Verplichte zorg kan onder de WvGGz alleen worden verleend voor

zo ver een crisismaatregel of een zorgmachtiging in die zorg voorziet. Echter, indien de voorbereiding

van een crisismaatregel in gang is gezet en te verwachten valt dat deze gaat worden verstrekt, kan

kortdurend verplichte zorg worden verleend voorafgaand aan die verstrekking (maximaal 12 uur; art. 7:4

WvGGz-2013).

Overigens kan de geneesheer-directeur de voorbereiding van de zorgmachtiging tijdelijk opschorten

om de patiënt de mogelijkheid te geven om zelf een plan van aanpak op te stellen. Dit kan een manier

zijn om verplichte zorg te voorkomen (art. 5:7 WvGGz-2013).

Verplichte zorg kan onder de WvGGz worden gegeven wegens één of meerdere van de volgende

doelstellingen:

a) een crisissituatie afwenden;

b) een aanzienlijk risico op ernstige schade afwenden;

c) een zorgplan opstellen;

d) de geestelijke gezondheid van betrokkene stabiliseren;

e) de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig herstellen dat deze zijn of haar autonomie

zoveel mogelijk herwint.

Als doelstelling a. beoogd wordt, is een crisismaatregel het aangewezen kader, met zo nodig daaraan

voorafgaand kortdurend verplichte zorg (art. 7:4 WvGGz-2013). Maar ook kan een rechter hiertoe een

kortdurende (max. zes weken) zorgmachtiging afgeven, aansluitend op een crisismaatregel. Een

dergelijke kortdurende machtiging kan ook worden afgegeven om een zorgplan op te stellen

(doelstelling c.).

Voor de overige doelstellingen dient een ‘reguliere’ zorgmachtiging te worden afgegeven (voor zes

maanden), die bij aanvraag dient te worden voorzien van een medische verklaring door een

onafhankelijk psychiater, een zorgkaart en een volledig zorgplan. Het zorgplan is te vergelijken met het

[9 ]




behandelplan uit de Wet Bopz, zij het dat er meer eisen aan gesteld worden (art. 5:15 WvGGz-2013).

De zorgkaart is een verplichte registratie van de voorkeuren van de patiënt (art. 5:14 WvGGz-2013).

Indien betrokkene zorg ontvangt onder een crisismaatregel of een zorgmachtiging kan de

verantwoordelijk psychiater besluiten verplichte zorg afwijkend van de titel te verlenen, voor zo ver dit

t ijdelijk ter afwending van een noodsituatie noodzakelijk is (art 8:11 WvGGz-2013).

Tenslotte kan zo nodig gedwongen somatische zorg worden gegeven om de fysieke

gezondheidstoestand van betrokkene te stabiliseren of te herstellen (art. 3:4 WvGGz-2013).

Behalve de zorgkaart en het zorgplan is voor de aanvraag van verplichte zorg ook een medische

verklaring vereist. Deze verschilt van de geneeskundige verklaring onder de Wet Bopz. Onder de

WvGGz wordt van de verklarend arts gevraagd zich inhoudelijk uit te spreken over de eventuele

stoornis en symtomen van de betrokkene, de eventuele relatie tussen de stoornis en het risisco op

ernstige schade, de volgens hem benodigde zorg om het risico op schade weg te nemen, de kwaliteit

en inhoud van het zorgplan,de kwaliteit en inhoud van het eigen plan van aanpak, of er een

zelfbindingsverklaring aanwezig is en of de betrokkene vermoedelijk polit iecontacten heef t gehad. In

tegenstelling tot de Wet Bopz wordt de medische verklaring onder de WvGGz ook afgegeven als de

verklarend arts van mening is dat de voorliggende situatie niet strekt tot het toepassen van dwang. De

medische verklaring krijgt aldus een karakter dat meer lijkt op een second opinion en de g-d kan op

basis van de medische verklaring besluiten om de aanvraag voor verplicht zorg niet verder door te

zetten.

Onder de WvGGz worden zowel alle vormen van gedwongen behandeling als alle vrijheidsbeperkende

maatregelen gerekend tot de verplichte zorg en voor alle geldt dus het beschreven regime.Voor het

verlenen van verplichte zorg onder de WvGGz blijven de eerder beschreven toetsingsprincipes

doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit gelijkelijk van toepassing.

Algemene Wet Bestuursrecht

De Wet Bopz en de toekomstige opvolger (WvGGz) zijn bijzondere bestuursrechtelijke wetten waarop

de Algemene Wet Bestuursrecht (Awb) van toepassing is. De Awb regelt onder meer de hoofdlijnen van

de rechtsbescherming van de burger in zijn of haar contact met de overheid en met bestuursorganen

die bepaalde taken namens de overheid uitvoeren. Omdat besluitvorming over dwang ingrijpt op de

rechten van de patiënt, is dergelijke besluitvorming eigenlijk het domein van de overheid. De Wet Bopz

regelt echter dat deze overheidstaak gedeeltelijk bij de geneesheer-directeur wordt gelegd en

gedeeltelijk bij de verantwoordelijk behandelaar. De geneesheer-directeur (g-d) en de

verantwoordelijke behandelaar bevinden zich bij het nemen van besluiten over dwangtoepassing dus in

de rol van bestuursorgaan.

Voor de geneesheer-directeur geldt dat hij of zij structureel is aangewezen als bestuursorgaan, voor de

verantwoordelijk behandelaar geldt dat deze bij besluitvorming over dwangtoepassing ad hoc in de rol




van bestuursorgaan terechtkomt. Dit betekent dat de behandelaar zich structureel in een andere

rechtspositie bevindt dan de g-d en dus ook in een andere positie ten opzichte van de overheid, de

zorgaanbieder, de patiënt, betrokken naasten en andere betrokken partijen. Dit verschil komt onder

meer tot uit ing in de wijze waarop verantwoording wordt afgedragen en in het soort besluiten dat bij

de verschillende functionarissen wordt belegd.

Uit de rol als bestuursorgaan volgt dat de beslissingen die de geneesheer-directeur of de behandelaar

neemt, moeten voldoen aan de vereisten die de Awb aan besluiten stelt. Belangrijke voorbeelden zijn

het verbod op vooringenomenheid (art. 2:4 Awb), de eis tot zorgvuldige voorbereiding van besluiten

(art. 3:2 Awb), het verbod om een bevoegdheid te benutten voor een ander doel dan waartoe ze is

verleend (art. 3:3 Awb) en de voorwaarde dat een besluit schrif telijk moet zijn bekendgemaakt alvorens

het van kracht wordt (art 3:40 e.v. Awb).

Om zorg te dragen voor zorgvuldige beluitvorming rondom dwang is het van belang dat de

verantwoordelijk behandelaar en de g-d ervan doordrongen zijn dat zij een overheidstaak aan het

uitvoeren zijn die zij in onafhankelijkheid ten opzichte van de zorgaanbieder dienen uit te voeren.

Verder dienen zij hun relatie tot de patiënt te beschouwen, te beschouwen welke invloeden er op hun

besluitvorming inspelen en of dit legitieme invloeden zijn of niet, kennis te nemen van alle relevante

zienswijzen op de voorliggende situatie en te waken tegen vooringenomenheid (‘tunnelvisie’). Ook

moeten zij goed doordrongen zijn van hun bevoegdheden en de grenzen daarvan en van de doelen

waarvoor deze bevoegdheden zijn toegekend. Verder moeten zij goed communiceren met de

betrokkenen en hun besluiten goed motiveren.

Goede communicatie is ook van belang voor de rechtsgeldigheid van beslissingen. Zo geldt in beginsel

dat een besluit van een bestuursorgaan pas van kracht kan worden nadat het schrif telijk aan de

betrokkene(n) is bekendgemaakt. Onder de Wet Bopz bestaat daar de uitzondering op dat in

noodsituaties waarin besloten wordt tot het toepassen van middelen of maatregelen en met het

uitvoeren van die beslissing niet gewacht kan worden op de administratieve afhandeling ervan, het

besluit mondeling aan de patiënt kan worden bekendgemaakt.Het hoef t dan pas na aanvang van de

interventie (zo spoedig mogelijk) schrif telijk te worden bekendgemaakt. Bij andere besluiten, zoals een

besluit tot toepassen van dwangbehandeling, mag het besluit niet worden uitgevoerd tot nadat het

schrif telijk bekendgemaakt is.

Omdat de Awb en de Wet Bopz (resp. de WvGGz) beide complexe wetten zijn, die in complexe

verhouding tot elkaar staan, is een degelijke kennis van het bestuursrecht - en van deze verhouding -

van groot belang voor het uitoefenen van de bestuursrechtelijke taken van behandelaars. Zo moeten

behandelaars zich ervan bewust zijn wanneer zij in een bestuursrechtelijke verhouding staan tot de

patiënt en wanneer in een privaatrechtelijke verhouding. In het algemeen kan gesteld worden dat

vrijwillige behandeling en de besluitvorming daaromtrent (WGBO) in het privaatrechtelijke domein

vallen en besluitvorming over dwang (Wet Bopz) in het publiekrechtelijke domein (bestuursrecht).




Echter, een besluit om géén dwang toe te passen en een besluit om géén Bopz-titel aan te vragen, zijn

besluiten over dwang en vallen dus in beginsel onder de bestuursrechtelijke verantwoordelijkheden van

de verantwoordelijk behandelaar of de g-d.

Gedegen kennis van het bestuursrecht en de Awb is dus van groot belang om de taken onder de Wet

Bopz goed te kunnen uitvoeren. Daar het bestuursrecht niet tot het gebruikelijke kennisgebied van

behandelaars in de psychiatrie behoort, worden scholing en regelmatig herhaalde bijscholing op dit

gebied voor de betrokken functionarissen nadrukkelijk aanbevolen.

Kinderrechtenverdrag

Bij besluitvorming over dwang is ook het Kinderrechtenverdrag relevant. Indien er minderjarigen in

direct verband staan met betrokken patiënt, dient het belang van die kinderen met voorrang

meegewogen te worden in de besluitvorming (art. 3 VRK). Dit is een bindende bepaling, die óók van

toepassing is op maatschappelijke organisaties, zoals instellingen voor ggz.

Het gevolg is dat een belangenafweging zal moeten worden gemaakt waarbij het belang van het kind

als eerste overweging zal moeten worden meegewogen. Indien het belang van het kind niet in

overeenstemming is met het belang van het wegnemen van gevaar, zal moeten worden verantwoord

waarom de belangenafweging de ene, dan wel de andere kant uitvalt.

Ook in geval de betrokken patiënt zelf minderjarig is, bevat het Kinderrechtenverdrag belangrijke

regelgeving om rekening mee te houden. Met name het recht op bescherming van het privéleven en van

het gezin (art 16 VRK), het recht op onderwijs (art. 29 VRK), het recht op een minimale levensstandaard

(art 27 VRK) en het recht op rust en vrije t ijd (art 31 VRK) dienen hier genoemd te worden. Daarnaast

geldt speciale bescherming voor kinderen met een handicap (art. 23 VRK).

Indien er twijfel bestaat of de noodzakelijk geachte dwangmaatregelen op gespannen voet

metkinderrechten staan, is het raadzaam advies in te winnen bij een (gemeentelijke of regionale)

instelling voor jeugdzorg.

Arbowet in relatie tot de veilige werkplek

In het kader van de Arbowetgeving hebben werknemers recht op een veilige werkomgeving. Het

werken in de (gesloten) psychiatrie brengt echter bepaalde risico’s met zich mee. Aandacht voor deze

risico’s is een taak voor iedere betrokken professional, in alle lagen van de organisatie. Immers, het

scheppen van een veilige werkomgeving betref t alle aspecten van het werk in de psychiatrie. Ook de

inhoudelijke kwaliteit van de besluitvorming rondom dwang, wederom op ieder niveau, is van invloed

op de veiligheid van de werkomgeving. Daarnaast gaat het om een breed spectrum aan aspecten; van

veilige omgang met medicatie, via een veilige f ysieke omgeving tot en met de werkdruk en agressie

op de werkplek. Al deze aspecten verdienen continu de aandacht van alle betrokkenen.




Omdat dit onderwerp zo breed en complex is, zal de werkgroep MDR hier volstaan met het

benadrukken van het belang van aandacht voor deze veiligheidsaspecten. GGZ Nederland heef t samen

met de vakbeweging de website arbocatalogusggz.nl opgezet, waar beschreven wordt hoe de

veiligheid te optimaliseren, over de gehele breedte van het werkveld.

Professionele kaders

Kwaliteitscriteria dwang en drang

Aansluitend bij het uitgangspunt dat eenieder betrokken bij dwang een morele betrokkenheid heef t,

zijn er een aantal jaar geleden kwaliteitscriteria dwang opgesteld (Berghmans, 2001). Deze hebben

geleid tot de volgende criteria, die inmiddels door GGZ Nederland zijn overgenomen (zie ook Abma,

Widdershoven, Lendemeijer, 2005). De criteria zijn niet alleen voor het handelen van de psychiater

bedoeld, maar voor allen die bij de toepassing van dwang en drang betrokken zijn. Ze worden hier

genoemd in een multidisciplinair kader.

Besef dat dwang en drang onderdeel uitmaken van de psychiatrische praktijk en dat die praktijk

wordt gekenmerkt door tegenstrijdige verplichtingen. Bijvoorbeeld: de verantwoordelijkheid van

de patiënt voor zijn of haar eigen leven tegenover de verantwoordelijkheid van hulpverleners

omdat de patiënt gevaar veroorzaakt. Belangrijk is om verantwoording af te leggen voor

gemaakte keuzen, zowel door individuele hulpverleners als in het kader van het instellingsbeleid.

Bedenk dat tegenstrijdige verplichtingen leiden tot ambivalente gevoelens en emoties bij

patiënt,bij naastenen bij hulpverleners.Schenk aandacht aan die gevoelens.

Beschouw drang en dwang in het kader van het proces van zorg. Ingrepen zijn alleen te

rechtvaardigen in een context van betrokkenheid.Ze vereisen aandacht, verantwoordelijkheid en

af stemming. Dwang-en drangtoepassing vragen om menselijke en professionele betrokkenheid

en juridische rechtvaardiging.

Besef dat dwang en drang goede communicatie vereisen. Besteed aandacht aan bejegening,

openheid, af spraken maken, contact houden. Onderhandelen en overtuigen kunnen situaties van

dwang voorkomen, maar dienen tijdens dwangtoepassing te worden vermeden.Wel moeten het

contact en de communicatie met de patiënt zoveel mogelijk in stand blijven.

Ref lecteer op het doel van ingrijpen. Kijk daarbij niet alleen naar het afwenden van gevaar, maar

stel vooral de vraag of en hoe een interventie zal bijdragen aan de mogelijkheden van de patiënt

om de greep op zijn eigen leven te behouden en te vergroten.

Ref lecteer op de middelen. Wees bewust van de variatie in het scala van interventies. Gebruik niet

meer ingrijpende maatregelen dan nodig. Probeer creatief om te gaan met situaties. Wees

f lexibel,respectvol en tactvol.

Plaats dwang en drang in een tijdsperspectief . Probeer anticiperend te werk te gaan. Maak

af spraken vooraf met patiënt en zoveel mogelijk met de naasten. Wees transparant over het

ingrijpen.




Streef naar adequate randvoorwaarden (deskundigheid, beschikbaarheid, bouwkundige

voorzieningen, voorlichting, protocollering) en onderneem actie waar deze ontbreken.

Ook in geval dwang overwogen wordt, maar besloten wordt geen dwang toe te passen, zijn deze

kwaiteitscriteria van toepassing. Dat betekent onder meer dat ook in dat geval de zorg voor de

patiënt goed moet worden afgestemd met de verschillende betrokken behandelaars en mantelzorgers

en dat gestreefd moet worden naar adequate randvoorwaarden voor herstel van de patiënt. Het

goede hulpverlenerschap vereist dat ook indien besloten wordt geen dwang toe te passen, de

hulpverlener zich zal inzetten om de patiënt goede zorg te (blijven) bieden en de gevaarlijke situatie zo

veel mogelijk te helpen afwenden.

Maatschappelijke kaders

Bij het uitoefenen van dwang in de psychiatrie speelt niet alleen de relatie tussen patiënt en

behandelaar een rol. De behandelaar handelt ook in een maatschappelijke context en ziet zich daarbij in

verschillende rollen geplaatst ten opzichte van anderen, zoals familieleden en andere naasten van

patiënten, buren, andere hulpverleners, burgers, polit ie, magistraten en andere

overheidsvertegenwoordigers. Allereerst poogt de behandelaar de patiënt zo zelf standig mogelijk in

de maatschappij te laten participeren. In de rol van bemiddelaar tussen patiënt en de maatschappelijke

omgeving kan de behandelaar met actieve steun en (soms blijvende) zorg de patiënt helpen om zich in

de maatschappij staande te houden. Ten slotte plaatst de Wet Bopz de behandelaar in de rol van

beoordelaar wanneer beoordeeld moet worden of dwang noodzakelijk is. Soms kan dwang

noodzakelijk zijn om gevaar voor de patiënt zelf af te wenden, maar sommige van de redenen om

dwang toe te passen in de psychiatrie zijn direct gerelateerd aan de bescherming van de omgeving van

de patiënt (de samenleving).

Artikel 1f van de Wet Bopz geef t een opsomming van de verschillende vormen van gevaar, waarbij

nadrukkelijk ook het gevaar vooranderen en het gevaar voor algemene veiligheid van personen of

goederen wordt genoemd . De behandelaar die een patiënt beoordeelt in het kader vaneen

dwangtoepassing vervult op dat moment een publieke taak. Hij of zij dient ook de maatschappelijke

overlast te onderzoeken. Hierbij gaat het vooral om de gevaarscriteria ‘gevaar voor algemene

veiligheid van personen engoederen’; ‘gevaar voor de psychische gezondheid van een ander’en

‘gevaarmet hinderlijk gedrag agressie van anderen op te roepen’. Over deze rol denkenbehandelaars

verschillend. Soms vreest men te snel te worden ingezet als overlastbestrijder (gezondheidspolit ie) en

daarmee de arts-patiëntrelatie te schaden.

De jurisprudentie biedt hierbij enig houvast, maar het is steeds de persoonlijke afweging van de

beoordelend behandelaar (uiteraard binnen dejuridische kaders) die de doorslag geef t. Een bewustzijn

van eigen normenen waarden en de invloed hiervan op de beslissing tot het al dan niet aanvragenvan

een Wet Bopz-maatregel, is van groot belang. Het gaat hierbij bijvoorbeeld over opvattingen over het

[1]




belang van de patiënt tegenover het belang van de omgeving. Gewaakt moet worden tegen

verschuiving van normen op dit gebied en degelijke kennis van de jurisprudentie zal behandelaars helpen

om tegen zulke verschuiving te waken en om eenheid van beleid (c.q. rechtsgelijkheid) te

bewerkstelligen.Bij het nemen van deze beslissing geldt niet alleende vereiste van een psychische

stoornis die het gevaar veroorzaakt, maar gelden ook de principes van proportionaliteit,subsidiariteit

en doelmatigheid.

In geval van twijfel over de juridische haalbaarheid bij een vanuit professioneel gezichtspunt

noodzakelijk geachtetoepassing van een Wet Bopz-maatregel, wordt geadviseerd om daar niet bij

voorbaat vanaf te zien, maar (eventueel na overleg met de of f icier van justit ie) de rechter te laten

oordelen.Daarbij kan in deze situaties de overlast soms meer worden geconcretiseerd door andere

partijen te (laten) horen of bijvoorbeeld met dagrapporten van de polit ie die het Openbaar Ministerie

in het kader van een WetBopz-procedure ter beschikking kan stellen. Het is echter uiteindelijk

depsychiater zelf die, alles gewogen hebbende, het besluit moet nemen om een Wet Bopz-maatregel

aan te vragen(of als onafhankelijk psychiater een geneeskundige verklaring op te maken).

Ten slotte is het van groot belang dat de psychiater, als een van de betrokken hulpverleners, bij

gevaarbeoordeling en -afwending én ten bate van het herstel van de patiënt, nauw samenwerktmet

huisartsen en andere betrokken hulpverleners zoals maatschappelijk werk, verpleegkundigen, polit ie,

ambulancepersoneel en naasten.

Daarbij heef t hij of zij de taak om enerzijds adequaat gegevens uit te wisselenen anderzijds de privacy

van patiënten te respecteren. DeHandreiking gegevensuitwisseling in het kader van de bemoeizorg

(GGZ Nederland, GGDGHOR Nederland, KNMG, 2005) biedt hierin een handvat.

In de samenwerking met andere belanghebbenden is ook de transparantie in en uit leg van, besluiten

noodzakelijk, bijvoorbeeld aan naasten of polit iefunctionarissen wanneer besloten wordt om geen

geneeskundige verklaring aan te vragen of af te geven, of aan naasten en andere hulpverleners waar dat

de re-integratie van de patiënt bevordert.

[1] zie in het voorgaande de bespreking van het juridisch kader.

Abma, T .A., Widdershoven, G.A.M., &Lendemeijer, B. (red.) (2005).Dwang en drang in de psychiatrie. De

kwaliteit van vrijheidsbeperkende maatregelen. Utrecht: Lemma.

Baart, A. (2011). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma.

Beauchamp, T .L., &Childress, J.F. (2008). Principles of Biomedical Ethics. Oxford university Press.

Referenties




Berghmans, R., Elfahmi, D., Goldsteen, M., & Widdershoven, G. (2001). Kwaliteitscriteria dwang en

drang. Utrecht GGZ Nederland / Cluster Zorgwetenschappen, sectie Gezondheidsethiek en

Wijsbegeerte, Instituut voor Gezondheidsethiek, Universiteit Maastricht.

Graste, J. (2000). Een perspectief op zorgethiek.In: Graste, J.,&Bauduin, D. (red). Waardenvol werk.

Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum. p.20-32.

GGD GHOR Nederland, GGZ Nederland, KNMG (2014).Handreiking Gegevensuitwisseling in de

bemoeizorg.

GGZ Nederland (2012). Lef hebben om los te laten. Terugdringen dwang en drang. Congres special.

Molewijk, B. (2010). Op de goede manier aan ethiek doen. Van waaruit, waarom en waartoe Moreel

Beraad? In: Abma, T ., Visse, M., Molewijk, B.,& Widdershoven, G. Ref lectie en participatie in zorg. Den

Haag: Boom Lemma; 2010.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005).Prof ielschets psychiater. Utrecht Nederlandse

Vereniging voor Psychiatrie.

Steinkamp, N. (2003). De Nijmeegse methode voor moreel beraad.In: Manschot, H.,&van Dartel, H.

(red.). In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom.

Ten Have, H.A.M.J., ter Meulen, R.H.J.,& van Leeuwen, E. (2009).Medische ethiek. Houten: Bohn Staf leu

van Loghum.

Tronto, J. (1993). Moral boundaries: A Polit ical Argument for an Ethic of Care.New York/London:

Routledge.

van Nistelrooy, I. (2008).Basisboek Zorgethiek. Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie

van verpleegkundigen. Heeswijk: Relïef .

Vellinga, A. (2011). Wilsbekwaamheid in de psychiatrie. Module 19 Handboek psychiatrie en f ilosof ie.

Denys, D., &Meynen, G. (red.). Utrecht: De T ijdstroom.

Verkerk, M. (1997).Denken over zorg. Concepten en praktijken.Utrecht: Elsevier/De T ijdstroom.

Widdershoven, G., &Berghmans, R. (2000). Autonomie in de hulpverlening. In Graste, J.,&Bauduin, D.

(red). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: van Gorcum.















(NVvP).

Doel





gebruik van drang.

Doelgroep












Algemene gegevens

Doel en doelgroep






Otto-Jan Bikker


Irma de Hoop

Rutger Colin Kips

Jan de Moor

Niels Mulder

Anneriek Risseeuw

Elsa Stam

Astrid Vellinga

Rianne Vermeulen

Erin Wagenaar

Bas van Wel

Bert van der Werf




C.J. Bavinck

Mw. J. Beernink

K. Bets

R. Beuk

Niels Bouwhuis

I. Elsakkers

A. Faber


A.J.K. Hondius

H. Kleijwegt

T. Kreuger

I. Lampe

U. Nabitz

E. Noorthoorn

W. Nugteren

P. Pierik

R. van de Sande




J. Selnick Marzullo

R. Smits


P. Ulrich

Y. Vreeker

A.M. Wessels

M. van de Ven

T.P. Widdershoven

G. Widdershoven

Y.Voskes

J. Legemaate

R. Zuijderhoudt.
























