dr.drid n dr.boutaleb a séminaire atelier d hépato- gastroentérologie, février 2009...
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Dr.Drid NDr.Boutaleb A
Séminaire atelier d’ hépato-Séminaire atelier d’ hépato-gastroentérologie, février 2009gastroentérologie, février 2009
Classification des Classification des hépatites hépatites auto-immunesauto-immunes
1. Introduction2. Définition 3. Epidémiologie4. Physiopathologie5. Mode de révélation6. Moyens de diagnostic / Diagnostic différentiel7. Classification
8. Conclusion
Plan
Introduction• Les termes Lupoid hepatitis et Autoimmune / chronic active
hepatitis ont été utilisés jusqu’à la fin des années ’80
En 1993 Johnson (1). et en 1995 Ludwig j et al(2). (deux groupes internationaux) ont proposé une réévaluation de la classification des hépatites.
L’hépatite chronique active a été renommée en: ‘Hépatite Autoimmune’
• Waldenstrom J. Leber, blutproteine und nahrungseiweiss. Dtsch Z Verdau Staffwechselkr 1950;15:113–9.• Joske RA, King WE. The L.E.-cell phenomenon in active chronic viral hepatitis. Lancet1955;269(6888):477–80.• Mackay IR, Taft LI, Cowling DC. Lupoid hepatitis. Lancet 1956;2:1323–6.• Mackay IR, Weiden S, Hasker J. Autoimmune hepatitis. Ann N Y Acad Sci 1965;124(2):767–80.(1)Johnson PJ, McFarlane IG. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993;18:998– 1005(2) Ludwig J, McFarlane IG, Rakela J. International Working Party Report: Terminology of chronic hepatitis. Am J Gastroenterol 1995;90:181–189
• Inflammation non résolutive du foie d’étiologie inconnue caractérisée par la présence de lésions hépatiques typiques ‘interface hepatitis’
• Hypérgammaglobulinémie (igG) • Présence d’auto- anticorps
HAI :Définition
Code CIM K75.4
AIH = maladie du foie a progression rapide vers la cirrhose sans traitement (1) :
1.Le diagnostic d’HAI n’est pas toujours facile (absence de signe pathognomonique ) 2.Il existe des débats concernant la classification.
Intérêt de la question
(1) Czaja AJ, Davis GL, Ludwig J, et al. Autoimmune featuresas determinants of prognosis in steroid-treated chronicactive hepatitis of uncertain etiology. Gastroenterology1983;85:713–7.
Épidémiologie
• Prévalence ? 1 sur 200.000 (USA) – 20 sur 100.000 j filles +14 ans (ESP) (*)
• Prédominance féminine (4:1)• 2 pics d’age (10-30 ans et 40-50 ans)• Association HLA DR3/4 (Europe du nord)• Le type ‘sérologique’ 1 est le plus fréquent
(*)Primo, J., Merino, C., Fernandez, J., Moles, J.R., Llorca, P.,Hinojosa, J. 2004. Incidence and prevalence of autoimmunehepatitis in the area of the Hospital de Sagunto (Spain).Gastroenterol. Hepatol. 27 (4), 239–243.
• Reste encore mal connue• Le modèle d’exposition a desfacteurs environnementaux puis une activation des cellules T contre un antigène hépatique reste actuel• Prédisposition génétique multifactorielle:Chez les Européens Caucasiens HAI type 1 = HLA
DR3 = maladie a début précoce, mauvais pronostic (rechute f-te)
Avec une prédisposition DR4 = manifestations extra hépatiques, meilleure réponse aux CTC
Physiopathologie
HAI: Mode de révélation
•Une autre maladie auto immune peut précéder / révéler une HAI
2) Hépatite chronique2) Hépatite chronique
5) Cirrhose 10%5) Cirrhose 10%
3) Hépatite aigue ET2-40%4) Hépatite fulminante …rare 3) Hépatite aigue ET2-40%4) Hépatite fulminante …rare
6) Post transplantation Hep6) Post transplantation Hep
1) Asymptomatique (*) M-34%1) Asymptomatique (*) M-34%
7) Overlaps/F. Frontiéres7) Overlaps/F. Frontiéres
70%
•Expert Viewpoint May 2005, Hot Topics in Autoimmune Hepatitis, Albert J. Czaja, MD Professor of MedicineDivision of Gastroenterology and HepatologyMayo Clinic and Mayo FoundationRochester, Minnesota
Autres maladies Extra-hépatiques associées avec l’HAI :Maladies hématologiques•Autoimmune hemolytic anemia•Thrombocytopenic purpura•Pernicious anemia•Eosinophilia
Maladies endocrinologiques•Diabetes mellitus•Autoimmune thyroid disease
GI•MICI (RCUH)•Maladie Cœliaque
Autres•Proliferative glomerulonephritis•Lichen planus•Vitiligo•Nail dystrophy•Alopecia•Uveitis•Lymphadénopathies•Pleurésie / infiltrats pulmonaires
Maladies rhumatologiques•Synovitis•Rheumatoid arthritis•CREST syndrome•Systemic sclerosis•Sjögren's syndrome
- Schiff’s diseases of liver 10th - 2007- Diseases of the liver and biliary system , Sharlock-Doolie 11th – 2002- Hépatites autoimmunes :actualités , O Chazouilléres - 2003
Moyens de diagnostic (1/4)
1 Biochimique•Hypergammaglobulinemie (igG) 1,5 F la normale•Perturbations du bilan hépatique sans élévation de PAL (Alt, Ast 10f/n, hypérbilirubinémie ) •Des transaminases ,bilirubine , igG normales n’exclue pas le diagnostic (*)
2 HLA : DR3 / DR4 : intérêt pronostique (DR3= rechute après arrêt du TRT)
(*)International Autoimmune Hepatitis Group. Report: reviewof criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol1999;31:929–938
Moyens de diagnostic (2/4)
3 Immunologique
Type HAI type 1 HAI type 2 HAI type 3
Anti corps ANA,SMA Anti LKM 1 SLA/ LP
Début- age 10+ (*adulte) 2-14 30-50
Femme % 78 (*70) 89 90
Maladies A-i % 41 34 (*40) 58 (50)
Association HLA B8, DR3,DR4 B14, DR3,C4AQO ?
Progression cirrhose 45 (*25) 82 (*50) 75 (*25)
,SLA/LP
NB1: anticorps peuvent être initialement negatifs !! , refaire bilan pt. suivi.NB2 : Forme séronégative = pas d’A-Corps = HAI Type1 Séronégative.Débats 2 ou 3 ou N types, le problème : ressemblance clinique Type 1 et 3, mais SLA retrouvé dans 50 % type 1 et type 2 HAI ! Décrit (**)
(*) Y. Calmus; Marqueurs biologiques des hépatites auto-immunes, La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 5 - vol. VI - septembre-octobre 2003Wolf DC, Raghuraman UV. Autoimmune hepatitis. Available at:http://www.emedicine.com/med/topic366.htm. Accessed May 19, 2008
(**)Ma, Y., Okamoto, M., Thomas, M.G., Bogdanos, D.P., Lopes,A.R., Portmann, B., et al. 2002. Antibodies to conformational epitopes of soluble liver antigen define a severe form of autoimmune liver disease. Hepatology 35 (3), 658–664.
Moyens de diagnostic (3/4)
4 HistologiqueDe préférence, la lecture des lames doit être effectuée par un hépato- pathologiste qualifié:•La PBH est nécessaire(*),permet d’exclure d’autres causes d’hépatopathie.•Evaluation de la gravité des lésions hépatiques + réponse au TRTLésions des HAI: interface hepatitis avec infiltrat lympho-plasmocytaire portal- péri-portal ou para-septal et piecemeal necrosis, cas sévères : nécrose en pont ( porto-portal ou porto-central), formation des rosettes hépatocytaires, régénération nodulaire , prolifération des ductules biliaires
(*)International Autoimmune Hepatitis Group. Report: reviewof criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol1999;31:929–938
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Moyens de diagnostic (4/4)
5 Radiologique:•Pas d’intérêt , sauf préciser l’existence d’une HTP. Diagnostic différentiel +++ :•CPRE / Cholangio IRM -Surtout chez les enfants -Exclure une CSP
6 moyens non invasifs de diagnostic de fibrose/ cirrhose semblent avoir un intérêt scientifique (non utilisé par IAIHG)
Diagnostic différentielÉliminer les
Overlaps/FfrontieresÉliminer les
Overlaps/FfrontieresPenser au bilan auto-
immunitéPenser au bilan auto-
immunitéÉliminer autre cause
d’hépatopathieÉliminer autre cause
d’hépatopathie
Penser au bilan auto-immunité
Penser au bilan auto-immunité
Éliminer lesOverlaps/Ffrontieres
Éliminer lesOverlaps/Ffrontieres
Diagnostic différentielÉliminer autre cause
d’hépatopathieÉliminer autre cause
d’hépatopathie
QuestionnaireQuestionnaire
Éliminer une hépatite aigue
Éliminer une hépatite chronique
PBH
Éliminer autre cause d’hépatopathie
Éliminer autre cause d’hépatopathie
Éliminer lesOverlaps/Ffrontieres
Éliminer lesOverlaps/Ffrontieres
Diagnostic différentielPenser au bilan auto-
immunitéPenser au bilan auto-
immunité
(*) Autoimmune liver serology: Current diagnostic and clinicalChallenges, Dimitrios P Bogdanos, Pietro Invernizzi, Ian R Mackay, Diego VerganiWorld J Gastroenterol 2008 June 7; 14(21): 3374-3387
Anticorps
ANA Non Spéc, présents : CBP, CSP, hép viral, médic, AFDL, NAFDL
SMA Non Spéc, partie réactive avec l’actine
Anti-LKM1 Cible : CYP450 , présents ds 5-10% hépatite virale C
Anti-LKM2 Causé par Ticrynafen (retiré du marché)
Anti-LKM3 Cible : UGT1A, retrouvé chez porteurs hépatite virale D
LC1 Cible : enzyme hép : formiminotransferase cyclodéaminase
pANCA Non Spéc (+++ ci autres négatifs), pANNA ++ type 1 HAI
SLA/LP (*) Cible: UGA-supressor tRNA associated protein, HCV 10%, IHA 22%
Anti ASGPR AIH1 90%, CBP 14%, HCV,HBV 7%, ASH 8%
Éliminer autre cause d’hépatopathie
Éliminer autre cause d’hépatopathie
Diagnostic différentielPenser au bilan auto-
immunitéPenser au bilan auto-
immunitéÉliminer les
Overlaps/FfrontieresÉliminer les
Overlaps/Ffrontieres
Czaja (Ann Intern Med 1996)Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301(*)Syndrome de chevauchement CBP-HAI Expérience Algéroise : Une série de 18 cas, Dr. Nani (AFEF/SAHGE ‘07)
Utiliser les critères De O.Chazouilléres
Dr Nani :plus utilisés, faciles.(*)
les éléments caractéristiques de 2 pathologies sont présents chez un même patient :
CBP-HAI 7% HAI-CSP 6%
Diagnostic :AGuidelines AASLD 2002 (basées sur IAIHG):critères ou score HAI+++
1. La présence de critères d’HAI2. Le diagnostic d’HAI est d’élimination3. PBH est nécessaire (interface hepatitis + pas de corrélation
AlTx/ALTx et degré Fibrose / Cirrhose)
Diagnostic :BScore HAI IAIHG ‘classique’
• Sexe masculin 0féminin + 2• M. auto-immune associée + 2• Prise de médicament oui − 4non + 1• Alcool > 60 g/j − 2< 25 g/j + 2• Marqueurs viraux neg + 3pos − 3• γ-globulines > 2 XF nle + 32-1,5 x f nle+ 21,5−1 x f nle + 1< 1 xf nle 0• Pal/ALAT ou AST < 1,5 N + 21,5−3 N 0> 3 N − 2• Auto-Ac > 1/80 + 31/80 + 21/40 + 1< 1/40 0
• Anticorps anti-mitochondries + −4• Histologie :− nécrose parcellaire + 3− infil. lympho-plasmo + 1− rosettes + 1− aucun de ces signes − 5− "signes biliaires" − 3− autres signes − 3• Autres marqueurs :− autre autoanticorps + 2− HLA DR3 ou DR4 + 1• Traitement réponse complète + 2rechute à l'arrêt + 3
Avant trtDg certain : > 15 ; probable : 10 à 15Apres trtDg certain : > 17 ; probable : 12 à 17
Diagnostic :Score HAI simplifiéScore HAI IAIHG simplifié
Autoantibodies•ANA or SMA•ANA or SMA•Antibodies to liver kidney microsome type 1•Antibodies to soluble liver antigen•Absent autoantibodies
+1:40+1:80+1:40PositiveNone
+1+2+2+20
Immunoglobulin level•Immunoglobulin G +UNL
+1.1 ULNNormal
+1+20
Histological Findings•Morphological features of AIH
CompatibleTypicalIncompatible
+1+20
Viral Disease•Absence of viral hepatitis No viral markers
Viral markers present +20
Score pré- traitement +=7 Dg certain Score pré- traitement 6 Dg probable
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al.Simplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. HEPATOLOGY2008;48:169-176.
Score HAI IAIHG vs Score IAIHG simplifié
Performance Parameters of the Diagnostic ScoringSystems for Autoimmune HepatitisAlbert J. Czaja / Hepatology , november 2008
•Les 2 scores sont efficaces•Score simplifié plus spécifique•Un score pourra être utilisé pour compléter l’autre
Comparaison des scores
Classification: AnticorpsHistorique de l’hépatite auto-immune
•En 1987 des anticorps Anti LKM1 ont été trouvés chez des patients ANA/SMA négatifs, ces patients en général des femmes jeunes avaient des formes sévères d’HAI associés a des maladies auto-immunes, et une sous- classification en HAI Type 1 et Type 2 a été proposée
•La même année ,Manns et Al. Découvrent des nouveaux AC : SLA (actuellement renommés en SLA/LP) et propose le Type 3, mais qui n’est pas reconnu par tout le monde.
•Quelque anticorps ont parfois une corrélation avec la sévérité de la maladie + réponse au trt (anti LC1,ASGPR), mais on ne connait pas exactement à quel moment les anticorps sont la cause des HAI (MAIF) et quand ils sont la conséquence.
Classificationde l’hépatite auto-immune:
Classification IAIHG
HAI diagnostic certain
HAI diagnostic certain
HAI diagnostic probable
HAI diagnostic probable
Definition and Classification ofAutoimmune HepatitisIan G. McFarlane, D.Sc.(Med.), Ph.D.
1) Selon score
Type 1Type 1 Type 2Type 2 Type 3 ?Type 3 ?négatifnégatif
2) Selon A-corps
3) Selon HLA DR3DR3 DR4DR4
Conclusion
1. L’hépatite auto-immune est une maladie rare , mais avec une évolution vers la cirrhose + complications sans traitement.
2. Le diagnostic est basé principalement sur le score classique ou simplifié d’IAIHG, le plus important est de poser le diagnostic + choisir les patients pour un traitement + suivi.
3. La classification selon les anticorps n’a pas d’ intérêt car il n’y a pas de différence pour le choix du traitement qui reste le même.
Merci !Merci !