Syndrome hépato-rénalSyndrome hépato-rénal

Dr Hervé HYVERNAT Dr Hervé HYVERNAT

Service de Réanimation médicaleService de Réanimation médicale

Définitions Définitions (1)(1)

• Critères cliniques majeurs :Critères cliniques majeurs :

International Ascites Club, Hepatology, 1996International Ascites Club, Hepatology, 1996

- Absence de choc, d ’infection évolutive, de traitement - Absence de choc, d ’infection évolutive, de traitement néphrotoxique récent ou d ’hypovolèmie (inclue hémorragie néphrotoxique récent ou d ’hypovolèmie (inclue hémorragie digestive).digestive).

- Absence d ’amélioration rénale après expansion volémique - Absence d ’amélioration rénale après expansion volémique par 1.5 l se sérum physiologique.par 1.5 l se sérum physiologique.

- Protéinurie < à 0.5 g/24 h. - Protéinurie < à 0.5 g/24 h.

- Absence d ’obstacle sur les voies urinaires.- Absence d ’obstacle sur les voies urinaires.

- Hépatopathie aiguë ou chronique avec insuffisance - Hépatopathie aiguë ou chronique avec insuffisance hépatique et hypertension portale.hépatique et hypertension portale.

- Débit de filtration glomérulaire abaissée (créatininèmie - Débit de filtration glomérulaire abaissée (créatininèmie > 225 > 225 mol/l ou clairance de la créatinine < 40 ml/mn).mol/l ou clairance de la créatinine < 40 ml/mn).

- Diurèse < 500 ml/24 h.- Diurèse < 500 ml/24 h.

- Natriurèse < 10 mmol/l.- Natriurèse < 10 mmol/l.

- U Osm > P Osm.- U Osm > P Osm.

- RBC urinaire < 50 par champs.- RBC urinaire < 50 par champs.

- Natrémie < 130 mmol/l.- Natrémie < 130 mmol/l.

Définitions Définitions (2)(2)

• Critères cliniques mineurs :Critères cliniques mineurs :

International Ascites Club, Hepatology, 1996International Ascites Club, Hepatology, 1996

Définitions Définitions (3)(3)

• Syndrome hépato-rénal de type 1 :Syndrome hépato-rénal de type 1 :• Forme aiguë (quelques jours).Forme aiguë (quelques jours).• Mortalité : 80 % à J15Mortalité : 80 % à J15• Etiologie : Etiologie :

– spontanée : hépatopathie terminalespontanée : hépatopathie terminale– facteurs déclenchants : facteurs déclenchants : sepsis, hypovolèmie (ponction d ’ascite, hémorragie digestive, diurétiques). sepsis, hypovolèmie (ponction d ’ascite, hémorragie digestive, diurétiques).

• Syndrome hépato-rénal de type 2 :Syndrome hépato-rénal de type 2 :• Forme progressive (plusieurs mois).Forme progressive (plusieurs mois).• Hépatopathie avec ascite réfractaireHépatopathie avec ascite réfractaire . .

PhysiopathologiePhysiopathologie

• IRA fonctionnelle secondaires à : IRA fonctionnelle secondaires à :

– Modifications hémodynamiques. Modifications hémodynamiques. – Stimulation du système nerveux sympathique rénal.Stimulation du système nerveux sympathique rénal.– Augmentation de médiateurs vasoactifs humoraux et Augmentation de médiateurs vasoactifs humoraux et

rénaux.rénaux.

• Réversibilité à la phase initiale.Réversibilité à la phase initiale.

Modifications hémodynamiques du Modifications hémodynamiques du cirrhotique :cirrhotique :

– Vasodilatation systémique.Vasodilatation systémique.– Vasodilatation de la circulation splanchnique.Vasodilatation de la circulation splanchnique.– Augmentation du débit cardiaque. Augmentation du débit cardiaque. – Chute de la pression artérielle moyenneChute de la pression artérielle moyenne +++ +++

• PAM < 60-65 mmHgPAM < 60-65 mmHg

– Chute de la pression de perfusion rénale.Chute de la pression de perfusion rénale.

Vasodilatateurs systémiques Vasodilatateurs systémiques

• Monoxyde d ’azote (NO) :Monoxyde d ’azote (NO) :– sécrétion endothéliale sécrétion endothéliale – augmenté chez le cirrhotique augmenté chez le cirrhotique

• Prostacyclines : Prostacyclines : – augmentée chez le cirrhotiqueaugmentée chez le cirrhotique– diminue la sensibilité vasculaire à l ’angiotensine IIdiminue la sensibilité vasculaire à l ’angiotensine II

• Endotoxines et cytokines : Endotoxines et cytokines : – endotoxinémie fréquente endotoxinémie fréquente – élévation des taux IL6 et de TNF élévation des taux IL6 et de TNF – augmentent la synthèse de NOaugmentent la synthèse de NO

Conséquences de la vasodilatation Conséquences de la vasodilatation systémiquesystémique

• Stimulation du Système Rénine-Angiotensine- AldostéroneStimulation du Système Rénine-Angiotensine- Aldostérone– 50 - 80 % de la normale 50 - 80 % de la normale – vasoconstriction de l ’artériole glomérulaire efférente.vasoconstriction de l ’artériole glomérulaire efférente.

• Stimulation du système sympathique nerveux :Stimulation du système sympathique nerveux :– augmentation des cathécolamines endogènes.augmentation des cathécolamines endogènes.

• Sécrétion de vasopressine : Sécrétion de vasopressine : – effets vasoconstricteurs et anti-diurétiques.effets vasoconstricteurs et anti-diurétiques.

• Sécrétion d ’endothéline, leucotriènes CSécrétion d ’endothéline, leucotriènes C44 et D et D44, Thromboxane , Thromboxane A2A2

NO NO

ProstacyclineProstacycline

Vasodilatation Vasodilatation systémique et systémique et splanchnique splanchnique

Activation du Activation du SRAASRAA

Activation système nerveux Activation système nerveux sympathique rénalsympathique rénal

Activation de médiateurs Activation de médiateurs

vasoconstricteurs humorauxvasoconstricteurs humoraux

Vasoconstriction Vasoconstriction rénale +++rénale +++

Prise en charge thérapeutique Prise en charge thérapeutique

Prise en charge médicamenteusePrise en charge médicamenteuse

VasoconstricteursVasoconstricteurs

• Agonistes Agonistes -adrénergiques : -adrénergiques : – Dopamine => inefficaceDopamine => inefficace– NoradrénalineNoradrénaline– MidodrineMidodrine

• Dérivés de la vasopressine : Dérivés de la vasopressine : – OrnipressineOrnipressine– TerlipressineTerlipressine

Prise en charge de la vasodilatation systèmique et Prise en charge de la vasodilatation systèmique et splanchnique sans aggraver la vasoconstriction rénale :splanchnique sans aggraver la vasoconstriction rénale :

Agonistes Agonistes -adrénergiques-adrénergiques

Noradrénaline Noradrénaline (1)(1)

Duvoux, Hepatology, 2002Duvoux, Hepatology, 2002

- 12 patients (7H/5F), 54- 12 patients (7H/5F), 54 +/-+/- 11 ans11 ans

- - NA 0.8NA 0.8 +/-+/- 0.3 mg/h pendant 100.3 mg/h pendant 10 +/-+/- 3 jrs en association 3 jrs en association

avec albumine et furosemide.avec albumine et furosemide.

- Amélioration PAM : 65 - Amélioration PAM : 65 +/-+/- 7 à 73 7 à 73 +/-+/- 9 mmHg (p=0.01) 9 mmHg (p=0.01)

- Réversibilité SHR : 83 % des cas (n =10) en 7 jours (5-10 - Réversibilité SHR : 83 % des cas (n =10) en 7 jours (5-10 jrs).jrs).

Noradrenaline Noradrenaline (2)(2)

PPrréé--TTTTTT PPoosstt--TTTTTT pp

CCrrééaatt.. 335588 ++//-- 116611 114455 ++//-- 7788 << 00..000011

CCll.. CCrrééaatt 1133 ++//--99 4400 ++//--1155 00..000033

NNaa UU 88 ++//--1144 5522 ++//--7722 00..000022

RRéénniinnee 556655 ++//--998899 116644 ++//--119966 00..000011

AAllddoossttéérroonnee 11994455 ++//--11993311 992244 ++//-- 773300 00..0022

Duvoux, Hepatology, 2002Duvoux, Hepatology, 2002

Dérivés de la vasopressineDérivés de la vasopressine

TerlipressineTerlipressine

Hadengue, J Hepatol, 1998Hadengue, J Hepatol, 1998

Uriz, J Hepatol, 2000Uriz, J Hepatol, 2000

Solanki, J Gastroenterol Hepatol, 2003Solanki, J Gastroenterol Hepatol, 2003

Hadengue, J Hepatol, 1998Hadengue, J Hepatol, 1998

Ganne-Carrie, Dig Dis Sci, 1996Ganne-Carrie, Dig Dis Sci, 1996

• Amélioration diurèse, de la clairance de la créatinine, de Amélioration diurèse, de la clairance de la créatinine, de la créatininèmie.la créatininèmie.

• Pas d ’amélioration de l ’excrétion de sodium urinaire.Pas d ’amélioration de l ’excrétion de sodium urinaire.

• Posologie de 2 mg à 3 mg/jour.Posologie de 2 mg à 3 mg/jour.

• Récidive à l ’arrêt => exemple d ’un Ttt de 67 jrsRécidive à l ’arrêt => exemple d ’un Ttt de 67 jrs

Terlipressine vs PlaceboTerlipressine vs Placebo

Solanki, J Gastroenterol Hepatol, 2003Solanki, J Gastroenterol Hepatol, 2003

Groupe Terlipressine(n=12)

Groupe Placebo(n=12)

J 4 J 8 J 4 J 8Diurèse 960 +/- 40 1068 +/- 56 451 +/- 40 291 +/- 45Cl Créat 20.2 +/- 2.1 35 +/- 2.8 11.3 +/- 1.3 9.3 +/- 1.7Créat mg/dl 1.6 +/- 0.01 3.9 +/- 0.26Survie à J 15 41 % (5) 0 %

Bénéfice réelle de la terlipressine ? Bénéfice réelle de la terlipressine ?

Colle, J Gastroenterol Hepatol, 2002Colle, J Gastroenterol Hepatol, 2002

• Réponse positive : 60 % (11 patients /18).Réponse positive : 60 % (11 patients /18).

• Facteurs prédictifs de réponse à la terlipressine : Facteurs prédictifs de réponse à la terlipressine : – Score Child-Pugh < 13 (p=0.02)Score Child-Pugh < 13 (p=0.02)

• Mortalité à 45 jours : 83 % (n=15). Mortalité à 45 jours : 83 % (n=15).

• Médiane de survie 24 jrs.Médiane de survie 24 jrs.

• Facteurs prédictifs de survie :Facteurs prédictifs de survie :– Absence de facteurs déclenchants (p < 0.012)Absence de facteurs déclenchants (p < 0.012)– Amélioration de la fonction rénale sous terlipressine (p=0.05)Amélioration de la fonction rénale sous terlipressine (p=0.05)– Dose de terlipressine > 3 mg/j (p=0.04)Dose de terlipressine > 3 mg/j (p=0.04)

Terlipressine +/- albumine Terlipressine +/- albumine

Ortega, Hepatology, 2002Ortega, Hepatology, 2002

• 21 patients (16 SHR type 1/ 5 SHR type 2)21 patients (16 SHR type 1/ 5 SHR type 2)

• Terlipressine 0.5 mg / 4 h +/- albumine.Terlipressine 0.5 mg / 4 h +/- albumine.

• Administration 15 jours maximum ou créatininèmie < 1.5 Administration 15 jours maximum ou créatininèmie < 1.5 mg/dl.mg/dl.

• Réponse positive : 57 % (12/21) :Réponse positive : 57 % (12/21) :– Groupe albumine : 77 % Groupe albumine : 77 % – Groupe sans albumine : 25 % Groupe sans albumine : 25 %

• Récidive 17 % :Récidive 17 % :

OrnipressineOrnipressine

Guevara, Hepatology, 1998Guevara, Hepatology, 1998

• Ornipressine + albumine : Ornipressine + albumine : – amélioration de la fonction rénale à J15. amélioration de la fonction rénale à J15. – diminution dès J3 de rénine, d ’angiotensine, des catécholamines diminution dès J3 de rénine, d ’angiotensine, des catécholamines

endogènes.endogènes.

Gulberg, Hepatology, 1999Gulberg, Hepatology, 1999

• Ornipressine + albumine + dopamine : Ornipressine + albumine + dopamine : – 7 patients 7 patients – Succès 4/7 entre 5 et 27 joursSuccès 4/7 entre 5 et 27 jours– Récidives dans deux cas 2 et 8 mois après ttt.Récidives dans deux cas 2 et 8 mois après ttt.

Inconvénients Inconvénients

• Effets vasoconstricteurs :Effets vasoconstricteurs :– nécrose des extrémités, colite ischémique, ischémie nécrose des extrémités, colite ischémique, ischémie

myocardique.myocardique.– plus marqués avec l ’ornipressine.plus marqués avec l ’ornipressine.– d ’autant plus fréquent que le traitement se prolonge.d ’autant plus fréquent que le traitement se prolonge.

• Récidive fréquente à l ’arrêt du traitement.Récidive fréquente à l ’arrêt du traitement.• Traitement d ’attente d ’une tranplantation.Traitement d ’attente d ’une tranplantation.• Ornipressine : non disponible en France.Ornipressine : non disponible en France.

TIPSTIPS

Transjugular intrahepatic portasystemic shunt (TIPS)

TIPS TIPS (1)(1)

• 6/7 bon résultats sur la fonction rénale : 6/7 bon résultats sur la fonction rénale : – Augmentation de la filtration glomérulaire, du débit sanguin Augmentation de la filtration glomérulaire, du débit sanguin

rénal.rénal.– Réduction de l ’hypertension portaleRéduction de l ’hypertension portale– Réduction des taux de rénine, aldostérone, norépinéphrine.Réduction des taux de rénine, aldostérone, norépinéphrine.

• Survie Survie – médiane : 4.7médiane : 4.7 +/- +/- 2 mois (0.3-17 mois). 2 mois (0.3-17 mois).– Survie > 3 mois : 3/7Survie > 3 mois : 3/7

Guevara, Hepatology, 1998Guevara, Hepatology, 1998

TIPS TIPS (2)(2)

Nazarian, Radiology, 1997Nazarian, Radiology, 1997

- 50 patients avec ascite réfractaire- 50 patients avec ascite réfractaire

- Suivie :- Suivie : 11.6 mois 11.6 mois

- Complications :- Complications : 16 % (hémorragie intra-péritonéale, 16 % (hémorragie intra-péritonéale, encéphalopathie réfractaire, progression d ’insuffisance encéphalopathie réfractaire, progression d ’insuffisance hépatique et rénale). hépatique et rénale).

- Mortalité :- Mortalité : 60 % 60 %

- Facteurs prédictifs de mortalité précoce :- Facteurs prédictifs de mortalité précoce :

- créatininèmie > 170 - créatininèmie > 170 mol/l (mortalité 86 % à 3 mois)mol/l (mortalité 86 % à 3 mois)

MARS (molecular adsorbent recirculating system)

• 13 patients avec SHR type 1 :13 patients avec SHR type 1 :– 8 patients : MARS + HDF + standard TTT8 patients : MARS + HDF + standard TTT– 5 patients : HDF + standard TTT5 patients : HDF + standard TTT

• Nombre de séance : 5.2 +/- 3.6 (1 à 10 ttt).Nombre de séance : 5.2 +/- 3.6 (1 à 10 ttt).

• Mortalité :Mortalité :– Mars : 62.5 % à J7 et 75 % à J30Mars : 62.5 % à J7 et 75 % à J30– Contrôle : 100 % à J7Contrôle : 100 % à J7

Mitzner, Liver Transpl, 2000Mitzner, Liver Transpl, 2000

Transplantation Transplantation

• Traitement radical. Traitement radical.

• Survie : 60 % à 4 ans.Survie : 60 % à 4 ans.

• SHR ou néphropathie organique ? Intérêt de la PBR ? SHR ou néphropathie organique ? Intérêt de la PBR ?

• Difficultés :Difficultés :– Pénurie de greffon.Pénurie de greffon.– Transplantation dans un délai de survie court.Transplantation dans un délai de survie court.– Pas d ’indication de super-urgence dans ces cas. Pas d ’indication de super-urgence dans ces cas.

En conclusion En conclusion

• SHR pathologie pré-terminale des hépatopathies.SHR pathologie pré-terminale des hépatopathies.

• Pathologie possiblement réversible par des moyens Pathologie possiblement réversible par des moyens médicamenteux.médicamenteux.

• Réponse favorable dans les 7 premiers jours de Réponse favorable dans les 7 premiers jours de traitement. traitement.

• Au delà, l ’acharnement thérapeutique ne peut se Au delà, l ’acharnement thérapeutique ne peut se concevoir que dans l ’attente d ’une transplantation concevoir que dans l ’attente d ’une transplantation

hépatique.hépatique.