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HEPATITES FULMINANTES
DESC Réanimation Médicale – dec 05
G.P. PAGEAUX
Hépato-gastroentérologie et Transplantation
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CAS CLINIQUE
Femme 32 ans, 2 enfants
Asthénie MT
Ictère, examen clinique normal
Tests biologiques
ASAT 1280 UI/l (< 37), ALAT 2150 UI/l (< 37)
GGT 250 (<35), Phosphatases alcalines 180 (< 160)
Bilirubine totale 190 µmol/l /conjuguée 130 µmol/l
TP 40 %, Créatinine 70 µmol/l
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CAS CLINIQUE
J1 ASAT 1500, ALAT 2700
Bilirubine totale 220 µmol/l
TP 35 %, V 40 %
Ag Hbs- Ac HBc-
Ac HBs+ Ac HCV-
Ac HAV IgM +
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CAS CLINIQUE
J3 somnolence++
TP 15 %, V 15 %
Inscrire liste d’attente de TxH
J2 Astérixis, somnolence
TP 22 %, V 28 %
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Hepatology, mai 2005
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HEPATITES FUMINANTES
DEFINITION
PRISE EN CHARGE INITIALE
Ce qu’il faut faire
Ce qu’il ne faut pas faire
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
TRAITEMENT
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DEFINITIONS
• Hépatite aiguë grave : Hépatite aiguë nécrosante
entraînant une insuffisance hépatocellulaire TP < 50 %
• Hépatite fulminante : encéphalopathie hépatique
quelqu’en soit le stade dans un délai de 15 j après
l’apparition de l’ictère
• Hépatite subfulminante = délai de 15 à 90 j
Pronostic avant TH < 15 % survie
Pronostic depuis TH > 60 % survie
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Ce qu’il faut faire :
• Se rapprocher d’un centre TH
• Eliminer hépatopathie chronique
• Débuter diagnostic étiologique
• Mettre en place surveillance biologiqueoTP, facteur V
oGlycémie, fonction rénale
o Gaz du sang
o Lactates
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Ce qu’il ne faut pas faire :
• Attendre pour joindre centre TH
« the too late referal »
• Corriger troubles de coagulation
• Médicaments qui interfèrent ou qui aggravent
oBenzodiazépines
o Anti-émétiques
o Paracétamol
o Antiépileptiques
Bernuau et al. J Hepatol 2004
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Intoxication ParacetamolHépatites médicamenteusesHépatites toxiques : amanitesHépatites virales
A, B, EHerpès
Hépatites auto-immunesMaladie de WilsonSyndrome de Budd-ChiariFoie hypoxiqueStéatose aiguë gravidique/HELLP
Indéterminée
70 - 75 %
10 %
15 – 20 %
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TRAITEMENTS
Hypertension intra-crânienne et œdème cérébral
Infection
Hémorragie digestive
Hémodynamique / Insuffisance rénale
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Dilemne
Régénération hépatique possible : TH inutile
Mortalité si on attend trop : TH trop tardive
Registre européen de TH
Survie 5 ans : 60 %
Liste de super-urgence
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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Critères de Clichy
Encéphalopathie hépatique
+ Facteur V < 20 % si âge < 30 ans
Facteur V < 30 % si âge < 30 ans
Etablis à partir cohorte 115 pts avec hépatite
fulminante B
Bernuau et al. Hepatology 1986
Bismuth et al. Ann Surg 1995
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
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TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Critères du Kings College
Paracetamol
pH < 7,30 après réanimation
ou
encéphalolopathie III
créatine > 300 µmol/l
INR > 3,5O’Grady et al. Gastroenterology 1989
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TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Critères du Kings College
Non-Paracetamol
INR > 6,7 quelle que soit encéphalopathie
ou
étiologie : médicamenteuse ou indéterminée
âge < 10 ou > 40 ans
intervalle ictère - EH > 7 j
bilirubine > 300 µmol/l
INR > 3,5
Au-3
O’Grady et al. Gastroenterology 1989
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Alternatives
TH hétérotopique auxiliaire
TH donneur vivant
L’avenir
Foie bioartificiel
Système MARS
Tx hépatocytes
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Chenard.Neu et al. Hepatology 1996
Marcos et al. Transplantation 2000
Rust et al. Liver Transplant 2000