dr f. philip - extranets du chu de nice · antibiothérapie – bg + de la peau : staph - strepto...
TRANSCRIPT
Dr F. PhilipDr F. Philip02/2014
En O-R-L
– Champ opératoire céphalique
– Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)
– Risque d'intubation difficile
– Mobilisation de la tête pendant l'intervention
– Diminution du saignement per opératoire
– Prévention des nausées et vomissements post-op
La consultation d'anesthésie
– Détection d'une intubation difficile
– Terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme
– Prescription d'une transfusion
– Elaboration du protocole d'anesthésie
– Prémédication
Période opératoire :
> Interventions de longue durée
• Monitorage :– ECG, Sat O2, ETCO2,
– monitorage du circuit
– PA sanglante +/-VVC
– température
• Installation confortable :– protection des appuis, coussins anti escarres
– protection des yeux
– réchauffement,
– sonde urinaire
> Interventions de courte durée
Antibiothérapie
– BG + de la peau : Staph - Strepto
– Anaérobies de la cavité oropharyngée
• Antibioprophylaxie par :
– Amoxicilline + ac. Clavulanique
– 2 g à l ’induction puis 1 g / 4 heures au bloc
– Durée idéale 2 jours
Incidents per opératoires
• Souvent :
– mobilisation de la sonde d’intubation +++
– intubation sélective
– ballonnet (monitorage des pressions)
– encombrement bronchique (BPCO)
• Parfois :
– bradycardie par stimulation du glomus carotidien)
• Rarement :
– pneumothorax, embolies gazeuses, saignement, allergie
Incidents postopératoires
• Respiratoires :- Blocage maxillaire – Décanulation accidentelle– Obstruction de la canule :
• double chemise• soins de canule
– Fausses routes salivaires ou alimentaires :• canule à ballonnet
– Pneumopathies : (10%)• antibiothérapie + kinésithérapie
– Hématome compressif
Incidents postopératoires
• Infection du site opératoire :
– pansements
• Nécrose des lambeaux :
– reprise chirurgicale
• Agitation :
– sevrage éthylique ou autres causes
– neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation
Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S
http://www.intubation.fr/video/Intubation_OT_video.htmlhttp://www.intubation.fr/video/Intubation_OT_video.html
Imagerie
des VAS
Dépistage d’une intubation difficile (1)Interrogatoire
• les antécédents : – intubation difficile antérieure
– trachéotomie, intubation prolongée
– traumatisme maxillo-facial, cervical
– intervention cervico-faciale
– intervention oropharyngée, trachéale
– changement de la voix
– troubles du sommeil : ronflements, apnées
Dépistage d’une intubation difficile (2)examen clinique
• recherche de tr. fonctionnels
– atteinte laryngée : dysphonie,
dyspnée inspiratoire,
stridor, raucité de la voix
– sténose trachéale : dyspnée inspiratoire
+/- dyspnée expiratoire
sans dysphonie
– atteinte pharyngée : dysphagie haute
Dépistage d’une intubation difficile (3)examen clinique
• recherche : • une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale
• une pathologie crânio-faciale, cervicale
• note : • l’ouverture de bouche
• les critères de Mallampati
• la distance de Patil
• la perméabilité des fosses nasales
la distance de Patil
� appelée aussi distance thyro-mentonnière
� elle doit-être > à 6,5 cms
> 90°
Mobilité du rachis cervical
Position modifiée de Jackson
Intubation orotrachéale
• Indications : – interventions sur le maxillaire supérieur
et structures sus-jacentes
(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)
– interventions sur les parties molles
– glandes salivaires, chaînes ganglionnaires
– interventions sur l'oreille
– amygdalectomies, adénoïdectomies
– chirurgie nasale
Quelles sondes?
• Sondes armées
– Standard
– NIM pour surveillance mobilité des CV
• Sondes préformées (orotrachéales)
– Pas pour IOT difficile avec fibroscope
Sondearmée ou préformée
Intubation nasotrachéale
• Indications :
– interventions endobuccales
– interventions sur le maxillaire inférieur
– plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire
• Difficultés :
– les cornets
– la tache vasculaire
vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline
l ’axe des fosses nasales est
perpendiculaire au massif facial
Quelles sondes?
• Sondes armées
– Traumatisantes
• Sondes préformées (oro / naso trachéales)
– Danger de blessures narinaires++
– Pas en réanimation (sinisite, nécrose aile du nez)
Protection per-op des VAS
– Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)
• protège : - des sécrétions salivaires, du sang
- du liquide de lavage
- des débris osseux ou dentaires
• participe à la prévention les vomissements
• participe au maintien de la sonde d'intubation
– mèches à prostate
– éponges
• à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI
fil de rappel obligatoire +++
Protection per-op des yeux
– Vitamine A
– larmes artificielles
– gel lacrymal unidose
– occlusion palpébrale
Masque laryngé ML
- Amygdalectomie ?, UVPP, chirurgie de l’oreille, chirurgie endonasale, chirurgie des glandes salivaires- FOPN ++, - Parage et suture des plaies faciales ++
peu utilisé du fait du non-accès à la tête pendant l’interventioninconvénients = obstruction possible si flexion importante du cou, risque dedéplacement peropératoire, VC limitée à des pressions d’insufflations < 15-20 cm H2Osinon risque de fuite et risque de distension gastrique et d’inhalation
Réduction du saignementRéduction du saignement
La pression pulsée PP = PAS – PAD
PAM = PAD + 1/3 PP
PAM = Débit cardiaque x Réistances périphériques
La pression pulsée PP = PAS – PAD
PAM = PAD + 1/3 PP
PAM = Débit cardiaque x Réistances périphériques
PAM = pression diastolique + ((pression systolique - pression diastolique) / 3)
Réduction du saignement
Physiopathologie du saignement
• Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total
• 3 types de saignement :
� Artériolaire : résistances périphériques,
débit cardiaque
� Veineux : retour veineux
� Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)
Réduction du saignement
Pour chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes
En pré-op :
• arrêt, si possible, des anti-aggrégants
plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®)
• Protocole AVK
Réduction du saignement
• 1/anesthésie locale + adrénaline
• 2/ Anesthésie générale + AL adrénalinée
– ventilation contrôlée
– stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique.
� la narcose : les halogénés, le propofol
� l’analgésie : le remifentanil
Réduction du saignement
• PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC
Réduction du saignement
� ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE
– peu de tr. du rythme même avec adrénaline
• adré + halogénés = tr.du rythmes possibles
• adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn
• doses d'adrénaline maximales par injection:
» 1,5 µg / kg avec l'halothane
» 5,4 µg / kg avec l'isoflurane
– conservation du débit cardiaque
– vasodilatation périphérique
– puis si besoin utiliser des hypotenseurs: LOXEN SAP
Réduction du saignement
• Ventilation contrôlée
– entrave au retour veineux
– adapter le rapport I / E = 1 / 2,5
– permet un contrôle précis de la capnie
Réduction du saignement
• Influence de la posture
– proclive de 15 à 25 º
– la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur
– ! risque d'hypo perfusion cérébrale
– ! possibilité de pressions nulles ou négatives
dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)
Influence de la posture
la PA carotidienne
baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur
Réduction du saignement
• les règles de l'hypotension contrôlée :
– rester dans les limites de la régulation du DSC
• PA moyenne > 65 mmhg
• normocapnie
– respect des contre-indications
• sujets âgés, souffle carotidien
• sujets dysautonomiques (diabétiques)
• insuffisance vasculaire cérébrale
– monitorage de la pression du ballonnet
Les actes chirurgicaux
• Thyroïde Parathyroïde
• Oreille
• Chirurgie du nez et des sinus
• Bouche
• Uvulo-palato-pharyngoplastie UVPP
• Endoscopie en ORL
• Carcinologie
• Chirurgie des glandes salivaires
• Odontologie
• Chirurgie maxillofaciale
• Esthétique
ThyroïdeThyroïde
• Pathologies thyroïdiennes
– 1 Hypothyroïdie
– 2 Hyperthyroïdie (Basedow - nodule chaud)
– 3 Anomalies morphologiques de la glande
• 4.1 Goitre thyroïdien
• 4.2 Goitre multinodulaire
• 4.3 Nodule unique
– 4 Cancer de la thyroïde
La glande thyroïde
• Son augmentation de volume est appelée goitre.
-Elle secrète des hormones responsables en particulier du «métabolisme de base »
- Hormone thyroxine T4, - Triiodothyronine T3,- Calcitonine.
• Rôle des hormones thyroïdiennes
La calcitonine est une hormone hypocalcémiante;
elle régule, avec l'hormone parathyroïdienne, les taux
de calcium sanguin. Elle abaisse le taux de calcium
sanguin en inhibant la résorption osseuse
ostéoclastique et en stimulant l'activité ostéoblastique.
Le contrôle de la sécrétion de calcitonine dépend
uniquement du taux de calcium sanguin
La T3 est beaucoup plus puissante que la T4.
Elle régule le niveau du métabolisme basal et joue
un rôle important dans la croissance et la
maturation, en particulier celles du tissu nerveux.
La sécrétion de ces hormones est régulée par la TSH
sécrétée par l'antéhypophyse.
cellules C
Follicules
Thyroïde
Rétro
action
«métabolisme de base» «
Diminution de
la TSH
Augmentation
de la TSH
T3
TRH
TSH
métabolisme de base
Caracteristiques
• Proximité des nerfs récurrents• Hémorragie (post op !!)• Surveillance de la parathormone
• (La PTH élève le taux de calcium dans le sang)
• Une baisse transitoire de la calcémie est relativement fréquente (25 à 30% des thyroïdectomies totales).
• Donc mesure postopératoire de la calcémie,
après une thyroïdectomie totale (mais pas après lobectomie simple).
Un traitement par comprimés de vitamine D (Un-Alpha) et/ou
de calcium (Ostram) peut être nécessaire si hypo Ca
InstallationInstallation
•Décubitus dorsal, position de Rose
•Sonde de NIM
•Pas d’AL
•Pas de curare
! Traction de la sonde
•Décubitus dorsal, position de Rose
•Sonde de NIM
•Pas d’AL
•Pas de curare
! Traction de la sonde
Les glandes parathyroïdes
• Situées en adhérence sur la face postérieure de la
thyroïde, elles sont au nombre de 4 (2 sur chaque lobe
thyroïdien).
• Ce sont les plus petites glandes de l’organisme.
• La parathormone ou PTH exercent une action
– Hypercalcémiante
– hypo-phosphorémiante.
– Activation de la production de la vitamine D
• Le stimulus de départ est l’hypocalcémie
Les glandes parathyroïdes
Parathyroïde
Rétro
action
Os
Digestion
Rein«
Si diminution
du Ca++
Augmentation
Du Ca++
+
Parathormone
PTH
Réabsorption
ParathyroidectomieL'hyperparathyroidisme peut être :
� Primaires = adénome d'une parathyroide, 80% des formes
� Secondaire correspond à un besoin d'hormone parathyroidienne, dans les hypocalcémie:
le plus souvent chez les patients insuffisants rénaux, en dialyse, le défaut de sécrétion de phosphate ainsi que le défaut de fabrication de vitamine D par les reins malades engendrent toujours une stimulation chronique du tissu parathyroïdien (c'est à dire de toutes les parathyroïdes)
� Dans quelques cas d'hyperparathyroidie secondaire, les glandes développent une fonction autonome: hyperparathyroidismetertiaire.( Post greffe rénale)
Information patient
• Après l’opération
1- Il est fréquent que le taux de calcium dans le sang
chute de façon importante. Cela peut s’accompagner de
la survenue de picotements dans les doigts, les orteils et
autour de la bouche, voire de crampes musculaires,
surtout dans les mains. Si cela survient, cela signifie
simplement que vous êtes guéri(e) de votre maladie. Il
faudra pendre des cachets de calcium (et parfois de vitamine D) pendant un certain temps mais ce n’est pas
grave.
Oreille
L’oreille => L’ouïe => l’audition
et l’équilibre
Oreille
Chirurgie de l'oreille
• Les interventions :
– Myringotomies pose de DTT (yoyos)
– Tympanoplastie
– Microchirurgie de l ’oreille moyenne• pour otite chronique (choléstéatome):
• otospongiose
– L'implant cochléaire
– neurinome de l’acoustique• neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne
Cholestéatomeou épidermose de l'oreille moyenne
• Le cholestéatome est défini par la présence d'épiderme, c'est à dire de peau, à l'intérieur des cavités de l'oreille moyenne, dans la caisse du tympan derrière la membrane tympanique et/ou dans la mastoïde.
• Cette accumulation de peau, qui se présente comme un kyste ou comme une poche remplie de squames de peau, va progressivement grossir entraînant une infection chronique de l'oreille moyenne et une destruction des
structures osseuses environnantes.
L’osselet appelé étrierva progressivement se
bloquer et ne plus transmettre les
impulsions sonores vers l'oreille interne contre laquelle il est fixé. Il
s'ossifie progressivement avec une hyperproduction d'os à ce niveau qui va le
bloquer et limiter ses mouvements.
Otospongiose
Otospongiose
OssiculoplastieOssiculoplastie
1 - marteau
2 - encoche pour le marteau
3 - tête de la prothèse
4 - fût de la prothèse
5 - tendon stapédien (étrier)
1
4
3 2
5
Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.
Implant cochléaire
Caracteristiques
– Chirurgie céphalique
– Réduction du saignement +++
– Antibioprophylaxie :
• rien si oreille sèche
• si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas)
– Contrôle des pressions intra-auriculaires
• le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote
• arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe
– Prévenir les vomissements post-op
Coupe frontale des sinus
maxillaire supérieur
sinus maxillaire
Sinus ethmoïdal
Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus
Chirurgie du nez et des sinus
• les interventions :
–turbinectomies
–polypes nasaux
–méatotomies
–septoplasties
–rhinoplasties
–cancer des sinus
Turbinectomies
POLYPE DE KILLIAN
• ou polype antro-choanal solitaire. • Antro-choanal parce qu'il prend naissance dans le sinus maxillaire
(l' " antre ") et s'extériorise dans le nez qu'il occupe en totalité
jusqu'en arrière, appelée anatomiquement " choane ".
Maladie de Widal
• Terrain allergique
– Asthme
– allergie à l'aspirine
– polypose nasale
• PM par hydroxyzine
• AG profonde pour éviter les bronchospasmes
sinus frontal
cellules
ethmoïdales
moyennessinus sphénoïdal
orifice trompe d ’Eustache
ostium
du sinus frontal
ostium
du sinus maxillaire
Méatotomies
Coupe sagittale des sinus
On appelle rhinoplastie un acte chirurgical portant sur la
pyramide nasale destiné à corriger soit une déformation
inesthétique soit à reconstituer une partie manquante. Elle ne
porte que sur la partie " externe "du nez.
La chirurgie de la cloison nasale s'appelle une septoplastie. Elle est
destinée à corriger une déviation de la cloison, tuteur ou soutien de la pointe du nez entre les deux fosses nasales.
Septoplastie
Caracteristiques– chirurgie céphalique
– réduction du saignement +• mèches naphazolinées
– antibioprophylaxie : OUI
– gène respiratoire au réveil à cause des mèches• agitation post-op au moment de l ’extubation
– Guedel pour faciliter la respiration buccale
Protection per-op des VAS
– Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)
• protège : - des sécrétions salivaires, du sang
- du liquide de lavage
- des débris osseux ou dentaires
• participe à la prévention les vomissements
• participe au maintien de la sonde d'intubation
– mèches à prostate
– éponges
• à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI
fil de rappel obligatoire +++
Caracteristiques
• Chirurgie céphalique
• Ablation des mèches douloureuse
• Chirurgie à fort impact psychologique
Bouche
• Amygdalectomie
• Adénoïdectomie
• Uvulo-palato-pharyngoplastie
• En France : 2 méthodes d'amygdalectomie
– Sluder
• guillotine les amygdales
• enfant en position assise
• très rapide
• pas d'hémostase
• Dissection
– plus lente
– hémostase chirurgicale
– sous intubation
Amygdalectomie
Amygdalectomie au Sluder
Les risques de la méthode de Sluder
• Hémorragies per et post-op
• Inhalation, Laryngospasme
• Hypoxie
• Troubles du rythme
Amygdalectomie par
dissection
AmygdalectomieConsultation préopératoire
– troubles hémostase
– atcd, bilan récent +++, ex. clinique
– prises de salicylés !
– bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?
– Groupe + RAI
– hypertrophie amygdalienne
– gêne à la ventilation au masque
– gêne à l'intubation, au ML
– Infection des VAS
– laryngospasmes et désaturations X 4
• AG + Intubation nasale (ou orale)
– patient en position de Rose (glotte au zénith)
• léger proclive
• tête en hyper extension
– pas de packing
– Sonde armée
Anesthésie pour amygdalectomie
Anesthésie pour amygdalectomie
• chez l'enfant :
– induction au masque
– abord veineux
– intubation +/- curares
– extubation • sous AG profonde
• ou réveil complet
– antalgiques post-op débutés per-op
• chez l’adulte :
– abord veineux
– induction
– intubation +/- curares
– extubation après réveil complet
– antalgiques post-op débutés per-op
ML et amygdalectomie
• diminution du nombre d'épisodes de toux
• moins de broncho et laryngospasmes
• mais risque de déplacement per opératoire
Anesthésie pour amygdalectomie
• Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoire
– halogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane
– propofol : moins de vomissements post-op
• Analgésie :
– alfentanil : 20 à 40 µg / kg
– Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn
Amygdalectomiedouleur post-op (1)
• Paracétamol :
– Perfalgan® 1g x 4 / 24h chez l'adulte
– Dafalgan® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant
• Néfopam :
– Acupan® 120 mg / 24h chez l'adulte
• Tramadol :
– Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h
• Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignement
Amygdalectomie
douleur post-op (2)
• Corticoïdes :– Solumédrol® IV (0,5 à 1 mg / kg)
– Solupred® per os (1mg / kg)
• Morphiniques : – Nubain® IV ou SC ( 0,2 mg / kg)
– Morphine IV ou SC (50µg / kg)
Complications des amygdalectomies
• Vomissements : 75% des enfants– propofol per-op, Vidange de l'estomac
– dropéridol (70µg / kg)
– déxaméthasone
– odansétron
• Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes– dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)
– Chute d’escarre 8j !
– si ré intervention : estomac plein
Uvulo-palato-pharyngoplastie UVPP
chirurgie du ronflement
1 - gain par raccourcissement du voile
2 - gain transversal
Caracteristiques
– HTA, obésité, apnée du sommeil…
– intubation difficile ?
• Chariot d’intubation difficile à proximité
– même installation que pour l ’amygdalectomie
– douleur post-opératoire
– saignement post-opératoire
– si apnée du sommeil :
• Surveillance en USPI,
• CPAP...
Endoscopie en ORL
Endoscopie en ORL
Endoscopie en ORL
• Buts de l'endoscopie :
– examiner
. biopsier
• risque de saignement, d'inhalation
protection de l'arbre trachéo-bronchique +++
– intervenir
• microchirurgie, chirurgie au laser
immobilité des cordes vocales +++
• ablation de corps étrangers
Endoscopie en ORL
• Méthodes d'anesthésie (1) :
AL :
– inconfort du patient
• coopération +++
– inconfort de l'ORL
• mouvements respiratoires
• mobilité des cordes vocales
• Méthodes d'anesthésie (2) :
ou AL + sédation + remif. :
• inconfort de l'anesthésiste
– hypoventilation, inhalation
– inconfort de l'ORL
• mouvements respiratoires
• mobilité des cordes vocales
Endoscopie en ORL
• Méthodes d'anesthésie (3) :
AG +- curarisation :• Si immobilité des cordes vocales
– 2 types de ventilation possibles :
• intubation par une sonde n° 5
+ ventilation classique
• jet ventilation
à fréquence normale : injecteur de Sanders
à haute fréquence (JVHF) :
Endoscopie en ORL
Jet-ventilation
1- ventilation intercricothyroïdienne
2- ventilation pré-trachéale
3- ventilation trans-glottique
11
22
33
Jet-ventilation• Ventilation intercricothyroïdienne
– cathéter court : Cook 14G
– cathéter long vasculaire avec desilet 14G :
• introduit sur 10 à 13 cm
• pour arriver à 2 cm de la carène
– canule de Ravussin 13G
• Complication : le BAROTRAUMATISME
– emphysème sous-cutané, médiastinal
– pneumothorax
– ponction veineuse
Ventilation transtrachéale
intercricothyroïdienne
Ventilation transtrachéale
intercricothyroïdienne
Ponction de la membrane intercricothyroïdienne
Jet-ventilation
• ventilation pré-trachéale :
– injecteur fixé sur la spatule du laryngoscope
• doit être dans l'axe de la glotte
• risque d'inhalation +++ sang, sécrétions
• efficacité de la ventilation incertaine
Ventilation pré-trachéale
Ventilation trans-glottiqueVentilation trans-glottique
Jet-ventilateur
– principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 1 à 3 bars
– réglages :
• fréquence de 10 à 600 par min
• temps inspiratoire de 20 à 60 %
• débit de 0 à 60 litres / min
• volume courant de 0 à 990 ml
– monitorage en utilisation ORL :
• pression de fin d'expiration en jet line (EEP)
Jet-ventilateur
Jet-ventilation
Principes du jet ventilateur
effet
2,5 à 4 bar
venturi
inadéquation entre le temps de relaxation du
poumon et le temps imparti à l'expiration
Jet-ventilation
• Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL
– Pression de travail : entre 2,5 et 4 bar
– Temps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle
– Fréquence : 150 par min
– FiO2 : - habituelle : = 1
- si laser : = 0.30 ( pas de N2O )
AG pour endoscopie ORL (1)
• induction :
– Propofol : durée d'action courte
• la réactivité des VAS serait déprimée
– Hypnomidate : sujets fragiles
– Morphiniques obligatoires (prévention HTA)
• alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)
• entretien :
– si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil
(en mode AIVOC ou SAP)
– si intubation : éviter les halogénés si possibles
AG pour endoscopie ORL (2)
• curarisation :
– elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol -Rémifentanil – AL
– parfois nécessaire :
• si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales)
• en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation
monitorage de la décurarisation
Chirurgie au laser
• Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS – Diverticules
– le risque : l'incendie => FiO2 < 40%,
– pas de N2O ni d’halogéné
Donc intubation avec:
– sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet
– sondes recouvertes d'un film d'aluminium
– sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio
Sonde trachéale pour chirurgie laser
Carcinologie
Diagnostic tardif : deux patients sur 3 ont une lésion évoluée
• Mortalité élevée : survie globale de 30 à 35% à 5 ans
• Du fait du terrain, complications
– chirurgicales
– mais aussi médicales +++
• L‘age n’est pas une contre indication
OropharynxCavité buccale
Hypopharynx
Larynx
Nasopharynx
Anatomie
Fréquence
• En France : 10 % des cancers
• 9 hommes / 1 femme
• Chez l’homme :
– 4ième en fréquence (prostate, poumons, colon-rectum)
• 17 000 nouveaux cas /an, 10 500 décès
Fréquence
OropharynxCavité buccale
Hypopharynx
Larynx
Nasopharynx
25 %
7 %
25 %
25 %
15 %
Voies aériennes3 %
Anesthésie pour:
• Bilan d’extension
– Palpation en bouches
– Endoscopie ORL
• Exérèse localisée
– Biopsies ou plus large …
– Laser
• Curages
• Exérèse large +/- reconstruction
– Chirurgie de longue durée
– STCPO
Curage ganglionnaire
LEVRESPLANCHER
LANGUE
TRIGONE
Les interventions en cancérologie
• pharyngo-laryngectomies totales :
– trachéostomie définitive
– pas de fausses routes
– mais rééducation vocale
Les interventions en cancérologie
• pelvimandibulectomies :
– touche le plancher buccal
– interruptrice si résection mandibulaire
• buccopharyngectomies transmaxillaires :
– Lésion amygdale et base de langue
– souvent lambeaux myocutanés de fermeture
• glossectomies
Sur la mandibule
• 1)-Résection non interruptrice
• 2)-Résection interruptrice :
- Sans reconstruction (sujet agé)
- Avec reconstruction(resection antérieure,sujet jeune): lambeau osseux (péroné)
Lambeau microanastomosé
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU
Facteurs favorisants
ETHYLO-TABAGISME
• Virus d’Ebstein-Barr
– Cr Cavum (H/F, Asie Maghreb)
• Travailleurs du bois, menuisiers
– Cr Cavités aériennes
• Surmenage cordes vocales
– Certains Cr Larynx
• Lésions précancéreuses (lichen…)
– Certains Cr Cavité buccale
• Notion de 2ième cancer
• Déficits vitaminiques (A, C, E)
• Hygiène bucco-dentaire
• Traumatismes chroniques (prothèses)
• Infection à Candida
• Infection à Human Papilloma Virus
• Soleil (lèvre)
Facteurs favorisants
Bilan préopératoire
• Consultation d’anesthésie classique:
l’état cardio-vasculaire
– recherche d'une atteinte polyartérielle
atcd : cœur, cerveau, artères
clinique : angor, claudication, souffles
ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical
Evaluation pulmonaire et de l’ accès VAS
• Souvent BPCO– mais EFR difficile
• Troubles de déglutition – pneumopathies d’inhalation (Rx Poumons
• Signes d’obstruction, témoin de la réduction de la filaire des VAS– dyspnée inspiratoire, tirage, gêne respiratoire en
decubitus….
• OB, Mallampati…
Evaluation hépatique
• Alcool
• Insuffisance hépatique, cirrhose– biologie (γGT, VGM) d’autant que souvent niée– Echo et ou TDM abdominal (bilan d’extension)
• Fonction neurologique– Atteinte des fonctions supérieures– Polynevrites
• Volonté d’abstinence ?
Evaluation de l’état nutritionnel
• Mauvaise association- Alcool + cancer + dysphagie
• Souvent dénutrition– pb de récupération postopératoire– cicatrisation
• Mortalité postopératoire plus fréquente- si chute de poids récente > 10 %
Notion de radiothérapie ou chimio. préalable
• Radiothérapie
– Sclérose des tissus
– Fragilisation des massifs osseux
• Chimiothérapie volontiers d’emblée pour réduire la masse tumorales
– Pb effets secondaires
– Surtout Cisplatin, carboplatin
– 5-FluoroUracil
– Methotrexate (palliatif)
Préparation pulmonaire
• Kinési respiratoire
• Aérosols
• Tt des surinfections des pneumopathies d’inhalation
• Souvent seule la chirurgie du cancer va améliorer la situation ++
Préparation nutritionnelle
• Renutrition préopératoire ???– bilan azoté ne devient positif qu’après ablation du
cancer
• Risque d’une hyperalimentation– complications métaboliques, oedèmes…
• Support nutritionnel de moins de 9 jours ne diminue pas les complications postopératoires si dénutrition sévère
• Bokhorst, Am J Clin Nutr, 2001
« Préparation biologique »
• Groupage ACI
• NFP, Hb
• Bilan Coagulation
• Ionogramme sanguin
• Autres : CRP, bilan hépatique….
Caractéristiques
• A distance de la tête
• Fixation +++ sonde d’intubation(fils), raccords tuyaux
• Voie veineuse centrale + artère
• Sonde urinaire si chirurgie > 4 h
• Sonde gastrique
• Attention à la position surtout si lambeau dorsal
• Chirurgie de longue durée
Préparation de l’ accès VAS: accord avec le chirurgien
• Simple : sonde armée– oro ou nasotrachéale– diamètre suffisant
• Trachéotomie d’emblée si– geste lourd et gêne respiratoire postopératoire– geste sur le plancher postérieur…
• Prévoir intubation difficile (système de secours)– présence du chirurgien au cas où trachéotomie
d’urgence– mandrin de COOK– Matériel de ventilation transtrachéale (chariot
d’urgence)
• Fibroscopie
Antibioprophylaxie
• Curage seul : chirurgie propre
– Pas ATB (Penel Bull Cancer, 1999)
• Sinon considérée comme chirurgie propre contaminée
– Ouverture muqueuse
– ATB prophylaxie
• Parfois contaminée ou sale
– Surinfection, abcès….
– Drainage purulent à l’incision
• Fistule cutaneomuqueuse
Antibioprophylaxie (recommandations 1999)
maxillo-faciale
– Amoxicilline –acide clavulanique (ou clindamycine si allergie)
• 2 g avec prémédication juste avant induction
• Réinjection toutes les 4h pendant la chirurgie
• Maximum 24 heures
Si association d’un lambeau
• Association de la ciprofloxacine
Produits de l’anesthésie
• Le plus souvent curares non nécessaires
• Préférer l’intubation sous anesthésie locale de glotte– Dès l ’apnée, après oxygénation
– Xylocaïne 5 % 4 mg /kg = environ 250 mg
– Pulvérisation sous laryngoscopie sus et sousglottique ( cordes vocales et en dessous dans la trachée)
Produits de l’anesthésie
• Soit chirurgie courte et réveil rapide
– Retour dans le service de chirurgie
– Diprivan (AIVOC)
• objectif cible pour l’induction entre 4 et 6
– Remifentanil
• Par exemple 1 puis 0,3
– Solumedrol 2 mg / kg
Produits de l’anesthésie
• Soit chirurgie longue (plusieurs heures)
– SSPI prolongée ou SIPO
– Diprivan en AIVOC ou comme starter de l’anesthésie puis relais
– Isoflurane ou sevorane
– Sufentanil :
• 1 µg/kg puis PSE ou réinjection à la demande (5 à 10 γ)
• Adaptée en fonction de l’hémodynamique
– Solumedrol 2 mg / kg
Produits de l’anesthésie
• Si patient fragile ou très âgée
– Etomidate +/- tracrium
– Sufentanil :
• 1 µg/kg puis réinjection à la demande (5 à 10 γ)
• Adaptée en fonction de l’hémodynamique
– Sevorane
– Circuit fermé strict, max 0,5 l.min
– Solumedrol 2 mg / kg
Remplissage
• Chirurgie volontiers hémorragique
• Tolérance Hb à 10 g/dl minimum
• Le plus souvent Ringer, en moyenne 500 ml/h, fonction hémodynamique +/- diurèse
Remplissage
Acceptée une hypotension modérée pour le confort de la chirurgie
– PAM entre 60 et 80 mmHg
• Proclive
• Isoflurane Fi jusqu’à 1,8 à 2 %
Hemodilution normovolémique ?
• Parotidectomies totales ou partielles
– repérage du nerf facial (Monitorage)
• Sous maxillectomies
– repérage du nerf lingual
– ou du rameau mentonnier du nerf facial
Donc : NE PAS CURARISER( ou seulement pour intuber )
Chirurgie des glandes salivaires