Dr. Carlos Arce GonzálesServicio Ap. Locomotor

Octubre 2010

Valoración Clínica y Manejo

Integral del AMI

ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA

Disvascular Neoplásica Infecciosa

INR 52 % 29 % 14.4 % 5 %(1982)

H.N.G.A.I. 82.7 % 10 % 5.5 % 1.8 %(1971-75)

H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 %(1986-87)

ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA

Disvascular Neoplásica Infecciosa

INR 52 % 29 % 14.4 % 5 %(1982)

H.N.G.A.I. 82.7 % 10 % 5.5 % 1.8 %(1971-75)

H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 %(1986-87)

(*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100)

durante el lapso de 1 año (1986-1987) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú.

Aspectos estadísticosAspectos estadísticos

60%

21%

9%

5% 4% 2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%Vascular

Diabetes

Traumática

Neoplásica

Congénita

InfecciosaAmputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)

Aspectos estadísticosAspectos estadísticos

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA - DPTO. DE REHABILITACION (2005-2007)

AMPUTACIONES SEGÚN NIVEL Y ETIOLOGIA - CIE 10

DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO DIAG Nº PAC.

AMPUTACION TRAUMATICA DEL PULGAR (COMPLETA) (PARCIAL) S68.0 131

AMPUTACION TRAUMATICA DE OTRO DEDO UNICO (COMPLETA) (PARCIAL) S68.1 303

AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS SOLAMENTE (COMPLETA) (PARCIAL) S68.2 385

AMPUTACION TRAUMATICA DE LA MANO A NIVEL DE LA MUÑECA S68.4 43

AMPUTACION TRAUMATICA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA S78.0 30

AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA CADERA Y LA RODILLA S78.1 173

AMPUTACION TRAUMATICA DE CADERA Y MUSLO, NIVEL NO ESPECIFICADO S78.9 4

AMPUTACION TRAUMATICA A NIVEL DE LA RODILLA S88.0 7

AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA RODILLA Y EL TOBILLO S88.1 92

AMPUTACION TRAUMATICA DE LA PIERNA, NIVEL NO ESPECIFICADO S88.9 1

AMPUTACION TRAUMATICA DEL PIE A NIVEL DEL TOBILLO S98.0 8

AMPUTACION TRAUMATICA DE UN DEDO DEL PIE S98.1 4

AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS DEL PIE S98.2 27

AMPUTACION DEL PIE, NIVEL NO ESPECIFICADO S98.4 7

AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIE Y TOBILLO Z89.4 22

AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA A NIVEL DE O DEBAJO DE LA RODILLA Z89.5 159

AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA POR ARRIBA DE LA RODILLA Z89.6 319

AUSENCIA ADQUIRIDA DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES [CUALQUIER NIVEL, EXCEPTO ORTEJOS) Z89.7 72

AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES [CUALQUIER NIVEL] Z89.8 4

AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS NO ESPECIFICADOS Z89.9 8

TOTAL   1854

Aspectos estadísticosAspectos estadísticos

Rel. AK/BK Disvascular

1.98

Rel. AK/BK Disvascular1.98

Rel. AK/BK Traumática1.94

Nivel Traumaticas % Disvasculares %AK 262 19.4 477 35.4BK 135 10.0 241 17.9n= 1348

SERVICIO APARATO LOCOMOTOR (AA4)PROG. AMPUTADOS - MIEMBROS INFERIORES

2007-2008

39

262

8

135

8

5

241

477

91

7

0 100 200 300 400 500 600

1

Co

dig

o C

IE 1

0

Nº casos

Z89.9

Z89.7

Z89.6

Z89.5

S98.1

S98.0

S88.1

S88.0

S78.1

S78.0

Consideraciones específicasConsideraciones específicas

Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de

la extremidad contralateral (Doppler, Índice isquémico

y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada)

Dilema esencial en amp. disvasculares es la factibilidad

de preservar la rodilla anatómica.

Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación

protésica; cerca del 60% de casos usaron prótesis; en

contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)

Pernot, Winnubst et al. "Amputees in Limberg: incidence, morbidity & mortality, prosthetic supply, care utilisation and functional level after one year" Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto extra de energía durante la marcha.

El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis.

Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende:

El costo energético se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxígeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad.

Gasto energético – Nivel de AmputaciónGasto energético – Nivel de Amputación

Gasto energético – Nivel de AmputaciónGasto energético – Nivel de Amputación

Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal.

Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal.

Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al).

La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno.

AMPUTADO

MF&R

Médico FisiatraEquipo

Multidisciplinario

TF TO TS Ps

PROGRAMA INTEGRAL: METAS

ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI)

ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP)

RP

Protesista

Diagnóstico Pronóstico

Enfoque multidisciplinarioEnfoque multidisciplinario

AMPUTADO

Miembro Superior

Protetizable

EVALUACION INTEGRAL

Médica Terapia Física Terapia Ocupacional Psicológica Sociolaboral

Miembro Inferior

No Protetizable

EPPI EAS

ALTA

EVALUACION INTEGRAL

Fluxograma de manejo del AmputadoFluxograma de manejo del Amputado

Criterios de Diagnóstico

Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirúrgicos Protésicos

Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad contralateral. Características de las ext. superiores. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha.

Criterios de Diagnóstico

Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirúrgicos Protésicos

Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad contralateral. Características de las ext. superiores. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha.

Aspectos clínicosAspectos clínicos

Aspectos clínicosAspectos clínicos

? Edema

? Cicatriz

? Sensibilidad

? Fuerza de los músculos del Tronco

Consideraciones acerca del muñónConsideraciones acerca del muñón

University of California, School of Medicine.

Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión

- Enfermedad arterial

- Pobre retorno venoso

- Desórdenes asociados

- Diabetes

- Enfermedad real

Retardo cicatrización

Infección

Tejido cicatricial

Dificultades de adaptación

Dificultades de adaptación

Puntos de presión

Lesiones del muñon

- Vendaje inadecuado

- Trauma o cirugía

- Problemas articulares

- Falla d bomba muscular

Disbalance de la

presión intersticial

EDEMAEDEMA

DolorDolor

Retardo de la Rehabilitación

Con

sid

era

cio

nes a

cerc

a d

el m

uñ

ón

Con

sid

era

cio

nes a

cerc

a d

el m

uñ

ón

Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación

Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz

Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas.

Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable.

Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación

Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz

Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas.

Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable.

Aspectos clínicosAspectos clínicos

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 1990)

PARAMETROS

CATEGORIAIII

CATEGORIAII

CATEGORIAI

Categorización ProtésicaCategorización Protésica

Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contra- lateral, especialmente en amputaciones de génesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera).

Objetivos de la RehabilitaciónObjetivos de la Rehabilitación

Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.

Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.

Amputados: Escalas de Valoración FuncionalAmputados: Escalas de Valoración Funcional

Pohjolainen T, Alaranta H, Wikstrom J. Primary survival and prosthetic fitting of lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1989; 13(2): 63-9. 

Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : No capacidad de deambular con seguridad (c/s ayuda)

y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Capacidad o el potencial suficiente para utilizar una

prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija.

Nivel funcional 2 : Capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares.

Nivel funcional 3 : Capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la mayoría de las barreras arquitectónicas.

Nivel funcional 4 : Capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, presenta un nivel de energía propio de la demanda caracteristica del niño, adulto activo o atleta.

Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : No capacidad de deambular con seguridad (c/s ayuda)

y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Capacidad o el potencial suficiente para utilizar una

prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija.

Nivel funcional 2 : Capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares.

Nivel funcional 3 : Capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la mayoría de las barreras arquitectónicas.

Nivel funcional 4 : Capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, presenta un nivel de energía propio de la demanda caracteristica del niño, adulto activo o atleta.

Amputados: Escalas de Valoración FuncionalAmputados: Escalas de Valoración Funcional

Factores relacionados a la MarchaFactores relacionados a la Marcha

Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica.

Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes.

Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica.

Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes.

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 2003)

Consideraciones ProtésicasConsideraciones Protésicas

Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia.

Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. “Suavidad” de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto.

Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia.

Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. “Suavidad” de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto.

Meta principal es la restauraciòn de la locomoción bipeda con un minimo costo de energía para el paciente.

Short C. MD.: Biomechanical approach maximizes amputee rehabilitation. Biomechanics May 2010 (O&P)

• Nivel de Amputación.

• Nivel de Motivación

• Nivel de Actividad

• Peso

• Cosmesis

• Costo

Criterios de PrescripciónCriterios de Prescripción

Componentes según nivel de actividadComponentes según nivel de actividad

NivelesNiveles CapacidadCapacidad IndicaciónIndicación

Nivel 0Nivel 0 No ambuladorNo ambulador No prótesisNo prótesis

Nivel 1Nivel 1 Ambulador domiciliario Ambulador domiciliario limitado o ilimitadolimitado o ilimitado

Pie SACHPie SACH

Pie eje simplePie eje simple

Nivel 2Nivel 2 Ambulador comunitario Ambulador comunitario limitadolimitado

Quilla Quilla Flexible/Rotación Flexible/Rotación axialaxial

Nivel 3Nivel 3 Ambulador comunitario Ambulador comunitario activoactivo

Respuesta Respuesta dinámicadinámica

Nivel 4Nivel 4 Niño, atleta o adulto Niño, atleta o adulto activoactivo

Todos los pies Todos los pies cubiertoscubiertos

Niveles funcionalesNiveles funcionales

PrótesisPrótesis

Endoprótesis

Exoprótesis

Diseño Endoesquelético

Diseño Exoesquelético

Protética: Tipos de PrótesisProtética: Tipos de Prótesis

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