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Exploración Aparato Locomotor

Dr. José Rosas

Sección Reumatología

Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

Exploración Apto Locomotor

Exploración Dolor Músculo-esquelético:

1.- Historia Clínica

2.- Exploración física

3.- Impresión diagnóstica inicial

4.- Enfoque terapéutico inicial

5.- Pruebas Complementarias


Historia Clínica:

• Tipo de Síntomas

• Características de los síntomas:

- Localización

- Patrón

- Factores que agravan/mejoran

- Actividad laboral, ocio

• Impacto en el paciente: laboral, personal

• ¿Respuesta al tratamiento iniciado?


Síntomas específicos:

• Dolor

• Rigidez

• Inflamación

• Debilidad

• Deformidad, inestabilidad

• Pérdida de función

Síntomas generales:

• Cansancio, astenia

• Debilidad difusa

• Depresión

• Alteración del sueño

• Malestar

• Síntomas sistémicos

Otros:

• Cambios de coloración en manos

• Alteraciones de la sensibilidad


Datos de Alarma (Red Flags):

• Fiebre

• Pérdida de peso

• Cefalea temporal, con alteración visual

• Pérdida de sensibilidad

• Pérdida de la función motora

• Alteración de esfínteres

http://www.pahcom.com/img/red_flag.jpg

Escenario

Ana de 46 años. Consulta por dolor en el hombro dcho 7 meses,

que no cede con Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas.


Guión Perfiles de Dolor:

1.- No Articular

- Partes Blandas: Tendinitis, Bursitis - Muscular: Miofascial, Fibromialgia

- Neurológico: Atrapamiento, Radiculopatía

2.- Articular

3.- Sistémico

4.- Metabólico

Exploración: Puntos Clave

LOOK (mira-observa) en reposo y en movimiento: actitud del

paciente, signos de inflamación, atrofia muscular, signos cutáneos

FEEL (siente-toca): sensibilidad y temperatura al tocar, inflamación,

deformidad, crépito

MOVE (mueve) de forma pasiva y activa contra resistencia,

comparando con contralateral para dolor, amplitud de movimiento,

estabilidad, crépito

FUNCTION (función): pruebas determinadas para valorar fuerza y

función

SPECIAL TEST (pruebas especiales): tanto músculo-esqueléticas,

neurológicas como vasculares

1.- Dolor No Articular

- Partes Blandas: Tendinitis, Bursitis

- Muscular: Miofascial, Fibromialgia

- Neurológico: Atrapamiento, Radiculopatía

Dolor No-Articular:

• Dolor regional

• Sobrecarga: repetitivo, microtrauma

• Actividad deportiva/Ocio

• Actividad laboral

• Sobrecarga emocional

• No actividad


Dolor No-Articular: Tendinitis

Características:

• Dolor e incapacidad local

• Desencadenante (Trigger): movimiento activo

• Exploración concordante

• Etiología:

- Mecánica: sobrecarga frecuente

- Inflamatoria

- Metabólica (hidroxiapatita)

- Otros: quinolonas

• Pruebas especiales: RX, Eco. RM

Escenario

Ana, 46 años, sin antecedentes de interés, ama de casa.

Consulta por dolor en el hombro dcho 7 meses, que no cede con Ibuprofeno

600 mg cada 8 horas.

Preguntas:

1.- ¿Dolor en reposo, nocturno?

2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Tipo/características de actividad

4.- Exploración


Características:

• Sobrecarga frecuente


• Desencadenante (Trigger)


• Zona de inserción del tendón

Exploración

• Look/Mira-Observa

• Feel/Siente-Toca

• Move/Mueve

• Function/Función

• Special test/Pruebas especiales


Test de Jobe: Supraespinoso:

Abducción contraresistencia

Test de Patte: Infraespinoso

En Abd y antepulsión:

Rot Ext contraresistencia.

Test de Gerber: Subescapular:

separación de la mano desde lumbares

contra resistencia, en rotación interna.

HOMBRO

Características:







• Move/Mueve




Codo: Epicondilitis / Epitrocleitis

Características:





• Look/Mira

• Feel/Siente

• Move/Mueve




Signo de Finkelstein

Carpo: T. de Quervain:

• Primer grupo extensor

• Dolor pulgar y pinza

• Sobrecarga muñeca

• Inflamación abductor largo y extensor corto

• En región estiloides radial

• Expl: desviación cubital. Finkelstein

Características:







• Move/Mueve



Dolor No-Articular: Bursitis

Características:

• Aparecen para protección de los tejidos blandos de zonas

de prominencias óseas

• Dolor local selectivo en zonas localizadas de bursas

• Dolor en reposo y movimiento

• Ej: hombro, olécranon, prepatelar, trocánter, aquílea

• Etiología inflamación:

- Local: actividad/microtraumatismo repetitivo

- Sistémica: gota, AR

• Exploración:

- Signos inflamatorios locales

- Mantiene movilidad pasiva

• Técnicas: aspirado LS: cristales, Recuento, cultivo



• Move/Mueve



Dolor No-Articular: Bursitis

Características:

• Aparecen para protección de los tejidos blandos de zonas

de prominencias óseas

• Dolor local selectivo en zonas localizadas de bursas

• Dolor en reposo y movimiento

• Ej: hombro, olécranon, prepatelar, trocánter, aquílea

• Etiología inflamación:

- Local: actividad/microtraumatismo repetitivo, trauma

- Sistémica: gota, AR, infección

• Exploración:

- Signos inflamatorios locales

- Mantiene movilidad pasiva

• Técnicas: aspirado LS: cristales, recuento, cultivo

Escenario

Elena, 37 años, sin antecedentes de interés, bibliotecaria.

Consulta por dolor en región cervical desde hace 1 año, que a veces va hacia

los hombros. Va a natación.

No refiere mejoría con analgésicos, AINE, calor local y ejercicio.

Preguntas:

1.- ¿Alteración del ritmo del sueño?

2.- ¿Desde cuándo hace ejercicio?.

3.- ¿Está supervisado? 4.- Factores agravantes: personal-familiar-laboral

5.- Exploración

Exploración: Dolor Miofascial Dolor Miofascial:

• Punto doloroso/sensible en una banda tirante de fascia o músculo

• Doloroso a la presión

• Irradiación típica

• Puede acompañarse de escozor/quemazón

• Ocurre en una región corporal

• Exploración:

- Presencia de puntos gatillo (Trigger)

- Palpación-movimiento brusco

• Mejora con infiltración de anestésico

y se revierte con naloxona (sist. opioide)

Escenario

Isabel, 42 años, sin antecedentes de interés, administrativa.

Consulta por debilidad y dolor generalizado desde hace 1 año.

La analítica es normal.

No refiere mejoría con analgésicos y AINE.

Preguntas:

1.- ¿Alteración del ritmo del sueño?

2.- ¿Se acompaña de cansancio? 3.- Factores agravantes: personal-familiar-laboral

4.- Exploración

Exploración: Fibromialgia Fibromialgia:

• Dolor difuso > 3 meses

• Se acompaña de cansancio, alteración ritmo del sueño

• Puede ser Primario / Secundario

• Descartar enfermedades endocrinas, etc

• Con frecuencia: parestesias, cefalea, intestino irritable

• Exploración de patrones de dolor:

- Presencia de puntos característicos (Tender points)

- Valorar dolor miofascial

- Valorar zonas no características

• Analítica: gral, reactantes, TSH, CK



• Move/Mueve



Escenario Rafael, 37 años, sin antecedentes de interés, mecánico.

Desde hace años episodios de lumbalgia no irradiada que se limita en 10-15

días con tratamiento sintomático.

Consulta por lumbalgia que irradia a pie dcho 1 mes.

Refiere mejoría parcial con analgésicos y AINE.

Preguntas:

1.- Características dolor: ¿ en reposo, nocturno, con parestesias?

2.- Factores agravantes: laboral-ocio 3.- ¿Cómo maneja el dolor? 4.- Exploración

Exploración: Atrapamiento Sdme Atrapamiento Neurológico:

• Dolor y sensación de inflamación regional

• Parestesias distales a zona atrapamiento

• Con frecuencia debilidad

• Localización:

- Espinal: hernia discal, estenosis canal

- Nervio periférico: sdme túnel carpiano

• Factores agravantes

• Exploración característica

• Signos de alarma

• Pruebas especiales: TAC, RM, EMG

Escenario

Nuria, 53 años, sin antecedentes de interés, peluquera.

Consulta por dolor en manos que le despierta, desde hace 6 meses.


Preguntas:

1.- ¿Dolor en reposo, nocturno, con parestesias?

2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Tipo/características de actividad

4.- Exploración

Exploración: Atrapamiento N. Mediano

Sdme Túnel Carpiano:

• Parestesias en región N. Mediano

• Confusión: se acompaña de dolor

• Ritmo nocturno

• Descartar enfermedades: endocrinas, inflamatorias,

Fármacos, menopausia

• Exploración:

- Tinel

- Phalen

- Valorar articular, tendones flexores

Exploración: Radiculopatía Cervical

Exploración: Radiculopatía Cervical

Prueba de Spurling

Exploración: Radiculopatía lumbar

Hernia

Raíz

Fuerza

Sensibilidad

Reflejos

L3-L4

L4-L5

L5-S1

L4

L5

S1

Disminución fuerza cuádriceps

Disminución dorsiflexión 1º

dedo

Dificultad para caminar de

puntillas

Cara interna de pierna y pie

Cara ant-lateral de pierna y

dorso pie y 3 primeros

dedos

Cara posterior pierna y

últimos 2 dedos

Rotuliano

disminuido/ausente

Normales

Aquíleo

disminuido/ausente


Reflejos Fuerza Sensibilidad

L4


Reflejos Fuerza Sensibilidad Datos de Alarma (Red Flags):

• Fiebre

• Pérdida de peso

• Cefalea temporal, con alteración visual

• Pérdida de sensibilidad

• Pérdida de la función motora

• Alteración de esfínteres

• Exploración pulsos periféricos, abdomen

• Hiperreflexia, Babinski

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2.- Dolor Articular

- Mecánico - Inflamatorio

3.- Patología Inflamatoria/Sistémica

Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva

Tipos:

1. Mecánico:

- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo

- Rigidez de corta duración

- Exploración: Crépito, alineamiento

- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada

Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva

Tipos:

1. Mecánico:

- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo

- Rigidez de corta duración

- Exploración: Crépito, alineamiento

- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada

2. Inflamatorio:

- Dolor en actividad y reposo

- Rigidez de larga duración

- Exploración: inflamación (excepto hombro, cadera)

- Líquido sinovial inflamatorio, Analítica alterada

- Datos sistémicos

Exploración: Pat. Inflamatoria

Patrones de enfermedad:

1. Artritis

- Monoarticular / Poliarticular

- Simétrica / Asimétrica

- Intermitente / Crónica

- Lumbalgia asociada

2- Datos Extrarticulares Sistémicos orientativos:

- Lesiones cutáneas

- Afectación ocular

- Sequedad mucosas

- Fenómeno Raynaud

- Fiebre, pérdida peso, diarrea



1. Artritis Monoarticular

- Infección

- Gota, Pseudogota

- Diagnóstico: LS



1. Artritis Oligo/Poliarticular

- SIMETRICAS: Artritis crónicas/Colagenopatías: AR, LES

- ASIMETRICAS: Espondiloartropatías: Aps, EA

- Diagnóstico: clínica, RX, Anticuerpos, genética, extrarticulares

Poliartritis Simétricas



1. Artritis Oligo/Poliarticular

- SIMETRICAS: Artritis crónicas/Colagenopatías: AR, LES

- ASIMETRICAS: Espondiloartropatías: A. Psoriática, Espondilitis Anquilosante

- Diagnóstico: clínica, RX, Anticuerpos, genética, extrarticulares

Poliartritis Asimétricas: A. Psoriática


Lumbalgia inflamatoria + artritis asimétrica: Espondilitis A.

Exploración: Pat. Sistémica

Manifestaciones Extrarticulares

E. Nodoso

F. Raynaud

P. Gottron

Escleroderma

LES subagudo LES Arteritis T.

Uveítis S. Sjögren S. Sjögren

3.- Patología Metabólica

- Osteoporosis

- Enf. Paget

Escenario

María, 59 años, Fumadora y antecedentes de menopausia a los 46

años.

Consulta por dolor dorsal desde hace 1 mes.


Preguntas:

1.- ¿Dolor en reposo, nocturno?

2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Factores de riesgo de osteoporosis.¿Ha perdido altura? 4.- Exploración General y Radiológica

Enf. Metabólica: Osteoporosis

OSTEOPOROSIS:

1. Factores de Riesgo

- Menopausia precoz

- Fractura en edad adulta de bajo impacto

- Fractura Cadera materna

- Peso < 55 años, Tabaquismo

- Fármacos: corticoides

- Enfermedades: Artritis reumatoide

2. Cifosis, pérdida de altura

3. Evaluación pacientes con lumbalgia

Enf. Metabólica: Enf. De Paget

Enf. De Paget:

1. Habitualmente hallazgo casual (Falc)

2. Asintomático / escasa clínica

3. Estados avanzados:

- Aumento tamaño óseo

- Deformidad

- Dolor óseo

- Puede malignizarse

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