dr. İbrahim yıldırım · 58 yaşında erkek hasta, lösemi tanısıyla kemoterapi alıyor....

Dr. İbrahim Yıldırım

İlk adım: Redistribüsyonu ekarte et.

2. adım: İdrarla potasyum atılımını belirle.

3. adım: asid baz bozukluğu varlığı araştır.

4. adım: aldosteron düzeyi tayini

58 yaşında erkek hasta,

Lösemi tanısıyla kemoterapi alıyor.

Kemoterapi sonrası fungal enfeksiyon nedeniyle

Amfoterisin B başlanıyor.

Sonra hastada hipokalemi gelişiyor.

Serum potasyum düzeyi 2,7 mEq/L

Günlük 18 amp KCL tedavisine rağmen potasyum

normal sınırlara getirilemiyor.

Diüretik kullanım öyküsü yok.

Böbrek fonksiyonları normal.

Tansiyon: 120/70mmHg

Kaşektik görünümde, hafif dehidrate.

İdrar potasyumu: 200 mEq/gün (25-125)

İdrar sodyumu: 110 mEq/gün (40-250)

İdrar kloru: 130 mmol/gün (110-250)

Serum bikarbonat: 26 mEq/L (22-26)

Plazma renin düzeyi ---

Plazma aldosteron düzeyi ---

Serum magnezyum düzeyi: 0,5 mg/dl(1,6-2,6)

RENAL KAYIP, NORMOTANSİF, METABOLİK

ALKALOZ (SERUM BİKARBONAT YÜKSEK),

İDRARDA KLOR YÜKSEK.

-Diüretik kullanımı

-Bartter Sendromu

-Normotansif hiperaldosteronizm

-Ciddi hipokalemi

-Hipoparatiroidizm

MgSO4: %15’lik 10ml ampullerde 1,5 gr Mg

var.

Acil durumlarda dakikada en fazla 150 mg

verilebilir.

Günlük doz 1-5 ampul.

Hipomagnezemilerde 1000 cc %5 Dekstroz

içerisine 5 gr konarak 3 saatte iv uygulanır.

Böbrek yetmezliklerinde toksik doza çıkabilir.

Kalsiyum (etksini nötralize eder) ve

bikarbonat (çökelti) içeren mayilerle beraber

verilmemeli.

62 yaşında erkek hasta acil servise kas

güçsüzlüğü ve halsizlik şikayetleriyle

başvuruyor.

Yapılan tetkiklerinde serum potasyum düzeyi

2,4 mEq/L bulunuyor.

Nefroloji servisinde takip edilirken bir yıl

önce de hipopotasemi nedeniyle tedavi

edildiği anlaşılıyor.

Bulantı, kusma, ishal şikayeti yok.

İlaç kullanım öyküsü yok.



Fizik muayene normal.





Plazma renin aktivitesi 0,8 mcU/ml (3,3-41)

Plazma aldosteron düzeyi 10 ng/dl (0-34)

24 saatlik idrarda aldosteron düzeyi 4 mcg/gün (14 üzeri hiperaldosteronizmi destekler)


RENAL KAYIP, HİPERTANSİF, METABOLİK ALKALOZ (SERUM BİKARBONAT YÜKSEK), İDRAR KLORU YÜKSEK

RENİN ve ALDOSTERON BASKILI

-Licorice alışkanlığı

-Adrenal hiperplazi

-Liddle Sendromu

-Karbeneksol kullanımı

RENİN BASKILI, ALDOSTERON YÜKSEK

-Primer hiperaldosteronizm

-Cushing Sendromu

RENİN YÜKSEK, ALDOSTERON YÜKSEK

-Renin salgılayan tümör,

-Renovasküler hipertansiyon,

-Östrojen tedavisi

Hiperplazilerde başlangıçta 200-400 mg/gün

spironolakton verilir.

İdame dozu 100 mg/gündür.

Tuz kısıtlanır (günde 2 gr).

78 yaşında yalnız yaşayan bayan hasta,

Acil servise bilinç bulanıklığı, genel durum

bozukluğu nedeniyle komşuları tarafından

getiriliyor.

Fizik muayenesinde TA:100/50 mmHg

Kaşektik ve dehidrate görünümde.

Yapılan tetkiklerde serum potasyum düzeyi

1,9 mEq/L olarak tespit ediliyor.

Arteryel kan gazında pH; 7,66 bikarbonat 38

mEq/L.





Plazma renin aktivitesi ---


Serum magnezyum düzeyi: 2 mg/dl(1,6-2,6)

Serum kreatinin 1,6 mg/dl, BUN: 96 mg/dl

RENAL KAYIP, NORMOTANSİF, METABOLİK

ALKALOZ, İDRAR KLORU DÜŞÜK.

Renal kayıplar (kronik diüretik kullanımı;

loop ve thiazid grubu)

Gastrik asit kaybı; nazogastrik sonda ile kayıp

Gastrosistoplasti, high volüm ileostomi

Klor kaybettiren diyare (villöz adenom, ZES)

Kistik fibroz, konjenital kloridore

Aşırı terleme

Sıvı replasmanı

Potasyum replasmanı

Klor kaybı ve alkaloz olan durumlarda KCL ampul tercih edilmeli.

Perifer damarlardan 10-20 mEq/saat

Santral damarlardan 20-40 mEq/saat

1 litrelik çözeltide maksimum 60-100 mEq KCL olmalı.

Hayatı tehdit eden çok acil durumlarda kısa süreliğine bu hız ve konsantrasyon limitleri aşılabilir.

KUSMA ETİYOLOJİSİNİN ARAŞTIRILMASI unutulmamalı.

72 yaşında bayan hasta

Acil servise halsizlik ve diyare nedeniyle başvuruyor.

Diyare 2 gündür devam ediyor.

FM’de TA:110/70 mmHg

Barsak sesleri artmış. Hipovolemi bulgusu belirgin değil.

Yapılan tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 3,0 mEq/L tespit ediliyor.

Hafif prerenal azotemisi var ve serum kreatinin 1,3 mg/dl.

NONRENAL KAYIP, METABOLİK ALKALOZ

-Üst GİS fistül (gastrik)

NONRENAL KAYIP, METABOLİK ASİDOZ

-Alt GİS fistül

-Diyare

NONRENAL KAYIP, KAN GAZI BOZUKLUĞU

YOK

-Katartik aşırı terleme

Potasyum replasmanı

Potasyum bikarbonat tercih edilmeli ama

parenteral formu yok.

Acil durumlarda yine KCL ampul kullanılır.

Kronik durumlarda potasyum bikarbonat

tablet formları kullanılabilir.

Diyare etiyolojisi


TİA tanısıyla nöroloji servisinde yatarken

serum kreatinin yüksekliği nedeniyle nefroloji

konsültasyonu isteniyor.

O sırada serum potasyum düzeyi de düşük

olarak bulunuyor ve replasman tedavisine

başlanıyor.

Giderek artan dozda KCL ampul infüzyonuna

rağmen serum potasyum düzeyi

yükseltilemiyor.


Serum kreatinin 2,5 mg/dl








RENAL KAYIP, METABOLİK ASİDOZ

-Diyabetik ketoasidoz

-Renal tubüler asidoz

-Karbonik anhidraz inhibitörleri

RENAL KAYIP, KAN GAZI BOZUKLUĞU

YOK

-ATN iyileşme dönemi

-Postobstrüktif diürez

-Aminoglikozid, sisplatin kullanımı

-Hipomagnezemi

-Lizozimüri

Etiyolojiye yönelik tedavi

Asidozun düzeltilmesi

Potasyum oral replasmanı

75 yaşında bayan hasta.

4 yıldır periton diyalizi uygulanıyor.

Aşırı halsizlik, oral alamama şikayetleri

nedeniyle başvuruyor.

Genel durumu orta, düşkün ve tekerlekli

sandalyede.

TA: 90/55 mmHg.

Evre 5 KBY

BUN: 40 mg/dl,

Serum potasyum düzeyi: 2,6 mEq/L

Serum fosfor düzeyi: 1,9 mmol/

Serum albumin düzeyi: 2,5 gr/dl

Serum ürik asit düzeyi: 2 mg/dl

Serum bikarbonat düzeyi:24 mEq/L

Yetersiz alım ve potasyum kaybının kombine

olduğu durum.

Beslenme düzeltilmeli.

Potasyum fosfat tercih edilebilir.

Enjeksiyonluk potasyum fosfat konsantresi:

20 ml. 1 mililitre konsantre de 1 mmol potasyum,

0,6 mmol/fosfat içeriyor.

Serum fizyolojik veya %5 dekstroz ile sulandırılır.

Erişkin hastalarda maksimum hız 20 mmol/saat

fosfat.

İlk adım: Redistribüsyonu ve aşırı potasyum

yüklenme durumlarını ekarte et.

2. adım: Böbrek fonksiyonları ve idrar K

atılımını belirle

3. adım: Asit baz bozukluğu varlığı araştır.

4. adım: Aldosteron düzeyi tayini

46 yaşında kadın hasta

Karın ağrısı nedeniyle dahiliye polikliniğine

başvuruyor.

Rutin tetkiklerinde serum potasyum düzeyi

6,6 mEq/L tespit ediliyor.

Genel durumu iyi.

Tansiyon: 115/65 mmHg

EKG değişikliği yok.


Hemoliz

Trombositoz

Şiddetli lökositoz

Yumruk sıkma


Acil servise yürüyememe, genel durumunda

bozulma nedeniyle başvuruyor.

SVO ön tanısıyla hızlıca nöroloji servisine

yatırılıyor.

Hasta daha önce yürüyebiliyorken, son birkaç

günde kendi başına ayakta duramaz hale

gelmiş.

Sabaha karşı istenen rutinlerinde serum

potasyum düzeyi 8,8 mEq/L tespit edilince

nefroloji konsültasyonu isteniyor.

pH: 6,9 pCO2: 30 mmHg, H2CO3:16 mEq/L

Anyon gap:20

BUN: 160mg/dl, Kreatinin: 13 mg/dl

GFR: 6ml/dak

US: Böbrek boyutları bilateral küçülmüş.

PTH: 600 pg/ml

Hb:8 gr/dl

RENAL NEDENLİ HİPERPOTASEMİLER

Efektif kan volümünün azalması (GFR>10 ml/dak)

KKY, Siroz

Edinsel tubül hastalıkları (GFR>10 ml/dak)

Tubülointerstisyel nefritler

Aldosteron yetmezliği (GFR>10 ml/dak)

Konjenital ve edinsel nedenler

Aldosteron direnci

Ağır böbrek yetmezlikleri (GFR<10 ml/dak)

56 yaşında bayan hasta,

Batın içi kitle nedeniyle onkoloji bölümünde

takip ediliyor.

Nefroloji bölümüne hiperpotasemi nedeniyle

danışılıyor.

Henüz kemoterapi almamış. Olası tanı

lenfoma.

Genel durumu orta,

TA:110/60 mmHg

Övolemik.

Böbrek fonksiyonları bir önceki güne kadar

normal.

Potasyum: 6,7mEq/dl,

Ürik asit: 11mg/dl, Fosfor:6 mg/dl,

Kalsiyum: 7 mg/dl, Albumin:3,4 gr/dl

İdrar çıkışı son 6 saatte 200 cc.

Rutin alkalizasyon önerilmez çünkü CaxP

çökmesini arttırır. İdrar alkalizasyonu (ürik

asit 12’nin üzerine çıkarsa).

KT öncesi proksimal allopurinol verilmelidir.

Allopürinol + hidrasyon ± loop DÜ.

6 saatlik HD’de ürik asit %50-60 azalır.

Hiperürisemi tedavisinde rasbirucose

(rekombinant ürikaz) diyalizden daha efektif

ürik asidi düşürür.

Febuxostat da allopürinol gibi ksantin oksidaz

inhibisyonu yapar.

66 yaşında erkek hasta.

Evre 4 KBY nedeniyle nefroloji bölümüne

danışılıyor.

Fizik muayenede nasal kanül ile oksijen

tedavisi alıyor.Takipneik.

TA:150/90 mmHg

Ekspiryum uzun, ronküs+, ral yok. Ödem yok.

İdrar çıkışı 1100cc/gün.

BUN: 110 mg/dl

Serum kreatinin düzeyi: 4,5 mg/dl

Serum potasyum düzeyi: 5,8 mEq/L

Önceki günler serum potasyum düzeylerinde

bir anormallik yok.

Kalsiyum, fosfor, ürik asit değerleri normal.

Serum albumin düzeyi 3,9 gr/dl

Bu hastada saatler içerisinde solunum

sıkıntısı arttı ve hasta hipervolemi ön

tanısıyla hemodiyalize alındı.

AŞIRI POTASYUM YÜKÜ

Eksojen kökenli

Oral veya intravenöz potasyum

Massif kan transfüzyonu

Endojen

Hemoliz

Hücre yıkımı

Tümör lizis sendromu

Rabdomyoliz


Alzheimer hastalığı mevcut.

Genel durum bozukluğu nedeniyle acil servise

kabul edilmiş.

Hiperpotasemi nedeniyle nefroloji bölümüne

danışılıyor.

Anamnezinde yine 6 ay önce hiperpotasemi

nedeniyle hastaneye yatırıldığı öğreniliyor.

Böbrek yetmezliği yok.

İki çeşit tansiyon ilacı dışında başka ilacı yok.

Hasta yatağa bağımlı.

Genel durumu orta.

TA:100/60 mmHg

Serum potasyum düzeyi 8,8 mEq/L

BUN: 60 Serum kreatinin 0,9 mg/dL

EKG ritim normal, T dalga değişikliği var.

Efektif dolaşan kan volümünün azalması

Ağır böbrek yetmezliği

Edinsel tubül bozuklukları

Aldosteron yetmezliği

Konjenital (adrenal hipoplaziler, enzim eksiklikleri)

Edinsel (Bir sonraki slayt)

Aldosteron rezistansı

Konjenital (Gordon Sendromu, WNK mutasyonları)

Edinsel Renal tubüler defektlere yol açan nedenler (SCA, SLE,

amiloidoz, kurşun nefropatisi, obstrüktif üropatiler, ilaçlar)

NSAIDs ve COX 2 inhibitörleri

ACEİ, ARB

Siklosporin ve takrolimus

Potasyum tutucu diüretikler

Trimetoprim ve pentamidin

Heparin

Yüksek doz digoksin

! İlaç + İleri yaş

! ACEİ + ARB + İleri yaş

! ACEİ/ARB + Beta bloker + İleri yaş

! Aldakton + Beta bloker veya NSAIDs

60 yaşında erkek hasta

16 yıldır Tip 2 DM

Poliklinik kontrollerinde son birkaç aydır

serum potasyum düzeyleri 5,5-6 arasında

geliyor.

Hasta ACE inhibitörü veya ARB kullanmıyor.

Daha önceden hiperpotasemi nedeniyle

kullanırken bu grup antihipertansif ilaçlar

kesilmiş.


Serum kreatinin 1,4 mg/dl





Plazma renin aktivitesi 0,7 mcU/ml

Plazma aldosteron düzeyi 2 ng/dl


Edinsel hiperreninemik hipoaldosteronizm: Yoğun bakım hastaları

Tip 2 DM

Amiloidoz

Adrenal enfeksiyon (HIV), enfarkt, metastaz

Heparin, ACEİ

Edinsel hiporeninemik hipoaldosteronizm: Diyabetik nefropati

İleri yaş

Böbrek Yetmezliği (interstisyel nefritler)

SLE, MM, akut glomerülonefritler, amiloidoz

Obstüktif üropati. NSAIDs, Beta Bloker.

Haftada 4 kez hemodiyalize giren oligürik

erkek hasta.

Pazar gecesi bilinç değişikliği, yürüyememe

nedeniyle acil servise getiriliyor.

Tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 7,8

mEq/L gelince acil hemodiyalize alınıyor.

Hemodiyalizden sonra genel durumu

toparlıyor.

Eksojen potasyum yüklenmesi

Diyet uyumsuzluğu

Kurutulmuş meyve ve sebzeler, kurubaklagiller,

baharatlar, patates cipsi, neskafe, kakao, çay, tam

yağlı pastörize süt, tam buğday ekmeği, kuzu butu,

dana karaciğeri.

İatrojenik

Endojen potasyum yükselmesi

Doku nekrozu

Hemoliz

Katabolizma artışı

Acil hemodiyalize alındı.

Diyet konusunda uyarıldı.

Potasyum bağlayıcı reçine başlandı.

Membran etkilerinin antagonize edilmesi

Kalsiyum

Potasyumun hücre içine girişinin artırılması

İnsülin-glukoz

Albuterol

Bikarbonat

Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması

Diüretikler: Furosemid, bumetanid ve özellikle asetozolamid renal fonksiyonu normal olan kişilerde potasyum ekskresyonunu artırır.

Fludrokortizon asetat

Diyaliz.

Kronik hiperpotasemi tedavisi

Diyetteki potasyum alımının azaltılması ve potasyumu yükselten girişimlerden kaçınılması

Katyon değiştiren reçineler

Aldosteron, dezoksikortikosteron asetat (15-20 mg/gün, IM) veya fludrokortizonasetat (0.2-0.6 mg/gün, PO)

Fosinopril kullanımı prediyaliz potasyumu azaltma etkili bulunmuştur.

Günlük kullanılan laksatif etkili bisakodil ile de interdiyalitik potasyum artışı engellenebilmiştir. Günlük 5-10 mg.

Polistiren sülfonat kalsiyum tuzu: Bağırsak tıkanmaları,

Hiperparatiroidizm, hiperkalsemi,

Potasyum 5’in altında

Sarkoidozda ve yenidoğanlarda kullanılmamalı.

Hipomagnezemilerde ve kalsiyum içeren diğer ilaçlarla beraber kullanımlarda dikkatli olunmalı.

Tetrasiklin ve demir preperatları ile aynı anda kullanılmamalı (en az 2 saat ara).

Antiasitlerle birlikte kullanılması da önerilmiyor.

dr. İbrahim yıldırım · 58 yaşında erkek hasta, lösemi tanısıyla kemoterapi alıyor....

Documents