WNIOSEK */***

WYDANIE KARTY BILETU ELEKTRONICZNEGO

ZAKODOWANIE ELEKTRONICZNEJ LEGITYMACJI STUDENCKIEJ

IMIĘ

NAZWISKO

PESEL

ULICA NR DOMU NR LOKALU

MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY

E-MAIL**

DATA PODPIS WNIOSKODAWCY

LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

DATAPIECZĘĆ I PODPIS OSOBY

UPOWAŻNIONEJ DO

PRZYJĘCIA WNIOSKU

POTWIERDZAM ZŁOŻENIE WNIOSKU

DATA PODPIS WNIOSKODAWCY

LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

-

* Wniosek proszę w całości wypełnić drukowanymi literami

POTWIERDZAM ODBIÓR KARTY O POWYŻSZYM NUMERZE I OŚWIADCZAM,

ŻE ZNANE MI SĄ ZASADY UŻYTKOWANIA KARTY BILETU ELEKTRONICZNEGO.

WYDANO KARTĘ NR

MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU

Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zmianami) podanie danych osobowych jest niezbędne w celu realizacji umowy przewozu tj. wydania Karty Biletu Elektronicznego, kodowania biletów i prowadzenia ich ewidencji.Administratorem danych osobowych podanych we Wniosku jest Zarząd Transportu Miejskiego w Lublinie. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych, prawo ich poprawiania i uzupełniania

** Pola nieobowiązkowe do wypełnienia

*** Pola w ramkach wypełnia osoba przyjmująca wniosek (sprzedawca)

ŻE DANE NA KARCIE SĄ ZGODNE Z PODANYMI WE WNIOSKU ORAZ

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego adresu e-mail w celu korzystania z prowadzonej przez ZTM w Lublinie usługi “NEWSLETTER ZTM” Jestem świadomy (-a), że moja zgoda jest dobrowolna i może być odwołana w każdym czasie, co skutkować będzie usunięciem mojego adresu e-mail z listy dystrybucji usługi” NEWSLETTER ZTM”

DATA PODPIS WNIOSKODAWCY

LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe.

**

TELEFON**