Download - Vodic Za Akutni Ishemijski Mozdani Udar
-
Vodi za akutni ishemijski modani udar
2008. godina
I64
MKB 10
-
KLASIFIKACIJA PREPORUKA Ovaj vodi je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima u donoenju odluke o odgo- varajuoj zdravstvenoj zatiti. Svaka preporuka, data u vodiu, je stepenovana rimskim brojevima (I, IIa, IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je posluio za klasifikaciju:
Nivo dokaza A Dokazi iz meta analiza multicentrinih, dobro dizajniranih kontrolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim lano pozitivnim i niskim lano negativnim grekama (visoka pouzdanost studija) B Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije. Randomizirane studije sa visoko lano pozitivnim i/ili negativnim grekama (niska pouzdanost studije)
C Konsenzus eksperata Stepen preporuke I Postoje dokazi da je odreena procedura ili terapija upotrebljiva ili korisna II Stanja gde su miljenja i dokazi suprotstavljeni IIa Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti IIb Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza III Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da procedura nije primenljiva i u nekim sluajevima moe biti tetna IV Preporuka zasnovana na klinikom iskustvu grupe koja je sainila vodi
-
UVOD
DEFINICIJA
Akutni modani udar (AMU) se definie kao fokalni ili globalni poremeaj modane funkci- je, koji naglo nastaje, traje due od 60 minuta, a posledica je poremeaja modane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metabolike potrebe neurona za kiseonikom i glukozom. KLASIFIKACIJA
U zavisnosti od mehanizma nastanka AMU se moe klasifikovati u dve velike grupe:
Akutni ishemijski modni udar (AIMU) kao posledica okluzije krvnog suda bilo trombom ili embolusom, koji je znaajno ei i javlja se u oko 75-80% bolesnika, i
Akutni hemoragijski modani udar koji moe biti po tipu intracerebralne (ICH) ili subarah- noidalne hemoragije (SAH), a koji se javlja u preostalih 20-25% bolesnika.
TRANZITORNI ISHEMIJSKI ATAK
Tranzitorni ishemijski atak (TIA) je kratka epizoda neuroloke disfunkcije koja traje maksimal- no do 60 minuta, prouzrokovana je ishemijom pojedinih delove mozga ili retine, pri emu se neurovizuelizacionim (neuroimaging) procedurama ne registruje prisustvo akutnog infarkta mozga. Naime, savremenim neurovizuelizacionim procedurama (DWI-MR) je pokazano prisustvo infarkt- nih zona u mozgu bolesnika, koji su imalu tranzitorni ishemijski atak, koji je trajao due od 60 min (Inatomi i sar. 2004).
Ranija definicija po kojoj TIA traje do 24 sata je naputena, jer su neuroloki deficiti koji su trajali due od 60 minuta uglavnom posledica definitivne infarktne lezije koja se moe videti CT (kompjuterizovana tomografija) ili MR (magnetna rezonanca) pregledom, a najee specijalnim modalitetima MR pregleda kao to je DWI MR. "Kreendo TIA" je termin za dva ili vie ataka unutar 24 sata i ovakvo stanje zahteva hitnu terapiju.
Uzroci nastanka TIA su hipoperfuzija i mikroembolija. TIA nastaje naglo, uglavnom bez pro- vokacija i esto prethodi ishemijskom modanom udaru (2-5% bolesnika sa TIA dobija AIMU u periodu od narednih mesec dana).
Za vreme TIA naglo nastaje kompletan fokalni neuroloki deficit, a simptomi su najee
negativni, tj. predstavljaju gubitak funkcije (monokularni gubitak vida, hemipareze, disfazije...). Prisustvo hemipareza, monopareza i ispada viih kortikalnih funkcija, naroito ako traju due od 60 min sugerie pre AIMU nego TIA . Prisustvo pozitivnih simptoma (nevoljni pokreti, oscilirajui vizuelni simptomi...), najee se ne javljaju kod TIA.
Epizoda sa progresijom neurolokih simptoma u vremenu ili "marom", najverovatnije nije TIA, kao ni izolovani vertigo (bez drugih prateih neurolokih simptoma).
Pacijente sa tranzitornom ishemijom treba ispitivati kao i bolesnike sa AIMU, a hospitalizuju se bolesnici koji:
imaju vie od 4 epizode TIA tokom poslednje dve nedelje
imaju kardijalno poreklo embolusa i znaajne kardijalne faktore rizika (atrijalnu
fibrilaciju, vetaku valvulu, intrakardijalni tromb..)
imaju izraen neuroloki deficit (hemiplegija, afazija)
-
imaju kreendo TIA
EPIDEMIOLOGIJA
Akutni modani udar je trei uzrok smrti u razvijenim zemljama sveta, posle kardiovaskularnih i malignih bolesti, a drugi uzrok smrti u celom svetu. Procenjuje se da u SAD ima oko 700.000 obolelih svake godine, da se svakih 45 sekundi jedna osoba razboli od modanog udara, a svaka tri minuta jedna umre od iste bolesti.
Incidenca AMU varira u razliitim zemljama i iznosi oko 100 do 300 novih sluajeva na
100000 stanovnika godinje. Incidenca raste sa godinama starosti sa specifinom stopom mortal- iteta koja se udvostruava na svakih deset godina, posle 55 godine starosti.
Prevalenca AMU se kree od oko 600 obolelih na 100.000 stanovnika u razvijenim zemlja-
ma do ak 900 u nerazvijenim zemljama.
Mortalitet varira od 63,5 do 273,4 smrtnih sluajeva na 100.000 stanovnika godinje. Najvei
stepen mortaliteta je prisutan u prvih mesec dana bolesti i iznosi ak do 22,9% (Feigin i sar. 2003).
Interesantno je da ene ine 43% obolelih od AMU ali se na njih odnosi ak 62% smrtnih
sluajeva (to je posledica injenice da ene due ive).
Osim to se radi o bolesti sa veoma visokim stepenom mortaliteta, podjednako je ozbiljna i
injenica da je ovo neuroloka bolest sa najveim stepenom invaliditeta. Rauna se da se oko polovine svih preivelih vrati nekoj vrsti zaposlenja, a da oko 20-30% nije sposobno za preivl javanje bez pomoi drugog lica.
Osim to ovo dramatino remeti ivot u porodici i okruenju bolesnika, to predstavlja i veliko
materijalno optereenje za drutvenu zajednicu, pa se rauna da trokovi leenja jednog bolesni- ka sa AMU tokom itavog njegovog ivota (raunajui hospitalizaciju, rehabilitaciju, odsustvovan- je sa posla) iznosi od 59 800 $ do 230 000 $ FAKTORI RIZIKA
Faktori rizika za nastanak AIMU, koji su istovremeno i faktori rizika za aterosklerozu, mogu se podeliti na faktore na koje se ne moe uticati i faktore na koje se moe uticati (Tabela 1). Tabela 1. Faktori rizika za AIMU
A. FAKTORI RIZIKA NA KOJE SE NE MOE UTICATI pol
starost rasa i etnika pripadnost
hereditet
B. FAKTORI RIZIKA NA KOJE SE MOE UTICATI
A) dobro dokumentovani faktori rizika hipertenzija dijabetes puenje dislipidemije fibrilacija pretkomora drugi kardioloki poremeaji
B) potencijalni faktori rizika - manje dokumentovani
gojaznost fizika neaktivnost nain ishrane hiperhomocisteinemija alkohol upotreba oralnih kontraceptiva
-
Faktori rizika na koje se ne moe uticati
U faktore rizika na koje se ne moe uticati ubrajaju se:
pol - epidemioloke studije su pokazale da mukarci oboljevaju ee nego ene u svim staros-
nim grupama, ali je smrtnost vea kod ena.
starost - AIMU znaajno raste sa godinama starosti; rizik od novog AIMU duplira se u
svakoj novoj dekadi ivota posle 55 godine.
rasa i etnika pripadnost - pripadnici crne rase pokazali su gotovo dva puta veu
uestalost AIMU u odnosu na pripadnike bele rase u mnogim studijama to se delom
moe objasniti i veom incidencom nekih drugih faktora rizika u crnoj populaciji.
hereditet - pozitivna porodina anamneza povezana je sa povienim rizikom od AIMU to
moe biti posredovano razliitim mehanizmima, interakcijom genetskih faktora, faktora
sredine i stila ivota.
Faktori rizika na koje se moe uticati
Faktori rizika na koje se moe uticati mogu se podeliti na faktore rizika koji su dobro doku-
mentovani i na potencijalne faktore rizika koji su manje dokumentovani.
U dobro dokumentovane faktore rizika ubrajaju se:
hipertenzija - osobe koje imaju hipertenziju imaju tri puta vei rizik od AIMU; incidenca AIMU
raste sa poveanjem i sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska, a terapija hipertenzije
redukuje rizik od nastanka AIMU za 36%-42%.
dijabetes melitus i poremeaji glikoregulacije (hiperinsulinemija i insulinorezistencija) - incidenca
AIMU raste sa poveanjem glikemije tako da je dva puta vea kod dijabetiara u odnosu
na bolesnike sa graninim vrednostima glikemije; na alost, studije nisu pokazale da dobra
kontrola glikemije redukuje rizik od AIMU.
puenje cigareta - povezano je sa 50% veim rizikom od AIMU i kod ena i kod
mukaraca u svim starosnim grupama; rizik je dva puta vei kod strasnih puaa u
odnosu na osobe koje povremeno pue; prekid puenja vraa rizik na uobiajeni za
populaciju za dve do pet godina).
dislipidemija ili abnormalnosti serumskih lipida (trigliceridi, holesterol, LDL i HDL)
- nije pokazana direktna povezanost sa AIMU kao to je pokazana sa koronarnom
boleu; ipak, korekcija ovog poremeaja lekovima znatno redukuje rizik od AIMU.
fibrilacija pretkomora - smatra se da je 20% AIMU uzrokovano embolizacijom
kardiogenog porekla; fibrilacija pretkomora je veoma znaajan faktor rizika, jer je odgovorna
za nastanak gotovo 50% AIMU; oko dve treine AIMU koji nastaje kod bolesnika sa
fibrilacijom pretkomo- ra su kardioembolijski modani udari; antikoagulantna terapija kod
bolesnika sa fibrilacijom pretkomora znatno redukuje rizik od nastanka AIMU.
drugi kardioloki poremeaji (dilatativna kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule,
endokardi- tis, vetake valvule, intrakardijalni kongenitalni defekti) - su znaajni faktor
rizika za AIMU; akutni infarkt miokarda je tako|e udruen sa pojavom AIMU.
-
U potencijalne faktore rizika koji su manje dokumentovani ubrajaju se:
gojaznost - definisana kao indeks telesne mase vei od 30kg/m 2, predisponira pojavu
AIMU, ali je ona esto povezana sa starijim ivotnim dobom, hipertenzijom, dijabetesom i
dislipidemijom.
fizika inaktivnost - protektivni efekti fizike aktivnosti pokazani su kod bolesnika sa
AIMU, ali oni delom mogu biti i posledica protektivnih efekata fizike aktivnosti na druge
faktore rizika.
nain ishrane - povezanost specifine ishrane i rizika od AIMU nije sasvim jasna; ima
podata- ka da pravilna ishrana sa bar 5 obroka koji sadre voe i povre moe redukovati
rizik od nastanka AIMU. zloupotreba alkohola - efekti konzumiranja alkohola kao faktora rizika za AIMU su
kontroverzni i verovatno zavisni od doze; alkoholiari su u poveanom riziku od pojave AIMU u svim starosnim grupama.
hiperhomocisteinemija - najei uzrok hiperhomocisteinemije je smanjeno unoenje
vitamina B12 i folne kiseline i takvi bolesnici su u poveanom riziku od AIMU.
supstituciona terapija hormonima - povezana je sa poveanim rizikom od AIMU
ali su neophodna dalja istraivanja.
upotreba oralnih kontraceptiva - takoe je povezana sa poveanim rizikom od AIMU pa
se njihova upotreba ne savetuje, ako ve postoje drugi faktori rizika.
-
ETIOLOGIJA
Iako je biohemijski proces ishemijskog oteenja mozga uniforman, postoji veoma veliki broj razliitih uzroka nastanka AIMU.
Tabela 2. Etiologija AIMU
1. Ateroskleroza velikih arterija sa stenozom
bez stenoze
2. Kardioembolizacija a) Bolesti srca sa velikim rizikom
za embolizaciju
atrijalna fibrilacija
mitralna stenoza vetaka valvula
tromb u levoj komori atrijalni miksom infektivni endokarditis
dilatativna kardiomiopatija
marantiki endokarditis
b) Bolesti sa manjim rizikom od
embolizacije
prolaps mitralne valvule teka mitralna kalcifikacija prolazni foramen ovale atrijalna septalna aneurizma kalcifikovana aortna stenoza akinetski deo zida le ve komore
ateromatoza aortnog luka
3. Bolest malih arterija (lakune)
mali infarkti (3 -15mm) u vaskularnoj teritoriji dubokih
perforantnih grana kod bolesnika sa hipertenzoijom ili
kardioembolizacijom, infektivnim arteritisima i sl.
4. Drugi utvreni uzroci
neaterosklerotske arteropatije (neinflamatorne i inflamatorne) hiperkoagulabilna stanja druge hematoloke poremeaje (nasledne i steene) antifosfolipidni sindrom
migrena, MELAS, vazospazam kod SAH, sistemska
hipotenzija, konzumiranje alkohola, narkomanija,
trudnoa i puerperijum
5. Neutvren uzrok
nisu sprovedeni svi neophodni dijagnostiki postupci
istovremeno postojanje vie moguih uzroka nepoznat
uzrok
-
PATOFIZIOLOGIJA AIMU
Tabela 3. Najea klinika simptomatologija kod bolesnika sa AIMU
Tabela 3. Najea klinika simptomatologija kod bolesnika sa AIMU
Afazija Desnostrana hemipareza (plegija)
Smanjeno snabdevanje krvlju pojedinih regiona mozga, koje moe biti posledica zapuenja krvnog suda ili hipoperfuzije, dovodi do smrti neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko minu- ta. Regija koja okruuje infarktnu zonu se naziva penumbra i u njoj su neuroni afunkcionalni, ali jo uvek viabilni. Cilj svih terapijskih pokuaja u leenju AIMU je odravanje viabilnosti ovih neu- rona. Meutim, nepovoljne okolnosti dovode do transformacije neurona penumbre u infarkt usled usled sekundarnog neuronalnog oteenja. KLINIKA SIMPTOMATOLOGIJA
AIMU je bolest koju karakterie nagli poetak i brzi razvoj fokalnih neurolokih simptoma. Znaajno re|e se simptomatologija razvija sporo, progredijentno ili stepenasto.
Veina bolesnika je svesna na poetku bolesti, mada infarkti u podruju vaskularizacije arter- ije basilaris mogu dati poremeaj stanja svesti na samom poetku bolesti. Veliki hemisferni infark- ti ili infarkti u predelu malog mozga mogu dati izmenjeno stanje svesti koje se progresivno razvi- ja kod u poetku svesnog bolesnika, a koje je posledica razvoja masivnog modanog edema koji dovodi do pritiska na modano stablo.
Glavobolju ima oko 25% bolesnika, a povraanje i munina mogu da se jave kod infarkta u zadnjoj lobanjskoj jami. Klinika simptomatologija AIMU je prikazana na Tabeli 3
1. Leva (dominantna hemisfera) - hemisferni ili kortikalni infarkti
2. Desna (nedominantna hemisfera) - hemisferni ili kortikalni infarkti
3. Subkortikalni infarkti hemisfera ili modanog stabla
4. Infarkti modanog stabla
5. Infarkti malog mozga
Desnostrani gubitak senzibiliteta Desnostrani prostorni neglekt Desnostrana homonimna hemianopsija Poremeaj konjugovanog pogleda udesno (devijacija glave i bulbusa ulevo,
bolesnik gleda u arite) Levostrana hemipareza (plegija) Levostrani gubitak senzibiliteta Levostrani prostorni neglekt
Levostrana homonimna hemianopsija Poremeaj konjugovanog pogleda ulevo (devijacija glave i bulbusa udesno, bolesnik gleda u arite)
ista motorna ili ista senzitivna hemipareza (plegija) Dizartrija, ukljuujui i sindrom dizar trije sa nespretnom rukom Ataksina hemipareza Nema nenormalnosti kognitivnih funkcija, govora i vida.
Motorni ili senzorni gubitak u sva etiri ekstremiteta Alterni sindromi
Poremeaj konjugovanog pogleda Nistagmus Ataksija Dizartrija Disfagija Ipsilateralna ataksija ekstremiteta Ataksija hoda i stajanja
-
Da bi mogao da se prati razvoj neuroloke simptomatologije , kao i da se donose odluke o primeni fibrinolitike terapije, neophodno je neuroloku simptomatologiju skorovati i u tu svrhu je za sada najpovoljnija NIHSS skala. Isti princip se odnosi i na bolesnike sa promenjenim stanjem svesti, kod kojih je neophodno odrediti Glazgov koma skor. Tabela 4 NIHSS skala 11..aa SSttaannjjee ssvviijjeessttii ((sskkoorroovvaattii 33 kkaadd nneemmaa rreeaakkcciijjee nnaa bbooll)) 00--bbuuddaann
11--ssoommnnoolleennttaann 22--ssooppoorr 33--kkoommaa
11..bb SSttaannjjee ssvviijjeessttii--ppiittaannjjaa--kkoojjii jjee mmjjeesseecc;;kkoolliikkoo jjee ssttaarr ((kkoodd kkoommee,,ssooppoorraa,,aaffaazziijjee--22;;kkoodd iinnttuubbaacciijjee,,tteekkee ddiizzaarrttrriijjee--11))
00--ttaannoo ooddggoovvaarraa 11--nnaa 11 ttaannoo ooddggoovvaarraa 22--nneettaannoo oobbaa ooddggoovvoorraa
11..cc SSttaannjjee ssvviijjeessttii--nnaalloozzii--oottvvoorrii ooii;;ssttiissnnii aakkee ((kkoodd kkoommee sskkoorroovvaattii 33))
00--ttaannoo iizzvvrraavvaa 11--jjeeddaann ttaannoo iizzvvrraavvaa 22--nneettaannoo iizzvvrraavvaa oobbaa nnaallooggaa
Max. 7 Min.0 22..PPookkrreettii bbuullbbuussaa ((kkoodd iizzoolloovvaanniihh lleezziijjaa IIIIII,,IIVV ii VVII sskkoorroovvaattii 11))
00--nnoorrmmaallnnii 11--ppaarraalliizzaa ppoogglleeddaa 22--ppaarraalliizzaa ii ddeevviijjaacciijjaa ppoogglleeddaa
33..iirriinnaa vviiddnnoogg ppoolljjaa((nneessaarraaddnnjjaa--nnaaggllii uuppaadd pprrssttaa uu vviiddnnoo ppoolljjee,,kkoommaa 33,,nneegglleekktt 11))
00--nnoorrmmaallnnoo 11--ppaarrcciijjaallnnaa hheemmiiaannooppssiijjaa 22--ppoottppuunnaa hheemmiiaannooppssiijjaa 33--sslljjeeppiilloo
44..MMiimmiinnaa mmoottoorriikkaa ((kkoodd cceennttrraallnnee lleezziijjee--22,,kkoommee,,uunnii iillii bbiill..ppeerriiffeerrnnee lleezziijjee--33))
00--nnoorrmmaallnnaa 11--mmiinniimmaallnnaa ppaarreezzaa 22--ppaarrcciijjaallnnaa ppaarreezzaa 33--kkoommpplleettnnaa ppaarraalliizzaa
Max 8 Min 0
55..aa MMoottoorriikkaa--ppooiinnjjee ssaa nneeppaarreettiinnoomm ssttrraannoomm ((kkoodd kkoommee--44,,aammppuuttaacciijjee --00))
00--nnee ttoonnee 1100 sseecc 11--pprroonniirraa ii ttoonnee uu 1100 sseecc 22--ttoonnee ddoo kkrreevveettaa,,mmoogguu oottppoorr 33--rruukkaa ppaaddaa,,nneemmaa oottppoorraa,,mmiinn..ppookkrreett 44--bbeezz ppookkrreettaa
55..bb MMoottoorriikkaa--ddrruuggaa rruukkaa ((kkaaoo kkoodd nneeppaarreettiinnee rruukkee))
00--nnee ttoonnee 1100 sseecc 11--pprroonniirraa ii ttoonnee uu 1100 sseecc 22--ttoonnee ddoo kkrreevveettaa,,mmoogguu oottppoorr 33--rruukkaa ppaaddaa,,nneemmaa oottppoorraa,,mmiinn..ppookkrreett 44--bbeezz ppookkrreettaa
66..aa MMoottoorriikkaa--nneeppaarreettiinnaa nnooggaa 00--nnee ttoonnee 1100 sseecc 11--pprroonniirraa ii ttoonnee uu 1100 sseecc 22--ttoonnee ddoo kkrreevveettaa,,mmoogguu oottppoorr 33--rruukkaa ppaaddaa,,nneemmaa oottppoorraa,,mmiinn..ppookkrreett 44--bbeezz ppookkrreettaa
66..bb MMoottoorriikkaa--ppaarreettiinnaa nnooggaa 00--nnee ttoonnee 1100 sseecc 11--pprroonniirraa ii ttoonnee uu 1100 sseecc 22--ttoonnee ddoo kkrreevveettaa,,mmoogguu oottppoorr 33--rruukkaa ppaaddaa,,nneemmaa oottppoorraa,,mmiinn..ppookkrreett 44--bbeezz ppookkrreettaa
Max 16 Min 0 kod hemiplegije 8
77..AAttaakkssiijjaa eekkssttrreemmiitteettaa ((tteesstt pprrsstt--nnooss--pprrsstt ii ppeettaa--kkoolljjeennoo,,sskkoorruujjuu ssee oobbee ssttrraannee))
00--nnee ppoossttoojjii 11--ppoossttoojjii nnaa rruuccii iillii nnoozzii
-
((kkoodd aammppuuttaacciijjee,,hheemmiipplleeggiijjee ii kkoommee--00)) 22--ii nnaa rruuccii ii nnaa nnoozzii 88..SSeennzziibbiilliitteett((aakkoo bboolleessnniikk nnee ssaarraaddjjuujjee ooccjjeennjjuujjee ssee rreeaakkcciijjaa nnaa bbooll))((kkoodd ssooppoorraa ii aaffaazziijjee--00 iillii 11,,kkoodd kkvvaaddrriipplleeggiijjee ii kkoommee--22))
00--nnoorrmmaallaann 11--llaakkii iissppaadd,,ssppoonnttaannaa uuttrrnnuulloosstt 22--tteeii iissppaadd,,ppoossttoojjii hhiippeesstteezziijjaa
Max 4 Min 0
99..GGoovvoorr ((kkoodd kkoommee sskkoorroovvaattii 33))
00--nneemmaa aaffaazziijjee 11--bbllaaggaa--uummjjeerreennaa ddiissffaazziijjaa 22--tteekkaa ddiissffaazziijjaa 33--gglloobbaallnnaa aaffaazziijjaa,,mmuussttiinnoosstt
1100..DDiizzaarrttrriijjaa ((kkoodd iinnttuubbaacciijjee--00,,kkoodd kkoommee--22))
00--nnee ppoossttoojjii 11--bbllaaggaa ddoo uummjjeerreennaa 22--tteekkaa((ggoovvoorr nneerreezzuummlljjiivv
Max.5 Min 0
1111..FFeennoommeenn nneegglleekkttaa ((kkoodd kkoommee sskkoorroovvaattii 22))
--nnee ppoossttoojjii 11--ppaarrcciijjaallnnii nneegglleekktt((aauuddiitt..vviizzuueell..ttaakkttiill)) 22--ppoottppuunn nneegglleekktt zzaa ssvvee mmooddaalliitteettee
MMaaxx 22 MMiinn 00
Tabela 5 Glazgov koma skala
OTVARANJE OIJU
nikad na bolnu dra na verbalnu stimulaciju spontano
1 2 3 4
NAJBOLJI VERBALNI ODGOVOR
nema odgovora nerazumljivi zvuci neprikladne rei razgovara dezorjentisan normalan
1 2 3 4 5
NAJBOLJI MOTORNI ODGOVOR
nema odgovora decerebraciona rigidnost dekortikaciona rigidnost fleksiono povlaenje lokalizuje bol izvrava naloge
1 2 3 4 5 6
DIJAGNOSTIKI POSTUPAK
U ispitivanju bolesnika sa AIMU potrebno je sprovesti dijagnostiki postupak koji treba da da odgovor na sledea pitanja:
Da li se kod bolesnika radi o vaskularnoj bolesti mozga (AMU ili TIA)?
Da li se radi o ishemijskoj ili hemoragijskoj bolesti?
Da li je bolesnik u indikacionom podruju za primenu fibrinolitike terapije?
Da li su kod bolesnika prisutne druge neuroloke ili somatske komplikacije koje mogu
uticati na terapijski pristup?
-
ANAMNEZA
Odgovore na ova pitanja zapoinjemo prvo uzimanjem auto ili heteroanamnestikih podataka.
Posebna panja se obraa na utvr|ivanje trenutka kada su tegobe poele kako bi se sagleda
lo da li je bolesnik podoban za fibrinolitiku terapiju.
Bolesnici kod kojih su tegobe:
- nastale nou,
- koji su afazini,
- mentalno retardirani ili dementni
ne dolaze u grupu onih kod kojih se primenjuje fibrinolitika terapija, upravo zbog nemogunosti
preciznog definisanja trenutka nastanka simptoma. NEUROLOKI PREGLED
Sledei korak u dijagnostikom postupku podrazumeva kompletan neuroloki pregled sa sko- rovanjem stanja svesti GKS i neurolokog deficita NIHSS.
Inicijalni NIHSS skor ima prognostiku vanost: oko 60%-70% bolesnika sa poetnim NIHSS
skorom manjim od 10 imae zadovoljavajui oporavak nakon godinu dana, dok je procenat bolesnika sa tako dobrim ishodom u grupi onih koji su imali poetni NIHSS skor vei od 20, samo 4%-16%. Osim toga NIHSS skor moe pomoi i u identifikovanju bolesnika koji su u velikom riziku od modanog krvavljenja, udruenim sa fibrinolitikom terapijom:
bolesnici sa NIHSS skorom veim od 20 imaju 17% izgleda za intrakranijalno krvavljenje,
bolesnici sa NIHSS skorom manjim od 10 imaju 3% izgleda za intrakranijalno krvavljenje Postoje brojni kliniki parametri koji mogu imati diferencijalno dijagnostiki znaaj izme|u
ishemijskog i hemoragijskog AMU.
U prilog hemoragijskog AMU idu:
koma na poetku bolesti
povraanje
teka glavobolja
uzimanje antikoagulantne terapije
sistolni pritisak preko 220mmHg
glikemija preko 17mmol/l
NEURORADIOLOKE METODE Kompjuterizovana tomografija mozga (CT)
Ovo je najvanija dijagnostika pretraga koju treba prvu primjeniti kod pacijenta sa modanim udarom. Navedeni kliniki, dijagnostiki parametri nisu dovoljno pouzdani za postavljanje diferencijalne dijagnoze
modanog udara, ve je neophodna primjena neuroradiolokih metoda. U tom smislu CTmozga: - je zlatni standard za pregled mozga kod bolesnika sa sumnjom na modani udar, - je vaan test u hitnom dijagnostikom postupku, - omoguava jasnu diferencijalnu dijagnozu izmeu ishemijskog i hemoragijskog modanog udara, - omoguava selekciju bolesnika pogodnih za razliite urgentne terapijske procedure (primjenu fibrinolitike terapije, urgentne endarterektomije),
-
- omoguava vizualizaciju intracerebralnog hematoma i procijenu potrebe za operativnim lijeenjem intracerebralnog hematoma
Rani znakovi infarkta mozga , koji mogu da se vide u prvih est sati bolesti kod 82% bolesnika, su:
- gubitak granice izmeu sive i bijele mase, - edematozni girusi sa zaravnjenim sulkusima, - hiperdenzni znak arterije cerebri medije, - gubitak insularne trake. oznaavaju infarkt u predelu vaskularizacije arterije cerebri medije (Adams i sar. 2003). Intracerebralni hematom se odmah vizualizira na CT-u kao hiperdenzna zona koja je obino praena veom ili manjom zonom edema koji se nalazi oko intracerebralnog hematoma. Prednosti metode su: kratko vrijeme pregleda osjetljivost pri otkrivanju kalcifikacija i akutnih krvarenja i odlina vizualizacija anatomskih kotanih struktura baze lobanje i kimenog stuba mogu pregled i kod pacijenata koji imaju strana metalna tijela, potencijalno magnetna strana tijela, fero-magnetni klipsovi, strana tijela u oku ugradjen provodnik ritma (kod ovih pacijenata nije mogue uraditi MRI snimanje) Nedostaci metode su : zraenje u toku pregleda manja osjetljivost za lezije malog mozga, modanog stabla i temporalnih renjeva zbog artefakata od bliskih kotanih struktura. Ovde se posebno napominje da KT moe da bude neuspjean pri otkrivanju infarkta u vertebrobazilarnom slivu, infarkta u blizini kostiju lobanje, infarkta manjih od 5 mm u promjeru, kao i infarkta koji su praeni malim edemom. Otkrie vie starih infarkta u slivovima razliitih arterija ukazuje na srano porijeklo embolija. Nivo dokaza Preporuke za CT glave kod bolesnika sa AIMU Stepen preporuke
C
Randomizirane studije za procenu senzitivnosti CT
dijagnostike u bolesnika sa AMU nisu raene, ali postoji kliniki konsenzus da je CT mozga osnovna dijagnostika procedura u bolesnika sa AMU.
IIb
MRI (magnetni rezonantni imiding)
MRI je metoda koja je doivjela fascinantan razvoj. Standardni MRI glave koristi T1 i T2 sekvence za dobijanje prikaza struktura mozga. Medjutim, standardni MR glave je relativno nesenzitivan za promene kod akutne ishemije u toku prvih nekoliko sati (abnormalnosti se otkrivaju u manje od 50% bolesnika. Takoe standardni MR pregled nije dijagnostiki postupak izbora za ranu detekciju intrakranijalne hemoragije.
Protekle godine su donijele razvoj novih mogunosti MRI snimanja koje su bitno unaprijedile metodu. To su FLAIR, DWI, PWI ... U narednom dijelu e biti razmatrana svaka od ovih metoda.
Prednosti metode su: Ishemijska lezija modanog tkiva se ranije vidi na MRI snimanju nego na KT snimanju modanog tkiva Lakunarni infarkti, infarkti zadnje fose, a naroito modanog stabla se ee vide MRI snimanjem nego KT snimanjem mozga zbog bolje rezolucije MRI snimanja. Zadnja lobanjska jama se bolje vidi na MRI snimanju nego na CT snimanju i zbog toga to dijagnostiku mogunost CT snimanja ograniavaju i artefakti koji se pojavljuju prilikom snimanja zadnje lobanjske jame
-
Stare hemoragije i infakti sa hemoraginom komponentom mogu se dijagnostikovati pomou karakteristinog ponaanja jona gvodja u hemosiderikim depozitima. Nedostaci metode su: osobe sa pace-makerom ili metalnim magnetskim stranim tijelima se ne mogu snimati ovom metodom skoro 10% bolesnika zbog klaustrofobije nije u stanju da izdri snimanje
Multimodalni MRI protokol treba da: 1. iskljui intrakranijalnu (intracerebralnu i subarahnoidalnu) hemoragiju - FLAIR i T2 sekvence imaju priblinu
senzitivnost sa CT-om koji je i dalje zlatni standard 2. Detektuje i definie parenhimsku leziju - DWI koji demonstrira perakutni infarkt 10 minuta nakon pojave prvih
simptoma 3. Prui informaciju o prokrvljenosti modanog parenhima - PWI sa razliitim indeksima perfuzionih stanja 4. Demonstrira areale ugroenog, ali potencijalno ouvanog parenhima - penumbra odnosno difuziono perfuziona
disproporcija 5. procijeni vaskularni status na osnovu MRA i magnetvenografije 6. Iskljui druge lezije koje mogu imati prezentaciju kao modani udar Nivo dokaza Preporuke za MR glave kod bolesnika sa AIMU Stepen preporuke
B
Primena DWI MR glave daje bolje informacije o prisustvu relativno malih kortikalnih i subkortikalnih infarkta, infarkta u predelu modanog stabla i malog mozga, tj. regijama koje se slabije vizuelizuju CT pregledom. Ova procedura ima senzitivnost od 88% - 100% i specifinost 95% -100% za otkrivanje akutne ishemije, ak u njenom poetnom stadijumu.
IIa
KARDIOLOKI PREGLEDI
Kod svih bolesnika sa suspektnim AIMU neophodno je uraditi kliniko i elektrokardiografsko ispitivanje srca. Bolesti srca vrlo esto mogu biti u osnovi etiologije AIMU (atrijalna fibrilacija, vetaka valvula i sl.), ali i sam modani udar moe prouzrokovati poremeaj, pre svega sranog ritma
Kod bolesnika, naroito mla|e ivotne dobi, moe biti neophodno i ehokardiografsko ispiti-
vanje srca - transtorakalno ili transezofagealno. LABORATORIJSKE ANALIZE KRVI
Svakom bolesniku je neophodno uraditi glikemiju, elektrolite, kompletnu krvnu sliku sa trom- bocitima, protrombinsko (INR) i parcijalno tromboplastinsko vreme kao i testove bubrene i jetrine funkcije.
Kod etioloki nerazjanjenih bolesnika u zavisnosti od dijagnostike sumnje potrebno je ura-
diti i brojne druge laboratorijske testove (ispitivanje koagulacije, imunoseroloki testovi, testove na trudnou, toksikoloka ispitivanja, alkoholemija, gasovi u krvi i sl.).
-
RADIOGRAFIJA PLUA
Ovaj pregled je ranije bio preporuen kao obavezan kod svih bolesnika sa AIMU na poetku bolesti, me|utim klinikim ispitivanjem je pokazano da je nalaz bio patoloki samo u 3,8% te da stoga nema opravdanja za rutinsko radiografisanje plua na poetku bolesti, a u odsustvu klinikih simptoma. Nivo dokaza Preporuke za RTG plua kod bolesnika sa AIMU Stepen preporuke
B Rutinski radiografski pregled plua na samom poetku
AIMU, a u odsustvu klinikih simptoma plune bolesti, nema klinikog opravdanja. .
IIa
ISPITIVANJE KRVNIH SUDOVA
Postoji veliki broj dijagnostikih postupaka za ispitivanje krvnih sudova vrata i mozga. Izbor procedure zavisi od tehnoloke opremljenosti zdravstvene ustanove, ali i dijagnostikih zahteva.
Ultrazvuni pregled krvnih sudova vrata, transkranijalni dopler, magnetna angiografija, CT
angiografija i digitalna subtrakciona angiografija koriste se za otkrivanje intrakranijalne ili ekstrakranijalne arterijske okluzije.
Transkranijalna dopler sonografija moe da se koristi i kod praenja efekta trombolitike ter- apije i moe imati i prognostiki znaaj.
PRIMARNA PREVENCIJA
Cilj primarne prevencije je smanjenje rizika od AIMU meu asimptomatskim osobama, delo- vanjem na faktore rizika.
Preporuke koje se odnose na bolesnike sa TIA bie razmatrene u poglavlju o sekundarnoj
prevenciji.
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
Povien krvni pritisak je izrazito i direktno povezan sa vaskularnim i ukupnim mortalitetom, a da pri tom nije poznat rizini prag vrednosti pritiska. Snienje visokog pritiska znaajno smanjuje ovaj rizik, zavisno od stepena smanjenja. Veina studija koje su uporeivale efekat razliitih lekova ne istiu superiornost ni jedne klase lekova. DIABETES MELLITUS
Bolesnike sa eernom boleu treba adekvatno leiti, a posebno one koji su u poveanom riziku od razvoja AIMU. Kod njih treba agresivno sniavati arterijski pritisak, tako da vrednosti budu nie od 135/80 mmHg.
Amerika asocijacija za dijabetes preporuuje aspirin za primarnu prevenciju svakog bolesni-
ka sa ovom boleu starijeg od 30 godina, a da nije poznato da postoje kontraindikacije za pri- menu ovog leka .
-
HIPERLIPIDEMIJA
Velika studija HPS (Heart Protection Study Collaborative Group 2002) je pokazala znaajno smanjenje stope vaskularnih doga|aja (AIMU) pod dejstvom simvastatina, ak i u osoba iji je lipoprotein male gustine, LDL bio ispod 3,0 mmol/l, odnosno, ukupni holesterol ispod 5 mmol/l. Pri tome je godinja incidenca miopatije bila 1 na 10.000 leenih bolesnika. PUENJE CIGARETA
Puenje je nezavisan faktor rizika za AIMU.Meta-analiza od 22 studije pokazala je da puenje udvostruava rizik od AIMU. Osobe koje prestanu sa puenjem, smanjuju taj rizik za 50%
KONZUMIRANJE ALKOHOLA
Prekomerno uzimanje alkohola (vie od 60 g/dnevno) poveava rizik od AIMU, dok malo ili umereno konzumiranje moe imati zatitnu ulogu u odnosu na sve AMU i AIMU. Pijenje do 12g alkohola dnevno udrueno je sa relativnim smanjenjem rizika od svih modanih udara (RR:0,83) i od AIMU (RR:0,80). Umereno pijenje (12-24 g dnevno) je udrueno sa smanjenjem relativnog rizika od AIMU (RR:0,72) ).
MODIFIKACIJA STILA IVOTA (FIZIKA AKTIVNOST I ISHRANA)
Aktivno vebanje je udrueno sa smanjenjem rizika od AMU. Izgleda da se ovaj uinak
postie kroz efekat na telesnu masu, krvni pritisak, serumski holesterol i toleranciju na
glukozu, a da osim ovog indirektnog dejstva, fizika aktivnost ne utie na incidencu AMU.
Brojne injenice podravaju primenu dijete bogate nehidrogenizovanim nezasienim mastima,
integralnim itaricama, voem i povrem, ribom jednom meseno i n-3 masnim kiselinama, u cilju smanjenja rizika od ishemijske bolesti srca, ali i AMU. SUPSTITUCIONA ESTROGENSKA TERAPIJA U POSTMENOPAUZI
Stopa AMU ubrzano raste kod enske populacije nakon menopauze. Jedna 16-godinja studi- ja pokazala je slabu povezanost izme|u AMU i estrogenske supstitucione terapije. Prema HERS II studiji, supstituciona hormonska terapija u zdravih ena je udruena sa poveanim rizikom od AIMU.
-
Nivo dokaza Preporuke za primarnu prevenciju AIMU
Stepen preporuke
A
Merenje krvnog pritiska je sutinska komponenta regularnih poseta lekaru. Krvni pritisak treba da bude snien do normalnih vrednosti (
-
Bolesnici sa AF koji imaju prostetike srane valvule treba da primaju dugotrajnu antikoagu-
lantnu terapiju sa INR ne manjim od 2-3.
Nivo dokaza Preporuke za antitrombotiku terapiju u primarnoj
prevenciji AIMU Stepen
preporuke
A Iako aspirin ne smanjuje rizik od AIMU kod asimptomatskih ispitanika, on smanjuje rizik od infarkta miokarda i moe se preporuiti osobama sa jednim ili vie vaskularnih faktora rizika.
I
C Preventivni efekat klopidogrela, tiklopidina i dipiridamola nije prouavan kod asimptomatskioh osoba i stoga se za sada ovi lekovi ne mogu preporuiti za primarnu prevenciju AIMU.
IIb
C Asimptomatske osobe sa karotidnom stenoz om veom od 50% treba da primaju aspirin da bi smanjile rizik od infarkta miokarda.
IIb
A
Dugotrajnu antikoagulantnu terapiju (INR 2 -3) treba razmatrati kod svih bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom koji su u visokom riziku od kardioembolizacije: starijih od 75 godina, ili starijih od 60 godina ukoliko imaju dodatne faktore rizika (arterijsku hipertenziju, disfunkciju leve komore, diabetes mellitus).
I
A
Dugotrajna terapija aspirinom (325mg dnevno) ili varfarinom preporuuje se kod svih bolesnika sa nevalvular nom fibrilacijom u umerenom riziku od embolizma: starosti od 60-75 godina, bez dodatnih faktora rizika.
I
A Varafarin se preporuuje kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom koji imaju 60-75 godina i dijabetes ili koronarnu bolest I
B
Iako ova preporuka jo uvek ni je potvr|ena randomiziranim studijama, preporuuje se da se bolesnicima starijim od 75 godina varfarin moe davati u dozama koje odgovaraju manjem INR (1,6-2,5) da bi se smanjio rizik od hemoragije
IIa
A Kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom kod kojih je kontraindikovana primena antikoagulanasa, treba uvesti aspirin I
A Dugotrajna terapija aspirinom (325mg dnevno) ili nikakva
terapija se savetuje bolesnicima sa atrijalnom fibrilacijom koji su u niskom riziku od embolizma: onima, mla|im od 60 godina, bez dodatnih faktora.
I
B Bolesnici sa atrijalnom fibrilacijom i prostetikim sranim valvulama treba da primaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju sa INR zavisnim od vrste valvule, ali ne manjim od 2 -3.
IIa
KAROTIDNA I ENDOVASKULARNA HIRURGIJA ZA ASIMPTOMATSKU KAROTIDNU STENOZU KAROTIDNA I ENDOVASKULARNA HIRURGIJA ZA ASIMPTOMATSKU KAROTIDNU STENOZU
Rezultati ACAS (Asymptomatic Caritid Atherosclerosis Study) studije su pokazali da kod osoba sa asimptomatskom karotidnom stenozom veom od 60%, karotidna endarterektomija dovodi do smanjenja petogodinjeg relativnog rizika od ipsilateralnog AIMU za 53% (Executive Committee
-
for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study 1995). Meutim, smanjenje apsolutnog rizika je malo (5,9% za 5 godina). Dok je ista tolika stopa AIMU bila u medikamentozno leenoj grupi (11% za 5 godina, ili 2,3% godinje). Osim toga, treba istai da su ovi rezultati postignuti uz veoma malu uestalost perioperativnih komplikacija (smrt ili AIMU samo 2,3%). Meta-analiza 5 velikih studija o efektu endarterektomije kod asimptomatske karotidne stenoze je zakljuila da je, iako hirurka intervencija smanjuje incidencu ipsilateralnog AIMU, apsolutni uinak karotidne hirurgije mali, poto je i stopa AIMU kod medikamentozno leenih osoba mala . Dakle, medikamentozna terapija je najbolja strategija za osobe sa asimptomatskom karotidnom stenozom.
Posebne napomene:
Osobe sa okluzijom unutranje karotidne arterije, kontralateralnom od operisane
arterije, nemaju koristi od endarterektomije
Rizik od ipsilateralnog AIMU raste sa stepenom stenoze Rezultati ACAS studije ukazuju da je me|u endarterektomisanim ispitanicama sa asimptomatskom
karotidnom stenozom, korist od operacije bila znaajno manja nego me|u ispitanicima
Jo uvek nema prospektivnih istraivanja koja bi ispitala korisnost antiagregacione terapije
kod osoba sa asimptomatskom karotidnom stenozom
Nema rezultata randomiziranih studija o upore|ivanju koristi i rizika izme|u karotidne angio-
plastike i endarterektomije kod asimptomatskih osoba
Nivo dokaza PREPORUKE ZA HIRURKO LEENJE KOD ASIMPTOMATSKIH KAROTIDNIH STENOZA
Stepen preporuke
B
Karotidna endarterektomija moe biti indikovana
kod nekih asimptomatskih osoba sa stepenom
stenoze unutranje karotidne arterije 60 -99%. Korist
od hirurkog leenja postoji samo ako je perioperativni
rizik od smrti ili AIMU manji od 3% i ukoliko su operisane
osobe sa oekivanom duinom ivota od najmanje 5
godina (odnosno, mla|i od 80 godina).
IIb
Karotidna angioplastika, sa ili bez stentovanja, ne
preporuuje se rutinski kod osoba sa asimptomatskom
karotidnom stenozom. Za to su potrebne potvrde
randomiziranih klinikih studija.
LEENJE U AKUTNOJ FAZI AIMU
Novi koncept lijeenja MU podrazumijeva urgentni pristup gdje faktor vrijeme postaje praktino
najvaniji element uspjenosti tretmana, tj. spreavanja prelaska reverzibilnog oteenja neurona (penumbre) u ireverzibilno oteenje. Danas je opte poznato da su sa terapijskog aspekta najdragocjenija prva tri asa bolesti (tzv. terapijski prozor), kad je mogua primjena trombolitike terapije koja doprinosi povoljnijem ishodu MU. injenica je da najvei broj bolesnika ne stie na lijeenje u pravo vrijeme te ne dobija adekvatnu terapiju. Kompletna strategija lijeenja MU napravljena je na osnovu koncepta koji se ve godinama primjenjuje u lijeenju akutnog infarkta miokarda.
-
Hitan postupak u lijeenju MU podrazumijeva
A) Prepoznavanje simptoma bolesti i brzo traenje hitne medicinske pomoi B) Brz transport i rano prehospitalno ispitivanje bolesnika C) Prehospitalne opte i potporne terapijske mjere D) Lijeenje u specijalizovanim jedinicama za modani udar (Stroke unit) Prepoznavanje simptoma bolesti i brzo traenje hitne medicinske pomoi
Ujednaavanje terminologije (razliiti nazivi kao apopleksija, inzult, log, udar, kap), u naoj sredini napravljen je konsenzus da se iskljuivo koristi termin modani udar ili infarkt.
Neophodno je obaviti edukaciju stanovnitva, ali i profesionalnu edukaciju osoblja koje uestvuje u lijeenju. Osnovni cilj edukativne kampanje stanovnitva je upoznavanje sa simptomima bolesti, kako bi se ona to prije prepoznala, upoznavanje sa injenicom da se radi o ozbiljnoj bolestikoju je neophodno hitno lijeiti Edukacija treba da obuhvati najire stanovnitvo ali naroito one koji su u rizinim grupama kao to su porodice u kojima se javljaju vaskularne bolesti, bolesnici sa arterijskom hipertenzijom ili sa drugim faktorima rizika.
Posebna panja se obraa na edukaciju dispeera koji na osnovu najkraih podataka treba da donese odluku o stepenu hitnosti tretiranja bolesnika. U tom pravcu su napravljeni protokoli za orijentaciju dispeera. Koliko je ovo vano govori i podataka da dispeeri donose pogrenu odluku u do 50% sluajeva a ak i onda kada su specijalno obuavani iz domena modanog udara greka se javlja u 25% sluajeva!
Medicinski radnici (ljekari, srednje medicinsko osoblje) koji su ukljueni u prehospitalni tretman takoe moraju biti edukovani na odgovarajui nain i imati saznanja iz: etiologije, patogeneze i klasifikacije MU, terapijski prozor, klinika simptomatologija MU, prepoznavanje TIA, elementarni neuroloki pregled itd.
iroka medijska kampanja ( novine, radio, televizija, tribine). Brz transport i rano prehospitalno ispitivanje bolesnika
Transport do bolnice neophodno je sprovoditi kolima SHP, apsolutni prioritet u transportu SHP u odnosu na sve druge bolesnike, razvijene zemlje koriste transport helikopterom.
Ekipa SHP registruje stanje svijesti (skoruje GCS), disanje, arterijski pritisak, tjelesna teina i orijentacioni neuroloki nalaz (Sinsinati prehospitalna skala gleda se asimetrija lica, podizanje ruku, izmijenjen govor).
Pregledajte sledee znake (samo jedan izmenjen znak sugerie AMU):
1. Asimetrija lica (da li bolesnik simetrino pokazuje zube ili osmeh):
Normalno - pokreti obe strane lica su simetrini
Nenormalno - jedna strana lica zaostaje, slabije se kontrahuje, ugao usana nii
2. Podizanje ruku (pacijent zatvorenih oiju dri obe ruke ispruene ispred sebe):
Normalno - obe ruke simetrino pokree, obe ruke dri simetrino (pronacije jedne ruke
sugerie slabost, moe se ispitati i stisak ake)
Nenormalno - jednu ruku aktivno ne pokree, ili tee pokree, jedna ruka pada kada se isprui 3. Izmenjen (poremeen) govor (trai se od bolesnika da ponovi komplikovanu reenicu):
Normalno - pacijent ponavlja reenicu jasno i razgovetno
Nenormalno - pacijent ponavlja reenicu nerazgovetno, koristi pogrene rei, ili nije u stanju
da govori
Sugerie se formiranje specijalizovanih ekipa SHP za MU.
-
Prehospitalne opte i potporne terapijske mjere
Ekipe SHP pruaju mjere koje odravaju vitalne parametre, tj. obezbjeuju prolaznost respiratornih puteva, ventilaciju i cirkulaciju. Intubaciju je potrebno uraditi u sluajevima potencijalno reverzibilne respiratorne insuficijencije (bolesnici sa znaajnom hipoksijom i hiperkapnijom, u komi ili sa visokim rizikom od aspiracije). Preporuuje se primjena kiseonika u sluajevima hipoksije kada je saturacija ispod ili jednaka 92%, inae ne preporuuje se oksigenacija kada nije registrovana hipoksija.
Arterijski pritisak se hitno sniava kod bolesnika sa malignom hipertenzijom odnosno encefalopatijom, tekim sranim oboljenjem (infarkt miokarda, disekcijom aorte, edemom plua, akutnom bubrenom insuficijencijom, ako je bolesnik planiran za fibrinolitiku terapiju i ukoliko se u lijeenju primjenjuje antikoagulantna terapija). Lijeenje u specijalizovanim jedinicama za modani udar (Stroke Unit)
Ove Jedinice se definiu kao bolnike jedinice u kojima se iskljuivo lee bolesnici sa AMU,
u kojima radi specijalno obueno osoblje, a pristup svakom bolesniku je timski i multidisciplinaran
Leenje u ovakvim jedinicama znaajno doprinosi boljem ishodu bolesti. Meta analiza (Stroke
Unit Trialists Collaboration 2002) je pokazala smanjenje mortaliteta za 18%, redukciju stepena smrtnosti, invaliditeta i potrebe za daljim ivotom u institucionalnim uslovima kod bolesnika leenih u Jedinicama za modani udar u odnosu na one leene u Optim bolnicama. Takoe je registrovana redukcija od 3% za sve uzroke mortaliteta (potrebno je leiti 33 obolela), redukcija od 3% za nastavak leenja u kunim uslovima i poveanje broja preivelih bolesnika bez znaajni- jeg invaliditeta od 6% (potrebno je leiti 16). Svi bolesnici imaju korist od leenja u ovakvim jedinicama bez obzira na pol, starosnu dob, uzrok AIMU, teinu bolesti.
Jedinice za modani udar su organizovane po regionalnom tj. teritorijalnom principu, opti-
malan broj postelja je izgleda izme|u 6 i 8. Leenje u ovakvim jedinicama je timsko i multidis- ciplinarno. Brojne organizacione okolnosti moraju da budu zadovoljene i to su:
24 asovno prisustvo: neurologa, neuroradiologa, kardiologa i neurohirurga,
mogunost kontrole laboratorijskih analiza krvi tokom 24 asa,
mogunost CT pregleda, dopler ultra sonografije i angiografije tokom 24 asa, obezbeeno
kontinuirano prisustvo fizijatra i fizioterapeuta koji zapoinju ranu fizikalnu terapiju od
samog poetka bolesti,
osoblje koje radi mora da bude specijalno obueno (iz oblasti AIMU) i da funkcionie
samo po definisanim protokolima,
neophodan je poseban psihoterapijski pristup sa favorizovanjem optimistikog ishoda
kod bolesnika,
svi bolesnici mora da budu na kontinuiranom monitoringu (disanje, EKG, arterijski pritisak,
telesna temperatura, oksigenacija krvi) prvih 24 asa bolesti, a nakon toga samo oni koji
pokazaju neki poremeaj funkcija koje se prate. Ovo praenje bolesnika na poetku bolesti
omoguava u stvari rano registrovanje i hitnu korekciju sekundarnih insulta (porast telesne tem-
perature, porast ili pad arterijskog pritiska, pojava hipoksije i sl.) koji znaajno mogu da
doprinesu pogoranju osnovne bolesti U sutini bi se protokol za funkcionisanje Jedinice za modani udar moglo svesti na sledee
elemente:
-
kliniko ispitivanje bolesnika (ukljuujui i CT pregled) i procena mogue terapije,
rana medikamentozna terapija, rana fizikalna terapija, prevencija komplikacija, leenje
hipoksije, hiperglikemije, febrilnog stanja, dehidratacije,
nastavak fizikalne terapije i pravljenje plana za dalje leenje nakon otpusta iz bolnice. Postoje razliiti tipovi Jedinica za modani udar :
Jedinice intenzivne nege: postoji mogunost artificijalne ventilacije, invazivnog i neinvazivnog
monitoringa, lee se najtei bolesnici ali samo u akutnoj fazi. U njima se praktino ne pri- menjuju, ili minimalno primenjuje fizikalna terapija.
Akutne Jedinice za modani udar: primaju se bolesnici na poetku bolesti i lee najdue do
7 dana. Takoe se minimalna panja poklanja fizikalnoj rehabilitaciji.
Kombinovane Jedinice za modani udar: Lee se akutni bolesnici od poetka bolesti, ali uz
intenzivnu fizikalnu terapiju koja se primenjuje od samog prijema bolesnika. Bolesnik boravi najmanje 1-2 nedelje u ovim Jedinicama.
Meovite akutne Jedinice: u njima se lee i bolesnici od drugih neurolokih bolesti, ali se oni sa AMU lee po definisanim protokolima.
Rehabilitacione Jedinice za modani udar: pacijent se prima posle najmanje nedelju dana od
poetka bolesti. Osnovni sadraj leenja se svodi na fizikalno terapijske postupke
Tim za modani udar:
tim lekara, srednjeg medicinskog osoblja, fizikalnih terapeuta koji lei bolesnike sa AMU bez obzira
na kom odeljenju bolnice lee. Leenje se tako|e obavlja po definisanim protokolima.
Najuspenije leenje sa smanjenjem mortaliteta, invaliditeta i institucionalizma se postie u
Kombinovanim Jedinicama za modani udar. Dakle, nedvosmisleno je pokazano da leenje u Jedinicama za modani udar ima prednost, da se leenjem u njima postie manji stepen mortal- iteta, invaliditeta, skraenje hospitalizacije i manja potreba za institucionalizovanjem ovakvih
bolesnika.
Nivo dokaza Preporuke za leenje u jedinicama za modani
udar Stepen preporuke
A
Pacijenti sa AMU treba da se lee u Jedinicama za
modani udar. Jedinice za modani udar treba da obezbede
koordinisani multidisciplinarni pristup (lekara, medicinskih
sestara, terapeuta) koji su edukovani iz oblasti AMU
I
BOLNIKO LEENJE Neophodna oprema i uslovi za leenje
Da bi jedna bolnika ustanova bila u stanju da prui bolesniku ispitivanje i leenje po savre-
menim kriterijumima, neophodno je da poseduje razliite dijagnostike procedure, koje je mogue primeniti u najkraem moguem roku od prijema bolesnika sa suspketnim AIMU (Tabela 6):
U daljem toku ispitivanja bolesnika potrebno je obezbediti mogunost ultrazunog ispitivan-
ja krvnih sudova glave, vrata i srca, kao i magnetnu i CT angiografiju.
-
Nivo dokaza Preporuke za dijagnostiki postupak kod
bolesnika sa AMU Stepen preporuke
A Bolesnicima sa AIMU je potreban ogranien broj
dijagnostikih testova u urgentnoj evaluaciji (videti Tabelu 6). I
A Klinikim ispitivanjem utvrdjuje se uzrok neurolokih simptoma i postojanje potencijalnih kontraindikacija za
primenu fibrinolitike terapije.
I
Tabela 6. Dijagnostike procedure neophodne za hitno ispitivanje bolesnika sa suspektnim
AIMU
Svim bolesnicima neophodno je uraditi
kompjuterizovanu tomografiju mozga (CT) magnetnu rezonancu (MR) u kvalifikovanim centrima
elektrokardiogram eer u krvi elektrolite u krvi testove bubrene funkcije (u krvi) kompletnu krvnu sliku sa trombocitima protrombinsko vreme (I INR) aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme
Odreenim bolesnicima je neophodno uraditi
testove jetrine funkcije u krvi toksikoloka ispitivanja nivo alkohola u krvi test na trudnou gasove u krvi ukoliko postoji sumnja na hipoksiju Rtg. plua ako postoji sumnja na plunu bolest lumbalna punkcija (ako se sumnja na subarahnoidalnu hemoragiju a CT je uredan) elektroencefalogram (ukoliko je suspektno postojanje epileptinih kriza svesti)
Osim neophodnih dijagnostikih procedura potrebno je postojanje i opreme za praenje
bolesnika sa AIMU. Ve je napomenuto da se najbolji rezultati leenja postiu u Jedinicama za
modani udar zbog toga to se kod svih bolesnika vri redovno praenje osnovnih vitalnih funkci-
ja (monitoring) i njihova brza korekcija. Metim, najee ne postoji mogunost ovakvog tipa
kontinuiranog praenja svih vitalnih funkcija te se onda savetuje:
ponavljanje EKG pregleda,
uestalo merenje arterijskog pritiska najmanje na 6h kod stabilnih vrednosti arterijskog pritiska,
kliniko praenje disajne funkcije,
kontrola gasova u krvi ukoliko postoji klinika sumnja na hipoksiju,
redovno merenje telesne temperature, najmanje na 6h.
Kardioloko praenje (monitoring) u prvih 48 asova treba obezbediti kod svih bolesnika sa
-
miokardiopatijom od ranije,
sranim aritmijama,
nestabilnim arterijskim pritiskom,
klinikim simptomima i znacima poputanja srca,
patolokim EKG-om,
infarktom mozga u predelu insularnog korteksa.
o se neurolokog nalaza tie potrebno je redovno ga pratiti i skorovati predloenim skala- ma.Osim neophodnih dijagnostikih procedura potrebno je postojanje i opreme za praenje bolesnika sa AIMU.
Terapijski pristup
Leenje u hospitalnim uslovima se sastoji iz pet neophodnih segmenata (European Stroke
Executive Committee 2003):
1. rane primene optih terapijskih mera,
2. pokuaja rekanalizacije okludiranog krvnog suda ili primene neuroprotektivnih lekova,
3. spreavanja i leenja komplikacija od strane nervnog sistema (modani edem, epileptini napa-
di, hemoragijska transformacija) ili drugih sistema (aspiracije, febrilnog stanja, infekcija i dr.),
4. uvoenja lekova za sekundranu prevenciju da bi se spreila pojava ranog recidiva bolesti,
5. rane rehabilitacije. Rana primena optih terapijskih mera
Ova faza leenja podrazumeva, s jedne strane, kontrolisanje somatskih problema koji mogu
negativno uticati na ishod AIMU i s druge strane, obezbe|ivanje optimalnih fiziolokih uslova za primenu specifinih terapijskih procedura (European Ad Hoc Consensus Group 1996, Hacke i sar.1995)
Opte terapijske mere obuhvataju kontrolu i korekciju :
disanja,
telesne temperature,
hipertenzije i hipotenzije,
srane radnje,
hiperglikemije i hipoglikemije,
elektrolita i nadoknade tenosti.
Disanje
Normalna respiratorna funkcija i oksigenacija krvi je neophodan element za ouvanje
metabolikih zahteva u ishemijskoj penumbri. Iz tih razloga mora biti praena respiratorna funkci- ja kako bi se verifikovala hipoksija. Hipoksija moe biti posledica velikih infarkta u modanom sta- blu ili hemisferama, epileptine aktivnosti ili komplikacija kao to su aspiracijska pneumonija, atelektaza plua, poputanje srca, pluna embolija ili egzacerbacija hronine opstruktivne plune bolesti. Disanje moe biti veoma iskompromitovano za vreme sna.
Korekcija disajne funkcije podrazumeva intubaciju, supstituciju kiseonika i po potrebi vetaku
ventilaciju.
Intubacija se preporuuje kod bolesnika sa povienim intrakranijumskim pritiskom, kao i kod
-
svih onih, koji imaju neku formu opstrukcije disajnog puta.
Iako nije verifikovano da je elektivna primena kiseonika brzinom od 3l/min od koristi kod
svih bolesnika sa akutnim modanim udarom, ova mera indikovana je kod svih bolesnika sa sman- jenjem saturacije krvi kiseonikom ispod 92%. Ima i izvetaja koji govore u prilog primene kiseoni- ka u hiperbarinim komorama kod odabranih bolesnika sa modanim udarom, ali se ova terapi- jska procedura jo uvek ne moe preporuiti za rutinsku primenu
Nivo dokaza Preporuke za oksigenaciju bolesnika sa AMU
Stepen preporuke
B
Odravanje adekvatne oksigenacije modanog parenhima
veoma je vano u akutnoj fazi modane ishemije, jer se tako spreava ili ublaava hipoksija i prevenira pogoranje neurolokog deficita. Elektivna primena kiseonika brzinom od 2-4l/min moe biti preporuena kod svih bolesnika sa AIMU kod kojih je registrovana hiposaturacija O 2 ispod 92% pulsnom oksimetrijom.
IIa
Poviena telesna temperatura
Pojava poviene telesne temperature kod bolesnika sa AIMU je lo prognostiki znak. Ovo je
verovatno posledica poveanih metabolikih potreba, pojaanog osloba|anja neurotransmitera i slobodnih radikala
Febrilno stanje se esto javlja u prvih 48 sati i negativno utie na kliniki ishod
U sluaju pojave poviene telesne temerature neophodno je uvek tragati za uzrokom mogue
infekcije (mesto i uzronik) kako bi se primenila adekvatna etioloki usmerena terapija. Primena antibiotika, antimikotika i antivirusnih lekova u profilaktike svrhe kod imunokompetentnih bolesnika se ne savetuje.
Male randomizirane studije sa visokim dozama preventivno davanih antipiretika nisu pokaza-
le prednost u ishodu bolesnika, ali je dokazana injenica da je neophodno sniavati telesnu tem- peraturu ve ukoliko iznosti 37 0C i vie.
Nivo dokaza Preporuke za lijeenje poviene telesne temperature i infekcije kod bolesnika sa AMU Stepen preporuke
B
Sniavanje poviene telesne temperature smatra se vanim delom leenja bolesnika sa akutnim isheminim modanim udarom. U tom smislu preporu uje se sniavanje temperature ve ukoliko je ona 37,5 0C, ili iznad. Savetuje se upotreba antipiretika (paracetamol) i frikcije, ali i kontrolisana hipotermija
IIa
C
U sluaju pojave febrilnog stanja neophodno je
sprovesti detaljno ispitivanje, kako bi se ot krio uzrok
infekcije i primenila adekvatna terapija. Profilaktino
davanje antibiotika, antimikotika i antivirusnih lekova
i nema opravdanja kod munokompetentnih bolesnika
IIb
-
Arterijska hipertenzija Povien krvni pritisak se javlja kod znaajnog broja bolesnika sa AIMU. On moe da bude
kljuni etiopatogenetski inilac, ali i posledica stresa zbog samog modanog udara, pune mokrane beike, bola, fiziolokog odgovora na hipoksiju ili zbog povienog intrakranijumskog pritiska.
Nivo dokaza Korisnost leenja hipertenzije kod bolesnika sa AMU Stepen preporuke
B
Korisnost redukcije povienog krvnog pritiska: smanjenje modanog edema, smanjenje rizika od hemoragijske transformacije modanog udara i spreavanje daljeg vaskularnog o teenja i ranog povratnog modanog udara.
IIa
Agresivna antihipertenzivna terapija moe da smanji perfuziju isheminog podruja i tako
povea zonu nekroze u modanom tkivu. Vano je napomenuti da se u velikom broju sluajeva krvni pritisak snizi spontano te nema potrebe za specifinim farmakoterapijskim intervencijama
Poseban problem predstavlja odre|ivanje vrednosti sistolnog i dijastolnog arterijskog pritiska,
iznad kojih je primena antihipertenzivnih lekova obavezna. Tako se za opte granice uzima krvni pritisak od 220 mmHg sistolni ili 120 mmHg dijastolni, ali samo kod bolesnika koji ne primaju trombolitiku terapiju (rt-PA). Za one koji dobijaju rt-PA vae znatno stroija ogranienja krvnog pritiska od 185/110 mmHg, u cilju spreavanja hemoragijske transformacije infarkta. Detaljan pre- gled tretmana povienog arterijskog pritiska dat je u Tabeli 7.
Nivo dokaza Preporuke za leenje hipertenzije u ranoj fazi AMU Stepen preporuke
A
Kod bolesnika sa AIMU ne bi trebalo rutinski sprovoditi antihipertenzivnu terapiju ukoliko sistolni arterijski pritisak nije vei od 220 mmHg ili dijastolni vei od 120 mmH g.
I
A
U sluaju postojanja komplikacija na pojedinim organima (hipertenzivna encefalopatija, disekcija aorte, akutna insuficijencija bubrega, akutni edem plua i akutni infarkt miokarda) neophodno je hitno smanjenje krvnog pritiska ispod navedenih vrednosti.
I
B Sublingvalno korienje kalcijum antagonista kao to je nifedipin treba izbegavati zbog nagle apsorbcije i abruptnog obaranja krvnog pritiska.
IIa
-
LIJEENJE HIPERTENZIJE KOD BOLESNIKA SA MODANIM UDAROM A.Nije indikovana trombolitika terapija
Sistolni AP < 220 mmHg Dijastolni AP < 120 mmHg Srednji AP < 130 mmHg
Sistolni AP > 220 mmHg Dijastolni AP 121-140 mmHg
Dijastolni AP >140 mmHg
Praenje i kontrola AP, osim ako se sumnja ili potvrdi diskecija aorte, AIM, edem plua, hipertenzivna encefalopatija, akutna bubrena insuficijencija
Lijeenje drugih simptoma MU kao to su glavobolja, munina povraanje, bol, agitacija
Lijeenje drugih komplikacija MU kao to su hipoksija, hipoglikemija, EPI napadi isl.
Cilj je snienje AP za 10 do 15%
Enalapril 5-10 mg ili Kaptopril 6,25 12,5 mg per os (savakati)
Labetalol 5 do 20 mg IV, moe se ponoviti doza ili udvostruiti na svakih l0 do 15 min do doze od 300 mg
Metoprolol u nedostatku Labetalola- 2-5 mg IV, moe se ponavljati na 5 min. do max 15 mg
Urapidil 10 do 50 mgIV, potom nastaviti sa 4-8 mg/h u inf.
Dihidralazin 5 mg IV + Metoprolol 10 mg IV
Cilj snienje AP za 10-15%
Nitroglicerin 5 mg IV , potom 1-4 mg/h IV
Rijetko Na nitroprusid 0,5 g/kg/min B. Indikovana trombolitika terapija Prije trombolize Sistolni AP > 185 mmHg Dijastolni AP > 110 mmHg U toku i poslije trombolize Monitoring AP Dijastolni AP> 140 mmHg Sistolni AP >230 mmHg Dijastolni AP> 121-140 mmHg Sistolni AP 180-230 mmHg ili Dijastolni AP 105-120 mmHg
Labetalol 10-20 mg IV toko 1-2 min Metoprolol u nedostatku Labetalola 2-
5mg moe se ponoviti na 5 min do doze od 15 mg
Ako se AP ne moe sniziti i odravati sistolni AP
-
Arterijska hipotenzija Retko se javlja tokom modanog udara i zbog toga joj mora biti na|en uzrok, a on moe da
bude: disekcija aorte, nedostatak cirkuliueg volumena i smanjen minutni volumen srca usled ishemije miokarda ili sranih aritmija
Nivo dokaza
Preporuke za leenje arterijske hipotenzije kod bolesnika sa AMU
Stepen preporuke
B
Kod bolesnika sa AIMU i arterijskom hipotenzijom je veoma bitno da se nadoknadi cirkuliui volumen, izvri korekcija sranih aritmija i minutnog volumena src a i to ve tokom prvih sati posle nastanka modanog udara.
IIa
Hipoglikemija i hiperglikemija
eernabolest je snaan patogenetski faktor ateroskleroze i ishemije mozga. Istovremeno, hiper-
glikemija se esto susree i kod nedijabetinih bolesnika, kao refleksni mehanizam, odnosno stresni odgovor organizma na ishemijsku traumu. Takoe ustanovljeno je da je hiperglikemija tokom modanog udara udruena sa loim ishodom. Smatra se da je ovaj fenomen posledica poveane propustljivosti krvno-modane barijere, do koje dolazi usled anaerobne glikolize i porasta kiselosti u modanom tkivu
Nivo dokaza Preporuke za lijeenje poremeaja glikemije kod
bolesnika sa AMU Stepen preporuke
A
Merenje glikemija i brza korekcija eventualne hipoglikemije su vani, jer hipoglikemija moe simptomatoloki da imitira AIMU i da pogora neuroloko oteenje i zazvano pravom cerebralnom ishemijom. Savetuje se brza korekcija hipoglikemije sa i.v. bolusom ili infuzijom 10% -20% glukoze
I
A Suzbijati hiperglikemijske epizode pri vrednostima glikemija veim od 10mmol/L uz upotrebu i titriranje insulina
I
Poremeaj elektrolita i balans tenosti
Znaajan broj pacijenata sa AIMU ve u momentu prijema imaju poremeaj elektrolitnog sta- tusa pre svega u smislu dehidracije i poveane osmolalnosti plazme to neposredno ugroava mozak, ali i bubrenu funkciju. Poznato je da dehidratacija dovodi do snienja perfuzije u zoni penumbre, a preterani unos moe provocirati modani edem.
Savetuje se primena izotonih rastvora natrijum hlorida ili ringera, a izbegavanje hipotonih rastvo-
ra i rastvora glukoze bilo koje koncetracije (koja moe doprineti pojavi hiperglikemije). Koliina rehidratacije bi trebalo da iznosi 25-40ml/kg TT, ali se mora voditi rauna o koliini peroralno unete tenosti, diurezi, eventualnom febrilnom stanju, dijarejama i sl.
-
Nivo dokaza
Preporuke za leenje elektrolitnih poremeaja kod bolesnika sa AMU
Stepen preporuke
B Potrebna je kontuinirana evaluacija hidroelektrolitnog statusa uz paljivu supstituciju uoenih poremeaja.
IIa
B Izbegavati rastvore glukoze zbog mogueg nastanka hiperglikemije.
IIa
B Ne treba davati hipotone rastvore (0,45% NaCl ) kao ni 5% glukozu zbog mogueg potenciranja modanog edema
IIa
Pokuaj rekanalizacije okludiranog krvnog suda i neuroprotektivna terapija Rekanalizacija okludiranog krvnog suda - fibrinoliza
Prvi put je NINDS studija 1995 g. pokazala da fibrinoliza sa intravenskom primenom rekom-
binatnog tkivnog aktivatora plazminogena (rtPA) u dozi od 0,9mg/kgTT, data u prva tri sata od nas- tanka AIMU ima povoljan efekat na tok bolesti.
Studija je raena u 39 centara u Sjedinjenim Amerikim Dravama, bilo je ukljueno ukup-
no 624 bolesnika, maksimalna doza leka je iznosila 90mg, i pokazano je da 11% do 13% bolesni- ka leenih sa rtPA posle 90 dana ima bolji ishod, da je mortalitet u grupi leenih nesignifikantno nii, a da se kao komplikacija ove terapije javlja intracerebralna hemoragija u 6,4% bolesnika, od kojih je 3% fatalno.
Nakon NINDS studije, 1996 godine FDA u SAD je registrovala lek za leenje AIMU, a 2002
godine rutinska upotreba leka je odobrena i u Evropskoj uniji.
U meuvremenu je uraeno osam klinikih studija sa upotrebom rtPA kod 2889 bolesnika i
dokazano da je u grupi leenih prva tri sata znaajno smanjen nepovoljan ishod bolesti, bez uti- caja na stepen smrtnosti (kao posledicu terapije). Izgleda da primena ove terapije i posle 3h (4,5-6h) moe imati povoljan efekat, ali je veoma vrsta povezanost izmeu brzine leenja (po principu "to ranije to bolje") i uspenog ishoda.
Obzirom da se radi o potencijalno fatalnoj terapiji kriterijumi za njenu primenu su vrlo stro- go definisani :
Inkluzioni kriterijumi za i.v. primjenu rtPA
Modani udar sa jasno definisanim poetkom simptoma, neuroloki deficit koji se moe mjeriti sa NIHSS, nepostojanje znakova intrakranijalnog krvarenja na CT endokraniuma i da je prolo manje od 180 minuta od pojave simptoma AIMU do zapoinjanja rt-PA.
Ekskluzioni kriterijumi za i.v. primjenu rtPA
Fibrinolitika terapija se ne preporuuje kod neurolokih simptoma koji se brzo povlae ili se radi o blagom neurolokom deficitu,
modani udar ili ozbiljna trauma glave u prethodna tri mjeseca, vea operativna intervencija u prethodnih 14 dana, ranija intracerebralna hemoragija, sistolni arterijski pritisak preko 185 mmHg ili dijastolni preko 110 mmHg u trenutku zapoinjanja
rtPA, simptomi koji sugeriu SAH i pored negativnog CT nalaza, gastrointestinalno ili urogenitalno krvavljenje u prethodnih 21 dan,
-
lumbalna punkcija u prethodnih 7 dana, konvulzivni napad kao inicijalni simptom, primjena heparina u toku prethodnih 48 asova, ili produeno PTT, protrombinsko vrijeme vee od 15 sekundi, broj trombocita ispod 100.000, vrijednost glikemije ispod 2,7 mmol ili iznad 22,2 mmol, preleani akutni infarkt miokarda u prethodna 3 mjeseca.
Protokol primene rtPA po dolasku u bolnicu: 0 - 10 min od dolaska u bolnicu:
Staviti bolesnika u krevet sa obezbejenim monitoringom TA, EKG, sat O2 Utvrditi vitalne funkcije, kratak neuroloki pregled i NIHSS Ustanoviti tano vrijeme poetka simptoma Najava CT kabinetu za hitnim snimanjem Plasiranje dve venske linije i davanje 0,9% ili 0,45% NaCl 50ml/h Uzimanje uzorka krvi za KKS, Tr, PV, PTV, rutinska biohemija i njihova hitna analiza Glikemija iz prsta Iskljuiti mogunost trudnoe Ustanoviti zabranu uzimanja hrane i vode per os
10 - 25 min od dolaska u bolnicu: Izvoenje CT glave EKG Utvrivanje inkluzionih i ekskluzionih kriterijuma Ponovno mjerenje vitalnih funkcija i neuroloki pregled Utv|ivanje dosadanje terapije Procena TT
25-60 min od dolaska u bolnicu: Zavren opis CT snimaka Pregled laboratorijskih rezultata Ponovno mjerenje vitalnih funkcija i neuroloki pregled Donoenje odluke o primjeni rtPA i zapoinjanje primjene
Posle primene i.v. fibrinolize sa rtPA: Prevoenje bolesnika u Jedinicu intenzivne nege ili Jedinicu za modani udar Mjerenje vitalnih funkcija i neuroloki pregled na svakih 15 min prva dva sata, potom na 30 min narednih 6
sati i dalje na 1h narednih 16h Provjeriti mesta prethodnih venepunkcija, izgled urina, stolice, ispljuvka i drugih sekreta na prisustvo krvi U sluaju pojave jake glavobolje, akutne hipertenzije, muke ili povraanja obustaviti infuziju rtPA i traiti
hitan CT glave Ukoliko se registruje SisAP >180 mmHg ili DijAP >105 mmHg dati antihipertenzive tako da vrijednosti
budu ispod ovih granica Nita per os sem lijekova u prvih 24 sata Odloiti plasiranje urinarnog katetera za najmanje 30 minuta od zavretka infuzije rtPA Odloiti plasiranje nazogastrine sonde, centralnog venskog katetera ili intraarterijskih kanila za 24h Odlaganje davanja antiagregacionih ili antikoagulantnih lijekova prvih 24 sata Acetaminofen (paracetamol) za bol na svakih 4-6h, ranija medikamentozna terapija
-
Nivo dokaza
PREPORUKE ZA DAVANJE TROMBOLITIKE TERAPIJE KOD MODANOG UDARA
Stepen preporuke
A Intravensko davanje rtPA u dozi od 0,9 mg/kg sa 10% doze u bolusu a ostalo u IV infuziji tokom 60 minuta, se preporuuje u lijeenju modanog udara unutar prva 3 sata od nastanka bolesti
I
A Korist od IV davanja rtPA poslije 3 sata je manja ali postoji do 4,5 sati od nastanka bolesti I
C IV davanje rtPA se ne preporuuje kada je nepoznato tano vrijeme nastanka bolesti, to se odnosi i na bolesnike kod kojih je bolest poeka u snu
III
A IV administracija streptokinaze je rizina i ne preporuuje se za bolesnike sa modanim udarom I
Ne postoje dokazi o efikasnosti i sigurnoj primjeni nekog drugog trombolitikog lijeka za lijeenje bolesnika sa modanim udarom
C Akutna okluzija arterije bazilaris moe da se lijei intraarterijskom trombolitikom terapijom samo u specijalizovanim centrima III
B Intraarterijsko lijeenje pro-urokinazom akutne okluzije ACM unutar 6 sati dovodi do signifikantno povoljnijeg ishoda IIa
Neuroprotektivna terapija
Veliki broj klinikih studija se bavio testiranjem neuroprotektivnog dejstva razliitih lekova, ali njihovo terapijsko dejstvo nije dokazano, ak je u nekim sluajevima dolazilo do pogoranja klinikih simptoma ili velikog broja ozbiljnih sporednih dejstava.
Nimodipin je lek za koji je dokazano da spreava ishemijsko oteenje posle subarahnoidalne
hemoragije, pa se oekivalo da e isti lek biti koristan i u leenju bolesnika sa AIMU, ali su rezultati ovakvih ispitivanja bili negativni.
Nepostojanje terapijskog efekta je dokazano i za brojne druge potencijalno neuroprotektivne lekove kao to su lubeluzol, selfotel, aptiganel, gangliozidi i sl.
Klinika ispitivanja sugeriu da magnezijum moda ima neuroprotektivno dejstvo i da je rel-
ativno siguran. Neuroprotektivno dejstvo hipotermije jo nije dokazano kod bolesnika sa AIMU.
Spreavanje i leenje komplikacija od strane nervnog sistema Edem mozga i povean intrakranijalni pritisak (IKP)
Edem mozga i povean IKP su esto udrueni sa okluzijom velikih intrakranijalnih arterija. Edem mozga se poinje razvijati u toku prvih 24 do 48 asova, a maksimalno je izraen 3 do 5 dana od nastanka AIMU. 10 do 20% bolesnika razvija kliniki znaajan edem mozga koji zahtijeva medicinsku interevenciju, a povean IKP moe biti posljedica akutnog hidrocefalusa koji nastaje zbog opstrukcije likvorskih puteva velikim cerebralnim infarktom.
Ciljevi lijeenja edema mozga su: A) Smanjenje IKP
-
B) Odravanje adekvatne modane perfuzije i spreavanje produbljivanja modane ishemije C) Spreavanje sekundarnih komplikacija kao npr. hernijacija mozga.
Inicijalno lijeenje edema mozga podrazumijeva blagu restrikciju tenosti, a rastvori kao to je 5% glukoza se ne preporuuju jer mogu pogorati edem mozga. Preporuuje se da glava bude u eleviranom poloaju, 20-30 stepeni ime se potpomae venska drenaa. Bolesnici sa edemom mozga kod kojih dolazi do neurolokog stanja u smislu pogoranja, mogu biti lijeeni elevacijama glave, hiperventilacijom, osmotskim diureticima, hiperosmolarnim jedinjenjima, kortikosteroidima, barbituratima, hipotermijom, drenaom cerebrospinalne tenosti i hirurkom intervencijom. Hiperventilacija je urgentna terapijska mjera koja odmah djeluje, smanjuje pCO2 za 5-10 mmHg, a
sniava IKP za 25-30%. Kortikosteroidi se ne preporuuju za lijeenje modanog edema i poveanog IKP nakon modanog
udara, esto su takvi bolesnici imali infekcije. Furosemid u bolusu od 40 mg i.v. moe se primjeniti kao dodatna terapija kod bolesnika ije se stanje
brzo pogorava, ali to ne moe biti dugotrajna terapija. Manitol u dozi od 0,25 do 0,50 g/kgTT i.v. sniava IKP i treba ga davati na svakih 4-6 asova.
Maksimalna dnevna doza je 2 gr/kg.
Glicerol 10% (i.v.) 250 ml u toku 30 60 min., etiri puta dnevno. Moe da smanji smrtnost meu bolesnicima sa velikim modanim infarktom, napominjemo opasnost i.v. primjene u nastanku hemolize.
Barbiturati mogu sniziti IKP ali njihova korisnost nije dokazana. Primjenjuju se uglavnom barbiturati
kratkog djelovanja (tiopental ili pentobarbital). Znaaj primjene hipotermije u sniavanju poveanog IKP jo se prouava. Hirurke mjere u koje spada i drenaa cerebrospinalne tenosti moe se primijeniti za lijeenje
poveanog IKP nastalog zbog hidrocefalusa. Hirurka dekompresija (hemikraniotomija i resekcija temporanog renja) moe da smanji poveani
IKP i sprijei hernijaciju kod bolesnika sa velikim infarktom velikomodanih hemisfera. Hirurka dekompresija se preporuuje i kod velikog malomodanog infarkta koji prouzrokuje kompresiju modanog stabla i hidrocefalus. Hirurka dekompresija smanjuje smrtnost od 80% na 30%, a da pri tom preivjeli bolesnici nisu teko onesposobljeni.
Nivo
dokaza Preporuke za leenje modanog edema i poveanog
intrakranijalnog pritiskakao kompikacije AIMU Stepen
preporuke
A Kortikosteroidi se ne preporuuju za leenje modanog edema i poveanog IKP nakon AIMU.
I
B Osmoterapija i hiperventilacija se pre poruuju za leenje bolesnika ije se stanje pogorava zbog poveanja IKP (raunajui i hernijaciju).
IIa
C Hirurke intervencije, ukljuujui i drenau cerebrospinalne tenosti mogu se primeniti za leenje poveanog IKP, nastalog zbog hidrocefalusa.
IIb
C Hirurka dekompresija se preporuuje kod velikog
malomodanog infarkta koji prouzrokuje kompresiju modanog stabla i hidrocefalus
IIb
B
Hirurka dekompresija i evakuacija velikog hemisfernog infarkta je mera koja spasava ivot, a preiveli bolesnici imaju stepen funkcionalne nesposobnosti koji ga ne ine zavisnim od drugih osoba.
IIb
-
Hemoragika transformacija infarkta mozga
Postupak sa bolesnikom koji ima hemoragiki infarkt zavisi od obimnosti krvavljenja i njegovih simptoma. Primjena antitrombotikih lijekova, naroito antikoagulanata i fibrinolitikih agenasa, poveava mogunost ozbiljne hemoragike transformacije.
Takoe rana primjena aspirina moe biti udruena sa malim poveanjem rizika od kliniki jasne hemoragije. Postupak sa bolesnikom koji ima hemoragiki infarkt zavisi od obimnosti krvavljenja i njegovih simptoma. Epileptiki napadi
U akutnoj fazi modanog udara mogu se razviti epileptiki parcijalni ili sekundarno generalizovani epileptiki napadi. Od medikamenata preporuuju se lorazepam 2-4 mg i.v. ili valium 10-20 mg i.v. ili midazolam 5-15 mg i.v.. Po prekidanju napada uvodi se neki od specifinih antiepileptika. Primjena antikonvulzivne terapije kod bolesnika sa modanim udarom preporuuje se nakon viekratnog ponavljanja epileptikih napada (dva i vie), u akutnoj fazi, dok se profilaktika primjena antikonvulziva, bolesnicima sa skoranjim modani udar, a koji nisu imali epileptikih napada, ne preporuuje. Psihomotorna agitiranost
je rijetko uzrokovana samim modanim udarom, ee predstavlja posljedicu drugih komplikacija (kao to su groznica, dehidratacija, infekcija). Adekvatno lijeenje osnovnog uzroka treba da prethodi bilo kom obliku sedacije ili antipsihotike terapije (European Stroke Executive Committee 2003). Preporuuju se kratkodjelujui sedativi. Mogu se koristiti midazolam (0,2mg/kg TT i potom kontinuirana iv. infuzija) za sedacije do oko 48 sati ili lorazepam (1-4mg intravenski i potom frakcionirano ili u kontinuiranoj infuziji) za sedacije koje traju preko 48 sati. Kod delirantnih bolesnika (ne alkoholnog porekla) moe se dati haloperidol 1-10mg intravenski na svakih 4-12 sati.
Spreavanje i lijeenje komplikacija nastalih od strane ostalih sistema
Modani udar je bolest koja je veoma esto komplikovana razliitim somatskim bolestima, kao to su npr. pneumonija, urinarne infekcije, duboke venske tromboze.
Najbolji put za spreavanje pojave ovih komplikacija je dobra njega, rana fizikalna terapija, primjena antiagregacionih i antikoagulantnih lijekova u preventivne svrhe ( pluna embolija, duboke venske tromboze). Zato je neophodno redovno praenje bolesnika. Kardioloke komplikacije
Pored aritmije najee izazvanom fibrilacijom pretkomora, a na koju otpada 15-40% bolesnika sa modanim udarem, kongestivno oteenje srca i ishemija miokarda su takoe povezani sa modanim udarem.
esto se deava da kliniki asimptomatski infarkt miokarda moe biti izvor embolusa, te tako nastao modani udar moe biti incijalni simptom koji se javlja mnogo prije kardiolokih simptoma. Potencijalni uzroci iznenadne smrti kod bolesnika sa modanim udarem esto je akutni infarkt miokarda i sekundarne aritmije. Zbog mogunosti kardiolokih komplikacija neophodan je EKG monitoring i praenje promjena enzimskog profila ( u prvih 48 asova ) svakog bolesnika sa modanim udarem koji ima izmijenjen EKG, ili ranije dijagnostikovanu miokardiopatiju, poremeaj ritma, klinike simptome i znake oteenja srca, nestabilan krvni pritisak ili infarkt koji zahvata regiju korteksa inzule.
Svi nabrojani kardioloki poremeaji moraju se tretirati adekvatnom kardiolokom terapijom.
-
Urinarne infekcije i inkontinencija
Predstavljaju est problem kod bolesnika koji su vezani za krevet uslijed modanog udara, posebno kod kojih je poremeeno stanje svijesti, kognitivni poremeaj ili nemogunost govora. Plasiranje urinarnog katetera predstavlja nunu mjeru radi olakanja njege bolesnika i mjerenja dnevne diureze, meutim, esto je izvor infekcije urinarnog trakta. To je najea infektivna komplikacija bolesnika sa modanim udarem i moe biti uzrok sepse u oko 15% bolesnika, to znaajno poveava smrtnost. Preporuuje se acidifikacija urina, primjena adekvatne koliine tenosti i intermitentna kateterizacija, a profilaktika upotreba antibiotika se ne preporuuje. Infekciju urinarnog trakta tretiramo antibioticima i uroantisepticima prema nalazu antibiograma. Disfunkciju mokrane beike ima do 37% bolesnika sa modanim udarem. Intermitentna kateterizacija se preporuuje za tretman inkontinentnog bolesnika i antiholinergini lijekovi mogu biti korisni za oporavak funkcije mokrane beike. Pneumonia
Pnemonia je esta infektivna komplikacija kod bolesnika sa modanim udarem (odmah iza urinarnih infekcija) i uzrok je smrti 20 50% bolesnika. Javlja se obino kod starijih bolesnika koji su nepokretni, koji imaju hroninu opstruktivnu bolest ili ne mogu da iskaljavaju.
Preventivno se primjenjuje rana mobilizacija bolesnika, monitoring, ponekad vjebe gutanja, kada je neophodno, da bi se izbjegla aspiracija za vrijeme uzimanja hrane te mogunost aspiracione pneumonije. Svako povienje temperature zahtijeva Rtg plua i terapiju antibioticima. Duboke venske tromboze
Duboke venske tromboze donjih ekstremiteta javljaju se kod 20 70% bolesnika sa modanim udarem. ee zahvataju oduzeti ekstremitet. Takvi bolesnici koji su nepokretni sa oduzetim donjim ekstremitetom su u velikom riziku za nastanak duboke venske tromboze, a koja opet moe biti uzrok embolusa za plunu emboliju. Preporuuje se rana fizikalna terapija, elevacija noge, pasivne vjebe. Kao medikamentna preventivna terapija koristi se heparin s.c. u dozi od 5000 jedinica za 12 sati. Takoe je efikasan niskomolekularni heparin koji ima manji rizik od krvavljenja koje se moe javiti ponekad kao posljedica primjene heparina. Aspirin se primjenjuje kod bolesnika koji imaju kontraindikaciju za antikoagulantnu terapiju. Ukoliko se razvije duboka venska tromboza antikoagulantna terapija se primjenjuje i.v. u kontinuiranoj infuziji. Pluna embolija
Pluna embolija predstavlja ozbiljnu komplikaciju koja je odgovorna za ak 10% smrtnih ishoda kod bolesnika sa modanim udarem. Najee je posljedica duboke venske tromboze. Ukoliko se pluna embolija razvije, neophodna je primjena antikoagulantne terapije u kontinuiranoj i.v. infuziji uz napomenu da se puna doza heparina ne primjenjuje unutar 24 asa od fibrinolitike terapije. Dekubitusi
Dekubitalne ulceracije komplikuju kliniki tok kod ak jedne petine bolesnika sa modanim udarem. Gojaznost, hipoproteinemija i hiperglikemija su predisponirajui faktori za razvoj dekubitusa. Preventivno se preporuuje mijenjanje poloaja i okretanje bolesnika, upotreba antidekubitalnih dueka i jastuka i paljiva njega koe. Ukoliko ipak doe do dekubitalnih ulceracija, te do fokalne infekcije, neophodna je terapija antibioticima radi spreavanja sepse. Ponekad je neophodna i hirurka terapija.
-
Nivo dokaza
Preporuke za prevenciju i leenje somatskih komplikacija kod bolesnika sa AIMU
Stepen preporuke
B Male doze heparina ili niskomolekularnog heparina subkutano treba davati samo bolesnicima u visokom riziku od plune embolije i duboke venske tromboze.
IIa
C Incidenca venske tromboembolizacije moe biti smanjena ranom rehidratacijom i pokretima ekstremiteta uz kompresiju arapama.
III
C Aspiraciona pneumonija ne moe da se prevenira plasiranjem nazogastrine sonde. III
C Rana mobilizacija bolesnika je od velike pomoi u preveniranju brojnih komplikacija kao to su aspiraciona pneumonija, duboka venska tromboza i pojava dekubitalnih rana.
III
Rana fizikalna terapija
Fizikalna terapija tj. rehabilitacija bolesnika sa AIMU treba da zapone to je mogue ranije, jer ona znaajno doprinosi oporavku. Kao to je ve reeno, ova vrsta terapije se primjenjuje od samog poetka bolesti u Jedinicama za modani udar i izgleda da je upravo ona jedan od bitnih elemenata uspjenijeg lijeenja u ovim Jedinicama. Prema svakom bolesniku se odreuje program vjebi, intenzitet i uestalost, zavisno od njegovog stanja. Ukoliko ne postoji mogunost za aktivno vjebanje, rade se pasivne vjebe (ekstremiteta, vjebe disanja i sl.) ime se smanjuje rizik od dubokih venskih tromboza, pneumonija, kontraktura i bolova u zglobovima.
Rehabilitacija treba da pone odmah na poetku modanog udara i treba da se sprovodi pod kontrolom multidisciplinarnog tima u Jedinicama za modani udar. Pacijenti sa invaliditetom treba da se lijee u ustanovama za rehabilitaciju.
Nivo dokaza
Preporuke za ranom fizikalnom terapijom kod bolesnika sa AIMU
Stepen preporuke
A Rehabilitacija treba da pone odmah na poetku AIMU i
da se sprovodi pod kontrolom multidisciplinarnog tima u Jedinicama za modani udar.
I
A Pacijenti sa invalid itetom treba da se lee u ustanovama za rehabilitaciju.
I
Specifinosti terapije subarahnoidalne hemoragije
Konzervativno ili medikamentozno lijeenje kod subarahnoidalne hemoragije rezervisano je za tri
grupe bolesnika. Prva grupa su bolesnici kod kojih se medikamentozno lijeenje primjenjuje u vremenu do
planiranog operativnog zahvata, drugu grupu predstavljaju bolesnici koji ne prihvataju indikovani operativni zahvat i trea grupa su oni kod kojih postoji kontraindikacija za operativno lijeenje usljed tekog
oblika dijabetesa, bronhijalne astme, teih poremeaja kardiovaskularnog sistema i osoba starijih od sedamdeset godina.
Konzervativno lijeenje se sastoji od mirovanja bolesnika u tzv. Fowlerovom poloaju tokom etiri nedjelje, primjene kontrolisane umjerene arterijske hipotenzije, antagonista kalcijuma, antifibrinolitika, analgetika, sedativa itd. U zavisnosti od stanja svijesti koristi se antiedematozna terapija, kontrola i korekcija saturacije kiseonika i elektrolitinog statusa.
-
U bolnikim uslovima kod pacijenata sa klinikom slikom od prvog do treeg stepena, po Huntu i Hessu, savjetuju se sljedei terapijski postupci:
Mir