Neuropsicología Clínica 1,2,2016 Colegio Mexicano de Neuropsicología
Utilidad Clínica de la Neuroimagen por Resonancia Magnética
en la Comprensión y Tratamiento del TDAH
Erika Proal1 y Regina González de Cossío1,2
Resumen El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes. En este estudio, se resumen los resultados de estudios de resonancia magnética estructural y funcional en el TDAH, los cuales han mostrado disfunciones cerebrales principalmente en la corteza prefrontal inferior, medial y dorsolateral, así como en el estriado, y regiones cerebelares. Sin embargo, avances recientes sugieren que además de estas regiones, existe un mayor número de circuitos alterados que pueden ayudar a explicar la patofisiología del TDAH, tales como el sistema visual, el circuito sensoriomotor y de activación por defecto. A pesar del creciente número de hallazgos, la neuroimagen actual aún no tiene aplicaciones directas en la práctica clínica del día a día. Sin embargo, con una visión más integral de la neurobiología del trastorno, los clínicos serán capaces de evaluar e interpretar el TDAH de una manera más amplia, y por lo tanto, ofrecer tratamientos más selectivos. Con la creciente visión de una ciencia abierta/colaborativa y diferentes técnicas novedosas, esperamos que la neuroimagen pronto sea capaz de apoyar de forma más directa el proceso clínico.
Palabras clave: neuroimagen, TDAH, aplicación clínica
Abstract ADHD is one of the most common neurodevelopmental disorders. In this study we summarize different findings of structural and functional MRI studies in ADHD. Neuroimaging studies have shown brain dysfunctions mainly in the inferior, medial and dorsolateral prefrontal cortex, as well as in striatal, parieto-temporal and cerebellar regions. However, more recent advances, have contributed to the notion that are additionally, a number of different networks underpinning ADHD´s pathophysiology, such as the visual system, sensorimotor circuit and the default mode network. Despite the increasing number of relevant findings, current imaging results do not validate applications in day-to-day clinical practice. Nonetheless, with a broader vision of the neurobiology of the disorder, clinicians will be able to assess and interpret ADHD in a more comprehensive way, and therefore, give better-targeted treatments. With the growing perspective of open/collaborative science and different novel techniques, we expect that neuroimaging will soon be able to support more directly, the clinical process. Key words: Neuroimaging, ADHD, clinical applications
1 NEUROingenia clinical and research center 2 Universidad Anáhuac México Sur Correspondencia: [email protected], Calle Eugenio Sue 355, interior 104, Col. Polanco. Miguel Hidalgo, Ciudad de México.
Neuroimagen en el TDAH 43
Neuropsicología Clínica, Vol. 1, No. 2, Agosto-Diciembre 2016
Introducción
El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del
neurodesarrollo caracterizado por síntomas de inatención, hiperactividad e
impulsividad que interfieren significativamente en el funcionamiento o desarrollo del
individuo que lo padece. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-5), describe tres diferentes subtipos: presentación predominante con
falta de atención, con hiperactividad/impulsividad o combinada (Asociación Americana
de Psiquiatría, 2013). El TDAH suele manifestarse más comúnmente en la infancia, sin
embargo, su persistencia en la adolescencia y la edad adulta es ya bien conocida (Proal,
González-Olvera, Blancas, Chalita & Castellanos, 2013).
Se estima que alrededor del 5% de la población mundial sufre este trastorno, sobre todo
en países desarrollados. Por su parte, en México se ha reportado una prevalencia de 5%
en la niñez y de 2.5% en la edad adulta, por lo que, aproximadamente 1.5 millones de
niños y adolescentes podrían presentar TDAH en nuestro país. Además, un 30% de las
consultas en psiquiatría infantil se deben a la presencia de este síndrome (Sauceda,
2014).
La elevada prevalencia del TDAH, el grado de desadaptación que produce en las
personas afectadas y su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, han
despertado el interés científico en este padecimiento. Una de las aproximaciones que ha
sido utilizada, y la cual ha aumentado considerablemente en los últimos años, con el
fin de encontrar indicadores cerebrales estructurales y/o funcionales, que apoyen el
diagnóstico clínico y la planificación del tratamiento (Quintero, Correas & Quintero,
2009), es el estudio por resonancia magnética (RM).
A pesar de la extensa bibliografía que hoy podemos encontrar de diferentes técnicas
con resonancia magnética y hallazgos en pacientes con TDAH, todavía es complicado
entender la relación y utilidad que este tipo de estudios puede tener para el campo
clínico. En este artículo, se presenta una revisión de los hallazgos más importantes con
cada una de las técnicas de RM y cómo estos pueden tener implicaciones para
psicólogos médicos y otros profesionales de la salud que están interactuando
constantemente con esta condición de neurodesarrollo.
Proal y González
Hallazgos de RM en TDAH
Con el equipo de RM se pueden obtener diferentes tipos de imágenes, dependiendo
de los parámetros deseados por el clínico y/o el investigador. Cada tipo de imagen nos
brinda información diferente acerca de la estructura o función del cerebro. A
continuación se explican las principales técnicas utilizadas en investigación y los
hallazgos más relevantes en estudios con TDAH.
Volumetría basada en voxeles (VBV)
La VBV nos ofrece como resultado, imágenes que informan sobre las propiedades de
los diferentes tejidos cerebrales. Cada imagen muestra un contraste diferente, reflejado
en distintos niveles de grises, permitiendo así, distinguir entre materia blanca
(hiperintensa/blanca), materia gris (hipointensa/oscura) y líquido encefalorraquídeo
(Redolar, 2014). Para fines del análisis de la VBV se toma en cuenta la materia gris, lo
que permite detectar diferencias de volumen o densidad en las regiones cerebrales. La
VBV se puede llevar a cabo de dos maneras, La primera y más tradicional “es
dibujando” regiones de interés sobre las imágenes de RM y calculando su área o
volumen. A este procedimiento se le conoce como análisis de regiones de interés. La
segunda es un procedimiento automatizado en el que las imágenes de RM obtenidas se
fragmentan, y se realizan mediante algoritmos los análisis estadísticos para cada una
de las unidades que conforman la imagen cerebral (Redolar, 2014).
En lo que respecta al TDAH, los estudios con esta técnica, hacen referencia de manera
consistente a una disminución global del volumen cerebral total (Valera, Faraone,
Murray y Seidman, 2007), sobre todo en la corteza prefrontal, cíngulo anterior y
posterior, el cerebelo (Plessen et al., 2006), el núcleo caudado (Wellington, Semrud-
Clikeman, Gregory, Murphy & Lancaster, 2006) y ciertas regiones parietales
(Castellanos et al., 2002). Asimismo, estudios como el de Plessen y col. (2006), han
demostrado la implicación del sistema límbico (hipocampo y amígdala) en la
fisiopatología de este trastorno.
En 2011, Nakao, Radua, Rubia y Mataix-Cols, realizaron un meta-análisis en donde
incluyeron 14 bases de datos de estudios con VBV comparando en total 378 pacientes
con TDAH y 344 controles. Lo que encontraron fueron reducciones en ganglios basales
(putamen, caudado y globo pálido), que están relacionados con el sistema de
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recompensa. Estos hallazgos fueron corroborados en otro estudio meta-analítico por
Frodl y Skokauskas (2012).
Grosor cortical
Otro de los intereses en la neuroimagen estructural es el análisis del grosor cortical,
que se mide tomando en cuenta la distancia entre la superficie pial (próxima a la
piamadre) y la sustancia blanca (parte de la corteza cerebral por donde pasan
mayormente los axones). Mediante esta técnica se pueden definir las regiones de
materia gris con una alta resolución espacial (Proal et al., 2011).
En TDAH, Almeida y colaboradores (2012), realizaron un estudio con niños,
adolescentes y adultos con TDAH, libres de medicamento (y un grupo comparativo sin
TDAH). Observaron un grosor cortical reducido en aquéllos con TDAH, especialmente
en regiones fronto-parietales, las cuales tienen un papel importante en las funciones
ejecutivas y atencionales. De igual manera, otros estudios en niños con TDAH han
demostrado reducciones en regiones frontales, precentrales (Shaw et al., 2007),
parietales y temporales (Narr et al., 2009; Shaw et al., 2007).
En un estudio longitudinal realizado por Proal y colaboradores (2011) se evaluaron a 59
adultos con diagnóstico de TDAH de inicio establecido en la infancia y 80 adultos
controles. Lo que encontraron fue una corteza significativamente más delgada en
sujetos con TDAH específicamente en regiones pertenecientes al circuito dorsal
atencional (surco intraparietal, región precentral y surco frontal superior) y otras áreas
parietales como el precúneo y corteza parietal superior. Estas áreas en conjunto, son las
encargadas del control atencional y del proceso de cambio de atención de un estímulo a
otro (Shulman et al., 2009), funciones neuropsicológicas que comúnmente se han
observado alteradas en pacientes con TDAH.
Debido al diseño longitudinal del estudio, muchos de los pacientes que habían
presentado TDAH en la infancia ya no presentaban los síntomas en la adultez, por lo
cual se realizaron análisis adicionales comparando los TDAH remitentes contra TDAH
persistentes. En contraste con los remitentes, los persistentes mostraron una reducción
de grosor cortical en regiones relacionadas con el procesamiento de emociones como el
cíngulo anterior (región subgenual), polos temporales e ínsula y en la corteza occipital
Proal y González
que está ligada al circuito atencional, sobre todo en procesos visuales (Proal et al.,
2011).
Imágenes por Tensor de difusión (ITD)
Estas imágenes permiten estudiar la direccionalidad y la magnitud de la difusión del
agua, y visualizar en vivo la microestructura de los tejidos (Redolar, 2014). En este
sentido, las ITD permiten evaluar las posibles anomalías de conectividad estructural en
las principales vías de la sustancia blanca. Es habitual para su visualización utilizar
mapas de color. Cada uno de los tres ejes que describen la dirección de las vías es
coloreado con rojo (izquierda – derecha), verde (anterior – posterior) y azul (superior –
inferior) (Redolar, 2014).
Los estudios con ITD han cobrado relevancia en el estudio del TDAH, ya que éste se ha
conceptualizado cada vez más como un trastorno de conexiones alteradas dentro y
entre circuitos neuronales. Nagel y colaboradores (2011), realizaron el primer estudio
con ITD en niños con TDAH libres de medicación; encontraron una alteración en el
tracto frontolímbico implicado en funciones emocionales, misma que atribuían a una
maduración tardía debido a una mielinización reducida o retardada en estos niños.
Además, observaron una reducción de conectividad estructural en circuitos fronto-
parietales, cerebelares, corona radiada, y materia blanca temporo-occipital en
comparación con los controles.
Otros estudios con ITD en niños con TDAH han reportado diferencias difusas en
diferentes circuitos estructurales más que en regiones específicas (Peterson et al., 2011)
(Posner et al., 2011). Por ejemplo, un meta-análisis de nueve estudios realizado por Van
Ewijk, Heslenfeld, Zwiers, Buitelaar y Oosterlaan (2012), informó de alteraciones
consistentes en cinco clusters localizados en la corona radiada anterior derecha, el
fórceps menor cerca de la rodilla del cuerpo calloso, la cápsula interna derecha e
izquierda, y la materia blanca cerebelar izquierda. En conjunto, estos clusters de
sustancia blanca alterada en pacientes con TDAH se relacionan funcionalmente con el
circuito fronto-estriatal-cerebelar.
Finalmente, un estudio reciente en adultos con TDAH realizado por Dramsdahl,
Westerhausen, Haavik, Hugdahl y Plessen (2012), mostró anormalidades en el istmo-
esplenio, que son adicionales a las alteraciones que han sido observadas en estudios
con niños. Los autores sugieren que estas alteraciones podrían explicar los
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impedimentos en las funciones de percepción auditiva y del habla, que son raramente
consideradas al evaluar adultos con TDAH en el ámbito clínico.
En resumen, los estudios con RM estructural nos llevan a la conclusión de que a pesar
de que existen diferentes técnicas para analizar las propiedades de las estructuras del
cerebro (volumen, densidad, grosor y conectividad), todas coinciden en que en el
TDAH existen alteraciones en diferentes circuitos, más que en regiones aisladas. Así,
los resultados han extendido su interés más allá de las alteraciones en regiones
prefrontales, que comúnmente se han relacionado con funciones ejecutivas
(planeación, organización, flexibilidad mental, fluidez verbal, control de impulsos,
toma de decisiones). Si bien uno de los circuitos más relevantes que se destaca con las
tres técnicas descritas, es el circuito fronto-estriatal que se encarga del control cognitivo
y de la capacidad de esperar recompensas a largo plazo; también se han encontrado
anormalidades en regiones límbicas (amígdala e hipocampo) y ganglios basales
involucrados en el procesamiento emocional, así como en corteza parietal y occipital
superior, responsables del proceso de atención y visoespacialidad.
RM funcional con tarea
Cuando una determinada región cerebral aumenta su nivel de actividad, existe un
mayor consumo de energía (oxígeno – glucosa). Dicha activación, produce un mayor
consumo de sangre oxigenada. Este aumento neto local de hemoglobina oxigenada se
observa entre 4 y 6 segundos después de que las neuronas aumentan su nivel de
actividad (Redolar, 2014). La RM funcional con tarea (RMf-tarea), se realiza
contrastando estas señales de las fluctuaciones en los niveles de oxigenación sanguínea
cerebral (BOLD por sus siglas en inglés: blood oxygenation level dependent signal)
durante dos condiciones: la de interés; al realizar una actividad o tarea específica, y la
de comparación o control; cuando no se está presentando ningún estímulo.
Posteriormente se conducen análisis estadísticos que son presentados a manera de
mapas de actividad cerebral, cubriendo regiones particulares en el cerebro, y son
interpretados como evidencia de que las áreas activas están más involucradas en la
condición de interés (Redolar, 2014).
El mayor número de hallazgos en torno a la neurobiología del TDAH se ha obtenido a
partir de estudios con esta técnica, los cuales han centrado su atención en la activación
cerebral ante tareas de memoria de trabajo, atencionales y de inhibición, que
representan los déficits neuropsicológicos primarios de este trastorno. Es importante
Proal y González
destacar que los estudios de RMf-tarea son numerosos y sólo en ocasiones muestran
consistencia con estudios previos. Por lo anterior, se han propuesto estudios meta-
analíticos en donde se reúnen datos de diferentes estudios y se analiza qué regiones
convergen en todos ellos.
El primer meta-análisis de RMf-tarea se realizó incluyendo estudios en donde las
principales tareas realizadas fueron toma de decisiones e inhibición de respuesta. Se
concluyó que los sujetos con TDAH presentan hipoactivación en áreas frontales como
corteza prefrontal dorsolateral, inferior, orbitofrontal y cíngulo anterior, además de
regiones parietales y ganglios basales (Dickstein, Bannon, Castellanos y Milham,
2006).
En un estudio posterior, también se encontró hipoactivación en la corteza frontal
inferior, cíngulo anterior y ganglios basales en el mismo tipo de tareas, y tareas
atencionales. Además, en este último tipo de tareas, mostraron hiperactivación en
cerebelo y áreas occipitales visuales (Hart, Radua, Nakao, Mataix-Cols & Rubia, 2013).
En el 2012, Cortese y Castellanos realizaron una recopilación en donde incluyeron 55
estudios de RMf con pacientes con TDAH, la cual fue una actualización del estudio de
Dickstein y colaboradores (2006). Contemplando todo tipo de tareas, en los niños se
observó hipoactivación en regiones prefrontales, ganglios basales y regiones parietales,
comparados con niños sanos. En los adultos, se reportó hipoactivación en zonas
precentrales y corteza frontal medial.
Al separar por tareas, encontraron que durante la inhibición de respuesta los sujetos
con TDAH muestran menor activación en la corteza motora suplementaria, corteza
frontal, cíngulo anterior, corteza temporal superior y occipital inferior. Sin embargo,
también reportaron mayor activación en áreas como la corteza suplementaria y la
occipital medial, mientras que durante el proceso de memoria de trabajo hay una
hipofunción en regiones frontales como la inferior (insular) (Cortese & Castellanos,
2012).
Adicionalmente otras publicaciones han demostrado que durante tareas específicas de
inhibición de respuesta, en los sujetos con TDAH hay una menor actividad en corteza
frontal inferior, ínsula, cíngulo anterior, corteza motora y ganglios basales (Hart,
Radua, Nakao, Mataix-Cols & Rubia, 2013). En tareas de atención, la corteza
dorsolateral prefrontal, ganglios basales y zonas parietales presentan activación
reducida en sujetos con TDAH; mientras que el cerebelo y la corteza occipital muestran
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incremento. Comparando entre niños y adultos, la diferencia reportada es que los niños
tienen menor actividad en ganglios basales y cíngulo anterior (Hart et al., 2013).
RM funcional en estado de reposo
A pesar de que la RMf-tarea ha proporcionado valiosa información, la falta de
consistencia y la larga duración de los paradigmas dentro de la máquina, han hecho
difícil su aplicación en ciertas poblaciones clínicas, por ejemplo en niños con TDAH con
alto nivel de hiperactividad. En el año 2007, Fox y Raichle notaron que las señales que
los investigadores descartaban durante el análisis de RMf-tarea (las que no estaban
relacionadas con el estímulo o tarea) eran de suma importancia, ya que eran generadas
de modo autónomo por el propio cerebro y por consecuente, ayudaban a entender la
organización y función del mismo. Al estudio de estas fluctuaciones espontáneas se les
conoce como RMf en estado de reposo (RMf-reposo) (Proal, Alvarez-Segura, De la
Iglesia-Vayá, Marti-Bonmati & Castellanos, 2011). Para realizar esta técnica en
específico, se necesita que los sujetos permanezcan en posición supina dentro de la
máquina de RM durante al menos ocho o diez minutos, sin realizar ningún tipo de
tarea, y preferiblemente con los ojos abiertos. De esta forma se puede obtener un mapa
de diferentes circuitos funcionales cerebrales; es decir, conexiones de comunicación
funcional entre diferentes regiones cerebrales. Está técnica es una de las más novedosas
y permite ver circuitos a gran escala (Castellanos & Proal, 2012) y ha sido de gran
relevancia en el estudio del TDAH, al permitir identificar patrones de conectividad
funcional anormales en estos pacientes.
Por ejemplo, Castellanos y colaboradores (2008), demostraron decrementos
significativos en la conectividad funcional entre la corteza cingulada dorsal anterior y el
cíngulo posterior en sujetos con TDAH. Estas regiones son dos de los nodos más
importantes del circuito de activación por defecto (DMN por sus siglas en inglés:
Default Mode Network). El DMN es la red que ha sido más analizada con la RMf-
reposo, formada por la corteza frontal ventromedial y dorsomedial, cíngulo anterior,
cíngulo posterior, corteza parietal lateral e hipocampo (Andrews-Hanna, Reidler,
Sepulcre, Poulin y Buckner, 2010). Este circuito está normalmente activo mientras una
persona realiza tareas internas como soñar despierto, imaginarse el futuro, recordar y
formar perspectivas de lo externo. Asimismo, se ha visto que se encuentra
correlacionado negativamente con el circuito fronto-parietal ejecutivo; esto sugiere que
Proal y González
cuando el DMN se activa, el circuito fronto-parietal se atenúa y viceversa (Fransson,
2005).
En este sentido, se propuso una hipótesis con respecto a la relación del DMN y el TDAH
(Sonuga-Barke & Castellanos, 2007), la cual propone que el DMN no está siendo bien
regulado en los sujetos con TDAH durante tareas ejecutivas, y que al no atenuarse
adecuadamente, está entrometiéndose y afectando a que la actividad del circuito
ejecutivo se lleve a cabo adecuadamente, provocando así, lapsos de distracción durante
los periodos de atención ejecutiva y creando variabilidad en las respuestas de los
sujetos. Está hipótesis fue comprobada por un estudio meta-analítico publicado en el
2012 por Cortese y colaboradores, en donde demostraron que la mayoría de las
regiones que se notaban alteradas pertenecen al circuito DMN.
En el año 2011, Liddle y colaboradores, observaron que al administrar metilfenidato a
niños con TDAH y darles ciertos incentivos motivacionales, el efecto de intrusión del
DMN en el circuito fronto-pariental, disminuía. Los autores sugieren, que se puede
provocar una normalización de la sincronía entre el DMN y el circuito ejecutivo, ya sea
con metilfenidato o con algunos incentivos motivacionales.
Además de este circuito, también se han encontrado reducciones de conectividad
funcional en pacientes con TDAH, en las redes frontoestriatal, frontoparietal y
frontocerebelar (Cao et al., 2006), circuitos que también se han documentado como
alterados con las técnicas descritas con anterioridad.
En conjunto, los análisis con RMf ya sea con tarea o en estado de reposo, han abierto
un campo importante para el estudio de la función cerebral en poblaciones con TDAH.
Además de corroborar ciertas alteraciones en circuitos relacionados directamente con
tareas de inhibición, memoria de trabajo, atención y motivación; gracias a los avances
tecnológicos, se están también comprobando sutiles cambios en la conectividad de
otros circuitos o regiones más ligadas a procesos visuales y variabilidad de respuesta.
Aplicaciones clínicas
Indudablemente el crecimiento tan acelerado de la literatura en neuroimagen y
TDAH sigue contribuyendo al entendimiento de la neurobiología del trastorno. A pesar
de que los estudios con RM abordan diferentes aspectos cerebrales, tanto estructurales
como funcionales, se observa una convergencia entre ellos en cuanto a hallazgos en
diferentes regiones o circuitos cerebrales. Cada vez existe mayor evidencia para poder
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extender el modelo neurobiológico de TDAH, en el que se establece que el sistema
prefrontal-estriatal es el foco de disfunción principal. Actualmente, con el uso de las
diversas técnicas de RM, se corrobora que existen otras redes implicadas como la
sensoriomotora, el sistema visual, la red dorsal atencional y el circuito de activación por
defecto (DMN).
Abrir el panorama de investigación hacia otros sistemas cerebrales, brinda a los
especialistas clínicos la posibilidad de comenzar a explorar a mayor detalle, déficits
neuropsicológicos más allá de las funciones ejecutivas, como las fallas en los procesos
de percepción del lenguaje (Dramsdahl et al., 2012), la percepción visual relacionada
con áreas occipitales (Castellanos & Proal, 2012) y la elevada variabilidad de respuestas
durante tareas ejecutivas o de control atencional. Dicha variabilidad es regulada por el
DMN (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007), una red que se ha convertido en uno de los
candidatos más importantes de estudio en el TDAH. Su aplicación al campo clínico se
observa en la calificación de pruebas neuropsicológicas de control ejecutivo-atencional,
ya que es común que el evaluador sólo tome en cuenta el número de errores, ya sean
omisiones e intrusiones, para delimitar la existencia de un problema atencional. Sin
embargo, la hipótesis de disfunción del DMN en TDAH, sugerida por Sonuga-Barke y
Castellanos (2007), nos lleva a tomar en cuenta también el nivel de variabilidad de
respuesta. Según estos autores, cuando el circuito frontal ejecutivo se activa, el circuito
DMN no logra atenuarse por completo como se espera (una correlación negativa entre
estos dos circuitos) (Fox & Raichle, 2007). Por lo tanto, interfiere en el buen
desempeño de los sujetos en el proceso atencional, provocando lapsos de intrusión en
donde el paciente parece que por momentos está como “soñando despierto”, aunque
por otros sí logre concentrarse (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007).
Así pues, es posible que un paciente no cometa la cantidad de errores suficientes para
considerarlo por debajo de la media, pero que sí se observe una alta variabilidad,
denotando de otra manera un problema atencional.
Conclusiones
Los hallazgos descritos en este artículo, ilustran la diversidad de alteraciones que
existen en pacientes con TDAH a nivel cerebral, lo cual explica una de las
características más propias del trastorno: la heterogeneidad de sus manifestaciones
clínicas.
Proal y González
De esta forma la neuroimagen no sólo sirve para ampliar el conocimiento acerca de
las bases fisiopatológicas del TDAH, sino también nos recuerda la responsabilidad
como clínicos de crear herramientas que puedan medir de manera más completa los
déficits neurobiológicos que se ven reflejados en aspectos neuropsicológicos. Es
indispensable contar con baterías adecuadas para continuar evaluando funciones
ejecutivas en estos pacientes, y adicionalmente, valorar más a profundidad el sistema
de recompensa y aversión a la demora, aspectos de percepción visual y disfunción
sensoriomotriz. Asimismo, durante el tratamiento poder crear programas en donde se
contemple la rehabilitación de este tipo de funciones.
Otro de los hallazgos relevantes para el área clínica, es que muchas de las alteraciones
encontradas en niños con TDAH, persisten hasta la edad adulta; como el circuito dorsal
atencional y ganglios basales, lo que sugiere que estas disfunciones pueden estar dadas
por la genética de la persona. Sin embargo, existen otras alteraciones que parecen ser
disminuidas con el paso del tiempo, sobre todo si los sujetos son acompañados por un
tratamiento médico o terapéutico; como el sistema visual y regiones fronto-talámicas-
cerebelosas (Proal et al., 2011).
En cuanto al tratamiento farmacológico, a pesar de que se han llevado a cabo estudios
controlados con uso de medicamento y neuroimagen, no existe suficiente evidencia
para proponer conclusiones definitivas, ya que llevar a cabo este tipo de estudios
resulta problemático en términos éticos. A pesar de esto, los resultados sugieren que el
medicamento puede ayudar a la normalización de la estructura y función cerebral
(Frodl & Skokauskas, 2012; Liddle et al., 2011).
Existen diversas limitaciones en torno al estudio de TDAH por RM. En primer lugar, el
reducido tamaño de las muestras de cada estudio, produce que estadísticamente el
tamaño del efecto sea pequeño y que los resultados no puedan generalizarse. Además,
en cada uno de los laboratorios, la metodología de adquisición de las imágenes y el
procesamiento de las mismas puede ser variable, a pesar de que se utilicen las mismas
técnicas. Por otra parte, resulta complicado tener un historial exacto de la medicación
de los sujetos de investigación, así como de la comorbilidad con otros trastornos lo cual
también resta, en ocasiones, validez en el proceso.
A pesar de que ha crecido mucho el campo de la neuroimagen en TDAH, hasta el
momento ésta no puede utilizarse como una herramienta directa de diagnóstico. Sin
embargo, en el área clínica, ayuda a entender más a fondo las bases neurobiológicas de
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Neuropsicología Clínica, Vol. 1, No. 2, Agosto-Diciembre 2016
los pacientes, siendo de suma importancia y responsabilidad para el clínico, tener una
visión más abierta para poder evaluar de forma más completa, realizar una
interpretación fundamentada de los resultados de pruebas neuropsicológicas y así,
poder también complementar los planes de tratamiento.
Actualmente, con la apertura de la ciencia a gran escala y la creciente mejora de nuevas
técnicas e investigaciones, se espera que en un futuro próximo la neuroimagen
contribuya a encontrar patrones específicos que impacten directamente en el campo
clínico, para poder encontrar correlatos cerebrales que permitan distinguir las
diferencias entre pacientes, sobretodo en casos que se perciben como retos para el
especialista.
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Proal y González
Biografía
Regina González de Cossío Sieiro. Licenciatura en Psicología con Especialidad en Neurociencias por la Universidad Anáhuac México. Terapeuta de procesos cognitivos en NEUROingenia. Colaboradora en proyectos de investigación en Universidad Anáhuac México y la clínica NEUROingenia.
Erika Proal Fernández. Licenciatura en Psicóloga Clínica de la Universidad de las Américas Puebla. Master de estudios avanzados en Ciencias por la Universidad Autónoma de Barcelona. Doctorado en Psiquiatría y Neurociencia Cognitiva por la Universidad Autónoma de Barcelona, España; con estancia de investigación en New York University. Socia/directora de la clínica NEUROingenia. Actualmente, investigadora Colaboradora en el Institute for Pediatric Neuroscience, NYU, Medical. Secretaria de Latin American Brain Mapping Nework (LABMAN). Miembro de Committee on Best Practices in Data Analysis and Sharing (COBIDAS), de la Organization of Human Brain Mapping (OHBM).