neuroimagen nelly
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TCNICAS PARA EL DIAGNSTICO NEUROLGICODRA. NELLY ARMENDARIZ HERNANDEZR1 MEDICINA DE URGENCIAS HOSPITAL DR. ENRIQUE CABRERA COSSIO
NEUROIMAGEN
RADIOGRAFA CRNEO
Aplicacin limitada Anomalas no se correlacionan exactamente con las intracraneales Fracturas de crneo Identificacin de cuerpos extraos (proyectil de arma de fuego) Vigilancia de tubos de derivacin.
RADIOGRAFA DE CRNEO
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Combina Rx con tcnica computarizada digital de reconstruccin, generando mltiples imgenes bidimensionales del cuerpo. El concepto fundamental en la TC es que la estructura interna de un objeto puede reconstruirse a partir de mltiples proyecciones del mismo
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
T: TOMOGRAFA. TOME= CORTE; GRAFOS = ESCRITURA, IMAGEN, GRFICO. TOMOGRAFA = IMAGEN DE UN CORTE.
C: COMPUTARIZADA = MEDIANTE SISTEMAS INFORMTICOS.
INICIOS
El primer aparato de TAC listo para ser usado de forma comercial fue desarrollado por Sir Godfrey Newbold Hounsfield e independientemente por Allan McLeod Cormack. Ambos compartieron el Premio Nobel de Medicina en 1979. Hounsfield 1971 tomaba 180 imgenes para cada seccin, y luego repeta el proceso para realizar otro corte, as hasta 160 veces.
TOMOGRAFASIR GODFREY HOUNSFIELD 1972 Y 1973
+ 30, 000 HACES DE RAYOS X DE 2 A 4 MM
TOMGRAFO
TOMOGRAFOEBRO TAC
UNIDADES HOUNSFIELD
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Unidades Hounsfield
Estructuras seas o contenidos craneales.
VENTANAS
El ancho de la ventana determina la cantidad de unidades y el nivel de la ventana determina el centro del ancho de ventana.Ventanas grandes estudian el hueso Ventanas pequeas valoran tejido cerebral
HIPERDENSIDADES ( 1000 a +40UH )
Cuerpos extraos metlicos Estructuras seas (1000 UH ) Calcificaciones intracranealesFisiolgicas. Patolgicas: nicas y Mltiples
Estructuras que captan M de C ( +100 UH) Sangre ( +60 UH aprox. ) Microcalcificaciones o [albmina] > 30 gr /lt Hemorragia menngea Sangre circulante
HIPODENSIDADES ( +25 a -1000UH )
Edema cerebral Agua
vs sustancia blanca LCR (0 a +5 UH ) Aire y Gas (-1000 UH )
Aire en neumoencfalo
NEUMOENCEFALO
DATOS TEMPRANOS DE EVC: ARTERIA CEREBRAL MEDIA HIPERDENSA
DATOS TEMPRANOS DE EVC: HIPODENSIDAD INSULAR
DATOS TEMPRANOS DE EVC: BORRAMIENTO DE SURCOS
RESONANCIA MAGNTICA
Tcnica radiolgica basada en la capacidad que tienen algunos elementos del organismo de cambiar de direccin cuando se someten a un campo magntico, emitiendo unas seales que, recogidas y procesadas por un ordenador, elaboran una imagen muy precisa de la estructura estudiada.
RESONANCIA MAGNTICAAPLICACIONES
Anormalidades cerebrales tempranas Malformaciones congnitas Anormalidades de la sustancia blanca Estudio de eleccin para evaluar la columna vertebral y su contenido Planeacin neuroquirrgica en neoplasias de SNC y Columna Vertebral Seguimiento oncolgico de neoplasias de SNC,
RESONANCIA MAGNTICACONTRAINDICACIONES Prtesis ferromagnticas Cuerpos metlicos en los ojos Pacientes portadores de marcapasos Claustrofobia Monitores elctricos Insuficiencia Renal Implantes metlicos en los odos Valvulas metlicas en el corazn.
NOMENCLATURA EN LA RESONANCIA MAGNTICA
T1
HIPERINTENSO
Relajacin espn-ambiente Tiempo necesario para el ncleo de hidrgeno tenga recuperacin 63% de su magnetizacin longitudinal. Grasa: Hiperintensa Agua libre: Hipointensa
HIPOINTENSO
T1
T2
HIPERINTENSO
Tiempo para la magnetizacin transversal Tiempo de relajacin espn-espn. Prdida 63% seal de magnetizacin transverssal. HIPERINTENSO Sustancia Blanca Hipointensa
HIPOINTENSO
T2
RESONANCIA MAGNTICA
T1WI
Secuencia de pulsos que potencia los efectos de relajacin Discrimina entre diferentes tejidos y en combinacin con los medios de contraste de gadolinio Lesiones MS BRILLANTES
T2WI
Imgenes potenciadas en T2 Sensibles a la presencia de mayor cantidad de agua Visualiza mejor EDEMA
Axial T2WI MR shows subacute infarcts at "border-zone" between anterior & middle cerebral artery (open arrows) as well as between the anterior & posterior circulation territories (arrows).
FLAIRFLUID ATENUATED INVERSION RECOVERY (IMGENES DE INVERSIN DE FLUIDO ATENUADO)
ES UNA SECUENCIA QUE SE UTILIZA PARA ANULAR LAS SEAL DEL LCR Y MEJORAR LA DEFINICION DE LESIONES HIPERINTENSAS PERIVENTRICULARES
Axial FLAIR MR in patient with a seizure shows a hyperintense left posterior parietal/occipital mass.
FLAIR
Obtiene contraste potenciado en T2, manteniendo oscurecido el LCR Detecta focos isqumicos periventriculares y placas de esclerosis mltiple Diferencia entre espacios perivasculares (obscuros) y zonas de isquemia (brillantes)
RESUMEN RESONANCIA MAGNETICA
ANGIOGRAFIA CON RESONANCIA MAGNTICA
Diferencias de intensidad entre el tejido que fluye (intravascular) y el tejido esttico. Suprime el tejido esttico de fondo SANGRE EN MOVIMIENTO, VISUALIZACIN ESTRUCTURAS VASCULARES. Se pueden obtener cortes o adquisiciones volumtricas tridimensionales
ANGIOGRAFA CON RESONANCIA MAGNTICA
DETECTAR ANEURISMAS INTRACRANEALESESTRECHAMIENTOS ATEROSCLERTICOS.
ANGIORESONANCIA
PONDERACIN POR DIFUSIN
Evaluacin de entorno local para determinar las condiciones para la difusin acuosa. Situaciones en las que hay restriccin de movimiento de protones de agua para su difusin intracelular EDEMA CITOTXICO INFARTOS
ABSCESOS
LINFOMAS NO SE VEN POR ESTE MEDIO
PONDERACIN POR PERFUSIN
Suelen combinarse con las difusin Evala el flujo sanguneo cerebral y el volumen sanguneo cerebral. Utilidad gadolinio 3 a 5 cm3 por segundo. El gadolinio en cerebro produce seal oscura, potenciada en T2, lo que permite visualizar solo el flujo, disminuyendo la intensidad de la sustancia gris y la blanca
ESPECTROSCOPIA CON RESONANCIA MAGNTICA
Se basa en el desplazamiento qumico de aproximadamente 10 particulas por milln (protones). El espectro RM de los protones se caracterza por 3 picos, que corresponden a los siguientes compuestos: Cr, fosfocreatina y colina.
ESPECTROSCOPIA
ESPECTROSCOPIA.
Utilidad:Encefalopata hepatica subclnica y evaluacin pretasplante Demencia Hipoxia neonatal Errores metablicos congnitos Enfermedades sustancia blanca. Evaluacin de focos epilpticos
ESPECTROSCOPIA CON RESONANCIA MAGNTICA
Los metabolitos de mayor inters son: LACTATO.
Se detecta l.3 ppm y proporciona grado de metabolismo anaerobio-aerobio de la regin. SITUACIONES
DE HIPOXIA: ISQUEMIA
ACETATO.
Producto final del metabolismo anaerobio y se detecta en abscesos
ESPECTROSCOPIA CON RESONANCIA MAGNTICA CREATINA Y
FOSFOCREATINA. Aparece a 3.02 y 3.9 ppm, bsicos del metabolismo energtico del cerebro. TRAUMA,
HIPEROSMOLARIDAD
COLINA.
Aparece a 3.2 ppm
ENFERMEDAD ASOCIADA A VIH FOSFATIDILCOLINA.
Se asocia con la mielina, ms alta en sustancia blanca.
RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL
La IRMf con contraste BOLD (en ingls, Blood Oxygen Level Dependent; en espaol, dependiente del nivel de oxgeno en la sangre)Cuando el cerebro empieza a trabajar, la oxihemoglobina se convierte en desoxihemoglobina y el tejido consume glucosa
RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL
La perfusin cerebral aumenta el flujo sanguneo del tejido funcionante, esto por lo tanto elimina la desoxihemoglobina y el aumento de la oxihemoglobina diamagntica, aumentando la intensidad = EFECTO BOLD Se centra en la capacidad de localizar vas motoras zonas de habla y centros de memoria.
BOLD. ACTIVACIN VISUAL DEL LBULO OCCIPITAL
MEDIOS DE CONTRASTE
GADOLINIO PARAMAGNTICO ACORTA
EL T1 EN LA RM El acortamiento aumenta la intensidad de la seal en un estudio T1WI SE OBSERVA BRILLANTE O REALZADO DOSIS ESTANDAR 0.1MML_KG
MEDIOS DE CONTRASTE
MEDIOS DE CONTRASTE
HUESO FRONTALGIRO CENTRAL SUTURA CORONAL HOZ CEREBRAL HUESO PARIETAL SURCO CENTRAL LOBULO PARIETAL SUPERIOR PRECENTRAL SULCUS GIRO PRECENTRAL PARACENTRAL LOB. GIRO POSTCENT PRECUA RAL
SUTURA SAGITAL
SENO SAGITAL SUPERIOR
HUESO FRONTAL GIRO FRONTAL GIRO FRONTAL MEDIO SUTURA CORONAL GIRO PRECENTRAL
ART PERICALLOSA CORONA RADIADA CUERPO CALLOSO VENTRICULO LATERAL HUESO PARIETAL
SURCO PARIETO OCCIPITAL GIRO OCCIPITAL SSENO SAGINAL SUPERIOR
HUESO OCCIPITAL
HUESO FRONTAL
NUCLEO CAUDADO CABEZA TALAMO NUCLEO CAUDADO TALLO CUERPO CALLOSO CINGULO
VENTRICULO LATERAL ANTERIOR CORONA RADIADA CLAUSTRO INSULA FORNIXVENTR LATERAL, PLEXO COROIDE
HUESO FRONTAL GIRO FRONTAL SUPERIOR GIRO DEL SINGULO CUERPO CALLOSO BRAZO VENT LAT ANT FORNIX FORAMEN MONRO CAPS INTERNA BRAZ POSTE TALAMO NUCLEO CAUDADO
GLANDULA PINEAL VENA CEREBRALINT VERMIS CEREBELOSA
ART INSULAR GLOBO PALIDO PUTAMEN HIPOCAMPO
CORTEZA ESTRIADA
HUESO FRONTAL GIRO DEL SINGULO CUERPO CALLOSO CAPS INTERNA BRAZ ANTER CAPSULA EXTERNA SEPTUM
SENO FRONTAL
VENT LAT BRAZO ANT NUCLEO CAUDADO PUTAMEN
HIPOTALAMO TERCER VENTRICULO
GLOBO PALIDO
HIPOCAMPO
GLANDULA PINEAL CISTERNACUADRIGEMINAL
VERMIX CEREBELOSA
VENTRICULO LATER
HUESO FRONTAL GIRO CINGULAR
SENO FRONTAL
INSULA HIPOTALAMO
VENTRICULO LAT GIRO PARAHIPOCAMPAL MESENCEFALO
ART. CERE ANTERI ARTERIAS INSULARES TERCER VENTRICULO CISTERNA INTERPEDUNC ULAR ACUEDUCTO VERMIX TENTORIO CEREBELOSA CEREBELOSO
HUESO OCCIPITAL
SENO FRONTAL
QUIASMA OPTICO
ART COMUN POST CUERPO AMILOIDE
PUENTE PEDUNCULO CEREBELAR HEMISFERIO CEREBRAL HUESO OCCIPPITAL
ARTERIA BASILAR CUARTO VENTRIC
SENO TRANSVERSO
HEMATOMA EPIDURAL
Coleccin de sangre entre la duramadre y crneo Regin temporoparietal basal En los nios podemos encontrar hematomas epidurales sin fractura en el 40 % de los casos Evolucin rpida dado su origen arterial (arteria menngea media), pudiendo ser fatal en 30 a 45 minutos Se presenta intervalo lcido de varias horas hasta la aparicin de signos neurolgicos
HEMATOMA EPIDURALForma biconvexa o lenticular cruza inserciones de la dura pero no las suturas
HEMATOMA SUBDURAL
Colecciones por debajo duramadre y sobre aracnoide Laceracin cortical y/o ruptura de venas puente corticomenngeas Ms frecuente caras laterales de los hemisferios habitualmente mixtas (sangre y LCR) Aguda Subaguda (das 3sem) Crnico (>3sem) Clnicamente manifiesta 48 hr del traumatismo, siendo generalmente lentamente progresivo.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Se ve en la mayora de los TEC moderados o intensos TAC sensibilidad > 90% episodio agudo Colecciones lquidas de alta densidad en las cisternas basales, cisura interhemisfrica, cisura silviana y surcos intracraneales.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESCALA DE FISHERGRADO I
No sangre cisternal.
GRADO II
Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales.
GRADO III
Cogulo grueso cisternal, >1 mm en cisternas verticales .
GRADO IV
Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/sangrado difuso.
PUNCIN LUMBAR
PUNCIN LUMBAR
Introduccin de una aguja en conducto raqudeo, a nivel lumbar: Extraer
productos (lquido cefalorraqudeo) fines de estudio qumico o bacteriolgico. Bloqueo simptico a nivel de los troncos nerviosos. Fines diagnsticos o teraputicos Medicina Interna y neurologa: accidentes cerebro-vasculares hemorrgicos. Bloqueo subaracnoideo.
PUNCION LUMBAR.POSICION. Paciente sentado. Decbito lateral con flexin de los muslos hacia el abdomen y de la cabeza sobre el trax, para abrir los espacios intervertebrales.
Tcnica de puncin lumbar
PUNCIN LUMBAR
PUNCION LUMBAR.TCNICA: Antisepsia
entre L4-L5, colocacin de campos estriles, infiltracin de lidocana en tejidos subdrmicos y superficiales. Penetra aguja de raquia: piel, tejido adiposo subcutneo, ligamentos supraespinoso e interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural y duramadre hasta llegar al espacio subaracnoideo, donde circula el lquido cefalorraqudeo.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEOFormacin: Plexos coroideos, a travs de procesos de ultrafiltracin y secrecin activa. Volumen: Adultos: 90 150 mL Neonatos: 10 60 mL Funciones: Colchn protector para el tejido nervioso central Recogida de productos de deshecho Circulacin de nutrientes
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Presin Eritro Leuc GlucosaApariencia
os
Protena s
Frotis
Normal
Clara, incoloraTurbia
70 a 200mmH2 O
0ML
-5 MN2+ PMN 1+ MN
45mg/d hasta 80Disminui da 2+ Disminui da 1+
-45 mg/dl --
Meningitis bacterina
Aumentada Norm al Aumentada Norm al
Aumenta da 2+ Aumenta da 1+
Tincin de Gram +Tincin Bacilo AR
Meningitis NL o tuberculosa turbia
Meningitis micticaEncefalitis Viral.
Nl o turbiaNormal
Normal o Norm aumentada alNormal o Alta Norm al
1+ MN1+ MN
Disminui da 1+Normal
Aumenta da 1+Normal o Amibas aumenta en da preparaci ones humedas
PUNCIN LUMBAR
Raquimanometra: Medir la presin del lquido cefalorraqudeo, con precaucin extrema, en caso de hipertensin intracraneal y extraccin brusca de lquido cefalorraqudeo provoca enclavamiento de amgdalas cerebelosas y muerte sbita. Presin apertura vara entre 100 y 180 mmH2O 8 a 14 mmHg
ELECTROENCEFALOGRAFA (EEG)
EEG
Exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueo, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperventilacin y fotoestimulacin).
Historia
Richard Caton (1842-1926), un mdico de Liverpool, present en 1875 sus hallazgos sobre los fenmenos bioelctricos en los hemisferios cerebrales de ratones y monos, expuestos por craniectoma. Hans Berger (1873-1941) comenz sus estudios sobre electroencefalografa en humanos, en 1920.
NEURONAUnidad funcional y estructural del Sistema Nervioso Transmite impulso nervioso CUERPO NEURONAL SOMA AXON DENDRITAS
Aplicaciones
Epilepsia Encefalopatias: metablicas, txicas Encefalopata anoxo-isqumica Infecciones del SNC Enfermedades degenerativas Muerte cerebral
Ubicacin de los electrodos
La amplitud, fase y frecuencia del EEG dependen de la ubicacin del electrodo. La cabeza es mapeada por 4 puntos: Nasion, Inion, Puntos pre-auriculares derecho e izquierdo. Forma 19 electrodos ms tierra Los electrodos son puestos midiendo la distancia Nasion-Inion y haciendo puntos en 10%, 20%, 20%, 20%, 20% y 10% a lo largo de su longitud. El vrtex, o electrodo CZ, se encuentra ubicado
Protocolo internacional Sistema 10-20
TIPO DE RITMO O FRECUENCIA EN EL EEG.
GRAFOELEMENTOS EPILEPTIFORMESPunta
< 70 ms > 200 ms
70-200 ms
Distribucin en cabezal EEG
Ondas y ritmos EEG - vigilia Ritmo dominante en un electroencefalograma (EEG) normal Alfa: 8 a 13 Hz. 20-60 V (50 V promedio), aunque 100-200 V todava se considera normal. Regiones posteriores (occipitales) de ambos hemisferios, en forma simtrica. Reflexin en regiones parietales y posterior de lbulos temporales.
Ojos abiertos
Ojos cerrados
Ritmo alfa en regiones posteriores del cerebro
Ondas y ritmos EEG - vigilia1. Beta: >13 Hz (generalmente 18-25 Hz). 5-10 V, excepcionalmente supera los 30 v 2. Aparece en aproximadamente el 20 % de las personas normales, siendo ms evidente si el paciente est sometido a tratamientos con frmacos sedantes. 1. Presente en personas con funcin cerebral normal: en pacientes en coma es un signo de buen pronstico
Ritmo beta
Ondas y ritmos EEG - vigiliaMu: 7 a 12 Hz, usualmente 810 Hz (tambin se le llama alfoide). 20-60 V. Trenes de pocos segundos de duracin Es el menos frecuente de los ritmos de un registro normal, estando en tan slo un 10 % de los individuos normales. Localizado en regiones centrales. Se identifica por su morfologa tpica en arcos y por ser suprimido si se mueve la extremidad superior contralateral.
Ritmo mu
Ondas y ritmos EEG - vigilia
Lambda: Regin occipital, relacionadas con actividad visual. Potenciales evocados visuales
Ondas lambda en regiones posteriores (ojos abiertos, efecto de parpadeo)
Arquitectura del sueo
2 fases definidas: REM
(Rapid Eyes Movement) o MOR (Movimiento Ocular Rpido) no-REM
Ciclo de sueo: se repite un nmero variable de veces, entre 3 y 7, y la duracin de cada ciclo es variable, pero en conjunto dura 70120 (60-90 de sueo no-REM y 15-30 de sueo REM)
Estadios del sueo
Sueo no-REM Fase sin movimientos oculares rpidos (7580%) Estadio
1: somnoliencia Estadio 2: sueo superficial Estadio 3: sueo mediano Estadio 4: sueo profundo
Sueo REM Fase de movimientos oculares rpidos (2025%) Sueo
paradjico
Estadios del sueo
Estadio 1 no-REM. Ondas agudas del vrtex (flechas) y ondas agudas positivas occipitales (asteriscos)
Estadios del sueo
Estadio 2 no REM. Husos de sueo (flechas) y complejos K (asteriscos)
Estadios del sueo
Estadio 3-4 no REM. Ondas lentas de baja frecuencia y gran amplitud
Estadios del sueo
Sueo REM
Hiperventilacin
Respuesta fisiolgica a la hiperventilacin. 1. Antes. 2. Un minuto despus (theta rtmico con mximo bifrontal). 3. Dos minutos despus (theta y delta, mximos bifrontales). 4. Tres minutos despus (delta ritmico, mximo bifrontal). 5. Un minuto despus de finalizar la hiperventilacin (similar a 1).