Urgencias Urgencias Neurología - Neurología -
IctusIctus
Carmen GarcíaCarmen García
Silvia GuillénSilvia Guillén
Trastorno Trastorno circulatorio circulatorio cerebral que cerebral que produce una produce una alteración alteración
transitoria o transitoria o definitiva del definitiva del
funcionamiento de funcionamiento de una o varias una o varias partes del partes del encéfaloencéfalo
¿Qué es un ictus?¿Qué es un ictus?
Cefalea bruscaCefalea brusca
HemiparesiaHemiparesiaHemihipoestesiaHemihipoestesia
HemianopsiaHemianopsiaAmaurosis fugaxAmaurosis fugax
DiplopiaDiplopia
Afasia motoraAfasia motoraAfasia sensitivaAfasia sensitiva
DisartriaDisartria
VértigoVértigoAlteración marchaAlteración marcha
DismetríasDismetrías
Riesgo nuevo AITRiesgo nuevo AIT 11.2%11.2% Riesgo ICTUSRiesgo ICTUS 10.5%10.5%
4-8% en 1 mes4-8% en 1 mes
13% en 1 año13% en 1 año
30% en 5 años30% en 5 años
Tratamiento Tratamiento adecuadoadecuado
Posibilidad de evitar un ICTUS !!Posibilidad de evitar un ICTUS !!
En 3 mesesEn 3 meses
Búsqueda etiológica Búsqueda etiológica urgenteurgente
AIT = ángor cerebralAIT = ángor cerebral
Trastorno focal circulación Trastorno focal circulación cerebral o retiniana, cerebral o retiniana, duración < 1h y sin duración < 1h y sin
lesión en la neuroimagenlesión en la neuroimagen
“Cada minuto que pasa, es un minuto menos...”
Tiempo Tiempo es es
cerebrocerebro
Tratamiento ictusTratamiento ictus
MismatchMismatch
Tejido en riesgoTejido en riesgo
Lesión de perfusiónLesión de perfusión
Core del infartoCore del infarto
Zona de penumbraZona de penumbra
Edad superior a 18 añosEdad superior a 18 años Diagnóstico clínico de ictus isquémicoDiagnóstico clínico de ictus isquémico Déficit neurológico - NIH > 4Déficit neurológico - NIH > 4 Los síntomas neurológicos están presentes Los síntomas neurológicos están presentes
> 30 minutos y no presentan una mejoría > 30 minutos y no presentan una mejoría significativa (NIH <4) antes del tratamiento.significativa (NIH <4) antes del tratamiento.
Inicio de los síntomas < 180 minutos antes Inicio de los síntomas < 180 minutos antes de la administración del tratamientode la administración del tratamiento
Consentimiento informado entre 3-4.5 horasConsentimiento informado entre 3-4.5 horas
Fibrinolisis evFibrinolisis ev
ICTUS HIPERAGUDO < 4.5hICTUS HIPERAGUDO < 4.5h
Criterios de exclusiónCriterios de exclusión
Hemorragia TGI / tracto urinario < 3 semanasHemorragia TGI / tracto urinario < 3 semanas Hepatopatía severa (I. hepática, cirrosis, HTTP (VE), hepatitis Hepatopatía severa (I. hepática, cirrosis, HTTP (VE), hepatitis
activa)activa) IQ mayor o traumatismo (no TCE) < 2 semanasIQ mayor o traumatismo (no TCE) < 2 semanas Masaje cardíaco traumático < 10 días y partoMasaje cardíaco traumático < 10 días y parto Punción arterial reciente en localización que no permita Punción arterial reciente en localización que no permita
compresión externa (p. ej. punción subclavia, yugular)compresión externa (p. ej. punción subclavia, yugular) TAS> 185 o TAD> 110TAS> 185 o TAD> 110 Neoplasia con riesgo aumentado de hemorragiaNeoplasia con riesgo aumentado de hemorragia Pancreatitis agudaPancreatitis aguda Cardiopatías susceptibles de sangrado: Pericarditis, EndocarditisCardiopatías susceptibles de sangrado: Pericarditis, Endocarditis Retinopatía hemorrágicaRetinopatía hemorrágica Enfermedad gastrointestinal activa < 3 mesesEnfermedad gastrointestinal activa < 3 meses
Lesión hipodensa y edemaLesión hipodensa y edema Evidencia de hemorragia intracranealEvidencia de hemorragia intracraneal Lesión cerebral (neoplasia, MAV, aneurisma).Lesión cerebral (neoplasia, MAV, aneurisma).
Hallazgos radiológicosHallazgos radiológicos
Hemorragia / predisposición al sangradoHemorragia / predisposición al sangrado
Criterios de exclusiónCriterios de exclusión
Hemorragia cerebral previa Hemorragia cerebral previa Lesión cerebral (neo, MAV, aneurisma)Lesión cerebral (neo, MAV, aneurisma) Sospecha de Hemorragia subaracnoidea Sospecha de Hemorragia subaracnoidea Ictus en < 3 meses (no se incluyen AIT)Ictus en < 3 meses (no se incluyen AIT) Diabéticos con ictus previosDiabéticos con ictus previos Cirugía intracraneal o TCE en < 3 meses Cirugía intracraneal o TCE en < 3 meses Punción lumbar recientePunción lumbar reciente Crisis epiléptica al inicio del ictusCrisis epiléptica al inicio del ictus Ictus severo NIHSS >25: Contraindicación relativaIctus severo NIHSS >25: Contraindicación relativa
Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica Plaquetas < 100.000 por mm3Plaquetas < 100.000 por mm3 Terapia con Sintrom Terapia con Sintrom Heparina < 48h ó TTPa alargadoHeparina < 48h ó TTPa alargado
Glucemia > 400 mg/dl o < 50 mg/dlGlucemia > 400 mg/dl o < 50 mg/dl
Hallazgos laboratorioHallazgos laboratorio
Antecedentes neurológicosAntecedentes neurológicos
Edad superior a 18 años. Edad superior a 18 años. Diagnóstico clínico de ictus isquémicoDiagnóstico clínico de ictus isquémico Déficit neurológico - Déficit neurológico - NIH > 11NIH > 11 Síntomas neurológicos > 30 minutos y no Síntomas neurológicos > 30 minutos y no
presentan una mejoría significativa (NIH presentan una mejoría significativa (NIH <11) antes del tratamiento.<11) antes del tratamiento.
Inicio de los síntomas Inicio de los síntomas < 6h antes< 6h antes de la de la administración del tratamientoadministración del tratamiento
Debe haber consentimiento informado.Debe haber consentimiento informado.
Fibrinolisis iaFibrinolisis ia
ICTUS HIPERAGUDO < 6hICTUS HIPERAGUDO < 6h
CONFIRMAR CONFIRMAR ICTUSICTUS
Alt. metabólicasAlt. metabólicasCrisis comicialCrisis comicialLesión expansivaLesión expansivaMigrañaMigrañaSd conversivoSd conversivoSíncopeSíncopeParálisis facial periféricaParálisis facial periféricaVértigo periféricoVértigo periférico
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIT-CLÍNICO DE AIT-
ICTUSICTUS
SIEMPRE TACSIEMPRE TAC
+ Analítica + Rx tórax + ECG+ Analítica + Rx tórax + ECG
Patología imitadora ICTUS 7-Patología imitadora ICTUS 7-15%15%
Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca
PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar
TemperaturaTemperatura
Triatge
S’activarà el codi ictus
Persona > 17 anys Clínica neurològica < 6h
d’evolució Alt parla i/o debilitat en
hemicós
Protocol d’infermeria
Ubicació immediata del pacient. Activar codi ictus si no ho està Presa de constants (TA, Tª,
glicèmia…) Col·locació de via perifèrica i extracció
de sang per a hemograma i coagulació
Realització d’ECG Coordinar un camiller per a la
realització de TC crani urgent
Trombolisi
Col·locació 2n accés venós Administració de medicació
s/pauta Monitorització FC, Sat O2, nivell de
consciència, TA Avisar al metge si TA>185/110 i
TA<110/60
Després de la trombolisi
Control de la TA: 1ª hora c/15 minuts 6h següents c/ 30minuts 17h següents c/ 60 minutsAvisarem al neuròleg si TA>185/110 Capçal de la llitera 30-40º. Dieta absoluta. Repòs absolut
Iniciar incluso antes del TC CranealIniciar incluso antes del TC Craneal OxígenoOxígeno si saturación de oxígeno <92% si saturación de oxígeno <92% InsulinaInsulina si glucemia superior a 150 mg/dl si glucemia superior a 150 mg/dl AntitérmicosAntitérmicos si Tª> 37.5ºC (evitar AAS) si Tª> 37.5ºC (evitar AAS) AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>220 o TAD>120 si TAS>220 o TAD>120
mmHgmmHg
Tratamiento ictusTratamiento ictus
CONFIRMAR CONFIRMAR ICTUSICTUS
Alt. metabólicasAlt. metabólicasCrisis comicialCrisis comicialLesión expansivaLesión expansivaMigrañaMigrañaSd conversivoSd conversivoSíncopeSíncopeParálisis facial periféricaParálisis facial periféricaVértigo periféricoVértigo periférico
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIT-CLÍNICO DE AIT-
ICTUSICTUS
SIEMPRE TACSIEMPRE TAC
+ Analítica + Rx tórax + ECG+ Analítica + Rx tórax + ECG
NONO
Hemorragia?Hemorragia?
AIT / Ictus IsquémicoAIT / Ictus Isquémico
Patología imitadora ICTUS 7-Patología imitadora ICTUS 7-15%15%
Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca
PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar
TemperaturaTemperatura
ECGECG al ingreso y a las 24 horas al ingreso y a las 24 horas Glucemia capilarGlucemia capilar cada 6 horas cada 6 horas EstatinasEstatinas no retirar si el paciente las tomaba no retirar si el paciente las tomaba
previamente, iniciar si LDL superior a 100 mg/dLpreviamente, iniciar si LDL superior a 100 mg/dL Protector gástricoProtector gástrico Profilaxis TPVProfilaxis TPV: Heparina bajo peso molecular sc: Heparina bajo peso molecular sc NutriciónNutrición: Mantener balance hidroelectrolítico: : Mantener balance hidroelectrolítico:
2.000-2.500ml SF (evitar SG excepto en 2.000-2.500ml SF (evitar SG excepto en pacientes diabéticos con insulinoterapia). Test pacientes diabéticos con insulinoterapia). Test disfagia 24h.disfagia 24h.
Movilización tempranaMovilización temprana
Tratamiento generalTratamiento general
Si ictus isquémicoSi ictus isquémico AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>220 o TAD>120 mmHg si TAS>220 o TAD>120 mmHg AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>180 o TAD>110 mmHg si TAS>180 o TAD>110 mmHg
IAMIAM
Disección aortaDisección aorta
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Edema agudo pulmónEdema agudo pulmón
FribrinolisisFribrinolisis
Tratamiento HTATratamiento HTA
NitratosNitratos Antagonistas del Antagonistas del CalcioCalcio
NUNCA !NUNCA !!!
CaptoprilCaptopril 25 mg/8h 25 mg/8h vovo
LabetalolLabetalol 20 mg/6-8h 20 mg/6-8h evev bolus lento. Repetir bolus lento. Repetir hasta 3 veces (máximo 300-400 mg/d) hasta 3 veces (máximo 300-400 mg/d) Labetalol 100 mg/8h a pasar en 30 minutos/8hLabetalol 100 mg/8h a pasar en 30 minutos/8h
EnalaprilEnalapril 1 mg ev, seguido de 1-5 mg/6h bolo 1 mg ev, seguido de 1-5 mg/6h bolo lentolentoSi Si I.CardiacaI.Cardiaca, , Alt. Conducción cardíacaAlt. Conducción cardíaca o o asmaasma
Nitroprusiato sódicoNitroprusiato sódico en perfusión, si en perfusión, si ausencia deausencia de respuesta a la medicación anteriorrespuesta a la medicación anterior o o PAD > 140 PAD > 140 mmmm Hg: 1 ampolla 50 mg + 450 ml SG 5% en Hg: 1 ampolla 50 mg + 450 ml SG 5% en perfusión, iniciar 5-10 ml/h y aumentar 5 ml/h perfusión, iniciar 5-10 ml/h y aumentar 5 ml/h cada 5 minutos, hasta controlar PA.cada 5 minutos, hasta controlar PA.
Si PAS < 120 mm Hg o PAD < 60 mm Hg en 2 Si PAS < 120 mm Hg o PAD < 60 mm Hg en 2 determinaciones diferentes separadas 15 minutosdeterminaciones diferentes separadas 15 minutos
Investigar otras posibilidades diagnósticas Investigar otras posibilidades diagnósticas alta probabilidad de coexistencia con otra alta probabilidad de coexistencia con otra patologíapatología
Mientras no se determine la causa administrar Mientras no se determine la causa administrar expansores del plasmaexpansores del plasma
Tratamiento hTATratamiento hTA
IAM sin expresividad clínicaIAM sin expresividad clínica Disección aórticaDisección aórtica I. Cardiaca con fallo ventricular I. Cardiaca con fallo ventricular izq.izq.
AAS 300 mgAAS 300 mg
Clopidogrel 75 mgClopidogrel 75 mg
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTETRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
AIT sin evidencia cardiopatía AIT sin evidencia cardiopatía embolígenaembolígena ICTUS estable sin cardiopatía ICTUS estable sin cardiopatía embolígenaembolígena ICTUS cardioembólico con gran ICTUS cardioembólico con gran afectaciónafectación
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTETRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Heparina sódicaHeparina sódicaAcenocumarolAcenocumarol
AIT con fuente cardíaca de émbolosAIT con fuente cardíaca de émbolos ICTUS cardioembólico extenso a partir ICTUS cardioembólico extenso a partir del 4º día (descartar hemorragia)del 4º día (descartar hemorragia) ICTUS x trombosis senos venososICTUS x trombosis senos venosos ICTUS x disección carotídea o vertebralICTUS x disección carotídea o vertebral
CONFIRMAR CONFIRMAR ICTUSICTUS
Alt. metabólicasAlt. metabólicasCrisis comicialCrisis comicialLesión expansivaLesión expansivaMigrañaMigrañaSd conversivoSd conversivoSíncopeSíncopeParálisis facial periféricaParálisis facial periféricaVértigo periféricoVértigo periférico
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIT-CLÍNICO DE AIT-
ICTUSICTUS
SIEMPRE TACSIEMPRE TAC
Analítica + Rx tórax + ECGAnalítica + Rx tórax + ECG
SISI
Hemorragia?Hemorragia?
Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca
PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar
TemperaturaTemperatura
IntraparenquimatosaIntraparenquimatosa
Monitorización cardíaca Monitorización cardíaca Glucemia capilarGlucemia capilar cada 6 horas cada 6 horas Protector gástricoProtector gástrico Profilaxis TPVProfilaxis TPV: Heparina bajo peso molecular sc: Heparina bajo peso molecular sc NutriciónNutrición
Vigilar nivel de conciencia 24-72 horasVigilar nivel de conciencia 24-72 horas Reposo absoluto 72 horasReposo absoluto 72 horas Cabecera 30ºCabecera 30º AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>180 o TAD>105 mmHg si TAS>180 o TAD>105 mmHg
Tratamiento generalTratamiento general
Igual que ICTUS ISQUÉMICOIgual que ICTUS ISQUÉMICO
PlaquetopeniaPlaquetopenia AASAAS AnticoagulaciónAnticoagulación FibrinolisisFibrinolisis
Revertir Revertir anticoagulaciónanticoagulación
Tratamiento - DIATESIS HEMORRÁGICATratamiento - DIATESIS HEMORRÁGICA
Heparina sódicaHeparina sódica Sulfato de protaminaSulfato de protamina
Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales Vitamina KVitamina K
Plasma Plasma frescofresco
ProtromplexProtromplex
Volumen 20-60 ml con deterioro neurológicoVolumen 20-60 ml con deterioro neurológicoNo intervenir hematomas <20cc por buen pronósticoNo intervenir hematomas <20cc por buen pronósticoNo intervenir hematomas >60cc por mal pronósticoNo intervenir hematomas >60cc por mal pronóstico
Hematoma lobarHematoma lobar
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hematoma Hematoma profundoprofundo
Hematoma Hematoma cerebelosocerebeloso
Valorar drenaje si hidrocefalia y deterioro NRLValorar drenaje si hidrocefalia y deterioro NRL
Diámetro >3 cm, Glasgow <13 y signos de Diámetro >3 cm, Glasgow <13 y signos de compresión de tronco e hidrocefalia.compresión de tronco e hidrocefalia.
CONFIRMAR CONFIRMAR ISQUEMIAISQUEMIA
Alt. metabólicasAlt. metabólicasCrisis comicialCrisis comicialLesión expansivaLesión expansivaMigrañaMigrañaSd conversivoSd conversivoSíncopeSíncopeParálisis facial periféricaParálisis facial periféricaVértigo periféricoVértigo periférico
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIT-CLÍNICO DE AIT-
ICTUSICTUS
SIEMPRE TACSIEMPRE TAC
Analítica + Rx tórax + ECGAnalítica + Rx tórax + ECG
SISI
Hemorragia?Hemorragia?
Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca
PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar
TemperaturaTemperatura
SubaracnoideaSubaracnoidea
Se confirmará sangrado:Se confirmará sangrado:
95% de casos el primer día95% de casos el primer día
80% de casos a los 5d80% de casos a los 5d
50% de casos a los 7d50% de casos a los 7d
30% de casos en 2 sem.30% de casos en 2 sem.
casi nadie en 3 semanascasi nadie en 3 semanas
Sospecha HSASospecha HSA
TC Craneal urgenteTC Craneal urgente
Cefalea bruscaCefalea brusca
Sospecha HSASospecha HSA
TC Craneal urgenteTC Craneal urgente
Punción lumbarPunción lumbar
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
Confirma HSA entre 12h y 2 sem.Confirma HSA entre 12h y 2 sem.
<12h: falso negativo<12h: falso negativo
70% de casos en 3 semanas70% de casos en 3 semanas
40% de casos en 4 semanas40% de casos en 4 semanas
negativonegativo
negativonegativo
NO HEMORRAGIA NO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
Sospecha HSASospecha HSA
TC Craneal urgenteTC Craneal urgente
Punción lumbarPunción lumbar
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
negativonegativo
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
Arteriografía cerebralArteriografía cerebral
Debe incluir los 4 troncos arteriales Debe incluir los 4 troncos arteriales (20% aneurismas múltiples)(20% aneurismas múltiples)
DIAGNÓSTICO +/- DIAGNÓSTICO +/- TRATAMIENTO ANEURISMATRATAMIENTO ANEURISMA
Y ahora...Y ahora...
¿Qué es la epilepsia?¿Qué es la epilepsia?
Trastorno cerebral Trastorno cerebral caracterizado por caracterizado por
una predisposición una predisposición duradera a generar duradera a generar crisis epilépticascrisis epilépticas
Actividad anormal Actividad anormal excesiva o síncrona excesiva o síncrona
de actividad de actividad neuronalneuronal
Crisis comicialCrisis comicial
CRISIS COMICIALCRISIS COMICIAL
PARCIALPARCIAL GENERALIZADAGENERALIZADA
Secundariamente Secundariamente generalizada o nogeneralizada o no
DESCARTAR DESCARTAR NO CRISISNO CRISIS
Síncope vagal Síncope vagal AIT (limb shaking)AIT (limb shaking)Trastornos metabólicosTrastornos metabólicosTrastorno sueñoTrastorno sueñoMigrañaMigrañaMovimientos anormalesMovimientos anormalesPsicógenoPsicógenoOtrosOtros
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CRISIS CLÍNICO DE CRISIS
COMICIALCOMICIAL
CRISIS CRISIS COMICIAL EN COMICIAL EN URGENCIASURGENCIAS
Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca
PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar
TemperaturaTemperatura
En el moment de la crisi
Avisar al metge Assegurar la permeabilitat de la via aerea Oxigenoteràpia Administració de fàrmacs per prescripció
mèdica No subjectar al pacient Protegir el cap de possibles cops Pujar les baranes de les camilles i acoixinar-les Explorar al pacient
Despres de la crisi
Recull de dades sobre la crisi Comprovar que les sondes, catèters
i/o tubs estiguin ben col.locats Explorar al pacient Higiene
AnamnesisAnamnesis
- - PródromosPródromos- - AuraAura (primer signo de crisis parcial) (primer signo de crisis parcial)
SomatosensorialSomatosensorialVisualVisualAuditivaAuditivaOlfatoriaOlfatoriaGustativaGustativa
- - Tipo y evolución de la crisisTipo y evolución de la crisis- - DuraciónDuración- - Periodo postcríticoPeriodo postcrítico (focalidad) (focalidad)- - Factores precipitantesFactores precipitantes
- No claro predominio sexual- No claro predominio sexual
- Duración breve- Duración breve
- Esporádicas- Esporádicas
- Estereotipadas- Estereotipadas
- Ojos abiertos- Ojos abiertos
- Evolución jacksoniana- Evolución jacksoniana
- Directamente desde el sueño- Directamente desde el sueño
- Mordedura lateral lengua- Mordedura lateral lengua
- Inducibles por privación de - Inducibles por privación de
sueño, fotoestimulaciónsueño, fotoestimulación
CRISIS COMICIALCRISIS COMICIAL PSEUDOCRISISPSEUDOCRISIS
- Predominio femenino 66-99%- Predominio femenino 66-99%
- Prolongadas- Prolongadas
- Muy frecuentes- Muy frecuentes
- Semiología variada- Semiología variada
- Ojos cerrados- Ojos cerrados
- Sacudidas irregulares- Sacudidas irregulares
- No durante el sueño- No durante el sueño
- Mordedura punta lengua- Mordedura punta lengua
- Inducibles por sugestión- Inducibles por sugestión
- Historia NRL (21%)- Historia NRL (21%)
- AF epilepsia (37%).- AF epilepsia (37%).
- Historia PSQ: trastornos de - Historia PSQ: trastornos de
somatización, disociativos, somatización, disociativos,
conversión, personalidad, conversión, personalidad,
ansiedad o estados de ánimoansiedad o estados de ánimo17-33%17-33%
DESCARTAR DESCARTAR NO CRISISNO CRISIS
Síncope vagal Síncope vagal AIT (limb shaking)AIT (limb shaking)Trastornos metabólicosTrastornos metabólicosTrastorno sueñoTrastorno sueñoMigrañaMigrañaMovimientos anormalesMovimientos anormalesPsicógenoPsicógenoOtrosOtros
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CRISIS CLÍNICO DE CRISIS
COMICIALCOMICIAL
ANAMNESIS + ANAMNESIS + EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN
+ Analítica + ECG+ Analítica + ECG
Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca
PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar
TemperaturaTemperatura
HemogramaHemogramaFunción hepáticaFunción hepáticaFunción renalFunción renalIonograma – CalcioIonograma – CalcioEquilibrio venoso?Equilibrio venoso?Tóxicos?Tóxicos?Niveles Fármacos?Niveles Fármacos?
DESCARTAR DESCARTAR NO CRISISNO CRISIS
Síncope vagal Síncope vagal AIT (limb shaking)AIT (limb shaking)Trastornos metabólicosTrastornos metabólicosTrastorno sueñoTrastorno sueñoMigrañaMigrañaMovimientos anormalesMovimientos anormalesPsicógenoPsicógenoOtrosOtros
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CRISIS CLÍNICO DE CRISIS
COMICIALCOMICIAL
ANAMNESIS + ANAMNESIS + EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN
+ Analítica + ECG+ Analítica + ECG
Tensión arterialTensión arterialFrecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca
PulsioximetríaPulsioximetríaGlucemia capilarGlucemia capilar
TemperaturaTemperatura
+ TC Craneal ??+ TC Craneal ??
Neuroimagen Neuroimagen urgente ??urgente ??
Siempre que causa no esté identificada !!!Siempre que causa no esté identificada !!! La única indicación de neuroimagen rutinaria La única indicación de neuroimagen rutinaria
es cuando la etiología es conocida...es cuando la etiología es conocida...
Déficit neurológico Déficit neurológico focalfocal
Estado mental Estado mental alterado de manera alterado de manera persistentepersistente
Crisis parciales en Crisis parciales en >40a>40a
Traumatismo recienteTraumatismo reciente
Cefalea persistenteCefalea persistente
FiebreFiebre
AP AP anticoagulaciónanticoagulación
AP o sospecha HIVAP o sospecha HIV
AP de cancerAP de cancer
Iniciar Tratamiento ??Iniciar Tratamiento ??
La decisión de tratar una La decisión de tratar una primera crisis se ha de primera crisis se ha de
considerar individualmenteconsiderar individualmente
Mayor riesgoMayor riesgo Causa conocida Causa conocida
(epilepsias sintomáticas)(epilepsias sintomáticas) Crisis focalesCrisis focales EEG patológicoEEG patológico Exploración anormalExploración anormal
No tratamientoNo tratamiento Crisis únicaCrisis única Parciales simplesParciales simples Secundaria a ciertos fármacosSecundaria a ciertos fármacos Secundaria a alt. metabólicasSecundaria a alt. metabólicas Abstinencia de alcoholAbstinencia de alcohol
Riesgo de recurrencia después de una primera Riesgo de recurrencia después de una primera crisis no provocada: 38% a los 2 añoscrisis no provocada: 38% a los 2 años
Losigamona
Fármacos Fármacos antiepilépticosantiepilépticos
1900 1920 1940 1960 1980 2000
Los que Los que vienenvienen
Los Los ««clásicosclásicos»»
Los Los ««nuevosnuevos»»
Fenobarbital Fenitoína
EtosuximidaCarbamazepina
ValproatoFelbamato
GabapentinaLamotrigina
TiagabinaTopiramato
LevetiracetamZonisamidaOxcarbazepina
RufinamidaRetigabinaGanoxalonaHerkosida
Pregabalina
Primidona
Bromuros
Alta hospitalariaAlta hospitalaria
CCEE NeurologíaCCEE Neurología- RMN - RMN
CranealCraneal- EEG- EEG
Evitar factores desencadenantes Evitar factores desencadenantes (privación de sueño, tóxicos,...)(privación de sueño, tóxicos,...)
Importancia en cumplir tratamiento Importancia en cumplir tratamiento Evitar situaciones de peligroEvitar situaciones de peligro Conducción !!Conducción !!
Status ComicialStatus Comicial
El 90 % de crisis ceden en El 90 % de crisis ceden en menos de 5 minutosmenos de 5 minutos
Crisis comicial de mas de Crisis comicial de mas de 30’ de duración o crisis 30’ de duración o crisis
repetidas durante 30’ sin repetidas durante 30’ sin recuperación del nivel de recuperación del nivel de
concienciaconciencia
Status convulsivoStatus convulsivoStatus no convulsivoStatus no convulsivo
Status EpilépticoStatus Epiléptico
Primera fase: 5-10’Primera fase: 5-10’
DiazepamDiazepam 2 mg / min / ev 2 mg / min / ev (máx 20 mg) Amp 10 mg.(máx 20 mg) Amp 10 mg.
ClonacepamClonacepam 0,02 mg / kg 0,02 mg / kg (máx 2 mg) Amp 1 mg.(máx 2 mg) Amp 1 mg.
Asegurar funciones vitalesAsegurar funciones vitalesMonitorizaciónMonitorizaciónTiamina ev o im + 50ml glucosa 50%Tiamina ev o im + 50ml glucosa 50%
Status EpilépticoStatus Epiléptico
Primera fase: 5-10’Primera fase: 5-10’
Segunda fase: 10-30’Segunda fase: 10-30’
FenitoinaFenitoina 18 mg/Kg (máx 50 18 mg/Kg (máx 50 mg/min) siempre pasar en SF, mg/min) siempre pasar en SF, seguido de 100 mg / 8h.seguido de 100 mg / 8h.
- Monitorización Cardiaca- Monitorización Cardiaca
Ac. ValproicAc. Valproic 15 mg/Kg a pasar 15 mg/Kg a pasar en 5 minutos, seguido de en 5 minutos, seguido de perfusión de 1 mg / Kg / hora.perfusión de 1 mg / Kg / hora.
LevetiracetamLevetiracetam 500 / 1500 mg 500 / 1500 mg en 100 cc SF a pasar en 30 en 100 cc SF a pasar en 30 minutos cada 12hminutos cada 12h
No respuestaNo respuesta
Pueden combinarsePueden combinarse
Status EpilépticoStatus Epiléptico
Primera fase: 5-10’Primera fase: 5-10’
Segunda fase: 10-30’Segunda fase: 10-30’
Estatus refractarioEstatus refractario INGRESO EN UCIINGRESO EN UCI
No respuestaNo respuesta
No respuestaNo respuesta
Tiopental sódicTiopental sódic Bolus de Bolus de 4 mg / Kg, seguido de 4 mg / Kg, seguido de infusión a partir 2 mg / infusión a partir 2 mg / Kg / h, hasta conseguir Kg / h, hasta conseguir silencio eléctrico (EEG).silencio eléctrico (EEG).
GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN