Download - Treatment Guidelines Indonesian

PANDUAN PENATALAKSANAAN HEMOFILIAWORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA

This publication was originally published in English by the World Federation of Hemophilia (WFH) and has been translated with permission. The WFH is not responsible for the translation or for any errors or changes to content from the original English edition. 2005 World Federation of Hemophilia This publication is accessible from the World Federation of Hemophilia's Web site at www.wfh.org. Additional copies are also available from the WFH at: World Federation of Hemophilia 1425 Ren Lvesque Boulevard West, Suite 1010 Montral, Qubec H3G 1T7 CANADA Tel.: (514) 875-7944 Fax: (514) 875-8916 E-mail: [email protected] Internet: www.wfh.org The World Federation of Hemophilia does not endorse particular treatment products or manufacturers; any reference to a product name is not an endorsement by the WFH. The World Federation of Hemophilia does not engage in the practice of medicine and under no circumstances recommends particular treatment for specific individuals. Dose schedules and other treatment regimes are continually revised and new side-effects recognized. These guidelines are intended to help develop basic standards of care for the management of hemophilia and do not replace the advice of a medical advisor and/or product insert information. Any treatment must be designed according to the needs of the individual and the resources available.

This publication was translated with an unrestricted educational grant from : PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS

PANDUAN PENATALAKSANAAN HEMOFILIA World Federation of Hemophilia

Alih bahasa: Dr. Santosa, SpPD Editor: Dr. Budi Wijaya Dr. Friska Anggraini Dr. M. Abdul Hakam Dr. Susilo Prihranto

Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Kariadi/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Indonesia

Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

i

DAFTAR ISIPenatalaksanaan Umum Hemofilia Apa itu Hemofilia? Diagnosis Hemofilia Manifestasi Perdarahan pada Hemofilia Lokasi Perdarahan Insidensi Berbagai Lokasi Perdarahan Insidensi Perdarahan pada Berbagai Sendi Komplikasi Kronik dari Hemofilia Karier Perawatan Komprehensif Tim Perawatan Komprehensif Fungsi dari Program Perawatan Komprehensif Keluarga Penatalaksanaan Hemofilia Prinsip Perawatan Penatalaksanaan Perdarahan Penatalaksanaan Tambahan Terapi Rumah Profilaksis Pembedahan Inhibitor Penatalaksanaan Perdarahan Reaksi Alergi pada Pasien Hemofilia B dengan Inhibitor Induksi Toleransi Imun Penggantian ke Konsentrat-konsentrat Baru Konseling Genetik/Diagnosis Prenatal Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia Vaksinasi Isu-isu Psikososial Kehidupan Sehari-hari Bagi Orang dengan Hemofilia Bagi Keluarga Bagi Komunitas Perawatan Gigi Monitoring Hasil Terapi Olahraga dan Hemofilia 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 6 6 7 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 16 16

ii


Diagnosis Laboratorik Pendahuluan Pengetahuan dan Keahlian dalam Pemeriksaan Koagulasi Laboratorik Prinsip-prinsip Diagnosis Aspek-aspek Teknis Persiapan Pasien Sebelum Mengambil Sampel Darah Pengambilan Sampel Titik Akhir Deteksi Tes Skrining Studi-studi Koreksi (Mixing) Pemeriksaan Faktor Staf Terlatih Penggunaan Peralatan dan Reagen yang Benar Peralatan Reagen Jaminan Kualitas External quality assessment scheme (EQAS) Material dan standar rujukan Komplikasi Muskuloskeletal dari Hemofilia Pendahuluan Hemartrosis Akut Aspirasi Hematoma Otot Hemartrosis Kronik Sinovitis Kronik Sinovektomi Artropati Hemofilik Kronik Pseudotumor Fraktur Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain Konsentrat Faktor Pembekuan Pilihan produk untuk terapi penggantian Kemurnian Inaktivasi/eliminasi virus Produk-produk derivat plasma/rekombinan Kriopresipitat Fresh Frozen Plasma dan Plasma Miskin Krio Pilihan-pilihan Farmakologik Lain

17 17 17 17 17 17 17 18 18 19 19 20 20 20 20 21 21 22 23 23 23 24 25 25 25 26 26 27 28 29 29 30 30 31 31 31 32 32


iii

Desmopresin (DDA VP) Asam traneksamat Asam amino kaproat Terapi Perdarahan pada Hemofilia Prinsip-prinsip Dasar Terapi Terapi Hemofilia A (Defisiensi FVIII) Konsentrat FVIII Kriopresipitat/fresh frozen plasma Desmopresin (DDA VP) Terapi Hemofilia B (Defisiensi FIX) Konsentrat FIX Fresh frozen plasma (FFP) Agen antifibrinolitik Terapi untuk Perdarahan Spesifik Perdarahan sendi Perdarahan otot Perdarahan iliopsoas Perdarahan sistim saraf pusat/trauma kepala Perdarahan tenggorok dan leher Perdarahan gastrointestinal (GI) akut Perdarahan akut di abdomen Trauma atau perdarahan mata Perdarahan ginjal Perdarahan mulut Epistaksis Perdarahan jaringan lunak Laserasi dan abrasi Isu-isu Penatalaksanaan Lain Perawatan gigi Pembedahan Prosedur invasif minor Reaksi alergi terhadap produk-produk penggantian faktor pembekuan Tabel: Kadar Faktor Pembekuan dan Durasi Pemberian Daftar Pustaka

32 34 35 37 37 37 37 38 38 38 38 40 40 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 45 47

iv


2


KATA PENGANTARMeskipun terapi yang efektif untuk hemofilia telah tersedia semenjak 30 tahun yang lalu, namun sampai dengan saat ini masih banyak persoalan yang belum terpecahkan dalam pengelolaan hemofilia, khususnya mengenai dosis dan durasi dari terapi faktor pengganti untuk berbagai jenis perdarahan, induksi toleransi imun, dan profilaksis bedah.

Banyak negara yang sedang mulai membangun perawatan hemofilia tidak memiliki protokol standar untuk memastikan pengelolaan hemofilia yang tepat. World Federation of Hemophilia (WFH) telah mengembangkan berbagai program untuk meningkatkan pelayanan bagi perawatan orang dengan hemofilia di seluruh dunia, semakin banyak permintaan untuk dibuatnya sebuah pedoman standar yang sesuai bagi negara-negara dengan sumber daya ekonomi terbatas, untuk menjamin terpenuhinya standar tingkat perawatan dasar.

Sehubungan dengan belum adanya pedoman pengelolaan hemofili yang sesuai dengan pandangan universal, pada tahun 2003 WFH membentuk sebuah kelompok kerja untuk membuat pedoman tersebut. Kelompok, yang terdiri dari Paul Giangrande, Poon Man Chiu, Chua Maria, McCraw Angus, Wiedel Jerome, dan Alok Srivastava (Ketua), telah bekerja untuk mengumpulkan dokumen ini dengan bantuan editorial Elizabeth Myles di markas besar WFH.

Belum adanya pembuktian ilmiah yang jelas dari penggunaan pedoman baru ini dalam praktek pengelolaan hemofilia, sehingga informasi yang dicantumkan disini terutama diadaptasi dari konsensus yang diterbitkan oleh beberapa pusat atau negara, termasuk diantaranya, Hemophilia of Georgia (USA), the Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada, the National Hemophilia Foundation (USA), Italian Association of Hemophilia Centres, Hemophilia Federation India, dan the South African Hemophilia Foundation. Direksi Pusat Pelatihan Hemofilia Internasional WFH serta semua pusat yang terlibat dalam WFH Twinning Program telah dikonsultasikan. Pedoman ini menggabungkan banyak saran dari dari para dokter tersebut, untuk itu kami sangat berterima kasih dan menyambut komentar lebih lanjut. Jika ada bukti baru menunjukkan hasil yang berbeda pada manajemen hemofilia, pedoman ini akan diperbarui dan direvisi bilamana perlu.

Tujuan dari panduan ini adalah untuk menyediakan protokol terapi untuk pusat-pusat yang mulai mendirikan perawatan bagi orang dengan hemofilia. Selain itu juga dapat membantu standarisasi perawatan yang lebih baik. WFH berharap dapat membantu mereka yang kurang mengenal manajemen penyakit ini, publikasi ini akan menjadi langkah kecil menuju harmonisasi perawatan orang dengan hemofilia di dunia sampai tercapainya praktik berbasis bukti.

Alok Srivastava, MD


1

PANDUAN PENATALAKSANAAN HEMOFILIAWorld Federation of Hemophilia

BAGIAN 1 PENATALAKSANAAN UMUM HEMOFILIAApa itu Hemofilia?l

Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom X dengan frekuensi kurang lebih satu per 10.000 kelahiran. Hemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) atau faktor IX (FIX) (Hemofilia B) yang berkaitan dengan mutasi gen faktor pembekuan. Jumlah orang yang terkena di seluruh dunia diperkirakan kurang lebih 400.000. Hemofilia A lebih sering dijumpai daripada hemofilia B, yang merupakan 80-85% dari keseluruhan. Harapan hidup orang yang lahir dengan hemofilia, yang memiliki akses untuk terapi adekuat, harusnya mendekati normal dengan terapi yang saat ini tersedia.

l

l l l

Diagnosis HemofiliaDiagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan efektif. Hemofilia harus dicurigai pada pasien-pasien dengan riwayat:l l l

Mudah memar pada masa kanak-kanak; Perdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak); dan Perdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.

Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup, beberapa anak dengan hemofilia berat mungkin tidak mengalami gejala perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan dan menjalani kehidupannya. Pasien dengan hemofilia ringan mungkin tidak mengalami perdarahan berlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani pembedahan.l

Biasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga . Hemofilia umumnya mengenai jenis kelamin pria pada pihak ibu. Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru, dan sebanyak 1/3 dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki riwayat keluarga untuk kelainan ini. Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) pada kasus berat dan moderat namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan. Diagnosis definitif tergantung pada pemeriksaan faktor untuk menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX. Derajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia biasanya berkaitan dengan kadar faktor pembekuan seperti yang ditunjukkan dalam tabel berikut.Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

l

l

3

Derajat Berat Moderat Ringan

Kadar faktor pembekuan % aktivitas (IU/ml) 1% (< 0.01) 1% - 5% (0.01 - 0.05) 5% - 40% (0.05 - 0.40)

Episode perdarahan Perdarahan spontan, predominan pada sendi dan otot Perdarahan spontan kadang-kadang. Perdarahan berat dengan trauma, pembedahan Perdarahan berat dengan trauma atau pembedahan mayor

Manifestasi Perdarahan pada Hemofilia Lokasi PerdarahanSeriusl

Mengancam Jiwa Sistim saraf pusat (SSP) l Gastrointestinal (GI) l Leher/tenggorok l Trauma beratl

Sendi (hemarthrosis) l Otot/jaringan lunak l Mulut/gusi/hidung l Hematuria

Insidensi berbagai lokasi perdarahan Hemarthrosis: 70% - 80% l Otot/jaringan lunak: 10% - 20% l Perdarahan mayor lain: 5% - 10% l Perdarahan sistim saraf pusat (SSP): 1% jarang mengalami perdarahan spontan dan memiliki fungsi sendi yang jauh lebih baik. Penggantian faktor pembekuan secara profilaktik telah terbukti berguna bahkan jika kadar faktor tersebut tidak selalu dipertahankan di atas 1%. Pada pasien-pasien dengan perdarahan berulang, terutama pada sendi tertentu (sendi target), profilaksis sekunder jangka pendek selama 4-8 minggu dapat digunakan untuk memutus siklus perdarahan. Ini dapat dikombinasikan dengan fisioterapi intensif atau sinoviortesis. Pemberian konsentrat faktor pembekuan secara profilaktik dianjurkan sebelum melakukan aktivitas dengan risiko cedera yang lebih besar untuk mencegah perdarahan.

l

l


9

l

Saat ini, protokol profilaksis yang paling umum dianjurkan adalah infus 25-40 IU/kg konsentrat faktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali seminggu untuk hemofilia B. Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalam negara yang sama, dan rejimen optimal tetap perlu ditetapkan. Berbagai protokol penggantian faktor pembekuan untuk profilaksis saat ini sedang dievaluasi. Rejimen seperti itu pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasangan alat akses vena yang harus dijaga tetap bersih untuk menghindari komplikasi infeksi dan dibilas secara adekuat setelah pemberian obat untuk mencegah pembentukan jendalan darah. Risiko dan morbiditas yang berkaitan dengan alat-alat seperti itu harus dipertimbangkan terhadap keuntungan dimulainya profilaksis secara lebih awal. Profilaksis primer, seperti yang dilakukan sekarang, adalah terapi mahal dan dapat dicapai hanya jika sumber daya signifikan tersedia di perawatan hemofilia, seperti pada negara-negara maju, dan bagi beberapa pasien di negara-negara berkembang yang dapat menjangkaunya. Namun, profilaksis telah terbukti mengurangi perdarahan sendi dengan menjaga fungsi sendi dan meningkatkan kualitas hidup. Sehingga, bersifat efektif biaya pada jangka panjang karena mengurangi beban biaya tinggi yang berkaitan dengan penatalaksanaan kerusakan sendi. Studi-studi efikasi biaya dirancang untuk mengidentifikasi dosis minimum yang dibutuhkan untuk mengurangi biaya perawatan dan memungkinkan akses terhadap profilaksis secara lebih luas.

l

l

PembedahanIsu-isu berikut memiliki kepentingan utama ketika melakukan operasi elektif pada seseorang dengan hemofilia:l

Prosedur bedah harus dilakukan dalam koordinasi dengan tim yang berpengalaman dalam penatalaksanaan hemofilia. Prosedur harus dilakukan di sebuah pusat dengan dukungan laboratorium adekuat untuk monitoring kadar faktor pembekuan yang andal. Kajian preoperatif harus meliputi skrining inhibitor. Pembedahan harus dijadwalkan lebih dini pada minggu tersebut dan lebih dini pada hari tersebut untuk mendapatkan dukungan laboratorium dan bank darah secara optimal jika dibutuhkan. Ketersediaan jumlah konsentrat faktor pembekuan har us dipastikan sebelum melakukan pembedahan mayor untuk hemofilia. Dosis dan durasi konsentrat faktor pembekuan tergantung pada tipe operasi yang dilakukan (lihat Tabel 1, halaman 45).

l

l l

l

l

InhibitorSekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B dapat memiliki inhibitor yang persisten sehingga menyulitkan dalam penggunaan konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:l l

Mayoritas pasien mengalami pembentukan inhibitor secara dini - dalam 10-20 hari pertama paparan. Pasien yang lebih cenderung memiliki inhibitor adalah yang punya defek gen berat seperti delesi atau inversi gen, nonsense, dan mutasi frameshift. Inhibitor mungkin sementara meskipun penggantian faktor spesifik dilakukan terus menerus, biasanya jika titer rendah (< 5 BU). Pasien-pasien yang titer inhibitornya > 5 BU (high responders) cenderung memiliki inhibitor persisten. Jika tidak diterapi untuk jangka waktu lama, kadar titer dapat turun namun akan ada respon anamnestik rekuren dalam 3-5 hari ketika dipapar lagi.

l

l

10


l

Bagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau tiap 10-20 hari paparan, yang mana terjadi dulu, dan bagi dewasa sesuai indikasi klinis. Inhibitor juga harus diskrining sebelum operasi, dan ketika timbul respon klinis suboptimal terhadap terapi yang adekuat. Inhibitor dengan titer amat rendah mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan inhibitor Bethesda, namun dapat diketahui dengan pemulihan yang buruk dan/ atau pemendekan waktu paruh (T-1/2) setelah pemberian faktor pembekuan.

l

l

Penatalaksanaan perdarahanl

Penatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus dikonsultasikan dengan pusat yang berpengalaman dalam penatalaksanaan pasien-pasien seperti itu, dan semua perdarahan serius harus ditatalaksana di dalam pusat-pusat tersebut. Pilihan produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan respon klinis terhadap produk, dan lokasi serta sifat perdarahan. Pasien-pasien dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantian faktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar, jika mungkin, untuk menetralisasi inhibitor dengan kelebihan aktivitas faktor pembekuan dan menghentikan perdarahan. Pasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi namun titernya rendah dapat diterapi serupa pada keadaan emergensi, sampai terjadi respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudian mencegah terapi lebih lanjut menggunakan produk-produk terapi.

l

l

l

l

Dengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana penggantian faktor spesifik akan efektif mengatasi inhibitor tanpa pemberian terapi dosis tinggi secara kontinyu. Agen-agen alternatif untuk pasien hemofilia dengan inhibitor meliputi agen-agen bypass, seperti faktor VIIa rekombinan dan konsentrat protrombin kompleks, termasuk yang teraktivasi seperti FEIBA dan Autoplex.

l

Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitorPasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena hingga 50% kasus dapat mengalami reaksi alergi berat, termasuk anafilaksis terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baru terdiagnosis, terutama yang dengan riwayat keluarga dan/atau defek genetik yang menjadi predisposisi untuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik yang mampu mengatasi reaksi alergi berat dalam 10-20 terapi inisial menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjut namun kurang berat.

Induksi toleransi imunl

Pada pasien-pasien dengan hemofilia A dan inhibitor, dimungkinkan eradikasi inhibitor dengan terapi induksi toleransi imun (ITI). Telah dicoba digunakan berbagai rejimen dengan dosis yang berbeda, namun masih perlu dicari dosis yang optimal. Sebelum terapi ITI, pasien berespon tinggi harus menghindari produk FVIII untuk membuat titer inhibitor turun dan menghindari peningkatan anamnestik persisten. Beberapa pasien dapat juga bereaksi terhadap molekul FVIII inaktif di dalam FEIBA. Tidak ada persetujuan umum untuk dosis optimal dan frekuensi dosis untuk ITI, sebuah penelitian internasional sedang berjalan untuk membandingkan 50 IU/kg tiga kali seminggu dengan 200 IU/kg setiap hari.

l

l


11

l

Pengalaman dengan ITI untuk pasien hemofilia B dengan inhibitor sangat terbatas. Prinsip terapi pada pasien-pasien ini serupa dengan yang disebutkan di atas, namun angka keberhasilan jauh lebih rendah, terutama pada orang yang inhibitornya berkaitan dengan diatesis alergik. Secara lebih jauh, pasien hemofilia B dengan inhibitor yang punya riwayat reaksi alergi terhadap FIX dapat mengalami sindroma nefrotik selama ITI, yang tidak selalu reversibel pada penghentian terapi ITI.

Penggantian ke konsentrat-konsentrat baruBagi sebagian besar pasien, penggantian produk tidak menyebabkan timbulnya inhibitor. Namun, pada kejadian yang jarang, telah terjadi inhibitor dengan pemberian konsentrat FVIII baru pada pasien yang sebelumnya diterapi. Pada pasien-pasien ini, inhibitor menghilang hanya setelah penarikan produk terkait. Oleh karena itu, penggantian ke konsentrat faktor yang baru harus selalu dimonitor untuk timbulnya inhibitor.

Konseling Genetik/ Diagnosis Prenatall

Konseling genetik adalah bagian penting dari perawatan hemofilia untuk membantu orang-orang dengan hemofilia, karier, dan keluarganya dalam membuat pilihan-pilihan yang lebih jelas mengenai keinginan memiliki anak dimana ada kemungkinan anaknya menderita hemofilia. Ini melibatkan sekelompok besar tes untuk diagnosis dan deteksi karier, juga konseling individual. Diagnosis prenatal biasanya ditawar kan ketika terminasi kehamilan dipertimbangkan jika janin yang terkena teridentifikasi. Namun, juga dapat dilakukan untuk membantu keluarga mempersiapkan dan untuk perencanaan persalinan. Persalinan dengan bantuan harus dihindari jika janin menderita hemofilia. Pengambilan sampel tali pusat (CVS), atau biopsi, adalah metode utama untuk diagnosis prenatal dan dapat dilakukan pada usia kehamilan 10-11 minggu. Ini sebaiknya tidak dilakukan sebelum waktu tersebut, karena biopsi yang lebih awal dapat berhubungan dengan abnormalitas anggota gerak janin. Amniosentesis dapat dilakukan pada usia kehamilan 12-15 minggu. Semua metode invasif yang digunakan untuk diagnosis prenatal dapat menyebabkan perdarahan feto-maternal, dan imunoglobulin anti-D harus diberikan jika ibu adalah Rh D negatif. Karena prosedur-prosedur ini dilakukan pada awal kehamilan sebelum kadar faktor VIII meningkat signifikan, sokongan hemostatik mungkin dibutuhkan untuk mencegah perdarahan maternal, jika kadar maternal berada di bawah 50%.

l

l

l l

l

Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilial

Persalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik untuk mengurangi risiko perdarahan. Hindari penggunaan ekstraksi forseps atau vakum pada persalinan pervaginam, dan prosedur-prosedur invasif pada janin, seperti pengambilan sampel darah kulit kepala serta elektroda internal pada kulit kepala janin. Pada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%), penggantian faktor pembekuan dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif, termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanya meningkat hingga rentang normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantian faktor pembekuan harus direncanakan pada periode prenatal.

l

12


VaksinasiOrang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus mendapat vaksin secara subkutan, bukan intramuskuler. Poin-poin berikut harus dipertimbangkan:l

Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari pada mereka dengan infeksi HIV . Orang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi vaksin pneumokokus dan influenza tahunan. Imunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang dengan hemofilia dan dapat diberikan secara subkutan daripada injeksi intramuskuler. Anggota keluarga pasien yang mengelola produk pengobatan juga harus mendapat vaksinasi, namun hal ini kurang penting bagi mereka yang menggunakan produk-virus tidak aktif.

l

l

l

Isu-isu PsikososialSeseorang dengan hemofilia dan keluarganya perlu dukungan psikologik serta sosial untuk menerima suatu penyakit yang bersifat kronik, seringkali menimbulkan nyeri, dan kadangkala mengancam jiwa. Ini merupakan beban finansial dan membatasi beberapa aspek kehidupan normal. Berikut ini adalah panduan untuk membantu orang-orang dengan hemofilia dan keluarganya mengatasi aspek-aspek psikososial dari penyakit tersebut.l

Ketika menyampaikan berita mengenai diagnosis, siapkan pasien untuk berita buruk, bahas dengan mereka dalam istilah yang lebih sederhana, dan buat mereka dapat mengekspresikan perasaan mereka mengenai berita tersebut. Apa yang dibutuhkan mereka adalah kepastian bahwa bantuan dan juga terapi telah tersedia. Jika ada kendala, jawab mereka, dan bantu pasien mengatasi emosinya. Berikan perhatian dan dukung secara sabar. Ketika seorang pasien harus menjalani suatu prosedur apapun, jelaskan prosedur tersebut secara teliti dan dalam istilah yang dipahaminya. Bersikaplah terbuka mengenai nyeri yang terkait dan kemungkinan komplikasinya. Jawab pertanyaan yang dilontarkan pasien. Berhubungan dengan suatu penyakit kronik dapat menyebabkan hilang semangat. Hati-hati terhadap tanda-tandanya dan bantu pasien melalui periode kehidupannya. Berikan saran dan dukungan untuk mekanisme penerimaannya. Dalam kasus anak, bicaralah pada mereka, bukan hanya pada orangtuanya. Banyak anak dapat memahami penyakitnya dan dapat bekerjasama dengan dokter jika diberi informasi serta diedukasi secara benar. Jangan abaikan saudara yang sehat. Pekerja sosial harus memberikan dukungan untuk pasien dan keluarganya. Jika tidak ada pekerja sosial, masukkan bantuan organisasi dan kelompok lokal untuk memberikan dukungan yang dibutuhkan. Dokter harus berfungsi sebagai narasumber untuk jaringan penyokong penting ini.

l

l

l

l

l l

l


13

Kehidupan sehari-haril

Orang-orang dengan hemofilia dapat melakukan tugas-tugas biasanya, sehingga harus disemangati untuk mengerjakan aktivitas produktif maupun di waktu luang di rumah, tempat kerja maupun tempat-tempat rekreasi. Orang-orang dengan hemofilia harus diyakinkan bahwa mereka mendapat perhatian dan dukungan moral dari orang lain sehingga tidak menjadi terisolasi serta mengalami depresi.

l

Berikut ini adalah pedoman dasar untuk berbagai orang/kelompok terkait.

Bagi orang dengan hemofiliaOrang dengan hemofilia harus disemangati untuk:l

Menerima dirinya sebagai orang dengan hemofilia yang dapat berfungsi sempurna dalam lingkungan meskipun ada kondisi kronik ini. Menerima kelebihan dan kekurangannya serta tidak menyalahkan dirinya ataupun orang lain karena menderita hemofilia. Berpikir dan bertingkah laku positif. Melanjutkan tugas-tugas biasanya, memilih aktivitas yang memiliki risiko cedera lebih kecil. Merasa percaya diri ketika menyampaikan perasaan dan pengalaman tentang kondisi kesehatannya pada anggota keluarga atau teman. Selalu memiliki nomer kontak atau alamat orang, klinik, dan pusat-pusat kesehatan yang dapat memberikan informasi segera serta perhatian medis yang dibutuhkan.

l

l

l

l

Bagi keluargal

Pasien dan seluruh anggota keluarga harus mengenali dan mengakui adanya hemofilia di dalam keluarga. Setiap anggota keluarga harus diberi paling tidak informasi dasar mengenai dimensi fisik, psikologik, dan ekonomik dari hemofilia. Anggota keluarga tanpa hemofilia harus ada untuk memberikan dukungan emosional, fisik serta spiritual, jika dibutuhkan, bagi anggota dengan hemofilia. Anggota keluarga harus waspada terhadap perubahan emosional atau tingkah laku dari orang dengan hemofilia karena dapat mengindikasikan stres yang mungkin berkaitan dengan kejadian perdarahan, nyeri fisik, atau kesulitan emosional yang mungkin membutuhkan intervensi segera. Anggota keluarga, sebagai perawat, har us mencoba tetap tenang ketika perdarahan, nyeri, dan tanda serta gejala hemofilia lain terjadi pada pasien untuk menunjukkan bahwa kondisi ini dapat ditatalaksana secara tenang di rumah atau tempat lain. Jika dibutuhkan perhatian medis atau hospitalisasi, anggota keluarga harus mampu mengenali kebutuhan ini dan segera membantu dengan cara apapun untuk menghindari komplikasi lebih jauh. Orang dengan hemofilia harus selalu disemangati untuk bersosialisasi dengan anggota keluarga lain dan dalam komunitas. Aktivitas di dalam atau di luar dengan risiko cedera atau bahaya yang lebih kecil pada orang dengan hemofilia harus didukung. Seorang anak muda aktif dengan hemofilia umumnya memiliki beberapa memar. Orang tua mungkin secara salah dituduh sebagai penyebab kekerasan pada anak.

l

l

l

l

l

l

l

l

14


Bagi komunitasl

Informasi dasar dan edukasi harus diberikan pada komunitas dimana ada anggota yang teridentifikasi menderita hemofilia, yang memberikan persetujuan pada pasien/keluarga. Dengan melakukan ini anggota komunitas akan lebih mau dan memberikan respon terhadap orang dengan kebutuhan hemofilia. Anggota komunitas harus diberi informasi lengkap bahwa hemofilia bukanlah suatu penyakit menular, sehingga orang dengan hemofilia harus didukung untuk berpartisipasi di dalam aktivitas komunitas apapun.

Perawatan gigiBagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting untuk mencegah penyakit gusi serta periodontal.l l l l l

Gigi harus disikat paling tidak dua kali sehari untuk pengendalian plak. Pasta gigi yang mengandung fluoride sebaiknya dipakai. Obat kumur yang mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga membantu mengurangi plak. Dental f loss atau sikat interdental membantu mengurangi plak. Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya agar mendapatkan perawatan gigi yang aman dan komprehensif.

Pedoman untuk terapi gigi reguler dari orang dengan kelainan perdarahan adalah sebagai berikut:l

Perjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan perdarahan, dan juga edukasi mengenai seluk beluk gigi yang bersifat preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketika gigi bayi mulai tumbuh. Injeksi dalam, prosedur bedah - terutama yang melibatkan tulang (ekstraksi, gigi implan) - atau blok anestesi lokal regional harus dilakukan hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan secara tepat. Infeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan prosedur bedah. Kajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12 atau 13, untuk merencanakan di masa mendatang dan untuk memutuskan pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan oleh overcrowding atau misplaced gigi molar ketiga atau gigi lainnya. Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non bedah dapat dilakukan dengan perlindungan antifibrinolitik (asam traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harus dikonsultasikan dengan ahli hematologi sebelum dilakukan prosedur lain. Untuk orang dengan hemofilia A ringan (FVIII > 5%), pembersihan karang dan beberapa operasi minor dapat dilakukan dengan perlindungan desmopresin (DDA VP). (Lihat Bagian 4, Pedoman untuk Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain). Untuk yang dengan hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan diperlukan sebelum operasi atau injeksi blok regional atau pembersihan karang. (Lihat Bagian 5, Terapi Perdarahan pada Hemofilia untuk detilnya). Penggunaan lokal lem fibrin dan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah ekstraksi gigi adalah metode yang aman dan murah untuk membantu mengendalikan perdarahan.

l

l l

l

l

l

l


15

l

Asam traneksamat digunakan secara topikal untuk mengurangi perdarahan secara signifikan, direkomendasikan digunakan 10 ml larutan 5% sebagai obat kumur mulut selama dua menit, empat kali sehari untuk tujuh hari. Ini dapat digunakan bersama dengan tablet asam traneksamat oral sampai lima hari. (Lihat Bagian 4, Pedoman untuk Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain). Perdarahan dapat diperberat oleh pereda nyeri (analgesik) seperti ASA atau NSAID lain seperti indometasin. Parasetamol/asetaminofen dan kodein adalah analgesik alternatif yang aman. Setelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus harus dijalani selama 5-10 hari. Merokok harus dihindari. Setiap pembengkakan, kesulitan menelan (disfagia), atau suara serak harus selalu dilaporkan pada dokter gigi/ahli hematologi dengan segera. Adanya infeksi yang ditularkan lewat darah pada orang dengan hemofilia sebaiknya tidak mempengaruhi akses ke perawatan gigi. Profilaksis antibiotik harus diberikan pada pasien-pasien dengan penggantian sendi prostetik. Semua pencegahan, sama seperti untuk tiap prosedur bedah, harus diperhatikan.

l

l

l

l

l l

Orang dengan hemofilia atau kecenderungan perdarahan kongenital adalah kelompok prioritas untuk perawatan kesehatan mulut dan gigi, karena perdarahan setelah terapi gigi dapat menyebabkan komplikasi yang berat bahkan fatal. Perawatan mulut yang sehat dan pencegahan problem gigi memiliki kepentingan yang besar, tidak hanya untuk kualitas hidup dan nutrisi namun juga untuk menghindari bahaya pembedahan.

Monitoring Hasil TerapiPasien harus dievaluasi sekali setiap 6-12 bulan untuk hal-hal berikut:l l l l

Status muskuloskeletal: pengukuran skor klinis tahunan, dan skor radiologik sesuai indikasi; Penggunaan konsentrat faktor pembekuan; Timbulnya inhibitor: melakukan tes skrining untuk inhibitor seperti yang disebutkan di atas; Infeksi-infeksi terkait transfusi (jika perlu): evaluasi infeksi umumnya untuk HIV HCV dan HBV , , , infeksi lain sesuai indikasi; dan Kualitas hidup.

l

Olah Raga dan Hemofilial

Aktivitas olahraga harus didukung untuk meningkatkan kekuatan otot dan percaya diri. Pilihan olah raga disesuaikan dengan keinginan, kemampuan, kondisi fisik, budaya lokal, dan sumber daya. Aktivitas berdampak kecil seperti berenang dan golf harus didukung. Olahraga kontak seperti sepak bola, rugby tinju dan gulat tidak dianjurkan. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter sebelum , melakukan aktivitas olahraga untuk membahas kesesuaian, pakaian protektif, serta profilaksis sebelum aktivitas. Pasien harus didorong untuk melakukan kegiatan kegiatan olahraga yang terorganisir dibandingkan aktivitas yang tidak terstruktur yang tanpa peralatan pelindung dan kurang pengawasan.

l

l

16


BAGIAN 2 DIAGNOSIS LABORATORIKPendahuluanBeberapa kelainan perdarahan yang berbeda dapat memiliki gejala klinis yang sangat mirip. Untuk bisa memastikan bahwa seorang pasien mendapat terapi yang benar, diagnosis yang tepat sangat penting. Bagian ini memberikan pedoman umum untuk diagnosis hemofilia. Untuk informasi detil mengenai aspekaspek teknis dan instruksi spesifik mengenai tes skrining serta pemeriksaan faktor pembekuan, silakan merujuk pada manual laboratorium WFH, Diagnosis Hemofilia dan Kelainan Perdarahan Lain. Diagnosis yang akurat hanya dapat dibuat dengan dukungan pelayanan laboratorium yang komprehensif dan akurat. Ini tergantung pada laboratorium yang mengikuti beberapa protokol serta prosedur ketat, yang memerlukan:l l l

Pengetahuan dan keahlian dalam pemeriksaan koagulasi laboratorik; Penggunaan peralatan dan reagen yang benar; serta Jaminan kualitas.

Pengetahuan dan Keahlian dalam Pemeriksaan Koagulasi Laboratorik

Prinsip-prinsip diagnosisl l

Pemahaman gambaran klinis hemofilia dan ketepatan diagnosis klinis. Menggunakan tes skrining untuk mengidentifikasi penyebab potensial dari perdarahan, sebagai contoh, hitung trombosit, waktu perdarahan (bleeding time, BT), waktu protrombin (prothrombin time, PT), activated partial thromboplastin time (aPTT). Konfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan faktor pembekuan.

l

Aspek-aspek teknis Persiapan pasien sebelum mengambil sampel darahl

Pasien harus diberitahu untuk puasa sebelum tes darah. Puasa membuat darah bersih dari kelebihan lipid, yang dapat mempengaruhi pengukuran protein pada mesin analis otomatis. Pasien harus diberitahu untuk menghindari obat-obat yang dapat mempengaruhi hasil tes - seperti ASA, yang dapat sangat mempengaruhi fungsi trombosit dan memperpanjang waktu perdarahan.

l

Pengambilan sampell

Sampel sebaiknya diambil di dekat laboratorium untuk memastikan transpor yang cepat ke laboratorium. Dalam kondisi keterlambatan transportasi (> 1 jam), sampel harus dikirim di dalam


17

es - pada kasus-kasus ini, sampel diambil hanya setelah pasien beristirahat setelah 15-30 menit.l

Pungsi vena harus bersih dan sampel diambil dalam satu menit setelah pemasangan tornikuet tanpa adanya banyak stasis vena. Darah diambil dengan spuit plastik menggunakan jarum pendek kupu-kupu (ukuran standar [SWG] 19-21 untuk dewasa dan SWG 22-23 untuk anak kecil). Darah dari kateter yang menetap harus dihindari untuk pemeriksaan koagulasi. Timbulnya busa pada sampel darah juga harus dihindari. Seringkali dilakukan pembuangan 2 ml darah pertama yang diambil. Sampel harus ditaruh dalam tabung sitrat (3.2% aqueous trisodium citrate dehydrate atau 3.8% aqueous trisodium citrate pentahydrate merupakan antikoagulan yang cocok) dengan mempertahankan proporsi darah terhadap sitrat 9 : 1. Pencampuran segera dan adekuat dengan larutan sitrat harus dilakukan dengan cara membalik secara lembut. Sampel harus diproses segera. Jika ada keterlambatan dalam melakukan tes, plasma miskin trombosit (plasma poor platelet,PPP) (lihat bawah) harus disiapkan dan disimpan pada 4C di mana ini dapat bertahan 2 jam sebelum melakukan pemeriksaan. Jika tes akan dilakukan jauh lebih lambat, plasma harus segera dibekukan pada -30C di mana bisa disimpan sampai beberapa minggu, atau sampai 6 bulan jika disimpan pada -70C.

l

l

l

l

l

Persiapan plasma miskin trombosit (PPP)l

Ini disiapkan dengan sentrifugasi sampel pada 2000 g (3500 rpm pada dudukan sentrifugasi standar) selama 15 menit (jika mungkin pada 4C). PPP dapat disimpan pada suhu kamar (20-25C) untuk pemeriksaan PT dan faktor VII, namun untuk semua tes lain lebih baik disimpan pada 4C. Tes lebih baik dilakukan dalam 2 jam setelah pengambilan sampel; jika tidak PPP harus dibekukan pada suhu -30C sampai -70C seperti yang telah dijelaskan di atas.

l

l

Titik akhir deteksiBanyak laboratorium saat ini memiliki beberapa bentuk mesin analis koagulasi semi otomatis atau otomatis. Namun, bagi yang menggunakan teknik manual, deteksi titik akhir pembekuan secara akurat membutuhkan cukup keahlian, terutama jika waktu pembekuan memanjang dan jendalan darahnya tipis serta ringan.l

Penting untuk menggunakan konvensi seragam yang akan diikuti dalam laboratorium untuk secara konsisten mendeteksi titik akhir pembekuan. Tabung harus dicelupkan dan diangkat dari wadah air dengan sudut tertentu untuk mengamati jendalan sehingga temperatur dimana terjadi pembekuan tetap konstan (37C).

l

Tes skriningl

Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit, BT PT dan aPTT , , . Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat tabel di bawah). Tes-tes skrining ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2 antiplasmin, PAI-1).

l l

18


Kemungkinan kondisi Normal Hemofilia A atau B VWD Defek trombosit

PT Normal Normal Normal Normal

aPTT Normal Memanjang Normal atau memanjang Normal

BT Normal Normal Normal atau memanjang Normal atau memanjang

Hitung trombosit Normal Normal Normal atau berkurang Normal atau berkurang

Studi-studi koreksi (mixing)l

Studi koreksi atau mixing menggunakan normal pooled plasma (NPP) akan membantu menetapkan apakah waktu koagulasi yang memanjang disebabkan oleh defisiensi faktor atau inhibitor antikoagulan yang beredar. (Untuk detil dari pemeriksaan inhibitor, lihat Manual Laboratorium WFH). Studi koreksi dengan plasma defisien FVIII/ IX dapat digunakan untuk mengidentifikasi defisiensi tertentu jika pemeriksaan faktor tidak dimungkinkan.

l

Pemeriksaan faktorPemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:l l

Untuk menentukan diagnosis (Untuk detil teknis, lihat Manual Laboratorium WFH.) Untuk memonitor terapi - Monitoring laboratorik untuk konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kadar faktor pembekuan sebelum dan setelah infusi. - Jumlah aktual dari faktor pembekuan yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikan di dalam kadar darah. Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur bedah. Ini juga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis. - Pemulihan yang lebih lambat dari yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanya inhibitor.

l

Untuk menguji kualitas kriopresipitat - Pengecekan konsentrasi FVIII yang ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitas produk ini sangat membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks saat ini merekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit per kantong.

l

Untuk mendeteksi karier - Analisis fenotip atau genetik dari karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersedia pada banyak laboratorium. - Dalam kasus analisis fenotip, rasio faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand (VIII:C/VWF:Ag) normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7 memberikan kemungkinan 80% dari seorang wanita menjadi karier. Tes ini harus diulang sebelum diagnosis dipastikan. (Untuk lebih detil, lihat Manual Laboratorium WFH). - Karena beberapa karier obligat dapat memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkin tidak bisa mendeteksi karier hemofilia secara fenotip pada semua kasus. Oleh karena itu, tes genotip merupakan metode yang lebih akurat untuk deteksi karier berdasarkan analisis linkage atau identifikasi mutasi secara langsung.Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

19

Staf terlatihTes skrining koagulasi yang paling sederhana sekalipun memiliki sifat yang kompleks. Seorang ahli teknologi yang tertarik dalam bidang koagulasi membutuhkan pemahaman yang mendalam terhadap tes-tes agar bisa mencapai hasil akurat. Sangat menguntungkan jika memiliki seorang ahli teknologi yang menjalani pelatihan lebih lanjut di suatu pusat spesialistik.l

WFH menawarkan beasiswa untuk pelatihan laboratorium yang lebih terspesialisasi, biasanya pada pusat pelatihan hemofilia internasional. Kursus pelatihan bagi para pelatih telah dibuat oleh WFH sehingga ahli teknologi yang terlatih bisa melatih yang lain, yang kemudian kembali ke negaranya dan melanjutkan proses tersebut. Pelatihan laboratorium merupakan bagian kunci dari aktivitas WFH. Tujuan dari pelatihan ini adalah untuk menunjukkan dan mengajarkan ketrampilan koagulasi praktis, dengan menyampaikan pesan bahwa hasil yang baik bisa didapat menggunakan peralatan serta teknologi dasar dengan syarat dilakukan praktek laboratorium yang baik. Ketrampilan ini kemudian dapat dikembangkan menjadi teknologi yang lebih otomatis.

l

l

Penggunaan Peralatan dan Reagen yang BenarPeralatan dan reagen adalah sarana yang penting bagi tiap laboratorium. Berikut ini adalah kebutuhan untuk pengujian laboratorium yang akurat.

Peralatanl l

Water bath - harus ditaruh di tempat yang cukup terang. Temperatur wadah ini harus 37C 0.5C. Sumber penerangan yang baik harus diberikan di dekat water bath agar bisa mengamati pembentukan jendalan secara akurat. Penghitung waktu dibutuhkan untuk mengukur waktu. Pipet otomatik (baik dengan volume tetap atau variabel) yang mampu menghantarkan 0.1 ml dan 0.2 ml secara akurat dibutuhkan. Tabung tes kaca soda yang bersih (7.5 cm x 1.2 cm) harus digunakan untuk tes pembekuan dan penggunaan ulang tidak direkomendasikan. Secara serupa, penggunaan ulang plastik atau bahan dari kaca harus dihindari sebisa mungkin, kecuali diikuti pedoman pencucian secara ketat. Bahan-bahan plastik yang dipakai di dalam analiser koagulasi tidak boleh digunakan ulang. Sejumlah koagulometer semi otomatis dan otomatis saat ini telah tersedia. Peralatan ini memiliki beberapa keuntungan: - Akurasi pembacaan titik akhir. - Kemampuan dalam melakukan pemeriksaan berbasis jendalan multipel. - Reduksi kesalahan observasi. Titik akhir reaksi diukur secara elektromekanik atau foto elektrik. - Reaksi dilakukan dalam kuvet polistiren (jernih) dan bukan tabung kaca.

l l

l

l

l

20


Semua peralatan membutuhkan perawatan sehingga bisa berfungsi baik.l

Ketika peralatan dibeli, perhatian harus diberikan dan sarana-sarana di lakukan perawatan secara rutin oleh seorang ahli produk. Pipet harus diperiksa agar bisa berfungsi akurat. Water bath, kulkas, dan freezer harus diperiksa temperaturnya secara reguler.

l l

Reagenl

Sebaiknya dipastikan terjaminnya kelangsungan pasokan reagen, dengan selalu memperhatikan jumlah reagen dan waktu simpan. Hal ini dapat dicapai dengan meminta pemasok untuk mengatur pengiriman Perubahan ke sumber material yang lain tidak direkomendasikan kecuali ada problem suplai atau karena ada keraguan kualitas dengan hasil tertentu. Berbagai merk mungkin memiliki sensitifitas yang sangat berbeda dan tidak boleh digunakan secara berdampingan. Instruksi yang dilampirkan pada reagen harus diikuti. Sebuah pusat rujukan harus dihubungi jika ada keraguan. Perhatian khusus harus diberikan pada stabilitas reagen. Jika reagen dibentuk kembali atau dicairkan untuk penggunaan harian, kualitasnya akan sangat menurun, terutama pada temperatur yang tinggi. Jika tes dan reagen yang sesuai telah ditetapkan, rentang normal idealnya harus ditetapkan.

l

l

l

l

Jaminan Kualitasl

Jaminan kualitas (quality assurace, QA) merupakan istilah umum yang digunakan untuk menjelaskan bahwa semua tindakan telah dilakukan untuk memastikan keandalan pengujian serta pelaporan laboratorium. Jaminan kualitas (quality assurace, QA) mencakup semua aspek proses diagnosis dari pengambilan sampel, separasi dan analisis, serta kontrol kualitas internal (internal quality control, IQC) sampai pada pelaporan hasil dan memastikan bahwa ini sampai kepada dokter. Kontrol kualitas interna (IQC) digunakan untuk menetapkan apakah suatu rangkaian teknik dan prosedur yang dilakukan konsisten sepanjang waktu. Sampel plasma normal dan abnormal harus tercakup dalam ini. Adalah tanggungjawab setiap orang yang terlibat untuk memastikan bahwa prosedur dilakukan dengan cara yang benar. Partisipasi dalam suatu kajian kualitas eksternal adalah bagian penting dari QA.

l

l

l

l

External quality assessment scheme (EQAS)Sangat dianjurkan agar laboratorium berpartisipasi dalam external quality assessment scheme (EQAS). Pada dasarnya ini adalah suatu pola yang mengaudit efektivitas dari sistim QA internal dalam suatu laboratorium dan memberikan pengujian terhadap kompetensi laboratorium tersebut.l

EQAS membantu mengidentifikasi derajat persetujuan antara hasil laboratorium dan yang diperoleh oleh laboratorium lain. Partisipasi dalam pola seperti ini membantu membangun kepercayaan antara sebuah laboratorium dengan penggunanya.

l


21

l

EQAS WFH/ World Health Organization (WHO) secara spesifik dirancang untuk memenuhi kebutuhan pusat-pusat terapi hemofilia di seluruh dunia. Pola ini meliputi analisis yang relevan dengan diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan. Detil dari pola ini, yang dikerjakan dari U.K. National Quality Assessment Scheme di Sheffield, dapat diperoleh dari WFH. Pola kajian kualitas nasional dan internasional lain juga tersedia.

l

Dalam upaya memperoleh keandalan pengujian tingkat tinggi dan untuk berpartisipasi secara sukses di dalam EQAS, laboratorium harus memiliki akses terhadap material dan standar rujukan internasional serta harus memastikan pelatihan yang adekuat dan berkesinambungan bagi para stafnya.

Material dan standar rujukanMaterial dan standar rujukan penting untuk standarisasi tes serta prosedur pemeriksaan yang digunakan di laboratorium. Ini memberikan rujukan mudah yang tanpanya hasil akurat tidak bisa dijamin.l

Normal pooled plasma yang sesuai dengan material rujukan internasional WHO dapat digunakan. Lihat di bawah untuk cara bagaimana menghasilkan normal pool. Penting untuk konsisten dan menggunakan standar plasma ketika memeriksa sampel plasma dan standar konsentrat ketika memeriksa konsentrat. Standar dan plasma rujukan tersedia secara komersial dan dapat digunakan untuk mengukur plasma rujukan lokal, karena sesuai dengan standar internasional WHO . Standar internasional WHO tersedia secara langsung dari National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC), yang pusatnya di Inggris.

l

l

l

Persiapan normal pooled plasma (NPP)l

Minimal 20 sampel darah (masing-masing 10-20 ml) dari subjek sehat diambil dalam sitrat dan diputar segera pada kecepatan 2000 g selama 15 menit (jika mungkin pada 4C). Plasma dari semua sampel dikumpulkan secara bersama-sama dan 500 ul aliquot darinya dibekukan segera pada suhu -70C. Perhatian diberikan agar tidak menimbulkan busa ketika mencampur. Pada tiap pemeriksaan, satu aliquot bisa dilepas, dicairkan pada suhu 37C kemudian dicampur secara lembut dan disimpan segera di dalam es. Ketika sudah dicairkan, ini tidak boleh dibekukan dan digunakan ulang. Pengocokan kuat terhadap sampel plasma harus dihindari.

l

l

l

22


BAGIAN 3 KOMPLIKASI MUSKULOSKELETAL DARI HEMOFILIAPendahuluanLokasi perdarahan paling sering pada seseorang dengan hemofilia adalah sendi dan otot ekstremitas. Tergantung pada derajat beratnya penyakit, berdasarkan kadar faktor pembekuan, episode perdarahan cukup sering terjadi dan spontan pada hemofilia berat (< 1%) atau terjadi paling sering setelah trauma minor pada hemofilia moderat (1-5%). Pada seseorang dengan hemofilia ringan (5-40%) perdarahan biasanya terjadi dengan trauma atau pembedahan mayor. Komplikasi-komplikasi ortopedik umum dari hemofilia dijelaskan di bawah ini.

Hemartrosis Akutl

Pada anak dengan hemofilia berat, hemartrosis spontan pertama kali biasanya terjadi sebelum usia 2 tahun, namun bisa terjadi belakangan. Jika tidak diterapi adekuat, perdarahan berulang akan menyebabkan penurunan progresif dari fungsi sendi dan otot. Ini akan menyebabkan hilangnya fungsi secara berat akibat deformitas sendi, kurangnya gerak, atropi otot, dan kontraktur dalam 1-2 dekade pertama kehidupan. Asal mula perdarahan adalah sinovium. Ini adalah jaringan yang amat tipis dan sangat vaskuler, yang membatasi dan melubrikasi ruang sendi. Perdarahan yang sangat dini pada sendi dapat dikenali oleh orang yang mengalaminya sebagai rasa kesemutan dan kencang di dalam sendi. Aura ini mendahului kejadian sesungguhnya dari gambaran klinis hemartrosis akut - nyeri, bengkak, dan keterbatasan gerak. Jika darah mengisi ruang sendi, sendi akan tampak bengkak dan teraba hangat serta lunak. Ini akan menyebabkan sendi mencari posisi paling nyaman, yaitu fleksi. Setiap upaya untuk mengubah posisi akan menyebabkan lebih nyeri, sehingga membatasi gerak. Spasme otot sekunder terjadi karena pasien mencoba mencegah tiap gerakan. Tujuan terapi hemartrosis akut adalah menghentikan perdarahan sesegera mungkin. Idealnya, ini dimulai ketika orang tersebut mengenali aura. Langkah awal paling penting dalam penatalaksanaan hemartrosis akut adalah penggantian faktor pembekuan sesegera mungkin pada kadar yang cukup tinggi untuk menghentikan perdarahan. (Lihat Tabel 1, halaman 45). Metode paling efektif untuk memberikan penggantian faktor pembekuan segera adalah program terapi rumah yang memungkinkan pasien dengan hemofilia (atau anggota keluarganya) memberikan faktor tersebut pada waktu yang tepat. Perdarahan sendi yang tidak berespon dalam 12-24 jam harus dievaluasi oleh pemberi pelayanan kesehatan.

l

l

l

l

l

l

l

l


23

l

Tindakan-tindakan lain untuk membantu mengendalikan perdarahan dan meredakan nyeri adalah sebagai berikut: - Istirahat dalam posisi yang nyaman. - Imobilisasi (parsial dan temporer) dengan bantal, kruk (crutch), splint, sling tergantung sendi yang terkena. - Kantong es dapat digunakan segera dan dilanjutkan minimal untuk 12 jam pertama. Es tidak boleh kontak langsung dengan kulit. - Elevasi sendi yang terkena. - Dapat digunakan balut tekan yang dapat diterima. - Penggunaan narkotik sebagai analgesik harus diawasi secara seksama, namun kalau bisa dihindari karena sifat kronik dari episode perdarahan dan risiko ketergantungan. - Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) dan yang mengandung ASA merupakan kontraindikasi selama episode perdarahan akut. Namun, beberapa NSAID inhibitor COX-2 tertentu dapat digunakan secara hati-hati.

l

Fisioterapi harus ditekankan sebagai bagian aktif dari penatalaksanaan episode perdarahan sendi akut. - Segera setelah nyeri dan bengkak mulai berkurang, pasien harus mencoba mengubah posisi sendi yang terkena dari posisi nyaman ke posisi fungsi. - Ini berarti secara bertahap mengurangi fleksi sendi dan berupaya ekstensi sempurna. - Untuk mencapai ekstensi meliputi peregangan lembut, pasif dan yang lebih penting, kontraksi otot aktif. - Lebih cepat sendi berada pada posisi fungsi, lebih cepat pula terjadi pengendalian otot aktif dan ini pada gilirannya akan mencegah atropi otot serta hilangnya pergerakan sendi.

AspirasiPada suatu hemartrosis akut, aspirasi (pengeluaran darah dari sendi) dapat dipertimbangkan. Jika ada akumulasi darah dalam jumlah banyak di dalam sendi, pengeluaran darah secara dini dapat menyebabkan peredaan nyeri secara cepat dan secara teoritik mengurangi efek kerusakan terhadap kartilago artikuler. Tapi, aspirasi sendi biasanya tidak praktis karena idealnya dilakukan sangat awal setelah episode perdarahan (< 12 jam) dan harus dilakukan di dalam fasilitas kesehatan oleh seorang dokter.l l l

Situasi-situasi dimana aspirasi sendi dapat dipertimbangkan meliputi: Tidak boleh dilakukan aspirasi jika ada infeksi kulit di atasnya. Adanya inhibitor juga harus dipertimbangkan sebagai penyebab untuk persistensi perdarahan meskipun telah diberikan penggantian faktor secara adekuat dan ini harus disingkirkan sebelum aspirasi dicoba. Ketika dilakukan aspirasi, ini harus dalam keadaan kadar faktor pembekuan paling tidak 30%-50% selama 48-72 jam. Aspirasi sendi tidak boleh dilakukan dalam kondisi-kondisi dimana penggantian faktor pembekuan tidak tersedia. Sebaiknya digunakan jarum ukuran besar, paling tidak ukuran 16. Sendi harus diimobilisasi secara sempurna selama satu jam setelah aspirasi.

l

l l

24


Hematoma OtotLokasi perdarahan jaringan lunak dan otot yang membutuhkan penatalaksanaan segera adalah yang mengenai kelompok otot fleksor di lengan serta tungkai. Lokasi perdarahan paling penting adalah yang punya risiko mengganggu fungsi neurovaskuler. Ini meliputi:l l

Otot iliopsoas yang dapat menyebabkan palsi saraf femoralis; Otot gastrocnemius yang dapat menyebabkan cedera saraf tibialis posterior dan kontraktur otot yang menyebabkan deformitas equinus; serta Kelompok fleksor otot lengan bawah yang menyebabkan kontraktur iskemik Volkmann.

l

Penatalaksanaan perdarahan-perdarahan tersebut meliputi sebagai berikut:l l l

Perdarahan otot ini membutuhkan evaluasi klinis lengkap dan monitoring. Penggantian faktor pembekuan harus dimulai segera. Perdarahan berat pada lokasi-lokasi kritis ini memerlukan penggantian faktor pembekuan dengan kadar yang lebih besar dan durasi yang lebih lama. (lihat Tabel 1, halaman 45). Tindakan-tindakan lain seperti yang telah dibahas di atas untuk perdarahan sendi akut, seperti elevasi ekstremitas yang terkena dan fisioterapi, juga harus diikutkan dalam penatalaksanaan perdarahan otot akut.

l

Hemartrosis KronikJika ada episode perdarahan berulang pada suatu sendi (sendi target), terjadilah perubahan kronik. Perubahan-perubahan ini mempengaruhi semua jaringan di dalam dan di sekitar sendi tersebut; sinovium dan kartilago, kapsul dan ligamen, otot dan tulang.l l

Sinovitis kronik biasanya dijumpai pada dekade pertama dan kedua kehidupan. Penatalaksanaan artropati hemofilik kronik tergantung pada tahapan dimana ini dijumpai.

Sinovitis kronikDengan adanya perdarahan berulang pada suatu sendi, sinovium mengalami inflamasi kronik dan pada akhirnya hipertropi, menyebabkan sendi yang tampak sangat bengkak. Pembengkakan ini biasanya tidak tegang ataupun nyeri sekali. Atropi otot seringkali dijumpai meskipun masih ada lingkup gerak sendi yang relatif masih baik. Diagnosis dibuat dengan melakukan pemeriksaan fisik secara detil terhadap sendi tersebut. Adanya hipertropi sinovial dapat dikonfirmasi melalui ultrasonografi dan MRI. Foto polos dan terutama MRI akan membantu menetapkan perluasan per ubahan ar tikuler. Tujuan terapi adalah mengendalikan sinovitis dan mempertahankan fungsi sendi yang baik. Pilihan-pilihan terapi meliputi:l

Latihan tiap hari untuk meningkatkan kekuatan otot dan mempertahankan gerakan sendi merupakan hal yang penting. Penggantian faktor pembekuan idealnya diberikan dengan frekuensi dan tingkat dosis yang cukup untuk mencegah perdarahan berulang. Jika tersedia konsentrat dalam dosis yang cukup, pemberian terapi profilaksis sekunder jangka pendek (6-8 minggu) dengan fisioterapi intensif sangat menguntungkan.

l


25

l l

NSAID (inhibitor COX-2). Injeksi steroid kerja lama secara intra artikuler.

SinovektomiSinovektomi sebaiknya dipertimbangkan jika sinovitis kronik menetap dengan perdarahan rekuren sering yang tidak dapat dikendalikan dengan cara lain. Pilihan-pilihan untuk sinovektomi meliputi sinoviortesis kimiawi atau radioisotop dan sinovektomi artroskopik atau secara bedah terbuka.l

Sinovektomi bedah, baik terbuka atau artroskopik, membutuhkan sumber daya yang sangat banyak dari suatu tim berpengalaman, di suatu pusat terapi hemofilia yang telah ditetapkan, dan penyediaan faktor pembekuan yang banyak. Sinovektomi bedah jarang dibutuhkan saat ini dan hanya dipertimbangkan jika prosedur kurang invasif dan sama efektif lain gagal. Sinovektomi non bedah harus menjadi prosedur pilihan untuk menerapi sinovitis hemofilik kronik. Secara jelas, sinovektomi radioisotop menggunakan emitter beta murni (phosphorus-32 atau yttrium-90) merupakan yang paling efektif dan paling tidak invasif. Cara ini mempunyai efek samping paling sedikit dan dilakukan pada keadaan rawat jalan secara sederhana. Cara ini juga membutuhkan fisioterapi lanjutan yang minimal. Hanya dibutuhkan faktor pembekuan dosis tunggal pada isotop dosis tunggal. Jika tidak ada radioisotop maka sinovektomi kimiawi merupakan alternatif yang tepat. Baik rifampisin maupun oksitetrasiklin dapat digunakan. Sinovektomi kimiawi membutuhkan injeksi mingguan sampai sinovitis terkontrol. Injeksi yang menimbulkan nyeri ini membutuhkan obat, dan dosis faktor pembekuan dibutuhkan untuk tiap injeksi. Biaya yang murah dari agen kimiawi ini diimbangi dengan perlunya injeksi multipel.

l

l

Artropati hemofilik kronikHal ini dapat timbul pada dekade kedua kehidupan, kadangkala lebih awal, tergantung pada derajat beratnya perdarahan dan terapinya. Ini disebabkan oleh sinovitis kronik persisten dan hemartrosis rekuren yang menyebabkan kerusakan ireversibel pada kartilago sendi.l

Dengan hilangnya kartilago yang semakin berat, suatu kondisi artritis progresif timbul bersamaan dengan kontraktur jaringan lunak sekunder, atropi otot serta deformitas anguler. Dengan bertambahnya kronisitas artropati, terjadi pengurangan pembengkakan akibat fibrosis progresif sinovium dan kapsul. Hilangnya gerak umum terjadi pada kontraktur fleksi yang menyebabkan kehilangan fungsi paling signifikan. Nyeri bisa muncul bisa tidak.

l

l

l

Gambaran radiografik dari artropati hemofilik kronik tergantung pada tahapan keterlibatan.l

Perubahan-perubahan awal akan menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, pertumbuhan berlebihan dari epifisis, dan osteoporosis. Penyempitan ruang kartilago bervariasi dari minimal hingga hilang sama sekali. Erosi tulang dan kista tulang subkondral akan muncul, menyebabkan permukaan tulang artikuler yang ireguler, yang dapat menyebabkan deformitas anguler. Ankilosis tulang/fibrosa dapat terjadi.

l l

l

Tujuan terapi adalah memperbaiki fungsi sendi dan meredakan nyeri. Pilihan-pilihan terapi untuk artropati hemofilik kronik akan tergantung pada:l

Tahapan kondisi tersebut;

26


l l

Gejala pasien; dan Ketersediaan sumber daya

Fisioterapi dengan pengawasan merupakan bagian paling penting dari penatalaksanaan tahapan ini. Penggantian faktor pembekuan diperlukan jika terjadi perdarahan berulang selama fisioterapi. Nyeri harus dikendalikan dengan analgesik yang sesuai.l l

Narkotika harus dihindari sebisa mungkin. NSAID (inhibitor COX-2) dapat digunakan untuk mengurangi nyeri artritis.

Teknik-teknik penatalaksanaan konservatif meliputi:l l

Pemasangan gips serial untuk membantu mengoreksi deformitas; dan

Pemasangan brace dan ortotik untuk menyokong sendi yang nyeri dan tidak stabil.

Jika tindakan-tindakan konservatif ini gagal memberikan peredaan nyeri dan perbaikan fungsi yang memuaskan, intervensi bedah dapat dipertimbangkan. Sumber daya yang adekuat, termasuk kecukupan konsentrat faktor pembekuan, harus tersedia dalam upaya melanjutkan tiap prosedur pembedahan. Prosedur-prosedur bedah, yang tergantung pada kondisi spesifik yang membutuhkan koreksi, dapat meliputi:l l l l l l

Sinoviortesis radionukleotida; Pembebasan jaringan lunak ekstra artikuler untuk mengatasi kontraktur; Artroskopi untuk membebaskan adesi intra artikuler dan memperbaiki tumpang tindih; Sinovektomi siku dengan eksisi kaput radius; Osteotomi untuk mengoreksi deformitas anguler; Penggantian sendi prostetik untuk penyakit berat ya ng melibatkan sendi mayor (lutut, panggul, bahu); dan Artrodesis tumit yang memberikan peredaan nyeri secara baik dan koreksi deformitas dengan perbaikan fungsi secara nyata.

l

PseudotumorSuatu kondisi yang berpotensi mengancam jiwa dan keselamatan ekstremitas khas untuk hemofilia adalah pseudotumor. Ini paling sering dijumpai pada tulang panjang atau pelvis. Ini terjadi akibat terapi perdarahan jaringan lunak yang tidak adekuat, biasanya pada otot di dekat tulang, yang terkena secara sekunder. Jika tidak diterapi, pseudotumor dapat mencapai ukuran amat besar sehingga menyebabkan penekanan pada struktur neurovaskuler dan fraktur patologik. Suatu fistula dapat muncul menembus kulit di atasnya.l l l

Diagnosis dibuat dengan penemuan massa terlokalisir secara fisik. Temuan-temuan radiografik meliputi suatu massa jaringan lunak dengan destruksi tulang sekitarnya. Evaluasi pseudotumor yang lebih detil dan akurat dapat diperoleh melalui CT scan serta MRI.

Penatalaksanaan tergantung pada lokasi, ukuran, kecepatan tumbuh, dan efek terhadap struktur sekitarnya. Meskipun beberapa pseudotumor yang sangat kecil dapat dimonitor sambil digunakan terapi penggantian faktor pembekuan, kebanyakan pseudotumor membutuhkan operasi.l l

Eksisi bedah, termasuk amputasi, mungkin dibutuhkan untuk tumor-tumor besar. Pembedahan dapat melibatkan aspirasi diikuti injeksi lem fibrin pada beberapa lesi yang terletak lebih perifer dan dalam posisi yang terlokalisir baik.


27

FrakturFraktur sering terjadi pada orang dengan hemofilia dan paling sering timbul di sekitar lutut serta panggul. Orang dengan hemofilia berisiko terkena fraktur di sekitar sendi yang mengalami kehilangan gerak secara signifikan dan pada tulang yang osteoporotik. Terapi suatu fraktur pada hemofilia membutuhkan penggantian konsentrat faktor pembekuan segera.l l l

Kadar minimal 50% harus dicapai pada awalnya dan dipertahankan selama 3-5 hari. Kadar yang lebih rendah dapat dipertahankan selama 10-14 hari ketika fraktur distabilisasi. Penatalaksanaan aktual terhadap fraktur harus dilakukan dengan cara tepat untuk fraktur spesifik dan ini meliputi terapi operatif di bawah kendali konsentrat faktor pembekuan yang tepat. Perhatian harus diberikan untuk menghindari imobilisasi lama yang dapat menyebabkan keterbatasan lingkup gerak sendi di dekatnya secara signifikan. Fisioterapi harus dimulai segera setelah fraktur dapat distabilkan.

l

l

28


BAGIAN 4 PEMILIHAN KONSENTRAT FAKTOR PEMBEKUAN DAN OBAT-OBAT LAINKonsentrat Faktor PembekuanFVIII dan FIX liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua produk ini telah menjalani atenuasi viral. Pada bab ini akan dibahas detil dari semua konsentrat faktor koagulasi yang tersedia. Informasi ini tersedia dalam Registry of Clotting Factor Concentrates oleh Dr. Carol Kasper dan Dr. Meirione Costa e Silva, yang aslinya dirancang oleh Factor VIII and IX Subcommittee of the International Society on Thrombosis and Haemostatis (ISTH) pada tahun 1997. Register ini di-update secara tahunan dan tersedia dalam bentuk cetakan maupun situs web dari WFH. Register ini meliputi informasi mengenai:l l l l l l l l l l

Donor (kewarganegaraan, dibayar atau tidak dibayar); Metode pengambilan plasma; Tes serologik terhadap donor; Pengujian mini-pool untuk virus menggunakan amplifikasi reaksi rantai polimerase (PCR); Lokasi fasilitas fraksionasi; Metode fraksionasi; Metode inaktivasi virus atau filtrasi; Tingkat purifikasi; Identitas distributor dan pabrik; serta Area distribusi yang dikehendaki (domestik atau ekspor)

WFH juga telah mempublikasi Guide for the Assessment of Clotting Factor Concentrates. Pedoman ini memuat prinsip-prinsip penting yang terkait dalam pemilihan produk-produk yang cocok untuk terapi hemofilia dan juga tersedia melalui situs web WFH. Ketika memilih produk, perhatian perlu diberikan terhadap kualitas plasma dan juga proses pembuatannya. Poin-poin penting dapat dirangkum sebagai berikut:l

Produk plasma terfraksionasi memiliki riwayat menularkan virus-virus yang ditularkan lewat darah (HBV HCV dan HIV). , , Konsentrat derivat plasma yang diproduksi menggunakan proses terbaru dan cara-cara pembuatan yang baik (GMP) berada di antara produk-produk terapeutik berisiko paling kecil yang digunakan saat ini. Keamanan produk merupakan hasil dari upaya-upaya pada beberapa hal: - Perbaikan seleksi donor (eksklusi donor-donor yang berisiko); - Perbaikan tes skrining untuk donasi, termasuk tes asam nukleat (NAT); - Tipe dan jumlah inaktivasi virus dalam proses dan/atau langkah-langkah pembuangan.

l

l

l

Inaktivasi virus dalam proses merupakan kontributor tunggal terbesar terhadap keamanan produk.


29

l

Tipe plasma dibedakan berdasarkan: - Status remunerasi donor (dibayar atau tidak dibayar), yang ketika diregulasikan ke standar sekarang, serupa dengan keamanan produk buatan; dan - Metode pengumpulan.

l

Dalam praktek, semua sumber darah yang di-skrining secara benar akan memberikan produk yang aman dan efektif jika prosesnya dioptimalisasi secara tepat dan GMP diobservasi.

l

Dalam proses fraksionasi penting untuk memasukkan satu atau lebih langkah-langkah dengan kemampuan tervalidasi untuk menginaktivasi atau membuang virus-virus relevan, terutama virusvirus dengan envelope seperti HIV HBV serta HCV Ini menghasilkan produk plasma yang pada , , . dasarnya bebas dari risiko virus-virus tersebut. Inaktivasi dan proses pembuangan kurang efektif untuk virus-virus tanpa envelope (terutama HA dan parvovirus B19). V Saat ini, tidak ada tes skrining untuk penyakit varian Creutzfeldt-Jakob (vCJD), dan tidak ada langkah pembuatan yang jelas untuk menginaktivasi agen tersebut. vCJD pada populasi donor Inggris membuat perlunya mengeksklusi plasma untuk fraksionasi dari donor-donor Inggris dan menyebabkan eksklusi donor-donor berisiko dari populasi donor lainnya. Tidak ada kejelasan mengenai risiko transmisi vCJD melalui produk-produk plasma.

l

l

Pilihan produk untuk terapi penggantianDua hal membutuhkan perhatian khusus:l l

Kemurnian produk; Inaktivasi/eliminasi virus.

KemurnianKemurnian merujuk pada persentase isi yang diinginkan dalam konsentrat (misalnya FVIII), secara relatif terhadap kandungan lainnya. Tidak ada persetujuan universal mengenai klasifikasi produk berdasarkan kemurnian, tapi dapat dibuat generalisasi sebagai berikut:l l l l l

Kemurnian derajat rendah adalah kurang dari 10 IU per mg protein. Kemurnian derajat sedang adalah 10-100 IU per mg protein. Kemurnian derajat tinggi adalah 100-1000 IU per mg protein. Kemurnian derajat sangat tinggi adalah lebih dari 1000 IU per mg protein. Konsentrat di pasaran memiliki tingkat kemurnian yang berbeda-beda. Beberapa produk mungkin punya derajat kemurnian yang tinggi atau sangat tinggi pada salah satu tahapan proses produksi namun selanjutnya akan distabilisasi oleh albumin, yang mengurangi tingkat kemurnian akhir. Secara umum, produk-produk dengan derajat kemurnian yang lebih tinggi cenderung berkaitan dengan hasil produksi yang rendah. Ini sebagian karena persentase faktor von Willebrand yang lebih rendah (protein karier alamiah untuk FVIII). Oleh karena itu, konsentrat-konsentrat ini lebih mahal. Pada beberapa produk, kemurnian yang lebih tinggi menghasilkan keuntungan klinis. Sebagai contoh, konsentrat FIX dengan derajat kemurnian tinggi yang kurang mengandung faktor II, VII, dan X lebih disukai untuk terapi hemofilia B daripada yang disebut konsentrat protrombin kompleks, yang dibuat dari campuran faktor-faktor tersebut. Risiko komplikasi tromboemboli berkurang dengan produk-produk yang mengandung kemurnian tinggi. Kemurnian konsentrat FVIII belum secara meyakinkan terbukti meningkatkan keamanan produkproduk tersebut, selama tindakan-tindakan reduksi virus yang adekuat dilakukan.

l

l

30


Inaktivasi/ eliminasi virusAda perkembangan tendensi untuk menggabungkan dua langkah reduksi virus spesifik dalam proses pembuatan konsentrat.l

Heat treatment biasanya efektif untuk sebagian besar virus, baik dengan envelope lipid maupun yang tidak dengan envelope lipid, termasuk HIV HA , dan HCV , V . Solvent/detergent treatment efektif terhadap HCV maupun HIV tapi tidak menginaktivasi virus-virus , tanpa envelope, seperti HA . V

l

Beberapa virus (seperti human parvovirus B19) relatif resisten terhadap kedua jenis proses dan saat ini tidak ada metode yang dapat menginaktivasi prion. Filtrasi nano (ultra filtrasi) dapat digunakan untuk membuang virus-virus kecil seperti parvovirus. Ketika memilih sebuah produk, kualitas plasma dan pengujian harus menjadi perhatian utama. Suatu produk yang dibuat melalui suatu proses yang menggabungkan dua langkah reduksi virus tidak secara otomatis dianggap sebagai produk yang lebih baik daripada yang hanya melalui satu langkah inaktivasi virus spesifik. Jika hanya digunakan satu langkah, lebih disukai langkah tersebut menginaktivasi kedua virus dengan dan tanpa envelope lipid.

Produk-produk derivat plasma/rekombinanWFH tidak menunjukkan preferensi untuk konsentrat rekombinan daripada derivat plasma dan pilihan akhir antara kedua kelas produk tersebut dibuat berdasarkan kriteria lokal.

Kriopresipitatl

Kriopresipitat dibuat dengan mencairkan fresh frozen plasma (FFP) secara lambat pada suhu 4C selama 10-24 jam. Ketika kriopresipitat muncul sebagai suatu presipitat tidak larut dan dipisahkan secara sentrifugasi, ini mengandung sejumlah signifikan FVIII (sekitar 5 IU/ml), faktor von Willebrand (vWF), fibrinogen, dan FXIII (bukan FIX atau XI). Supernatan akhir disebut plasma miskin krio dan mengandung faktor-faktor koagulasi lain seperti faktor VII, IX, X, serta XI.

l

Ada beberapa perhatian mengenai kriopresipitat:l l

Kandungan faktor koagulasi dalam tiap kantong bervariasi dan biasanya tidak terkontrol.

Kriopresipitat tidak menjalani prosedur inaktivasi virus (seperti heat atau solvent/detergent treatment) dan ini tentu saja mengandung risiko penularan virus patogen, yang tidak bisa diabaikan dengan paparan berulang. Oleh karena itu, penggunaan produk ini untuk terapi kelainan perdarahan kongenital dapat dibenarkan pada situasi dimana konsentrat faktor pembekuan tidak tersedia.

WFH lebih mendukung penggunaan konsentrat faktor koagulasi daripada kriopresipitat. Namun, WFH menyadari kenyataan bahwa kriopresipitat donor tunggal masih digunakan secara luas di beberapa negara di dunia dimana ini merupakan satu-satunya pilihan terapi yang dapat dijangkau. Beberapa langkah tertentu paling tidak dapat dilakukan untuk meminimalkan risiko transmisi virus patogen. Ini meliputi:l

Melakukan karantina plasma sampai donor dites ulang untuk antibodi terhadap HIV dan hepatitis C serta HBsAg - suatu tindakan yang sulit dilakukan di negara-negara di mana proporsi donor ulang rendah;


31

l

Tes polymerase chain reaction (PCR) untuk HIV HBV dan/atau HCV - suatu teknologi yang , berpotensi punya relevansi jauh lebih besar untuk produksi kriopresipitat daripada konsentrat, karena yang terakhir ini menjalani langkah-langkah untuk inaktivasi virus; dan Kebijakan kualitas, yang melibatkan monitoring kandungan FVIII.

l

Fresh Frozen Plasma dan Plasma Miskin KrioApa yang dijelaskan mengenai kriopresipitat juga berlaku untuk penggunaan fresh frozen plasma (FFP), yang merupakan sumber dari semua faktor koagulasi, atau untuk penggunaan plasma miskin krio.l

Karena FFP dan plasma miskin krio mengandung FIX, ini juga masih digunakan untuk terapi hemofilia B pada beberapa negara yang tidak mampu menjangkau konsentrat FIX derivat plasma. FFP juga dapat digunakan untuk terapi perdarahan pada pasien-pasien dengan beberapa kelainan koagulasi kongenital yang lebih jarang dimana konsentrat spesifik tidak selalu tersedia (misalnya faktor V). FFP dan plasma miskin krio juga dapat digunakan untuk terapi pasien dengan defisiensi faktor XI (FXI) ringan jika tidak tersedia konsentrat spesifik atau ketika penggunaannya menjadi kontraindikasi karena potensi trombogenisitas.

l

l

l

Dimungkinkan untuk menggunakan beberapa bentuk terapi virusidal untuk kantong FFP (termasuk solvent/detergent treatment) dan penggunaan kantong-kantong yang telah diterapi direkomendasikan. Namun, terapi virusidal mungkin memberikan beberapa dampak terhadap faktor koagulasi. Pemrosesan industrial dari plasma yang mengalami solvent/detergent treatment terbukti mengurangi proporsi multimer vWF yang paling besar.

WFH mendukung penggunaan konsentrat faktor koagulasi lebih daripada FFP atau plasma miskin krio. Namun, WFH menyadari kenyataan bahwa FFP dan plasma miskin krio masih digunakan di beberapa negara di dunia di mana ini merupakan satu-satunya pilihan terapi yang masih dapat dijangkau.

Pilihan-pilihan Farmakologik LainSelain konsentrat faktor koagulasi konvensional, ada agen-agen lain yang dapat berguna untuk suatu proporsi kasus yang signifikan. Ini meliputi:l l l

Desmopresin; Asam traneksamat; dan Asam amino kaproat epsilon.

Desmopresin (DDAVP)Desmopresin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin, juga dikenal sebagai DDA VP) merupakan analog sintetik dari hormon anti diuretik (ADH). Senyawa ini meningkatkan kadar plasma dari FVIII dan vWF setelah pemberian. Hal-hal berikut harus diperhatikan:l

Cara pemberian paling umum adalah secara infus intravena, namun dapat juga diberikan secara injeksi subkutan. Infus intravena tunggal dengan dosis 0.3 mikrogram/kgBB dapat diharapkan meningkatkan kadar FVIII sebesar tiga hingga enam kali lipat.

l

32


l l

Respon puncak terlihat kira-kira 90 menit setelah infus selesai. Penggunaan berulang DDAVP dengan jarak pendek dapat menyebabkan pengurangan respon (takifilaksis) setelah 1-2 hari sehingga konsentrat faktor pembekuan mungkin diperlukan ketika kadar faktor yang lebih tinggi dibutuhkan untuk periode yang lebih lama. Sebelum digunakan untuk terapi, lebih disukai menguji respon pasien karena ada kemungkinan terjadi perbedaan signifikan dalam respon individual. Senyawa ini tidak efektif pada pasien-pasien dengan hemofilia A berat. Desmopresin tidak mempengaruhi kadar FIX sehingga tidak berguna untuk hemofilia B. Pilihan untuk menggunakan DDA harus didasarkan pada konsentrasi dasar FVIII dan sifat dari VP prosedur yang akan di lakukan. Sebagai contoh, tidak baik untuk melakukan gastrektomi pada pasien dengan kadar FVIII dasar 10% atau kurang. Kadar post infus yang diharapkan sebesar 3040% tidak akan cukup untuk memastikan hemostasis dan respon terhadap dosis-dosis selanjutnya akan lebih kecil. Di lain pihak, pasien yang sama mungkin dapat menjalani suatu ekstraksi gigi setelah pemberian desmopresin. Desmopresin terutama berguna untuk terapi perdarahan pada wanita karier hemofilia. Keuntungan yang jelas dari DDA VP dibandingkan produk plasma adalah biaya yang jauh lebih murah dan tidak adanya risiko penularan infeksi virus. Banyak pusat pelayanan kesehatan memberikan infus percobaan dengan desmopresin pada pasienpasien yang cocok, sehingga nilai potensial dapat dikaji untuk kemungkinan penggunaan di masa mendatang.

l

l l l

l l

l

Pemberian:l

DDA biasanya diencerkan minimal dalam 50-100 ml salin fisiologik dan diberikan secara infus VP intravena lambat selama 20-30 menit. Infus cepat akan menyebabkan takikardi, flushing, tremor, serta ketidaknyamanan di perut Retensi air dan hiponatremia biasanya bukan masalah pada dewasa, meskipun pemberian bersama dengan diuretik dapat mencetuskan risiko tersebut. Namun, anak kurang dari 2 tahun dan wanita post partum agaknya berisiko untuk terjadinya hiponatremia sehingga dapat mencetuskan kejang. Ada konsensus bahwa DDA sebaiknya tidak diberikan pada anak kurang dari dua tahun. VP Anjuran pabrik untuk melarang penggunaan DDAVP pada kehamilan meskipun saat ini ada pengalaman yang semakin berkembang, namun belum dipublikasi, bahwa DDA ini aman untuk VP digunakan pada kehamilan. Ada laporan kasus trombosis (termasuk infark miokard) setelah pemberian DDA . Oleh karena VP itu, desmopresin harus digunakan secara hati-hati pada pasien lansia dan pasien lain dengan bukti penyakit arterial. DDA juga dapat berguna untuk mengendalikan perdarahan dan mengurangi pemanjangan waktu VP perdarahan yang berkaitan dengan gangguan hemostasis yang didapat, termasuk gagal ginjal kronik dan penyakit hepar serta beberapa kelainan trombosit. Semprot hidung konsentrat saat ini telah tersedia dan dosis semprot pada seorang dewasa sebesar 300 mikrogram setara dengan dosis intravena standar sebesar 0.3 mikrogram per kg. Telah dianjurkan dosis sebesar 300 mikrogram untuk yang punya berat badan di atas 50 kg dan 150 mikrogram untuk yang berat badannya 50 kg atau kurang. Preparat ini tidak boleh dikacaukan dengan preparat desmopresin yang lebih encer, yang digunakan untuk terapi diabetes insipidus, karena tidak punya kegunaan pada terapi gangguan hemostatik.Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

l l

l l

l

l

l

33

Semprotan hidung ini agaknya terbukti berguna terutama untuk terapi di rumah pada problem perdarahan yang relatif minor.

Asam traneksamatAsam traneksamat adalah suatu agen antifibrinolitik yang secara kompetitif menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin. Agen ini memacu stabilitas jendalan darah dan berguna sebagai terapi tambahan pada hemofilia serta beberapa kelainan perdarahan lainnya. Asam traneksamat juga berguna pada defisiensi FIX, dimana kegunaannya yang berkaitan dengan pembedahan gigi, ginekologi, atau urologi pada pasien defisien FIX dapat menyingkirkan kebutuhan terapi pengganti dengan konsentrat atau plasma. Penelitian-penelitian beberapa dekade lalu menetapkan bahwa terapi reguler dengan asam traneksamat saja tidak berguna dalam pencegahan hemartrosis pada hemofilia. Namun, ini tentu saja berguna dalam mengendalikan perdarahan permukaan mukosa (misalnya perdarahan mulut, epistaksis, menoragia) pada hemofilia dan terutama berguna pada pembedahan gigi.

Pemberian:l

Asam traneksamat biasanya diberikan dalam bentuk tablet dengan dosis umum 3 atau 4 gram (dalam dosis terbagi) per hari untuk dewasa dan biasanya ditoleransi dengan baik. Efek samping gangguan gastrointestinal (mual, muntah dan diare) jarang terjadi , namun gejalagejala ini menghilang jika dosis dikurangi. Obat ini juga dapat diberikan secara injeksi intravena, namun harus diinfuskan secara lambat karena injeksi cepat dapat menyebabkan rasa pusing dan hipotensi. Formulasi sirup juga tersedia untuk penggunaan pada anak-anak: sirup mengandung 500 mg asam traneksamat per 5 ml, dan dosis umum untuk anak adalah 25 mg/kg hingga 3 kali sehari. Jika sediaan ini tidak tersedia, tablet 500 mg dapat dihancurkan dan dilarutkan dalam air bersih untuk penggunaan topikal pada lesi perdarahan mukosa. Obat tersebut terutama berguna untuk mengendalikan perdarahan mulut yang berkaitan dengan erupsi gigi. Eksresi obat melalui ginjal dan dosis harus dikurangi jika ada gangguan ginjal untuk menghindari akumulasi toksik. Penggunaan asam traneksamat dikontraindikasikan untuk terapi hematuria pada hemofilia berat, karena terapi dapat mencetuskan kolik akibat jendalan darah dan bahkan obstruksi saluran keluar dari pelvis ginjal. Obat tersebut dikontraindikasikan pada keadaan operasi thoraks, dimana dapat menyebabkan timbulnya hematoma yang tidak dapat larut. Asam traneksamat dapat diberikan secara tunggal atau bersama dengan dosis standar konsentrat faktor koagulasi. Harus dicatat bahwa: - Ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan inhibitor antibodi yang mendapatkan konsentrat faktor protrombin teraktivasi (activated prothrombin concentrate complex, APCC) (seperti FEIBA atau Autoplex) karena dapat mencetuskan risiko tromboemboli.

l

l

l

l

l

l

l

- Jika terapi dengan kedua agen sangat diperlukan, direkomendasikan ada jarak paling tidak 4-6 jam antara dosis terakhir APCC dengan pemberian asam traneksamat. - Sebaliknya, asam traneksamat mungkin dapat digunakan dalam kombinasi dengan faktor VIIa rekombinan untuk meningkatkan hemostasis.

34


Asam amino kaproatAsam amino kaproat epsilon (epsilon amino caproat acid, EACA) adalah suatu obat yang mirip dengan asam traneksamat tapi lebih sedikit digunakan saat ini karena punya waktu paruh plasma yang lebih pendek, kurang poten, dan lebih toksik.

Pemberian:l

EACA biasanya diberikan pada dewasa dengan dosis berikut: 5 gram segera diikuti 1 gram tiap jam selama 8 jam atau sampai perdarahan berhenti. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet dan injeksi. Formulasi sirup 250 mg/ml telah tersedia dan dosis pediatrik yang umum dipakai adalah 50-100 mg/kg (maksimal 5 gram) PO atau IV setiap 6-8 jam. Miopati adalah efek samping jarang yang dilaporkan secara spesifik dalam kaitan dengan terapi asam amino kaproat (bukan asam traneksamat), biasanya terjadi setelah pemberian dosis tinggi selama beberapa minggu. Miopati seringkali nyeri, dan berhubungan dengan peningkatan kadar kreatin kinase bahkan mioglobulinuria. Resolusi sempurna dapat diharapkan ketika terapi obat dihentikan.

l

l

l


35

36


BAGIAN 5 TERAPI PERDARAHAN PADA HEMOFILIAPrinsip-prinsip Dasar Terapil

Perdarahan harus diterapi dengan terapi penggantian faktor pembekuan sedini mungkin, kalau bisa dalam dua jam setelah onset gejala. Jangan menunggu timbulnya gejala fisik. - Pasien, bahkan anak muda sekalipun, biasanya dapat mengatakan ketika perdarahan sendi mulai terjadi. Terapi pada tahap awal ini akan seringkali menghentikan perdarahan sebelum terjadi kerusakan jaringan. Selain itu, akan dibutuhkan lebih sedikit konsentrat faktor pembekuan dan pasien akan membaik lebih cepat. - Jika ragu-ragu, terapi. Jika seseorang dengan hemofilia mengalami cedera atau berpikir ia mengalami perdarahan, sedapat mungkin obati dia dengan terapi penggantian faktor pembekuan.

l

Vena harus dikelola dengan baik. Ini adalah jalur kehidupan bagi seseorang dengan hemofilia! - Direkomendasikan jarum kupu-kupu berukuran 23 atau 25. - Jangan pernah memotong vena, kecuali dalam kasus kegawatan, karena hal ini akan menghancurkan vena tersebut. - Setelah pungsi vena, berikan tekanan selama 3-5 menit dengan satu atau dua jari.

l

Semua produk yang menyebabkan disfungsi trombosit, terutama yang mengandung ASA, harus dihindari. Gunakan obat anti inflamasi non steroid (NSAID) secara hati-hati. Parasetamol/asetaminofen, dengan atau tanpa analog narkotika, biasanya efektif untuk mengendalikan nyeri. Hindari injeksi intramuskuler. Dukung terapi rumah dengan konsentrat faktor pembekuan. Terapi rumah biasanya dimulai ketika anak berusia dua hingga tiga tahun. Komunikasi antara pasien, dokter, pusat terapi hemofilia, dan komunitas penting untuk penatalaksanaan optimal.

l l

l

Terapi Hemofilia A (Defisiensi FVIII)

Konsentrat FVIIIFVIII liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua produk yang berasal dari plasma telah menjalani atenuasi viral. Lihat panduan produk untuk instruksi spesifik.

Dosisl

Tiap vial konsentrat faktor tersedia dalam dosis yang memiliki rentang dari kurang lebih 250 sampai 2000 unit.


37

l

Tiap unit FVIII per kilogram berat badan yang diinfuskan secara intravena akan meningkatkan kadar FVIII plasma kira-kira 2%. Waktu paruhnya kira-kira 8-12 jam. Pastikan perkiraan dosis dengan memeriksa kadar faktor pembekuan pasien. Hitung dosis dengan mengalikan berat badan pasien dalam kilogram dengan kadar faktor yang diharapkan dikalikan dengan 0.5. Ini akan menunjukkan jumlah kebutuhan unit faktor. Contoh: (50 kg x 40 (% kadar yang dikehendaki) x 0.5 = 1000 unit FVIII). Lihat Tabel 1 pada untuk anjuran kadar faktor dan durasi penggantian yang dibutuhkan berdasarkan tipe perdarahan.

l

l

Berikan infus FVIII secara IV lambat dengan kecepatan tidak melebihi 3 ml per menit pada dewasa dan 100 unit per menit pada anak yang lebih muda. Paling baik menggunakan semua isi vial FVIII ketika sudah diberikan, meskipun banyak produk telah terbukti tetap memiliki stabilitas setelah digunakan. Infus kontinyu akan membantu menghindari kadar yang berubah-ubah dan dianggap lebih aman serta biaya lebih efektif. Ini akan secara signifikan mengurangi jumlah total konsentrat faktor yang digunakan untuk menerapi perdarahan atau selama profilaksis setelah pembedahan. Dosis diatur menurut beberapa pemeriksaan faktor dan perhitungan klirens. Karena konsentrat FVIII dengan kemurnian yang amat tinggi bersifat stabil dalam larutan IV selama paling tidak 24-48 jam pada suhu kamar dengan hilangnya potensi kurang dari 10%, infus kontinyu selama jumlah jam yang sama dimungkinkan. Konsentrat dapat disiapkan oleh farmasi atau bank darah dalam kondisi steril, dan diberikan tanpa mengkhawatirkan inaktivasi proteolitik, degradasi, atau kontaminasi bakterial.

l

l

Kriopresipitat/ fresh frozen plasmal

Gunakan kriopresipitat hanya jika tidak tersedia k onsentrat faktor. Kriopresipitat paling baik disiapkan dari donor yang dites berulang dan bebas virus. Kandungan FVIII per kantong kriopresipitat adalah 60-100 unit (rata-rata 80 unit) dalam volume 30-40 ml. Fresh frozen plasma juga dapat digunakan jika konsentrat faktor tidak tersedia. Direkomendasikan bahwa untuk FFP dilakukan prosedur reduksi virus. 1 ml fresh frozen plasma mengandung 1 unit aktivitas faktor.

l

l

l

Desmopresin (DDAVP)l

DDA berguna dalam terapi orang dengan hemofilia ringan yang memiliki kadar FVIII 5% atau VP lebih dan yang terbukti respon pada pre tes.

Terapi Hemofilia B (Defisiensi FIX)Konsentrat FIXl

Konsentrat FIX liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua produk derivat plasma telah menjalani atenuasi viral. Konsentrat FIX terbagi menjadi dua kelas: - Produk koagulasi FIX murni, dan - Konsentrat protrombin kompleks (Prothrombine complex concentrate, PCC). Lihat panduan produk untuk instruksi spesifik.

38


l

Produk-produk FIX yang dimurnikan sangat bebas risiko yang dapat membuat pasien mengalami trombosis atau koagulasi intravaskuler diseminata (DIC), yang dapat terjadi pada pemberian PCC dosis besar dengan kemurnian sedang. Kapanpun dimungkinkan, penggunaan konsentrat FIX murni lebih disukai dan terutama dianjurkan pada beberapa keadaan berikut: - Pembedahan; - Penyakit hepar; - Terapi dosis tinggi dalam jangka waktu lama; - Riwayat trombosis atau diketahui ada kecenderungan trombosis; - Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC); - Penggunaan obat yang diketahui memiliki potensi trombogenik secara bersama-sama, termasuk agen antifibrinolitik.

l

Dosisl

Tiap vial konsentrat FIX tersedia dalam dosis yang memiliki rentang dari kurang lebih 300 sampai 1200 unit. Tiap unit FIX per kilogram BB yang diinfuskan secara intravena akan meningkatkan kadar FIX plasma kira-kira 1%. Waktu paruhnya kira-kira 18-24 jam. Pastikan perkiraan dosis dengan memeriksa kadar faktor pembekuan pasien. FIX rekombinan (rFIX; BeneFIX, Wyeth) memiliki pemulihan yang lebih lambat, dan tiap unit FIX per kg BB yang diinfuskan akan meningkatkan aktivitas FIX sebesar kira-kira 0.8% pada dewasa dan 0.7% pada anak-anak berusia < 15 tahun. Alasan untuk lambatnya pemulihan dari rFIX masih belum sepenuhnya jelas. Untuk menghitung dosis, kalikan berat badan pasien dalam kilogram dengan kadar faktor yang dikehendaki. Ini akan menunjukkan jumlah unit faktor yang dibutuhkan. Contoh: 50 kg x 40 (% kadar yang dikehendaki) = 2000 unit FIX derivat plasma. Untuk rFIX, dosisnya adalah 2000 0.8 (atau 2000 x 1.25) = 2500 unit untuk dewasa, dan 2000 0.7 (atau 2000 x 1.43) = 2860 unit untuk anak-anak. Lihat Tabel 1, halaman 70, pada akhir bagian ini, untuk anjuran kadar faktor pembekuan dan durasi terapi penggantian berdasarkan tipe perdarahan.

l

l

l

l

Berikan infus FIX secara IV lambat dengan kecepatan tidak melebihi 3 ml volume per menit pada dew

Download - Treatment Guidelines Indonesian

Top Related