treatment guidelines indonesian

PANDUAN PENATALAKSANAAN

HEMOFILIAWORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA

This publication was originally published in English by the World Federation of Hemophilia (WFH) and has been translated with permission. The WFH is not responsible for the translation or for any errors or changes to content from the original English edition.

© 2005 World Federation of Hemophilia

This publication is accessible from the World Federation of Hemophilia's Web site at www.wfh.org. Additional copies are also available from the WFH at:

World Federation of Hemophilia1425 René Lévesque Boulevard West, Suite 1010Montréal, Québec H3G 1T7CANADATel.: (514) 875-7944Fax: (514) 875-8916E-mail: [email protected]: www.wfh.org

The World Federation of Hemophilia does not endorse particular treatment products or manufacturers; any reference to a product name is not an endorsement by the WFH. The World Federation of Hemophilia does not engage in the practice of medicine and under no circumstances recommends particular treatment for specific individuals. Dose schedules and other treatment regimes are continually revised and new side-effects recognized. These guidelines are intended to help develop basic standards of care for the management of hemophilia and do not replace the advice of a medical advisor and/or product insert information. Any treatment must be designed according to the needs of the individual and the resources available.

This publication was translated with an unrestricted educational grant from :PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS

iPanduan Penatalaksanaan Hemofilia

Alih bahasa:

Dr. Santosa, SpPD

Editor:

Dr. Budi Wijaya

Dr. Friska Anggraini

Dr. M. Abdul Hakam

Dr. Susilo Prihranto

Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik

Bagian Penyakit Dalam

Rumah Sakit Dr. Kariadi/Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro

Semarang Indonesia

PANDUAN PENATALAKSANAAN HEMOFILIA

World Federation of Hemophilia

ii Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

Penatalaksanaan Umum Hemofilia 3

Apa itu Hemofilia? 3

Diagnosis Hemofilia 3

Manifestasi Perdarahan pada Hemofilia 4

Lokasi Perdarahan 4

Insidensi Berbagai Lokasi Perdarahan 4

Insidensi Perdarahan pada Berbagai Sendi 4

Komplikasi Kronik dari Hemofilia 4

Karier 5

Perawatan Komprehensif 5

Tim Perawatan Komprehensif 6

Fungsi dari Program Perawatan Komprehensif 6

Keluarga 7

Penatalaksanaan Hemofilia 7

Prinsip Perawatan 7

Penatalaksanaan Perdarahan 8

Penatalaksanaan Tambahan 8

Terapi Rumah 9

Profilaksis 9

Pembedahan 10

Inhibitor 10

Penatalaksanaan Perdarahan 11

Reaksi Alergi pada Pasien Hemofilia B dengan Inhibitor 11

Induksi Toleransi Imun 11

Penggantian ke Konsentrat-konsentrat Baru 12

Konseling Genetik/Diagnosis Prenatal 12

Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia 12

Vaksinasi 13

Isu-isu Psikososial 13

Kehidupan Sehari-hari 14

Bagi Orang dengan Hemofilia 14

Bagi Keluarga 14

Bagi Komunitas 15

Perawatan Gigi 15

Monitoring Hasil Terapi 16

Olahraga dan Hemofilia 16

DAFTAR ISI

iiiPanduan Penatalaksanaan Hemofilia

Diagnosis Laboratorik 17

Pendahuluan 17

Pengetahuan dan Keahlian dalam Pemeriksaan Koagulasi Laboratorik 17

Prinsip-prinsip Diagnosis 17

Aspek-aspek Teknis 17

Persiapan Pasien Sebelum Mengambil Sampel Darah 17

Pengambilan Sampel 17

Titik Akhir Deteksi 18

Tes Skrining 18

Studi-studi Koreksi (Mixing) 19

Pemeriksaan Faktor 19

Staf Terlatih 20

Penggunaan Peralatan dan Reagen yang Benar 20

Peralatan 20

Reagen 20

Jaminan Kualitas 21

External quality assessment scheme (EQAS) 21

Material dan standar rujukan 22

Komplikasi Muskuloskeletal dari Hemofilia 23

Pendahuluan 23

Hemartrosis Akut 23

Aspirasi 24

Hematoma Otot 25

Hemartrosis Kronik 25

Sinovitis Kronik 25

Sinovektomi 26

Artropati Hemofilik Kronik 26

Pseudotumor 27

Fraktur 28

Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain 29

Konsentrat Faktor Pembekuan 29

Pilihan produk untuk terapi penggantian 30

Kemurnian 30

Inaktivasi/eliminasi virus 31

Produk-produk derivat plasma/rekombinan 31

Kriopresipitat 31

Fresh Frozen Plasma dan Plasma Miskin Krio 32

Pilihan-pilihan Farmakologik Lain 32

iv Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

Desmopresin (DDAVP) 32

Asam traneksamat 34

Asam amino kaproat 35

Terapi Perdarahan pada Hemofilia 37

Prinsip-prinsip Dasar Terapi 37

Terapi Hemofilia A (Defisiensi FVIII) 37

Konsentrat FVIII 37

Kriopresipitat/fresh frozen plasma 38

Desmopresin (DDAVP) 38

Terapi Hemofilia B (Defisiensi FIX) 38

Konsentrat FIX 38

Fresh frozen plasma (FFP) 40

Agen antifibrinolitik 40

Terapi untuk Perdarahan Spesifik 40

Perdarahan sendi 40

Perdarahan otot 40

Perdarahan iliopsoas 40

Perdarahan sistim saraf pusat/trauma kepala 41

Perdarahan tenggorok dan leher 41

Perdarahan gastrointestinal (GI) akut 41

Perdarahan akut di abdomen 41

Trauma atau perdarahan mata 42

Perdarahan ginjal 42

Perdarahan mulut 42

Epistaksis 42

Perdarahan jaringan lunak 43

Laserasi dan abrasi 43

Isu-isu Penatalaksanaan Lain 43

Perawatan gigi 43

Pembedahan 44

Prosedur invasif minor 44

Reaksi alergi terhadap produk-produk penggantian faktor pembekuan 44

Tabel: Kadar Faktor Pembekuan dan Durasi Pemberian 45

Daftar Pustaka 47

22222 Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

11111Panduan Penatalaksanaan Hemofilia

Meskipun terapi yang efektif untuk hemofilia telah tersedia semenjak 30 tahun yang lalu, namun sampaidengan saat ini masih banyak persoalan yang belum terpecahkan dalam pengelolaan hemofilia, khususnyamengenai dosis dan durasi dari terapi faktor pengganti untuk berbagai jenis perdarahan, induksi toleransiimun, dan profilaksis bedah.

Banyak negara yang sedang mulai membangun perawatan hemofilia tidak memiliki protokol standar untukmemastikan pengelolaan hemofilia yang tepat. World Federation of Hemophilia (WFH) telahmengembangkan berbagai program untuk meningkatkan pelayanan bagi perawatan orang dengan hemofiliadi seluruh dunia, semakin banyak permintaan untuk dibuatnya sebuah pedoman standar yang sesuai baginegara-negara dengan sumber daya ekonomi terbatas, untuk menjamin terpenuhinya standar tingkatperawatan dasar.

Sehubungan dengan belum adanya pedoman pengelolaan hemofili yang sesuai dengan pandangan univer-sal, pada tahun 2003 WFH membentuk sebuah kelompok kerja untuk membuat pedoman tersebut.Kelompok, yang terdiri dari Paul Giangrande, Poon Man Chiu, Chua Maria, McCraw Angus, WiedelJerome, dan Alok Srivastava (Ketua), telah bekerja untuk mengumpulkan dokumen ini dengan bantuaneditorial Elizabeth Myles di markas besar WFH.

Belum adanya pembuktian ilmiah yang jelas dari penggunaan pedoman baru ini dalam praktek pengelolaanhemofilia, sehingga informasi yang dicantumkan disini terutama diadaptasi dari konsensus yang diterbitkanoleh beberapa pusat atau negara, termasuk diantaranya, Hemophilia of Georgia (USA), the Association ofHemophilia Clinic Directors of Canada, the National Hemophilia Foundation (USA), Italian Association ofHemophilia Centres, Hemophilia Federation India, dan the South African Hemophilia Foundation. Direksi PusatPelatihan Hemofilia Internasional WFH serta semua pusat yang terlibat dalam WFH Twinning Programtelah dikonsultasikan. Pedoman ini menggabungkan banyak saran dari dari para dokter tersebut, untuk itukami sangat berterima kasih dan menyambut komentar lebih lanjut. Jika ada bukti baru menunjukkanhasil yang berbeda pada manajemen hemofilia, pedoman ini akan diperbarui dan direvisi bilamana perlu.

Tujuan dari panduan ini adalah untuk menyediakan protokol terapi untuk pusat-pusat yang mulaimendirikan perawatan bagi orang dengan hemofilia. Selain itu juga dapat membantu standarisasi perawatanyang lebih baik. WFH berharap dapat membantu mereka yang kurang mengenal manajemen penyakitini, publikasi ini akan menjadi langkah kecil menuju harmonisasi perawatan orang dengan hemofilia didunia sampai tercapainya praktik berbasis bukti.

Alok Srivastava, MD

KATA PENGANTAR


PENATALAKSANAAN UMUM HEMOFILIA

Apa itu Hemofilia?

lHemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom X dengan frekuensi kuranglebih satu per 10.000 kelahiran.

lHemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) atau faktor IX(FIX) (Hemofilia B) yang berkaitan dengan mutasi gen faktor pembekuan.

lJumlah orang yang terkena di seluruh dunia diperkirakan kurang lebih 400.000.

lHemofilia A lebih sering dijumpai daripada hemofilia B, yang merupakan 80-85% dari keseluruhan.

lHarapan hidup orang yang lahir dengan hemofilia, yang memiliki akses untuk terapi adekuat,harusnya mendekati normal dengan terapi yang saat ini tersedia.

Diagnosis Hemofilia

Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan efektif. Hemofilia harus dicurigai padapasien-pasien dengan riwayat:

lMudah memar pada masa kanak-kanak;

lPerdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak); dan

lPerdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.

Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup, beberapa anak dengan hemofilia beratmungkin tidak mengalami gejala perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalandan menjalani kehidupannya. Pasien dengan hemofilia ringan mungkin tidak mengalami perdarahanberlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani pembedahan.

lBiasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga . Hemofilia umumnya mengenai jenis kelaminpria pada pihak ibu. Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru, dan sebanyak 1/3dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki riwayat keluarga untuk kelainan ini.

lTes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) pada kasusberat dan moderat namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan. Diagnosis definitiftergantung pada pemeriksaan faktor untuk menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX.

lDerajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia biasanya berkaitan dengan kadar faktorpembekuan seperti yang ditunjukkan dalam tabel berikut.

BAGIAN 1

PANDUAN PENATALAKSANAAN HEMOFILIA

World Federation of Hemophilia


Manifestasi Perdarahan pada Hemofilia

Lokasi Perdarahan

Serius Mengancam Jiwa

lSendi (hemarthrosis) lSistim saraf pusat (SSP)

lOtot/jaringan lunak lGastrointestinal (GI)

lMulut/gusi/hidung lLeher/tenggorok

lHematuria lTrauma berat

Insidensi berbagai lokasi perdarahan

lHemarthrosis: 70% - 80%

lOtot/jaringan lunak: 10% - 20%

lPerdarahan mayor lain: 5% - 10%

lPerdarahan sistim saraf pusat (SSP): <5%

Insidensi perdarahan pada berbagai sendi

lLutut: 45%

lSiku: 30%

lTumit: 15%

lBahu: 3%

lPergelangan tangan: 3%

lPanggul: 2%

lLain-lain: 2%

Komplikasi Kronik dari Hemofilia

l Komplikasi muskuloskeletal:

- Artropati hemofilik kronik;

o Sinovitis kronik;

Derajat Kadar faktor pembekuan Episode perdarahan

% aktivitas (IU/ml)

Berat 1% (< 0.01) Perdarahan spontan, predominan pada sendi dan otot

Moderat 1% - 5% (0.01 - 0.05) Perdarahan spontan kadang-kadang. Perdarahanberat dengan trauma, pembedahan

Ringan 5% - 40% (0.05 - 0.40) Perdarahan berat dengan trauma atau pembedahanmayor


o Artropati yang menyebabkan deformitas;

- Kontraktur;

- Pembentukan pseudotumor (jaringan lunak dan tulang);

- Fraktur;

l Inhibitor terhadap FVIII/ IX;

l Infeksi terkait transfusi pada orang dengan hemofilia:

- Human immunodeficiency virus (HIV)

- Virus Hepatitis B (HBV);

- Virus Hepatitis C (HCV);

- Virus Hepatitis A (HAV);

- Parvovirus B19;

- Lain-lain.

Karier

Karena merupakan kelainan terkait kromosom X, penyakit ini biasanya mengenai laki-laki, sedangkanperempuan adalah karier.

lKebanyakan karier bersifat asimptomatik.

lBeberapa karier dapat memiliki kadar faktor pembekuan dalam rentang hemofilia – kebanyakanpada kategori ringan – namun pada keadaan yang jarang, karier dapat berada dalam rentang moderatatau berat inaktivasi kromosom X yang ekstrim.

lKarier dengan kadar faktor dalam rentang hemofilia dapat mengalami manifestasi perdarahan yangsetara dengan derajat defisiensi faktor pembekuannya, terutama selama trauma dan pembedahan.

lMenoragia merupakan manifestasi umum pada mereka dengan kadar faktor yang signifikan rendah(< 30%). Pil KB dan agen antifibrinolitik berguna untuk mengendalikan gejala.

lKarier hemofilia sebaiknya dikategorikan sebagai hemofilia dengan derajat berat yang sesuai danditatalaksana menurut kategori tersebut.

lKerabat dekat perempuan (ibu, saudara perempuan, dan anak perempuan) dari seseorang denganhemofilia harus diperiksa kadar faktor pembekuannya, terutama sebelum prosedur invasif ataujika ada gejala.

Perawatan Komprehensif

Hemofilia adalah kelainan yang relatif jarang namun kompleks dalam hal diagnosis sertapenatalaksanaannya. Penatalaksanaan yang optimal dari pasien-pasien ini, terutama yang memiliki bentukberat, membutuhkan lebih dari sekedar terapi dan pencegahan perdarahan akut.


Kunci untuk perbaikan kesehatan dan kualitas hidup meliputi:

lPencegahan perdarahan;

lPenatalaksanaan jangka panjang terhadap kerusakan sendi dan otot serta gejala sisa perdarahanlainnya;

lPenatalaksanaan komplikasi dari terapi termasuk:

- Timbulnya inhibitor; dan

- Infeksi virus yang ditularkan lewat produk darah, yang membutuhkan penatalaksaan jangka panjang.

Tujuan-tujuan dari penatalaksanaan tersebut paling baik dipenuhi oleh suatu tim profesional pelayanankesehatan yang memberikan perawatan komprehensif.

Tim perawatan komprehensif

Pasien hemofilia idealnya ditatalaksana dalam pusat perawatan komprehensif dengan anggota personiltim inti sebagai berikut:

lAhli hematologi;

lKoordinator perawat;

lFisioterapis; dan

lPekerja sosial.

Staf-staf ini harus punya pengalaman dan keahlian dalam menerapi kelainan-kelainan perdarahan. Anggotatim inti harus punya akses terhadap beberapa sumber pendukung sebagai berikut:

lLaboratorium koagulasi yang mampu memeriksa faktor pembekuan dan deteksi inhibitor;

lKonsentrat faktor pembekuan yang sesuai, baik derivat plasma maupun rekombinan; dan

lJika konsentrat faktor pembekuan tidak tersedia, bank darah dengan keahlian menyediakan freshfrozen plasma (FFP) dan kriopresipitat.

Spesialis harus tersedia sebagai konsultan, sesuai kebutuhan, dan harus mencakup, diantara yang lain,sebagai berikut:

lAhli bedah ortopedi;

lPhysiatrist (dokter yang ahli rehabilitasi dan pengobatan nyeri)/ahli reumatologi;

lTerapis okupasi;

lDokter gigi;

lAhli genetika;

lAhli hepatologi;

lAhli penyakit infeksi; dan

lAhli imunologi.

Pada pusat-pusat dimana banyak pasien dengan problem muskuloskeletal kronik akibat perdarahan frekuen,seorang ahli bedah ortopedi harus menjadi anggota tim inti. Dokter ahli lainnya dapat juga menjadi anggotatim inti, tergantung pada kebutuhan populasi pasien yang dilayani.

Fungsi dari program perawatan komprehensif

lUntuk menyediakan atau mengkoordinasi perawatan dan pelayanan pada pasien serta keluarga:


- Pasien harus dilihat oleh semua anggota tim paling tidak setahun sekali (anak-anak tiap 6 bulan)dan suatu rencana penatalaksanaan yang komprehensif harus dikomunikasikan pada pasien sertasemua pemberi terapi.

- Pusat-pusat yang lebih kecil dan dokter pribadi dapat memberikan perawatan sehari-hari dalamkoordinasi dan konsultasi dengan pusat perawatan komprehensif, terutama bagi pasien-pasienyang tinggal jauh dari pusat terapi hemofilia. Komunikasi sangatlah penting.

lUntuk memberikan edukasi pada pasien dan anggota keluarga (orang tua, suami/ istri, anak, danlainnya), pekerja kesehatan lain, sekolah, serta tempat kerja untuk memastikan bahwa kebutuhanorang dengan hemofilia tersebut telah terpenuhi.

lUntuk melakukan riset guna memperluas pengetahuan serta meningkatkan penatalaksanaan kondisiini. Karena jumlah pasien pada tiap pusat mungkin terbatas, penelitian klinis dapat dilakukandalam kolaborasi dengan pusat hemofilia lain.

lDokumentasi terapi yang diberikan serta pemeriksaan hasil keluaran jangka panjang, terutamadengan merujuk pada fungsi muskuloskeletal, adalah sangat penting.

Keluarga

Karena hemofilia merupakan penyakit seumur hidup, membutuhkan terapi mahal, dan dapat mengancamjiwa, kondisi ini secara signifikan mempengaruhi banyak aspek kehidupan keluarga. Oleh karena itu,penting agar orang tua, suami/ istri, dan anggota keluarga lainnya diberikan pendidikan, dukungan supayamenjadi partisipan aktif dalam setiap aspek perawatan pasien.

Tim perawatan komprehensif harus memiliki sumber daya untuk menyokong anggota keluarga seseorangdengan hemofilia. Ini mungkin melibatkan identifikasi sumber daya dan strategi-strategi untuk membantumencakup:

lRisiko dan problem kehidupan sehari-hari, terutama penatalaksanaan perdarahan;

lPerubahan-perubahan selama berbagai tahapan pertumbuhan serta perkembangan pasien;

lIsu-isu mengenai sekolah dan pekerjaan; serta

lRisiko terkenanya anak yang lain dan pilihan-pilihan yang tersedia.

Ini dicapai melalui edukasi dan konseling, juga dengan mengidentifikasi serta menggunakan sumber dayakomunitas. Semua anggota keluarga diajak untuk terlibat dalam tim perawatan komprehensif dalam upayamemenuhi kebutuhan pasien.

Penatalaksaaan Hemofilia

Prinsip Perawatan

Prinsip umum perawatan untuk penatalaksanaan hemofilia meliputi berikut ini:

lTujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan.

lPerdarahan akut harus diterapi sedini mungkin (jika mungkin dalam dua jam).

lTerapi di rumah seharusnya digunakan hanya pada kasus perdarahan ringan/moderat yang tidakdisertai komplikasi.

lSemua perdarahan berat harus ditangani di dalam klinik atau rumah sakit.


lPenggantian konsentrat faktor pembekuan atau DDAVP sebaiknya diberikan untuk mencapai kadarfaktor pembekuan yang diinginkan sebelum dilakukan prosedur invasif.

lSebisa mungkin, pasien harus menghindari trauma dengan menyesuaikan gaya hidupnya.

lPasien harus dinasehati untuk menghindari penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi fungsitrombosit, terutama asam asetil salisilat (ASA) dan anti inflamasi non steroid (NSAID), kecualibeberapa inhibitor COX-2. Penggunaan parasetamol/asetaminofen adalah alternatif analgesia yangaman.

lInjeksi intramuskuler, flebotomi yang sulit, dan pungsi arteri harus dihindari.

lLatihan secara rutin harus dianjurkan untuk meningkatkan kekuatan otot, melindungi sendi, sertameningkatkan kebugaran.

lOlahraga kontak harus dihindari, namun berenang dan bersepeda dengan pakaian yang sesuaidiperbolehkan.

Penatalaksanaan perdarahan

lSelama episode perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk mengidentifikasi lokasi perdarahandan terapi harus diberikan secara dini.

lPasien biasanya mengenali tanda-tanda awal perdarahan bahkan sebelum manifestasi dari tanda-tanda fisik - mereka seringkali mengalami ‘aura’ atau sensasi kesemutan. Tindakan untukmenghentikan perdarahan lebih dini pada fase ini akan menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringandan lebih sedikit menggunakan konsentrat faktor pembekuan.

lSemua pasien harus membawa identitas yang mudah dikenali, yang menunjukkan diagnosis, berathemofilia, status inhibitor, tipe produk yang dipakai, serta informasi kontak dari dokter/klinikpemberi terapi. Ini akan mempermudah penatalaksanaan pada keadaan emergensi dan mencegahinvestigasi yang tidak perlu.

lPada episode perdarahan berat, terutama pada kepala, leher, dada, dan regio abdomen serta gas-trointestinal yang berpotensi mengancam jiwa, terapi harus dimulai segera, bahkan sebelum kajianselesai dilakukan.

lJika perdarahan tidak mereda, meskipun telah diberikan terapi adekuat, kadar faktor pembekuanharus dimonitor dan inhibitor harus diperiksa jika kadarnya rendah.

lPemberian desmopresin (DDAVP) dapat meningkatkan kadar FVIII cukup tinggi (2-8 kali kadarsemula) pada pasien-pasien dengan hemofilia A derajat ringan sampai sedang.

Penatalaksanaan tambahan

Strategi-strategi terapi berikut penting, terutama jika konsentrat faktor pembekuan terbatas atau tidaktersedia, dan dapat mengurangi jumlah produk terapi yang diperlukan.

lRICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah penatalaksanaan tambahan yang penting untukperdarahan pada otot dan sendi selain meningkatkan kadar faktor pembekuan dengan konsentratfaktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A ringan. Otot dan sendi yang berdarah dapatdiistirahatkan dengan pembebatan, pemasangan gips atau menggunakan kruk (crutch) atau kursiroda. Pemakaian kantong es atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harusdibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung pada kulit. Direkomendasikan agar esdigunakan selama 20 menit, setiap empat sampai enam jam, sampai bengkak dan nyeri berkurang.

lObat-obat antifibrinolitik (misalnya asam traneksamat, asam amino kaproat epsilon) selama 5-10hari efektif sebagai terapi tambahan untuk perdarahan mukosa (misalnya epistaksis, perdarahanmulut) dan digunakan untuk mengurangi penggunaan produk-produk koagulasi pada tindakan


ekstraksi gigi. Obat-obat ini harus dihindari pada perdarahan ginjal karena jendalan yang tidak lisisdi dalam pelvis renal dan ureter dapat berakibat seperti batu, menyebabkan kolik ureter dan nefropatiobstruktif. Obat-obat antifibrinolitik sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan dengan konsentratkompleks protrombin baik yang teraktivasi maupun tidak karena potensi komplikasi trombotik.(Lihat Bagian 4: Pedoman untuk Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lainnya).

lBeberapa inhibitor COX-2 dapat digunakan untuk inflamasi sendi setelah perdarahan akut danpada artritis kronik.

Terapi di rumah

Terapi di rumah memungkinkan pasien memperoleh terapi awal yang optimal. Strategi ini idealnya dapatdicapai dengan penyediaan konsentrat faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang aman dan dapatdisimpan di dalam kulkas serta mudah disiapkan. Namun, terapi di rumah dimungkinkan pemberiankriopresipitat, dengan syarat pasien memiliki lemari pembeku yang sederhana namun dapat diandalkan dirumah (ini sulit dilakukan). Tetapi konsentrat faktor pembekuan tidak boleh beku.

lTerapi di rumah harus diawasi secara ketat oleh pusat perawatan komprehensif dan dimulai setelahdiberikan pendidikan dan cara penyediaan obat yang adekuat. Sebuah program sertifikasi dapatdikerjakan dan teknik dimonitor pada kunjungan secara komprehensif.

lPengajaran harus meliputi pengenalan perdarahan dan komplikasi pada umumnya, perhitungandosis, penyediaan obat, penyimpanan serta pemberian faktor pembekuan, teknik aseptik, caramelakukan pungsi vena (atau akses kateter vena sentral), pencatatan, dan juga penyimpanan yangsesuai, pembuangan jarum serta penanganan terhadap tumpahan darah.

lDorongan, dukungan, dan supervisi merupakan kunci untuk keberhasilan terapi rumah dan pengkajiankembali secara periodik terhadap kebutuhan edukasional, teknik, serta kepatuhan harus dilakukan.Program resertifikasi periodik dapat dilakukan.

lPasien atau orang tua harus mencatat kejadian perdarahan yang meliputi tanggal dan lokasiperdarahan, dosis dan jumlah produk yang dipakai, juga tiap efek samping.

lPerawatan rumah dapat dimulai pada anak-anak muda dengan akses vena adekuat dan anggotakeluarga yang sudah dimotivasi serta menjalani pelatihan adekuat. Anak-anak yang lebih tua danremaja dapat belajar menginfus sendiri dengan bantuan keluarga.

lAlat akses vena yang diimplantasi (Port-A-Cath) dapat membuat terapi injeksi jauh lebih mudah,namun, berkaitan dengan infeksi lokal dan trombosis. Sehingga, risiko dan keuntungan harusdipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien dan/atau orang tuanya.

Profilaksis

Profilaksis adalah pemberian faktor pembekuan secara teratur untuk mencegah perdarahan dan harusmenjadi tujuan dari semua program perawatan hemophilia.

lTindakan profilaksis primer diketahui dari pengamatan bahwa pasien hemofilia moderat dengankadar faktor pembekuan >1% jarang mengalami perdarahan spontan dan memiliki fungsi sendiyang jauh lebih baik. Penggantian faktor pembekuan secara profilaktik telah terbukti berguna bahkanjika kadar faktor tersebut tidak selalu dipertahankan di atas 1%.

lPada pasien-pasien dengan perdarahan berulang, terutama pada sendi tertentu (sendi target),profilaksis sekunder jangka pendek selama 4-8 minggu dapat digunakan untuk memutus siklusperdarahan. Ini dapat dikombinasikan dengan fisioterapi intensif atau sinoviortesis.

lPemberian konsentrat faktor pembekuan secara profilaktik dianjurkan sebelum melakukan aktivitasdengan risiko cedera yang lebih besar untuk mencegah perdarahan.


lSaat ini, protokol profilaksis yang paling umum dianjurkan adalah infus 25-40 IU/kg konsentratfaktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali seminggu untuk hemofilia B.Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalamnegara yang sama, dan rejimen optimal tetap perlu ditetapkan. Berbagai protokol penggantianfaktor pembekuan untuk profilaksis saat ini sedang dievaluasi.

lRejimen seperti itu pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasanganalat akses vena yang harus dijaga tetap bersih untuk menghindari komplikasi infeksi dan dibilassecara adekuat setelah pemberian obat untuk mencegah pembentukan jendalan darah. Risiko danmorbiditas yang berkaitan dengan alat-alat seperti itu harus dipertimbangkan terhadap keuntungandimulainya profilaksis secara lebih awal.

lProfilaksis primer, seperti yang dilakukan sekarang, adalah terapi mahal dan dapat dicapai hanyajika sumber daya signifikan tersedia di perawatan hemofilia, seperti pada negara-negara maju, danbagi beberapa pasien di negara-negara berkembang yang dapat menjangkaunya. Namun, profilaksistelah terbukti mengurangi perdarahan sendi dengan menjaga fungsi sendi dan meningkatkan kualitashidup. Sehingga, bersifat efektif biaya pada jangka panjang karena mengurangi beban biaya tinggiyang berkaitan dengan penatalaksanaan kerusakan sendi. Studi-studi efikasi biaya dirancang untukmengidentifikasi dosis minimum yang dibutuhkan untuk mengurangi biaya perawatan danmemungkinkan akses terhadap profilaksis secara lebih luas.

Pembedahan

Isu-isu berikut memiliki kepentingan utama ketika melakukan operasi elektif pada seseorang denganhemofilia:

lProsedur bedah harus dilakukan dalam koordinasi dengan tim yang berpengalaman dalampenatalaksanaan hemofilia.

lProsedur harus dilakukan di sebuah pusat dengan dukungan laboratorium adekuat untuk monitoringkadar faktor pembekuan yang andal.

lKajian preoperatif harus meliputi skrining inhibitor.

lPembedahan harus dijadwalkan lebih dini pada minggu tersebut dan lebih dini pada hari tersebutuntuk mendapatkan dukungan laboratorium dan bank darah secara optimal jika dibutuhkan.

lKetersediaan jumlah konsentrat faktor pembekuan harus dipastikan sebelum melakukanpembedahan mayor untuk hemofilia.

lDosis dan durasi konsentrat faktor pembekuan tergantung pada tipe operasi yang dilakukan (lihatTabel 1, halaman 45).

Inhibitor

Sekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B dapat memiliki inhibitor yang persistensehingga menyulitkan dalam penggunaan konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:

lMayoritas pasien mengalami pembentukan inhibitor secara dini - dalam 10-20 hari pertama paparan.

lPasien yang lebih cenderung memiliki inhibitor adalah yang punya defek gen berat seperti delesiatau inversi gen, nonsense, dan mutasi frameshift.

lInhibitor mungkin sementara meskipun penggantian faktor spesifik dilakukan terus menerus,biasanya jika titer rendah (< 5 BU).

lPasien-pasien yang titer inhibitornya > 5 BU (high responders) cenderung memiliki inhibitor persisten.Jika tidak diterapi untuk jangka waktu lama, kadar titer dapat turun namun akan ada responanamnestik rekuren dalam 3-5 hari ketika dipapar lagi.


lBagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau tiap 10-20 hari paparan, yangmana terjadi dulu, dan bagi dewasa sesuai indikasi klinis.

lInhibitor juga harus diskrining sebelum operasi, dan ketika timbul respon klinis suboptimal terhadapterapi yang adekuat.

lInhibitor dengan titer amat rendah mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan inhibitor Bethesda,namun dapat diketahui dengan pemulihan yang buruk dan/ atau pemendekan waktu paruh (T-1/2)setelah pemberian faktor pembekuan.

Penatalaksanaan perdarahan

lPenatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus dikonsultasikan dengan pusatyang berpengalaman dalam penatalaksanaan pasien-pasien seperti itu, dan semua perdarahan seriusharus ditatalaksana di dalam pusat-pusat tersebut.

lPilihan produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan respon klinis terhadap produk, danlokasi serta sifat perdarahan.

lPasien-pasien dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantianfaktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar, jika mungkin, untuk menetralisasi inhibitor dengankelebihan aktivitas faktor pembekuan dan menghentikan perdarahan.

lPasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi namun titernya rendah dapat diterapi serupapada keadaan emergensi, sampai terjadi respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudianmencegah terapi lebih lanjut menggunakan produk-produk terapi.

lDengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana penggantian faktor spesifikakan efektif mengatasi inhibitor tanpa pemberian terapi dosis tinggi secara kontinyu.

lAgen-agen alternatif untuk pasien hemofilia dengan inhibitor meliputi agen-agen bypass, sepertifaktor VIIa rekombinan dan konsentrat protrombin kompleks, termasuk yang teraktivasi sepertiFEIBA® dan Autoplex®.

Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitor

Pasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena hingga 50% kasus dapat mengalamireaksi alergi berat, termasuk anafilaksis terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baruterdiagnosis, terutama yang dengan riwayat keluarga dan/atau defek genetik yang menjadi predisposisiuntuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik yang mampu mengatasi reaksialergi berat dalam 10-20 terapi inisial menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjutnamun kurang berat.

Induksi toleransi imun

lPada pasien-pasien dengan hemofilia A dan inhibitor, dimungkinkan eradikasi inhibitor denganterapi induksi toleransi imun (ITI). Telah dicoba digunakan berbagai rejimen dengan dosis yangberbeda, namun masih perlu dicari dosis yang optimal.

lSebelum terapi ITI, pasien berespon tinggi harus menghindari produk FVIII untuk membuat titerinhibitor turun dan menghindari peningkatan anamnestik persisten. Beberapa pasien dapat jugabereaksi terhadap molekul FVIII inaktif di dalam FEIBA®.

lTidak ada persetujuan umum untuk dosis optimal dan frekuensi dosis untuk ITI, sebuah penelitianinternasional sedang berjalan untuk membandingkan 50 IU/kg tiga kali seminggu dengan 200 IU/kgsetiap hari.


lPengalaman dengan ITI untuk pasien hemofilia B dengan inhibitor sangat terbatas. Prinsip terapipada pasien-pasien ini serupa dengan yang disebutkan di atas, namun angka keberhasilan jauhlebih rendah, terutama pada orang yang inhibitornya berkaitan dengan diatesis alergik. Secara lebihjauh, pasien hemofilia B dengan inhibitor yang punya riwayat reaksi alergi terhadap FIX dapatmengalami sindroma nefrotik selama ITI, yang tidak selalu reversibel pada penghentian terapi ITI.

Penggantian ke konsentrat-konsentrat baru

Bagi sebagian besar pasien, penggantian produk tidak menyebabkan timbulnya inhibitor. Namun, pada kejadianyang jarang, telah terjadi inhibitor dengan pemberian konsentrat FVIII baru pada pasien yang sebelumnyaditerapi. Pada pasien-pasien ini, inhibitor menghilang hanya setelah penarikan produk terkait. Oleh karena itu,penggantian ke konsentrat faktor yang baru harus selalu dimonitor untuk timbulnya inhibitor.

Konseling Genetik/ Diagnosis Prenatal

lKonseling genetik adalah bagian penting dari perawatan hemofilia untuk membantu orang-orangdengan hemofilia, karier, dan keluarganya dalam membuat pilihan-pilihan yang lebih jelas mengenaikeinginan memiliki anak dimana ada kemungkinan anaknya menderita hemofilia. Ini melibatkansekelompok besar tes untuk diagnosis dan deteksi karier, juga konseling individual.

lDiagnosis prenatal biasanya ditawar kan ketika terminasi kehamilan dipertimbangkan jika janinyang terkena teridentifikasi. Namun, juga dapat dilakukan untuk membantu keluargamempersiapkan dan untuk perencanaan persalinan. Persalinan dengan bantuan harus dihindari jikajanin menderita hemofilia.

lPengambilan sampel tali pusat (CVS), atau biopsi, adalah metode utama untuk diagnosis prenataldan dapat dilakukan pada usia kehamilan 10-11 minggu. Ini sebaiknya tidak dilakukan sebelumwaktu tersebut, karena biopsi yang lebih awal dapat berhubungan dengan abnormalitas anggotagerak janin.

lAmniosentesis dapat dilakukan pada usia kehamilan 12-15 minggu.

lSemua metode invasif yang digunakan untuk diagnosis prenatal dapat menyebabkan perdarahanfeto-maternal, dan imunoglobulin anti-D harus diberikan jika ibu adalah Rh D negatif.

lKarena prosedur-prosedur ini dilakukan pada awal kehamilan sebelum kadar faktor VIII meningkatsignifikan, sokongan hemostatik mungkin dibutuhkan untuk mencegah perdarahan maternal, jikakadar maternal berada di bawah 50%.

Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia

lPersalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik untuk mengurangi risikoperdarahan. Hindari penggunaan ekstraksi forseps atau vakum pada persalinan pervaginam, danprosedur-prosedur invasif pada janin, seperti pengambilan sampel darah kulit kepala serta elektrodainternal pada kulit kepala janin.

lPada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%), penggantian faktor pembekuandibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif, termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanyameningkat hingga rentang normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantianfaktor pembekuan harus direncanakan pada periode prenatal.


Vaksinasi

Orang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus mendapat vaksin secara subkutan,bukan intramuskuler. Poin-poin berikut harus dipertimbangkan:

lVaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari pada mereka dengan infeksiHIV.

lOrang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi vaksin pneumokokus dan influenzatahunan.

lImunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang dengan hemofilia dan dapatdiberikan secara subkutan daripada injeksi intramuskuler.

lAnggota keluarga pasien yang mengelola produk pengobatan juga harus mendapat vaksinasi, namunhal ini kurang penting bagi mereka yang menggunakan produk-virus tidak aktif.

Isu-isu Psikososial

Seseorang dengan hemofilia dan keluarganya perlu dukungan psikologik serta sosial untuk menerimasuatu penyakit yang bersifat kronik, seringkali menimbulkan nyeri, dan kadangkala mengancam jiwa. Inimerupakan beban finansial dan membatasi beberapa aspek kehidupan normal.

Berikut ini adalah panduan untuk membantu orang-orang dengan hemofilia dan keluarganya mengatasiaspek-aspek psikososial dari penyakit tersebut.

lKetika menyampaikan berita mengenai diagnosis, siapkan pasien untuk berita buruk, bahas denganmereka dalam istilah yang lebih sederhana, dan buat mereka dapat mengekspresikan perasaanmereka mengenai berita tersebut. Apa yang dibutuhkan mereka adalah kepastian bahwa bantuandan juga terapi telah tersedia.

lJika ada kendala, jawab mereka, dan bantu pasien mengatasi emosinya. Berikan perhatian dandukung secara sabar.

lKetika seorang pasien harus menjalani suatu prosedur apapun, jelaskan prosedur tersebut secarateliti dan dalam istilah yang dipahaminya. Bersikaplah terbuka mengenai nyeri yang terkait dankemungkinan komplikasinya. Jawab pertanyaan yang dilontarkan pasien.

lBerhubungan dengan suatu penyakit kronik dapat menyebabkan hilang semangat. Hati-hati terhadaptanda-tandanya dan bantu pasien melalui periode kehidupannya. Berikan saran dan dukungan untukmekanisme penerimaannya.

lDalam kasus anak, bicaralah pada mereka, bukan hanya pada orangtuanya. Banyak anak dapatmemahami penyakitnya dan dapat bekerjasama dengan dokter jika diberi informasi serta diedukasisecara benar.

lJangan abaikan saudara yang sehat.

lPekerja sosial harus memberikan dukungan untuk pasien dan keluarganya. Jika tidak ada pekerjasosial, masukkan bantuan organisasi dan kelompok lokal untuk memberikan dukungan yangdibutuhkan.

lDokter harus berfungsi sebagai narasumber untuk jaringan penyokong penting ini.


Kehidupan sehari-hari

lOrang-orang dengan hemofilia dapat melakukan tugas-tugas biasanya, sehingga harus disemangatiuntuk mengerjakan aktivitas produktif maupun di waktu luang di rumah, tempat kerja maupuntempat-tempat rekreasi.

lOrang-orang dengan hemofilia harus diyakinkan bahwa mereka mendapat perhatian dan dukunganmoral dari orang lain sehingga tidak menjadi terisolasi serta mengalami depresi.

Berikut ini adalah pedoman dasar untuk berbagai orang/kelompok terkait.

Bagi orang dengan hemofilia

Orang dengan hemofilia harus disemangati untuk:

lMenerima dirinya sebagai orang dengan hemofilia yang dapat berfungsi sempurna dalam lingkunganmeskipun ada kondisi kronik ini.

lMenerima kelebihan dan kekurangannya serta tidak menyalahkan dirinya ataupun orang lain karenamenderita hemofilia.

lBerpikir dan bertingkah laku positif. Melanjutkan tugas-tugas biasanya, memilih aktivitas yangmemiliki risiko cedera lebih kecil.

lMerasa percaya diri ketika menyampaikan perasaan dan pengalaman tentang kondisi kesehatannyapada anggota keluarga atau teman.

lSelalu memiliki nomer kontak atau alamat orang, klinik, dan pusat-pusat kesehatan yang dapatmemberikan informasi segera serta perhatian medis yang dibutuhkan.

Bagi keluarga

lPasien dan seluruh anggota keluarga harus mengenali dan mengakui adanya hemofilia di dalamkeluarga.

lSetiap anggota keluarga harus diberi paling tidak informasi dasar mengenai dimensi fisik, psikologik,dan ekonomik dari hemofilia.

lAnggota keluarga tanpa hemofilia harus ada untuk memberikan dukungan emosional, fisik sertaspiritual, jika dibutuhkan, bagi anggota dengan hemofilia.

lAnggota keluarga harus waspada terhadap perubahan emosional atau tingkah laku dari orang denganhemofilia karena dapat mengindikasikan stres yang mungkin berkaitan dengan kejadian perdarahan,nyeri fisik, atau kesulitan emosional yang mungkin membutuhkan intervensi segera.

lAnggota keluarga, sebagai perawat, har us mencoba tetap tenang ketika perdarahan, nyeri, dantanda serta gejala hemofilia lain terjadi pada pasien untuk menunjukkan bahwa kondisi ini dapatditatalaksana secara tenang di rumah atau tempat lain.

lJika dibutuhkan perhatian medis atau hospitalisasi, anggota keluarga harus mampu mengenalikebutuhan ini dan segera membantu dengan cara apapun untuk menghindari komplikasi lebihjauh.

lOrang dengan hemofilia harus selalu disemangati untuk bersosialisasi dengan anggota keluarga laindan dalam komunitas.

lAktivitas di dalam atau di luar dengan risiko cedera atau bahaya yang lebih kecil pada orangdengan hemofilia harus didukung.

lSeorang anak muda aktif dengan hemofilia umumnya memiliki beberapa memar. Orang tuamungkin secara salah dituduh sebagai penyebab kekerasan pada anak.


Bagi komunitas

lInformasi dasar dan edukasi harus diberikan pada komunitas dimana ada anggota yang teridentifikasimenderita hemofilia, yang memberikan persetujuan pada pasien/keluarga. Dengan melakukan inianggota komunitas akan lebih mau dan memberikan respon terhadap orang dengan kebutuhanhemofilia. Anggota komunitas harus diberi informasi lengkap bahwa hemofilia bukanlah suatupenyakit menular, sehingga orang dengan hemofilia harus didukung untuk berpartisipasi di dalamaktivitas komunitas apapun.

Perawatan gigi

Bagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting untuk mencegah penyakit gusiserta periodontal.

lGigi harus disikat paling tidak dua kali sehari untuk pengendalian plak.

lPasta gigi yang mengandung fluoride sebaiknya dipakai.

lObat kumur yang mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga membantu mengurangi plak.

lDental f loss atau sikat interdental membantu mengurangi plak.

lOrang dengan kelainan perdarahan membutuhkan kerjasama erat antara dokter dan dokter giginyaagar mendapatkan perawatan gigi yang aman dan komprehensif.

Pedoman untuk terapi gigi reguler dari orang dengan kelainan perdarahan adalah sebagai berikut:

lPerjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan perdarahan, dan juga edukasimengenai seluk beluk gigi yang bersifat preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketikagigi bayi mulai tumbuh.

lInjeksi dalam, prosedur bedah - terutama yang melibatkan tulang (ekstraksi, gigi implan) - ataublok anestesi lokal regional harus dilakukan hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkansecara tepat.

lInfeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan prosedur bedah.

lKajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12 atau 13, untuk merencanakandi masa mendatang dan untuk memutuskan pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan olehovercrowding atau misplaced gigi molar ketiga atau gigi lainnya.

lUntuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non bedah dapat dilakukan denganperlindungan antifibrinolitik (asam traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harusdikonsultasikan dengan ahli hematologi sebelum dilakukan prosedur lain.

lUntuk orang dengan hemofilia A ringan (FVIII > 5%), pembersihan karang dan beberapa operasiminor dapat dilakukan dengan perlindungan desmopresin (DDAVP). (Lihat Bagian 4, Pedomanuntuk Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain).

lUntuk yang dengan hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan diperlukan sebelum operasiatau injeksi blok regional atau pembersihan karang. (Lihat Bagian 5, Terapi Perdarahan padaHemofilia untuk detilnya).

lPenggunaan lokal lem fibrin dan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah ekstraksigigi adalah metode yang aman dan murah untuk membantu mengendalikan perdarahan.


lAsam traneksamat digunakan secara topikal untuk mengurangi perdarahan secara signifikan,direkomendasikan digunakan 10 ml larutan 5% sebagai obat kumur mulut selama dua menit,empat kali sehari untuk tujuh hari. Ini dapat digunakan bersama dengan tablet asam traneksamatoral sampai lima hari. (Lihat Bagian 4, Pedoman untuk Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuandan Obat-obat Lain).

lPerdarahan dapat diperberat oleh pereda nyeri (analgesik) seperti ASA atau NSAID lain sepertiindometasin. Parasetamol/asetaminofen dan kodein adalah analgesik alternatif yang aman.

lSetelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus harus dijalani selama 5-10 hari.Merokok harus dihindari.

lSetiap pembengkakan, kesulitan menelan (disfagia), atau suara serak harus selalu dilaporkan padadokter gigi/ahli hematologi dengan segera.

lAdanya infeksi yang ditularkan lewat darah pada orang dengan hemofilia sebaiknya tidakmempengaruhi akses ke perawatan gigi.

lProfilaksis antibiotik harus diberikan pada pasien-pasien dengan penggantian sendi prostetik.

lSemua pencegahan, sama seperti untuk tiap prosedur bedah, harus diperhatikan.

Orang dengan hemofilia atau kecenderungan perdarahan kongenital adalah kelompok prioritas untukperawatan kesehatan mulut dan gigi, karena perdarahan setelah terapi gigi dapat menyebabkan komplikasiyang berat bahkan fatal. Perawatan mulut yang sehat dan pencegahan problem gigi memiliki kepentinganyang besar, tidak hanya untuk kualitas hidup dan nutrisi namun juga untuk menghindari bahaya pembedahan.

Monitoring Hasil Terapi

Pasien harus dievaluasi sekali setiap 6-12 bulan untuk hal-hal berikut:

lStatus muskuloskeletal: pengukuran skor klinis tahunan, dan skor radiologik sesuai indikasi;

lPenggunaan konsentrat faktor pembekuan;

lTimbulnya inhibitor: melakukan tes skrining untuk inhibitor seperti yang disebutkan di atas;

lInfeksi-infeksi terkait transfusi (jika perlu): evaluasi infeksi umumnya untuk HIV, HCV, dan HBV,infeksi lain sesuai indikasi; dan

lKualitas hidup.

Olah Raga dan Hemofilia

lAktivitas olahraga harus didukung untuk meningkatkan kekuatan otot dan percaya diri. Pilihan olahraga disesuaikan dengan keinginan, kemampuan, kondisi fisik, budaya lokal, dan sumber daya.

lAktivitas berdampak kecil seperti berenang dan golf harus didukung. Olahraga kontak sepertisepak bola, rugby, tinju dan gulat tidak dianjurkan. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter sebelummelakukan aktivitas olahraga untuk membahas kesesuaian, pakaian protektif, serta profilaksissebelum aktivitas.

lPasien harus didorong untuk melakukan kegiatan – kegiatan olahraga yang terorganisir dibandingkanaktivitas yang tidak terstruktur yang tanpa peralatan pelindung dan kurang pengawasan.


DIAGNOSIS LABORATORIK

Pendahuluan

Beberapa kelainan perdarahan yang berbeda dapat memiliki gejala klinis yang sangat mirip. Untuk bisamemastikan bahwa seorang pasien mendapat terapi yang benar, diagnosis yang tepat sangat penting.Bagian ini memberikan pedoman umum untuk diagnosis hemofilia. Untuk informasi detil mengenai aspek-aspek teknis dan instruksi spesifik mengenai tes skrining serta pemeriksaan faktor pembekuan, silakanmerujuk pada manual laboratorium WFH, Diagnosis Hemofilia dan Kelainan Perdarahan Lain.

Diagnosis yang akurat hanya dapat dibuat dengan dukungan pelayanan laboratorium yang komprehensifdan akurat. Ini tergantung pada laboratorium yang mengikuti beberapa protokol serta prosedur ketat,yang memerlukan:

lPengetahuan dan keahlian dalam pemeriksaan koagulasi laboratorik;

lPenggunaan peralatan dan reagen yang benar; serta

lJaminan kualitas.

Pengetahuan dan Keahlian dalam Pemeriksaan Koagulasi Laboratorik

Prinsip-prinsip diagnosis

lPemahaman gambaran klinis hemofilia dan ketepatan diagnosis klinis.

lMenggunakan tes skrining untuk mengidentifikasi penyebab potensial dari perdarahan, sebagaicontoh, hitung trombosit, waktu perdarahan (bleeding time, BT), waktu protrombin (prothrombintime, PT), activated partial thromboplastin time (aPTT).

lKonfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan faktor pembekuan.

Aspek-aspek teknis

Persiapan pasien sebelum mengambil sampel darah

lPasien harus diberitahu untuk puasa sebelum tes darah. Puasa membuat darah bersih dari kelebihanlipid, yang dapat mempengaruhi pengukuran protein pada mesin analis otomatis.

lPasien harus diberitahu untuk menghindari obat-obat yang dapat mempengaruhi hasil tes - sepertiASA, yang dapat sangat mempengaruhi fungsi trombosit dan memperpanjang waktu perdarahan.

Pengambilan sampel

lSampel sebaiknya diambil di dekat laboratorium untuk memastikan transpor yang cepat kelaboratorium. Dalam kondisi keterlambatan transportasi (> 1 jam), sampel harus dikirim di dalam

BAGIAN 2


es - pada kasus-kasus ini, sampel diambil hanya setelah pasien beristirahat setelah 15-30 menit.

lPungsi vena harus bersih dan sampel diambil dalam satu menit setelah pemasangan tornikuettanpa adanya banyak stasis vena.

lDarah diambil dengan spuit plastik menggunakan jarum pendek kupu-kupu (ukuran standar [SWG]19-21 untuk dewasa dan SWG 22-23 untuk anak kecil).

lDarah dari kateter yang menetap harus dihindari untuk pemeriksaan koagulasi. Timbulnya busa padasampel darah juga harus dihindari. Seringkali dilakukan pembuangan 2 ml darah pertama yang diambil.

lSampel harus ditaruh dalam tabung sitrat (3.2% aqueous trisodium citrate dehydrate atau 3.8% aque-ous trisodium citrate pentahydrate merupakan antikoagulan yang cocok) dengan mempertahankanproporsi darah terhadap sitrat 9 : 1.

lPencampuran segera dan adekuat dengan larutan sitrat harus dilakukan dengan cara membaliksecara lembut.

lSampel harus diproses segera. Jika ada keterlambatan dalam melakukan tes, plasma miskin trombosit(plasma poor platelet,PPP) (lihat bawah) harus disiapkan dan disimpan pada 4°C di mana ini dapatbertahan 2 jam sebelum melakukan pemeriksaan. Jika tes akan dilakukan jauh lebih lambat, plasmaharus segera dibekukan pada -30°C di mana bisa disimpan sampai beberapa minggu, atau sampai6 bulan jika disimpan pada -70°C.

Persiapan plasma miskin trombosit (PPP)

lIni disiapkan dengan sentrifugasi sampel pada 2000 g (3500 rpm pada dudukan sentrifugasi standar)selama 15 menit (jika mungkin pada 4°C).

lPPP dapat disimpan pada suhu kamar (20°-25°C) untuk pemeriksaan PT dan faktor VII, namununtuk semua tes lain lebih baik disimpan pada 4°C.

lTes lebih baik dilakukan dalam 2 jam setelah pengambilan sampel; jika tidak PPP harus dibekukanpada suhu -30°C sampai -70°C seperti yang telah dijelaskan di atas.

Titik akhir deteksi

Banyak laboratorium saat ini memiliki beberapa bentuk mesin analis koagulasi semi otomatis atau otomatis.Namun, bagi yang menggunakan teknik manual, deteksi titik akhir pembekuan secara akurat membutuhkancukup keahlian, terutama jika waktu pembekuan memanjang dan jendalan darahnya tipis serta ringan.

lPenting untuk menggunakan konvensi seragam yang akan diikuti dalam laboratorium untuk secarakonsisten mendeteksi titik akhir pembekuan.

lTabung harus dicelupkan dan diangkat dari wadah air dengan sudut tertentu untuk mengamatijendalan sehingga temperatur dimana terjadi pembekuan tetap konstan (37°C).

Tes skrining

lTes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang diduga mengalami kelainanperdarahan: hitung trombosit, BT, PT, dan aPTT.

lBerdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat tabel di bawah).

lTes-tes skrining ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas pada pasien-pasien dengan kelainanperdarahan ringan dan yang dengan defisiensi faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibi-tor fibrinolitik rendah (alfa 2 antiplasmin, PAI-1).


Studi-studi koreksi (mixing)

lStudi koreksi atau mixing menggunakan normal pooled plasma (NPP) akan membantu menetapkanapakah waktu koagulasi yang memanjang disebabkan oleh defisiensi faktor atau inhibitorantikoagulan yang beredar. (Untuk detil dari pemeriksaan inhibitor, lihat Manual LaboratoriumWFH).

lStudi koreksi dengan plasma defisien FVIII/ IX dapat digunakan untuk mengidentifikasi defisiensitertentu jika pemeriksaan faktor tidak dimungkinkan.

Pemeriksaan faktor

Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:

lUntuk menentukan diagnosis (Untuk detil teknis, lihat Manual Laboratorium WFH.)

lUntuk memonitor terapi

- Monitoring laboratorik untuk konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukanpemeriksaan kadar faktor pembekuan sebelum dan setelah infusi.

- Jumlah aktual dari faktor pembekuan yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikandi dalam kadar darah. Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur bedah. Inijuga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis.

- Pemulihan yang lebih lambat dari yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanyainhibitor.

lUntuk menguji kualitas kriopresipitat

- Pengecekan konsentrasi FVIII yang ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitasproduk ini sangat membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks saat inimerekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit per kantong.

lUntuk mendeteksi karier

- Analisis fenotip atau genetik dari karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersediapada banyak laboratorium.

- Dalam kasus analisis fenotip, rasio faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand(VIII:C/VWF:Ag) normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7 memberikan kemungkinan 80%dari seorang wanita menjadi karier. Tes ini harus diulang sebelum diagnosis dipastikan. (Untuklebih detil, lihat Manual Laboratorium WFH).

- Karena beberapa karier obligat dapat memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkintidak bisa mendeteksi karier hemofilia secara fenotip pada semua kasus.

Oleh karena itu, tes genotip merupakan metode yang lebih akurat untuk deteksi karier berdasarkananalisis linkage atau identifikasi mutasi secara langsung.

Kemungkinan kondisi P T aPTT BT Hitung trombosit

Normal Normal Normal Normal Normal

Hemofilia A atau B Normal Memanjang Normal Normal

VWD Normal Normal atau Normal atau Normal atau

memanjang memanjang berkurang

Defek trombosit Normal Normal Normal atau Normal atau

memanjang berkurang


Staf terlatih

Tes skrining koagulasi yang paling sederhana sekalipun memiliki sifat yang kompleks. Seorang ahli teknologiyang tertarik dalam bidang koagulasi membutuhkan pemahaman yang mendalam terhadap tes-tes agarbisa mencapai hasil akurat. Sangat menguntungkan jika memiliki seorang ahli teknologi yang menjalanipelatihan lebih lanjut di suatu pusat spesialistik.

lWFH menawarkan beasiswa untuk pelatihan laboratorium yang lebih terspesialisasi, biasanya padapusat pelatihan hemofilia internasional.

lKursus pelatihan bagi para pelatih telah dibuat oleh WFH sehingga ahli teknologi yang terlatihbisa melatih yang lain, yang kemudian kembali ke negaranya dan melanjutkan proses tersebut.

lPelatihan laboratorium merupakan bagian kunci dari aktivitas WFH. Tujuan dari pelatihan iniadalah untuk menunjukkan dan mengajarkan ketrampilan koagulasi praktis, dengan menyampaikanpesan bahwa hasil yang baik bisa didapat menggunakan peralatan serta teknologi dasar dengansyarat dilakukan ‘praktek laboratorium yang baik’. Ketrampilan ini kemudian dapat dikembangkanmenjadi teknologi yang lebih otomatis.

Penggunaan Peralatan dan Reagen yang Benar

Peralatan dan reagen adalah sarana yang penting bagi tiap laboratorium. Berikut ini adalah kebutuhanuntuk pengujian laboratorium yang akurat.

Peralatan

lWater bath - harus ditaruh di tempat yang cukup terang. Temperatur wadah ini harus 37°C ±0.5°C.

lSumber penerangan yang baik harus diberikan di dekat water bath agar bisa mengamati pembentukanjendalan secara akurat.

lPenghitung waktu dibutuhkan untuk mengukur waktu.

lPipet otomatik (baik dengan volume tetap atau variabel) yang mampu menghantarkan 0.1 ml dan0.2 ml secara akurat dibutuhkan.

lTabung tes kaca soda yang bersih (7.5 cm x 1.2 cm) harus digunakan untuk tes pembekuan danpenggunaan ulang tidak direkomendasikan.

lSecara serupa, penggunaan ulang plastik atau bahan dari kaca harus dihindari sebisa mungkin,kecuali diikuti pedoman pencucian secara ketat. Bahan-bahan plastik yang dipakai di dalam analiserkoagulasi tidak boleh digunakan ulang.

lSejumlah koagulometer semi otomatis dan otomatis saat ini telah tersedia. Peralatan ini memilikibeberapa keuntungan:

- Akurasi pembacaan titik akhir.

- Kemampuan dalam melakukan pemeriksaan berbasis jendalan multipel.

- Reduksi kesalahan observasi. Titik akhir reaksi diukur secara elektromekanik atau foto elektrik.

- Reaksi dilakukan dalam kuvet polistiren (jernih) dan bukan tabung kaca.


Semua peralatan membutuhkan perawatan sehingga bisa berfungsi baik.

lKetika peralatan dibeli, perhatian harus diberikan dan sarana-sarana di lakukan perawatan secararutin oleh seorang ahli produk.

lPipet harus diperiksa agar bisa berfungsi akurat.

lWater bath, kulkas, dan freezer harus diperiksa temperaturnya secara reguler.

Reagen

lSebaiknya dipastikan terjaminnya kelangsungan pasokan reagen, dengan selalu memperhatikanjumlah reagen dan waktu simpan. Hal ini dapat dicapai dengan meminta pemasok untuk mengaturpengiriman

lPerubahan ke sumber material yang lain tidak direkomendasikan kecuali ada problem suplai ataukarena ada keraguan kualitas dengan hasil tertentu. Berbagai merk mungkin memiliki sensitifitasyang sangat berbeda dan tidak boleh digunakan secara berdampingan.

lInstruksi yang dilampirkan pada reagen harus diikuti. Sebuah pusat rujukan harus dihubungi jikaada keraguan.

lPerhatian khusus harus diberikan pada stabilitas reagen. Jika reagen dibentuk kembali atau dicairkanuntuk penggunaan harian, kualitasnya akan sangat menurun, terutama pada temperatur yang tinggi.

lJika tes dan reagen yang sesuai telah ditetapkan, rentang normal idealnya harus ditetapkan.

Jaminan Kualitas

lJaminan kualitas (quality assurace, QA) merupakan istilah umum yang digunakan untuk menjelaskan bahwasemua tindakan telah dilakukan untuk memastikan keandalan pengujian serta pelaporan laboratorium.

lJaminan kualitas (quality assurace, QA) mencakup semua aspek proses diagnosis dari pengambilansampel, separasi dan analisis, serta kontrol kualitas internal (internal quality control, IQC) sampaipada pelaporan hasil dan memastikan bahwa ini sampai kepada dokter.

lKontrol kualitas interna (IQC) digunakan untuk menetapkan apakah suatu rangkaian teknik danprosedur yang dilakukan konsisten sepanjang waktu. Sampel plasma normal dan abnormal harustercakup dalam ini.

lAdalah tanggungjawab setiap orang yang terlibat untuk memastikan bahwa prosedur dilakukandengan cara yang benar.

lPartisipasi dalam suatu kajian kualitas eksternal adalah bagian penting dari QA.

External quality assessment scheme (EQAS)

Sangat dianjurkan agar laboratorium berpartisipasi dalam external quality assessment scheme (EQAS). Padadasarnya ini adalah suatu pola yang mengaudit efektivitas dari sistim QA internal dalam suatu laboratoriumdan memberikan pengujian terhadap kompetensi laboratorium tersebut.

lEQAS membantu mengidentifikasi derajat persetujuan antara hasil laboratorium dan yang diperoleholeh laboratorium lain.

lPartisipasi dalam pola seperti ini membantu membangun kepercayaan antara sebuah laboratoriumdengan penggunanya.


lEQAS WFH/ World Health Organization (WHO) secara spesifik dirancang untuk memenuhikebutuhan pusat-pusat terapi hemofilia di seluruh dunia. Pola ini meliputi analisis yang relevandengan diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan. Detil dari pola ini, yang dikerjakan dari U.K.National Quality Assessment Scheme di Sheffield, dapat diperoleh dari WFH.

lPola kajian kualitas nasional dan internasional lain juga tersedia.

Dalam upaya memperoleh keandalan pengujian tingkat tinggi dan untuk berpartisipasi secara sukses didalam EQAS, laboratorium harus memiliki akses terhadap material dan standar rujukan internasionalserta harus memastikan pelatihan yang adekuat dan berkesinambungan bagi para stafnya.

Material dan standar rujukan

Material dan standar rujukan penting untuk standarisasi tes serta prosedur pemeriksaan yang digunakandi laboratorium. Ini memberikan rujukan mudah yang tanpanya hasil akurat tidak bisa dijamin.

lNormal pooled plasma yang sesuai dengan material rujukan internasional WHO dapat digunakan.Lihat di bawah untuk cara bagaimana menghasilkan normal pool.

lPenting untuk konsisten dan menggunakan standar plasma ketika memeriksa sampel plasma danstandar konsentrat ketika memeriksa konsentrat.

lStandar dan plasma rujukan tersedia secara komersial dan dapat digunakan untuk mengukur plasmarujukan lokal, karena sesuai dengan standar internasional WHO.

lStandar internasional WHO tersedia secara langsung dari National Institute for Biological Standardsand Control (NIBSC), yang pusatnya di Inggris.

Persiapan normal pooled plasma (NPP)

lMinimal 20 sampel darah (masing-masing 10-20 ml) dari subjek sehat diambil dalam sitrat dandiputar segera pada kecepatan 2000 g selama 15 menit (jika mungkin pada 4°C).

lPlasma dari semua sampel dikumpulkan secara bersama-sama dan 500 ul aliquot darinya dibekukansegera pada suhu -70°C. Perhatian diberikan agar tidak menimbulkan busa ketika mencampur.

lPada tiap pemeriksaan, satu aliquot bisa dilepas, dicairkan pada suhu 37°C kemudian dicampursecara lembut dan disimpan segera di dalam es. Ketika sudah dicairkan, ini tidak boleh dibekukandan digunakan ulang.

lPengocokan kuat terhadap sampel plasma harus dihindari.


KOMPLIKASI MUSKULOSKELETAL DARI HEMOFILIA

Pendahuluan

Lokasi perdarahan paling sering pada seseorang dengan hemofilia adalah sendi dan otot ekstremitas.Tergantung pada derajat beratnya penyakit, berdasarkan kadar faktor pembekuan, episode perdarahancukup sering terjadi dan spontan pada hemofilia berat (< 1%) atau terjadi paling sering setelah traumaminor pada hemofilia moderat (1-5%). Pada seseorang dengan hemofilia ringan (5-40%) perdarahan biasanyaterjadi dengan trauma atau pembedahan mayor.

Komplikasi-komplikasi ortopedik umum dari hemofilia dijelaskan di bawah ini.

Hemartrosis Akut

lPada anak dengan hemofilia berat, hemartrosis spontan pertama kali biasanya terjadi sebelum usia2 tahun, namun bisa terjadi belakangan.

lJika tidak diterapi adekuat, perdarahan berulang akan menyebabkan penurunan progresif dari fungsisendi dan otot.

lIni akan menyebabkan hilangnya fungsi secara berat akibat deformitas sendi, kurangnya gerak,atropi otot, dan kontraktur dalam 1-2 dekade pertama kehidupan.

lAsal mula perdarahan adalah sinovium. Ini adalah jaringan yang amat tipis dan sangat vaskuler,yang membatasi dan melubrikasi ruang sendi.

lPerdarahan yang sangat dini pada sendi dapat dikenali oleh orang yang mengalaminya sebagai rasakesemutan dan kencang di dalam sendi. ‘Aura’ ini mendahului kejadian sesungguhnya dari gambaranklinis hemartrosis akut - nyeri, bengkak, dan keterbatasan gerak.

lJika darah mengisi ruang sendi, sendi akan tampak bengkak dan teraba hangat serta lunak. Iniakan menyebabkan sendi mencari posisi paling nyaman, yaitu fleksi. Setiap upaya untuk mengubahposisi akan menyebabkan lebih nyeri, sehingga membatasi gerak. Spasme otot sekunder terjadikarena pasien mencoba mencegah tiap gerakan.

lTujuan terapi hemartrosis akut adalah menghentikan perdarahan sesegera mungkin. Idealnya, inidimulai ketika orang tersebut mengenali ‘aura’.

lLangkah awal paling penting dalam penatalaksanaan hemartrosis akut adalah penggantian faktorpembekuan sesegera mungkin pada kadar yang cukup tinggi untuk menghentikan perdarahan. (LihatTabel 1, halaman 45).

lMetode paling efektif untuk memberikan penggantian faktor pembekuan segera adalah programterapi rumah yang memungkinkan pasien dengan hemofilia (atau anggota keluarganya) memberikanfaktor tersebut pada waktu yang tepat. Perdarahan sendi yang tidak berespon dalam 12-24 jam harusdievaluasi oleh pemberi pelayanan kesehatan.

BAGIAN 3


lTindakan-tindakan lain untuk membantu mengendalikan perdarahan dan meredakan nyeri adalahsebagai berikut:

- Istirahat dalam posisi yang nyaman.

- Imobilisasi (parsial dan temporer) dengan bantal, kruk (crutch), splint, sling tergantung sendi yangterkena.

- Kantong es dapat digunakan segera dan dilanjutkan minimal untuk 12 jam pertama. Es tidakboleh kontak langsung dengan kulit.

- Elevasi sendi yang terkena.

- Dapat digunakan balut tekan yang dapat diterima.

- Penggunaan narkotik sebagai analgesik harus diawasi secara seksama, namun kalau bisa dihindarikarena sifat kronik dari episode perdarahan dan risiko ketergantungan.

- Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) dan yang mengandung ASA merupakan kontraindikasiselama episode perdarahan akut. Namun, beberapa NSAID inhibitor COX-2 tertentu dapatdigunakan secara hati-hati.

lFisioterapi harus ditekankan sebagai bagian aktif dari penatalaksanaan episode perdarahan sendiakut.

- Segera setelah nyeri dan bengkak mulai berkurang, pasien harus mencoba mengubah posisi sendiyang terkena dari posisi nyaman ke posisi fungsi.

- Ini berarti secara bertahap mengurangi fleksi sendi dan berupaya ekstensi sempurna.

- Untuk mencapai ekstensi meliputi peregangan lembut, pasif dan yang lebih penting, kontraksiotot aktif.

- Lebih cepat sendi berada pada posisi fungsi, lebih cepat pula terjadi pengendalian otot aktif danini pada gilirannya akan mencegah atropi otot serta hilangnya pergerakan sendi.

Aspirasi

Pada suatu hemartrosis akut, aspirasi (pengeluaran darah dari sendi) dapat dipertimbangkan. Jika adaakumulasi darah dalam jumlah banyak di dalam sendi, pengeluaran darah secara dini dapat menyebabkanperedaan nyeri secara cepat dan secara teoritik mengurangi efek kerusakan terhadap kartilago artikuler.Tapi, aspirasi sendi biasanya tidak praktis karena idealnya dilakukan sangat awal setelah episode perdarahan(< 12 jam) dan harus dilakukan di dalam fasilitas kesehatan oleh seorang dokter.

lSituasi-situasi dimana aspirasi sendi dapat dipertimbangkan meliputi:

lTidak boleh dilakukan aspirasi jika ada infeksi kulit di atasnya.

lAdanya inhibitor juga harus dipertimbangkan sebagai penyebab untuk persistensi perdarahanmeskipun telah diberikan penggantian faktor secara adekuat dan ini harus disingkirkan sebelumaspirasi dicoba.

lKetika dilakukan aspirasi, ini harus dalam keadaan kadar faktor pembekuan paling tidak 30%-50%selama 48-72 jam. Aspirasi sendi tidak boleh dilakukan dalam kondisi-kondisi dimana penggantian faktorpembekuan tidak tersedia.

lSebaiknya digunakan jarum ukuran besar, paling tidak ukuran 16.

lSendi harus diimobilisasi secara sempurna selama satu jam setelah aspirasi.


Hematoma Otot

Lokasi perdarahan jaringan lunak dan otot yang membutuhkan penatalaksanaan segera adalah yangmengenai kelompok otot fleksor di lengan serta tungkai. Lokasi perdarahan paling penting adalah yangpunya risiko mengganggu fungsi neurovaskuler. Ini meliputi:

lOtot iliopsoas yang dapat menyebabkan palsi saraf femoralis;

lOtot gastrocnemius yang dapat menyebabkan cedera saraf tibialis posterior dan kontraktur ototyang menyebabkan deformitas equinus; serta

lKelompok fleksor otot lengan bawah yang menyebabkan kontraktur iskemik Volkmann.

Penatalaksanaan perdarahan-perdarahan tersebut meliputi sebagai berikut:

lPerdarahan otot ini membutuhkan evaluasi klinis lengkap dan monitoring.

lPenggantian faktor pembekuan harus dimulai segera.

lPerdarahan berat pada lokasi-lokasi kritis ini memerlukan penggantian faktor pembekuan dengankadar yang lebih besar dan durasi yang lebih lama. (lihat Tabel 1, halaman 45).

lTindakan-tindakan lain seperti yang telah dibahas di atas untuk perdarahan sendi akut, sepertielevasi ekstremitas yang terkena dan fisioterapi, juga harus diikutkan dalam penatalaksanaanperdarahan otot akut.

Hemartrosis Kronik

Jika ada episode perdarahan berulang pada suatu sendi (sendi target), ter jadilah perubahan kronik.Perubahan-perubahan ini mempengaruhi semua jaringan di dalam dan di sekitar sendi tersebut; sinoviumdan kartilago, kapsul dan ligamen, otot dan tulang.

lSinovitis kronik biasanya dijumpai pada dekade pertama dan kedua kehidupan.

lPenatalaksanaan artropati hemofilik kronik tergantung pada tahapan dimana ini dijumpai.

Sinovitis kronik

Dengan adanya perdarahan berulang pada suatu sendi, sinovium mengalami inflamasi kronik dan padaakhirnya hipertropi, menyebabkan sendi yang tampak sangat bengkak. Pembengkakan ini biasanya tidaktegang ataupun nyeri sekali. Atropi otot seringkali dijumpai meskipun masih ada lingkup gerak sendiyang relatif masih baik.

Diagnosis dibuat dengan melakukan pemeriksaan fisik secara detil terhadap sendi tersebut. Adanya hipertropisinovial dapat dikonfirmasi melalui ultrasonografi dan MRI. Foto polos dan terutama MRI akan membantumenetapkan perluasan perubahan artikuler. Tujuan terapi adalah mengendalikan sinovitis danmempertahankan fungsi sendi yang baik. Pilihan-pilihan terapi meliputi:

lLatihan tiap hari untuk meningkatkan kekuatan otot dan mempertahankan gerakan sendi merupakanhal yang penting. Penggantian faktor pembekuan idealnya diberikan dengan frekuensi dan tingkatdosis yang cukup untuk mencegah perdarahan berulang.

lJika tersedia konsentrat dalam dosis yang cukup, pemberian terapi profilaksis sekunder jangkapendek (6-8 minggu) dengan fisioterapi intensif sangat menguntungkan.


lNSAID (inhibitor COX-2).

lInjeksi steroid kerja lama secara intra artikuler.

Sinovektomi

Sinovektomi sebaiknya dipertimbangkan jika sinovitis kronik menetap dengan perdarahan rekuren seringyang tidak dapat dikendalikan dengan cara lain. Pilihan-pilihan untuk sinovektomi meliputi sinoviortesiskimiawi atau radioisotop dan sinovektomi artroskopik atau secara bedah terbuka.

lSinovektomi bedah, baik terbuka atau artroskopik, membutuhkan sumber daya yang sangat banyakdari suatu tim berpengalaman, di suatu pusat terapi hemofilia yang telah ditetapkan, dan penyediaanfaktor pembekuan yang banyak. Sinovektomi bedah jarang dibutuhkan saat ini dan hanyadipertimbangkan jika prosedur kurang invasif dan sama efektif lain gagal.

lSinovektomi non bedah harus menjadi prosedur pilihan untuk menerapi sinovitis hemofilik kronik.Secara jelas, sinovektomi radioisotop menggunakan emitter beta murni (phosphorus-32 atau yttrium-90)merupakan yang paling efektif dan paling tidak invasif. Cara ini mempunyai efek samping palingsedikit dan dilakukan pada keadaan rawat jalan secara sederhana. Cara ini juga membutuhkan fisioterapilanjutan yang minimal. Hanya dibutuhkan faktor pembekuan dosis tunggal pada isotop dosis tunggal.

lJika tidak ada radioisotop maka sinovektomi kimiawi merupakan alternatif yang tepat. Baikrifampisin maupun oksitetrasiklin dapat digunakan. Sinovektomi kimiawi membutuhkan injeksimingguan sampai sinovitis terkontrol. Injeksi yang menimbulkan nyeri ini membutuhkan obat,dan dosis faktor pembekuan dibutuhkan untuk tiap injeksi. Biaya yang murah dari agen kimiawiini diimbangi dengan perlunya injeksi multipel.

Artropati hemofilik kronik

Hal ini dapat timbul pada dekade kedua kehidupan, kadangkala lebih awal, tergantung pada derajat beratnyaperdarahan dan terapinya. Ini disebabkan oleh sinovitis kronik persisten dan hemartrosis rekuren yangmenyebabkan kerusakan ireversibel pada kartilago sendi.

lDengan hilangnya kartilago yang semakin berat, suatu kondisi artritis progresif timbul bersamaandengan kontraktur jaringan lunak sekunder, atropi otot serta deformitas anguler.

lDengan bertambahnya kronisitas artropati, terjadi pengurangan pembengkakan akibat fibrosisprogresif sinovium dan kapsul.

lHilangnya gerak umum terjadi pada kontraktur fleksi yang menyebabkan kehilangan fungsi palingsignifikan.

lNyeri bisa muncul bisa tidak.

Gambaran radiografik dari artropati hemofilik kronik tergantung pada tahapan keterlibatan.

lPerubahan-perubahan awal akan menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, pertumbuhanberlebihan dari epifisis, dan osteoporosis.

lPenyempitan ruang kartilago bervariasi dari minimal hingga hilang sama sekali.

lErosi tulang dan kista tulang subkondral akan muncul, menyebabkan permukaan tulang artikuleryang ireguler, yang dapat menyebabkan deformitas anguler.

lAnkilosis tulang/fibrosa dapat terjadi.

Tujuan terapi adalah memperbaiki fungsi sendi dan meredakan nyeri. Pilihan-pilihan terapi untuk artropatihemofilik kronik akan tergantung pada:

lTahapan kondisi tersebut;


lGejala pasien; dan

lKetersediaan sumber daya

Fisioterapi dengan pengawasan merupakan bagian paling penting dari penatalaksanaan tahapan ini.Penggantian faktor pembekuan diperlukan jika terjadi perdarahan berulang selama fisioterapi. Nyeri harusdikendalikan dengan analgesik yang sesuai.

lNarkotika harus dihindari sebisa mungkin.

lNSAID (inhibitor COX-2) dapat digunakan untuk mengurangi nyeri artritis.

Teknik-teknik penatalaksanaan konservatif meliputi:

lPemasangan gips serial untuk membantu mengoreksi deformitas; dan

lPemasangan brace dan ortotik untuk menyokong sendi yang nyeri dan tidak stabil.

Jika tindakan-tindakan konservatif ini gagal memberikan peredaan nyeri dan perbaikan fungsi yangmemuaskan, intervensi bedah dapat dipertimbangkan. Sumber daya yang adekuat, termasuk kecukupankonsentrat faktor pembekuan, harus tersedia dalam upaya melanjutkan tiap prosedur pembedahan.

Prosedur-prosedur bedah, yang tergantung pada kondisi spesifik yang membutuhkan koreksi, dapat meliputi:

lSinoviortesis radionukleotida;

lPembebasan jaringan lunak ekstra artikuler untuk mengatasi kontraktur;

lArtroskopi untuk membebaskan adesi intra artikuler dan memperbaiki tumpang tindih;

lSinovektomi siku dengan eksisi kaput radius;

lOsteotomi untuk mengoreksi deformitas anguler;

lPenggantian sendi prostetik untuk penyakit berat ya ng melibatkan sendi mayor (lutut, panggul,bahu); dan

lArtrodesis tumit yang memberikan peredaan nyeri secara baik dan koreksi deformitas denganperbaikan fungsi secara nyata.

Pseudotumor

Suatu kondisi yang berpotensi mengancam jiwa dan keselamatan ekstremitas khas untuk hemofilia adalahpseudotumor. Ini paling sering dijumpai pada tulang panjang atau pelvis. Ini terjadi akibat terapi perdarahanjaringan lunak yang tidak adekuat, biasanya pada otot di dekat tulang, yang terkena secara sekunder. Jikatidak diterapi, pseudotumor dapat mencapai ukuran amat besar sehingga menyebabkan penekanan padastruktur neurovaskuler dan fraktur patologik. Suatu fistula dapat muncul menembus kulit di atasnya.

lDiagnosis dibuat dengan penemuan massa terlokalisir secara fisik.

lTemuan-temuan radiografik meliputi suatu massa jaringan lunak dengan destruksi tulang sekitarnya.

lEvaluasi pseudotumor yang lebih detil dan akurat dapat diperoleh melalui CT scan serta MRI.

Penatalaksanaan tergantung pada lokasi, ukuran, kecepatan tumbuh, dan efek terhadap struktur sekitarnya.Meskipun beberapa pseudotumor yang sangat kecil dapat dimonitor sambil digunakan terapi penggantianfaktor pembekuan, kebanyakan pseudotumor membutuhkan operasi.

lEksisi bedah, termasuk amputasi, mungkin dibutuhkan untuk tumor-tumor besar.

lPembedahan dapat melibatkan aspirasi diikuti injeksi lem fibrin pada beberapa lesi yang terletaklebih perifer dan dalam posisi yang terlokalisir baik.


Fraktur

Fraktur sering terjadi pada orang dengan hemofilia dan paling sering timbul di sekitar lutut serta panggul.Orang dengan hemofilia berisiko terkena fraktur di sekitar sendi yang mengalami kehilangan gerak secarasignifikan dan pada tulang yang osteoporotik. Terapi suatu fraktur pada hemofilia membutuhkan penggantiankonsentrat faktor pembekuan segera.

lKadar minimal 50% harus dicapai pada awalnya dan dipertahankan selama 3-5 hari.

lKadar yang lebih rendah dapat dipertahankan selama 10-14 hari ketika fraktur distabilisasi.

lPenatalaksanaan aktual terhadap fraktur harus dilakukan dengan cara tepat untuk fraktur spesifikdan ini meliputi terapi operatif di bawah kendali konsentrat faktor pembekuan yang tepat.

lPerhatian harus diberikan untuk menghindari imobilisasi lama yang dapat menyebabkan keterbatasanlingkup gerak sendi di dekatnya secara signifikan.

lFisioterapi harus dimulai segera setelah fraktur dapat distabilkan.


PEMILIHAN KONSENTRAT FAKTOR PEMBEKUAN DAN OBAT-OBAT LAIN

Konsentrat Faktor Pembekuan

FVIII dan FIX liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua produkini telah menjalani atenuasi viral. Pada bab ini akan dibahas detil dari semua konsentrat faktor koagulasiyang tersedia. Informasi ini tersedia dalam Registry of Clotting Factor Concentrates oleh Dr. Carol Kasperdan Dr. Meirione Costa e Silva, yang aslinya dirancang oleh Factor VIII and IX Subcommittee of the Interna-tional Society on Thrombosis and Haemostatis (ISTH) pada tahun 1997. Register ini di-update secara tahunandan tersedia dalam bentuk cetakan maupun situs web dari WFH. Register ini meliputi informasi mengenai:

lDonor (kewarganegaraan, dibayar atau tidak dibayar);

lMetode pengambilan plasma;

lTes serologik terhadap donor;

lPengujian mini-pool untuk virus menggunakan amplifikasi reaksi rantai polimerase (PCR);

lLokasi fasilitas fraksionasi;

lMetode fraksionasi;

lMetode inaktivasi virus atau filtrasi;

lTingkat purifikasi;

lIdentitas distributor dan pabrik; serta

lArea distribusi yang dikehendaki (domestik atau ekspor)

WFH juga telah mempublikasi Guide for the Assessment of Clotting Factor Concentrates. Pedoman ini memuatprinsip-prinsip penting yang terkait dalam pemilihan produk-produk yang cocok untuk terapi hemofiliadan juga tersedia melalui situs web WFH. Ketika memilih produk, perhatian perlu diberikan terhadapkualitas plasma dan juga proses pembuatannya. Poin-poin penting dapat dirangkum sebagai berikut:

lProduk plasma terfraksionasi memiliki riwayat menularkan virus-virus yang ditularkan lewat darah(HBV, HCV, dan HIV).

lKonsentrat derivat plasma yang diproduksi menggunakan proses terbaru dan cara-cara pembuatanyang baik (GMP) berada di antara produk-produk terapeutik berisiko paling kecil yang digunakansaat ini.

lKeamanan produk merupakan hasil dari upaya-upaya pada beberapa hal:

- Perbaikan seleksi donor (eksklusi donor-donor yang berisiko);

- Perbaikan tes skrining untuk donasi, termasuk tes asam nukleat (NAT);

- Tipe dan jumlah inaktivasi virus dalam proses dan/atau langkah-langkah pembuangan.

lInaktivasi virus dalam proses merupakan kontributor tunggal terbesar terhadap keamanan produk.

BAGIAN 4


lTipe plasma dibedakan berdasarkan:

- Status remunerasi donor (dibayar atau tidak dibayar), yang ketika diregulasikan ke standarsekarang, serupa dengan keamanan produk buatan; dan

- Metode pengumpulan.

lDalam praktek, semua sumber darah yang di-skrining secara benar akan memberikan produk yangaman dan efektif jika prosesnya dioptimalisasi secara tepat dan GMP diobservasi.

lDalam proses fraksionasi penting untuk memasukkan satu atau lebih langkah-langkah dengankemampuan tervalidasi untuk menginaktivasi atau membuang virus-virus relevan, terutama virus-virus dengan envelope seperti HIV, HBV, serta HCV. Ini menghasilkan produk plasma yang padadasarnya bebas dari risiko virus-virus tersebut. Inaktivasi dan proses pembuangan kurang efektifuntuk virus-virus tanpa envelope (terutama HAV dan parvovirus B19).

lSaat ini, tidak ada tes skrining untuk penyakit varian Creutzfeldt-Jakob (vCJD), dan tidak adalangkah pembuatan yang jelas untuk menginaktivasi agen tersebut. vCJD pada populasi donorInggris membuat perlunya mengeksklusi plasma untuk fraksionasi dari donor-donor Inggris danmenyebabkan eksklusi donor-donor berisiko dari populasi donor lainnya.

lTidak ada kejelasan mengenai risiko transmisi vCJD melalui produk-produk plasma.

Pilihan produk untuk terapi penggantian

Dua hal membutuhkan perhatian khusus:

lKemurnian produk;

lInaktivasi/eliminasi virus.

Kemurnian

Kemurnian merujuk pada persentase isi yang diinginkan dalam konsentrat (misalnya FVIII), secara relatifterhadap kandungan lainnya. Tidak ada persetujuan universal mengenai klasifikasi produk berdasarkankemurnian, tapi dapat dibuat generalisasi sebagai berikut:

lKemurnian derajat rendah adalah kurang dari 10 IU per mg protein.

lKemurnian derajat sedang adalah 10-100 IU per mg protein.

lKemurnian derajat tinggi adalah 100-1000 IU per mg protein.

lKemurnian derajat sangat tinggi adalah lebih dari 1000 IU per mg protein.

lKonsentrat di pasaran memiliki tingkat kemurnian yang berbeda-beda. Beberapa produk mungkinpunya derajat kemurnian yang tinggi atau sangat tinggi pada salah satu tahapan proses produksinamun selanjutnya akan distabilisasi oleh albumin, yang mengurangi tingkat kemurnian akhir. Secaraumum, produk-produk dengan derajat kemurnian yang lebih tinggi cenderung berkaitan denganhasil produksi yang rendah. Ini sebagian karena persentase faktor von Willebrand yang lebih rendah(protein karier alamiah untuk FVIII). Oleh karena itu, konsentrat-konsentrat ini lebih mahal.

lPada beberapa produk, kemurnian yang lebih tinggi menghasilkan keuntungan klinis. Sebagai contoh,konsentrat FIX dengan derajat kemurnian tinggi yang kurang mengandung faktor II, VII, dan Xlebih disukai untuk terapi hemofilia B daripada yang disebut konsentrat protrombin kompleks,yang dibuat dari campuran faktor-faktor tersebut. Risiko komplikasi tromboemboli berkurangdengan produk-produk yang mengandung kemurnian tinggi.

lKemurnian konsentrat FVIII belum secara meyakinkan terbukti meningkatkan keamanan produk-produk tersebut, selama tindakan-tindakan reduksi virus yang adekuat dilakukan.


Inaktivasi/ eliminasi virus

Ada perkembangan tendensi untuk menggabungkan dua langkah reduksi virus spesifik dalam prosespembuatan konsentrat.

lHeat treatment biasanya efektif untuk sebagian besar virus, baik dengan envelope lipid maupun yangtidak dengan envelope lipid, termasuk HIV, HAV, dan HCV.

lSolvent/detergent treatment efektif terhadap HCV maupun HIV, tapi tidak menginaktivasi virus-virustanpa envelope, seperti HAV.

Beberapa virus (seperti human parvovirus B19) relatif resisten terhadap kedua jenis proses dan saat initidak ada metode yang dapat menginaktivasi prion. Filtrasi nano (ultra filtrasi) dapat digunakan untukmembuang virus-virus kecil seperti parvovirus.

Ketika memilih sebuah produk, kualitas plasma dan pengujian harus menjadi perhatian utama. Suatuproduk yang dibuat melalui suatu proses yang menggabungkan dua langkah reduksi virus tidak secaraotomatis dianggap sebagai produk yang lebih baik daripada yang hanya melalui satu langkah inaktivasivirus spesifik. Jika hanya digunakan satu langkah, lebih disukai langkah tersebut menginaktivasi keduavirus dengan dan tanpa envelope lipid.

Produk-produk derivat plasma/rekombinan

WFH tidak menunjukkan preferensi untuk konsentrat rekombinan daripada derivat plasma dan pilihanakhir antara kedua kelas produk tersebut dibuat berdasarkan kriteria lokal.

Kriopresipitat

lKriopresipitat dibuat dengan mencairkan fresh frozen plasma (FFP) secara lambat pada suhu 4°Cselama 10-24 jam.

lKetika kriopresipitat muncul sebagai suatu presipitat tidak larut dan dipisahkan secara sentrifugasi, inimengandung sejumlah signifikan FVIII (sekitar 5 IU/ml), faktor von Willebrand (vWF), fibrinogen,dan FXIII (bukan FIX atau XI). Supernatan akhir disebut plasma miskin krio dan mengandungfaktor-faktor koagulasi lain seperti faktor VII, IX, X, serta XI.

Ada beberapa perhatian mengenai kriopresipitat:

lKandungan faktor koagulasi dalam tiap kantong bervariasi dan biasanya tidak terkontrol.

lKriopresipitat tidak menjalani prosedur inaktivasi virus (seperti heat atau solvent/detergent treatment)dan ini tentu saja mengandung risiko penularan virus patogen, yang tidak bisa diabaikan denganpaparan berulang. Oleh karena itu, penggunaan produk ini untuk terapi kelainan perdarahankongenital dapat dibenarkan pada situasi dimana konsentrat faktor pembekuan tidak tersedia.

WFH lebih mendukung penggunaan konsentrat faktor koagulasi daripada kriopresipitat. Namun, WFHmenyadari kenyataan bahwa kriopresipitat donor tunggal masih digunakan secara luas di beberapa negaradi dunia dimana ini merupakan satu-satunya pilihan terapi yang dapat dijangkau.

Beberapa langkah tertentu paling tidak dapat dilakukan untuk meminimalkan risiko transmisi virus patogen.Ini meliputi:

lMelakukan karantina plasma sampai donor dites ulang untuk antibodi terhadap HIV dan hepatitisC serta HBsAg - suatu tindakan yang sulit dilakukan di negara-negara di mana proporsi donorulang rendah;


lTes polymerase chain reaction (PCR) untuk HIV, HBV dan/atau HCV - suatu teknologi yangberpotensi punya relevansi jauh lebih besar untuk produksi kriopresipitat daripada konsentrat, karenayang terakhir ini menjalani langkah-langkah untuk inaktivasi virus; dan

lKebijakan kualitas, yang melibatkan monitoring kandungan FVIII.

Fresh Frozen Plasma dan Plasma Miskin Krio

Apa yang dijelaskan mengenai kriopresipitat juga berlaku untuk penggunaan fresh frozen plasma (FFP),yang merupakan sumber dari semua faktor koagulasi, atau untuk penggunaan plasma miskin krio.

lKarena FFP dan plasma miskin krio mengandung FIX, ini juga masih digunakan untuk terapihemofilia B pada beberapa negara yang tidak mampu menjangkau konsentrat FIX derivat plasma.

lFFP juga dapat digunakan untuk terapi perdarahan pada pasien-pasien dengan beberapa kelainan koagulasikongenital yang lebih jarang dimana konsentrat spesifik tidak selalu tersedia (misalnya faktor V).

lFFP dan plasma miskin krio juga dapat digunakan untuk terapi pasien dengan defisiensi faktor XI(FXI) ringan jika tidak tersedia konsentrat spesifik atau ketika penggunaannya menjadikontraindikasi karena potensi trombogenisitas.

lDimungkinkan untuk menggunakan beberapa bentuk terapi virusidal untuk kantong FFP (termasuksolvent/detergent treatment) dan penggunaan kantong-kantong yang telah diterapi direkomendasikan.Namun, terapi virusidal mungkin memberikan beberapa dampak terhadap faktor koagulasi.Pemrosesan industrial dari plasma yang mengalami solvent/detergent treatment terbukti mengurangiproporsi multimer vWF yang paling besar.

WFH mendukung penggunaan konsentrat faktor koagulasi lebih daripada FFP atau plasma miskin krio.Namun, WFH menyadari kenyataan bahwa FFP dan plasma miskin krio masih digunakan di beberapanegara di dunia di mana ini merupakan satu-satunya pilihan terapi yang masih dapat dijangkau.

Pilihan-pilihan Farmakologik Lain

Selain konsentrat faktor koagulasi konvensional, ada agen-agen lain yang dapat berguna untuk suatu proporsikasus yang signifikan. Ini meliputi:

lDesmopresin;

lAsam traneksamat; dan

lAsam amino kaproat epsilon.

Desmopresin (DDAVP)

Desmopresin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin, juga dikenal sebagai DDAVP) merupakan analog sintetikdari hormon anti diuretik (ADH). Senyawa ini meningkatkan kadar plasma dari FVIII dan vWF setelahpemberian. Hal-hal berikut harus diperhatikan:

lCara pemberian paling umum adalah secara infus intravena, namun dapat juga diberikan secarainjeksi subkutan.

lInfus intravena tunggal dengan dosis 0.3 mikrogram/kgBB dapat diharapkan meningkatkan kadarFVIII sebesar tiga hingga enam kali lipat.


lRespon puncak terlihat kira-kira 90 menit setelah infus selesai.

lPenggunaan berulang DDAVP dengan jarak pendek dapat menyebabkan pengurangan respon(takifilaksis) setelah 1-2 hari sehingga konsentrat faktor pembekuan mungkin diperlukan ketikakadar faktor yang lebih tinggi dibutuhkan untuk periode yang lebih lama.

lSebelum digunakan untuk terapi, lebih disukai menguji respon pasien karena ada kemungkinanterjadi perbedaan signifikan dalam respon individual.

lSenyawa ini tidak efektif pada pasien-pasien dengan hemofilia A berat.

lDesmopresin tidak mempengaruhi kadar FIX sehingga tidak berguna untuk hemofilia B.

lPilihan untuk menggunakan DDAVP harus didasarkan pada konsentrasi dasar FVIII dan sifat dariprosedur yang akan di lakukan. Sebagai contoh, tidak baik untuk melakukan gastrektomi padapasien dengan kadar FVIII dasar 10% atau kurang. Kadar post infus yang diharapkan sebesar 30-40% tidak akan cukup untuk memastikan hemostasis dan respon terhadap dosis-dosis selanjutnyaakan lebih kecil. Di lain pihak, pasien yang sama mungkin dapat menjalani suatu ekstraksi gigisetelah pemberian desmopresin.

lDesmopresin terutama berguna untuk terapi perdarahan pada wanita karier hemofilia.

lKeuntungan yang jelas dari DDAVP dibandingkan produk plasma adalah biaya yang jauh lebihmurah dan tidak adanya risiko penularan infeksi virus.

lBanyak pusat pelayanan kesehatan memberikan infus percobaan dengan desmopresin pada pasien-pasien yang cocok, sehingga nilai potensial dapat dikaji untuk kemungkinan penggunaan di masamendatang.

Pemberian:

lDDAVP biasanya diencerkan minimal dalam 50-100 ml salin fisiologik dan diberikan secara infusintravena lambat selama 20-30 menit.

lInfus cepat akan menyebabkan takikardi, flushing, tremor, serta ketidaknyamanan di perut

lRetensi air dan hiponatremia biasanya bukan masalah pada dewasa, meskipun pemberian bersamadengan diuretik dapat mencetuskan risiko tersebut. Namun, anak kurang dari 2 tahun dan wanitapost partum agaknya berisiko untuk terjadinya hiponatremia sehingga dapat mencetuskan kejang.

lAda konsensus bahwa DDAVP sebaiknya tidak diberikan pada anak kurang dari dua tahun.

lAnjuran pabrik untuk melarang penggunaan DDAVP pada kehamilan meskipun saat ini adapengalaman yang semakin berkembang, namun belum dipublikasi, bahwa DDAVP ini aman untukdigunakan pada kehamilan.

lAda laporan kasus trombosis (termasuk infark miokard) setelah pemberian DDAVP. Oleh karenaitu, desmopresin harus digunakan secara hati-hati pada pasien lansia dan pasien lain dengan buktipenyakit arterial.

lDDAVP juga dapat berguna untuk mengendalikan perdarahan dan mengurangi pemanjangan waktuperdarahan yang berkaitan dengan gangguan hemostasis yang didapat, termasuk gagal ginjal kronikdan penyakit hepar serta beberapa kelainan trombosit.

lSemprot hidung konsentrat saat ini telah tersedia dan dosis semprot pada seorang dewasa sebesar300 mikrogram setara dengan dosis intravena standar sebesar 0.3 mikrogram per kg. Telah dianjurkandosis sebesar 300 mikrogram untuk yang punya berat badan di atas 50 kg dan 150 mikrogramuntuk yang berat badannya 50 kg atau kurang. Preparat ini tidak boleh dikacaukan dengan preparatdesmopresin yang lebih encer, yang digunakan untuk terapi diabetes insipidus, karena tidak punyakegunaan pada terapi gangguan hemostatik.


Semprotan hidung ini agaknya terbukti berguna terutama untuk terapi di rumah pada problemperdarahan yang relatif minor.

Asam traneksamat

Asam traneksamat adalah suatu agen antifibrinolitik yang secara kompetitif menghambat aktivasi plas-minogen menjadi plasmin. Agen ini memacu stabilitas jendalan darah dan berguna sebagai terapi tambahanpada hemofilia serta beberapa kelainan perdarahan lainnya. Asam traneksamat juga berguna pada defisiensiFIX, dimana kegunaannya yang berkaitan dengan pembedahan gigi, ginekologi, atau urologi pada pasiendefisien FIX dapat menyingkirkan kebutuhan terapi pengganti dengan konsentrat atau plasma.

Penelitian-penelitian beberapa dekade lalu menetapkan bahwa terapi reguler dengan asam traneksamatsaja tidak berguna dalam pencegahan hemartrosis pada hemofilia. Namun, ini tentu saja berguna dalammengendalikan perdarahan permukaan mukosa (misalnya perdarahan mulut, epistaksis, menoragia) padahemofilia dan terutama berguna pada pembedahan gigi.

Pemberian:

lAsam traneksamat biasanya diberikan dalam bentuk tablet dengan dosis umum 3 atau 4 gram(dalam dosis terbagi) per hari untuk dewasa dan biasanya ditoleransi dengan baik.

lEfek samping gangguan gastrointestinal (mual, muntah dan diare) jarang terjadi , namun gejala-gejala ini menghilang jika dosis dikurangi. Obat ini juga dapat diberikan secara injeksi intravena,namun harus diinfuskan secara lambat karena injeksi cepat dapat menyebabkan rasa pusing danhipotensi.

lFormulasi sirup juga tersedia untuk penggunaan pada anak-anak: sirup mengandung 500 mg asamtraneksamat per 5 ml, dan dosis umum untuk anak adalah 25 mg/kg hingga 3 kali sehari. Jikasediaan ini tidak tersedia, tablet 500 mg dapat dihancurkan dan dilarutkan dalam air bersih untukpenggunaan topikal pada lesi perdarahan mukosa.

lObat tersebut terutama berguna untuk mengendalikan perdarahan mulut yang berkaitan denganerupsi gigi.

lEksresi obat melalui ginjal dan dosis harus dikurangi jika ada gangguan ginjal untuk menghindariakumulasi toksik.

lPenggunaan asam traneksamat dikontraindikasikan untuk terapi hematuria pada hemofilia berat,karena terapi dapat mencetuskan kolik akibat jendalan darah dan bahkan obstruksi saluran keluardari pelvis ginjal.

lObat tersebut dikontraindikasikan pada keadaan operasi thoraks, dimana dapat menyebabkantimbulnya hematoma yang tidak dapat larut.

lAsam traneksamat dapat diberikan secara tunggal atau bersama dengan dosis standar konsentratfaktor koagulasi. Harus dicatat bahwa:

- Ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan inhibitor antibodi yang mendapatkan konsentratfaktor protrombin teraktivasi (activated prothrombin concentrate complex, APCC) (seperti FEIBA®atau Autoplex®) karena dapat mencetuskan risiko tromboemboli.

- Jika terapi dengan kedua agen sangat diperlukan, direkomendasikan ada jarak paling tidak 4-6jam antara dosis terakhir APCC dengan pemberian asam traneksamat.

- Sebaliknya, asam traneksamat mungkin dapat digunakan dalam kombinasi dengan faktor VIIarekombinan untuk meningkatkan hemostasis.


Asam amino kaproat

Asam amino kaproat epsilon (epsilon amino caproat acid, EACA) adalah suatu obat yang mirip denganasam traneksamat tapi lebih sedikit digunakan saat ini karena punya waktu paruh plasma yang lebihpendek, kurang poten, dan lebih toksik.

Pemberian:

lEACA biasanya diberikan pada dewasa dengan dosis berikut: 5 gram segera diikuti 1 gram tiapjam selama 8 jam atau sampai perdarahan berhenti. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet daninjeksi. Formulasi sirup 250 mg/ml telah tersedia dan dosis pediatrik yang umum dipakai adalah50-100 mg/kg (maksimal 5 gram) PO atau IV setiap 6-8 jam.

lMiopati adalah efek samping jarang yang dilaporkan secara spesifik dalam kaitan dengan terapiasam amino kaproat (bukan asam traneksamat), biasanya terjadi setelah pemberian dosis tinggiselama beberapa minggu.

lMiopati seringkali nyeri, dan berhubungan dengan peningkatan kadar kreatin kinase bahkanmioglobulinuria.

lResolusi sempurna dapat diharapkan ketika terapi obat dihentikan.


TERAPI PERDARAHAN PADA HEMOFILIA

Prinsip-prinsip Dasar Terapi

lPerdarahan harus diterapi dengan terapi penggantian faktor pembekuan sedini mungkin, kalau bisadalam dua jam setelah onset gejala. Jangan menunggu timbulnya gejala fisik.

- Pasien, bahkan anak muda sekalipun, biasanya dapat mengatakan ketika perdarahan sendi mulaiterjadi. Terapi pada tahap awal ini akan seringkali menghentikan perdarahan sebelum terjadikerusakan jaringan. Selain itu, akan dibutuhkan lebih sedikit konsentrat faktor pembekuan danpasien akan membaik lebih cepat.

- Jika ragu-ragu, terapi. Jika seseorang dengan hemofilia mengalami cedera atau berpikir iamengalami perdarahan, sedapat mungkin obati dia dengan terapi penggantian faktor pembekuan.

lVena harus dikelola dengan baik. Ini adalah jalur kehidupan bagi seseorang dengan hemofilia!

- Direkomendasikan jarum kupu-kupu berukuran 23 atau 25.

- Jangan pernah memotong vena, kecuali dalam kasus kegawatan, karena hal ini akanmenghancurkan vena tersebut.

- Setelah pungsi vena, berikan tekanan selama 3-5 menit dengan satu atau dua jari.

lSemua produk yang menyebabkan disfungsi trombosit, terutama yang mengandung ASA, harusdihindari. Gunakan obat anti inflamasi non steroid (NSAID) secara hati-hati. Parasetamol/asetaminofen,dengan atau tanpa analog narkotika, biasanya efektif untuk mengendalikan nyeri.

lHindari injeksi intramuskuler.

lDukung terapi rumah dengan konsentrat faktor pembekuan. Terapi rumah biasanya dimulai ketikaanak berusia dua hingga tiga tahun.

lKomunikasi antara pasien, dokter, pusat terapi hemofilia, dan komunitas penting untukpenatalaksanaan optimal.

Terapi Hemofilia A (Defisiensi FVIII)

Konsentrat FVIII

FVIII liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua produk yangberasal dari plasma telah menjalani atenuasi viral. Lihat panduan produk untuk instruksi spesifik.

Dosis

lTiap vial konsentrat faktor tersedia dalam dosis yang memiliki rentang dari kurang lebih 250sampai 2000 unit.

BAGIAN 5


lTiap unit FVIII per kilogram berat badan yang diinfuskan secara intravena akan meningkatkankadar FVIII plasma kira-kira 2%. Waktu paruhnya kira-kira 8-12 jam. Pastikan perkiraan dosisdengan memeriksa kadar faktor pembekuan pasien.

lHitung dosis dengan mengalikan berat badan pasien dalam kilogram dengan kadar faktor yangdiharapkan dikalikan dengan 0.5. Ini akan menunjukkan jumlah kebutuhan unit faktor.

Contoh: (50 kg x 40 (% kadar yang dikehendaki) x 0.5 = 1000 unit FVIII).

Lihat Tabel 1 pada untuk anjuran kadar faktor dan durasi penggantian yang dibutuhkan berdasarkantipe perdarahan.

lBerikan infus FVIII secara IV lambat dengan kecepatan tidak melebihi 3 ml per menit pada dewasa dan100 unit per menit pada anak yang lebih muda.

lPaling baik menggunakan semua isi vial FVIII ketika sudah diberikan, meskipun banyak produktelah terbukti tetap memiliki stabilitas setelah digunakan.

lInfus kontinyu akan membantu menghindari kadar yang berubah-ubah dan dianggap lebih amanserta biaya lebih efektif. Ini akan secara signifikan mengurangi jumlah total konsentrat faktor yangdigunakan untuk menerapi perdarahan atau selama profilaksis setelah pembedahan. Dosis diaturmenurut beberapa pemeriksaan faktor dan perhitungan klirens. Karena konsentrat FVIII dengankemurnian yang amat tinggi bersifat stabil dalam larutan IV selama paling tidak 24-48 jam padasuhu kamar dengan hilangnya potensi kurang dari 10%, infus kontinyu selama jumlah jam yangsama dimungkinkan. Konsentrat dapat disiapkan oleh farmasi atau bank darah dalam kondisi steril,dan diberikan tanpa mengkhawatirkan inaktivasi proteolitik, degradasi, atau kontaminasi bakterial.

Kriopresipitat/ fresh frozen plasma

lGunakan kriopresipitat hanya jika tidak tersedia k onsentrat faktor. Kriopresipitat paling baikdisiapkan dari donor yang dites berulang dan bebas virus.

lKandungan FVIII per kantong kriopresipitat adalah 60-100 unit (rata-rata 80 unit) dalam volume30-40 ml.

lFresh frozen plasma juga dapat digunakan jika konsentrat faktor tidak tersedia. Direkomendasikanbahwa untuk FFP dilakukan prosedur reduksi virus.

l1 ml fresh frozen plasma mengandung 1 unit aktivitas faktor.

Desmopresin (DDAVP)

lDDAVP berguna dalam terapi orang dengan hemofilia ringan yang memiliki kadar FVIII 5% ataulebih dan yang terbukti respon pada pre tes.

Terapi Hemofilia B (Defisiensi FIX)

Konsentrat FIX

l Konsentrat FIX liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semuaproduk derivat plasma telah menjalani atenuasi viral. Konsentrat FIX terbagi menjadi dua kelas:

- Produk koagulasi FIX murni, dan

- Konsentrat protrombin kompleks (Prothrombine complex concentrate, PCC).

Lihat panduan produk untuk instruksi spesifik.


lProduk-produk FIX yang dimurnikan sangat bebas risiko yang dapat membuat pasien mengalamitrombosis atau koagulasi intravaskuler diseminata (DIC), yang dapat terjadi pada pemberian PCCdosis besar dengan kemurnian sedang.

lKapanpun dimungkinkan, penggunaan konsentrat FIX murni lebih disukai dan terutama dianjurkanpada beberapa keadaan berikut:

- Pembedahan;

- Penyakit hepar;

- Terapi dosis tinggi dalam jangka waktu lama;

- Riwayat trombosis atau diketahui ada kecenderungan trombosis;

- Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC);

- Penggunaan obat yang diketahui memiliki potensi trombogenik secara bersama-sama, termasukagen antifibrinolitik.

Dosis

lTiap vial konsentrat FIX tersedia dalam dosis yang memiliki rentang dari kurang lebih 300 sampai1200 unit.

lTiap unit FIX per kilogram BB yang diinfuskan secara intravena akan meningkatkan kadar FIXplasma kira-kira 1%. Waktu paruhnya kira-kira 18-24 jam. Pastikan perkiraan dosis denganmemeriksa kadar faktor pembekuan pasien.

lFIX rekombinan (rFIX; BeneFIX®, Wyeth) memiliki pemulihan yang lebih lambat, dan tiap unitFIX per kg BB yang diinfuskan akan meningkatkan aktivitas FIX sebesar kira-kira 0.8% padadewasa dan 0.7% pada anak-anak berusia < 15 tahun. Alasan untuk lambatnya pemulihan darirFIX masih belum sepenuhnya jelas.

lUntuk menghitung dosis, kalikan berat badan pasien dalam kilogram dengan kadar faktor yangdikehendaki. Ini akan menunjukkan jumlah unit faktor yang dibutuhkan.

Contoh: 50 kg x 40 (% kadar yang dikehendaki) = 2000 unit FIX derivat plasma. Untuk rFIX,dosisnya adalah 2000 ÷ 0.8 (atau 2000 x 1.25) = 2500 unit untuk dewasa, dan 2000 ÷ 0.7 (atau2000 x 1.43) = 2860 unit untuk anak-anak.

Lihat Tabel 1, halaman 70, pada akhir bagian ini, untuk anjuran kadar faktor pembekuan dandurasi terapi penggantian berdasarkan tipe perdarahan.

lBerikan infus FIX secara IV lambat dengan kecepatan tidak melebihi 3 ml volume per menit pada dewasadan 100 unit per menit pada anak yang lebih muda. PCC dan APCC harus diinfuskan dengan kecepatan ½kali kecepatan ini.

lInfus kontinyu akan membantu menghindari kadar yang berubah-ubah dan dianggap lebih amanserta lebih efektif biaya. Ini akan secara signifikan mengurangi jumlah total konsentrat faktor yangdigunakan untuk terapi perdarahan atau selama profilaksis setelah pembedahan. Dosis diaturmenurut beberapa pemeriksaan faktor dan perhitungan klirens. Karena konsentrat FIX dengankemurnian yang amat tinggi bersifat stabil dalam larutan IV selama paling tidak 24-48 jam padasuhu kamar dengan hilangnya potensi kurang dari 10%, infus kontinyu selama jumlah jam yangsama dimungkinkan. Konsentrat dapat disiapkan oleh farmasi atau bank darah dalam kondisi steril,dan diberikan tanpa mengkhawatirkan inaktivasi proteolitik, degradasi, atau kontaminasi bakterial.


Fresh frozen plasma (FFP)

lUntuk pasien-pasien hemofilia B, fresh frozen plasma hanya digunakan jika konsentrat FIX tidak tersedia.

lKadar FIX di atas 25% sulit untuk dicapai. Dosis awal yang dapat diterima adalah 15-20 ml/kg.FFP yang telah dilakukan solvent/detergent treatment telah tersedia di beberapa negara.

Agen antifibrinolitik

lKarena peningkatan risiko untuk terjadinya trombosis, agen antifibrinolitik, baik sebagai terapiprimer maupun tambahan, tidak direkomendasikan untuk terapi pasien-pasien dengan defisiensiFIX yang telah mendapatkan konsentrat protrombin kompleks dosis besar. (Lihat Pilihan Produk,halaman 45).

Terapi untuk Perdarahan Spesifik

Perdarahan sendi

lPertama, berikan konsentrat faktor dengan dosis tepat kemudian evaluasi pasien. X-ray biasanyatidak diindikasikan.

lTingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45) pada munculnya tanda pertama darigejala atau setelah trauma.

lJika gejala menetap, mungkin dibutuhkan infus kedua. Jika demikian, ulangi dosis dalam 12 jam(hemofilia A) atau 24 jam (hemofilia B).

lSendi harus dimobilisasi segera setelah nyeri mereda.

lPerawatan tambahan meliputi penggunaan es secara lokal, istirahat sementara, dan elevasi sendiyang terkena.

lEvaluasi lebih lanjut dibutuhkan jika gejala pasien berlanjut lebih dari tiga hari. Yang perludipertimbangkan jika gejala dan temuan menetap adalah adanya inhibitor, artritis septik, atau fraktur.

lKendalikan nyeri dengan analgesik adekuat.

Perdarahan otot

lPertama, berikan konsentrat faktor dengan dosis yang tepat kemudian evaluasi pasien.

lTingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45) pada munculnya tanda pertama darigejala atau setelah trauma.

lInfus ulang seringkali dibutuhkan selama 2-3 hari. Monitor pasien untuk terjadinya gangguanneurovaskuler.

Perdarahan iliopsoas

lJenis perdarahan otot ini memiliki gambaran unik. Tandanya dapat meliputi nyeri di abdomenbagian bawah, selangkangan, dan/atau pinggang serta nyeri saat ekstensi, tapi tidak saat rotasi daripersendian panggul. Mungkin ada parestesi pada aspek medial paha atau tanda lain dari kompresisaraf femoralis. Gejala-gejala ini dapat menyerupai apendiksitis akut.

lSegera tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45). Pertahankan kadar tersebut(lihat Tabel 1) selama 48-96 jam, dengan petunjuk gejala.


lRawat inap pasien untuk observasi dan pengendalian nyeri.

lJika ada keraguan, pastikan diagnosis dengan pemeriksaan imejing (ultrasonografi, CT scan).

lHidrokortison (100 mg IV) dapat mengurangi edema otot dan tekanan pada saraf femoralis.

lBatasi aktivitas pasien sampai nyeri mereda. Fisioterapi merupakan kunci untuk mengembalikanaktivitas secara penuh.

Perdarahan sistim saraf pusat/ trauma kepala

lIni merupakan kegawatan medis. Obati dulu sebelum evaluasi. Semua cedera kepala post traumatik,baik dikonfirmasi maupun diduga, dan sakit kepala signifikan harus diterapi sebagai perdarahanintrakranial. Jangan tunggu munculnya gejala lebih lanjut atau evaluasi laboratorik maupunradiologik. Segera tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45) ketika terjadi traumasignifikan atau muncul gejala. Dosis lebih lanjut akan tergantung pada hasil imejing. Pertahankankadar faktor (lihat Tabel 1) sampai etiologi ditetapkan. Jika dipastikan ada perdarahan, pertahankankadar faktor secara tepat selama 2-3 minggu.

lDibutuhkan evaluasi medis dan rawat inap segera. CT scan atau MRI otak harus dilakukan.

lSakit kepala berat dapat merupakan manifestasi dari meningitis pada pasien dengan penurunankekebalan.

Perdarahan tenggorok dan leher

lIni merupakan kegawatan medis. Obati dulu sebelum evaluasi. Segera tingkatkan kadar faktor pasien(lihat Tabel 1, halaman 45) ketika terjadi trauma signifikan atau muncul gejala. Pertahankan kadarfaktor (lihat Tabel 1) sampai gejala mereda.

lRawat inap dan evaluasi oleh seorang spesialis sangat penting.

lUntuk mencegah perdarahan pada pasien-pasien dengan tonsilitis berat, terapi dengan faktorpembekuan dapat diindikasikan, sebagai tambahan terhadap kultur dan terapi antibiotik.

Perdarahan gastrointestinal (GI) akut

lPertama, berikan konsentrat faktor dengan dosis yang tepat kemudian evaluasi.

Segera tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45). Pertahankan kadar faktor (lihatTabel 1) sampai etiologi ditetapkan.

lUntuk tanda-tanda perdarahan GI dan/atau abdomen akut, diperlukan evaluasi medis dankemungkinan rawat inap.

lAtasi anemia atau syok sesuai kebutuhan.

lAtasi penyebab perdarahan sesuai indikasi.

lEACA atau asam traneksamat dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk pasien-pasien dengandefisiensi FVIII dan yang dengan defisiensi faktor IX yang tidak diterapi menggunakan konsentratprotrombin kompleks.

Perdarahan akut di abdomen

lSuatu perdarahan abdomen akut dapat salah dianggap sebagai sejumlah kondisi infeksi dan mungkindiperlukan pemeriksaan radiologik yang sesuai. Singkirkan perdarahan iliopsoas.

lSegera tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45). Pertahankan kadar faktor (lihatTabel 1) sampai etiologi dapat ditetapkan, kemudian terapi secara sesuai dengan konsultasi keseorang spesialis.


Trauma atau perdarahan mata

lPertama, berikan konsentrat faktor dengan dosis yang sesuai kemudian evaluasi.

Segera tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45). Pertahankan kadar faktor sesuaiindikasi.

lSegera buat agar pasien dievaluasi oleh seorang ahli mata.

Perdarahan ginjal

lJangan gunakan agen antifibrinolitik.

lAtasi hematuria yang tidak nyeri dengan tirah baring total dan hidrasi cukup (3 liter/m 2, luaspermukaan tubuh) selama 48 jam.

lTingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45) jika ada nyeri atau gross hematuriapersisten.

lEvaluasi oleh seorang ahli urologi penting jika hematuria (gross maupun mikroskopik) menetapatau ada episode berulang.

Perdarahan mulut

lHindari penggunaan agen antifibrinolitik secara sistematik untuk pasien-pasien dengan defisiensiFIX yang diterapi menggunakan konsentrat protrombin kompleks dosis besar.

lPerdarahan dapat dikendalikan pada pasien-pasien dengan defisiensi FVIII menggunakan EACAatau asam traneksamat saja, atau dengan menggunakan faktor koagulasi ditambah EACA atauasam traneksamat, jika perdarahan lama, signifikan, atau sulit dikontrol. EACA atau asamtraneksamat dapat digunakan dalam bentuk obat kumur.

lKatakan pada pasien agar tidak menelan darah.

lEvaluasi pasien dan atasi anemia sesuai indikasi.

lPemakaian agen topikal pada membran mukosa yang berdarah seperti tambalan trombin/ fibrinmungkin efektif. Es dalam bentuk ‘popsicles’ (air beku dengan rasa tertentu) mungkin juga efektif.Direkomendasikan diet lunak.

lKonsultasi dengan dokter gigi/ahli otolaring mungkin diperlukan.

Epistaksis

lPembentukan sumbat trombosit seringkali adekuat sehingga terapi penggantian faktor koagulasibiasanya tidak perlu kecuali perdarahan berat atau rekuren.

lTempatkan kepala pasien pada posisi ke depan untuk menghindari penelanan darah dan minta diasecara lembut mengeluarkan jendalan darah yang lunak. Tekanan kuat menggunakan kasa yangdirendam dalam air es harus diberikan ke bagian lunak hidung selama paling tidak 20 menit.

lAnhistamin dan dekongestan berguna untuk perdarahan spesifik yang berkaitan dengan alergi,infeksi saluran napas atas, atau perubahan musim.

lJika perdarahan berlangsung lama atau sering terjadi, perhatikan tanda-tanda anemia dan atasisecara sesuai.

lKonsultasi dengan seorang ahli otolaring jika perdarahan menetap atau berulang. Tampon nasalanterior atau posterior mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan.

lEACA atau asam traneksamat sangat membantu.


lPerdarahan hidung seringkali dapat dicegah dengan meningkatkan kelembaban lingkungan,pemakaian gel (misalnya Vaseline atau saline drops/gel) pada mukosa hidung untuk menjagakelembaban, atau menggunakan semprotan salin ke lubang hidung.

Perdarahan jaringan lunak

lUntuk sebagian besar perdarahan jaringan lunak, terapi penggantian faktor pembekuan tidakdiperlukan. Tekanan kuat dan es mungkin membantu.

lEvaluasi pasien untuk derajat beratnya perdarahan dan kemungkinan keterlibatan otot atauneurovaskuler. Singkirkan kemungkinan trauma pada rongga-rongga yang berisi organ vital, sepertikepala atau abdomen. Perdarahan kompartemen terbuka, seperti pada rongga retroperitoneal,skrotum, bokong atau paha dapat menyebabkan kehilangan darah ekstensif. Atasi dengan faktorpembekuan segera jika diduga terjadi situasi ini.

Laserasi dan abrasi

lAtasi laserasi superfisial dengan membersihkan luka, kemudian berikan tekanan dan kassa steril.

lAtasi abrasi dengan pembersihan dan tekanan.

lUntuk laserasi dalam, tingkatkan kadar faktor pembekuan (lihat Tabel 1, halaman 45), kemudianjahit. Pelepasan jahitan kadangkala membutuhkan infus faktor pembekuan.

Isu-isu Penatalaksanaan Lain

Perawatan gigi

lSecara umum, pemeriksaan dan pembersihan rutin dapat dilakukan tanpa meningkatkan kadarfaktor pembekuan. Pastikan bahwa perlindungan adekuat (yaitu konsentrat faktor, DDAVP, atauterapi antifibrinolitik) diberikan sebelum dan mungkin sesudah terapi gigi untuk pasien-pasien yangperlu pembersihan dalam atau mempunyai plak yang tebal dan/atau akumulasi kalkulus dimanapembersihan karang dapat menginduksi perdarahan. Jika ada indikasi untuk anestesi blok lokal,faktor pembekuan harus selalu diberikan sebelum prosedur gigi. Jika hanya akan digunakan anestesiinfiltrasi lokal untuk pasien hemofilia ringan dan beberapa pasien hemofilia moderat, maka infusfaktor pembekuan mungkin tidak dibutuhkan sebelum tindakan restoratif.

lDDAVP dapat digunakan untuk mencapai hemostasis pada orang-orang dengan hemofilia moderatatau ringan. (Lihat Bagian 4: Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain.)

lUntuk hemofilia A, tingkatkan kadar faktor sampai 50% dan untuk hemofilia B sampai 40%sebelum melakukan blok mandibula. Anestesi lokal tidak dikontraindikasikan pada pasien-pasienhemofilia. Selain anestesi lokal, dapat digunakan nitrous oxide dan/atau analgesi IV.

lUntuk ekstraksi gigi, pastikan pasien sebelumnya mendapat infus konsentrat faktor pembekuanyang meningkatkan kadar faktor pembekuan secara sesuai (lihat Tabel 1, halaman 45). EACAatau asam traneksamat dapat dimulai sebelum pemberian faktor pembekuan. Dosis EACA, yangsebaiknya dimulai malam atau pagi sebelum prosedur, adalah 50-100 mg/kg tiap 4-6 jam selama5-10 hari (maksimum 24 gram per 24 jam). Dosis untuk asam traneksamat adalah 25-50 mg/kgper oral setiap 6-8 jam selama 10 hari. Preparat cair untuk obat-obat ini dapat digunakan sebagaiobat kumur.

lProsedur-prosedur ekstensif - sebagai contoh, yang membutuhkan jahitan atau ekstraksi multipel -mungkin memerlukan rawat inap untuk penatalaksanaan gigi/medis secara benar.


lPerdarahan dapat terjadi ketika gigi primer mengelupas. Berikan tekanan dan es sebagai upayapertama untuk mengendalikan perdarahan. Jika ini tidak efektif, obat-obat antifibrinolitik dapatdigunakan (sesuai yang diungkapkan di atas). Pada kasus-kasus jarang, mungkin perlu diberikanfaktor pembekuan. Pasien-pasien dengan riwayat perdarahan yang lama mungkin harus menjalaniekstraksi gigi dengan perlindungan faktor pembekuan yang sesuai.

Pembedahan

lPasien bedah paling baik ditatalaksana di pusat terapi hemofilia. Pusat dimana pembedahan akandilakukan harus mampu memberikan pemeriksaan faktor inhibitor dan pemeriksaan factor ini dilakukan secara serial.

lJika defek koagulasi telah dikoreksi dengan infus faktor pembekuan, prosedur operatif maupuninvasif dapat dilakukan. Dibutuhkan konsultasi dengan ahli hematologi yang berpengalaman dalamoperasi hemofilia.

lCatat respon pasien terhadap material pengganti sebelum operasi. Singkirkan kemungkinan inhibitorjika pasien tidak berespon secara adekuat. (Lihat bagian mengenai inhibitor faktor, halaman 10).

lSegera sebelum prosedur, kadar faktor pembekuan harus ditingkatkan hingga kadar yang dibutuhkanuntuk hemostasis (lihat Tabel 1, halaman 45).

lKadar faktor yang sesuai harus dipertahankan selama 5-7 hari atau sampai penyembuhan lukaterjadi setelah operasi minor, dan selama 10-14 hari setelah operasi mayor (lihat Tabel 1, halaman45). Setelah beberapa prosedur ortopedik, kadar faktor pembekuan mungkin perlu dipertahankansampai periode waktu yang lebih lama.

Prosedur invasif minor

lDilakukan infus konsentrat faktor pembekuan sebelum prosedur diagnostik invasif. Prosedur-prosedurini meliputi pungsi lumbal, penentuan analisa gas darah arteri, bronkoskopi dengan sikatan ataubiopsi, serta endoskopi gastrointestinal dengan biopsi.

Reaksi alergi terhadap produk-produk penggantian faktor pembekuan

lGunakan filter yang termasuk di dalam paket faktor untuk menghindari kemungkinan reaksi.

lUntuk mencegah atau mengurangi gejala, gunakan antihistamin.

lPerubahan merk konsentrat faktor pembekuan kadangkala mengurangi gejala.


KADAR FAKTOR PEMBEKUAN DAN DURASI PEMBERIAN

Tabel 1A dan 1B menunjukkan kadar faktor plasma dan durasi penggantian yang umumnyadirekomendasikan, yang mencerminkan berbagai praktek di beberapa negara dimana tidak ada hambatansumber daya yang signifikan (1A) dan beberapa negara dimana produk terapi terbatas (1B).

BAGIAN 6

Jenis perdarahan Hemofilia A Hemofilia B

Kadar yang diinginkan Durasi (hari) Kadar yang diinginkan Durasi (hari)

Sendi 40%-60% 1-2, mungkin lebih 40%-60% 1-2, mungkin lebih

lama jika respon lama jika respon

tidak adekuat tidak dekuat

Otot (kecuali iliopsoas) 40%-60% 2-3, kadangkala lebih 40%-60% 2-3,kadangkala lebih


tidak adekuat tidak adekuat

Iliopsoas

l Awal 80%-100% 1-2 60%-80% 1-2

l Pemeliharaan 30%-60% 3-5, kadangkala lebih 30%-60% 3-5,kadangkala lebih

lama sebagai profilaksis lama sebagai

sekunder selama profilaksis sekunder

fisioterapi selama fisioterapi

SSP/ kepala

l Awal 80%-100% 1-7 60%-80% 1-7

l Pemeliharaan 50% 8-21 30% 8-21

Tenggorok dan leher

l Awal 0%-100% 1-7 60%-80% 1-7

l Pemeliharaan 850% 8-14 30% 8-14

Gastrointestinal

l Awal 80%-100% 1-6 60%-80% 1-6

l Pemeliharaan 50% 7-14 30% 7-14

Ginjal 50% 3-5 40% 3-5

Laserasi dalam 50% 5-7 40% 5-7

Pembedahan (mayor)

l Pre-op 80%-100% 60%-80%

l Post-op 60%-80% 1-3 40%-60% 1-3

40%-60% 4-6 30%-50% 4-6

30%-50% 7-14 20%-40% 7-14

TABEL 1A Kadar Faktor Plasma dan Durasi Pemberian yang Direkomendasikan Jika Tidak AdaHambatan Sumber Daya yang Signifikan


TABEL 1B Kadar Faktor Plasma dan Durasi Pemberian yang Direkomendasikan Jika Ada Hambatan SumberDaya Signifikan.

Jenis perdarahan Hemofilia A Hemofilia B

Kadar yang diinginkan Durasi (hari) Kadar yang diinginkan Durasi (hari)

Sendi 10%-20% 1-2, mungkin lebih 10%-20% 1-2, mungkin lebih



Otot (kecuali iliopsoas) 10%-20% 2-3, kadangkala lebih 10%-20% 2-3,kadangkala lebih



Iliopsoas

l Awal 20%-40% 1-2 15%-30% 1-2

l Pemeliharaan 10%-20% 3-5, kadangkala lebih 10%-20% 3-5, kadangkala lebih

lama sebagai profilaksis lama sebagai

sekunder selama profilaksis sekunder

fisioterapi selama fisioterapi

SSP/ kepala

l Awal 50%-80% 1-3 50%-80% 1-3

l Pemeliharaan 30%-50% 4-7 30%-50% 4-7

20%-40% 8-14 (atau 21 jika ada 20%-40% 8-14 (atau 21 jika

indikasi) ada indikasi)

Tenggorok dan leher

l Awal 30%-50% 1-3 30%-50% 1-3

l Pemeliharaan 10%-20% 4-7 10%-20% 4-7

Gastrointestinal

l Awal 30%-50% 1-3 30%-50% 1-3

l Pemeliharaan 10%-20% 4-7 10%-20% 4-7

Ginjal 20%-40% 3-5 15%-30% 3-5

Laserasi dalam 20%-40% 5-7 15%-30% 5-7

Pembedahan (mayor)

l Pre-op 60%-80% 50%-70%

l Post-op 30%-40% 1-3 30%-40% 1-3

20%-30% 4-6 20%-30% 4-6

10%-20% 7-14 10%-20% 7-14


Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Clinical practice guidelines: Hemophilia and vonWillebrand’s disease: 2. Management. Edition 2, Update 2. 1999.

Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Hemophilia and von Willebrand’s disease:1. Diagnosis, comprehensive care and assessment. Edition 2, Update 2. 1999.

Farrugia, A. Guide for the assessment of clotting factor concentrates for the treatment of hemophilia. WorldFederation of Hemophilia. 2003.

Hemophilia of Georgia. Protocols for the treatment of hemophilia and von Willebrand disease. 2004.

Kitchen, S. and Angus McCraw. Diagnosis of hemophilia and other bleeding disorders: A laboratory manual.World Federation of Hemophilia. 2000.

Karabus, C., ed. Treatment guidelines for hemophilia in South Africa. South African Hemophilia Founda-tion.

Kasper, C.K., and Meirione Costa e Silva. Registry of clotting factor concentrates. Fifth edition. WorldFederation of Hemophilia. 2004.

National Hemophilia Foundation. Standards and criteria for the care of persons with congenital bleedingdisorders. 2002.

Santagostino, E., P.M. Mannucci, and A. Bianchi Bonomi. Guidelines for replacement therapy forhemophilia and inherited coagulation disorders in Italy. Hemophilia. 2000. 6:1-10.

Srivastava, A., ed. Guidelines for management of hemophilia in India. Hemophilia Federation (India).

DAFTAR PUSTAKA

treatment guidelines indonesian

Documents

pasien hemofilia b

qubec h3g 1t7canadatel

hari 14bagi orang

prinsip diagnosis 17aspek

suite 1010montral

effects recognized

budi wijayadr

friska anggrainidr