Enfoque de la Medicina IntensivaEnfoque de la Medicina Intensiva
TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL
Dr Alberto Biestro Dr Alberto Biestro
Cátedra de Medicina IntensivaCátedra de Medicina Intensiva
Facultad de Medicina Facultad de Medicina
Cti - Hospital de Clínicas Cti - Hospital de Clínicas
TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL
TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL
CaracterísticasCaracterísticas
Mayor incidencia actual y en aumento: ≈10%↑
Marcador de violencia traumática
Trauma Asociado
Alta prioridad cuando compromete vía aérea superior
Enfoque terapéutico interdisciplinario
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
60 - 70 % siniestros de tránsito
20 - 30 % agresión
10% otros
100 TMF
EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
1 muerto cada 17 horas1 muerto cada 17 horas
1 lesionado cada 17 minutos1 lesionado cada 17 minutos
Los problemasLos problemas
Los problemasLos problemas
Vía aérea superior → hipoxia Sangrado → hipoxia + shock Evaluación Neurológica Lesiones Asociadas
Foco Séptico
Compromiso de la visión
Neurológica
Resto del cuerpo
TEC
TRM
Fistula de LCR → Meningitis
Sinusitis
Celulitis
Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria
Escenario ComplejoEscenario Complejo
1/3superior
1/3medio
1/3inferior
CARA
Tercio inferiorTercio inferior Maxilar inferior
Tercio medioTercio medio
Maxilar superiorHuesos nasalesOrbita Max Sup - MalarAp Zigomática
FrontalTercio SuperiorTercio Superior
4 Pilares y 4 Arcos Botantes
ESTRUCTURA COMPLEJA
Lesiones según la Fuerza
Inspección
Palpación simple y bimanual
Tacto endobucal
Rx
TC axial, coronal y reconstrucción
TC tridimensional
TRAUMA MAXILOFACIAL
LE FORTI III
Maxilar superior
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
LE FORTI II
LE FORTI I
Piramidal
Disyunción cráneo facial
FRACTURAS DEL MACIZO FACIAL
““No hay correlación entre el daño No hay correlación entre el daño
externo y el daño esquelético subyacente”externo y el daño esquelético subyacente”
R.LE FORTR.LE FORT
René Le Fort (1869 – 1951)
Fractura del seno frontal Fractura del seno frontal
Es un trauma de vía aérea superior Es un trauma de vía aérea superior
hasta demostración de lo contrariohasta demostración de lo contrario
TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL
VIA AEREA
Superior: nariz y carrefour faringo-laringeo
Media: laringo- traquea
Inferior: bronquios - bronquiolos
Insuficiencia Respiratoria Alta Insuficiencia Respiratoria Alta
Mecanismos
Clínica
Manejo
TRAUMA MAXILOFACIAL
A sedantes y curarizantes
Obligar al DD al paciente consciente
NO Sonda gástrica, V bajo M, ni VNI (estómago lleno !!)
Insuficiencia Respiratoria Alta Insuficiencia Respiratoria Alta
Mecanismos
Clínica
Manejo
TRAUMA MAXILOFACIAL
Preservar al máximo la ventilación espontánea
Buena aspiración
SI Monitorización
Ley de atención inversa Ley de atención inversa
TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Insuficiencia parenquimatosa
Insuficiencia respiratoria alta obstructiva
TRAUMA MAXILOFACIAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Insuficiencia respiratoria alta obstructiva
1. Fractura postero-inferior del maxilar superior
2. Fractura bilateral de mandíbula (F parasinfisaria bilat , o bilateral doble)
3. Trismo
4. Sangrado – hematomas – vómito – cuerpo extraño
5. Edema de partes blanda diferido
6. Trauma laringeo (asociado)
TRAUMA MAXILOFACIAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Aspiración de sangre
Trauma de Tórax
Insuficiencia parenquimatosa
TRAUMA MAXILOFACIAL
Fractura postero-inferior del maxilar superior
Obstruccion respiratoria por impactación de Obstruccion respiratoria por impactación de maxilar superiormaxilar superior
Desimpactación endobucalDesimpactación endobucal
Fractura bilateral de mandíbula
Obstrucción Respiratoria por retrocaída lingual Obstrucción Respiratoria por retrocaída lingual
Fijación Lingual Fijación Lingual
Manejo de la vía aérea
Conciencia
IOT despierto
TRAUMA MAXILOFACIAL
Indemnidad
Conducta expectante
Edema Equimosis
Compromiso
TRAUMA MAXILOFACIAL
Intubación despierto
Anestesia - Local (tópico)
- Regional (lar sup)
VIA NATURAL• Aspiración de sangre y
vómito• Obstrucción• Hipoxemia
Pro• Control evolutivo• Valoración Neurologica
VIA ARTIFICIAL (INTUBACION)
• Intubación difícil • Pérdida de la Valoración
neurológica• Compromiso hemodinámico
en la inducción anestésicaPro
• Asegurar vía aérea y evitar aspiración
• Realización de Precedimientos
Ser o No SerSer o No Ser
Intubar o No IntubarIntubar o No Intubar
percutánea
quirúrgica
TRAUMA MAXILOFACIAL
STD c/ tracción maxilar y/o lingual
Cricotiroidotomia: Ventilación translaringea
Retrograda
Traqueotomía urgencia
Intubación bajo fibroXX
Control de la Vía Aérea
Infinium Clear Vue
Video LaringoscopiosVideo Laringoscopios
Video LaringoscopiosVideo Laringoscopios
Bujías
IOT con bujía (tubo Eschmann)
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía
Imposibilidad de intubar o ventilar
En todos los algoritmos
En todos los lugares
Seguro y rápido
Conocimiento de la técnica
Training
Cricotiroidotomía
TécnicasTécnicas 1. Quirúrgicas
2. Por punción
- Seldinger: Melker set
- Estilete: Quicktrach, Portex Crico
- Otras combinaciones
Asai 2017
Problemas agudos Sangrado
Epistaxis
Hemorragia bucal
TRAUMA MAXILOFACIAL
SangradoSangrado
Complicaciones
Aspiración
Infección
Trastornos de Crasis : Fibrinolisis CID,
TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL
Hemorragia significativa actual o potencial
Doble ciego
Efecto sobre mortalidad
Eventos vasculares y requerimientos de tranfusión
Se plantea enrolar 20000 pacientes
1g en 10’ + 1g en perfusión en 8 hs
PlaceboTransamina 1g + 120mg/h por 8 hs
DISEÑO
Crash2 : Resultados
Taponamiento
Sondas Foley
Sondas inflables
Mechado bucal
Ligadura
Angiografía intervencionista (embolizacion)
SANGRADOSANGRADO
Importancia de la SOGImportancia de la SOG
Monitoreo de la eficacia de la hemostasis
Monitoreo al retirar las medidas
Métodos de Hemostasis Métodos de Hemostasis
Epistat
Angiografía IntervencionistaAngiografía Intervencionista
Carótida Externa
Bilateral
Microcatéter Superselectivo
Test Provocativos con amobarbital y lidocaína
Riesgo de stroke, ceguera, isquemia nerviosa
Vasospasmo
Embolizacion supraselectivaEmbolizacion supraselectiva
Traumas AsociadosTraumas Asociados
TEC (Fronto basal)
Trauma cervical: C2-C3; C5-C6
Trauma laringeo
Trauma del resto del cuerpo
TRAUMA MAXILOFACIAL
Problemas Agudos - Subagudos
TRAUMA MAXILOFACIAL
Fístula LCR – Meningitis- Absceso
Pansinusitis – Sepsis
Neumoencefalo
Celulitis
TRAUMA MAXILOFACIAL
Oftalmo Trauma
Hemorragia retrobulbar
Neuropatía del optico
Injurias al globo ocular cerrada
Injurias penetrante al globo ocular abierta
Oftalmo Trauma
Timing de la reparación Timing de la reparación óseaósea
Paciente estabilizado
TRAUMA MAXILOFACIALTRAUMA MAXILOFACIAL